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POLIPOSIS NASOSINUSAL
MERCEDES RAMÍREZ
HERNÁNDEZ
SERVICIO DE ALERGOLOGÍA
H.U. VIRGEN DE LA ARRIXACA
MURCIA (ESPAÑA)
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17 de Noviembre 2005
INTRODUCCIÓN
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La
rinitis
y
la
sinusitis
coexisten
habitualmente denominándose rinosinusitis.
La rinosinusitis es un problema de salud que
da lugar a un importante gasto social, para el
que se han desarrollado numerosas guías
sobre
epidemiología,
diagnóstico
y
tratamiento.
Dra Ramírez Hernández
17 de Noviembre 2005
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INTRODUCCIÓN
La rinosinusitis consiste en una inflamación
de la mucosa nasal y de los senos
paranasales y está caracterizada por:
-dos o más de los siguientes síntomas:
obstrucción nasal, pérdida de olfato, rinorrea
y dolor o presión facial y cualquiera de:
-signos endoscópicos: pólipos bilaterales,
rinorrea mucopurulenta, edema mucoso y/o
-cambios en el TAC.
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Dra Ramírez Hernández
17 de Noviembre 2005
INTRODUCCIÓN
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La enfermedad puede dividirse en leve y
moderada/grave basada en una escala
analógico visual total (0-10 cm): leve (0-4),
moderada/grave (5-10).
La
enfermedad
puede
dividirse
en
aguda/intermitente (< 12 semanas) o
crónica/persistente: RSCP (> 12 semanas).
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INTRODUCCIÓN
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Los pólipos nasales constituyen un subgrupo de la RSCP.
La póliposis nasal es una enfermedad inflamatoria
caracterizada por neoformaciones benignas de la mucosa
nasosinusal, que se asocia con frecuencia a otras
enfermedades inflamatorias (asma, RSCP, fibrosis
quística).
En la mayoría de los casos se originan en la mucosa de los
senos etmoidales.
Estas formaciones crecen y se proyectan en la pared
lateral de la nariz, sobre todo a nivel del meato medio y a
todo lo largo de los cornetes medio y superior, ocluyendo
fácilmente los orificios de comunicación entre senos
paranasales y cavidad nasal.
Dra Ramírez Hernández
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EPIDEMIOLOGÍA
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Se desconoce su frecuencia en la población general.
La incidencia es más elevada a partir de los 35-40
años.
Son más frecuentes en los hombres que en las
mujeres.
En la población con asma bronquial se encuentra
mayor presencia de pólipos, sobre todo en la
subpoblación con intolerancia a AINEs (Tríada ASA
descrita por Widal: rinosinusitis eosinofílica con
poliposis
nasosinusal+
asma
intrínseco
e
intolerancia a AINEs).
Dra Ramírez Hernández
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ASMA E INTOLERANCIA A LOS AINES
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El 10% de los pacientes asmáticos son intolerantes
a los AINEs. Más del 80% de los pacientes con
asma inducido por AINEs presentan alteraciones
sinusales. 36-61% de los pacientes con asma e
intolerancia a AINEs presentan pólipos nasales
(tríada de Widal).
Se ha demostrado una baja expresión de la enzima
COX-2 en pacientes con pólipos y asma intolerante
a AINEs lo cual causaría una elevación de
leucotrienos y una menor producción de PGE2 y un
déficit en la protección de la mucosa respiratoria (la
PGE2 tiene acción inhibitoria sobre determinadas
estirpes celulares: mastocitos, eosinófilos).
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ASMA E INTOLERANCIA A LOS AINES
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La historia clínica es suficiente para
establecer
el
diagnóstico,
debiendo
sospecharse la intolerancia a AINEs en
pacientes asmáticos con hª de rinosinusitis y
pólipos nasales.
En cuanto al tratamiento hay dos opciones:
1º desensibilizar al paciente con AAS o
emplear fármacos que no inhiban a la COX-1
o inhibidores selectivos de la COX-2.
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ETIOPATOGENIA
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Aún es desconocida.
Se han propuesto diversas hipótesis
etiológicas: alérgica, infecciosa, factores
hereditarios,
intolerancia
a
AINEs,
vasomotora, metabólica, etc.
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ETIOPATOGENIA
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Etiología alérgica: síntomas parecidos a los de una
alergia, altos niveles de eosinófilos en citologías,
mastocitos degranulados, asociación con el asma
bronquial, etc.
La elevación de los niveles de IgG, IgA, IgM e IgE en
el líquido del pólipo sugiere una posible reacción
alérgica local con la consiguiente eosinofilia y
liberación de histamina y de otros mediadores. Sin
embargo, la incidencia de atopia en pacientes con
poliposis no supera a la de la población general.
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ETIOPATOGENIA
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Etiología infecciosa. No hay datos
definitivos que impliquen a agentes
infecciosos como factores etiológicos de los
pólipos nasales. Hoy día se cree que las
infecciones bacterianas son consecuencia
de la obstrucción del ostium de drenaje por
los pólipos y las frecuentes sobreinfecciones
agravarían una poliposis ya existente.
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ETIOPATOGENIA
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En conclusión: a pesar de que determinados
artículos de revisión sobre sinusitis indican
que la atopia predispone a la rinosinusitis no
hay informes prospectivos publicados sobre
la incidencia de rinosinusitis infecciosa en
poblaciones con o sin rinosinusitis alérgica
claramente definida.
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ETIOPATOGENIA
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Junto a la acción de los mediadores de la
inflamación como la histamina o leucotrienos, otro
factor clave para el desarrollo de pólipos es la
presencia en la mucosa de esta región de una
alteración en la microcirculación sanguínea.
Ausencia de shunts arteriovenosos, filtración
aumentada y drenaje venoso y linfático limitados.
Aumento de líquido intersticial y desarrollo
subsiguiente de edema que iría protruyendo
progresivamente a la mucosa.
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
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Un pólipo nasal es una acumulación focal de líquido de edema
junto a una hiperplasia de tejido conectivo submucoso,
presencia frecuente de quistes mucoides sobre todo en la
porción distal y un infiltrado inflamatorio variable.
El infiltrado consiste principalmente en eosinófilos, células
plasmáticas y linfocitos.
El número de neutrófilos depende del mayor o menor grado de
sobreinfección.
En los pacientes portadores de ASA tríada existe un gran
número de mastocitos degranulados.
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EXAMEN MICROSCÓPICO
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En el líquido del pólipo se detectan niveles
elevados de todas las inmunoglobulinas,
incluyendo la IgE.
Además hay concentraciones elevadas de
diversos
mediadores
químicos
como
histamina y noradrenalina.
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CLÍNICA
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La mayoría de los pacientes presentan una rinitis
perenne de larga evolución antes de la aparición de
la poliposis que suele ser múltiple y bilateral en la
mayoría de los casos.
El síntoma más importante es la obstrucción nasal
con cefaleas asociadas.
Una gran mayoría de pacientes presentan hiposmia
o anosmia.
Casi todos presentan rinorrea profusa e intermitente,
sobre todo posterior.
Las sobreinfecciones son frecuentes, siendo en
estos casos una rinorrea purulenta (30%).
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CLÍNICA
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La clínica de la poliposis no cambia
necesariamente con la exposición alergénica
estacional, de manera que los atópicos con
pólipos permanecen con los mismos
síntomas durante la estación prepolínica.
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CLÍNICA
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De forma más infrecuente los pólipos
pueden estar asociados a enfermedades
como la fibrosis quística, el síndrome de
Young y la discinesia ciliar.
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DIAGNÓSTICO
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Evaluación de los síntomas de la
rinosinusitis. Tanto los síntomas locales
como los síntomas a distancia (irritación
faríngea, laríngea y traqueal que cursan con
tos, disfonía y dolor faríngeo).
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DIAGNÓSTICO
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Se establece por rinoscopia o endoscopia
anterior, que consiste en el primer paso para
examinar a un paciente con estos trastornos.
Puede presentarse en 4 estadíos según el
tamaño: I (mucosa inflamada a nivel del
meato medio), II (pólipos en meato medio y
superior), III (afectación completa del cornete
medio), IV ( pólipos en toda la extensión de
la fosa nasal).
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DIAGNÓSTICO
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En el vestíbulo nasal y/o en los meatos aparecen
unas formaciones redondeadas, lisas, edematosas,
translúcidas, de color grísáceo, blandas, no
dolorosas al tacto y que no sangran a la palpación.
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DIAGNÓSTICO
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Radiografía simple de senos, proyección lateral, de
Waters y Hirts complementan el diagnóstico por
rinoscopia.
El diagnóstico preciso lo da el TAC. Informa del
grado de invasión de la poliposis así como la
presencia de una sinusitis sobreañadida.
La RMN es más útil que el TAC para evaluar las
partes blandas y está reservada para aquellos
pacientes en los que hay sospecha de extensión
polipoidea intracraneal u orbitaria y en las
complicaciones quirúrgicas.
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DIAGNÓSTICO
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Conveniente realizar una citología nasal
(ayudar a identificar la causa de la
enfermedad), biopsia (excluir trastornos
malignos),
estudios
microbiológicos,
electrolitos en el sudor en el caso de que sea
un niño y un estudio alergológico.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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En el caso de que se trate de una poliposis unilateral, hay que hacer dx
diferencial con:
-variantes anatómicas: concha bullosa o neumatización del cornete medio.
-pólipos antrocoanales: suelen ocupar territorios posteriores de las fosas
nasales y tienen un pedículo bien conformado en el meato medio
comunicando la fosa nasal con el seno maxilar o esfenoidal.
-encefaloceles y meningoceles: surgen en la zona alta de la nariz y
aumentan con maniobra de valsalva. Pueden ser pulsátiles.
-papilomas invertidos: aspecto más papilar, más friables y vascularizados,
surgen de la pared lateral. Puede ser bilateral.
-sarcomas.
-carcinomas escamosos.
-condromas.
-angiofibromas: en adolescentes, fosa pterigopalatina, duros al tacto, color
rojo azulado y sangran con facilidad.
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TRATAMIENTO
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Los resultados del tratamiento de los pólipos es
bastante desesperanzador al no ser completamente
curativo por ser esperables frecuentes recidivas.
El
tratamiento
médico
tradicional
con
descongestivos, antihistamínicos y antibióticos con
frecuencia resulta ineficaz.
En la mayoría de los casos son necesarios los
corticoides tópicos y, en ocasiones, ciclos de
corticoides orales.
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TRATAMIENTO
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Los vasoconstrictores se indican al principio
junto con los esteroides tópicos para mejorar
su difusión.
La ITE está indicada en el caso de rinitis
alérgica asociada pero no afecta al tamaño
de los pólipos ni a la evolución clínica de los
mismos.
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TRATAMIENTO
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Se aconseja evitar todos los AINEs sobre
todo en los pacientes asmáticos con
poliposis aún sin antecedentes previos de
reacciones con antiinflamatorios.
Esta precaución no altera el curso de este
síndrome.
Dra Ramírez Hernández
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TRATAMIENTO
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Para aliviar el bloqueo nasal es necesario el
tratamiento quirúrigico.
También está indicada en caso de
infecciones
recurrentes,
mucoceles,
complicaciones orbitarias, meníngeas o
neurológicas, poliposis que requiera ciclos
de esteroides orales (sobre todo si están
contraindicados).
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TRATAMIENTO
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La polipectomía es un tratamiento más efectivo que
el farmacológico para prolongar el tiempo de
intercurrencia de los pólipos.
La cirugía suele conllevar a una mejoría de la
evolución clínica del asma bronquial.
La aparíción de la cirugía endoscópica nasosinusal
(CENS) ha supuesto un gran avance siendo menos
agresiva, con un mejor curso post-operatorio y
mejores resultados.
Dra Ramírez Hernández
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TRATAMIENTO
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CENS funcional: abordaje dirigido a las
zonas lesionadas. Sobre todo en las lesiones
que afectan al meato medio.
CENS radical: abordaje sistematizado de
todos los senos paranasales. En lesiones
más extentas.
Complicaciones:
hemorragia
postnasal,
sinequias, rinitis atrófica. Menos frecuente:
complicaciones craneales y orbitarias.
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Obstrucción nasal, alteración
del olfato, pólipos
POLIPOSIS NASAL
LEVE
CORTICOIDE TOPICO DOSIS BAJA
MODERADA
CORTICOIDE TOPICO (DOSIS ALTA)
REVISAR CADA 6 MESES
GRAVE
CORTICOIDE TOPICO Y ORAL
REFVISAR CADA 6 MESES
FALLO TERAPEUTICO
TAC Y VALORAR CIRUGIA
SIGNOS
DE
ALARMA
REVISAR A LOS 3 MESES
FALLO TERAPEUTICO
TAC SI NO MEJORA Y VALORAR CIRUGIA
TAC Y VALORAR CORUGIA
TRATAMIENTO POSQUIRURGICO:CORTICOIDES TOPICOS, LAVADOS
NASALES
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