Download Poliposis Nasal - Servicio de Otorrinolaringologia del Hopital E. Tornu

POLIPOSIS NASAL
Actualización en su
Etiopatogenia
Hospital Dr. Enrique Tornú.
Dra. Glenda María Silvana Carchiolo
Servicio ORL.
Introducción:
Existen descripciones de los pólipos nasales
desde hace 3000 años en la literatura Hindú,
así como otras posteriores atribuidas a
Hipócrates, siendo hasta la actualidad una de
las patologías otorrinolaringológicas en la que
su etiopatogenia continúa siendo un enigma.
• Los pólipos nasales se consideran una
condición inflamatoria de la mucosa nasal y
senos paranasales los cuales se presentan
como formaciones únicas o múltiples,
pediculadas tapizadas de una mucosa
brillante de superficie lisa y homogénea, de
coloración blanco-grisáceo a veces rosado.
Estas formaciones crecen y se proyectan en
la pared lateral de las fosas nasales, sobre
todo a nivel del meato medio y a todo lo
largo de los cornetes medio y superior
ocluyendo fácilmente los orificios de
comunicación entre senos paranasales y
cavidad nasal
Incidencia:
• La incidencia de los pólipos nasales no se
conoce con exactitud.
• Se presenta en relación 2-1 entre sexo
masculino y femenino.
• Mayor entre los 35 y 40 años.
• Algunas entidades se asocian a una
incidencia mayor.
Fibrosis quística: Los pólipos nasales se observan en
un 20 %.
Pacientes asmáticos: Los pólipos se presentan en un
5 % de los casos.
Pacientes con intolerancia a la aspirina: Los pólipos
se presentan en un 35 %.
La triada ASA (intolerancia a la aspirina ,asma ,y
pólipos) se presentan en el 8 % de los pacientes con
pólipos nasales.
Síndrome de kartagener o discinesia ciliar primaria
Sinusitis fúngicas.
Tumores.
Teorías:
Teoría mecánica:
Inflamación persistente.
Adelgazamiento mucosa naso sinusal.
Expansión progresiva de la mucosa x
efecto de la gravedad y flujo produciendo
un efecto de válvula y presión negativa
(fenóm. De Bernoulli)
Formación mecánica de los pólipos.
Teoría vasomotora
Disfunción autonómica de la mucosa
naso- sinusal.
Incremento de aminas (catecolaminas,
histamina serotonina) en los pólipos y la
mucosa naso-sinusal.
Activación de receptores alfa adrenérgicos
x sustancias vasoactivas
Con incremento de la permeabilidad
vascular y edema submucoso.
Teoría genética
Sospecha de una agregación Fliar.
Enfermedad poligénica debido a que los HLA-DR
se expresan en la superficie de las células
inflamatorias de los senos y los pólipos.
Los antígenos HLA-DR son de clase II, junto a
los DQ y DP se localizan en el brazo corto del
cormosoma 2.
Papón y Cols demostraron la expresión epitelial
de HLA-DR7 e ICAM-1 in situ e in vitro , afirma
el papel activo de las cèlulas epiteliales en la
inflamación crónica de las vías altas.
Teoría alérgica
• Basa en una reacción alérgica mediada por Ig.E
•
•
•
sustentada por mecanismos de hipersensibilidad.
Hallazgos de eosinófilos en moco nasal y
mastocitos e incremento de mediadores
químicos
Las alérgias mediadas por IgE juegan un papel
limitado en la acumulación de eosinófilos en
pacientes con poliposis nasal y no son el
principal factor en la patogénesis de estos.
Es claro que no existe una mayor incidencia de
poliposis nasal en pacientes alérgicos que en la
población en general.
Teoría inflamatoria
• Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal
•
•
son causantes de pólipos nasales
Existe evidencia histológica de linfangitis, flebitis
e infiltrados celulares así como predisposición
genética para mantener un estado inflamatorio
persistente, mediado por moléculas de adhesión
intercelulares (ICAM-1).
Diferentes citoquinas están presentes en los
pólipos nasales, IL4,IL5,e IL6 y participación de
los RANTES (células T reguladas y normales,
expresadas y secretadas) actúan como
quimiotácticos de mastocitos y eosinófilos que
condiciona los mecanismos de inflamación local,
formación de factor de crecimiento beta que
modifica tejido conectivo, formación de colágeno
con formación de pólipos.
Teoría infecciosa
• Existe evidencia que involucra a bacterias en la
•
•
formación de los polipos nasales.
Se evaluó la presencia de IgE específica frente a
enterotoxina estafilococicas tipo A y B
observando un aumento significativo en los
pacientes con poliposis naso sinusal sugiriendo
un posible papel de estos súper antígenos
bacterianos en la fisiopatología de la
enfermedad.
Teorías recientes han involucrado a los hongos
saprofitos en la patogenia de la poliposis nasal
dando origen al concepto de sinusitis fúngica
alérgica o de Sinusitis fúngica eosinofílica.
Pólipos nasales e intolerancia a los AINES
Los AINES son compuestos químicamente no
relacionados que comparten la inhibición de
la sintetasa de las prostaglandinas (COX) con
sus dos isoenzimas COX1 y COX2 como su
principal mecanismo de acción antiinflamatoria
Vía del Ac. Araquidónico.
Acido Araquidónico
Ciclooxigenasa
(COX1,COX2)
PG G2, PGH2
5 Lipooxigenasa
Leucotrienos
Inflamación
Broncoconstricción
Edema tisular
PROSTAGLANDINAS
TROMBOXANO
A2
Asma
Angioedemas
Urticaria
Protección gástrica
inflamación
Hemostasis
Inhibidores de COX1
Inhibidores de COX1
y COX2
úlcera gástrica
Efectos
antiinflamatorios
Hemorragias
Polipos nasales e intolerancia a los AINES
Ambas enzimas COX1 y COX2,son proteínas asociadas a la
membrana que comparten un 60% de su homología.
Actúan a nivel del Ac. Araquidónico a partir de una membrana
dañada.
Los AINES bloquean a la COX1 y COX2,con desviación del
metabolismo del Ac. Araquidónico hacia la vía 5 – lipooxigenasa.
Llevando a un aumento de producción de leucotrienos.
Se demostró una baja concentración de COX2 en pacientes con
pólipos nasales, aumento de leucotrienos,menor producción de
PGE2(efecto inhibitorio sobre mastocitos y eosinófilos),liberación de
histamina con sus correspondientes efectos clínicos
A esto se podrían añadir alteraciones en la regulación del receptor
del tipo 1 de dichos leucotrienos (CYSLTR1), capaces de
incrementar el efecto.
Triada Asa ( asma, intolerancia a
Aines, pólipos nasales)
Dentro de las diferentes formas
etiopatogénicas del asma existe una entidad
aislada que se ha denominado ASA Tríada y
asocia asma generalmente intrínseco (no
alérgico), poliposis nasosinusal e
intolerancia a la aspirina y otros AINES.
Triada ASA
Incidencia:
Suele darse en mayores de 40 años.
Se da en un 8 % de los pacientes con
pólipos nasales.
Mas frecuente en mujeres.
En general no son pacientes sin atopía
(asma intrínseco).
Triada ASA
PATOGENÍA:
El mecanismo sigue siendo desconocido.
Se acepta que la inhibición de la Cox es el
mecanismo central .
Los AINES bloquean a la COX1 y COX2,con
desviación del metabolismo del Ac. Araquidónico
hacia la vía 5 – lipooxigenasa, aumento de
leucotrienos y consecuente broncoconstricción.
Pólipos nasales rol de los super
antígenos
• Recientes estudios han demostrado que
Staphylococcus aureus, es la bacteria más
frecuentemente aislada del mucus
adyacente a los pólipos.
• La producción de exotoxinas de éste y
otros microorganismos, son capaces de
actuar como Superantígenos(Sag)
uniéndose a la región variable 6 de los
receptores de linfocitos.
Estos superantígenos son producidos por
bacterias Gram negativas, bacterias Gram
positivas, mycoplasmas, virus y parásitos.
Los superantígenos mejor caracterizados
y más frecuentemente observados, son
polipéptidos de 20 a 30 kD, exotoxinas
bacterianas (frecuentemente llamadas
también enterotoxinas) de Staphylococcus
aureus y Streptococcus pyogenes
Pólipos nasales rol de los súper
antígenos
• Estos a diferencia de antígenos convencionales
•
•
•
se unen un nivel distinto del surco de unión
normal del péptido antigénico.
No necesitan ser internamente procesados por la
célula presentadora de antígenos, ni requieren
de moléculas accesorias para su unión a
linfocitos.
Por lo tanto, el porcentaje de clones de linfocitos
activados es significativamente mayor.
Esta expansión clonal linfocítica, llevaría a una
producción masiva de citoquinas que atraerían
células inflamatorias,principalmente eosinófilos ,
fundamentales en la patogenia de la RSC-PN .
Mecanismo de acción
de Ag. Convencionales
(izq).
Super Antígeno (dcha).
Podemos apreciar que el concepto de
súper Antígenos no es algo abstracto, han
demostrado un rol en la génesis y
perpetuación de diversas enfermedades,
especialmente en relación a Rinosinusitis
crónica, la cual nos plantean nuevas hipótesis,
áreas de investigación, e interrogantes a
dilucidar.
Sinusitis Fúngica
Es una enfermedad sinusal benigna no
invasiva que está en relación con una
reacción de hipersensibilidad a antígenos
“ Fúngicos”.
Incidencia:
Representa aproximadamente un 6 a 8% de todas
las sinusitis crónicas que requieren Cirugía.
Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes
o adultos jóvenes inmunocompetentes con
antecedentes de Atopía.
Relación similar entre mujeres y varones.
El 41% de los pacientes presenta historia de asma.
El 84% tiene rinitis alérgica.
Y sólo el 13% son sensibles a la aspirina.
La poliposis nasal está presente en casi el 100% de
los casos
Fisiopatología
• La fisiopatología de la sinusitis alérgica micótica es aún
•
•
•
•
•
dudosa.
Cuando un paciente alérgico inhala cierto tipo de hongos
,se induce un cambio antigénico inicial en las superficies
mucosas nasales.
La persistencia del antígeno micótico y las subsiguientes
reacciones alérgicas de tipo I (mediada por IgE) y de
tipo III (mediada por complejos inmunes) producen una
respuesta inflamatoria llevando a edema tisular.
La obstrucción resultante del ostium , provoca estasis
dentro de los senos paranasales, lo que crea un
ambiente propicio para la proliferación del hongo.
lo que incrementa la expresión antigénica y la
inflamación mediada inmunitariamente.
El producto final de este proceso es la formación de
mucina alérgica, que rellena los senos comprometidos y
perpetúa el proceso.
Conclusíon:
La Poliposis Nasal es un problema de salud
frecuente.
Existen muchas teorías que indagan sobre las
causas , su patogénesis, y fisiopatología
que durante mucho tiempo ha sido poco clara
y desconocida en muchos aspectos, las cuales
están comenzando a ser revelada , pero que
hasta la actualidad se traduce en la práctica
por un empirismo en el enfoque terapéutico.
Gracias!!