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Artículo:
Fenómeno de Raynaud
(Cortesía de IntraMed.com)
Diagnóstico y tratamiento
Se describen los nuevos conocimientos y tratamientos del fenómeno de Raynaud
primario y secundario.
Dres. Beth Goundry, Laura Bell, Matthew Langtree
Artículo
El
fenómeno
causado
por
de
un
Raynaud
está
vasoespasmo
episódico y la isquemia de las
extremidades en respuesta al frío o a
estímulos
emocionales
que
se
traducen en un cambio de color
trifásico característico, generalmente
en las manos y los pies, que va del
blanco, al azul y al rojo. Puede ser
primario, en respuesta directa a los
estímulos,
o
secundario
a
una
enfermedad subyacente.
En un 10-20% de los casos puede ser la primera presentación de una enfermedad
del tejido conectivo o precederla en su aparición (como la esclerodermia o la
enfermedad mixta del tejido conectivo), por lo que se deben descartar las causas
subyacentes.
Este fenómeno es desencadenado por un cambio en la temperatura ambiente o
simplemente por la exposición al frío. Los pacientes pueden tener ataques durante
todo el año, por ejemplo, si se trasladan de un ambiente tibio a uno con aire
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acondicionado, o permanecen en el viento frío (incluso en un día relativamente
cálido), o mantienen en la mano un vaso de leche fría.
Una declaración de consenso reciente de la Sección de Medicina Vascular de la
Royal Society of Medicine recomienda abandonar los términos síndrome de
Raynaud y enfermedad de Raynaud debido a la falta de consenso sobre su uso
(Fenómeno de Raynaud: nuevos conocimientos, nuevos tratamientos. Conferencia
organizada por la Sección de Medicina Vascular de la Royal Society of Medicine.
Mayo de 2011). En esta revisión los autores se refieren al fenómeno de Raynaud
primario y secundario. Los avances recientes en su manejo y tratamiento surgieron
de estudios aleatorizados y controlados de estrategias terapéuticas. Se revisan
estudios de observación, ensayos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas
y guías, para proporcionar una visión general de la presentación clínica, los factores
de riesgo, el diagnóstico y los tratamientos.
¿Quiénes sufren el fenómeno de Raynaud?
La prevalencia del fenómeno de Raynaud varía ampliamente entre los países y las
poblaciones. Los estudios de prevalencia no basados en la población muestran que
el 3-12,5% de los hombres y el 20,6% de las mujeres relatan síntomas del fenómeno
de Raynaud. La edad media de inicio es menor en las mujeres mientras que la
prevalencia es más elevada en los climas fríos. En las mujeres, se asocia con la
historia familiar, la exposición a los estrógenos y el estrés emocional mientras que
en los hombres lo hace con el tabaquismo y el síndrome de vibración brazo-mano. El
informe de la Raynaud´s and Sclerodermia Association dice que fumar más de 20
minutos reduce la temperatura corporal en 1°C.
Muchas enfermedades se han asociado con el fenómeno de Raynaud secundario,
sobre todo la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conectivo. Un
estudio de observación de casi 1.500 personas comprobó que el 89% de los casos
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de fenómeno de Raynaud se clasifica como primario y el 11% como secundario.
Alrededor del 12,5% de los pacientes con fenómeno de Raynaud desarrolla
esclerodermia y el 13,6% enfermedad del tejido conectivo.
Enfermedades asociadas con el fenómeno de Reyunad secundario
Reumatológicas
Esclerosis sistémica (el 90% de los pacientes presenta fenómeno de Raynaud)
Enfermedad mixta del tejido conectivo (85%)
Lupus eritematoso sistémico (40%)
Dermatomiositis o polimiositis (25%)
Artritis reumatoide (10%)
Síndrome de Sjögren
Vasculitis
Hematológicas
Policitemia vera rubra
Leucemia
Trombocitosis
Enfermedad por aglutininas frías (Mycoplasma)
Paraproteinemias
Deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, deficiencia de
antitrombina III
Presencia de la mutación del factor V de Leiden
Hepatitis B y C (asociadas a crioglobulinemia)
Enfermedad arterial oclusiva
Compresión externa neurovascular, síndrome del túnel carpiano y síndrome
de la salida torácica.
Trombosis
Tromboangeítis obliterante
Embolización
Arteriosclerosis
Enfermedad de Buerger
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¿Cuáles son los síntomas?
Los pacientes con fenómeno de Raynaud clásico relatan cambios de color trifásicos
intermitentes en las extremidades (dedos de las manos y los pies, nariz, mejillas y
orejas), por lo general provocados por la exposición al frío o al estrés
emocional desde el blanco (debido a la vasoconstricción), al azul (por hipoxia
tisular) y al rojo en el recalentamiento (reperfusión). Los cambios de color se asocian
con sensación de opresión en las dos primeras etapas y dolor ardiente en la etapa
de reperfusión. Para hacer el diagnóstico no es necesaria la presencia de todas
fases. Los cambios de color se producen de manera intermitente y tienden a
desaparecer cuando los dedos se recalientan. Un ataque puede durar de minutos a
horas. Los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario probablemente padecen
una enfermedad grave, la cual, si se deja sin tratamiento puede progresar a la
ulceración o la gangrena.
¿Qué causa el fenómeno de Raynaud?
La fisiopatología del fenómeno de Raynaud es poco conocida y se cree que difiere
entre el primario y el secundario. Se cree que en el fenómeno de Raynaud primario
las anormalidades de la pared vascular son funcionales mientras que en el
secundario son estructurales. En cuanto a las anormalidades de los mecanismos de
control nervioso, se considera que probablemente tienen menor importancia
patogénica. Los factores intravasculares
como la activación de las plaquetas y la
fibrinólisis defectuosa, que reducen la capacidad de deformación de los eritrocitos y
aumentan la viscosidad de la sangre
se asocian con el fenómeno de Raynaud
secundario mientras que la activación de los leucocitos y el estrés oxidativo se
asocian tanto con el fenómeno de Raynaud primario como con el secundario. La
clave para un tratamiento apropiado es comprender el mecanismo subyacente, pero
todavía hay puntos que se desconocen.
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¿Cómo se evalúan los pacientes con fenómeno de Raynaud?
El fenómeno de Raynaud se diagnostica clínicamente.
Historia
Interrogar a los pacientes sobre la frecuencia y el patrón de los cambios de color, en
qué etapa los experimentan, qué dedos son los afectadas, las características
asociadas (dolor, cambios en la sensibilidad, factores desencadenantes o que lo
alivian). Para tener una imagen clara de los ataques puede ser útil llevar un diario de
los síntomas. Solicitar a los pacientes que fotografíen las extremidades afectadas
durante un ataque. Una investigación sistémica completa detectará las causas
secundarias.
Distinción entre el fenómeno de Raynaud primario y secundario
Enfermedad primaria
Edad más joven (<30 años, pero puede ser a cualquier edad)
Sexo femenino
Componente genético (el 30% tiene un familiar en primer grado afectado)
No hay signos o síntomas de la enfermedad subyacente
Sin necrosis tisular o gangrena
Asas capilares regulares en el lecho de la uña
Velocidad de eritrosedimentación normal
Anticuerpos antineutrófilos negativos
Enfermedad secundaria
Edad mayor (>30 años, pero puede ser a cualquier edad)
Menos común (10-20%)
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Síntomas y signos de la enfermedad subyacente
Opresión de la piel de los dedos, dolor más intenso
Isquemia digital (cicatrices digitales por picaduras, úlceras o gangrena)
Asas capilares anormales en el lecho de las uñas
Velocidad de eritrosedimentación elevada
Anticuerpos antineutrófilos positivos o anticuerpos antiantígenos nucleares
extraíbles positivos
Es importante preguntar al paciente si tiene alguna evidencia de erupción cutánea,
fotosensibilidad,
migrañas,
artralgias,
úlceras,
disfagia
y
xerostomía.
Las
ocupaciones importantes son las que implican la exposición al frío y el uso de
herramientas vibratorias. Si los empleadores no facilitan una menor exposición a
dichas herramientas, los pacientes pueden tener derecho a una indemnización,
según las leyes laborales locales.
Interrogar sobre los medicamentos que pueden predisponer a la aparición o el
agravamiento del fenómeno de Raynaud: betabloqueantes, cloruro de vinilo,
quimioterapia, derivados de la ergotamina, anfetaminas, cocaína, estrógenos
(terapia de reemplazo estrogénico sin oposición, anticonceptivos orales), clonidina y
simpaticomiméticos. También preguntar acerca del consumo de cigarrillos debido a
que el tabaquismo lo agrava.
Para la puntuación del fenómeno de Raynaud se usa un puntaje sistemático de 0-10
que califica el nivel de dificultad experimentado y puede ayudar a determinar el
impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento del paciente.
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Puntaje del fenómeno de Raynaud
Interrogar al paciente sobre la frecuencia, la duración y la gravedad de los ataques
para llegar a un resultado único y expresado en una escala de 0-10 (0 = paciente
que no está discapacitado por los ataques; 10 = paciente extremadamente
discapacitado.
Preguntas
¿Cuántos ataques ha tenido usted hoy?
¿Cuánto tiempo duran?
¿Qué síntomas como dolor, entumecimiento o de otro tipo ha tenido hoy?
¿Cuánto ha afectado hoy el fenómeno de Raynaud al uso de sus manos?
Examen (inspección, palpación, movilización)
El examen debe tener en cuenta los antecedentes personales. En las manos buscar
cambios de color, cambios en el lecho ungular y en la integridad de la piel. La
esclerodactilia, las deformidades en flexión, las fricciones tendinosas y la calcinosis
se ven en la esclerosis sistémica. Las úlceras digitales no son normales y siempre
reflejan el fenómeno de Raynaud secundario; estas úlceras deben motivar
enseguida el examen de otros signos de una enfermedad del tejido conectivo y la
derivación al especialista.
Palpar los pulsos periféricos. La sinovitis inflamatoria sugiere una artropatía.
Movilizar todas las articulaciones y evaluar la presencia de dolor y contractura.
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Buscar la erupción malar, la alopecia no cicatrizal y las úlceras orales, los que
pueden
sugerir el lupus eritematoso sistémico. El descubrimiento de un
endurecimiento de la piel es indicativo de esclerosis sistémica.
Identificar la sequedad de la piel, las telangiectasias y el aspecto de sal y pimienta
de la hiperpigmentación y la hipopigmentación, indicativas también de la esclerosis
sistémica. La presencia de livedo reticularis sugiere el lupus eritematoso sistémico o
el síndrome antifosfolípidos.
Evaluar las arritmias, especialmente la fibrilación auricular y los soplos cardíacos,
que están relacionados con la enfermedad tromboembólica (o en raras ocasiones, la
endocarditis de Libman-Sacks). La fibrosis pulmonar hace sospechar la esclerosis
sistémica.
Investigaciones
Los pacientes con fenómeno de Raynaud primario no necesitan análisis de sangre
en forma sistemática. En cambio, a los pacientes con sospecha clínica de fenómeno
de Raynaud secundario se les debe solicitar un hemograma completo para verificar
si hay anemia y linfopenia, que están presentes en las enfermedades autoinmunes
subyacentes;
pruebas
inmunológicas
de
anticuerpos
antinucleares
(ANA),
anticuerpos antinucleares extraíbles (ENA), anti Scl-70 (topoisomerasa I), anti-Ro
(SS-A),
y
anti-La
(SS-B),
marcadores
inflamatorios
(velocidad
de
eritrosedimentación, viscosidad del plasma).Los resultados negativos no excluyen
una causa secundaria.
En los pacientes con signos unilaterales se debe hacer una radiografía de tórax para
buscar una costilla cervical que comprima los vasos bronquiales y cefálicos. Si se
sospecha un síndrome de la salida torácica está indicada la realización de una
resonancia magnética.
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Los exámenes especiales realizados en atención secundaria son la termografía
infrarroja, la flujometría Doppler láser, la radiometría portátil y la pletismografía
digital, las que muestran un patrón de cambios característico de la esclerodermia.
Además de contar con los resultados de los estudios, a menudo se hace una prueba
de estimulación con frío, la cual mide la respuesta de los dedos al enfriamiento y el
recalentamiento. Los dedos generalmente se recalientan en menos de 15 minutos,
pero en el fenómeno de Raynaud esta fase es más larga, >20 minutos.
Si es posible, solicitar una capilaroscopia a los pacientes con sospecha de
enfermedad secundaria porque con la oftalmoscopia (ampliación × 20) y la
dermatoscopia (ampliación × 10) se pueden perder las alteraciones capilares. El
método de oro estándar es la videocapilaroscopia (ampliación × 200, o la
biomicroscopia). En los pacientes con fenómeno de Raynaud primario, la disposición
de las asas capilares en el lecho de la uña es regular. En cambio, los pacientes con
enfermedad de Raynaud secundaria muestran desorganización de la arquitectura,
capilares gigantes, hemorragias, pérdida de capilares, angiogénesis y áreas
avasculares ("patrón esclerodérmico", observado en el 95% de los casos de
esclerosis sistémica). Casi el 80% de los pacientes con fenómeno de Raynaud,
anticuerpos de la esclerodermia y un patrón de esclerodermia en la capilaroscopia
desarrollará esclerodermia después de 15 años, pero si la capilaroscopia es normal,
la probabilidad de desarrollar esclerodermia es casi nula.
En la actualidad, la capilaroscopia es parte de la nueva definición de esclerosis
sistémica temprana propuesta por la European League Against Rheumatism
(EULAR).
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Investigaciones especializadas en atención secundaria
Termografía infrarroja
Detecta la energía infrarroja emitida por la piel, la convierte en temperatura y
muestra una imagen de distribución de la temperatura
Flujometría láser Doppler
Medición continua no invasiva del flujo sanguíneo en la microcirculación que utiliza la
luz monocromática emitida por un láser de baja potencia
Radiometría portable
Mide la temperatura en el centro de la espiral de la cara palmar de cada yema del
dedo
Pletismografía digital
Se amplifican y filtran las presiones de aire que se producen en un manguito
aplicado al dedo para posibilitar la medición del flujo sanguíneo arterial
¿Cuándo se deben derivar los pacientes y a cuál especialista?
La mayoría de los pacientes puede ser tratada en atención primaria. Sin embargo,
se puede considerar la derivación al reumatólogo si:
- El diagnóstico es dudoso.
- Se sospecha una causa secundaria.
- Se sospecha que la causa está relacionada con la ocupación laboral (derivar al
servicio de medicina laboral).
- El paciente es menor de 12 años.
- Hay ulceraciones digitales.
- Hay mal control de los síntomas a pesar del tratamiento conservador apropiado.
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¿Cómo se trata el fenómeno de Raynaud?
El primer paso en el manejo del fenómeno de Raynaud en atención primaria es
modificar el estilo de vida. El asesoramiento respectivo se puede brindar mientras
los pacientes esperan los resultados de los estudios y la derivación a la atención
secundaria, independientemente de la sospecha de una causa subyacente. La
mayoría de las personas con fenómeno de Raynaud primario responde bien a dichas
modificaciones y no necesita tratamiento adicional. Los pacientes con fenómeno de
Raynaud secundario requieren tratamiento de la enfermedad subyacente, lo que
implica la derivación al especialista.
Tratamientos no farmacológicos
Los métodos tradicionales de tratamiento están destinados a reducir la exposición a
los factores desencadenantes (frío y estrés emocional). Aconsejar al paciente que
trate de mantener el calor, tal vez mediante el uso de calentadores de manos y pies,
disponibles en el comercio. La frecuencia y la gravedad de los ataques pueden
reducirse evitando los cambios bruscos de temperatura ambiental y tomando
precauciones para reducir la exposición al frío en el trabajo. La vasodilatación puede
aumentarse durante los ataques haciendo rotar los brazos como las aspas de un
molino de viento, colocando las manos en agua tibia o en un pliegue del cuerpo
como la axila, y mover los brazos como para nadar (levantando los dos brazos por
encima de los hombros y moviéndolos con fuerza por el cuerpo para generar una
fuerza que promueva el flujo de la sangre distal hacia los dedos). Otro consejo
simple es evitar acarrear bolsas por las asas, lo que dificulta la circulación de los
dedos. Hay pocas pruebas objetivas que indican algún beneficio a partir de
suplementos nutricionales.
La reducción del estrés mediante técnicas de relajación generales puede ser
beneficiosa. La biorretroalimentación ha sido un tratamiento popular, pero una
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revisión
de
Cochrane
reciente
halló
que
no
es
más
eficaz
que
la
biorretroalimentación simulada. Los grupos de apoyo pueden ofrecer sugerencias
útiles y orientación sobre el autocuidado. Un estudio prospectivo mostró que dejar de
fumar puede ayudar a reducir la gravedad pero no la ocurrencia de la enfermedad.
En los últimos 10 años se ha estudio el ginkgo biloba. Un ensayo doble ciego
controlado con placebo encontró una reducción del 56% de la frecuencia de los
ataques en comparación con una reducción del 27% en el grupo placebo. Otro
ensayo aleatorizado, multícéntrico, abierto, con dosis flexibles, halló una reducción
del 31% en comparación con el 50,1% conseguido por la nifedipina, lo que sugiere
que el ginkgo puede no ser tan eficaz como la nifedipina. Sin embargo, teniendo en
cuenta que gingko no tiene efectos adversos y fue bien tolerado, puede ser de
utilidad para otras investigaciones.
Tratamientos farmacológicos
Varios ensayos controlados aleatorizados en curso pueden conducir a un aumento
del número de tratamientos para el fenómeno de Raynaud. Sin embargo, hasta la
fecha, no se han publicado guías terapéuticas.
Los autores analizan los fármacos no aprobados para ser usados en el fenómeno de
Raynaud que son utilizados actualmente para el tratamiento de esta enfermedad y
que el médico puede decidir utilizar según el caso, teniendo la precaución de
equilibrar la evidencia de la eficacia con la de la toxicidad. También es importante
examinar los medicamentos que agravan los síntomas.
Vasodilatadores
Bloqueantes de los canales de calcio: el más utilizado para el tratamiento del
fenómeno de Raynaud es la dihidropiridina, sin acción cardioselectiva. La nifedipina
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promueve la relajación de las células musculares lisas vasculares y por lo tanto
conduce a la vasodilatación. Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados
comprobó que la nifedipina (10-20 mg, 3 veces/día) redujo 2,8-5,0 veces por semana
el número de ataques y el 33% de la gravedad. Sin embargo, los efectos pueden ser
de corta duración, y se requieren antagonistas del calcio de acción más prolongada
como la amlodipina o el diltiazem. Lamentablemente, los pacientes suelen reportar
efectos adversos preocupantes como hipotensión, enrojecimiento, cefalea y
taquicardia, lo que ha dado lugar a la investigación de tratamientos alternativos.
Nitratos tópicos:un estudio controlado aleatorizado de 33 pacientes comprobó que el
gliceriltrinitrato tópico aplicado en el dorso del dedo provocó vasodilatación digital
con menos efectos secundarios sistémicos que los nitratos por vía oral. Dos grandes
ensayos clínicos recientes, aleatorizados y controlados, de MQX-503, una nueva
formulación de nitroglicerina aplicada en el dedo afectado redujo la gravedad del
fenómeno de Raynaud, pero no la duración o la frecuencia de los ataques. La
evidencia sobre nitritos tópicos es limitada pero los resultados de los trabajos
actuales pueden brindar pruebas más firmes acerca de su eficacia.
Prostaglandinas:las
prostaglandinas
tienen
efectos
vasodilatadores
y
antiproliferativos e inhiben la agregación plaquetaria. Sus efectos colaterales son
similares a los de los bloqueantes de los canales de calcio y para cuando estos
bloqueantes fracasan, la European League Against Rheumatism recomienda el uso
de prostaglandinas. Los estudios con iloprost intravenoso comprobaron que reduce
la frecuencia y la gravedad de los ataques. Un estudio aleatorizado mostró que el
uso cíclico es beneficioso por la adherencia del paciente y su mejor calidad de vida.
Sin embargo, dos estudios aleatorizados controlados hallaron que el iloprost solo fue
un poco mejor que la nifedipina. Como el iloprost es más caro, la European League
Against Rheumatism aconseja a la nifedipina como medicamento de primera línea.
Un estudio multicéntrico doble ciego controlado con placebo y aleatorizado halló que
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la administración de prostaglandinas orales a pacientes con fenómeno de Raynaud
es menos efectiva que la intravenosa, aunque dosis mayores pueden brindar más
beneficios. En la actualidad se está estudiando el treprostinil, un análogo de la
prostaglandina oral.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafil, tadalafil y vardenafil): estos
inhibidores rompen el cGMP (monofosfato de guanosina cíclico) de las células
endoteliales. La inhibición de esta enzima aumenta la cantidad de cGMP disponible
para promover la relajación del músculo liso vascular y el flujo sanguíneo. Un estudio
aleatorizado doble ciego controlado con placebo fijó la dosis durante todo el estudio,
y dos series de casos hallaron una disminución de la frecuencia y gravedad de los
ataques en pacientes tratados con sildenafil oral pero no con el tadalafil, en
comparación con el placebo. Estos inhibidores también mejoran el puntaje y la
cicatrización de las heridas en pacientes con fenómeno de Raynaud. Los beneficios
de estos fármacos administrados por vía oral y su buena tolerancia indican que
puede ser un tratamiento efectivo para los pacientes con fenómeno de Raynaud
grave y discapacitante, aunque se requieren más estudios para confirmarlo.
Antioxidantes: La N-acetilcisteína actúa como un vasodilatador modulando al
vasodilatador adrenomedulina. Recientemente, un estudio de observación halló que
los antioxidantes disminuyeron la frecuencia y la gravedad de los ataques. El
número de úlceras digitales y curación de las úlceras también mejoró.
Inhibidores de la vasoconstricción
Antagonistas de los receptores de angiotensina: un estudio aleatorizado controlado
mostró que el losartán reduce más la frecuencia y gravedad de los ataques que la
nifedipina. La European League Against Rheumatism recomienda su uso pero esta
recomendación es informal debido a que no hay evidencia suficiente.
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Inhibidores de la reconversión de angiotensina: estos fármacos ya no se
recomiendan debido a que un estudio aleatorizado doble ciego controlado con
placebo comprobó que no reducen las úlceras digitales ni la frecuencia o gravedad
de los ataques.
Bloqueantes de los adrenorreceptores α1: solo se cuenta con evidencia de bajo nivel
proveniente de un estudio transversal de 24 pacientes, aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo, que muestra que el prazosin puede reducir la frecuencia
pero no la gravedad de los ataques, comparado con el placebo. Sin embargo, el
prazosin raramente es utilizado para el tratamiento del fenómeno de Raynaud
debido a sus potenciales efectos adversos que superan a sus beneficios.
Antagonistas de los receptores de endotelina (bosentan): la endotelina es un
vasoconstrictor potente del músculo liso vascular. Entre sus acciones, ejerce un
efecto constante sobre la vasculatura. El estudio Randomized Placebo Controlled
Investigation of Digital Ulcers in Scleroderma (RAPIDS-1 y 2) ha mostrado que el
número de úlceras digitales nuevas en pacientes con fenómeno de Raynaud
secundario disminuyó significativamente cuando fueron tratadas con bosentan. La
European League Against Rheumatism recomienda su uso cuando los síntomas son
refractarios al tratamiento con
bloqueantes de los canales de calcio y
prostaglandinas.
Inhibidores de la recaptación de serotonina: se desconoce cuál es el papel exacto de
estos fármacos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud. Estos agentes
bloquean la recaptación de serotonina, la cual posee acción vasoconstrictora. Un
estudio piloto de 53 pacientes mostró que la fluoxetina reduce la gravedad y
frecuencia de los ataques del fenómeno de Raynaud primario, comparada con la
nifedipina. Su efecto en el fenómeno de Raynaud secundario es menos pronunciado.
Una revisión de Cochrane de un número pequeño de estudios concluyó que otro
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inhibidor de la recaptación de serotonina, la ketanserina, no tuvo efectos
terapéuticos beneficiosos para esta afección. Este agente puede servir en pacientes
que no toleran otros fármacos debido a la hipotensión, pero se requiere mayor
investigación.
Toxina botulínica A: bloquea la vasoconstricción y, aunque no hay estudios con
control ciego contra placebo, los informes preliminares han sugerido que puede
mejorar los síntomas, disminuir la frecuencia de los ataques y mejorar la
cicatrización de las úlceras digitales.
Otros
Estatinas: luego de haber observado que las estatinas afectan la función endotelial,
un estudio aleatorizado de 2008 comparó la atorvastatina con el placebo en
pacientes con fenómeno de Raynaud asociado a esclerosis sistémica. Comparado
con el placebo, este tratamiento redujo el número de úlceras digitales como así los
marcadores endoteliales.
Aspirina: aunque no hay evidencia firme que avale su uso en pacientes con
fenómeno de Raynaud, es común su administración diaria para los pacientes que no
tienen contraindicaciones.
¿Es terapéutica la cirugía?
La cirugía puede estar indicada en ciertos pacientes con fenómeno de Raynaud
grave y discapacidad. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la reconstrucción
arterial, la simpaticectomía periférica, la embolectomía, el desbridamiento de las
úlceras o, una combinación de esas técnicas.
Hoy en día no se recomienda la simpaticectomía cervical porque los estudios de
observación mostraron que no es eficaz a largo plazo y se acompaña de efectos
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adversos intolerables—se puede llegar a requerir la amputación digital. Un estudio
terapéutico con evidencia grado III mostró que la simpaticectomía de la arteria digital
(palmar) puede favorecer la cicatrización completa y disminuir el número de úlceras,
aunque es un procedimiento altamente especializado. Por otra parte, este beneficio
no se observa cuando la isquemia digital es crónica.
La arteriólisis descompresiva y la reconstrucción arterial pueden hacerse en forma
simultánea. En la ulceración crónica y la isquemia digital crítica, el desbridamiento
quirúrgico puede reducir la necesidad de amputación ante el desarrollo de una
osteomielitis.
Consejos para no especialistas
1. Examinar cuidadosamente a los pacientes con síntomas
molestos del fenómeno de Raynaud, en busca de una
enfermedad subyacente, aunque el 80-90% no tendrá una
causa identificable
2. Ofrecer opciones terapéuticas conservadoras a todos,
incluso a quienes esperan la atención especializada o los
resultados de los estudios: evitar el estrés y el frío, dejar de
fumar y garantizar que las extremidades se mantengan
calientes.
3. La nifedipina es el único fármaco autorizado para ser usado
en el fenómeno de Raynaud,; otros tratamientos eficaces se
utilizan sin licencia y es preferible que la prescripción sea
hecha por un especialista.
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4. Siempre que sea posible, derivar a un especialista a los
pacientes con una enfermedad de base, a los que
presentan signos de ulceración o isquemia digital y, a
aquellos cuyos síntomas no mejoran con el tratamiento con
un bloqueante de los canales de calcio.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed
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