Download Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock

Artículo:
Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico
(Cortesía de IntraMed.com)
13 de Noviembre Día Mundial de la Sepsis
Resumen de la Guía Internacional para la Campaña de Supervivencia de la Sepsis para el
manejo de la sepsis grave y el shock séptico, aceptada por importantes sociedades
científicas.
Dres. Jeremy Willson y Professor Julian Bion
La Surviving Sepsis Campaign (SSC) es una iniciativa de la European Society of Intensive
Care Medicine, el International Sepsis Forum (ISF) y la Society of Critical Care Medicine.
Fue desarrollada para mejorar el manejo y el tratamiento de la sepsis. Sin embargo, el ISF
se ha retirado oficialmente de la SSC, pero las otras dos instituciones continúan colaborando
en el mantenimiento de este sitio web y la base de datos, de manera que todos los
materiales asociados permanecen como recursos. Este esfuerzo global para reducir la
muerte por sepsis no tiene precedentes.
Esta revisión no contiene los fundamentos o apéndices incluidos en la publicación primitiva.
La guía SSC no cubre todos los aspectos del manejo de los pacientes graves y su aplicación
debe ser suplementada por la mejor práctica utilizada y tratamientos específicos, según sea
necesario.
La fortaleza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia han sido
evaluadas usando los criterios GRADE, identificados por diferentes signos:
►Indica una recomendación fuerte o “nosotros recomendamos”
♦ Indica una recomendación débil o “nosotros sugerimos”
Esteroides
► Considerar el uso de hidrocortisona para el shock séptico en adultos, cuando hay poca
respuesta de la hipotensión al aporte adecuado del requerimiento de líquidos y
vasopresores.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico
(Cortesía de IntraMed.com)
► No se recomienda la prueba de estimulación de ACTH para identificar al subgrupo de
adultos con shock séptico que deben recibir hidrocortisona.
► La hidrocortisona es preferible a la dexametasona.
► La fludrocortisona (50 μg, oral, 1 vez/día) puede estar incluida como una alternativa a la
hidrocortisona por tener menor actividad mineralocorticoide.
► El tratamiento con corticoides se puede suspender una vez que no hay más necesidad de
vasopresores.
♦ La dosis de hidrocortisona a utilizar es ≤300mg/día.
♦ No utilizar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock, a menos
que lo requiera la historia endocrina del paciente o el antecedente de haber recibido
corticosteroides.
Proteína activada humana recombinante (rhAPC)
♦ Considerar la rhAPC en los pacientes adultos con disfunción orgánica inducida por sepsis
con riesgo clínico elevado de muerte (generalmente, APACHE II ≥25 o insuficiencia orgánica
múltiple) si no hay contraindicaciones.
► La rhAPC no está indicada en los pacientes adultos con sepsis grave y riesgo de muerte
bajo (APACHE II <20 o insuficiencia de un órgano).
Administración de productos de la sangre
► Transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a <7,0 mg/dL (<70 g/L) para
alcanzar una hemoglobina de 7,0–9,0 g/dL en los adultos. En circunstancias especiales
puede ser necesario un nivel mayor de hemoglobina (por ej., isquemia miocárdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda, enfermedad cardíaca cianótica o acidosis láctica).
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico
(Cortesía de IntraMed.com)
► No usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia por sepsis. La eritropoyetina
puede usarse por otras razones aceptadas.
♦ No usar plasma fresco congelado para corregir las anormalidades bioquímicas de la
coagulación, a menos que haya hemorragia o se planee hacer un procedimiento invasivo.
► No usar tratamiento antitrombina.
- Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/ mm3 (5 X 109/L) independientemente
del sangrado.
- El recuento es de 5.000 a 30.000/ mm3 (5-30 X 109/L y hay riesgo importante de
hemorragia.
- Se requiere un recuento de plaquetas ≥50.000/ mm3 para cirugía o procedimiento
invasivos.
Lesión pulmonar aguda (LPA) inducida por ventilación mecánica en la sepsis
► Lograr un volumen tidal de 6mL/kg (esperado) del peso corporal en los pacientes con
ALI/SDRA (síndrome distrés respiratorio del adulto).
► Lograr una presión meseta límite superior inicial ≤30 cm H2O.
► Considerar la distensibilidad de la pared torácica cuando se evalúa la presión meseta.
► Permitir que la PaCO2 aumente por encima de lo normal, si es necesario, para minimizar
las presiones meseta y los volúmenes tidal.
► Se debe establecer la presión positiva del final de la espiración (PEEP) para evitar el
colapso extenso del pulmón al final de la espiración.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico
(Cortesía de IntraMed.com)
► Considerar el uso de la posición prona para los pacientes con SDRA que requieren
niveles potencialmente lesivos de FiO2, o de la presión meseta, siempre y cuando no se
ponga en riesgo por el cambio de posición.
► Mantener a los pacientes ventilados mecánicamente en una posición semi reclinada a
menos que esté contraindicado. Elevación sugerida 30– 45 grados.
► En una minoría de pacientes con LPA/SDRA e insuficiencia respiratoria hipoxémica leve
a moderada se puede considerar la ventilación no invasiva. Los pacientes necesitan estar
hemodinámicamente estables, confortables, con un despertar fácil, capaces de mantener su
vía aérea libre y protegida y prontos para una rápida recuperación.
- Usar regularmente un protocolo de destete y una prueba de respiración espontánea
(PRE)
para
evaluar
la
posibilidad
de
suspender
la
ventilación
mecánica.
- Las opciones de PRE incluyen un nivel bajo de presión de soporte con presión positiva
continua de la vía aérea de 5 cm H2O o un tubo en T.
Antes de la PRE, el paciente debe:
• Estar despierto.
• Estar hemodinámicamente estable sin vasopresores.
• No tener condiciones graves nuevas.
• Tener un requerimiento de presión ventilatoria y de final de la espiración bajo.
• Requerir niveles de FiO2 que puedan ser liberados en forma segura con una máscara
facial o una cánula nasal
► No colocar un catéter en la arteria pulmonar o hacer el monitoreo de rutina de los
pacientes con LPA/SDRA.
► Usar un líquido conservante para los pacientes con LPA establecida que no tienen signos
de hipoperfusión tisular.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico
(Cortesía de IntraMed.com)
Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis
► Usar protocolos de sedación con un objetivo de sedación para los pacientes en
ventilación mecánica gravemente enfermos.
► Usar sedación intermitente en bolo o sedación por infusión continua para puntos finales
predeterminados (escalas de sedación), con interrupción /atenuación diaria para producir
despertar. Si es necesario hacer titulaciones repetidas.
► Evitar los bloqueantes neuromusculares siempre que sea posible. Cuando se usan
infusiones continuas, monitorear la profundidad del bloqueo mediante un tren de cuatro
estímulos.
Control de la glucosa
► En los pacientes con sepsis grave, usar insulina intravenosa para el control de la
hiperglucemia, después de la estabilización en la unidad de terapia intensiva.
► Tener como objetivo mantener la glucosa en 150 mg/dL, usando un protocolo validado
para el ajuste de las dosis insulina.
► En los pacientes tratados con insulina intravenosa brindar una fuente calórica de glucosa
y monitorear la glucemia cada 1-2 horas (4 horas cuando ya está estable).
► Interpretar con precaución las glucemias obtenidas, ya que se puede sobrestimar la
glucosa en sangre arterial o plasma.
Reemplazo renal
► La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venosa continua (HVC) se consideran
equivalentes.
► En los pacientes hemodinámicamente estables, la HVC ofrece un manejo más sencillo.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico
(Cortesía de IntraMed.com)
Tratamiento con bicarbonato
► No indicar bicarbonato con el propósito de mejorar la hemodinamia o reducir el
requerimiento de vasopresores cuando se está tratando la acidemia láctica inducida por la
hipoperfusión, con pH ≥7,15.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)
► Usar dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, a menos
que esté contraindicada.
► Cuando la heparina está contraindicada, usar un dispositivo profiláctico mecánico, como
las medias compresivas o un dispositivo de compresión intermitente.
♦ Usar una combinación de tratamiento farmacológico y mecánico para los pacientes en alto
riesgo de TVP.
♦ En los pacientes con riesgo muy elevado es preferible la heparina de bajo peso molecular
a la heparina no fraccionada.
Profilaxis de la úlcera de estrés
► Hacer profilaxis de la úlcera de estrés con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de
protones. Los beneficios de la prevención de la hemorragia gastrointestinal alta deben ser
evaluados
frente
al
potencial
de
desarrollar
neumonía
asociada
al
ventilador.
Consideraciones acerca de las limitaciones del soporte
► Analizar la planificación anticipada de la atención con los pacientes y los familiares.
Describir
los
posibles
resultados
y
establecer
expectativas
realistas.
♦ Traducción. Dra. Marta Papponetti
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co