Download F:\Tesis Doctorales\Avalos Anto

LA INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA
INVOLUNTARIA
EN LA PROVINCIA DE CÓRDOBA
Investigador:
Dr. Antonio Ávalos
Director del Proyecto:
Dr. Jorge Folino
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
MAGÍSTER EN PSIQUIATRIA FORENSE
2008
I
AUTORIDADES
Señor Decano
Prof. Dr. Jorge Guillermo MARTINEZ
Señor Vicedecano
Prof. Dr. Enrique PEREZ ALBIZÙ
Señora Secretaria Académica
Prof. Dra. Ana Lía ERRECALDE
Señor Secretario de Extensión Universitaria
Prof. Dr. Jorge FOLINO
Señor Secretario de Asuntos Estudiantiles
Dr. Guillermo PRAT
Señor Secretario Docente Asistencial
Prof. Dr. Fernando CURCIO
Señor Secretario de Supervisión Administrativa
Alfredo Ricardo GILES
Señora Secretaria Administrativa
Norma FORTUNATO
Prosecretario de Ciencia y Técnica
Prof. Dr. Gustavo Juan RINALDI
Director del Departamento de Graduados
Prof. Dr. Eduardo RODRIGUEZ
Director del Hospital Universitario Integrado
Prof. Dr. Rodolfo Eduardo HERNÁNDEZ
Señor Asesor de Gestión
Dr. Felipe COMPOAMOR
Director de la Escuela Universitaria de Recursos Humanos del Equipo de
Salud
Prof. Dr. Alberto FONTANA
II
CONSEJEROS SUPERIORES
Claustro de Profesores
Titular
Prof. Dr. Horacio Luis BARRAGAN Suplente
Prof. Dra. Blanca M. Campostrini
Claustro de Graduados
Titular
Dr. Raúl Alfredo SEMPER
Suplente
Dr. Daniel César CORSIGLIA
Claustro Estudiantil
Titular
Sr. BERDESEGAR, Ramiro
Sr.MACIEL, Pablo
Suplente
CONSEJEROS ACADÉMICOS
Claustro de Profesores
Titulares
Prof. Dr. Jorge C. Ramondi
Prof. Dr. Alberto M. Fontana
Prof. Dr. Gabriel H. Luppi
Prof. Dra. Graciela S. Etchegoyen
Prof. Dr. Julio C. Hijano
Prof. Dra. Liliana R. Gómez
Claustro de Graduados
Titulares
Dra. Marisa M. Cobos
Dr. Francisco J. Terrier
III
DEDICATORIA
A mi familia,
A mis amigos,
Y a todas las personas que padecen sufrimiento mental
IV
AGRADECIMIENTOS
Al Sr. Director de la investigación, Prof. Dr. Jorge O. Folino por su estímulo constante, la colaboración, y su generosidad en la transmisión del conocimiento, sin cuyo aporte no hubiera sido posible la concreción del presente trabajo.
Al Sr. Presidente del Tribunal Superior de Justicia Dr. Armando Segundo
Andruet (h), por su amplitud de criterio en la comprensión de la delicada problemática que atraviesa la internación psiquiátrica involuntaria en la provincia de Córdoba,
y por haberme brindado la oportunidad de desarrollar un proyecto aplicando los
conocimientos aquí vertidos.
Al Sr. Jefe de Departamento del Instituto de Medicina Forense Prof. Dr.
Alfonso P. Piccardi por su autorización y apoyo en la realización de la investigación.
A los miembros del Servicio de Psiquiatría Forense del Poder judicial de
la Provincia de Córdoba, que creyeron y apostaron a mi proyecto.
A mi profesora de inglés Lic. Mariana Figueroa, por su dedicada colaboración y asesoramiento en las traducciones.
Al Sr. Alfredo Benito de Recursos Fotográficos, por su comprometido
apoyo profesional técnico.
A todos aquellos que de una u otra manera colaboraron con este trabajo.
V
RESUMEN
La Hospitalización Involuntaria en el tratamiento psiquiátrico es una problemática de constante preocupación e intenso debate en diferentes países, porque esta coerción, constituye en la ley civil, la restricción más seria de la libertad de
una persona.
Esto amerita establecer un equilibrio entre prioridades de seguridad y
protección de la comunidad en un sentido, y en otro, la libertad individual y los derechos del ciudadano que padece una enfermedad.
Debido a las diferentes legislaciones, distintos procedimientos, modalidades de registro, aspectos sociales y demográficos entre otros, dicho fenómeno
adquiere la fisonomía de cada región.
La Organización Mundial de la Salud fija lineamientos y pautas generales
a seguir, no obstante las soluciones a aplicar deben ser las apropiadas de acuerdo
a cada contexto local.
En la Provincia de Córdoba, la judicialización se ha transformado en el
sello cultural regional de la internación psiquiátrica en particular, cuando en realidad
un ciudadano no debería ser admitido involuntariamente si pueden emplearse otras
alternativas menos restrictivas, como la atención psiquiátrica comunitaria.
El tema en estudio involucra diferentes aspectos, médico psiquiátricos,
éticos, legales, sociales, e institucionales entre otros, como las urgencias psiquiátricas, los criterios de internación, las concepciones de peligrosidad, la legislación
vigente, los procedimientos, el riesgo y la responsabilidad profesional, los aspectos
bioéticos, los derechos humanos, el traslados de pacientes, el costo social y económico, y por último las alternativas del sistema de salud a la internación psiquiátrica involuntaria.
Los organismos del estado responsables en el abordaje de esta problemática, habitualmente funcionan en forma desorganizada y excluyente, por ello se
deben protocolizar y coordinar las acciones de los mismos, según las prioridades
de seguridad, salud y legales, sin olvidar que la internación involuntaria de pacientes, toda vez que no exista una conducta delictiva, es exclusivamente un acto médico, siendo la justicia responsable de controlar y otorgar las garantías constitucionales por vía de la autorización.
VI
SUMMARY
INVOLUNTARY PSYCHIATRIC HOSPITALIZATION IN THE PROVINCE
OF CÓRDOBA
Involuntary hospitalization in psychiatric treatment is an ever-worrying
issue and an intense debate in different countries as this coercion constitutes the
most serious restriction on a person’s freedom according to civil law.
This calls for striking a balance between the community’s security and
protection on the one hand and the individual’s freedom and the rights of the citizen
suffering an illness on the other.
Due to different legislations, different proceedings, record keeping systems,
social and demographic aspects among others, the issue above comes in the shape
of each region.
Te World Health Organization sets the guidelines and general policy to
follow.
Nevertheless, the applicable solutions have to be appropriate for each
region and cultural hallmark of psychiatric hospitalization in particular while, in fact,
a citizen should not be involuntarily admitted when other less restrictive alternatives,
such as community psychiatric treatment can be considered.
The topic under study involves different medical, psychiatric, ethical, legal, social and institutional aspects among others, such as psychiatric emergencies,
hospitalization criteria, conception of “dangerousness”, current legislation,
proceedings, professional risk and responsibility, bioethical aspects, human rights,
patient’s transfer economic and social cost and finally, the alternatives within the
health system to involuntary psychiatric commitment.
State offices responsible for dealing with this issue usually operate in an
excluding and disorganized way, for this reason, their actions need coordinating and
a protocol in line with legal, security and health priorities bearing in mind that, as long
as there is no delinquent behavior, involuntary hospitalization of patients in an
exclusively medical act and that the courts are responsible for controlling and providing
constitutional guarantees by means of an authorization.
VII
Resumo
A internaçao psiquiátrica involuntaria na provincia de Córdoba
A hospitalização involuntária no tratamento psiquiátrico é uma problemática de preocupação permanente e intenso debate em diferentes países, pois esta
coerção constitui a restrição mais séria da liberdade de uma pessoa segundo a lei
civil.
Isto faz necessário estabelecer um equilíbrio entre as prioridades de
segurança e proteção da comunidade por uma parte e a liberdade individual e os
direitos do cidadão que padece uma doença por outra.
As diferentes legislações, procedimentos, modalidades de registro, aspectos sociais e demográficos, fazem que este fenômeno adquira a fisionomia de
cada região.
A Organização Mundial da Saúde estabelece normas e pautas gerais a
seguir. Porém, as soluções a aplicar devem ser as apropriadas de acordo com
cada contexto social.
Na província de Córdoba, a via judiciária tem-se transformado na marca
cultural regional da internação psiquiátrica em particular, sendo que na realidade, o
cidadão não deveria ser admitido involuntariamente se é possível utilizar alternativas menos restritivas, como a atenção psiquiátrica comunitária.
O tema em estudo envolve diferentes aspectos: médico psiquiátrico, ético, legal, social e institucional, além das urgências psiquiátricas, os critérios de
internação, as conceições de periculosidade, a legislação vigente, os procedimentos,
o risco e a responsabilidade profissional, os aspectos bioéticos, os direitos humanos, o traslado de pacientes, o custo social e econômico e as alternativas do sistema de saúde à internação psiquiátrica involuntária.
Os organismos do Estado responsáveis pela abordagem desta problemática, geralmente funcionam em forma desorganizada e excludente, portanto suas
ações devem ser protocolizadas e coordenadas, conforme as prioridades de
segurança, de saúde e legais. Não deve ser esquecido o fato de que a internação
involuntária de pacientes, quando não existe uma conduta delitiva, é exclusivamente um ato médico, enquanto a justiça é responsável por controlar e outorgar as
garantias constitucionais por via da autorização.
VIII
Índice general
AUTORIDADES ................................................................................................... II
DEDICATORIA ....................................................................................................IV
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................... V
RESUMEN ..........................................................................................................VI
SUMMARY ......................................................................................................... VII
RESUMO .......................................................................................................... VIII
INTRODUCCIÓN .................................................................................................1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .........................................................4
a) El problema sanitario institucional: .................................................5
b) La urgencia psiquiátrica y el estado peligroso: ...............................5
c) El estado peligroso ........................................................................5
d) El rol de la Justicia en la internación involuntaria: ...........................6
e) Ingreso al circuito de internación: ...................................................6
f) Aspectos éticos: .............................................................................7
g) Riesgo profesional: ........................................................................7
h) El ámbito de realización de la pericia: ............................................7
i) Traslado de pacientes: ....................................................................7
j) La seguridad y el personal de vigilancia en los hospitales: ..............8
k) Internación de casos “sociales”: ....................................................9
l) Problemas interinstitucionales: .......................................................9
m) Antecedentes legislativos:.............................................................9
MARCO TÉORICO ............................................................................................ 11
Revisión bibliográfica y Antecedentes ................................................................... 12
La coerción en el tratamiento psiquiátrico ............................................................ 12
Opinión de los pacientes: .................................................................................... 12
Opinión de los familiares: .................................................................................... 13
Opinión de los médicos: ...................................................................................... 13
Antecedentes en la provincia de Córdoba ............................................................. 14
En relación a las personas con patologías psiquiátricas el grupo de trabajo determinó: ................................................................................................................. 14
Con respecto a las instituciones que intervienen se detectó: ................................ 15
Sobre el procedimiento – Sistema la comisión determinó: .................................... 15
IX
Referente a las familias de personas con patologías psiquiátricas se informó: ....... 16
En cuanto al Costo Económico – Social: ............................................................. 16
Sobre el Problema Sanitario Institucional: ............................................................ 17
La Urgencia psiquiátrica: ..................................................................................... 17
El Estado Peligroso: ........................................................................................... 18
Criterios de internación: ....................................................................................... 19
Aspectos Éticos y el rol de la Justicia en la internación involuntaria: ..................... 20
Riesgo Profesional y el ámbito de realización de la pericia: .................................. 22
Traslado de pacientes ......................................................................................... 23
La Seguridad y el personal de vigilancia en los hospitales .................................... 24
La intervención de la fuerza pública en la comunidad ............................................ 25
Ingreso a domicilios ............................................................................................ 25
Casos de emergencia ......................................................................................... 26
Pacientes fugados .............................................................................................. 26
Internación de casos “Sociales” ........................................................................... 26
Problemas interinstitucionales ............................................................................. 27
Antecedentes Legislativos ................................................................................... 28
JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS .................................... 32
OBJETIVOS ............................................................................................. 34
GENERAL ................................................................................................ 34
ESPECIFICOS ......................................................................................... 34
MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................ 35
Tipo de estudio y diseño general: ............................................................. 36
Definición operacional de variables .......................................................... 38
Universo de estudio, selección y tamaño de muestra, unidad de análisis y
observación. Criterios de inclusión y exclusión: ................................... 39
Plan de análisis de los resultados ............................................................ 40
RESULTADOS CUALITATIVOS ............................................................... 41
Entrevistas con Familiares de los Pacientes: ............................................ 42
Asesor Letrado ......................................................................................... 43
Comisión de Jueces Civiles: ..................................................................... 44
Personal de Mesa Penal de Atención Permanente: ................................... 45
Dirección de Servicios Judiciales de Tribunales I. ..................................... 45
Jefatura de Alcaidía de Tribunales I ........................................................... 46
X
Entrevista con el coordinador del Programa de Familia Salud: .................. 47
Dirección del Instituto Provincial del Alcoholismo y la Drogadicción .......... 47
Dirección del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial ................................... 47
Cuerpo de Consignas y Vigilancias Permanente. ...................................... 48
Secretaria de la Oficina de Derechos Humanos ....................................... 49
Entrevista con Médicos Psiquiatras Forenses: ......................................... 49
Descripción del circuito actual de internación según la participación de
distintas entidades y oficinas del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba: ........................................................................................................ 51
Circuito de internación por orden judicial ................................................... 52
RESULTADOS CUANTITATIVOS ............................................................. 53
Tabla 1. Distribución por sexo .................................................................. 54
Tabla 2. Identificados ................................................................................ 54
Tabla 3. Diagnóstico ................................................................................. 55
Tabla 4. Tipo de intervención. ................................................................... 55
Tabla 5. Origen del requerimiento pericial. ................................................ 55
Tabla 6. Medidas de resumen de edad. .................................................... 56
Tabla 7. Distribución del diagnóstico estratificado por sexo ...................... 56
Tabla 8. Distribución de tipo de internación estratificada por sexo ............ 57
Tabla 9. Distribución de tipo de destino estratificado por sexo .................. 57
Tabla .10 Diagnóstico y tipo de intervención ............................................. 58
DISCUSIÓN ............................................................................................. 59
CONCLUSIONES .................................................................................... 69
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 74
ANEXOS ........................................................................ CDs en contratapa
XI
Introducción
INTRODUCCIÓN
AA
1
Introducción
Durante muchos años la internación psiquiátrica involuntaria ha sido tema
de intenso debate en diferentes países, ya que en la ley civil la privación de la libertad es la restricción más seria de la libertad de una persona (28). Se menciona el
concepto de “internación psiquiátrica involuntaria”, para hacer referencia a las
internaciones psiquiátricas que se deben realizar en pacientes que no pueden prestar
su consentimiento, que se encuentran en situación de riesgo y que a tal fin es
menester recurrir al derecho civil, para diferenciarlas de las denominadas “medidas de seguridad” que corresponden a internaciones de personas que luego de
cometer un delito, han sido declaradas inimputables por enfermedad mental y que
en la actualidad son supervisadas por los denominados Juzgados de Ejecución
Penal.
Se mantienen al respecto de dicha privación, dos posturas
dialécticamente opuestas, por un lado están aquellos en que prima la libertad individual y otros que anteponen la protección de la comunidad, Delgado Bueno (12).
Uno de los aspectos que inclina la balanza entre estas dos posturas
tiene que ver con las diferentes concepciones que tienen las comunidades sobre
violencia o peligrosidad, y dicho de otro modo, “... se puede afirmar que las definiciones de violencia y peligrosidad son esencialmente políticas, porque se movilizan
según el conflicto de la libertad individual y la seguridad social ...” (5).
Según Lars Kjellin y Westrin (19), la Hospitalización Psiquiátrica
Involuntaria Legal y Formal no es registrada en modo uniforme en los diferentes
países y Jurisdicciones, debido a las diferentes Legislaciones y procedimientos de
registro, lo que hace difícil las comparaciones internacionales. Nuestro país no escapa a dicha realidad.
El tema en estudio involucra diferentes aspectos, médico psiquiátricos,
éticos, legales, sociales, psicológicos, institucionales, etc. a saber: 1) El diagnóstico de las urgencias psiquiátricas, 2) Los criterios de internación psiquiátrica
involuntaria, 3) Las concepciones de peligrosidad que se emplean, 4) La legislación
vigente, 5) Los procedimientos y pertinencias que vinculan a los profesionales de
salud, peritos, empleados de la justicia, policía, y jueces,6) El riesgo y la responsabilidad profesional, 7) Los aspectos éticos y la perspectiva desde los derechos
humanos, 8) La modalidad de los traslados, 9) La problemática de las instituciones
de salud mental ante el exceso en la demanda de internación psiquiátrica involuntaria,
10) El costo social y económico que implica, 11) Las dificultades para el alta de los
pacientes, su resocialización, y por último, 12) Las acciones en la posinternación y
las alternativas del sistema salud a la internación psiquiátrica involuntaria.
AA
2
Introducción
El presente trabajo se propone efectuar un diagnóstico de situación y
descripción de la Internación Psiquiátrica Involuntaria en la Provincia de Córdoba
(Argentina) teniendo en cuenta todos los aspectos mencionados anteriormente y
finalmente proponer posibles cambios y soluciones.
A los fines del estudio se seleccionará y describirá una muestra compuesta por todos los informes periciales correspondientes ordenados por el Fuero
Civil ante las solicitudes de internación involuntaria realizados en el período 2004.
La descripción se realizará en el marco de la problemática registrada en todos los
ámbitos de Salud, Seguridad y Justicia relacionados con la internación involuntaria:
Poder Judicial de la Provincia de Córdoba: Servicio de Psiquiatría Forense,
Oficina de Derechos Humanos, Asesoría Letradas, Juzgado Civil y Comercial, Dirección de Servicios Judiciales, Jefatura de Alcaidía Tribunales I, Mesa Penal de
Atención Permanente, Policía de la Provincia de Córdoba: Jefatura del Cuerpo
de Consignas y Vigilancias Permanente, Ministerio De Salud: Gerencia de Salud
Mental de la Provincia de Córdoba, Dirección Instituto Provincial del Alcoholismo y
la Drogadicción, Dirección del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, y Dirección de
Derivación de Pacientes del Ministerio de Salud/136.
AA
3
Introducción
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En los últimos años se ha observado una severa distorsión de la Atención Psiquiátrica de Urgencia en la Provincia de Córdoba, fenómeno por el cual se
produjo un progresiva delegación y desplazamiento de la pertinencia de actuación
del Poder Ejecutivo (salud, solidaridad, etc.) hacia el Poder Judicial, al extremo que
en la actualidad el ciudadano acude como primera medida y cada vez con mayor
frecuencia, a la justicia, cuando un familiar se encuentra en una crisis que requiere
asistencia psiquiátrica de urgencia o en su defecto cuando necesita ser internado.
Este fenómeno también es observado en la Ciudad de Buenos Aires,
que ante la falta de recursos -entre ellos, camas-, en la red de salud se plantea,
como única alternativa, la implementación de la orden de internación judicial, para
efectivizar el traslado e internación del paciente, pero con la sobrecarga del sistema policial y de Justicia (13). Los mismos autores observaron un notable incremento en las urgencias psiquiátricas en el área investigada (Buenos Aires, Capital
Federal) que ascendieron de 308 auxilios en el año 1991, a 1.009 en el año 1998,
siendo ésa una de las hipótesis de su trabajo, es decir, explican como causa de la
problemática, el aumento de casos por una parte y el aumento en la comorbilidad
entre trastornos psiquiátricos, consumo de sustancias psicoactivas, violencia y
marginalidad.
Contrariamente a lo expuesto, el informe proveniente de otra región de
Sudamérica, más precisamente el Estado de Amazonas de Brasil, presenta datos
diferentes y propone investigar tal situación ya que según sus estadísticas, en dicha región, en el período 1992 – 2003 hubo una disminución tanto de las
internaciones como de las camas psiquiátricas sin observarse aumento de los
servicios sustitutivos (27).
A los efectos de formular las preguntas que orientan la presente investigación, a continuación se revisará la problemática en los diferentes aspectos antes
mencionados, describiendo cada momento del procedimiento (circuito de internación) con relevamiento de las dificultades en cada caso, a modo de un diagnóstico
de situación actual, y predominantemente en base a la experiencia del autor. Dicho
análisis se efectuará desde la perspectiva Médico - Legal y Psiquiátrico – Forense,
poniendo énfasis en la observación y evaluación de los procedimientos que concluyen en la internación psiquiátrica involuntaria y los factores que la condicionan.
AA
4
Introducción
a) El problema sanitario institucional:
A fin de comprender la magnitud de la problemática podemos tener en
cuenta un informe elevado por el Gerente de Salud Mental de la Provincia de Córdoba en Junio de 2005 al Ministro de salud en el que explica que sobre una disponibilidad de un total de 1700 camas psiquiátricas con las que cuenta la provincia, 587
estaban ocupadas con internados judiciales (entre internaciones involuntarias y las
medidas de seguridad a inimputables) (35).
Algunas instituciones, como el Instituto Provincial del alcoholismo y la
Drogadicción, registran un 80 % de sus pacientes internados por orden judicial
(15).
¿Son suficientes los actuales recursos del estado para atender la
demanda de atención en salud mental?, ¿Se justifica la cantidad de pacientes
ingresados por vía Judicial?
b) La urgencia psiquiátrica y el estado peligroso:
Consideramos pertinente tratar estos dos apartados en forma conjunta
por su estrecha vinculación temática
Kaplan y Sadock (18) definen las emergencias psiquiátricas como trastornos graves del estado de ánimo, el pensamiento o la conducta que requieren
atención inmediata. Esto no implica necesariamente la internación psiquiátrica como
única o primera medida.
Ahora bien, ante una urgencia médica, infarto agudo de miocardio,
apendicitis, etc., a ninguna persona se le ocurriría llamar al perito médico de la
justicia a fin de que autorice dicha intervención; con toda seguridad, llamaría a un
servicio de emergencias médicas. Entonces surge la pregunta: ¿Por qué ante
una urgencia psiquiátrica en la Provincia de Córdoba, se acude a la justicia?,
¿Quién debe actuar primero, la Justicia, la Policía o el Sistema de Salud?
c) El estado peligroso
Con frecuencia los familiares, o ciudadanos denunciantes, afirman que
su familiar o vecino representa un peligro para sí mismo o para terceros, y que es
muy difícil encontrarlo en su domicilio o en su defecto ofrecen horarios en los cuales poder encontrar al paciente en su domicilio. De aquí surge la pregunta: ¿La
peligrosidad tiene horario? En muchos de estos casos, cuando los peritos informan que no encontraron al paciente en su domicilio, el Juez ordena repetir el operativo en distintos días y horarios hasta encontrar al paciente. ¿Es esta función
AA
5
Introducción
del perito? Si existe la denuncia que una persona deambula por la vía pública en
estado peligroso, aquí surge nuevamente la pregunta, ¿quién debe actuar primero, quién lo debe interceptar: el perito, el sistema de salud, o la policía?
Además es menester diferenciar los criterios de evaluación de peligrosidad como un juicio diagnóstico, es decir la detección de elementos presentes, de la
peligrosidad como juicio pronóstico, es decir de un estado de riesgo, por el cual el
paciente, con la evolución natural de su enfermedad, sin la medicación adecuada,
sin contención, y sin tomar conciencia de lo que le sucede, etc. puede eventualmente resultar peligroso.
d) El rol de la Justicia en la internación involuntaria:
El espíritu del Art. 482 del Código Civil de la República Argentina (9) se
encuentra desvirtuado en la práctica y ha dejado de ser una autorización para convertirse en una gestión y ejecución de la medida. (En el Código Procesal Civil y
Comercial se encuentra prevista la actuación del Perito Psiquiatra Forense en otras
circunstancias – art. 834) (10).
Según el artículo 482 del Código Civil de la República Argentina, “... El
demente no será privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de
temer que, usando de ella se dañe a sí mismo o dañe a otros. No podrá tampoco
ser trasladado a una casa de dementes sin autorización judicial ...”. Esto implica
una protección jurídica a fin de que nadie sea privado ilegítimamente de su libertad,
y en esencia es una autorización, de ninguna manera significa una ejecución de la
medida, como así tampoco un mecanismo idóneo de internamiento efectivo. ¿Debe
la Justicia gestionar y supervisar la atención psiquiátrica de urgencia, o tan
solo otorgar las debidas garantías al ciudadano?
e) Ingreso al circuito de internación:
Al circuito de internación se ingresa por la vía judicial. Los ciudadanos
recurren a esta vía como un medio idóneo y efectivo de lograr la asistencia e internación del paciente.
Los Profesionales de salud mental en ocasiones también recomiendan
la utilización de la justicia para el logro de la internación y la asistencia.
¿En qué consiste el circuito de internación?, ¿Es un sistema adecuado?, ¿Es un círculo vicioso?, ¿Hay alternativas para evitarlo?
AA
6
Introducción
f) Aspectos éticos:
El paciente sufre el estigma de ser buscado en la sociedad por la policía
y ser internado de manera forzada, y este estigma se traslada a la institución que lo
recibe también de modo forzado para llevar a cabo su tratamiento y suele ser nombrado como un caso “judicial”.
En algunos casos de adicciones no se respeta el principio de autonomía
según las concepciones actuales de la bioética, ya que se ordena la búsqueda del
paciente hasta encontrarlo intoxicado. ¿Cuál es el alcance y pertinencia de la
intervención forzada del Estado en un tratamiento psiquiátrico?, ¿Qué normas y principios deben regir su accionar?
g) Riesgo profesional:
Se efectúan operativos en barrios y zonas marginales de alta criminalidad, en ocasiones en horarios nocturnos.
El personal policial dispone de elementos de protección como chalecos
antibalas, etc., no así el profesional médico. Vinculado con esto, se registran en el
Poder Judicial, antecedentes de agresiones y daños al vehículo del perito.
Asimismo, se reportaron casos de pacientes que se encontraban
presumiblemente armados o encerrados en sus domicilios en estado de agresividad y efectuando diferentes amenazas de conductas violentas.
¿Cuál es la función del Perito Psiquiatra Forense?
h) El ámbito de realización de la pericia:
Habitualmente las pericias se deben llevar a cabo en domicilios y muchas veces no se cuenta con la suficiente intimidad y condiciones mínimas para
realizar dicho acto, asimismo, algunas situaciones y resistencias familiares entorpecen el normal desenvolvimiento del procedimiento.
¿Qué condiciones debe reunir el ámbito de realización de una pericia psiquiátrica? ¿Es momento oportuno la urgencia psiquiátrica y en su
mismo escenario la realización de la pericia?
i) Traslado de pacientes:
Los traslados de pacientes se efectúan en celulares y móviles provistos
por la Alcaidía de Tribunales. Dichos traslados deberían ser la excepción y no la
regla, el móvil policial no es el medio idóneo para el traslado de pacientes, ya que no
AA
7
Introducción
otorga las garantías de salud al ciudadano. El personal policial de alcaidía no dispone en su totalidad de la capacitación necesaria para el traslado de pacientes, no
dispone además de los elementos de bioseguridad.
Se carece de información sobre los pacientes, antecedentes, etc.
El personal policial comunica en ocasiones una actitud de rechazo de
ciertas clínicas a recibir a los pacientes.
En ocasiones algunos juzgados solicitan el acompañamiento del paciente
al perito siendo que el mismo solo debe realizar la pericia y no dispone de los
medios necesarios ya que no le corresponde ninguna actividad asistencial.
Se ordena a la alcaidía de tribunales la búsqueda de pacientes fugados.
En la actualidad no se tienen en cuenta los posibles problemas médico–
clínicos de los pacientes, imposibles de asistir y controlar con el traslado efectuado
en las condiciones actuales.
El personal policial de alcaidía solo efectúa traslados de pacientes en el
ejido municipal, los traslados del interior son efectuados por efectivos pertenecientes a las comisarías y delegaciones del interior de la provincia de Córdoba, de este
modo viajan en el móvil policial, distancias de muchos kilómetros para concurrir a
la ciudad de Córdoba, realizar la pericia y luego regresar con el paciente, la mayoría
de las veces para internarlo en nosocomios próximos a su lugar de origen.
¿Debe la policía trasladar pacientes sistemáticamente?, ¿En qué
circunstancias y bajo qué condiciones debería hacerlo?, ¿Cuáles son las
condiciones mínimas que debe reunir un equipo de traslados de pacientes
para otorgar las garantías de salud y seguridad al ciudadano?
j) La seguridad y el personal de vigilancia en los hospitales:
El cuerpo de consignas y vigilancias no dispone de suficiente personal
para la creciente demanda y manifiesta la falta de preparación de los custodios
para el trato con enfermos mentales.
No se efectúan acciones de apoyo y asistencia al personal de vigilancia
sobre las consecuencias insalubres de la tarea.
Las instituciones de salud mental carecen de los recursos necesarios
de seguridad para evitar la fuga de pacientes internados y se interpreta
inadecuadamente el concepto de Hospital de Puertas Abiertas.
¿Requieren las instituciones psiquiátricas de personal de seguridad? ¿Qué entrenamiento mínimo requiere este personal? ¿Disponen las
Instituciones Psiquiátricas de condiciones adecuadas de seguridad?
AA
8
Introducción
k) Internación de casos “sociales”:
Con mayor frecuencia se observa la Judicialización e internación de pacientes “Sociales”, es decir que subsanando problemas sociales, no sería necesaria la internación. Similarmente ocurre con los pacientes gerontes en estado de
abandono social.
También se intenta resolver problemas familiares, como disfunciones
conyugales, etc. mediante la utilización del art. 482 del C.C., para apartar al cónyuge del hogar en forma urgente, cuando dicha problemática debiera ser resuelta
mediante otros recursos legales.
En otros casos se utilizó la misma vía a fin de solucionar desalojos.
Se advierte escaso compromiso familiar y social sobre el cuidado del
paciente.
¿Es la Asistencia Social Función de la Justicia?, ¿Cuál es la Función Social de la Justicia?
l) Problemas interinstitucionales:
Falta de comunicación entre las instituciones de Salud y Justicia. Carencia de información en el Poder Judicial de todos los efectores de salud mental y
demás ámbitos del Poder Ejecutivo involucrados, a saber: Programas de Salud
Familiar, Servicios de Salud Mental en hospitales generales, etc.
Hay demoras en los informes de pacientes internados por parte de las
instituciones de salud.
La participación de distintos juzgados implica distintos criterios en la
aplicación de la medida. Hay ausencia de seguimiento del problema.
Al respecto del manejo de las internaciones psiquiátricas involuntarias,
Nerio Rojas (34) en el año 1946 opinaba en el Congreso de La Nación Argentina “...
Entre nosotros creo que el peor sistema sería darlo a las autoridades judiciales.
Proyecto que sean las sanitarias...”
¿Qué Institución debe coordinar las acciones?, ¿Qué dirección y
sentido debe seguir la comunicación?, ¿A que institución le corresponde el
manejo del problema?
m) Antecedentes legislativos:
Con respecto a los antecedentes legislativos, Cárdenas, Grimson y
Álvarez (7), citan a eminentes profesionales que idearon ordenamientos mediante
los cuales se procuraba la defensa del internado a: Eliseo Cantón (1894), Domingo
AA
9
Introducción
Cabred (1897) y Antonio F. Piñero (1906); Leonardo Bard (1922), Juan M. Obarrio
(1926), Nerio Rojas (1946 y 1961). La primera ley de Internación promulgada en el
País, fue ley 7967, en la Provincia de Buenos Aires 1972 , que reglamentaba el art.
482, párr. 2, del Código Civil y los egresos de las internaciones judiciales. Todos
estos fueron los antecedentes de la actual ley Nº 22.914 (22) “Régimen legal de la
Internación en Establecimientos Asistenciales”. (Bs. As. Setiembre de 1983). En
Abril de 1991 es sancionada en la Provincia de Córdoba, Argentina, la Ley N º 8028
(20) “Adhesión a la Ley Nacional 22.914 sobre Régimen de Internación de Enfermos Mentales”. Entre los años 1984, 1999, 2001 y 2002 el Tribunal Superior De
Justicia de la Provincia de Córdoba emite siete Acuerdos reglamentarios con relación a las internaciones psiquiátricas. La ley 22.914 contempla cuatro tipos o modalidades de internación: 1) Voluntaria, 2) Por Autoridad Policial, 3) De Urgencia, y
finalmente 4) Por orden Judicial (2). La Provincia de Córdoba registra en los últimos
años un predominio de internaciones por orden judicial.
Si bien los aportes legislativos y los Acuerdos Reglamentarios intentaron
ordenar y dar soluciones al delicado problema de las internaciones, los datos y
observaciones actuales permiten inferir que la situación general en tal sentido se
agravó. “...Las leyes no transforman la sociedad simplemente la reflejan...” Delgado Bueno, 1994 (12).
¿Son las Normas y Leyes vigentes adecuadas al problema?, ¿Qué
modificaciones requieren?, ¿Hay falencias en su aplicación o errores de interpretación?
AA
10
Marco teórico y Objetivos
MARCO TÉORICO
AA
11
Marco teórico y Objetivos
Revisión bibliográfica y Antecedentes
La coerción en el tratamiento psiquiátrico
Cuando hablamos de internación psiquiátrica involuntaria nos estamos
refiriendo específicamente a una forma coercitiva de tratamiento psiquiátrico, por
ello la “coerción” es un concepto insoslayable que amerita ser desarrollado.
La coerción legal es permitida en la legislación de salud mental, bajo la
forma de detención involuntaria, evaluación y tratamiento obligatorio (Harding, 1993,
Kaplan, Sadock & Grebb 1994). La coerción por definición es una acción compulsiva
y a los fines de la aplicación de la legislación de salud mental se requiere revisar el
enfoque de las experiencias de los pacientes involucrados (Wertheimer, 1993). (24)
El debate sobre la hospitalización involuntaria, en los últimos años, se
fue desplazando paulatinamente retirando la atención sobre los procedimientos legales y dirigiéndose con criterio más amplio, hacia las prácticas y experiencias coercitivas mismas.
Opinión de los pacientes:
Con respecto a la opinión de los pacientes existen estudios con información contradictoria, algunos pacientes voluntarios informaron haber sido coaccionados para ingresar al hospital, y algunos pacientes involuntarios informaron que
ellos querían la hospitalización (Hiday, 1996; Hoge et al. 1997; Monahan et al 1995).
(17)
El proceso de admisión en psiquiatría implica una serie de interacciones
personales; reducir las mismas a una simple dicotomía: voluntario o involuntario,
no ofrece precisiones sobre estas experiencias de manera útil para comprender el
proceso o para reformarlo (Hoge et al. 1997 y otros). (17)
Distintos autores como: (Campbell & Schraiber 1989, Kjellin, Anmdresson,
Cadelford, Palmstierna & Waltsten, 1997), han destacado que los pacientes señalan una serie de consecuencias adversas que derivan de la coerción, incluyendo
una mayor renuencia por parte del paciente coaccionado a buscar tratamiento psiquiátrico en un futuro, e incumplimiento con el tratamiento recomendado una vez
que la coerción es levantada. (17)
AA
12
Marco teórico y Objetivos
Opinión de los familiares:
Los familiares generalmente expresan ambivalencia respecto a la coerción en el tratamiento de un ser querido.
Opinión de los médicos:
Si bien, los médicos psiquiatras opinan a favor de la necesidad de la
coerción, coinciden en que es una experiencia desagradable y éticamente problemática. Como lo destacó un grupo de trabajo al respecto (Group for the Advancement
of Psychiatry, 1994), “… pareciera haber una especie de vergüenza respecto a la
situaciones en que los pacientes no iniciaran el tratamiento enteramente por su
propia iniciativa …”. (17)
Con respecto al consenso sobre minimizar el uso de la coerción, pareciera haber coincidencia entre los profesionales de la salud mental, no obstante es
escaso el acuerdo en como llevarlo a la práctica.
Otra cuestión que muestra a estos asuntos como controversiales, es la
carencia en la documentación de datos, como lo expresan (Blanch y Parish 1993),
– no hay “ acuerdo con conocimiento” respecto las internaciones involuntarias, y no
hay forma de verificar o confirmar los datos anecdóticos reportados. Además cabe
destacar que los miembros de la familia y los médicos pueden ser testigos de
diferentes aspectos del proceso de internación involuntaria. (17)
Lars y Kjelin concluyen que sus hallazgos implican que es especialmente importante la percepción del paciente como un elemento esencial para asegurar
la calidad del tratamiento recibido. (19)
En la mayoría de los países la legislación permite el tratamiento involuntario de los enfermos mentales. Para poder utilizar la coerción se toman en general
dos criterios, el resguardo de la sociedad (peligrosidad social), o el resguardo del
paciente (peligrosidad para si o necesidad de tratamiento).
Como criterio terapéutico, la internación involuntaria implica que es posible ayudar a un ciudadano utilizando la coerción. Esto encierra en sí la concepción
de que otros (terceros) están en condiciones de decidir o saber mejor que el paciente, lo que es de mayor interés para el mismo.
Además debe ponerse en consideración si la libertad es comparable a
otros valores, y debemos recordar que, a la luz de los criterios actuales de la Bíoética,
AA
13
Marco teórico y Objetivos
en una sociedad libre, un individuo tiene derecho a tomar decisiones consideradas
por otros “dañinas” contra sí mismo, aún contra sus valores fundamentales.
Por otra parte, la enfermedad mental ha sido considerada históricamente como la patología de la libertad y en tal sentido, el uso de la coerción abre el
debate sobre el valor de la libertad física sin la liberación de la enfermedad, tornando aceptable la internación y el tratamiento involuntario a los fines de recuperar la
libertad psíquica del paciente.
Para concluir es importante mencionar un trabajo de investigación llevado a cabo en Finlandia (Riitakerttu Kaltiala 1997) (33) en el que cita a distintos
autores que reportaron que entre el 50 al 60% de los pacientes internados refirieron
que la internación era apropiada durante el tratamiento. Otros notaron que después
del alta alrededor del 60% de los pacientes admitidos involuntariamente creían que
su hospitalización había sido necesaria.
Antecedentes en la provincia de Córdoba
El antecedente más importante es un completo y minucioso Informe de
la Oficina de Derechos Humanos (25, 26), realizado por un grupo de trabajo compuesto por miembros del Poder Judicial – Juzgado Civil y comercial, Juzgado Penal; Cuerpo Médico Forense, Ministerio de Salud y Seguridad social – Subdirección
General de Salud Mental - Ministerio de Asuntos Institucionales y Desarrollo Social
– Policía de la Provincia, Servicio Penitenciario y Oficina de Derechos Humanos.
Ese grupo efectuó un análisis de las dificultades en cada Institución Gubernamental y en el proceso de internación, aportando recomendaciones que sugerían la
implementación de un nuevo sistema y metodología que significara la total garantía
de asistencia y tratamiento del paciente psiquiátrico. Con las observaciones y análisis realizado por dicha comisión se detectaron problemas en distintas áreas y
niveles: problemas referentes a las personas con patologías psiquiátricas, a las
instituciones que intervienen, al procedimiento, a las familias de pacientes con patologías psiquiátricas, y al costo económico y social.
En relación a las personas con patologías psiquiátricas el grupo de
trabajo determinó:
Una verdadera distorsión de la atención asistencial médica – psiquiátrica; internaciones prolongadas; que los pacientes no tenían aseguradas las garantías básicas asistenciales; de información, de seguimiento, de resguardo material y
moral, ni el otorgamiento del alta institucional en tiempo y en forma; personas con
AA
14
Marco teórico y Objetivos
padecimientos psiquiátricos agudos que se transformaban en padecimientos psiquiátricos crónicos, al prolongarse indebidamente la internación, pacientes con hasta
40 años de internación hospitalaria, con pérdida de su identidad familiar y social;
Incomunicación entre los equipos intervinientes; dificultades en el diagnóstico psiquiátrico; resistencia de los equipos tratantes para elaborar informes sobre los pacientes; que los declarados inimputables compartían las mismas salas hospitalarias con pacientes internados voluntariamente o por orden de Jueces Civiles; produciendo intranquilidad y entorpeciendo las tareas institucionales de tratamiento y
rehabilitación; falta de acceso a los tratamientos alternativos por parte de los pacientes internados por orden judicial; Insuficiente información de la situación médica, Jurídica, familiar y social.
Con respecto a las instituciones que intervienen se detectó:
Dificultades en los ingresos y egresos del paciente, carencia de apoyo
institucional como la inexistencia de un equipo médico – enfermería preparado para
las urgencias. Frecuente participación del cuerpo Policial de Bomberos, y desde
1999 la Policía Judicial en el traslado de pacientes. Dificultades en la comunicación
Hospital – Juzgado Civil, demoras de 30 a 60 días en la autorización del egreso.
Discordancia en los criterios sobre Diagnósticos Psicopatológicos entre Medicina
Forense y Salud Mental. Deficiencia en los informes elevados por los profesionales
de Salud, carencia de datos, etc. Carencia de una metodología de información sobre el paciente. Infraestructuras de salud insuficientes, deficientes e inseguras. Dificultades en el traslado de pacientes. Carencia de seguimiento intrahospitalario
como posthospitalario. Carencia de Red Asistencial Inter – Institucional.
Sobre el procedimiento – Sistema la comisión determinó:
Carencia en el Poder Judicial de un registro centralizado. Carencia de
interacción entre Juzgados y disparidad de criterios. Tardanza en el tratamiento del
paciente, con su correspondiente deterioro. Ausencia de resguardo de los bienes
del paciente por parte del sistema Judicial. Dificultades en la implementación de
una metodología interinstitucional.
Problemas de información interinstitucional. Deficiencias de contención
y tratamiento por carencia de infraestructuras adecuadas, modernas y especializadas. Sistema que no contempla patologías que aumentaron en la última época
como toxicomanías, depresiones, crisis de violencia, etc. Dificultades del sistema
para lograr los objetivos asistenciales y de resguardo individual y social de los pacientes.
AA
15
Marco teórico y Objetivos
Referente a las familias de personas con patologías psiquiátricas se
informó:
En familias de insanos se observaron dos características, expulsoras e
incontinentes. Familias que no asumen la obligación primaria de asistencia a su
enfermo. Familias con dificultades económicas como para mantener el paciente y
para la visita en la internación.
El Poder Judicial que no ejercía las acciones para garantizar el cumplimiento de las obligaciones familiares. Escasa intervención de las familias en los
tratamientos, acompañamientos, salidas de fin de semana o externación. Abandono de pacientes crónicos.
En cuanto al Costo Económico – Social:
Alto Costo y resultado ineficaz. Alto número de personas que intervienen, en relación al deficiente resultado cualitativo de las instituciones que intervienen. Numeroso personal policial afectado. Numerosas camas ocupadas por
internaciones judiciales. Carencia de presupuesto específico que contemple las
internaciones judiciales. Ausencia de proyectos sobre la adecuación de
infraestructuras edilicias para el tratamiento de pacientes psiquiátricos.
Finalmente y luego de este amplio diagnóstico de situación se efectuaron recomendaciones y propuestas de solución a los problemas planteados y fue
descripto lo que se de dio en llamar el “Circuito de Internación – Externación” que
se ilustra a continuación:
Circuito de Internación – Externación
Solicitud de internación
Familiares
Asesorías Letradas Civiles
Judicialización
Juzgado Civil
Traslado
Policía
Informe
Cuerpo Médico Forense – Informe pericial
Ingreso
Juzgado Civil - Orden de internación
Internación
Policía
·
·
Externación
Post –externación
Institución Psiquiátrica
Tratamiento
Informes periódicos
Informe Equipo de Salud
Juzgado Civil
Psiquiatría Forense (Actualmente sin participación)
Institución Psiquiátrica
Tratamiento ambulatorio
Oficina de Derechos Humanos - Marchiori H. 1999. (25,26)
AA
16
Marco teórico y Objetivos
Sobre el Problema Sanitario Institucional:
En la provincia de Córdoba la judicialización se ha transformado en el
sello cultural regional de la internación psiquiátrica involuntaria. (Ver Anexos N° 22 y
23) El exceso de internaciones psiquiátricas judiciales se opone a los criterios fundamentales de diversos documentos internacionales de derechos humanos OMS
2005 (23), como los Principios EM 1991 (29), el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales 1950 y la Declaración de Hawai 1983 OMS 2005 (23), que aceptan la necesidad de ingreso y el
tratamiento involuntarios como necesarios, sólo para una minoría de pacientes que
sufren trastornos mentales, además deben existir razones para inferir el fracaso o
la ausencia de implementación de las alternativas menos restrictivas para la persona como la atención psiquiátrica comunitaria.
Es menester mencionar el “síndrome de la puerta giratoria”, que es un
ciclo continuo de ingreso y egreso involuntarios por el abandono del tratamiento
ambulatorio, la medicación etc. y las frecuentes recaídas o crisis de las personas
con trastornos mentales.
Por otra parte Harrison, 1995 y Thomas 1995, afirman que existe una
percepción pública y profesional relativamente generalizada de que los programas
de desinstitucionalización han fracasado en la mayoría de los países, y de que el
número de personas con trastornos mentales en la comunidad supone un riesgo
público. OMS 2005(23).
La urgencia psiquiátrica, el estado peligroso y los criterios de internación:
Consideramos pertinente tratar estos apartados en forma conjunta por
su estrecha vinculación temática.
Existen en la actualidad tres causas de ingreso al circuito de internación
en la provincia de Córdoba, a saber:
m Urgencia Psiquiátrica.
m Estado Peligroso.
m Abandono Social.
La Urgencia psiquiátrica:
La constituye por definición, cualquier trastorno grave del estado de ánimo, el pensamiento o la conducta que requiere atención psiquiátrica inmediata; No
AA
17
Marco teórico y Objetivos
es sinónimo de internación, es decir podrá o no concluir este procedimiento de
asistencia en una internación. En esta etapa debe actuar un equipo de emergencias médicas psiquiátricas en la guardia de un hospital o en su defecto un equipo
de emergencias domiciliario.
Es decir, ante un llamado por una urgencia psiquiátrica corresponde la
participación en primer término de un servicio de emergencias, que debe asistir la
demanda y dar la respuesta necesaria, que puede ser la solución de la crisis para
que el paciente continúe su tratamiento ambulatorio en la comunidad o en su defecto concluir con una internación al menos breve y que no necesariamente se transforme en internación judicial.
Como conclusión, una urgencia psiquiátrica no es sinónimo de criterio
de internación en un hospital cerrado, sino de asistencia psiquiátrica inmediata.
Por ello, la legislación debe definir claramente en que consiste una emergencia y contemplar que es una situación en la que existe un riesgo inmediato e
inminente para la salud y de la persona en cuestión o de otros y que el tiempo
requerido para cumplir con los procedimientos legales provocaría un retraso considerable y podría como consecuencia producir un daño a la persona involucrada o a
otras. De esta manera, hasta se podría permitir el ingreso involuntario inmediato a
la guardia de un hospital, basado en la evaluación llevada a cabo por un profesional
de salud mental emergencista calificado y acreditado, por un término no mayor a
72 hs., sin la participación de la Justicia.
El Estado Peligroso:
Los Jueces, la comunidad, y en definitiva el imaginario social, esperan al
respecto de los profesionales de la salud mental, un juicio de tipo pronóstico de
valor predictivo. Si bien la prognosis es parte de la tarea, en este caso en particular
amerita extrema precaución por parte de los profesionales involucrados. En primer
lugar, la concepción de peligrosidad como tal no es un diagnóstico clínico psiquiátrico, y además involucra aspectos psicológicos y sociales, como así también es de
pertinencia y opinión de otras ciencias de la conducta como la sociología, antropología, y fundamentalmente “el Derecho”. En el caso de la internación psiquiátrica
involuntaria lo que el médico debe evaluar es aquella peligrosidad con criterio médico-legal y preventivo, como variante de la peligrosidad genérica, aquella que emerge
de estados patológicos, Cabello 1983, (6), sin embargo este es un fenómeno
multideterminado, razón por la cual, “…aún mediando clara patología, el psiquiatra
tiene al alcance de su conocimiento unos pocos aspectos de todas la variables
AA
18
Marco teórico y Objetivos
intervinientes…”, Folino 1994 (16). Por todo lo expuesto consideramos más adecuado basarse en un juicio de tipo diagnóstico, con elementos presentes de “riesgo” (término más adecuado a la praxis médica), es decir, probabilidad de que la
persona pueda causarse un daño a sí o a terceros como consecuencia de su enfermedad mental (peligrosidad ligada a un estado patológico). En definitiva determinar el estado peligroso a modo de un juicio de tipo diagnóstico.
Queremos destacar que en el supuesto de un estado peligroso de cualquier naturaleza, la pertinencia de actuación es del personal policial, ya que está en
juego en esta instancia la seguridad de las personas, y en el caso que se trate de
un enfermo mental la legislación vigente, Código Civil y la ley 22914 (22) ha previsto
la actuación de la fuerza pública a tal efecto.
Criterios de internación:
En el Código Civil de la República Argentina (9) el paciente no será privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de
ella se dañe a sí mismo o dañe a otros, como así tampoco podrá ser trasladado a
una casa de dementes sin autorización judicial.
Por otra parte, la probabilidad de peligro para sí mismo o para otros es
solo uno de los criterios para la internación en “Hospital Cerrado” Kaplan y Sadock
1997 (18), criterios que adoptó el Servicio de Psiquiatría Forense del Poder Judicial
de la Provincia de Córdoba para su aplicación en este tipo de informes, a saber:
a- Paciente con insight escaso o ausente sobre su enfermedad (sin conciencia de enfermedad).
b- Probabilidad de peligro para sí o para otros, inconveniencia de asumir
riesgos, la supervisión y observación estrictos son esenciales.
c- Actividades cotidianas muy deterioradas o contaminadas por psicosis
y psicopatología.
d- La conducta del paciente es anormal e incontrolable, necesita contención externa.
e- El hogar o entorno residencial es desfavorable o ausente y representa
una fuente de estrés.
Advertimos aquí que los criterios que se aplican para internar a un paciente son más amplios que la mera enunciación de peligrosidad o la posibilidad de
daños a terceros como lo intenta prevenir el sistema judicial, y que podemos incluir
el concepto de “Necesidad de tratamiento” (“en Finlandia, una vez que el paciente
está mentalmente enfermo, ambos el criterio terapéutico y el criterio peligrosidad
AA
19
Marco teórico y Objetivos
son aceptados como razón para el tratamiento compulsivo”) (33), considerada la
misma por los Principios EM, (29) especialmente el principio N° 16, donde se establece que debe considerarse necesario, acudir al ingreso involuntario en aquellos
casos en que una persona cuya enfermedad mental sea grave y en la cual, la
capacidad de juicio se encuentre alterada, teniendo en cuenta el hecho de que en
caso de no ser admitida, pueda evolucionar hacia un deterioro considerable de su
condición o no permitir que se le proporcione un tratamiento adecuado que solamente puede aplicarse si se interna al paciente en una institución psiquiátrica.
Resumiendo:
1. La urgencia psiquiátrica requiere asistencia psiquiátrica inmediata y no
es sinónimo de internación.
2. La posibilidad de daño o peligro para sí o terceros es uno de los criterios de internación involuntaria, pero existen otros.
3. Se debe contemplar la internación involuntaria en los casos de necesidad de tratamiento.
En cuanto a la prioridad de actuaciones se concluye que ante una urgencia psiquiátrica debe actuar en primer lugar un equipo de emergencias médicas,
ante un problema de seguridad por estado peligroso debe actuar la fuerza policial
que puede solicitar la asistencia del equipo de emergencias médicas, y por último,
ante un problema social debe actuar la guardia del Ministerio de Solidaridad.
Urgencia Psiquiátrica
Estado Peligroso à
Abandono Social
à
Equipo de emergencias médicas.
Policía
à
Emergencistas.
à
Trabajador social.
Aspectos Éticos y el rol de la Justicia en la internación involuntaria:
Como dijimos anteriormente, el espíritu del Art. 482 del Código Civil de la
República Argentina (9) se encuentra desvirtuado en la práctica y ha dejado de ser
una autorización para convertirse en una gestión y ejecución de la medida. Es evidente que el rol de la Justicia es otorgar las garantías para la protección de los
derechos de las personas que serán sometidas a internación involuntaria.
Tenemos que distinguir tres instancias de participación del estado:
1. En primer lugar quien requiere la solicitud de internación,
2. A quien le corresponde llevar a cabo la evaluación,
AA
20
Marco teórico y Objetivos
3. Por último quién otorga garantías y permite o deniega el mantenimiento de la internación involuntaria.
1- Solicitud: En la Provincia de Córdoba generalmente la solicitud la
efectúan familiares, según un acuerdo del Tribunal Superior de Justicia, deberían
acreditar el parentesco cuestión que habitualmente es obviada (información proveniente de la mesa de atención permanente y asesorías letradas), en este sentido
los criterios aplicados en los distintos países son complejas y controversiales, en el
Reino Unido puede ser un trabajador social, en otros países, un profesional de la
salud mental, un familiar cercano o el curador, pero normalmente el trámite no lo
inicia el sistema judicial.
2- Examen: Según los Principios EM (29), se recomienda que sean dos
profesionales médicos independientes quienes llevan a cabo la evaluación y examinen al paciente en forma separada e independiente. Podemos citar como ejemplo al sistema que se aplica en la mayoría de las provincias canadienses (23), en
las cuales un médico en la comunidad autoriza las internaciones de corta duración,
hasta 72 hs. Luego un médico independiente examina a la persona en el hospital y
decide la continuidad de la misma. Con la modalidad llevada a cabo en la Provincia
de Córdoba, generalmente el primer profesional que toma contacto con el paciente
es el psiquiatra forense luego de recibida la orden del juez, cuando en realidad
debería ser efectuada por profesionales del sistema de salud.
3- Garantías y Contralor: En la mayoría de los países participa una
autoridad independiente como un órgano de revisión un tribunal o una corte, ya que
en esta tercera instancia se debe evaluar el equilibrio entre prioridades y derechos,
evitando toda demora en el ingreso y en el tratamiento del paciente, razón por la
cual nunca resultará procedente cumplir con todos los procedimientos burocráticos cuando estamos frente a una urgencia psiquiátrica o de seguridad de las personas. Por el contrario esta es una instancia posterior de garantías y contralor. En
muchos países la legislación no requiere la revisión de un órgano de revisión para
internaciones involuntarias que duren menos de un período determinado, general y
coincidentemente 72 hs. en la mayoría de los países.
En las legislaciones de salud mental más modernas se establece la
creación de órganos de revisión para proteger los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y otorgar las garantías correspondientes, que entre
otras funciones debe evaluar las apelaciones a la internación involuntaria. Han sido
propuestos con el siguiente modo de composición:
- Un profesional de derecho.
AA
21
Marco teórico y Objetivos
- Un profesional de la salud con experiencia.
- Una persona de la comunidad no profesional.
De todo lo expuesto surge que el “rol” de la Justicia en la internación
psiquiátrica involuntaria es eminentemente garantista y de contralor, en virtud de
ello nunca debe actuar en la primera como así tampoco en la segunda instancia
descriptas en este apartado, ya que como ocurre en la Provincia de Córdoba, el
sistema judicial interna y el sistema de salud sólo se limita a solicitar el alta luego de
realizado el tratamiento, en concreto el ciudadano se queda sin la participación de
un órgano de revisión, y sin las garantías constitucionales correspondientes.
La intención de la normativa vigente es la protección jurídica del ciudadano que padece una enfermedad mental y la prevención de posibles daños a terceros o a la comunidad. Esto supone a una persona en estado peligroso con motivo
de su enfermedad mental, la intervención forzada también supone la incapacidad
del ciudadano de prestar consentimiento informado para autorizar las intervenciones médicas sobre su persona. Consideramos que si no se reúnen estas condiciones se puede violar el principio de autonomía, Covelli 2007 (11) La acción compulsiva
del estado se fundamenta y justifica cuando el ciudadano se encuentra en estado
peligroso, no tan solo por ser adicto, por ejemplo, o poseer un diagnóstico psiquiátrico y eventualmente resultar peligroso. (Ver anexos N° 1 y 2)
Riesgo Profesional y el ámbito de realización de la pericia:
La práctica de la psiquiatría involucra cierto grado de riesgo, sobre todo
al tratar habitualmente con personas que tienen su juicio crítico alterado, el perito
médico psiquiatra además debe examinar habitualmente personas peligrosas desde un punto de vista criminológico. La función del perito es la realización de la
pericia, no es función del mismo ubicar pacientes extraviados o domiciliados en la
comunidad en áreas de alta criminalidad, no es necesario que el perito se exponga
a este riesgo cuando en realidad el momento de la realización de la pericia nunca
debe ser el mismo de la atención de urgencia, por otra parte el ámbito de realización de la pericia debe reunir suficientes condiciones de intimidad como los consultorios de psiquiatría forense o en su defecto deben ser realizadas en hospitales
cuando el paciente se encuentra internado o bien cuando se encuentra postrado en
su domicilio y no se puede trasladar por impedimentos médicos.
Enviar peritos médicos psiquiatras con órdenes de allanamientos para
realizar la pericia psiquiátrica en el momento y oportunidad de la urgencia psiquiá-
AA
22
Marco teórico y Objetivos
trica, sin los medios necesarios, no solo es un contrasentido sino que supone exponer al profesional y al paciente a severos riesgos innecesariamente, derivados
de la situación y además del ejercicio profesional efectuado en condiciones inadecuadas, esto también contempla el caso de pacientes armados en los cuales corresponde la previa intervención policial. El acuerdo del Tribunal Superior de Justicia de la Provincia de Córdoba que ordenaba al perito constituirse en los domicilios
se efectuó bajo el supuesto que en la mayoría de los casos no se internaría a los
pacientes y que los mismos no se encontrarían en estado peligroso, no obstante
los hechos mostraron lo contrario. Además cabe destacar que si se ordena al perito acompañar al paciente, este acto se transforma de pericial en asistencial, y en
tal caso se debería contar con un equipo de traslados, ambulancias, etc. y de ninguna manera un móvil celular de policía.
Traslado de pacientes
Ya mencionamos en apartados anteriores que por cuestiones éticas y
médicas entre otras, no se debía trasladar “sistemáticamente” pacientes en móviles policiales, que solo deben actuar en aquellos casos en que prima la seguridad
del paciente o terceros por un estado peligroso que no puede ser contenido por un
servicio de emergencias.
Se advierte aquí un conflicto de intereses, entre los Juzgados, Personal
de Seguridad del Estado y el Personal Sanitario; sobre todo en los casos que es
menester trasladar un paciente desde su lugar de residencia hacia los hospitales,
sin el consentimiento del ciudadano en cuestión. Evidentemente las fuerzas de
seguridad del estado no se encuentran capacitadas de intervenir en la contención y
reducción de un paciente en crisis.
Al respecto Delgado Bueno 1994 (12) plantea que una solución al mencionado problema sería que por parte del gobierno civil, comunidad autónoma, diputaciones, ayuntamientos, etc. se creara una especie de unidad móvil, personal y
profesionales idóneos y naturalmente medios materiales, como podría ser una
ambulancia, “…para que en aquellos casos en que el juez hubiera dado su autorización para la entrada en el domicilio de un presunto enfermo mental, las fuerzas
de seguridad del estado, véase guardia civil, policía nacional o policía local, pudieran acudir a estas unidades móviles para que acompañados del correspondiente
médico y ambulancia, entraran en el domicilio del presunto enfermo mental, y en
ambulancia dotada naturalmente del equipo médico – sanitario, (y no en un coche celular) fuera dicho paciente llevado desde su domicilio hasta el hospital psi-
AA
23
Marco teórico y Objetivos
quiátrico correspondiente para su reconocimiento oportuno....”.
Si bien son importantes las cuestiones éticas y las precauciones para
no estigmatizar al paciente con la participación policial, son también de suma importancia las condiciones y medios con los cuales se efectúan las mencionadas
intervenciones a fin de brindar al ciudadano las garantías de protección y seguridad
para su salud.
Un equipo de emergencias y traslados de paciente debe contar con personal médico, de enfermería, y recursos mínimos para la asistencia no solo psiquiátrica, sino que pueda brindar los primeros auxilios ante la posibilidad de lesiones, hasta ser derivado a un centro especializado, como así también la posibilidad
de evaluar aspectos médico clínicos que actualmente son obviados o desconocidos al efectuarse los traslados como por ejemplo pacientes con riesgo cardiovascular. En la Provincia de Córdoba como ya lo mencionáramos se encuentra en
vigencia el Protocolo de Derivación de Pacientes del Ministerio de Salud que incluye distintos tipos y modalidades de traslados (ver anexos N° 3 y 4), hasta traslados
aéreos si fuesen necesarios. Protocolo que en el caso de las internaciones judiciales no se cumple.
La Seguridad y el personal de vigilancia en los hospitales
La institución psiquiátrica en la Provincia de Córdoba se encuentra atravesada por la Justicia y la fuerza Pública, y advertimos que uno de los motivos
principales de dicha invasión se debe a concepciones ideológicas contradictorias
en lo que respecta a la seguridad de los pacientes desde el advenimiento del sistema de “Puertas Abiertas”. Este concepto funciona en la Provincia de Córdoba desde hace varios años como un pretexto o justificación por las cuales los profesionales de Salud Mental creen no tener responsabilidad por la fuga de pacientes y los
problemas derivados de tal situación (esto queda por demás ilustrado en el material audiovisual adjuntado en CD, además de informes que así lo confirman. (Ver
anexos N° 5, 6, 7, 8, 9 y 10)
Todos sabemos que no importa si el hospital es de puertas cerradas o
abiertas, lo cierto que en este último, el director del hospital y el personal es responsable las 24 hs. por la salud e integridad del paciente -Cárdenas, Grimson, Álvarez
1985-.(7) Históricamente en la Provincia de Córdoba, cuando se internaba un paciente por la vía del derecho civil, luego de largos trámites, búsquedas, procedimientos y a veces hasta pagando el costo de la enemistad con su propia familia, a
las pocas horas de internado el paciente se fugaba y aparecía en su vivienda nue-
AA
24
Marco teórico y Objetivos
vamente tornando inútil todo el esfuerzo de la familia, la justicia y la fuerza pública,
la respuesta institucional en estos casos siempre consistía en que las instituciones
de salud mental de la provincia de Córdoba eran de puertas abiertas, cuestión que
insistimos, no se justifica. (Ver anexos N° 5, 6, 7, 8, 9, y 10)
Esto motivó la intervención del Cuconvi, (cuerpo de consignas y vigilancias), para evitar que los pacientes se fugaran y lograr que cumplieran su tratamiento. Con el ingreso de personal policial a la institución se generó una nueva
problemática, (proceso de transculturación) que implicaba una presencia extraña
de personas no habituadas al trato con pacientes, esto influía tanto sobre los pacientes, como la patología psiquiátrica sobre el mismo personal policial (se adjunta
informe del jefe del Cuconvi (ver anexos N° 11, 12, y 13), y lo más grave de todo
consideramos es la aplicación de “cadenas”, modalidad aún vigente (ver anexos
N° 14, 15, 16, 17 ) como una real afrenta contra los derechos humanos. El personal
policial también proviene de las unidades penitenciarias en los casos en los que se
ha internado un condenado que ha desarrollado alguna enfermedad mental severa,
en estos casos custodian al paciente las 24 hs. dos guardiacárceles divididos en
tres turnos.
Por cierto que no debemos escandalizarnos sin advertir que esto es
solo el síntoma final de una serie de errores, omisiones y carencias, que muestran
a las instituciones de salud como deficientes, insuficientes e inseguras (informe
Marchiori 1999) (25, 26). Se contraponen dos discursos, el de aquellos que no
quieren sectores de seguridad en los psiquiátricos con el de otros que no quieren
psiquiátricos en las cárceles. Se interpreta a la luz de los nuevos enfoques sobre
los aspectos psiquiátricos en el proceso salud enfermedad, la necesidad de una
oferta de salud diversa, y de ello se desprende que es necesaria mayor seguridad
en los hospitales psiquiátricos, creación de hospitales o pabellones psiquiátricos
en las cárceles y aún instituciones intermedias, otras con condiciones de Máxima
Seguridad, Institutos Criminológicos, etc.
La intervención de la fuerza pública en la comunidad
“... La policía tiene la responsabilidad primaria de mantener el orden público. Al mismo tiempo, la policía también tiene la obligación de proteger y respetar
los derechos de las personas vulnerables debido a su trastorno mental, y de actuar
de manera comprensiva y humana...” OMS 2005 (23).
Ingreso a domicilios
El personal policial puede y debe entrar en lugares privados, a los fines
AA
25
Marco teórico y Objetivos
de contener a una persona en crisis para llevarla a un lugar de seguridad toda vez
que exista motivo suficiente para sospechar que la persona representa un peligro
para sí o para otros. Previamente y en estos casos debe contar con autorización
judicial que permita el allanamiento de la vivienda.
Casos de emergencia
En aquellos casos que se encuentra en riesgo la seguridad pública o la
salud del paciente y de quienes lo rodean, y que si no se adoptasen acciones urgentes estuvieran en peligro, la legislación debe facultar a la policía a actuar sin
autorización judicial. También debe permitir (en las mismas situaciones de emergencia), llevar a una persona hacia una evaluación para la internación psiquiátrica
involuntaria a una institución de salud mental, ya que la policía no dispone de la
discrecionalidad como para dirimir la presencia o no de un trastorno mental. Esto
último se encuentra previsto en nuestra legislación en el art. 482 del Código Civil.
(9).
Pacientes fugados
Por los mismos motivos expresados anteriormente la fuerza policial debe
retornar a los pacientes involuntarios que se encuentren en calidad de fugados, a la
institución de salud mental correspondiente, sin la necesidad de la participación de
la Justicia. Se considera adecuada en estos casos la participación conjunta del
personal de salud emergencista.
Internación de casos “Sociales”
El “soporte social” de un paciente es una condición de evaluación ineludible para poder llevar a cabo con éxito un tratamiento psiquiátrico en la comunidad.
Sin embargo nunca se deben subsanar problemas sociales con la internación
compulsiva, como así tampoco con la judicialización del problema, tendencia acrecentada en los últimos años. No solo se judicializan pacientes que no disponen de
contención socio afectiva, sino que se han observado con mayor frecuencia la solicitud de internación de pacientes gerontes que por razones de salud, económicas, etc. no se encuentran en condiciones de cuidar de si mismos. En la actualidad
un instrumento legal del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, mediante la
Resolución Ministerial 00130 (32), establece que en el caso en que sea requerida la
intervención especializada y se constate un estado de vulnerabilidad producida
básicamente por problemas sociales, los emergencistas se deberán comunicar
con la guardia del Ministerio de Solidaridad para su intervención y contención, a fin
de no hospitalizar o judicializar el problema social.
AA
26
Marco teórico y Objetivos
Por ello, la asistencia social no es función de la justicia, y en último caso,
su función social sería garantizar los derechos de los ciudadanos exigiendo a las
instituciones del estado el cumplimiento de sus deberes en las funciones públicas
correspondientes. No se debe encubrir bajo el diagnóstico de una eventual peligrosidad la falta de medios familiares continentes, la falta de trabajo, vivienda, etc. Los
asesores de incapaces, curadores, y los jueces deben exigir el cumplimientos de
estos servicios a quienes en teoría están obligados a brindarlos (estado, familia,
obra social), tienen a su vez la obligación de buscar alternativas a la internación o
en su defecto exigir al estado al creación de los medios alternativos. Al respecto se
menciona la experiencia en Jerusalén del la implementación de tratamiento compulsivo ambulatorio, Bar El 1998 (4). Por cierto que no se debe caer en la concepción lamentable de entender lo comunitario como la carga sobre las familias de los
pacientes, responsabilidad que pertenece al conjunto social a través de sus representantes. Delgado Bueno (12).
Problemas interinstitucionales
No caben dudas que al Sistema de Salud le corresponde, la promoción
de la salud, prevención, diagnóstico, contención, traslado, internación, tratamiento,
seguridad del paciente, en resumen la “gestión “ de salud, y al Sector de la Justicia,
le corresponde, la autorización, la pericia, el contralor y el cumplimiento de las garantías constitucionales de los ciudadanos.
En la aprobación del Reglamento para el tratamiento y prevención de los
aspectos psíquicos de los procesos salud – enfermedad, mediante Resolución
Ministerial N° 00130 (32), se establece como autoridad de aplicación del mismo, al
titular de la Jurisdicción, es decir a quien conduce el Ministerio de Salud, esto deja
en claro que es la institución que debe coordinar las acciones, y quien debe tener el
manejo del problema. En cuanto a la comunicación, la misma debe ser fluida entre
las cuatro entidades que participan en la problemática: Salud, Justicia, Policía de la
Provincia y Ministerio de solidaridad, debiendo actuar primero los equipos de salud
y solicitar a la Justicia la autorización para aquellos casos que requieren una internación y no están en condiciones de prestar su consentimiento a tal fin. Del mismo
modo deberá actuar la fuerza pública en procedimientos que se requiera la misma
porque se presenta un problema de seguridad, y luego posterior derivación al sistema de salud. La comunicación se podrá producir en sentido contrario desde la
Justicia hacia el sistema de salud en el caso en que el ciudadano acuda a la misma
como primera medida, pero la primera intervención siempre será del sistema de
salud.
AA
27
Marco teórico y Objetivos
En el Poder Judicial se diseñaron sistemas informáticos para facilitar la
tarea, que hasta permiten la implementación de informes sobre la situación por
correo electrónico, y además sistemas de alarmas que indiquen al juzgado responsable en caso de demoras tiempos establecidos para la producción de los informes.
Antecedentes Legislativos
Entre la Constitución Nacional, el Código Civil (9) y la ley 22914 (22) se
observa coherencia, continuidad y homogeneidad, por lo que no es necesario la
excesiva producción de leyes y proyectos, basta, como lo expresan Cárdenas,
Grimson y Álvares (7), el cumplimiento de la ley y su ejecución inteligente, crítica y
entusiasta.
Un tema fundamental de gran confusión, fue producido, según infiere la
comisión de jueces civiles en su informe (2), por los acuerdos reglamentarios del
Tribunal Superior de Justicia de la Provincia de Córdoba (1), y directivas de ese alto
cuerpo que fueron enviadas a los Hospitales Psiquiátricos en las que se obligaba a
exigir a las autoridades de dichas instituciones las copias de los informes periciales
para ingresar los pacientes a internaciones involuntarias. Estas disposiciones no
contemplaron aquello que se encontraba ya previsto en la ley civil que planteaba la
necesidad de producir un certificado médico oficial en caso de la internación
psiquiátrica involuntaria. Este certificado con su denominación de “oficial”, simplemente significaba contrario a privado, es decir que cualquier médico de guardia o
en función pública se encontraba en condición de otorgarlo, por cierto que especialmente el médico de guardia de un Hospital Psiquiátrico Monovalente o Servicios de
Emergencia del estado afines. La legislación vigente, Código Civil (9) y Procesal
Civil (10), en ningún momento se referían a la pericia. Esta última es un recurso del
juicio de incapacidad o inhabilitación civil, y en los casos en que es menester dejar
explícitamente establecido el régimen aconsejable para el cuidado del presunto
insano que podía incluir en ciertos casos una eventual internación. Esta confusión
fue uno de los motivos del exceso de internaciones judiciales, ya que exigía siempre la realización de la pericia, lo que implicaba la actuación de un juez y la internación era judicial desde el primer momento del procedimiento cuando debía ser la
última medida.
Se mencionan a continuación algunos aportes y experiencias de legislaciones en otros países:
AA
28
Marco teórico y Objetivos
En Italia se destacó la ley 180 que transformaba al antiguo internamiento
involuntario en el tratamiento sanitario obligatorio cambiando el “…planteamiento
terapéutico al cambiar la obligatoriedad de la custodia del paciente por la obligatoriedad de tratar el enfermo....” Delgado Bueno (12).
Israel, en Mayo de 1999 pone en marcha una nueva ley para el tratamiento de pacientes con enfermedades mentales, siendo una de sus metas el criterio
terapéutico menos restrictivo posible. El criterio de implementación de la orden de
tratamiento ambulatorio compulsivo en el mencionado país, requería que una persona se encuentre bajo un criterio de internación Involuntaria pero que el Psiquiatra
de Distrito considere que el tratamiento necesario puede ser provisto en una clínica
ambulatoria. Bar El Yair (4).
En Australia, Nueva Gales del Sur, la Ley de Salud Mental de 1990, OMS
2005, (23), hace mención y contempla a los casos denominados “…pacientes que
no protestan…”, y se refiere a aquellos que si bien no prestan consentimiento para
su tratamiento (porque no se encuentran con suficiente autonomía psíquica) tampoco oponen resistencia a la internación, y por tal motivo constituyen una población
vulnerable. También establece el modo en que debe quedar conformado el Tribunal
de Revisión de Salud Mental con abogados, psiquiatras y personas representativas
de la comunidad.
La ley de Salud Mental de Albania 1991, establece que las personas admitidas sin consentimiento informado, deben ser tratados con los procedimientos
terapéuticos necesarios, debiendo informar al paciente o al representante legal sobre
efectos secundarios y sobre las alternativas disponibles. OMS 2005 (23).
Ley de Salud Mental Nº 36, 1998 en Portugal “…establece que la internación compulsiva sólo puede autorizarse en casos en los que se considere que se
trata de la única manera de garantizar que el paciente internado se someta al tratamiento...” OMS 2005 (23).
Las legislaciones son diferentes en cada país, no obstante es importante que contemplen el espíritu de las recomendaciones en los documentos internacionales al respecto como por ejemplo, Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el mejoramiento de la atención de salud mental, Adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119 de diciembre de
1991, o los Estándares Técnicos de la OMS 1996. OMS 2005 (23)
Por cierto que no podemos dejar de mencionar la declaración de Cara-
AA
29
Marco teórico y Objetivos
cas, de Madrid 1996, y Los Principios de Siracusa sobre las Disposiciones de Limitación y Suspensión del Pacto internacional de Derechos Civiles y Políticos que
establecen los criterios que deben seguirse para la restricción de derechos OMS
2005 (23). Al respecto deben cumplirse con cada uno de los cinco criterios, y las
restricciones deben ser limitadas en el tiempo y estar en revisión continua.
à La restricción debe estar basada y aplicada de acuerdo con la ley.
à La restricción debe estar justificada como un objetivo legítimo de interés general.
à La restricción debe ser estrictamente necesaria en una sociedad democrática para lograr ese objetivo.
à La restricción debe ser necesaria para responder a una necesidad
pública de salud.
à La restricción debe ser proporcional al objetivo social que pretende
lograr, y no existe medio menos intrusivo y restrictivo disponible para
lograr ese objetivo social,
à Las leyes que impongan restricciones no deben ser arbitrarias, ni ser
aplicadas de manera arbitraria (por ejemplo, de manera irrazonable, o
discriminatoria).
Volviendo a nuestro ámbito la ley Nacional 22914, Bs.As. 1983 (22) Internación y egreso de establecimientos de Salud Mental a la que se encuentra adherida la Provincia de Córdoba, la misma establece:
1) Los casos de internación y sus cuatro modos legales. Según la ley N°
22914,
a- A instancia propia o voluntaria.
b- En casos de urgencia.
c- Por autoridad policial.
d- Por orden Judicial.
2) La comunicación a los parientes del internado.
3) La obligatoriedad de la confección de Historia clínica y sus características.
4) El régimen de visitas.
5) El impulso judicial de oficio.
6) La inspección judicial.
7) El egreso de los internados.
8) Las funciones del Ministerio de Menores e incapaces.
9) La responsabilidad de los Directores de establecimientos asistenciales.
10) La creación de un centro de observación.
11) El ámbito de aplicación.
AA
30
Marco teórico y Objetivos
Recientemente por resolución ministerial N° 00130 del Ministerio de Salud de la provincia de Córdoba se pone en funcionamiento el Reglamento para el
tratamiento y prevención de los aspectos psíquicos de los procesos Salud – Enfermedad (32), en el que se destaca especialmente la necesidad de evitar la
judicialización directa de los ciudadanos con trastornos mentales e indica un tratamiento de dicha problemática en una etapa prejurisdiccional, en la cual deben actuar y expedirse los servicios de emergencia, guardias de hospitales psiquiátricos,
etc.
Por todo lo expuesto concluimos que no solo se han efectuado interpretaciones inadecuadas de la legislación vigente, sino que se ha producido su inobservancia, razón por la cual se infiere que no es menester la creación de nuevas
leyes, sino el cumplimiento adecuado de las mismas y la observancia de las recomendaciones internacionales al respecto.
AA
31
Justificación y objetivos
JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS
AA
32
Justificación y objetivos
El estudio proyectado permitirá obtener un imagen configurativa empírica del fenómeno de las internaciones involuntarias e información general sobre el
funcionamiento del sistema por el cual se efectivizan.
Los resultados podrán orientar a los operadores de los sistemas
involucrados a efectuar las modificaciones que el sistema necesita para su integración en el trabajo multidisciplinario.
El estudio suministrará una información que no se contaba en el medio
cordobés y que puede resultar la base para el establecimiento de futuros estudios
y comparación con otras provincias.
AA
33
Justificación y objetivos
OBJETIVOS
GENERAL
Efectuar un diagnóstico de situación actual de la internación psiquiátrica
involuntaria en la Provincia de Córdoba describiendo características y conclusiones periciales de los casos específicos, el rol que desempeña el Psiquiatra Forense,
aspectos relevantes de las leyes e instituciones intervinientes y el proceso que se
sigue para la ese tipo de internación.
ESPECIFICOS
m
Explorar cuáles son los tipos de patologías que producen mayor demanda de internación psiquiátrica involuntaria y los centros de derivación que afectan.
m Determinar el porcentaje de casos que tenían antecedentes de Trata-
mientos Psiquiátricos y/o Internaciones previas, es decir los casos ya
conocidos o “identificados” por el sistema.
m Describir el circuito de internación – externación según el procedimien-
to actual.
m Discriminar cualitativamente la participación del Psiquiatra Forense en
los distintos pasos de dicho circuito.
m
Identificar las falencias del sistema según los momentos del circuito
de internación.
m
Observar y describir las condiciones y los recursos con los que se
efectúa el proceso de traslado de pacientes.
m Recopilar el sustrato legal y normativo vigente en la Provincia de Cór-
doba.
m
Discutir sobre los aspectos bioéticos involucrados, desde la perspectiva de los derechos humanos.
m Describir
el proceso en el que se vinculan las diversas variables estudiadas en la presente investigación.
AA
34
Material y métodos
MATERIAL Y MÉTODO
AA
35
Material y métodos
Tipo de estudio y diseño general:
El estudio proyectado es un diseño de tipo descriptivo mixto (cualitativo –
cuantitativo).
Se efectuará una descripción y análisis cualitativo de todos los aspectos
del proceso de Internación Psiquiátrica Involuntaria en la provincia de Córdoba (Legales, Éticos, procedimiento, criterios, traslado, etc.) con mayor enfoque en los
pasos del Circuito de Internación – Externación en los cuales participa el Psiquiatra
Forense.
Dado que este estudio tiene un diseño mixto, combinando metodología
cuantitativa con metodología cualitativa, y que esta última ha sido recién en las
últimas décadas ampliamente reconocida, difundida y utilizada como una forma de
acceder al conocimiento científico, resulta oportuno exponer un breve resumen de
sus características principales. El marco organizador singular de la investigación
cualitativa es la concentración teórica y metodológica en las complejas relaciones
entre 1) los significados personales y sociales, 2) las prácticas individuales y 3) el
entorno material o contexto.
El investigador que utiliza metodología cualitativa suele pregunta por qué,
cómo y en qué circunstancias suceden las cosas; busca una comprensión profunda; ve los fenómenos sociales en forma holística; explora y descubre; penetra en
los significados de las decisiones y acciones; involucra a los entrevistados como
participantes activos, más que como población objetiva.
El marco teórico para la mayoría de las investigaciones cualitativas surge de una perspectiva comprensiva, un paradigma que ve el mundo como construido, interpretado y experimentado por las personas en sus interacciones recíprocas
y con sistemas sociales más amplios. Tres componentes fundamentales de este
marco son las Percepciones e interpretaciones subjetivas (que surgen de la experiencia), las Acciones o comportamientos objetivos y el Contexto.
El análisis cualitativo también permite al investigador vincular los resultados de los tres componentes para explorar las múltiples relaciones entre ellos. Por
eso es que los tipos de preguntas que surgen en un marco interpretativo son principalmente las concernientes a por qué, cómo y en qué circunstancias, más que
las vinculadas con el qué y el cuánto. La investigación cualitativa es particularmente valiosa en la exploración de los “procesos sociales”, por lo que resulta pertinente
para alcanzar parte de los objetivos del presente estudio. La metodología cualitativa
AA
36
Material y métodos
se presta especialmente para explorar aquellos aspectos complejos del proceso
de internación involuntaria que incluyen, prácticas, creencias, leyes, aspiraciones,
necesidades, controversias, intervención de diversas agencias oficiales y, particularmente, un contexto social determinado.
Entre otras tácticas de la metodología cualitativa, se destacan las entrevistas; los grupos focales; el análisis narrativo de discursos como de documentos
y la etnografía.
El presente estudio permitió el análisis cualitativo de información de diversas fuentes: entrevistas de todas las personas y entidades que participan en la
internación psiquiátrica involuntaria, material bibliográfico no sistemático y sistemático, informes judiciales, leyes, material audiovisual, material periodístico. Ejemplos de cada uno están incorporados en el capítulo de documentación cualitativa y
anexos.
A fin de la obtención de los datos cualitativos se confecciona el siguiente cronograma de entrevistas:
m Familiares
de pacientes.
m Asesor Letrado.
m Personal de Mesa de atención penal permanente.
m Juez Civil y Comercial.
m Dirección de Servicios Judiciales de Tribunales I.
m Jefatura de Alcaidía de Tribunales I.
m Coordinador de Derivación de Pacientes del Ministerio de Salud/136.
m Dirección del Instituto Provincial del Alcoholismo y la Drogadicción.
m Dirección del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial.
m Jefe del Cuerpo de Consignas y Vigilancias Permanente.
m Secretaria
de la Oficina de Derechos Humanos.
m Servicio de Psiquiatría Forense.
En las mencionadas entrevistas se recabarán datos sobre las dificultades presentadas en cada instancia en el procedimiento de las internaciones psiquiátricas involuntarias.
Para la obtención de datos cuantitativos se seleccionará una muestra
poblacional constituida por el total de casos (informes periciales psiquiátricos de
internación provenientes del Fuero Civil) registrados en un año (1º de Enero al 31
de Diciembre de 2004), en el Servicio de Psiquiatría Forense de la Provincia de
AA
37
Material y métodos
Córdoba. Los casos son consecutivos y representan el total de casos ocurridos en
un año, en todo el territorio provincial con excepción del área jurisdiccional que
abarcan los Juzgados de la ciudad de Río Cuarto, por ello los resultados serán
referenciados con respecto a la población total de la provincia de Córdoba con
excepción de la población del área mencionada. Dicha información será obtenida
de los archivos del Servicio de Psiquiatría Forense de Tribunales II.
Definición operacional de variables
En la ficha de datos se consignan las siguientes variables:
a- N° identificatorio: Es el Número de ingreso al Servicio de Psiquiatría
Forense. Se consigna directamente dicho número con cuatro dígitos,
ej.: 0034.
b- Nombre del examinado: Esta variable tiene por objetivo identificar la
posibilidad de reinternaciones, dicha variable quedará consignada en la
ficha de recolección de datos pero permanecerá con el correspondiente secreto profesional para la presentación del trabajo en general. Ej.
Juan Pérez.
c- Sexo: El consignado en el expediente. M: masculino, F: Femenino.
d- Edad: La consignada en el expediente o en su defecto la consignada
en el informe pericial al momento de realización de la pericia. 25 años.
e- Antecedente de Diagnóstico, Tratamiento o Internación Previa: Esta
variable define que el paciente ya es conocido o se encuentra identificado por el sistema por el sistema de Salud y se obtiene de la información
recabada en los informes periciales en el acápite de antecedentes
psicopatológicos, se definirá luego una denominación más breve para
esta variable para que no se confunda con la siguiente en lo que respecta al diagnóstico arribado en el examen pericial de urgencia. Identificado: Si – No.
f- Diagnóstico: Se utilizarán los códigos del Sistema DSM -IV
compatibilizados con los códigos del CIE –10. ej.: F-20, posteriormente
se decidirá agruparlos en categorías diagnósticas más amplias: a) Trastornos Psicóticos, b) Trastornos de ansiedad, c) Trastornos del
AA
38
Material y métodos
Estado de Ánimo, d) Trastorno de personalidad, c) Adicciones, e)
Trastornos Mentales Orgánicos.
g- Tipo de intervención: Si se decidió la internación o de lo contrario tratamiento ambulatorio e Institución a la cual se derivó el paciente: a) Institución Pública, b) Institución privada, c) ambulatorio.
h- Origen del requerimiento Pericial: Se refiere a la procedencia de la
orden pericial, ya sea de Juzgados de la capital o del interior provincial:
Capital, o interior.
Universo de estudio, selección y tamaño de muestra, unidad de
análisis y observación. Criterios de inclusión y exclusión:
El estudio se realizará en el Servicio de Psiquiatría Forense del Poder
Judicial de la Provincia de Córdoba.
En dicho Servicio se efectúan un promedio de 5.500 pericias psiquiátricas anuales, ordenadas por los distintos fueros, en su mayoría provenientes del
fuero penal de toda la Provincia de Córdoba con excepción del área comprendida
por los Juzgados de la ciudad de Río Cuarto, ya que los casos correspondientes a
esa área jurisdiccional son resueltos por un Psiquiatra Forense de dicha localidad.
A los fines del estudio se seleccionará una muestra compuesta por todos los informes periciales correspondientes ordenados por el fuero civil ante las
solicitudes de internación involuntaria realizados entre el 1º de enero de 2004 al 31
de diciembre del mismo año.
Las pericias son efectuadas por siete psiquiatras del servicio que reciben los oficios de modo aleatorio y sistemático y luego son guardadas sus copias
en un archivo propio.
Procedimientos para la recolección, instrumentos a utilizar y métodos
para el control de calidad de los datos.
Se confeccionó una ficha para sistematizar los datos de los casos aportados por los informes periciales, ya mencionada y descripta en la definición de las
variables.
AA
39
Material y métodos
Dicha información será codificada y volcada a una planilla Excel con
doble chequeo, para su posterior análisis.
Plan de análisis de los resultados
Las variables nominales y ordinales se resumirán como porcentajes.
Las variables numéricas se resumirán mediante medidas de tendencia
central y medidas de dispersión. Cuando la variable se distribuya aproximadamente normal se utilizarán el promedio y la desviación estándar, en caso contrario se
utilizará la mediana y cuartiles, quintiles o deciles según el número de datos.
Se explorará la asociación de variables mediante chi cuadrado y riesgo
relativo estratificando por sexo y grupos etarios.
Los datos serán presentados en tablas de resumen.
AA
40
Resultados cualitativos
RESULTADOS CUALITATIVOS
AA
41
Resultados cualitativos
A continuación se expone el resultado y síntesis de las entrevistas efectuadas que aportaron datos y versiones particulares sobre las dificultades presentadas por todos los sectores involucrados en la problemática, (pacientes, familiares, personal policial, personal de salud, magistrados y funcionarios judiciales) en
cada instancia del procedimiento de las internaciones psiquiátricas involuntarias.
Además de la información obtenida mediante las entrevistas y con el
objetivo de obtener una documentación y registro que permita una mirada objetiva
con mayor ilustración se adjuntó en el capítulo de anexos, fragmentos de un programa televisivo con un enfoque periodístico de investigación que refleja el funcionamiento alterado de las instituciones psiquiátricas, las distorsiones conceptuales
e ideológicas expresadas por los agentes de salud, los padecimientos de los pacientes y sus familiares por este motivo, etc.
Asimismo se incorpora con el material ofrecido en los anexos, notas
periodísticas gráficas, oficios y órdenes enviadas por el Poder Judicial a las Instituciones Psiquiátricas y finalmente informes del equipo de Salud elevados a la Justicia. Todo este material se encuentra referenciado en distintas partes de la investigación.
m Familiares de pacientes.
m Asesor letrado.
m Personal de Mesa penal de atención permanente.
m Juez Civil y Comercial.
m Dirección de Servicios Judiciales de Tribunales I.
m Jefatura de Alcaidía de Tribunales I.
m Coordinador de Derivación de Pacientes del Ministerio de Salud/136.
m Dirección del Instituto Provincial del Alcoholismo y la Drogadicción.
m Dirección del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial.
m Jefe del Cuerpo de Consignas y Vigilancias Permanente.
m Secretaria
de la Oficina de Derechos Humanos.
m Servicio de Psiquiatría Forense.
Entrevistas con Familiares de los Pacientes:
El comienzo de la investigación cualitativa se puede establecer tomando
como punto de partida el comienzo del circuito de internación, que se inicia cuando
los familiares demandan la atención de un paciente en crisis, o en menor medida
cuando un ciudadano con patología mental acude a la guardia de un hospital a los
fines de ser asistido por una urgencia psiquiátrica.
AA
42
Resultados cualitativos
En primer lugar se destaca en el discurso de los familiares de los pacientes, la deficiencia del sistema de salud en la asistencia, demoras, etc. expresada de diferentes modos como: “…no hay cama…” (Ver anexos N° 20 y 22), “… su
familiar no reúne criterio de internación, saque turno para tratamiento ambulatorio…” ,de un modo u otro el ciudadano con su familia no recibe solución a su problema, y por último una actitud contradictoria, mediante la cual los profesionales de la
salud plantean “...haga la internación judicial porque no hay cama disponible...”, es
decir una inducción a la internación judicial, a pesar que luego los mismos profesionales de salud se quejan de la posterior intervención forzada de la justicia.
Se pudo constatar además familiares que solicitaban la internación de
alguno de sus miembros como un modo de paliar sus dificultades económicas y
sociales, como así también familias expulsoras y con tendencia al abandono. No
obstante un denominador común de la opinión de familiares de los pacientes es el
malestar ante la falta de respuestas concretas del sistema en general ante su reclamo de salud.
Asesor Letrado
Junto con el personal de la mesa penal de atención permanente, los
asesores letrados son los primeros agentes y funcionarios del Poder judicial con
quienes toman contacto los familiares de los pacientes que solicitan la internación.
Una de las primeras dificultades que enfrentan es evaluar la real urgencia y pertinencia de la demanda para no dar ingreso indiscriminado a todas las
solicitudes de internación.
Otra de las dificultades burocráticas expresadas por los asesores letrados es la disparidad en los criterios aplicados por los distintos juzgados especialmente ante una situación planteada frente al procedimiento que exige la presencia
de dos asesores. Advierten que esto ocasiona demoras, sobre todo cuando se
requiere la atención psiquiátrica de urgencia para un ciudadano en riesgo.
De lo expresado se advierte que un procedimiento adecuado debería
exigir la presentación de documentación médica correspondiente previamente a la
iniciación del procedimiento judicial, no obstante los asesores habitualmente observan que los familiares de los pacientes por diferentes motivos no cuentan o no
pueden obtener la documentación mencionada.
AA
43
Resultados cualitativos
Finalmente se destaca que por tratarse del primer paso del circuito de la
internación judicial es la función del asesor letrado de suma importancia para comenzar a operar los cambios necesarios en el sistema.
Comisión de Jueces Civiles:
La amplia problemática generada por las Internaciones Judiciales comprometió de tal modo a los magistrados que se formó una comisión de trabajo
integrada por tres jueces civiles a los fines de analizar dicha problemática. En primer lugar consideraron relevante un informe de situación elevado por el Coordinador del Servicio de Psiquiatría Forense, Ávalos 2005 (3). La comisión de jueces
elevó su propio informe al Tribunal Superior de Justicia en Agosto de 2006 (2), en el
que comenzaron destacando la evolución cuantitativa de las internaciones desde
el año 2001 que llegaba a 100 casos, con respecto al año 2005, que según sus
registros llegaba a 275 casos en total (cifra aproximada ya que dichos registros no
se encontraban actualizados, según referencias de los propios jueces), dicho incremento también era atribuido, entre otras cuestiones a la aplicación de la ley de
violencia familiar (21). La comisión efectuó un prolijo estudio de la ley nacional 22.914
(22), ley provincial 8.028 (20), y el artículo 482 del Código Civil (9), denunciando los
jueces al respecto una severa deformación del sistema que no solo se verificaba
en la provincia de Córdoba sino también en otras jurisdicciones como el público
conocimiento del conflicto entre el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
Aires y los jueces de esa Provincia (Ver anexo N° 21). Reafirmaban además que
existen cuatro modos legales de internación según las leyes mencionadas representando la internación por orden judicial solo un “remedio de excepción” y que en
los otros tres supuestos el sistema de salud y de bienestar social debían mitigar
dentro de parámetros médicos y sociales el asunto, con la colaboración de la autoridad policial, y que por ello el juez debía ser el último en intervenir como garantía.
Hacia el final del informe la comisión de jueces planteaba como punto de
inicio de la confusión en la provincia de Córdoba, precisamente a los propios acuerdos del Tribunal Superior de Justicia que asumían como propia la competencia en
este tipo de intervenciones. En otro orden denunciaban la falta de infraestructuras
de Salud y del Ministerio de Justicia el centro de observación que prevé la ley 22.914
(22).
Como conclusión, la opinión por demás calificada y elocuente de los
jueces civiles sugería dejar sin efecto todos los acuerdos dictados hasta el momento por el Tribunal Superior de Justicia referidos a internaciones.
AA
44
Resultados cualitativos
Personal de Mesa Penal de Atención Permanente:
Un acuerdo de superior tribunal (1) le atribuyó funciones para las
internaciones involuntarias ordenadas por jueces civiles, a la mesa penal de atención permanente que entendía en requerimientos del fuero penal las 24 hs. todos
los días del año. Esta entidad recibe la demanda de internación por parte de los
familiares de pacientes y los envía al asesor letrado a los fines de que se inicie el
trámite, por cierto que en horario habitual los familiares se pueden dirigir directamente a asesorías letradas. Luego el asesor letrado comunica al Juzgado, este
libera la orden de pericia y posterior orden de internación. La mesa penal de atención permanente coordina luego distintas acciones, comunica al médico psiquiatra
forense de turno, a la policía de alcaidía, etc. hasta que efectúa la internación, de
modo que representa un eslabón muy importante en el circuito de internación.
La primera observación que realizó el personal de la mesa penal fue la
notable y excesiva demanda de internaciones por parte de familiares que no acreditaban de ningún modo su parentesco y que no exhibían ningún certificado médico
al respecto, debiendo asesorar a los ciudadanos sobre los pasos a seguir en cada
caso. Además detectaban distintas demandas sociales que pretendían ser solucionadas mediante las interacciones judiciales como familias sin recursos para afrontar tratamientos ambulatorios, internaciones que aún siendo voluntarias pedían la
intervención judicial para obtener cama disponible en las instituciones de salud,
pacientes que no eran atendidos por las obras sociales y acudían a la justicia para
lograr su atención, etc.
Dirección de Servicios Judiciales de Tribunales I.
Los Tribunales de la Provincia de Córdoba se encuentran divididos en
distintos edificios según los fueros, en el palacio de tribunales II se encuentra el
fuero penal y el servicio de psiquiatría forense, ya que dicho servicio es originariamente un servicio del fuero penal, no obstante por uso, costumbre y fundamentalmente por carencia de profesionales en otras áreas debió asistir las demandas de
los otros fueros, entre ellos el fuero civil. Los tribunales civiles se encuentran en el
edificio de tribunales I.
Por cuestiones de organigrama y organización interna, el área de medicina forense y dentro de esta, psiquiatría forense, dependía junto con otros servicios de la Dirección de Servicios judiciales (en Tribunales I). Por ello en uno de los
acuerdos reglamentarios del Tribunal Superior de Justicia se indicaba que la mencionada dirección debía proveer todos los medios necesarios para el cumplimiento
AA
45
Resultados cualitativos
de la internación. Con el tiempo el pasaje de los oficios por dicha dirección se
convirtió en el único trámite, ya que la alcaidía de tribunales I debió aportar el vehículo para los traslados y a través de la Dirección de Superintendencia se aportó un
vehículo para el traslado de los profesionales.
Jefatura de Alcaidía de Tribunales I
Lejos de lo establecido por la legislación vigente y las pautas internacionales se ordenó la participación del personal policial de la alcaidía de tribunales I
con el móvil (celular) correspondiente para el traslado sistemático de pacientes en
las internaciones psiquiátricas involuntarias.
Las inquietudes aportadas por el representante del personal policial de
esta dependencia giraban en torno a la falta de preparación del personal policial en
la tarea encomendada y además la falta de elementos básicos en el traslado de
pacientes. Se resaltó en las reuniones mantenidas con la dependencia, la carencia
de elementos fundamentales en la bíoseguridad, como por ejemplo la carencia de
guantes. Esto pone de relieve la arbitrariedad en la directiva de la participación
sistemática del personal policial de alcaidía que tiene como función fundamental la
custodia en los edificios del Poder Judicial. Evidentemente que no puede disponer
de preparación y medios adecuados a los fines del traslado de pacientes.
Otra dificultad fue planteada cuando el móvil y el personal policial de la
alcaidía de Tribunales I debía cumplir diferentes funciones en la casa de gobierno,
los comicios, el Rally, etc. tareas que demoraban el traslado de pacientes en las
internaciones judiciales.
Por último, un aspecto importante a destacar, es la estigmatización que
sufren los pacientes cuando “sistemáticamente” son buscados y trasladados en
vehículos celulares con la presencia policial en los domicilios, se desdibuja de este
modo el acto médico o de salud para trasformarse en un acto policial o judicial, al
respecto es menester propiciar el traslado por parte de familiares (cuando las condiciones del paciente así lo permitan) o en su defecto el traslado en vehículos o
unidades de salud, en el caso de la Provincia de Córdoba según el protocolo de
derivación de pacientes del Ministerio de Salud de la Provincia. (Ver anexos N° 3 y
4).
AA
46
Resultados cualitativos
Entrevista con el coordinador del Programa de Familia Salud:
En el ámbito de la Provincia de Córdoba se encuentra en funcionamiento
el Programa de Familia Salud – 136, que es el ente coordinador de todos los traslados de pacientes desde y hacia los centros asistenciales públicos (provinciales y
municipales), dicha entidad tiene a cargo distintos tipo de traslados incluidos aquellos motivados por situaciones de urgencia. (Ver anexos 3 y 4) El coordinador, al ser
entrevistado destacó que el programa incluye una guardia psiquiátrica de 24 hs.
con ambulancias a los fines de la atención de las emergencias psiquiátricas producidas en la comunidad, que por desconocimiento del sistema eran convocados en
ocasiones para otros fines y que debían ser llamados antes de la judicialización.
Dirección del Instituto Provincial del Alcoholismo y la Drogadicción
El director del instituto destacó dos puntos críticos, en primer lugar el
exceso de órdenes de internación judicial respecto al número de camas y a la
capacidad operativa del recurso humano ampliamente excedida. El segundo aspecto crítico lo constituye el hecho de que el Instituto Provincial del Alcoholismo y la
Drogadicción es el único centro de referencia con esas características en al ámbito
de la provincia de Córdoba.
Asimismo describió la situación como un asedio judicial y destacó la
dificultad de la institución para derivar pacientes hacia otras instituciones de la provincia como por ejemplo la Colonia Emilio Vidal Aval de Oliva, Bell Ville o Santa
María de Punilla.
El 80% de la internación en esta institución se encontraba ocupada por
casos judiciales. Filliponi 2006 (15).
Dirección del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial
El Hospital Neuropsiquiátrico Provincial se encuentra geográficamente
ubicado en la misma manzana y a espaldas del Instituto Provincial del Alcoholismo
y la Drogadicción, por tal motivo comparte la misma dificultad de ser el centro de
salud mental monovalente más próximo a los fines de la derivación de internaciones
por orden judicial provocando también su colapso (Ver Anexo N° 25), además la
situación se complica ante una carencia general de recursos en el ámbito de al
salud mental (Ver Anexo N° 24). El reclamo de la institución no solo se ha puesto de
manifiesto en diversas notas periodísticas, sino que en el año 2007, los días jueves,
AA
47
Resultados cualitativos
a partir de la diez horas de la mañana, médicos, psicólogos, trabajadores sociales,
empleados y residentes de la institución se reúnen en el hall central para aplaudir a
modo de ejercer su protesta por la presencia de pacientes internados por orden
judicial, y porque algunos de los cuales permanecen atados con cadenas durante
su internación. Rechazan además las rejas y custodias policiales. Los médicos de
la institución observan que los internados judiciales con antecedentes penales ingresan consigo códigos carcelarios a la institución, roban a otros pacientes y a
aquellos que salen de permiso les obligan a ingresar con drogas. Denuncian por
otra parte violaciones sexuales en perjuicio de internos no judicializados, aseguran
además que el hospital está dejando de ser un lugar terapéutico y que
sistemáticamente se producen violaciones de a los derechos humanos.
(Ver anexo N° 14 y 15)
Cuerpo de Consignas y Vigilancias Permanente.
El jefe del área aclara que dicho cuerpo posee dos funciones específicas, custodia de domicilios particulares y custodia de detenidos (fuero penal) que
por razones de salud tanto física como mental deben ser internados en nosocomios.
Aclara que además en la actualidad reciben órdenes de custodia de juzgados civiles, menores, etc.
Se cuestiona si es correcto que el personal policial a su cargo deba
utilizar la fuerza física para evitar las fugas de pacientes, también se cuestiona
sobre la imagen del uniformado en esta actitud frente a la comunidad.
Destaca por otra parte la falta de preparación del personal para el trato
con pacientes, la falta de capacitación en medidas de bioseguridad, y la ausencia
de un apoyo profesional en tal sentido.
Establece su autocrítica por la utilización de la sujeción con cadenas, no
obstante la justifica por la carencia de una seguridad edilicia. Por último manifiesta
su convenciendo que el cuerpo a su cargo se encuentra cumpliendo una función de
contención que el hospital público no cumple y ofrece como ejemplo la fuga de un
paciente que luego intenta suicidarse, situación por la cual la familia demanda responsabilidad al nosocomio. (Ver Anexos N° 11,12 y 13).
AA
48
Resultados cualitativos
Secretaria de la Oficina de Derechos Humanos
Desde esta secretaría se pone de relieve a premisa de “no psiquiatrizar
los problemas sociales y buscar alternativas intermedias a las demandas de posibles enfermos psiquiátricos”.
Plantea la posibilidad en tal sentido de establecer un “diagnóstico preliminar” que incluyan variables de índole socio-familiar, a los fines de evitar que los
familiares o entorno cercano del paciente miren a la internación judicial como la
única salida posible para lograr una atención médica efectiva, conseguir cama,
gastos, medicamentos, etc.
Manifiesta la necesidad de un abordaje integral con especial precaución
en los aspectos relativos a los derechos fundamentales, ya que muchas veces la
persona con una patología mental, se encuentra, por su misma patología, por edad
o por su situación socio – familiar, en estado de alta vulnerabilidad.
A tal fin propone protocolizar este diagnóstico preeliminar y aceitar mecanismos con el Ministerio de solidaridad para que asista a los familiares de pacientes en sus dificultades socioeconómicas, sin interferir por cierto en la intervención médica de urgencia.
Por último sugiere la creación de un equipo multidisciplinario de operadores, centralización de datos y articulación con instituciones intervinientes.
Pone énfasis en todo momento que es posible evitar las evidentes violaciones a los derechos humanos que al parecer nadie dimensiona en su verdadera
magnitud.
Entrevista con Médicos Psiquiatras Forenses:
Los integrantes del Servicio de Psiquiatría Forense manifiestan que la
decisión de internar pacientes que si bien no se encuentran estrictamente en estado peligroso, se efectúa frecuentemente teniendo en cuenta su patología, la falta de
contención y asistencia, por lo que librados a su suerte, pueden deteriorar su salud
y eventualmente resultar peligrosos.
En la Provincia de Córdoba hasta la fecha actúa como primera medida
el Médico Psiquiatra Forense en compañía del personal policial de la Alcaidía sin
AA
49
Resultados cualitativos
contar con los medios adecuados para la contención y asistencia de un estado
peligroso como así tampoco con los elementos necesarios para la asistencia de
emergencia, obviamente porque se trata de una función pericial y no constituye de
ninguna manera un servicio de urgencias.
Se critican situaciones en las que habiéndose efectuado una internación
judicial y luego de escaso tiempo de permanencia en la institución, el paciente se
encuentra fugado, se ordena nueva pericia, cuando en realidad es un paciente en
calidad de internado que basta con su traslado o reintegro a la institución por autoridad policial.
Describen diversos problemas que distorsionan la función pericial, como
por ejemplo frecuentemente no encuentran al paciente en su domicilio, informan la
situación al juzgado y luego se reiteran oficios que ordenan constituirse en diferentes días y horas hasta encontrar al paciente, función que evidentemente no es del
perito, porque la obligación del mismo es hacer la pericia, no la intercepción de
personas extraviadas en la comunidad, función que por otra parte correspondería
al personal policial.
Cuestionan severamente el ámbito de realización de la pericia en domicilios y en el momento de la urgencia, en barrios marginales, algunos profesionales
hasta fueron agredidos por vecinos, perros, etc.
En ocasiones se ordenan pericias estableciendo horarios fijos previamente establecidos para la realización de la pericia, en razón que es el horario en
que el paciente se encuentra en su hogar, ya que muchos se encuentran fuera de
su hogar y trabajando, hecho que pone en contrasentido la intervención judicial por
peligrosidad.
Encuentran como no pertinente las órdenes de realización de pericia
con una suerte de modalidad o estilo “al asecho”, citamos el caso de un paciente
supuestamente adicto que fue evaluado en estado normal y se le indicó tratamiento
ambulatorio, luego el juzgado ordenó al perito esperar a que el paciente ingiriera
sustancias psicoactivas, practicado la pericia en horas de la madrugada, para intervenir mediante la internación compulsiva. (Ver anexos 1 y 2)
Se ordenan pericias aún contando con informes previos que informaron
ausencia de peligrosidad, adjuntamos un informe de un médico de policía del interior de la provincia en el cual establece ausencia de peligrosidad al examen actual,
ya que se trata de una persona con una enfermedad terminal que refiere una su-
AA
50
Resultados cualitativos
puesta idea de suicidio futura cuando avance su enfermedad, si bien requiere asistencia y tratamiento, no se trata de un enfermo mental en estado peligroso. (Ver
anexos N° 18 y 19)
En un procedimiento que participó el suscripto en una localidad del interior de la provincia de Córdoba (Salsipuedes) en la cual el personal policial de bomberos habían rodeado una vivienda por orden del Juez civil, de una paciente con
diagnóstico de trastorno delirante que amenazaba a sus vecinos, al ingresar la
fuerza pública en la vivienda, la paciente se introdujo un puñal en el abdomen, y no
se disponía en el lugar de ningún elemento, equipamiento, como así tampoco personal idóneo para intervenir en esta urgencia que se había convertido en una prioridad clínico-quirúrgica.
Descripción del circuito actual de internación según la participación de
distintas entidades y oficinas del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba:
Todo comienza cuando el ciudadano portador de un trastorno mental o
sus familiares se presentan a un servicio de salud, que por diferentes motivos no
se satisface su demanda, y es derivado a la justicia, ya sea a asesorías letradas o
fuera de los horarios habituales, a la mesa penal de atención permanente, entidad
que, como dijimos anteriormente, efectúa una guardia en forma permanente para
el fuero penal pero que colabora con las interacciones involuntarias psiquiátricas
ordenadas por el fuero civil. Si ingresa por esta vía es derivado nuevamente a asesoría letrada que debe comunicar al juzgado de turno (Tribunales I), luego el juzgado ordena la realización de la pericia, esta orden se envía a la oficina de Servicios
Judiciales, que la envía en horario de trabajo habitual a Tribunales II (palacio de
tribunales en el que se encuentra el Servicio de Psiquiatría Forense), si no es el
horario de atención habitual, la envía a la alcaidía de Tribunales I, o a la mesa de
atención penal permanente para que llame al psiquiatra forense de turno, finalmente el psiquiatra forense de turno con el oficio busca el auxilio del personal policial de
Tribunales I y procede a la interacción del paciente, que en la mayoría de los casos
vuelve al principio del circuito, más precisamente a la institución que no lo recibió
en un primer momento.
Este circuito se reitera indefinidamente, también se reiteran órdenes de
pericia y todo el procedimiento mencionado para pacientes que ya fueron internados y que se fugaron o que le fueron otorgados permisos de salida y no retornaron,
hecho que produce un alto costo y el desgaste del personal involucrado.
AA
51
Resultados cualitativos
Circuito de internación por orden judicial
HOSPITAL
PACIENTE
FAMILIA
ASESOR
JUEZ
DIRECCIÓN DE SERVICIOS
JUDICIALES
CIUDADANO
MESA PENAL
PERMANENTE
MÓVIL
ALCAIDÍA
TRIB. I
AA
ALCAIDÍA
TRIB. I
PSIQUIATRÍA FORENSE TRIB. II
52
Resultados cuantitativos
RESULTADOS CUANTITATIVOS
AA
53
Resultados cuantitativos
A continuación se exponen los resultados cuantitativos obtenidos del
análisis de la muestra de 280 estudios periciales correspondientes al año 2004,
que provienen del archivo de pericias del Servicio de Psiquiatría Forense. Existe
otro registro de la información según acuerdo reglamentario del Tribunal Superior
de Justicia de la provincia de Córdoba (1). Se intentó la mayor descripción según la
información que pueden aportar los informes. Cabe destacar que dichos informes
periciales no abundan en información en virtud que constituyen ( erróneamente)
como se discutirá a posteriori, intervenciones de urgencia a los fines de determinar
la internación del ciudadano, no obstante se destaca que el Servicio de Psiquiatría
Forense concentra todo el requerimiento pericial de la capital de la provincia de
Córdoba, y casi la totalidad del requerimiento del interior provincial, por ello, la información que se expone a continuación aporta datos de importancia a los fines de
poder articular desde las instituciones del estado futuras estrategias de prevención.
Se destaca que la mayoría fueron realizados sobre varones (68,9%) (Tabla 1) y que la mayoría fueron identificados por el sistema (Tabla 2).
Tabla 1. Distribución por sexo
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
F
87
31,1
31,1
M
193
68,9
68,9
Total
280
100,0
100,0
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
NO
46
16,4
16,4
SI
234
83,6
83,6
Total
280
100,0
100,0
Válidos
Tabla 2. Identificados
Válidos
Se recuerda que “Identificados” significa que son casos con diagnóstico,
tratamientos previos o internaciones anteriores. Este posiblemente constituye uno
de los hallazgos más importantes de la presente investigación.
AA
54
Resultados cuantitativos
Tabla 3. Diagnóstico
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
110
39,3
39,3
ANSIEDAD
3
1,1
1,1
ORGÁNICO
33
11,8
11,8
PSICOSIS
79
28,2
28,2
RET.MENTAL
13
4,6
4,6
SIN/DIAG.
7
2,5
2,5
T.E.ÁNIMO
30
10,7
10,7
T.PERS.
5
1,8
1,8
280
100,0
100,0
ADICCIONES
Total
La Tabla 3 expone la distribución de los diagnósticos periciales según
categorías sindromáticas. Se destaca la alta proporción de adicciones y psicosis.
Tabla 4. Tipo de intervención.
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
AMBULAT.
58
20,7
20,7
PRIVADA
54
19,3
19,3
PÚBLICA
168
60,0
60,0
Total
280
100,0
100,0
Esta tabla muestra el tipo de intervención que concluye en internación o
tratamiento ambulatorio, en segundo lugar si es pública o privada. Aquí se pone de
relieve que el 79,3 % (un elevado porcentaje) de los casos concluyen en internación
y la mayoría es destinado al sector público, un 60 % de los casos.
Tabla 5. Origen del requerimiento pericial.
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
CAPITAL
240
85,7
85,7
INTERIOR
40
14,3
14,3
280
100,0
100,0
Total
AA
55
Resultados cuantitativos
La Tabla 5 expone el origen del requerimiento pericial, que se refiere a la
procedencia de la orden pericial, ya sea de Juzgados de la Capital o el Interior
provincial y destaca que la mayor demanda proviene de la Capital de la provincia.
Tabla 6. Medidas de resumen de edad.
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
CAPITAL
240
85,7
85,7
INTERIOR
40
14,3
14,3
280
100,0
100,0
Total
La tabla 6 expone la edad promedio de la población que requirió la evaluación pericial y que destaca una mayor demanda en personas adultas.
Tabla 7. Distribución del diagnóstico estratificado por sexo
SEXO
ADICCIONES
DIAGNÓSTICO
M
17
93
Total
110
ANSIEDAD
3
ORGÁNICO
13
20
33
PSICOSIS
36
43
79
RET.MENTAL
4
9
13
SIN/DIAG.
2
5
7
T.E.ÁNIMO
11
19
30
1
4
5
87
193
280
T.PERS.
Total
F
3
Nota. No se estima el chi cuadrado por haber casillas con
menos de 5 casos.
Si bien por el tipo de distribución de datos no puede ser analizada con chi
cuadrado la asociación entre diagnóstico y sexo, se destaca que el diagnóstico de
adicción fue aplicado prioritariamente a los varones.
AA
56
Resultados cuantitativos
Tabla 8. Distribución de tipo de internación estratificada por sexo
SEXO
INTERNACIÓN
Total
F
M
AMBULAT.
26
32
58
PRIVADA
19
35
54
PÚBLICA
42
126
168
87
193
280
Total
Nota. Chi-cuadrado 8,4 (p 0,01)
En la Tabla 8 se expone la distribución del tipo de internación estratificada
por sexo. Se pone de manifiesto un hallazgo estadísticamente significativo: los varones fueron los que resultaron más internados en instituciones públicas, comparativamente con las mujeres.
Tabla 9. Distribución de tipo de destino estratificado por sexo
SEXO
DESTINO
Total
Total
F
M
CAPITAL
76
164
240
INTERIOR
11
29
40
87
193
280
Nota. Chi-cuadrado de Pearson= 0,3 (p = 0,6)
AA
57
Resultados cuantitativos
Tabla .10 .Diagnóstico y tipo de intervención
DIAGNÓSTICO
ADICCIONES
INTERVENCIÓN
Recuento
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
ANSIEDAD
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
ORGÁNICO
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
PSICOSIS
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
RET.MENTAL
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
SIN/DIAG.
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
T.E.ÁNIMO
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
T.PERS.
Total
% de DIAGNÓSTICO
Recuento
% de DIAGNÓSTICO
Total
TRATAM.
AMBULAT.
INTERN.
PRIVADA
INTERN.
PÚBLICA
AMBULAT.
14
13
83
110
12,7%
11,8%
75,5%
100,0%
2
0
1
3
66,7%
,0%
33,3%
100,0%
10
13
10
33
30,3%
39,4%
30,3%
100,0%
12
17
50
79
15,2%
21,5%
63,3%
100,0%
4
2
7
13
30,8%
15,4%
53,8%
100,0%
7
0
0
7
100,0%
,0%
,0%
100,0%
6
8
16
30
20,0%
26,7%
53,3%
100,0%
3
1
1
5
60,0%
20,0%
20,0%
100,0%
58
54
168
280
20,7%
19,3%
60,0%
100,0%
En la tabla 10 se destaca la alta tasa de internación de adicciones y
psicosis. Además se observa que no fue internado ningún caso sin diagnóstico.
Otro hallazgo importante es la mayor proporción en la utilización de internación
pública en adicciones, psicosis y retraso mental.
AA
58
Discusión
DISCUSIÓN
AA
59
Discusión
Este estudio ofrece una imagen amplia y general del proceso de internación de enfermos mentales con intervención del Poder Judicial. Utilizando metodología mixta permite profundizar en la magnitud del fenómeno y en las peculiaridades de cada uno de las instancias del proceso.
En el capítulo de resultados cualitativos se presentaron los datos interpretados y discusión atinente a los mismos. En este capítulo, se integra en la discusión tanto los resultados cuantitativos como cualitativos revisando el fenómeno
con una visión configurativa y se realiza una serie de sugerencias para el mejoramiento del sistema.
Tipo de Intervención: Internación / Tratamiento ambulatorio
Entre los supuestos que dieron origen a los acuerdos del TSJ se encontraba la idea que enviando al perito al domicilio del paciente, concluiría dicha acción
como resultado, en una indicación de tratamiento ambulatorio en la mayoría de los
casos, evitando contratiempos para el paciente y traslados innecesarios, no obstante y contrariamente a este supuesto, fue señalado por el coordinador del Servicio de Psiquiatría Forense que saliendo a la comunidad encontraríamos mayor cantidad de casos con requerimiento de internación. El porcentaje del 79,30 % de los
casos peritados que concluyeron en internación, demuestra una diferencia significativa en favor de los casos que requieren internación con respecto a la posibilidad
de tratamientos ambulatorios.
El requerimiento pericial que define el tipo de intervención, tiene como
objetivo determinar si el ciudadano con patología mental se encuentra en un estado
peligroso y requiere internación. Si analizamos los criterios de internación utilizados de referencia internacional rápidamente advertimos que la peligrosidad para sí
o para terceros constituye sólo uno de los criterios de interacción, es decir hay
otros criterios de internación independientemente del criterio peligrosidad, como
por ejemplo pacientes que requieren supervisión continua o pacientes que no disponen de un adecuado soporte familiar o que su entorno es una fuente de estrés
para el mismo. De los resultados analizados en el presente trabajo se desprende
que coinciden en su totalidad el reporte de peligrosidad con internación dejando en
segunda opción la intervención en tratamiento ambulatorio. Nuestra legislación no
dispone de otras alternativas como el tratamiento ambulatorio compulsivo aplicado
en Jerusalén (4).
AA
60
Discusión
Sector público / sector privado
La diferenciación entre internación pública o privada indirectamente señala el sector de la población que con mayor frecuencia requiere de las internaciones
psiquiátricas involuntarias. El criterio que se aplica en la derivación de los pacientes
al sector privado es la disposición de cobertura social de salud o en su defecto
cuando sus familiares ponen de manifiesto la voluntad y posibilidad de afrontar los
gastos de una interacción privada, entonces la variable “tipo de intervención” que
concluye con un 60% de las internaciones en el sector público y un 19,03% de las
internaciones en el sector público sería un indicador de la condición social y económica de la población que con mayor frecuencia requiere esos servicios.
Diagnóstico (patologías que demandan la intervención)
Las adicciones representaron el mayor porcentaje según diagnóstico,
con un 39,3% de los casos. Esta información resulta compatible con los informes
de la dirección del Instituto Provincial del Alcoholismo y la Drogadicción (15) y las
urgencias del mencionado sector con el desborde en la demanda de internación.
Este hallazgo constituye un alerta importante para el sector sanitario y de seguridad, habida cuenta que sin intervenciones apropiadas el abuso de sustancias no
es esperable que retroceda y que su tendencia a asociarse con el delito también
tiene una tendencia creciente.
Sobre la variable “casos identificados”
El circuito de internación descripto por el informe de Derechos Humanos
en el informe de Marchiori 1999 (25) ya fue desarrollado en capítulos anteriores, en
esta oportunidad queremos destacar uno de los hallazgos de la presente investigación mediante la variable “casos identificados “ que arrojó un porcentaje de un 83,6
%, esto quiere decir que un alto porcentaje de los pacientes que transitan el circuito
de internación registran internaciones previas, tratamientos ambulatorios o en su
defecto se encuentran previamente diagnosticados, y el porcentaje restante representa a los casos nuevos o desconocidos por el sistema. Claramente esto pone de
relieve que se encuentra vigente el síndrome de puertas giratorias (OMS 2005)
(23) con ingresos y egresos involuntarios reiterados. De este modo se transforma
en un círculo vicioso que obedece a diversos factores, entre ellos, la falta de acciones de prevención, falta de estrategias de seguimiento en la post. Internación, y
además constituye un modo efectivo para el sector salud de zanjar las dificultades
por la falta de camas.
AA
61
Discusión
Origen del requerimiento pericial
Casi en su totalidad los pacientes que provienen del interior provincial,
se los interna en los hospitales del interior (Colonias de Oliva, Santa María de Punilla,
Bell Ville, etc.) esto implica además que el requerimiento u orden pericial proviene
de los juzgados del interior.
Mediante la investigación de esta variable se pueden analizar futuros
cambios en los procedimientos ya que significa demasiado costo y estrés para el
paciente y el equipo de salud o la policía, todo el procedimiento del traslado desde el
interior a la capital, para la realización de la pericia, para retornar luego al interior a
internarse a pocos kilómetros o metros del juzgado que ordenó la internación. Si se
respetara aquello a lo que se refiere el derecho civil con “certificado médico oficial”, nos daríamos cuenta de que no es necesario el traslado y la pericia cuando
en realidad el caso puede ser resuelto en su lugar de origen mediante la intervención de cualquier médico que se encuentre en función oficial en cualquier hospital
general, o centro de salud de la provincia. Además esta información pone de manifiesto la carencia de peritos psiquiatras del Poder Judicial en el interior de la provincia de Córdoba.
Edad de las personas que requirieron la evaluación pericial
Habitualmente la edad de las personas que requieren evaluación pericial
y luego internación resulta un condicionante a la hora de la derivación. Históricamente los criterios de admisión en la mayoría de las instituciones psiquiátricas del
estado en la provincia de Córdoba solían contemplar el ingreso de adultos y frecuentemente excluían las franjas de edades en sus extremos, hecho que tornaba
más dificultosa la derivación de niños, adolescentes y gerontes.
En la presente investigación la edad promedio de la población que requirió la evaluación pericial y que destaca una mayor demanda fueron personas adultas.
La crisis institucional, problemas éticos y la violación de los derechos
humanos
El estado actual de las instituciones psiquiátricas desarrollado en el capítulo de resultados cualitativos y documentado en el material anexo (gráfico y
audiovisual) exhibe un severo deterioro general de las mismas, al punto que pare-
AA
62
Discusión
ciera que se observa un producto de ficción o un film ambientado en la antigüedad.
Es inaceptable en pleno siglo XXI la aplicación de cadenas a pacientes
psiquiátricos, y no solo provenientes de una cultura penitenciaria sino como medidas solicitadas por las propias instituciones psiquiátricas (ver anexo N° 16). Vale
aquí la aclaración que las medidas solicitadas en el informe que se ofrece en el
mencionado anexo, nada tienen que ver con las medidas de sujeción que se aplican bajo ciertos criterios psiquiátricos de urgencia.
El deterioro y degradación no solo se explica en el atravesamiento de la
institución psiquiátrica por la carcelaria y la judicial sino por la distorsión de las
concepciones ideológicas que invaden el terreno de la salud mental en lo que respecta a los sistemas de puertas abiertas (Ver programa de TV en CD y anexos N°
5, 6, 7, 8, 9 y 10). En el material que se exponen los informes de los equipos de
salud mental se destaca la permanente aclaración de su falta de responsabilidad
sobre el paciente por ser instituciones de puertas abiertas, y en esta oportunidad
nuevamente es sorprendente que aquellas personas que supuestamente defienden al libertad del paciente psiquiátrico, piden traslados de pacientes a instituciones de mayor seguridad incluidas las instituciones carcelarias. Esto puede ser tomado como un síntoma institucional, por un lado se reconoce que la comunidad
produce en la actualidad pacientes en los que se combina la enfermedad mental
con severas conductas agresivas, antisociales, etc. y por otra parte no se aceptan
en toda una provincia, posiblemente la segunda en importancia del país por sus
características y desarrollos demográficos, la necesidad en el sistema de salud de
instituciones u hospitales psiquiátricos “cerrados” o de máxima seguridad.
Otro aspecto llamativo es la falta de previsión del estado y el incumplimiento de los parámetros mínimos exigibles para la atención de pacientes psiquiátricos internados, como bien lo expresa la noticia periodística que señala la sola
presencia de un médico psiquiatra para atender a una institución con una población
de 940 pacientes (ver anexo N° 24).
Función pericial y Función asistencial
La delegación de funciones del sistema de salud al sistema Judicial es el
corolario de las situaciones descriptas en el presente trabajo, que implica en uno
de sus extremos una severa distorsión funcional interinstitucional con confusión de
roles en lo que respecta a la urgencia asistencial psiquiátrica y los procedimientos
periciales. De este modo el Poder judicial se vio expuesto a situaciones indebidas
AA
63
Discusión
priorizando la realización de la pericia psiquiátrica a la atención psiquiátrica de urgencia. La suma de confusiones y dificultades hacen que a la escena de la urgencia llegue primero el perito, obviamente sin los medios idóneos necesarios para
enfrentar la situación, ya que el Servicio de Psiquiatría Forense no es un servicio
asistencial y mucho menos de urgencias psiquiátricas. Por todo lo expuesto, es
evidente que el procedimiento actual constituye una práctica inadecuada, que no
solo compromete la responsabilidad profesional del médico psiquiatra sino fundamentalmente la salud de los ciudadanos, de lo que se desprende que la pericia
psiquiátrica siempre debería ser realizada con posterioridad al procedimiento
asistencial de urgencia.
Alternativas a la internación involuntaria
Algunos países, sobre la base del principio de la alternativa menos restrictiva, acuñaron la modalidad de “alta condicional o alta a prueba”, “el Tratamiento
ambulatorio Compulsivo” y “la internación domiciliaria”, a fin de favorecer la rehabilitación en la comunidad de aquellos pacientes que han recibido tratamiento involuntario en el medio hospitalario. Estas estrategias tienen como objetivo reducir la
cantidad, duración y reiteración de internaciones involuntarias, no obstante deben
ser acompañadas por un abordaje y tratamiento comunitario intensivo, que requiere el aporte y la inversión de una importante cantidad de recursos humanos y financieros, además de un proceso de psicoeducación e información en la comunidad
para que no judicialice los problemas sociales en general y de salud mental en
particular.
Asimismo es menester destacar que a pesar de las valiosas recomendaciones efectuadas por el informe de la Oficina de Derechos Humanos, Marchiori
1999 (26) en cuanto a aportes al sistema, a las personas con patologías psiquiátricas y referente a las instituciones de la Provincia de Córdoba, fueron escasos los
cambios efectuados y el presente diagnóstico de situación permite inferir que en
los últimos años la problemática se fue acrecentando y sin ofrecer los organismos
del estado, las debidas alternativas a la internación.
La actitud más importante para dar solución al problema generado por
las internaciones psiquiátricas involuntarias es la “Prevención”, son los momentos,
previo al ingreso al circuito de internación y en la denominada postinternación, en
que es posible operar los cambios fundamentales en favor de la salud de los ciudadanos con acciones de promoción de la salud, detección precoz, y aplicación de
las redes de contención social a los fines de evitar el exceso en la institucionalización
de pacientes con enfermedades mentales. Por otra parte se advierte que las accio-
AA
64
Discusión
nes preventivas se encuentran mucho más condicionadas una vez que se ingresó
al circuito de internación.
La función de la Justicia en la Internación
Como lo expresamos en el capítulo Marco teórico, en la Provincia de
Córdoba, el sistema judicial interna y el sistema de salud solo se limita a solicitar el
alta luego de realizado el tratamiento, en concreto el ciudadano se queda sin la
participación de un órgano de revisión, y sin las garantías constitucionales correspondientes. Este tema reviste cabal importancia en la observancia de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de todas las declaraciones efectuadas al respecto sobre los derechos humanos porque la intención de la normativa vigente es la protección jurídica del ciudadano que padece una enfermedad mental
y la prevención de posibles daños a terceros o a la comunidad. No obstante, teniendo en cuenta el procedimiento actual en el cual el Poder Judicial detecta el problema en la comunidad, efectúa el diagnóstico, la contención, el traslado y en definitiva
la gestión de la internación, se desplaza de su función originaria en cuanto a la
pericia, la autorización, contralor y garantías. En este esquema de funcionamiento
y ante la carencia de un órgano de revisión, el ciudadano se queda en alguna medida indefenso, porque el organismo que debía controlar se ha transformado en gestor de la internación dejando al sistema de salud en una actitud pasiva e inerte.
Modos apropiados de internación según la legislación vigente
En el capítulo de resultados cualitativos se describió el complicado circuito actual de internación involuntaria judicial, en este apartado se exponen dos
formas posibles y legales de internación que se ajustan a la legislación vigente y
que otorgan mayor transparencia y celeridad al procedimiento. No se describe por
cierto la internación a instancia propia porque es de carácter voluntaria y cuyos
destinatarios en la actualidad no pueden ser beneficiados por la misma porque la
casi totalidad de las camas se encuentran ocupadas en la Provincia de Córdoba
por pacientes judicializados.
Internación en casos de urgencia:
En estos casos, a modo de ejemplo, un ciudadano concurre a la guardia
de un hospital psiquiátrico o en su defecto es llevado al mismo por un servicio de
emergencias o sus propios familiares, el médico de guardia diagnostica que pade-
AA
65
Discusión
ce una patología que requiere internación y que debe retener al paciente en contra
de su voluntad porque que el mismo no se encuentra en condiciones de prestar el
debido consentimiento informado. La actitud médica correcta es la internación del
paciente y posterior comunicación al asesor letrado de la internación involuntaria
ofreciendo la debida certificación del caso (certificado médico oficial). Con dicha
certificación el Asesor debe comunicar al Juez Civil y este último otorgar la correspondiente autorización de la internación.
HOSPITAL
ASESOR
PACIENTE
FAMILIA
JUEZ
CERTIFICADO
MÉDICO OFICIAL
CIUDADANO
INTERNACIÓN EN CASOS DE URGENCIA
CÁRDENAS, GRIMNSON Y ÁLVARES
( 1985 ) LEY 22.914
Internación por autoridad policial:
Este ejemplo es similar al anterior con la diferencia que el ciudadano es
trasladado por parte de la autoridad policial que fue convocada por sus familiares o
por vecinos en razón de que el paciente como consecuencia, por ejemplo, de una
crisis de agresividad, se encontraba comprometiendo la seguridad pública e integridad de terceros. En estos casos la internación debe seguir el mismo procedimiento anterior, excepto que en este ejemplo destacamos que se solicitará el “certificado médico oficial”, que basta para cumplir con la ley en la internación involuntaria,
para ser presentado ante la justicia. Es inconcebible que la autoridad policial lleve
un paciente con criterios de internación y que este no sea internado o asistido sino
hasta la realización de una pericia (como ocurre habitualmente en la Provincia de
Córdoba).
AA
66
Discusión
HOSPITAL
JUEZ
ASESOR
AUTORIDAD
POLICIAL
CERTIFICADO
MÉDICO OFICIAL
PACIENTE
FAMILIA
CIUDADANO
CÁRDENAS, GRIMNSON Y ÁLVARES
POR DISPOSICIÓN DE
AUTORIDAD POLICIAL
( 1985 ) LEY 22.914
En estas dos modalidades de internación son más eficaces, evitan demoras, y resguardan la salud y seguridad del ciudadano. La modalidad de internación por orden judicial implementada en la actualidad implica todo lo contrario.
Hacia un cambio cultural del procedimiento
El cúmulo de dificultades que ofrece la compleja problemática que aquí
se aborda y el uso y costumbre implementado en viciados procedimientos hace
difícil un cambio repentino en la dirección de las acciones tendientes a aportar coherencia en el sistema, sumado a ello la tendencia cada vez mayor de la comunidad de reclamar a la justicia por el incumplimiento del sistema de salud en la asistencia y tratamientos médicos correspondientes. Un primer paso de “transición”
hacia la modificación del sistema es la aplicación de lo previsto en el Reglamento
para el tratamiento y prevención de los aspectos psíquicos de los procesos Salud –
Enfermedad (32) donde se recomiendan acciones preventivas en una denominada
etapa “Prejurisdiccional”, para que no sea la internación judicial la primera medida
sino un remedio de excepción. En esta etapa se podría reenviar al ciudadano con
sus familiares que concurrieron a la justicia hacia los efectores de salud, previa
información y asesoramiento, para que primordialmente se apliquen todas las alternativas distintas a la internación compulsiva que estos disponen para el abordaje
de pacientes con patologías mentales. Una vez resuelto el caso, los efectores de
salud deberían enviar al sistema Judicial documentación y certificación de lo actuado a los fines de evitar futuras internaciones compulsivas, por ejemplo, certificar
las intervenciones ya realizadas o en su defecto los programas de tratamiento propuestos, que dejan sin efecto una internación compulsiva.
AA
67
Discusión
De este modo el sistema judicial debería protocolizar la suspensión de
cualquier intervención forzada en virtud de que dispone de información fidedigna de
la debida asistencia médica psiquiátrica brindada al ciudadano.
JUSTICIA
ETAPA
ALTERNATIVAS
1.
2.
3.
4.
5.
TRAT. AMBULATORIO
HOSPITAL DE DÍA
INTER. VOLUNTARIA
INTER. DOMICILIARIA
ETC.
PREJURISDICCIONAL
CERTIFICACIÓN
SALUD
Debilidades y fortalezas del estudio
El estudio no ofrece información sistematizada sobre las características
sociales de los internados, lo que permitiría detectar qué sector de la población es
la que está resultando con mayores necesidades en lo que concierne al respeto al
derecho al tratamiento. Lo mismo ocurre con la discriminación de los orígenes de
los casos, pues sólo está estratificado en interior y capital. Estas debilidades tienen
su fuente en el escaso registro de información sistemática con que cuenta el sistema y se constituye, concomitantemente, en un hallazgo que motiva sugerencias y
mayores estudios. Indudablemente, todo el sistema se beneficiaría si existiera una
sistematizada colección de datos y una base que permitiera la vigilancia
epidemiológica de las internaciones e intervenciones judiciales y sus resultados.
En cuanto a las fortalezas del estudio, se destaca la búsqueda de información de diversas fuentes y la colección de diversos tipos de datos. Esta fuente
múltiple de información resulta particularmente enriquecedora y, junto con la metodología mixta utilizada, da cuenta del “proceso” con sus imperfecciones y dificultades, lo que, indudablemente, no podría obtenerse con restricción del tipo de datos y
del tipo de análisis.
AA
68
Conclusiones
CONCLUSIONES
AA
69
Conclusiones
El tipo de estudio realizado orienta hacia la detección de notables imperfecciones en el sistema, distorsiones de roles y de los preceptos teóricos de la
Salud Pública en general y de la Psiquiatría en particular. Conjuntamente, permite el
señalamiento de una serie de sugerencias que pueden ser valiosas a la hora de
diseñar políticas institucionales y mejorar el proceso. A continuación se exponen
las principales conclusiones y sugerencias.
1. En la provincia de Córdoba es mayor la demanda que la oferta de
servicios de salud Mental. Las instituciones, ante la demanda actual, no
son suficientes en cantidad y en recursos, incluida la falta personal.
2. No se encuentra justificada la cantidad de pacientes ingresados por
vía judicial, esto traduce una severa distorsión del abordaje médico
asistencial.
3. La urgencia psiquiátrica es sinónimo de atención psiquiátrica inmediata, no necesariamente de internación.
4. Ante una urgencia psiquiátrica en la Provincia de Córdoba, como primera medida se acude a la justicia como consecuencia de diversos
motivos: delegación de la problemática, errores de procedimiento, problemas ideológicos, sociales, carencias económicas, etc.
5. Ante un problema de seguridad pública debe actuar en primer lugar la
fuerza policial, ante un problema de salud o urgencia psiquiátrica debe
actuar el sistema de salud. En última instancia debe actuar la Justicia,
y si un caso que requiere atención psiquiátrica de urgencia acude primero a la justicia, debe ser inmediatamente derivado a sector salud,
emergencias médicas, etc.
6. El estado peligroso no tiene horario y ante la detección de un ciudadano en estado peligroso, extraviado, etc, debe actuar la fuerza pública
(personal policial).
7. La justicia no debe supervisar los tratamientos psiquiátricos, como así
tampoco gestionar asuntos por carencia de acciones del poder ejecutivo en salud, por el contrario el poder judicial debe otorgar las garantías
constitucionales cuando se requiere una internación psiquiátrica
involuntaria.
AA
70
Conclusiones
8. El circuito de internación descripto es un círculo vicioso con retroalimentación positiva que incrementa la cantidad de pacientes judicializados
en las instituciones y debería ser evitado poniendo en marcha todas las
alternativas preventivas de salud.
9. La intervención forzada del estado o la coerción en la internación psiquiátrica obedece a cuestiones de excepción en las cuales el ciudadano con una patología mental representa un peligro para si o para terceros.
10. Siempre se deben tener en cuenta los principios básicos de la bioética,
especialmente el de autonomía, y la internación involuntaria se justifica
cuando por razones de enfermedad mental se pierde este último, al
menos en forma transitoria. Se deben observar y respetar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud al respecto.
11. La función del perito médico psiquiatra es efectuar asesoramientos,
certificados, informes y pericias. No es función del perito médico psiquiatra interceptar pacientes en estado peligroso o extraviado en la comunidad, como así tampoco ningún tipo de acompañamiento o intervenciones médico-asistenciales.
12. El ámbito de realización de la pericia psiquiátrica debe reunir condiciones suficientes de intimidad, seguridad, etc. a los fines de poder
efectuar una correcta evaluación psiquiátrica. No es una práctica adecuada efectuar pericias en domicilios con demasiadas personas presentes (familiares, vecinos, personal de seguridad, etc.). No es una
práctica adecuada la realización de la pericia en el mismo momento de
la urgencia psiquiátrica y nunca se debe esperar la realización de una
pericia psiquiátrica para atender una urgencia asistencial psiquiátrica.
13. El personal policial no debe trasladar pacientes psiquiátricos en forma sistemática, dichos traslados deberían ser de excepción y en circunstancias en las cuales la fuerza pública debió actuar en razón que
se produjo un problema de seguridad como consecuencia, por ejemplo, de una crisis de agresividad hacia terceros, en un ciudadano con
un trastorno mental.
14. Un equipo de traslados de pacientes debe reunir condiciones de seguridad y salud suficientes para contener a pacientes con padecimien-
AA
71
Conclusiones
tos mentales en crisis o para afrontar cualquier atención médica de
urgencia previa a su traslado a un centro especializado. Dicho equipo
debe contar al menos con una vehículo (ambulancia), personal de seguridad, personal médico y de enfermería especializado y entrenado en
urgencias psiquiátricas. (no peritos psiquiatras ni legistas).
15. Las instituciones de salud mental de la provincia de Córdoba no disponen de condiciones adecuadas de seguridad, las fugas e irregularidades al respecto derivadas son frecuentes. Teniendo en cuenta las
características conductuales de la población que requiere internación
involuntaria en la actualidad, es menester que las instituciones de salud
mental (con mayor razón aquellas con sistema de puertas abiertas),
cuenten con personal de seguridad capacitado para el trato con pacientes. La presencia de personal policial o penitenciario en las instituciones de salud mental genera nueva problemática.
16. A pesar de que la comunidad judicializa los problemas sociales, la
asistencia social y la asistencia médica no son funciones de la justicia,
la función social de la justicia en la internación psiquiátrica involuntaria
es otorgar las garantías constitucionales al ciudadano con patología
mental, ante la privación de su libertad, por ello, a problemas sociales
se deben dar soluciones sociales y no judicializar o internar a pacientes
para solucionar dichos problemas. En último caso el Poder Judicial
debería exigir a las instituciones del estado el cumplimiento de sus deberes en las funciones públicas correspondientes. Debe participar en
estos casos y tomar cartas en el asunto, el Ministerio de Solidaridad.
17. Originariamente estamos tratando un problema de salud, de ello se
desprende que el abordaje del problema y el inicio de las acciones debe
comenzar en el Ministerio de Salud, que debe requerir el auxilio de la
fuerza pública (Policía) ante problemas de seguridad que exceden su
accionar, y luego solicitar la autorización y comunicar al Juez Civil sobre aquellos casos que requieren internación y no pueden prestar consentimiento informado, o en su defecto comunicar al Ministerio de la
solidaridad sobre aquellos casos con problemáticas sociales. Esta es
la dirección que debe seguir la información y es el Ministerio de Salud
quien debe coordinar las acciones, ya que la internación psiquiátrica
involuntaria es un problema de salud y un acto médico.
18. Las normas y leyes vigentes son adecuadas, existen falencias en su
AA
72
Conclusiones
aplicación, errores de interpretación y sobre todo manipulación de las
mismas con fines diferentes a su origen y espíritu. Se advierte coherencia entre la constitución nacional, el código civil y la ley 22.914, no
así, según lo afirma la comisión de jueces civiles, con algunos acuerdos reglamentarios del Tribunal Superior de Justicia que son en parte
responsables de la distorsión actual del sistema.
19. Aún persisten en el ámbito de las instituciones psiquiátricas graves
violaciones a los derechos humanos.
20. La actitud más importante para dar solución al problema generado
por las internaciones psiquiátricas involuntarias es la “Prevención”, siendo los momentos, previo al ingreso al circuito de internación y en la
denominada postinternación, en que es posible operar los cambios fundamentales en favor de la salud de los ciudadanos con acciones de
promoción de la salud, detección precoz, y aplicación de las redes de
contención social a los fines de evitar el exceso en la institucionalización
de pacientes con enfermedades mentales. Los casos investigados en
la presente estudio son en su mayoría “identificados” por el sistema,
porque disponen de diagnóstico, tratamientos o interacciones previas,
siendo inadmisible en tal sentido continuar repitiendo procedimientos
compulsivos de internación sin aplicar las correspondientes alternativas menos restrictivas. Por otra parte se advierte que las acciones preventivas se encuentran mucho más condicionadas una vez que se ingresó al circuito de internación.
21. La población en estudio forma parte de las denominadas “poblaciones vulnerables”, muestra de ello es que la opinión de los pacientes
solo fue mencionada en el marco teórico (la opinión en relación a la
coerción), no obstante se destaca en todo momento la ausencia de la
palabra del paciente, probablemente como consecuencia de que ante
la falta de autonomía psíquica su discurso se considera invalidado.
Debemos hacer propia la responsabilidad de retornar los pacientes injustamente institucionalizados a la comunidad, pero previamente desarticular el actual círculo vicioso de internación involuntaria y ofrecer al
ciudadano todas las alternativas posibles de tratamiento y contención
en la comunidad.
AA
73
Referencias bibliográficas
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AA
74
Referencias bibliográficas
1. Acuerdos Reglamentarios del Tribunal Superior de Justicia de la Provincia de Córdoba:
Acuerdo Reglamentario Nº ochenta y dos – Acordada sobre Relevamiento de internos en
Hospitales Psiquiátricos. 1984. Acuerdo Reglamentario Nº 492 Serie “A” – Internaciones
Judiciales – 1999. Acuerdo Reglamentario Nº 138 Serie “A”- Sobre el Registro de internados
– 2001. Acuerdo Reglamentario Nº 621 Serie “A” – Creación de la Mesa de Entradas del
Fuero Civil y Comercial –2001.
2. Arrambide J. E., Gabriela B., Zalazar C., Piccardi P. A., Avalos A. informe al Tribunal Superior
de Justicia de la comisión encargada del estudio de las internaciones psiquiátricas
involuntarias, Córdoba, Agosto de 2006.
3. Ávalos Antonio, Informe de la situación sobre las internaciones psiquiátricas involuntarias
dependientes del Fuero Civil al Tribunal Superior de Justicia, Córdoba, Octubre de 2005.
4. Bar El Yair Carlos, Rimona Durst, Jonathan Rabinowitz, Moshe Kalian, Alexander
Teitelbaum, and Michael Shlafman, Implementación of Order of Compulsory Ambulatory
Treatment in Jerusalem, International Journal of Law and Psychiatry – Vol 21 Nº 1 USA,Winter
1998 .
5. Brizer, D. & Crower M. Current Approaches to the Predicton of Violence. American Psychiatric
Press, Inc, 1989.
6. Cabello Vicente P. – Psiquiatría Forense en el Derecho Penal - Tomo II . A – Libro – Edit.
Hammurabi – Bs.As. Argentina, 1982.
7. Cárdenas J. C., Grimson R., Alvarez J.A., El Juicio de Insanía y la internación psiquiátrica,
Bs.As., Argentina, ed. Astrea, 1985.
8. CIE 10, Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento, Edit. Panamericana,
- Madrid – España – 2000.
9. Código Civil de la República Argentina.
10. Código Procesal Civil y Comercial de la Provincia de Córdoba.
11. Covelli José Luis, Manual de Psiquiatría Forense, Dosyuna Ediciones Argentinas, Bs.As.
2007.
12. Delgado Bueno S, Esbec Rodríguez E, Rodríguez Pulido F, Gonzalez de Rivera y Revuelta
JL, Psiquiatría Legal y Forense, Madrid, España Ed. Colex, 1994. Vol. 2
13. Domínguez E.R., Diez M.,Gadea G., Lagos M., Levi P.,Negre A – Problemática de los auxilios
en emergencias psiquiátrica – Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica.
Vol 9. ° Bs.As. 4 marzo de 2001. pags.
404 a 421.
14. DSM IV – Manual diagnóstico y estadístico de os trastornos mentales – Edit. Masson –
1995 – Barcelona – España.
15. Fillipponi E., informe de Situación del Instituto Provincial del alcoholismo y la
Drogadicción, Córdoba, Argentina, Marzo 2006.
16. Folino O.J., Interface Psiquiátrico Judicial, Bs.As., Argentina, Ed. Lema, 1994.
AA
75
Referencias bibliográficas
17. Hoge Steven K., Charles W. Lidz, Marlene Eisenberg, John Monahan, Nancy Bennett,
William Gardner, Edward P. Mulvey, and Loren Roth, Percepción de la familia, el médico y el
paciente, de la coerción en La hospitalización, International Journal of Law and Psychiatry
– Vol 21, Nº 2 Spring 1998 – USA.
18. Kaplan I. Harold, Benjamin J. Sadock – Tratado de Psiquiatría /VI – sexta edición –
Buenos Aires – Argentina – Libro – Edit. Intermédica –1997, Volumen III y IV.
19. Lars Kjellin and Claes – Göran Westrin, Involuntary Admissions and Coercive Measures in
Psychiatric Care, International Journal of Law and Psychiatry – 1998 Vol 21 Nº 1, pp. 3141.
20. Ley 8028 – Adhesión a la Ley Nacional 22914 sobre Régimen de Internación de Enfermos
Mentales – Córdoba – Argentina -1991
21. Ley 9283, Ley de violencia familiar, Legislatura de la Provincia de Córdoba, 2006.
22. Ley 22914 – Internación y Egreso de establecimientos de Salud Mental – 15 de Setiembre
de 1983 – Buenos Aires – Argentina.
23. Manual de recursos sobre salud mental, derechos humanos y legislación de la OMS
Organización Mundial de la Salud 2005. 20 Avenue Appia CH –1211 Ginebra 27 Suiza
ISBN 92 4 156282 X (Clasificación NLM: WM 34)
24. McKenna Brian G, Alexander I. F. Simpson, and Tannis M. Laidlaw, Patient Perception of
Coerción on Admission to Acute Psychiatric Services, International Journal of Law and
Psychiatry,Volume 22, Number 2. March/April 1999 –USA.
25. Marchiori Hilda – Internaciones Hospitalarias Involuntarias por discapacidad mental –
protección Jurídica – Oficina de Derechos Humanos y Justicia – Poder Judicial de la
Provincia de Córdoba – Córdoba Argentina – 2003.
26. Marchiori Hilda - Internación Judicial de personas con patologías psiquiátricas, 1999.
Volúmen Nº 4, 8 - 33.
27. Ponte de Souza Maximiliano Loiola, Atençao a Saúde Mental no Estado do Amazonas;
Notas Preliminares e Propostas para Investigaçao, Psychiatry on Line Brazil, maio 2005,
vol 10. pags. 1 a 6.
28. Poulsen Henrik Day, Percepción de la coerción entre pacientes internados, detenidos y
voluntarios, International Journal of Law and Psychiatry. March/April 1999, Volume 22,
Number 2. pp. 167 – 175.
29. Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el
mejoramiento de la atención de salud mental, Adoptados por la Asamblea General en su
resolución 46/119 de diciembre de 1991.
30. Programa de Salud Familiar, Ediciones especiales, Suplemento Nº 2, Ministerio de Salud
de la Provincia de Córdoba, Córdoba, Argentina, Octubre de 2004.
31. Protocolo de Derivación de Pacientes, Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba,
Argentina, 2004.
AA
76
Referencias bibliográficas
32. Reglamento para el tratamiento y prevención de los aspectos psíquicos de los procesos
Salud – Enfermedad, Resolución Ministerial Nº 00130, Gobierno de la Provincia de Córdoba,
Ministerio de Salud, Córdoba – Argentina - 2007.
33. Riitakerttu Kaltiala – Heino, Pekka Laippala and Raimo K. R. Salokangas University of
Tampere, Tampere, Finland, Impact of Coerción on Treatment Outcome, International Journal
of Law And Psychiatry – Volume 20, Number 3, Summer 1997.
34. Rojas Nerio, en Congreso de la Nación, diario de Sesiones se la cámara de diputados,
Bs.As. Argentina, 27/06/1946, p. 121.
35.antini O. Informe al Ministro de Salud de la Provincia de Córdoba, Córdoba Argentina,
Junio 2005.
36. Ulin Priscilla R.; Elizabeth T. Robinson; Elizabeth E. Tolley Investigación aplicada en
salud pública: métodos cualitativos. Organización Mundial de la Salud: Washington, D.C.
2006.
AA
77