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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
Noviembre 2007
GRUPO DE DISEÑO CURRICULAR DE LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA
(SEDOM)
- ÁREA DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA EN DOCUMENTACIÓN CLÍNICA,
GESTIÓN DE PACIENTES Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN ASISTENCIAL -
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Índice:
1. Introducción
2. Justificación
3. Objetivos de la acreditación específica en Documentación Clínica,
Gestión de Pacientes y Sistemas de Información asistencial
4. Requisitos de formación para la acreditación en Documentación
Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información asistencial
5. Contenido de las materias en proceso formativo
6. Centros de formación
7. Provisión de plazas de formación en Documentación Clínica, Gestión
de Pacientes y Sistemas de Información asistencial
8. Selección de los candidatos
Anexos:
I -
Publicaciones periódicas de Documentación Clínica, Gestión de
Pacientes y Sistemas de Información asistencial
II – Reconocimiento de la subespecialidad en Documentación Clínica,
Gestión de Pacientes y Sistemas de Información asistencial a los
profesionales dedicados a esta disciplina con anterioridad a la
regularización de la formación (Capacitación Específica en
Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información
asistencial)
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1. INTRODUCCIÓN
La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias
(BOE núm. 280 de 22 noviembre 2003), en el Título II – De la formación de los
profesionales sanitarios, Capítulo III – Formación especializada en Ciencias de la
Salud, Sección 2ª - De la estructura y formación en las especialidades en Ciencias
de la Salud, en sus Artículos 24 y 25 posibilita el establecimiento de Áreas de
Capacitación Específica dentro de una o varias Especialidades en Ciencias de la
Salud, el Diploma de Área de Capacitación Específica y los supuestos para que los
Especialistas en Ciencias de la Salud puedan acceder al mismo. La posesión del
Diploma de Área de Capacitación Específica será necesaria para utilizar de modo
expreso la denominación de especialista con capacitación específica en el área y
podrá ser valorado como mérito para acceder a puestos de trabajo de alta
especialización en centros o establecimientos públicos o privados.
El acceso al Diploma de Área de Capacitación Específica implica que dicha área se
haya constituido en la especialidad correspondiente y que se acrediten, al menos,
cinco años de ejercicio profesional en la especialidad. Este acceso podrá producirse
mediante una formación programada, o a través del ejercicio profesional
específicamente orientado al área correspondiente, acompañado de actividades
docentes o discentes de formación continuada en dicha área, y, en todo caso, tras la
evaluación de la competencia profesional del interesado de acuerdo con los
requerimientos previstos en el artículo 29.
El Artículo 29 establece la creación de los Comités de Áreas de Capacitación
Específica, designados por la Comisión o Comisiones Nacionales de la Especialidad
o Especialidades en cuyo seno se constituya el área y compuesto por seis
especialistas. El Comité desarrollará las funciones que reglamentariamente se
determinen y, en todo caso, las de propuesta de los contenidos del programa de
formación y las de evaluación de los especialistas que aspiren a obtener el
correspondiente Diploma del Área de Capacitación Específica.
2. JUSTIFICACIÓN DEL ÁREA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA,
GESTIÓN DE PACIENTES Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
ASISTENCIAL.
La Documentación Clínica – junto a la Gestión de Pacientes y los Sistemas de
Información asistencial – se ha consolidado como disciplina médica, siendo ya
indiscutible su existencia y expansión.
En las últimas décadas hemos asistido a un incremento de la demanda asistencial,
que ha hecho necesario gestionar la demanda, con la doble finalidad de optimizar
recursos y facilitar su acceso a la población garantizando la equidad. Además, los
procesos asistenciales se han hecho más complejos, lo que ha llevado a la necesidad
de gestionar sistemas de información asistenciales homogéneos, fiables y
suficientes. La Documentación Clínica ha ido evolucionando, integrando estas
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necesidades y adaptándose a las nuevas tecnologías, que sin duda están marcando el
presente y futuro de nuestra especialidad.
La creación en 2001 en el ámbito de las instituciones sanitarias del INSALUD de la
categoría de médicos de admisión y documentación clínica (Real Decreto 866/2001,
de 20 de julio, por el que se crean las categorías y modalidades de médicos de
urgencia hospitalaria y de médicos de admisión y documentación clínica en el
ámbito de las instituciones sanitarias del INSALUD – BOE núm. 187 de 6 agosto
2001) consolida la existencia de médicos con funciones de gestión de pacientes,
documentación y sistemas de recuperación de información. Previo a este Real
Decreto ya existía una categoría médica con la misma denominación o equivalente
en otras comunidades autónomas, que ya tenían transferidas las competencias
sanitarias con anterioridad a enero de 2002, por lo que de hecho el RD 866/2001
consolida la existencia del médico especialista en documentación clínica y admisión
en la práctica totalidad del estado español.
Se hace necesario por tanto disponer de profesionales médicos formados
específicamente en las áreas de Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y
Sistemas de Información asistencial. En el contexto actual, entendemos que dichos
profesionales se formarían a través de un Área de Capacitación Específica, sin que
ello suponga renunciar al desarrollo de una especialidad en Admisión y
Documentación Clínica, en la línea que marca el RD 866/2001. Estos especialistas
deben tener un sólido bagaje de conocimientos no sólo en la aplicación práctica de
los principios de la documentación aplicados a la clínica y sobre la resolución de
situaciones prácticas y habituales en la gestión de pacientes y los sistemas de
información asistenciales, sino que también deben recibir una formación básica
adicional sobre Documentación, Gestión y Administración Sanitaria.
3.
OBJETIVOS
DE
LA
ACREDITACIÓN
ESPECÍFICA
EN
DOCUMENTACION CLÍNICA, GESTIÓN DE PACIENTES Y SISTEMAS
DE INFORMACIÓN ASISTENCIAL
Las áreas de desarrollo de competencias de la acreditación específica en
Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información asistencial
son las siguientes:
Gestión de la documentación clínica
La gestión de la documentación clínica tiene como objetivo organizar y gestionar
toda la información clínica generada a lo largo de los sucesivos procesos
asistenciales del paciente. Aspectos fundamentales sobre esta gestión están
regulados por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica (BOE núm. 274 de 15 noviembre 2002); así como por
desarrollos normativos autonómicos de dicha ley.
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La gestión de la documentación clínica se concreta en tres aspectos fundamentales:
gestionar la historia clínica, los archivos de documentación e historias clínicas y la
codificación clínica.
1. Gestionar la historia clínica: Los principios básicos de gestión de historia clínica
son independientes del soporte físico en que ésta se encuentre. De esta forma –
independientemente de que el modelo de historia clínica se ajuste al tradicional,
digital o electrónica – la gestión de la historia clínica conlleva:
1.1. Identificar la historia clínica: creación, actualización y mantenimiento del
fichero de pacientes en el centro, garantizando su coherencia, integridad y
fiabilidad, así como la confidencialidad de la información
1.2. Diseñar y mantener actualizado el formato de la historia clínica: normalización
de la documentación clínica del centro para su correcta homogeneización, en
colaboración con la comisión de historias clínicas
1.3. Clasificar, integrar y coordinar toda la información clínico-asistencial generada
independientemente de su soporte físico (impresos, iconografías y otros)
1.4. Controlar la calidad de la historia clínica: evaluación sistemática de la calidad
formal y de contenido de los documentos empleados en la asistencia, así como
elaboración de informes sobre los resultados de las evaluaciones y difusión de
los mismos
1.5. Garantizar la accesibilidad de la historia, elaborando – en colaboración con las
instancias determinadas por cada centro – la normativa acerca de la
localización, el préstamo y la devolución de las historias clínicas, estableciendo
mecanismos que aseguren su disponibilidad y velen por su confidencialidad.
2. Gestionar y organizar los archivos de documentación e historias clínicas,
asegurando que su configuración y utilización se ajustan a las previsiones
contenidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de
datos de carácter personal (BOE núm. 298 de 14 diciembre 1999). Conlleva:
2.1.
Custodiar, prestar y recepcionar las historias clínicas: supervisión y
ejecución de las normas del centro que regulan el acceso y disponibilidad de la
historia clínica y de la información en ella contenida, preparación y préstamo
(registro del tipo de documentación solicitada, solicitante, motivo, fines y fecha
en que se necesita, desarchivado, registro de documentación prestada y envío de
la misma) y recepción (registro de documentación devuelta al Archivo y
archivado)
2.2.
Realizar el seguimiento de la documentación prestada: mantenimiento del
registro de préstamo-recepción de la historia clínica en el Archivo y
reclamación activa de la documentación no devuelta en los plazos establecidos
2.3.
Identificar, mantener y tratar la documentación clínica de menor
probabilidad de uso asistencial posterior: definición y mantenimiento de pasivo,
así como la relación activo-pasivo (reactivación)
2.4. Evaluar la actividad y control de calidad del Archivo de historias clínicas.
3. Organizar y gestionar operativamente la codificación clínica: Conlleva:
3.1. Definir las fuentes de datos del sistema de información clínico
3.2. Tratar la información clínica extraída de las historias clínicas:
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•
Indización (identificación de diagnósticos y procedimientos, selección de
diagnóstico principal y codificación a través del sistema de clasificación
vigente (Clasificación Internacional de Enfermedades. 9ª Revisión
Modificación Clínica (CIE-9-MC) – última versión)
• Elaboración y validación de la información recogida en el episodio
asistencial para configurar el Conjunto Mínimo Básico de Datos
(CMBD) de ingresos, cirugía ambulatoria, hospital de día u otras
modalidades asistenciales, acorde con la definición de CMBD que
establezcan tanto el Ministerio de Sanidad y Consumo, como las
Comunidades Autónomas: captura de datos administrativos del episodio,
registro informatizado de datos clínicos resultantes del proceso de
codificación y validación
• Recuperación, análisis y difusión de la información tratada: envío del
CMBD a las instituciones correspondientes, elaboración y difusión del
cuadro de mandos del CMBD, realización de búsquedas o informes
específicos para satisfacer las necesidades de información de los usuarios
internos y elaboración y difusión del análisis de la casuística, utilizando
sistemas de clasificación de pacientes basados en el CMBD
3.3. Controlar la calidad del sistema de información clínico, desarrollando medidas
para garantizar su fiabilidad: evaluación de los documentos fuente y circuitos de
información establecidos, auditorías internas y externas del proceso de
codificación, revisión sistemática de indicadores de calidad del CMBD
(registros agrupados en inespecíficos y otros) y establecimiento de mecanismos
de retroalimentación continua de los usuarios internos.
Gestión de pacientes
La gestión de pacientes tiene como objetivo organizar y gestionar el flujo de
pacientes por los distintos servicios que el centro sanitario ofrece. Se concreta en
cuatro aspectos fundamentales:
A. Organizar y gestionar operativamente el acceso y la demanda de los usuarios a
las prestaciones de asistencia especializada en sus diferentes ámbitos: Conlleva
la organización y gestión operativa de:
• el acceso de los usuarios a las prestaciones de asistencia especializada en el
ámbito correspondiente, garantizando en todo momento el principio de
equidad
• la demanda de asistencia especializada en régimen ambulatorio, incluyendo
consultas externas, exploraciones y unidades especiales (hospital de día,
cirugía ambulatoria, etc...)
• la demanda de hospitalización
• la demanda quirúrgica
• el registro de pacientes atendidos en Urgencias.
B. Gestionar y coordinarse con otras instituciones sanitarias para las derivaciones
intercentros: Conlleva la tramitación y autorización de traslados de/a otros
centros y el correspondiente transporte sanitario.
C. Colaborar con el área de gestión del hospital en la recogida de datos para la
facturación: Comprende la identificación, registro, emisión de documentación
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pertinente y comunicación a la Unidad de Facturación de todas aquellas
asistencias sanitarias facturables.
D.
Establecer los cauces de comunicación y coordinación necesarios con
Atención Primaria: Comprende:
• Difusión de la oferta de atención ambulatoria especializada a la que se tiene
acceso desde Atención Primaria, manteniendo en todo momento la
estabilidad de agendas, horarios y prestaciones e informando periódicamente
de las demoras
• Comunicación al Centro de Atención Primaria de la continuidad o
finalización de la asistencia especializada, remitiendo los informes
correspondientes y garantizando en todo momento la confidencialidad de la
información enviada.
En cada una de las áreas básicas de atención desarrolla funciones y tareas
específicas, de acuerdo con la legislación vigente:
1. Gestión de pacientes en el área de Urgencias: La gestión de pacientes en el
ámbito de urgencias debe garantizar un soporte organizativo e informativo
adecuado. Para ello se precisan unos requerimientos básicos que permitan
registrar el episodio de urgencias y coordinar organizativamente el proceso
asistencial.
2. Gestión de pacientes en el área de hospitalización: La gestión de pacientes en el
ámbito de hospitalización debe regular los ingresos, traslados y altas de este
área, ayudando a una adecuada programación de acuerdo a los criterios
establecidos por el hospital, favoreciendo la mejor ubicación posible de los
pacientes hospitalizados y garantizando una distribución razonable de los
mismos. Para ello se precisan unos requerimientos básicos que permitan realizar
la solicitud de ingresos y programación de los mismos, control y autorización de
traslados y altas, gestión de camas, registrar el episodio de hospitalización y
coordinar organizativamente el proceso asistencial.
3. Gestión de la actividad quirúrgica: La gestión de pacientes en el ámbito
quirúrgico debe permitir centralizar y mantener actualizado el registro de
pacientes pendientes de un procedimiento quirúrgico no urgente con o sin
ingreso (lista de espera quirúrgica), facilitar el soporte organizativo e
informativo de los servicios implicados en la actividad quirúrgica y favorecer la
utilización adecuada y eficiente de los recursos adscritos a este área. Para ello se
precisan unos requerimientos básicos que permitan el registro, mantenimiento y
comunicación de pacientes en lista de espera quirúrgica, la preparación de estos
pacientes para la cirugía programada, la gestión operativa de la programación
quirúrgica, el registro de intervenciones y la coordinación y evaluación del
proceso asistencial.
4. Gestión de la atención ambulatoria: La gestión de la atención ambulatoria regula
y programa el acceso de los pacientes a la asistencia sanitaria ambulatoria en el
hospital y centros de especialidades dependientes de él. Incluye la gestión de
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pacientes en consultas externas y en la realización de procedimientos
diagnóstico-terapéuticos ambulatorios que requieran programación previa.
También se incluiría en esta gestión la del hospital de día y la hospitalización a
domicilio (por lo que tienen igualmente de ambulatorias), aunque sus
requerimientos en cuanto a sistema de información son más similares a los de la
hospitalización convencional.
4.1. Consultas externas y procedimientos diagnósticos-terapéuticos ambulatorios
(con cita previa): La gestión de pacientes en consultas externas y
procedimientos diagnóstico-terapéuticos ambulatorios debe garantizar la
gestión de la cita previa y la captura de la actividad realizada. Para ello se
precisan unos requerimientos básicos que permitan realizar una adecuada
programación y gestión de agendas, gestión operativa de la solicitud de cita,
difusión de la actividad programada, registro de actividad y coordinación
organizativa del proceso asistencial.
4.2. Hospital de día: La gestión de pacientes en el hospital de día debe regular
las atenciones en este área, ayudando a una adecuada programación de
acuerdo a los criterios establecidos por el hospital, favoreciendo la mejor
ubicación posible de los pacientes y garantizando una distribución razonable
de los mismos. Para ello se precisan unos requerimientos básicos que
permitan realizar la solicitud de atenciones y programación de las mismas,
gestión de puestos, registrar el episodio de atención en hospital de día y
coordinar organizativamente el proceso asistencial.
4.3. Hospitalización a domicilio: Una de las alternativas a la hospitalización
convencional son los servicios de hospitalización a domicilio. La gestión de
pacientes en estas unidades debe regular los ingresos y altas de este área,
ayudando a una adecuada programación de acuerdo a los criterios
establecidos por el hospital. Para ello se precisan unos requerimientos
básicos que permitan realizar la solicitud de ingresos y programación de los
mismos, gestión de la capacidad de atención disponible (“camas”), registrar
el episodio de “hospitalización” y coordinar organizativamente el proceso
asistencial.
5. Derivaciones intercentros: La gestión de derivaciones intercentros coordina las
solicitudes de asistencia urgente y programada entre centros y valora la
adecuación de las mismas a las normas de derivación y a los procedimientos
vigentes en cada momento. Para ello se precisan unos requerimientos básicos
que permitan realizar las solicitudes y tramitación de atención sanitaria de/a
otros centros y la gestión del transporte sanitario adecuado. Es necesario en
general recepcionar y registrar las solicitudes de asistencia dirigidas al propio
centro o desde éste a otros centros, gestionar las solicitudes y mantener
actualizado el registro de las mismas, tramitar la documentación clínica precisa
para la asistencia y coordinar organizativamente el proceso asistencial.
Información asistencial
La información asistencial tiene como objetivo desarrollar sistemas y dispositivos
adaptados a las necesidades de los diferentes usuarios y a la elaboración y el análisis
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de la información sobre la producción asistencial y de cuantos elementos influyen en
ella, como apoyo en la toma de decisiones. Se concreta en las siguientes funciones:
1. Diseñar y desarrollar un sistema de información clínico-asistencial fiable en sus
fuentes, ágil en sus circuitos y con información válida
2. Coordinarse con los distintos servicios y/o unidades del hospital en la recogida
de datos necesarios para una mejor planificación del centro
3. Analizar la información para medir y evaluar la actividad, tanto a través de
productos intermedios (actividad realizada durante el proceso asistencial), como
finales (casuística atendida)
4. Elaborar y difundir información sistemática e informes a demanda
5. Controlar la calidad de la información a nivel de fuentes, captura, circuitos,
mantenimiento y actualización de conceptos y definiciones.
4.
REQUISITOS DE FORMACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN EN
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA, GESTIÓN DE PACIENTES Y SISTEMAS
DE INFORMACIÓN ASISTENCIAL
La formación en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de
Información asistencial requiere una experiencia previa en medicina clínica, que se
puede adquirir a través de algunas especialidades médicas con programa formativo
definido en el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Se consideran las más
indicadas Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública y
aquellas otras especialidades que en sus programas formativos incluyan docencia en
áreas afines.
Para obtener la acreditación específica en Documentación Clínica, Gestión de
Pacientes y Sistemas de Información asistencial los médicos con alguna de estas
especialidades deberán realizar una formación de dos años de duración. Este periodo
de dos años, aparentemente prolongado, es necesario para obtener una formación en
la amplitud y profundidad que la evolución de los conocimientos médicos justifica y
las necesidades de la sociedad demandan.
5. CONTENIDO DE LAS MATERIAS DEL PROCESO FORMATIVO
La formación en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de
Información Asistencial requiere:
1. Una sólida formación clínica previa, garantizada por una especialización en
alguna de las especialidades antes mencionadas.
2. Entrenamiento y experiencia en las diferentes tareas asistenciales propias de esta
área, que constituyen la parte más importante en la formación del médico
documentalista.
3. Formación básica en aspectos específicos de la Documentación Médica, que no
se abordan en la Facultad de Medicina, ni en el periodo de Residencia.
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
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La formación reglada de especialistas en Documentación Clínica, Gestión de
Pacientes y Sistemas de Información Asistencial se establece en el equivalente de
dos años, de los que:
• Una parte correspondería a la formación teórico-práctica, equivalente a
41 créditos ECTS, de los que corresponden a la tesina que habrá que
realizar y defender 6.7 créditos ECTS. Esta formación se impartiría en
Departamentos Universitarios, Centros y/o Servicios acreditados para la
formación en postgrado en Documentación Clínica,
Gestión de
Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
• Y una segunda, que correspondería a una rotación de un mínimo de 6
meses en centro sanitario, en las diferentes áreas del Servicio de
Admisión y Documentación Clínica y en otros servicios afines de los
Centros acreditados para la formación en postgrado en Documentación
Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
5.1. FORMACIÓN TEÓRICO-PRACTICA
Los elementos de formación teórico-practica reglada corresponden exclusivamente a
materias de las que no se recibió apenas formación en el período de licenciatura y en
otros casos se trata de actualizaciones muy enfocadas y especializadas a las
necesidades del especialista en formación. En estos casos no se supone que se
imparta una formación básica, sino sólo algunos temas especializados. Esta
formación se estructura en módulos y una tesina final de capacitación.
5.1.1. Módulos de formación teórico-practica
Los módulos de formación teórico-práctica y su distribución en el conjunto de las
enseñanzas son:
Módulos teórico-prácticos
Documentación clínica y Sistema de
Recuperación de Información (SRI)
Sistemas de gestión de pacientes
Gestión de la Documentación Clínica
Gestión de archivos documentales
Lenguajes documentales
Sistema de información sanitaria
Sistema de información asistencial
Métodos y fuentes del trabajo científico
Evaluación y acreditación
Otros módulos (libre configuración)
%
Créditos
ECTS
65%
26.65
20%
8.2
15%
6.15
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
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Módulo de formación: Documentación clínica y Sistema de Recuperación de
Información (SRI)
Objetivo:
El propósito de este módulo es por una parte proporcionar al médico el marco de
trabajo, tanto desde el punto de vista científico como profesional en el que
desarrolla sus tareas un médico documentalista. Por otra parte, desde el punto de
vista metodológico se pretende que sea capaz de:
• Obtener los conocimientos básicos sobre el funcionamiento de los sistemas de
información.
• Obtener una visión global del funcionamiento de las organizaciones para la
planificación y gestión de sistemas de información.
• Adquirir las habilidades básicas para utilizar las principales técnicas de análisis
de las organizaciones y de sus circuitos documentales.
• Estudiar los conceptos básicos implicados en el campo de las necesidades y usos
de la información.
• Utilizar las principales técnicas para conocer a los usuarios de los sistemas de
información, sus opiniones y su conducta.
• Analizar la utilidad que este tipo de investigaciones tienen para la mejora y el
diseño de sistemas y servicios de información.
Contenido:
• Información y comunicación en Medicina. La documentación médica. La
documentación médica en España.
• Conceptos y características de los SRI. Teoría de sistemas de información. Tipos
de sistemas de información en el entorno médico.
• El entorno de los sistemas de información: el servicio y la organización. El
servicio.
• Métodos para el estudio de la dinámica de los sistemas de información: Los
diagramas de flujo, el análisis de tareas y el análisis de puestos.
• La organización. Dimensiones de la organización.
• El estudio de las necesidades de información de los médicos. Metodología
general de los estudios de necesidades de información, tipos de métodos y
estudios de casos.
• Definición del Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) y
ubicación en el organigrama: Formas de implantación y desarrollo. Catálogo de
actividades.
Temario:
• Información y comunicación en Medicina : La documentación médica. La
documentación médica en España. Proyección profesional del médico
documentalista. La formación de especialistas en documentación médica. Áreas
afines a la documentación médica. Las sociedades científicas de documentación
médica en España.
• Documentación Clínica: Objetivo, Contenido, Organización
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
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•
•
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•
•
Conceptos y características de los SRI: Teoría de sistemas de información. Tipos
de sistemas de información en el entorno médico. Características de los SRI.
Conceptos fundamentales para definir un SRI. Entrada, proceso y salida.
Entidad/unidad contable /unidad de información. Clases de datos. Fuentes.
Análisis documental. Análisis interno: la indización y sus tipos. El lenguaje del
sistema. Categorías, nomenclaturas, clasificaciones y tesauri. Concepto de
recuperación. Indicadores.
El entorno de los sistemas de información: 1.- El Servicio: Métodos para el
estudio de la dinámica de los sistemas de información: Los diagramas de flujo;
el análisis de tareas y el análisis de puestos. Funciones y características de los
manuales de procedimiento. Resolución de problemas y la organización.
El entorno de los sistemas de información: 2.- La Organización: Dimensiones de
la organización. Misión de la organización. Los sistemas de información como
instrumentos de ayuda para que la organización cumpla su misión y objetivos.
Niveles de los sistemas de información en la organización. Los sistemas de
información operacionales, los sistemas de información estratégicos.
El hospital como organización. Misión y objetivos. Los sistemas de información
hospitalarios. Misión y objetivos. Clasificación de los sistemas de información
hospitalarios.
El estudio de las necesidades de información de los médicos: Necesidades y
usos de la información médico científica, asistencial y sanitaria. Metodología
general de los estudios de necesidades de información. Métodos cuantitativos y
métodos cualitativos. Diseño y uso de cuestionarios en el estudio de las
necesidades de información. La técnica del incidente crítico. Métodos
cualitativos: las entrevistas, los estudios de observación, el examen de informes
y documentos.
Módulo de formación: Sistemas de gestión de pacientes
Objetivo:
• Conocer la estructura del SADC y el funcionamiento de las diferentes áreas del
mismo: la gestión de pacientes, la gestión de la documentación clínica y del
sistema de información asistencial.
• Obtener una visión global del área de gestión de pacientes, que junto a las otras
áreas del SADC permita la ordenación y coordinación de las diversas
actividades que se producen alrededor de la asistencia médica.
Contenido:
• Gestión de la demanda asistencial de pacientes en asistencia especializada y
primaria.
• Gestión de la documentación clínica generada a lo largo del proceso asistencial.
• Sistema de información asistencial adaptado a las necesidades de los diferentes
usuarios.
• Desarrollo del catalogo de actividades del SADC.
• Principios de calidad y acreditación del SADC.
• Gestión de la estructura, personal y organización interna del SADC.
• El SADC y su relación con los diferentes niveles asistenciales.
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
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•
•
Sistema de Información Poblacional.
Desarrollo del catálogo de recursos corporativos (CRC).
Temario:
• Organigrama y gestión interna del Servicio de Documentación Clínica y
Admisión: Organigrama. Legislación y normativa. Gestión de personal.
• Catálogo de actividades del Servicio de Documentación Clínica y Admisión:
Definición, diseño, elaboración. Utilidad
• Gestión del sistema de información asistencial: Diseño, desarrollo e
implantación. Cuaderno mando. Necesidades y flujos de información.
Elaboración de informes.
• Gestión de pacientes: Procedimiento administrativo en la gestión de pacientes:
herramientas, procedimientos principales, normalización. Gestión de transporte
sanitario y otras prestaciones. Derivación intercentros. Gestión de la solicitud de
información clínica de terceros. Información clínico administrativa para
facturación. Sistemas de información poblacional: acreditación y aseguramiento
• Área de hospitalización: Gestión de camas, utilización hospitalaria.
Procedimientos de ingreso y alta hospitalaria. Gestión de la demanda asistencial
de hospitalización. Información y optimización de recursos. Elaboración
indicadores del área, diseño de flujos.
• Área de gestión de la actividad quirúrgica: Gestión de la demanda,
programación quirúrgica, registro de la actividad. Elaboración de indicadores del
área.
• Área de atención ambulatoria y servicios centrales (consultas externas,
procedimientos diagnóstico-terapéuticos, hospital de día y hospitalización a
domicilio): Gestión de agenda y citación. Registro de actividad. Coordinación
con otros niveles asistenciales. Gestión de la demanda para asistencia
ambulatoria. Elaboración indicadores del área, diseño de flujos
• Área de urgencias: Procedimiento de atención ingreso y alta. Gestión de partes
judiciales. Elaboración indicadores del área, diseño de flujos
Módulo de formación: Gestión de la Documentación Clínica
Objetivo:
• Conocer los principios básicos de la historia clínica, así como su estructura y
utilidades.
• Adquirir conocimientos para aplicar la legislación vigente y poner en marcha los
proyectos necesarios para la aplicación de tecnologías de la información y la
comunicación (TIC) en el uso de la historia clínica.
Contenido:
• Concepto de historia clínica. Usos y modelos.
• Principios de diseño de documentos clínicos.
• Bases para una historia clínica electrónica.
• Normativa sobre la historia clínica
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
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Temario:
• Conceptos básicos de la atención sanitaria: paciente, salud, información,
comunicación, etc...
• Evolución histórica de la historia clínica (HC)
• Concepto actual de historia clínica
• Papel de la historia clínica como vehículo de comunicación.
• Características generales de la historia clínica
• Identificación de pacientes
• Usos de la historia clínica
• Modelos básicos de historia clínica: HC tradicional, historia clínica orientada
por problemas (HCOP), HC digital e historia clínica electrónica (HCE)
• Estructura, contenido, funciones y usos de la historia clínica según actividad
asistencial.
• Análisis de la historia clínica como fuente de información
• Normalización y estandarización de la historia clínica: diseño de documentos,
análisis de documentos específicos: informe de alta, consentimiento informado,
otros informes, hojas operatorias, etc....
• Organización y ordenación de la HC
• Acceso, custodia y perdurabilidad de la HC. Legislación
• Etapas de la evolución hacia la HCE y la historia de salud
• Métodos de evaluación de la calidad de la historia clínica
Módulo de formación: Gestión de archivos documentales
Objetivo:
Conocer la estructura, contenidos y funciones de un archivo clínico
Contenido:
Concepto, objetivo, funciones, actividades, diseño y evaluación de un archivo de
historias clínicas.
Temario:
• Estructura de un archivo clínico y su ubicación dentro del SADC.
• Mantenimiento del fichero índice de pacientes (FIP)
• Archivo: Objetivo, funciones.
• Archivo: Tipos de archivo
• Archivo: Diseño, procedimientos y evaluación
• Archivo: Gestión de la documentación clínica
• Archivo: Gestión de los recursos materiales y humanos
• Archivo: Custodia, tratamiento y conservación de la documentación
• Legislación
• Arquitectura y seguridad
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
Noviembre 2007
Módulo de formación: Lenguajes documentales
Objetivo:
Conocer los problemas de la terminología en Medicina, así como las herramientas
disponibles para el control de vocabulario médico. Manejar los principales lenguajes
documentales
Contenido:
Análisis de términos médicos. Bases del control de vocabulario. Estudio de las
principales nomenclaturas y clasificaciones
Temario:
• Conceptos generales de terminología médica
• Origen de los términos médicos
• Análisis de términos: neologismos, raíces, prefijos y sufijos.
• Problemas del lenguaje médico: abreviaturas, acrónimos, epónimos, etc….
• Principios de control de vocabulario: Concepto de lenguaje documental
• Concepto y tipos de nomenclaturas y clasificaciones de uso en información
clínica
• Tipos de clasificaciones: La CIE-9, la CIE-9-MC, la CIE 10, la CIE-O, la North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la Sistematiced
Nomenclatura Medical Clinical Terms (SNOMED-CT) y otras clasificaciones
especializadas.
Módulo de formación: Sistema de información sanitaria
Objetivo:
• Capacitar en la identificación de los diferentes sistemas de información en Salud
Pública. Incluye esta identificación la capacidad de discernir el uso diferencial
que los datos pueden tener según el objeto del registro final o de la explotación
de los datos agregados en los diferentes sistemas.
• Habilitar en los conocimientos necesarios para reconocer la importancia de los
documentos primarios como fuente de información en salud pública.
• Mostrar un esquema general e integrado de la Vigilancia en Salud Pública (VSP)
• Conocimiento de los registros de cáncer como sistemas de información
Contenido:
• Registros de Cáncer: Concepto, estructura, tipos, diseño y usos
• Concepto, funciones, actividades y contenidos de la VSP
• Los sistemas de información para la VSP
• Redes de vigilancia europeas.
Temario:
• VSP: Concepto, recolección de datos, análisis e interpretación de los datos,
producción de información y su difusión.
• Tipos de sistemas de información para la VSP. Sistemas básicos, sistemas
centinela, sistemas de información microbiológica.
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•
•
•
•
•
•
VSP: Desarrollo histórico y legislativo.
Red de VSP: Funciones, actividades, niveles organizativos, contenido
Sistema básico de la red de VSP: Sistema de notificación obligatoria de
enfermedades (EDO), Sistema de notificación de situaciones epidémicas y
brotes, Sistema de información microbiológica.
Sistemas específicos de VSP: SIDA, enfermedad meningocócica, parálisis
flácida aguda, etc.
Vigilancia centinela sanitaria, vigilancia de la mortalidad, registros de
enfermedades, vigilancia de la salud laboral.
Concepto de registro de cáncer: Registros hospitalarios. Registro poblacional.
Principios de diseño de un registro de cáncer. Explotación, interpretación de
resultados y usos de los registros de cáncer
Módulo de formación: Sistema de información asistencial
Objetivo:
• Conocer los productos del SADC y las necesidades de información de los
principales usuarios: Administración sanitaria, dirección, servicios asistenciales
y comisiones clínicas. Así como los subproductos de información que
actualmente están en funcionamiento
• Adquirir las habilidades básicas para el diseño, elaboración e interpretación de
los principales indicadores clínicos y sanitarios.
Contenido:
• Fuentes y necesidades de información en los SADC
• Nociones de estadística básica. Métodos para la producción y presentación de
indicadores.
• Cuadro de mandos integral
• Tratamiento de la información clínica: indización
• Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Áreas de aplicación
• Otros sistemas de registro: actividad quirúrgica, compensación intercentros,
información económica, listas de espera, etc.
Temario:
• Fuentes y necesidades de información
• CMBD: Historia , propuestas (europea, nacional, autonómicas)
• Gestión del CMBD. Áreas de aplicación
• Gestión Clínica: Objetivo, indicadores
• Sistemas de clasificación de pacientes: GRD: Concepto, modelos, evolución
histórica. Producción de GRD. Interpretación de resultados
• Cuadro de mandos. Cuadro de mandos integral
• Estadística descriptiva. Tipos de organización, Tabulación y presentación de
datos, Muestreo, tipos de muestreo. Inferencia estadística. Contraste de
hipótesis, Estadística no paramétrica
• Métodos para la producción y presentación de indicadores: Indicadores de
actividad asistencial y sanitaria; Criterios para la selección y construcción de
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•
indicadores; Propiedades de los indicadores. Sesgos, estandarización;
Presentación de indicadores; Principios para analizar e interpretar indicadores.
Necesidades de información de los distintos usuarios.
Módulo de formación: Métodos y fuentes del trabajo científico
Objetivo:
• Conocer y aprender a utilizar las principales fuentes de información científica
disponibles, según las necesidades de información y en sus diversos soportes.
• Obtener los conocimientos básicos para el diseño, elaboración y publicación de
un trabajo científico.
• Estudiar las necesidades de información de los usuarios
• Medir la actividad científica
Contenido:
• Principales fuentes de información científica de interés para el médico
documentalista. Metodología para la realización de búsquedas de información
bibliográfica.
• Métodos y técnicas del trabajo científico.
• El análisis estadístico y sociométrico de la literatura científica: Principales
modelos de indicadores bibliométricos. Aplicaciones para la evaluación de la
actividad científica. Fuentes de datos para la bibliometría
Temario:
•
Fuentes de información científica:
1. El problema de la información científica y su origen. Características de la
información científica
2. Concepto y tipos de fuentes de información y de documento
3. Principales bases de datos en ciencias de la salud. Acceso a bases de datos
bibliográficas a través de Internet
4. Acceso al documento primario
5. Valoración de las fuentes de información
6. Metodología para la realización de búsquedas bibliográficas
•
Métodos y técnicas del trabajo científico:
1. Fases del trabajo científico. Exigencias de la comunicación científica. Normas
de estilo en la redacción de los trabajos de investigación
2. Tipos de trabajos científicos. Características, contenido, forma de
presentación y ventajas frente a la comunicación oral
3. La presentación de comunicaciones orales
4. El estilo científico de la escritura
•
El análisis bibliométrico:
1. El análisis estadístico y sociométrico de la literatura científica
2. Estadística descriptiva de las publicaciones científicas. Indicadores de
producción, consumo y necesidades de información
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3. Aplicaciones de la Bibliometría a la evaluación de las instituciones
asistenciales y científicas biomédicas
Módulo de formación: Evaluación y acreditación
Objetivo:
Obtener una visión general sobre los aspectos que pueden influir en el correcto
funcionamiento de los sistemas de información, así como sobre los métodos mas
comúnmente utilizados para su evaluación.
Contenido:
• La evaluación. Razones e interés. Método general de la investigación evaluativa.
• Evaluación: misión, visión y valores de los Servicios de Admisión y
Documentación Clínica.
• Acreditación de las organizaciones sanitarias.
• Acreditación de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica.
Temario:
• Evaluación. Razones e interés.
• Los sistemas de información y su entorno. Requisitos de calidad para el buen
funcionamiento.
• Método general de la investigación evaluativa.
• Evaluación de: fuentes de información, proceso documental, productos y
recuperación
• Criterios de acreditación.
• Acreditación de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica.
Módulos de formación de libre configuración
Objetivo:
Formación complementaria en algunos de los módulos anteriormente definidos o en
materias afines.
En ningún caso, la totalidad de estos módulos superaran el 15% de la formación
teórico-práctica planteada.
5.1.2. Tesina final de capacitación
Objetivo:
Desarrollo de un trabajo de investigación de tipo descriptivo o analítico, supervisado
por un tutor y con exposición y defensa pública, aplicando los conocimientos
metodológicos aprendidos durante el periodo de formación teórico-práctica
Contenido:
• Planteamiento del tema y elección de tutor
• Búsqueda bibliográfica
• Desarrollo de un trabajo de campo
• Exposición y defensa pública
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Criterios de evaluación:
La pertinencia del tema elegido, la dificultad de su desarrollo, la exhaustividad de la
búsqueda bibliográfica y la exposición pública
5.2. ROTACIÓN
Objetivo:
Aplicar los conocimientos adquiridos durante la formación teórico-práctica y
conocer el desarrollo de la actividad de un médico documentalista en una situación
real.
Contenido:
• Observación directa con análisis de tareas de todas las secciones de un Servicio
de Admisión y Documentación Clínica.
• Desarrollo de algunas tareas del Servicio.
Actividades:
•
Desarrollar un manual de procedimiento del Servicio
•
Conocer todas las actividades que realiza el médico documentalista del Servicio
•
Ser capaz de gestionar y desarrollar su actividad laboral como médico
documentalista en un Servicio de Admisión y Documentación Clínica
Planificación:
El rotatorio se desarrollará en un periodo continuo de jornada laboral durante un
mínimo de 6 meses, bajo la supervisión de un tutor que será el responsable de su
evaluación continuada.
La rotación en las diferentes secciones del servicio, se ajustará a las siguientes
proporciones:
• Gestión de pacientes: 30%
• Documentación clínica: 30%
• Sistema de información asistencial: 30%
• Otras actividades afines: 10%
6. CENTROS DE FORMACIÓN
•
•
Formación teórico-práctica: Esta formación se podrá hacer en Departamentos
Universitarios, Centros y/o Servicios acreditados para la formación en postgrado
en Admisión y Documentación Clínica.
Rotatorio: Deberá tener lugar en Centros acreditados para la formación en
postgrado en Admisión y Documentación Clínica.
En todos los casos corresponderá al Consejo Nacional de Especialidades Médicas
acreditar las diferentes Unidades y programas de formación en Documentación
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Clínica, Gestión de Pacientes y Sistema de Información asistencial, creando para tal
finalidad una Comisión Interdisciplinaria que vele por la calidad formativa de los
candidatos.
7. PROVISIÓN DE PLAZAS DE FORMACIÓN EN DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA, GESTIÓN DE PACIENTES Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
ASISTENCIAL
Los organismos competentes en las respectivas Comunidades Autónomas podrán
establecer anualmente un número limitado de plazas de dos años de duración para
formación en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistema de
Información asistencial, a las que podrán optar los profesionales con una experiencia
previa en medicina clínica (Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las
profesiones sanitarias. Artículo 25), que se puede adquirir a través de algunas
especialidades médicas con programa formativo definido en el Consejo Nacional de
Especialidades Médicas. Se consideran las más indicadas Medicina Familiar y
Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública y aquellas otras especialidades
que en sus programas formativos incluyan docencia en áreas afines.
8. SELECCIÓN DE LOS CANDIDATOS
Los médicos especialistas que deseen optar a la formación en Documentación
Clínica, Gestión de Pacientes y Sistema de Información asistencial deberán
solicitarlo en la convocatoria correspondiente. Para tal finalidad se establecerá un
baremo en el que se especificarán los méritos académicos y profesionales, así como
las pruebas selectivas correspondientes.
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Anexo I - Publicaciones periódicas de Documentación Clínica, Gestión de
Pacientes y Sistemas de Información asistencial
ABBS: L’Association des Profesionnels de l’Information et de la Documentation
American Journal Public Health
Annals of Library and Information Studies
Archives (Quèbec)
Archives (British Records Association)
Cahiers de la Documentation (Belgique)
Ciencia da Informaçao
Cuadernos de Bioética
Cuadernos de Gestión
Documentaliste-Sciences de l’Information
El Profesional de la Información
Forin@
Gaceta Sanitaria
Gestión Hospitalaria
Health Care Policy
Health Information Management
Informática y Salud
Information & Management
Internacional Digest of Health Legislation
Internacional Journal for Quality in Health Care
Journal of the American Society for Information Science
Journal of Documentation
Journal of Information Science
Lligall
Methods of Medical Information
Papeles Médicos
Public Health Reports
Revista de Calidad Asistencial
Revista Española de Documentación Científica
Revista Española de Salud Pública
Revista General de Información y Documentación
Revista de Sanidad e Higiene Pública
Revue Gestions Hospitalieres
Revue Médical de l’Assurance Maladie
Scand J Prim Health Care
Scientometrics
Tábula
Todo Hospital
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Publicaciones periódicas de carácter general de interés para la Documentación Clínica,
Gestión de Pacientes y Sistemas de Información asistencial:
Atención Primaria
British Medical Journal (BMJ)
Centro de Salud
Cirugía Española
Enfermería Clínica
JAMA (Journal of the American Medical Association)
Jano
Medicina Clínica (Barcelona)
Rol. Revista de Enfermería
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
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Anexo II - Acceso al Diploma de Área de Capacitación Específica en
Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información
asistencial, a los profesionales dedicados a esta disciplina con anterioridad a la
regulación de la formación.
Al objeto de incluir a aquellos médicos documentalistas con larga experiencia
profesional y de acuerdo con el artículo 25 de la Ley 44/2003 de 21 de noviembre de
ordenación de las profesiones sanitarias, se propone que los aspirantes deberán haber
realizado la mayoría de las funciones siguientes, al menos durante siete años:
Gestión de la documentación clínica
•
•
•
Gestión de la historia clínica:
 Identificar la historia clínica
 Diseñar y mantener actualizado el formato de la historia clínica
 Clasificar, integrar y coordinar toda la información clínico-asistencial
generada
 Controlar la calidad de la historia clínica
 Garantizar la accesibilidad de la historia, estableciendo mecanismos que
aseguren su disponibilidad y velen por su confidencialidad
Gestionar y organizar los archivos de documentación e historias clínicas:
 Custodiar, prestar y recepcionar las historias clínicas
 Realizar el seguimiento de la documentación prestada
 Identificar, mantener y tratar la documentación clínica de menor
probabilidad de uso asistencial posterior
 Evaluar la actividad y control de calidad del Archivo de historias clínicas
Organizar y gestionar operativamente la codificación clínica:
 Definir las fuentes de datos del sistema de información clínico
 Tratar la información clínica extraída de las historias clínicas: indización,
elaboración y validación de la información, recuperación, análisis y
difusión de la información tratada
 Controlar la calidad del sistema de información clínico, desarrollando
medidas para garantizar su fiabilidad
Gestión de pacientes
•
•
•
Organizar y gestionar operativamente el acceso y la demanda de los usuarios a
las prestaciones de asistencia especializada en sus diferentes ámbitos:
 el acceso de los usuarios a las prestaciones de asistencia especializada
 la demanda de asistencia especializada en régimen ambulatorio
 la demanda de hospitalización
 la demanda quirúrgica
 el registro de pacientes atendidos en Urgencias
Gestionar y coordinarse con otras instituciones sanitarias para las derivaciones
intercentros
Colaborar con el área de gestión del hospital en la recogida de datos para la
facturación
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Área de Capacitación Específica en Documentación Clínica, Gestión de Pacientes y Sistemas de Información Asistencial.
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•
Establecer los cauces de comunicación y coordinación necesarios con Atención
Primaria
Información asistencial
•
•
•
•
•
Diseñar y desarrollar un sistema de información clínico-asistencial
Coordinarse con los distintos servicios y/o unidades del hospital en la recogida
de datos
Analizar la información para medir y evaluar la actividad
Elaborar y difundir información sistemática e informes a demanda
Controlar la calidad de la información
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