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ANEXO II
NORMAS OPERATIVAS DE ATENCION AL BENEFICIARIO Y DE FACTURACION
COVER SALUD S.A. - Malabia2139 - 1ro. “A” - Capital Federal.
Tel. (011)4833-8300
Tel. 0800-777-2683
Call Center 0800-777-8301
www.coversalud.com.ar
(Atención de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:00 y de14:00 a 18:00 horas)
AUDITORIA MÉDICA:
Las autorizaciones pueden ser gestionadas por fax al (011)4833-8300 o e-mail a
[email protected] / [email protected]
De 9 a 13:00 y de 14:00 a 18.00 hs. o personalmente en la sede de COVER SALUD.
PAGOS:
CONSULTAS DE PAGOS: Lunes y Miércoles de 15:00 a 17:00
Email: [email protected]
TEL (011) 4832-6265
PLANILLAS DE LIQUIDACION DE HONORARIOS / PAPELERIA INSTITUCIONAL DE COVER SALUD:
Los prestadores podrán solicitar planillas, formularios y recetarios necesarios para su actividad al momento de la
presentación de la liquidación mensual en la sede de COVER SALUD en calle Malabia 2139, Piso 1ero. Capital
Federal, de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:00 y de 14:00 a 18:00 hs. o por correo electrónico a
recepció[email protected]
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ANEXO II
NORMAS ODONTOLÓGICAS
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1.1. EL PROFESIONAL deberá solicitar al asociado la presentación de fotocopias del Documento de
Identidad y el comprobante de pago de Monotributo del Titular y del Grupo Familiar de los últimos 3
(tres) meses. En caso de ser Sindical o Jubilado deberá presentar el último recibo de sueldo y el carnet
(Anexo V).
1.2. Toda persona a cargo del titular debe anexar el comprobante que acredite su pertenencia al grupo familiar.
2. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN
2.1. Paciente de primera vez: confeccionar una ficha clínica odontológica catastral por duplicado. Una de ellas
se enviará a Cover Salud S.A. junto con la planilla y la factura de rendición mensual. La otra ficha
quedará en poder del odontólogo. Las fichas deberán estar cumplimentadas en forma clara, legible y con
todos los datos completos.
2.2. Para los meses subsiguientes solos e indicará en el odontograma la pieza tratada.
2.3. Dado que estas fichas reflejarán el estado bucodental del paciente al momento de la consulta, en el
odontograma se registrarán los tratamientos realizados en rojo y los tratamientos a realizar en azul.
2.4. El Odontólogo registrará, en la ficha de la Federación, la fecha de cada tratamiento, código de prestación,
número de pieza y caras. No se liquidarán prestaciones que con una firma cruzada abarque varios
renglones. No se admitirá ningún tipo de tachas o enmiendas o uso de correctores. El Profesional
certificará con su firma y sello la ficha de prestaciones. Completará en la Ficha de Prestaciones los datos
correspondientes al profesional, nombre, y datos del paciente, nombre, D.N.I. teléfono, edad, fecha de
nacimiento, número de asociado y plan. Cualquier omisión en los datos personales del afiliado dará lugar
a la devolución de la ficha para una futura facturación
2.5. El Odontólogo no deberá presentar prestaciones si las mismas aún no han sido realizadas o las mismas se
encontrasen incompletas. Asimismo no podrá utilizar la codificación de prácticas incluidas en el presente
convenio, en prestaciones que no se ajusten estrictamente a las referidas en el Anexo II.
3. OBSERVACIONES
3.1. El profesional solicitará las prácticas de diagnóstico y/o tratamiento que considere necesarias a los
profesionales y/o a los centros especializados que tiene COVER SALUD S.A. contratados,
exclusivamente, confeccionando una orden de derivación con indicaciones de prácticas solicitadas y
diagnóstico presuntivo en recetarios propios. Estos deberán ser utilizados para todas las prescripciones en
forma obligatoria sean medicamentos o estudios de diagnóstico complementario y son requisito
indispensable para la liquidación de las prácticas para los estudios derivados. Los profesionales deben
guiarse por el Anexo IV del P.M.O., con respecto a los medicamentos genéricos, en caso de realizar
prescripciones médicas.
3.2. El profesional al que se derivó el paciente deberá proceder a la confección de la ficha de prestaciones,
completando solamente los datos solicitados en el anverso de la misma. El profesional no podrá facturar
por esta derivación el código 01.01.00. Deberá adjuntar copia de la orden de derivación y diagnóstico
presuntivo.
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3.3. Los profesionales habilitados para efectuar prestaciones y liquidar a COVER SALUD S.A. son
exclusivamente los que poseen contratos en forma directa o a través de entidades intermedias, quedando
excluidos y siendo motivo de baja del presentador titular, la atención de asociados por profesionales no
autorizados explícitamente por la Auditoria Odontológica, como así también, la realización de prácticas de
especialidad sin el título habilitante correspondiente.
4. COBERTURA
4.1. COVER SALUD S.A. cubre todas las prestaciones incluidas en su nomenclador odontológico según el
PMO Anexo II.
4.2. Aquellas prácticas no cubiertas por el Anexo II serán convenidas entre el prestador y el paciente.
5. ARANCELES
5.1. Estarán a cargo de COVER SALUD S.A. según aranceles convenidos oportunamente.
5.2. Se debitarán de la factura los coseguros de ley que abonen los afiliados, a todas las prácticas que estén
gravadas con ellos según se detalla en Contrato oportunamente suscripto.
6. CONFECCION Y PRESENTACIÓN DE LAS RENDICIONES DE PRESTACIONES.
6.1. El prestador presentará la factura del 1 al 10 de cada mes, con la planilla de prestaciones mensuales con la
totalidad de los pacientes atendidos en el periodo, acompañadas de las fichas odontológicas de cada
paciente, radiografías que correspondan y cualquier otra documentación que sea exigida para su contralor
y/o que figure en el anexo de normas: Las fichas deben ser originales y estar firmadas prestación por
prestación por el paciente.
6.2. No se reconocerán firmas cruzadas, ni prestaciones no firmadas o firmas que no coincidan o de otra
persona. Las fichas deberán estar perfectamente completas con los datos del afiliado, selladas y firmadas
por el prestador. Las prácticas con autorización previa (que tiene que ser por escrito -vía fax-) deben
tener abrochada a la ficha dicha autorización. Toda prestación que no esté incluida en el PMO, o que
no tenga la debida autorización será debitada.
6.3. Las facturas se enviarán a:
COVER SALUD S.A.
MALABIA 2137/39 - Piso1º- Of. “A”
Capital Federal - C.P. 1425
C.U.I.T. 33-70789652-9
Condición ante el IVA: Dado que las prestaciones serán brindadas a afiliados a Obra Social, las mismas
están exentas del IVA (ley23349) y modificaciones, Art. 6 Inc.J7.
En las facturas deben discriminarse los importes por práctica, tal lo convenido en el presente contrato.
6.4. El profesional remitirá a COVER SALUD S.A. la ficha de prestaciones. Cuando se trate de continuación
de tratamiento o pacientes derivados por otro profesional se deberá completar el odontograma
correspondiente.
6.5. En el formulario de Resumen de Prestaciones Odontológicas se indicará la cantidad e importe total de
fichas de prestaciones facturadas, completando los datos correspondientes al prestador.
6.6. Las prestaciones serán facturadas de acuerdo con el valor vigente a la fecha de su realización, según el
calendario odontológico, no pudiendo superar los 60 días de realizadas las mismas.
6.7. COVER SALUD S.A. una vez efectuados los controles pertinentes, realizará los ajustes que
correspondiere, ajustando el detalle de los mismos. Los ajustes y/o débitos deberán enviarse en un plazo
no mayor de 30 días para ser aceptados, y acompañar el pago del mes correspondiente o con anterioridad.
Transcurrido dicho plazo no serán aceptados débitos.
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6.8. Las refacturaciones deben presentarse en las mismas fechas que las vigentes para las facturas, y serán
abonadas por COVER SALUD S.A., si corresponde, como si se tratase de una facturación. Completando
los datos correspondientes al profesional, nombre y número de prestador, y datos del paciente, nombre,
teléfono, edad, número de asociado y plan. Detallando las prestaciones a refacturar, como todos los datos
correctos y fecha original de la misma, adjuntando a la ficha una copia del Detalle de Débito.
7 AUTORIZACIONES
8.1. Toda práctica de alta complejidad debe ser autorizada por la Auditoria de COVER SALUD. Se solicitará
vía fax al (011) 4833-8300 o 0800-777-2683 Int.2 o por e-mail a [email protected] o
personalmente en la calle Malabia2139 - 1º Piso A - Capital Federal.
8. CANTIDAD DE PRÁCTICAS
8.1. Se autorizan hasta dos (2) prácticas por mes por afiliado.
ENTIDADES BAJO COBERTURA DE COVER SALUD
1)
O.S.F.E (Obra Social Ferroviaria)
VALIDACION DELBENEFICIARIO
Los beneficiarios deberán acreditar su condición de tales, exhibiendo la siguiente documentación:
 Documento de Identidad.
 Credencial (donde figura la OBRA SOCIAL y logo de COVER SALUD)
 Es obligación de los beneficiarios presentar toda la documentación solicitada para acceder a las prestaciones.
MODELOSDE CARNETSCOVERSALUD.
O.S.F.E (Obra Social Ferroviaria)
O.S.F.E DIRECTOS
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ANEXO II
MODELOAUTORIZACIÓN PROVISORIA
Este modelo se aplica para todas las Obras Sociales citadas en el Anexo I.
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ANEXO II
COSEGUROS
COVER-OSFATUN (todos los planes)
Co-seguros: $15
En la consulta y prácticas a domicilio el coseguro es de $ 35,00.- por cada una.
El pago del co-seguro está a cargo del Beneficiario.
El afiliado al requerir una consulta médica deberá abonar en el lugar de atención el coseguro
establecido en el ANEXO VI del presente contrato, importe éste que integrará el valor total de la
consulta / práctica médica. La diferencia hasta el total del valor del arancel de la consulta o práctica,
será afrontado por COVER SALUD S.A.
En el caso de requerirse una consulta médica y el beneficiario esté exento del pago del coseguro (Res.
201/02), se deberá presentar la orden de consulta “sin cargo” previamente extendida por COVER
SALUD S.A. En este caso el prestador facturará el valor total de la consulta (incluido el coseguro) a
COVER SALUD S.A.
Según normas del PMO, Resolución 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación, están exceptuadas
del pago de coseguros:
1. Las mujeres embarazas y hasta 30 días después del parto en todas las prestaciones
relacionadas al embarazo, parto y puerperio.
2. El recién nacido hasta cumplir el año de edad.
3. Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones
relacionadas al diagnóstico.
4. Las personas con discapacidad de acuerdo a las normas vigentes.
5. Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y SIDA.
En todos estos casos los BENEFICIARIOS deberán presentar una Orden con autorización expresa de
la RED, eximiéndolos del pago del coseguro.
DOCUMENTACION
1. FOTOCOPIA DE LA HABILITACION.
2. INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES (S.S.S.).
3. FOTOCOPIA DE LA POLIZA DEL SEGURO DE MALA PRAXIS Y CONSTANCIA DE PAGOS
AL DIA.
4. FOTOCOPIA DEL D.N.I.DEL FIRMANTE AVALADO POR COPIA DEL CONTRATO SOCIAL O
ESTATUTOS O ACTA DE DIRECTORIO O PODER, SEGÚN CORRESPONDA.
5. FOTOCOPIA DEL Nº DE CUIT ACTUALIZADO.
6. COMPROBANTE DE C.B.U.
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