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DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Macroproceso: Atención al Proceso: Todos los procesos asistenciales Cliente Asistencial Versión: 2 Fecha de creación: Julio de Código: DA0400-012 2009 Responsable: Médicos Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de apoyo (terapistas respiratorios, fisioterapeutas, Nutricionista, etc). Actualizó: Martha Cecilia Ochoa Vásquez Carlos Alberto Velásquez Córdoba Cargo: Nutricionista Medico y Cirujano Firma Fecha de última actualización: Diciembre de 2010 Fecha de próxima actualización: Diciembre de 2013 Revisó: Lucas Bojanini Fernando Garcés Samudio Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Cirujano General Jefe de Apoyo Asistencial Firma: Cargo: Director Médico Firma CONTENIDO 1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) 4. ASPECTOS CLINICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE) 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 13. ACCIONES DE ENFERMERÍA 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 15. ANEXOS 16. TABLAS 17. ALGORITMOS 18. MONITORIZACIÓN DELA ADHERENCIA 19. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 20. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA 21. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 1. POBLACIÓN OBJETO La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan • Obesidad (asociada o no al Síndrome metabólico) • Sobrepeso 2. USUARIOS DE LA GUÍA Esta guía está dirigida a: • Médicos Especialistas. • Médicos Generales. • Personal de Enfermería. • Personal asistencial de apoyo (terapistas respiratorios, fisioterapeutas, Nutricionista, etc) 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de • Urgencias • Hospitalización • Cardiología • Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales. • Cirugía • Apoyo diagnostico y Servicios Ambulatorios especializados. • Rehabilitación. Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) b) c) d) e) Prevenir la aparición de la obesidad en los pacientes. Detectar en forma precoz la obesidad. Iniciar el manejo del paciente obeso. Prevenir las complicaciones frecuentes en paciente con obesidad. Establecer un tratamiento para el paciente obeso con riesgo cardiovascular. 4. ASPECTOS CLINICOS La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, que se define por la presencia de un exceso de grasa corporal perjudicial para la salud. Puede asociarse a complicaciones potencialmente graves y precisa un enfoque multidisciplinario por su gran repercusión clínica y elevado costo sanitario. En los países desarrollados la prevalencia de la obesidad se ha incrementado en forma considerable por lo que algunos autores ya hablan de epidemia. En los Estados Unidos, la prevalencia de obesidad aumento del 13 al 31 % en las cuatro últimas décadas. 2 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 En España, el 15,5% de la población adulta española (25-60 años) sufre de obesidad y es más frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%), en personas de edad avanzada y en los grupos sociales de menor nivel económico y educativo. El sobrepeso afecta al 39,2% de la población adulta española (25-60 años). En la población infantil y juvenil (2-24 años), se sitúa ya en el 13,9%, y el sobrepeso en el 26,3%2. La obesidad y el sobrepeso actúan como un factor de riesgo para múltiples patologías potencialmente fatales, como enfermedad cardiovascular, cáncer en diferentes sitios y diabetes. Además, ciertas condiciones que afectan de manera importante la calidad de vida también se han asociado con la obesidad como la osteoartritis, enfermedad calculosa de la vesícula biliar, alteraciones respiratorias, déficit de la movilidad y estigma social. Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de obesidad con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes. E65X E660 E661 E662 E668 E669 E678 E68X adiposidad localizada obesidad debida a exceso de calorías obesidad inducida por drogas obesidad extrema con hipoventilación alveolar otros tipos de obesidad obesidad, no especificada otros tipos de hiperalimentación especificados secuelas de hiperalimentación Además de las anteriores, la presente guía también aplica a aquellos procedimientos quirúrgicos utilizados para el tratamiento de la obesidad. En vista de que el sobrepeso y la obesidad pueden ser consecuencia de otros desórdenes (endocrinos, mentales) se sugiere consultar la guía respectiva de cada patología cuando la obesidad curse con otros diagnósticos asociados. (Ej. hipotiroidismo trastorno compulsivo, etc.). Palabras claves: Obesidad, sobrepeso, índice de masa corporal. By pass Gástrico, Balón Gástrico, Cirugía Bariátrica, Banda Gástrica, tubulización gástrica, manga gástrica 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los diagnósticos descritos. Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clínica Medellín, las siguientes guías. DA 0401-0057 Obesidad DA 0402- 044 Anestesia en el paciente obeso. 3 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos obesity, y obesidad bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. Se revisaron las guías existentes a la luz de la bibliografía encontrada. Se actualizaron las recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de las Guías para el manejo de obesidad del Instutute for Clinical System Improvement (ICSI), publicadas en Enero del 2009, las guías del colegio americano de cirujanos y las Guias Fisterra de Obesidad. Los documentos descritos fueron estudiados mediante la metodología AGREE y dos de ellos fueron publicados en el National Guideline Clearinghouse. Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la bibliografía. En la sección de nutrición hubo la participación del grupo de nutrición y dietética de la Clínica Medellín y se adoptaron las recomendaciones recogidas en múltiples congresos y experiencias personales de las profesionales en dicha rama. Se cotejó la información con los artículos mencionados al final de la presente guía. Las recomendaciones de enfermería están basadas en el Modelo de Maryory Gordon, con base en patrones funcionales. En vista de que cada articulo revisado tiene un sistema de graduación de la evidencia diferente, para efectos de la presente guía se tomó el sistema grade GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group 2007, modificado. Muchas de las recomendaciones basadas en otro sistema de graduación debieron ser asimiladas al sistema GRADE para efectos de uniformidad de la guía. En la tabla 1 se describe la gradación de la evidencia de acuerdo con el sistema grade y en la tabla 2 se describe el tipo de estudios en los que se basan las recomendaciones de las guías ICSI Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. 6. DEFINICIONES La definición de obesidad varía de una cultura a otra y tiene variaciones en el tiempo. Mientras que la antigua Grecia, se consideraba de buen gusto un leve exceso en la grasa corporal (en las mujeres era un signo indirecto de buena alimentación y de que podía resistir el tener varios hijos), en la actualidad en la cultura occidental se considera como ideal el mínimo posible de grasa corporal. Sin embargo en algunos grupos étnicos, (esquimales, grupos indígenas de África y Oceanía) donde la grasa corporal juega un papel importante en la supervivencia, el concepto de obesidad es diferente. 4 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 La Organización Mundial de la Salud OMS ha definido como obesidad la presencia de un exceso de grasa corporal perjudicial para la salud. De acuerdo con la OMS se considera obesidad un aumento del Índice de Masa Corporal por encima de 30 kg/mt2. Entre 25 y 30 kg/mt2 se considera sobrepeso. En la Tablas 3 y 4 se puede consultar la clasificación de la obesidad de acuerdo con el índice de Masa corporal según la OMS. 7. ETIOPATOGENIA La etiología de la obesidad incluye factores genéticos y medioambientales. La causa más común es el exceso de aporte energético en relación al consumo. En las últimas décadas existe un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido de grasas y azúcares) y una menor actividad física, tanto laboral como social o del tiempo de ocio. La obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas o inducidos por tratamientos farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas rutinarias en el estudio básico para descartarla. En la tabla No. 5 hay un cuadro de las patologías asociadas comúnmente a la obesidad de inicio en la adolescencia. Causas de obesidad secundaria: • Obesidad neuroendocrinológica: o Obesidad hipotalámica o Alteraciones del comportamiento alimentario o Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal) o Obesidad con hiperinsulinismo o Síndrome de Cushing o Hipotiroidismo • Síndromes genéticos malformativos • Lipomatosis o lipodistrofias • Obesidad inducida por fármacos: o Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina o Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas o Antipsicóticos tipo fenotiacina o Antiepilépticos: valproato o Antidepresivos tricíclicos, lítio, ciproheptadina o Isoniacida o Suspensión del uso de nicotina 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN La obesidad y el sobrepeso son considerados factores de riesgo para múltiples enfermedades: • Cardiovasculares o Hipertensión arterial, 5 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • • • • • • • • Versión: 2 o enfermedad coronaria, o insuficiencia cardiaca, o enfermedad vascular cerebral o Enfermedad arterial periférica Endocrinometabólicas o Diabetes mellitus, o resistencia a la insulina o síndrome metabólico, o dislipidemia, o gota Digestivas o Litiasis biliar, o esteatosis hepática, o hernia hiatal Respiratorias o Apnea del sueño Reumáticas o Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna) Cáncer o Esófago, o colon, o recto, o vesícula biliar, o próstata, o útero, o mama Ginecológicas o Metrorragia, o amenorrea Trastornos psicológicos Afecciones cutáneas Existen algunas comorbilidades que deben ser tenidas en cuenta cuando se inicia el enfoque de un paciente con obesidad. Comorbilidades menores asociadas • Tabaquismo. • Hipertensión (PA > 140/90 o cualquier cifra si esta en tratamiento antihipertensivo. • LDL (lipoproteína de baja densidad) > 130 mg/dl. • HDL (lipoproteína de alta densidad) < 40 mg/dl. • Intolerancia a los carbohidratos (glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg /dl o glicemia post carga entre 140-200 mg /dl). • Historia familiar de enfermedad coronaria prematura. • Edad mayor o igual a 65 años en hombres. • Edad mayor o igual a 55 años en mujeres, o mujeres posmenopáusicas. 6 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Comorbilidades mayores • • • • • • • Circunferencia de la Cintura (hombres > 102 cms - mujeres > 88 cms) Enfermedad coronaria conocida Historia de Infarto de miocardio Historia de Angioplastia Historia de revascularización miocárdica (By Pass) Historia de Síndrome Coronario Agudo Enfermedad arterial periférica. 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS El diagnostico de la obesidad esta establecido por la OMS de acuerdo con la medición del Índice de Masa Corporal IMC - (Body Mass Index BMI, por sus siglas en ingles). El índice de masa corporal resulta de dividir el peso en kg por la talla al cuadrado (en metros) de acuerdo con la siguiente fórmula. IMC= peso (kg) / talla 2(m). El resultado será la cantidad de kilogramos que pesa una persona por metro cuadrado. Es un parámetro accesible a todo evaluador y es el que mejor se correlaciona con el porcentaje de grasa corporal. Sin embargo puede sobreestimar el valor en personas musculosas e infravalorar el porcentaje en personas con baja masa (por ejemplo ancianos). El punto de corte para hacer el diagnóstico de Obesidad es 30 kg /mt2 Entre 25 y 29.9 kg/mt2 se considera sobrepeso y se establece como peso normal entre 18.5 y 24.9 kg/mt2. En la tabla No 3 se puede ver la clasificación propuesta por la OMS. El Índice de masa corporal se considera en si mismo un factor de riesgo independiente para muchas enfermedades en especial las cardiovasculares. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y fiable es la circunferencia de la cintura (CC). Los límites superiores que se aceptan como normales son: 102 cm. para el varón y 88 cm. para la mujer (ver Tabla No 4). Dichos valores han sido cuestionados por muchos autores dado que la cultura y la raza influyen en ellos. Por ejemplo los esquimales tienen un perímetro abdominal mayor que los europeos, sin embargo al hacer un análisis más minucioso, aquellos tienen menos eventos cardiovasculares. En pacientes mayores de 20 años, se recomienda en consulta externa medir sistemáticamente el peso y la talla y calcular el IMC. (Evidencia A). Se recomienda repetir la valoración del IMC anualmente. Algunas guías como por ejemplo las españolas (Fisterra) recomiendan hacerlo como mínimo cada cuatro años. 7 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 HISTORIA CLINICA Consulta Externa del paciente obeso En la consulta externa se deben tener los siguientes datos: Anamnesis • Cronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y mínimo), desencadenantes (cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y lactancia, cuadros ansioso depresivos, fármacos, etc.), intentos de pérdida de peso. • Entorno relacionado con la alimentación (registro alimentario de 24 horas, número de comidas que realiza, dónde y con quién, el tiempo que se les dedica, hábitos compulsivos o costumbre de picar, preferencias). • Comorbilidades (ver factores de riesgo). • Percepción y expectativas. • Estilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana (caminar, subir o bajar escaleras, ir a la compra…) y programada (gimnasia, tenis, correr…). • Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco…). • Respuesta a tratamientos previos. • Antecedentes familiares, sociales y psiquiátricos. • Medicamentos: Algunos medicamentos pueden inducir ganancia de peso (ver tabla No.6). o Antidiabéticos (Insulina y secretagogos de la insulina, Metformina, tiazolidindionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa). o Medicamentos psicotropicos. Examen físico (Enfocado a la valoración antropométrica) • Peso (a intervalos de 100 g., sin zapatos y en ropa interior), talla y cálculo del IMC. • Medición de la circunferencia de la cintura. Con el paciente de pie y en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC es ≥35 kg/m2 su medición no aporta mayor poder predictivo. • Presión arterial con manguito adaptado al grosor del brazo. • Signos de complicaciones asociadas a la obesidad. PRUEBAS DE LABORATORIO • Hemograma • Bioquímica: glicemia, perfiles lipídico, hepático y renal, ácido úrico y electrolitos (Evidencia A) • Pruebas tiroideas (Evidencia D) Otras exploraciones solo estarían indicadas en casos específicos y dependerán de la situación clínica del paciente. Se hace énfasis en que las ayudas diagnosticas están enfocadas a descartar una obesidad Secundaria, y a establecer el estado metabólico de un paciente. 8 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • • • • • • Insuficiencia Cardiaca Congestiva Insuficiencia Renal. Lipodistrofia Síndrome de Cushing Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE) En la tabla No. 7 se hace un esquema de tratamiento de la obesidad de acuerdo con el índice de masa corporal que tenga el sujeto y según las comorbilidades presentes. En el desarrollo de este apartado se especificarán los diversos tratamientos. primer paso en el tratamiento de la obesidad es la prevención de esta. Sin embargo, el Prevención de la obesidad. Se debe explicar a los pacientes las consecuencias que hay de aumentar el IMC, no sólo para los extremadamente obesos. (Evidencia A) En programa de prevención se debe estratificar el riesgo con base en las categorías del IMC. Las estrategias de control eficaz del peso incluyen una adecuada nutrición, actividad física, cambios en el estilo de vida, medicamentos y cirugía. En lo posible debe quedar registrado en la historia clínica la constancia de las recomendaciones dadas. En la historia clínica deben quedar consignadas las estrategias de control propuestas y consensuadas con el paciente. En los programas de prevención de riesgo del Instituto nacional de Salud de los Estados Unidos, se recomienda que el médico siempre siga las 5 A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange). (Preguntar, Asesorar, supervisar, acompañar y ayudar a organizar). En el algoritmo No. 1 se explican mejor estos conceptos. Las guías españolas han modificado esta estrategia motivacional y la han llamado las 5 R: • • Relevante (Ask). En primer lugar el médico que aborda un paciente con obesidad debe preguntar si realmente esta interesado en bajar de peso, los intentos que ha tenido, los aciertos y las dificultades en el proceso. Riesgo (Advise) En segundo lugar debe brindar asesoría sobre los riesgos que corre con su obesidad y las ventajas de reducir el peso, las estrategias y los recursos con que se cuenta. 9 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • • • Versión: 2 Recompensa El paciente debe encontrar recompensa y beneficio de la pérdida de peso. Si no ve ventajas no lo intentará. En el sistema motivacional norteamericano corresponde a Assist: (brinde ayuda). Remover obstáculos: El paciente debe enfrentar sus propias barreras para lograr cambios en el estilo de vida. En ingles Assess: (evaluar las posibilidades con base en situaciones reales, es decir debe evaluar las estrategias y las metas a las que debe apuntar el tratamiento). Repetición: El paciente se compromete a reintentarlo y a adoptar conductas sanas en forma repetitiva hasta convertirlas en hábito. (Arrange). Haga un seguimiento: establezca un programa organizado para lograr las metas. En la tabla No 8 hay un paralelo de los pasos motivacionales utilizados por los norteamericanos y por los españoles. El control del peso debe tener el apoyo de un equipo multidisciplinario. El equipo de salud puede ayudar al paciente a definir sus propias metas Además hay que tener en cuenta que el control del peso en un compromiso de toda la vida. Una de las principales fallas en el tratamiento de la obesidad es que el médico centra el tratamiento en sus propias metas y no es el paciente quien define las metas y la velocidad a la que avanzará para alcanzarlas. Obesidad en infancia y adolescencia El ministerio de la protección social a raíz de la sanción de la Resolución 412 de 2000 que establecía la obligatoriedad de tener una guías de práctica clínica para unas patologías específicas, libero las guías PARS en cuyo capitulo sobre la Detección temprana de alteraciones del desarrollo acogió las cartas de crecimiento según el Índice de Masa Corporal (IMC) del Centro de Enfermedades de Atlanta de los Estados Unidos (National Health and Nutrition Examination Survey). Dichas tablas pueden ser consultadas en el documento descrito (G2 Detección temprana de alteraciones del desarrollo) en la sección de documentos de origen externo del sistema integral de Calidad de la clínica Medellín. Para facilitar su búsqueda en esta guía se anexan dichas tablas (anexos 1 a 6). Se deja constancia que estas tablas con base en grupos poblacionales de Norteamérica. Sin embargo en vista de que son las aprobadas en las guías oficiales del Ministerio de la Protección Social, la Clínica Medellín las apropia para la presente guía, sin olvidar que el diagnostico médico de obesidad puede estar influenciado por diferentes percepciones culturales. La utilización de dichas tablas es opcional para los profesionales de la Clínica Medellín, pero pueden ser de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes a nivel de consulta. La obesidad en pediatría se ha basado en los percentiles de las tablas de crecimiento así: Percentil 85: En riesgo Percentil 95 Obesidad 10 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 A partir de que el adolescente alcance un estadío Tanner 5 se considerará como adulto para efectos de la presente guía. (Evidencia D) (La escala de Tanner esta en el documento de origen externo G2- Guía detección temprana de alteraciones del desarrollo - Disponible en la Red de Calidad). Tratamiento Todo tratamiento de obesidad debe ser pactado y consensuado con el paciente. (Evidencia A) • • • Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) deben tratarse si tienen obesidad central (perímetro cintura ≥102 cm. para el hombre y ≥88 cm. para la mujer), síndrome metabólico o diabetes tipo II. Los individuos obesos (IMC 30-34,9 kg/m2) deben tratarse si son jóvenes o tienen alguna enfermedad relacionada, valorando individualmente otros casos. (Evidencia B) Los pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥35 kg/m2) deben tratarse siempre. El abordaje integral de la obesidad se basa en las modificaciones dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el apoyo psicológico con terapia conductual (imprescindible para el mantenimiento de los cambios a largo plazo, por el carácter crónico y multifactorial de la enfermedad). En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacológico. El objetivo es alcanzar un peso corporal, previamente pactado con el paciente, lo más próximo posible al normal Modificaciones dietéticas (Evidencia A) Los cambios dietéticos serán graduales y se propondrán a partir de un diario nutricional que previamente elaborará el paciente, valorando lo que es correcto con el propósito de mantenerlo y afianzarlo; a continuación se consensuarán aquellos cambios que conjuguen la imprescindible reducción energética con la realización de las actividades normales de cada día. Reducciones bruscas provocan rechazo y abandono al asociar dieta con pasar hambre. A medida que la persona obesa va disminuyendo de peso, se reducen paulatinamente las calorías de la dieta hasta aproximarse al peso previamente pactado. Para conseguir adherencia a largo plazo se adoptarán modificaciones dietéticas, “a la medida”, evitando dietas estándar. La disminución de 400- 500 calorías diarias de la ingesta basal suele ser bien tolerada, pudiendo lograr lentas pero mantenidas pérdidas de peso, del orden de 300400 grs/ semana. (Evidencia A). Si el paciente además del sobrepeso y obesidad, presenta patología agregada como: diabetes, hipertensión arterial, hiperlipidemias, enfermedades cardiovasculares, trastornos psicológicos, algunos tipos de cáncer u otros, deberá ser manejado según la patología. Se recomendará una alimentación hipocalórica equilibrada y variada, (Tabla No. 9) repartida en 5 comidas al día (una sola comida hace aumentar más la lipogénesis que si esa misma ración la dividimos en varias veces), con una ingesta abundante de líquidos y fibra. La composición de esta dieta saludable, terminología más aceptable que régimen dietético, consta de: 11 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • • • Versión: 2 Carbohidratos 55% del total de calorías (Frutas, vegetales, cereales, legumbres, grano integral) (Evidencia A) Grasas 30% del total de calorías (<10% saturada, 20% ácidos grasos mono y poliinsaturados aceite de oliva, frutos secos) Proteínas 15% del total de calorías (Carne, aves de corral, pescado, huevos, lácteos) Aspectos generales para el diseño del plan de alimentación: • • • • • • • • • • En menores de 5 años no se debe restringir ningún nutriente, dar cantidades mínimas de azúcares, dulces y golosinas. Los escolares deben tener una restricción con NO menos de 1200 calorías al día. En adelante se debe hacer una restricción hipocalórica mínimo de 500 a 1000 calorías / día. La disminución de peso no debe excederse de 1 Kg. por semana en adultos; esta pérdida de peso, metabólicamente representa un proceso de adaptación del organismo al nuevo régimen alimentario. Debe ser diseñada para que la reducción calórica sea progresiva hasta ajustarlo al peso deseado (meta inicial pérdida de 10% del peso actual), que no siempre es el ideal. (Evidencia nivel B). Rango mínimo de calorías para el hombre 1400 calorías y para la mujer 1200 calorías. Debe ajustarse a los gustos, a la capacidad económica, condiciones sociales y demográficas del paciente. Organolépticamente debe ser agradable, es decir que todos sus sentidos sean estimulados de tal manera que motiven al paciente a cumplir con el plan alimentario. A pesar de ser un tratamiento individualizado debe permitir la incorporación de nuevos hábitos alimentarios tanto en el paciente como en la familia, permitiendo mejorar su estilo de vida, estado de salud y calidad de vida. El tratamiento integral para adelgazar (y para mantener el peso corporal) debe incluir la combinación de alimentación baja en calorías, aumento de la actividad física y terapia conductual (Evidencia nivel A). Las dietas en que se alteran la composición diaria de los macronutrientes, se han hecho muy populares. Estos regímenes dietéticos pueden tener utilidad cuando se necesite una pérdida rápida de peso, por ejemplo en el síndrome de apnea del sueño o en la preparación quirúrgica; siempre con supervisión médica y por un tiempo limitado. Hay varias propuestas (Atkins, Ornish, Weight Watchers, Zona) Todas ellas reducen modestamente el peso corporal y algunos factores de riesgo cardiovascular al cabo de un año, aunque la adherencia es baja (50-65%) y los pacientes que completan el tratamiento un año consiguen mayor pérdida de peso y reducen más sus factores de riesgo cardiovascular. Dado que los hábitos alimentarios son aprendidos, el obeso tiene que reaprender una nueva conducta dietética, de manera que comer se transforme en una actividad consciente, no automática. La reducción de peso suele declinar después de 6 meses, para entrar en una fase de meseta, momento en el que, si se precisa adelgazar más, se deberá hacer un ajuste a la dieta y prescribir un mayor grado de actividad física (Evidencia nivel B). 12 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Idealmente el control nutricional debe iniciarse antes de cualquier procedimiento bariátrico. Debe continuarse un control nutricional al mes de iniciar manejo y luego cada dos o tres meses. El control nutricional debe incluir: • Medición de peso, • Calculo de IMC • Revisión de exámenes (cuando aplique) • Evaluación de los aciertos y dificultades en el seguimiento de las medidas dietéticas. • Ajuste de las indicaciones y reforzamiento positivo de los aciertos. Todos los controles dietarios deben ser realizados por un profesional en Nutrición y dietética. Las recomendaciones dietarias dadas a un paciente deben quedar consignadas en la historia clínica. Actividad física El ejercicio físico es otro de los pilares básicos del tratamiento integral para la reducción y mantenimiento del peso: Contribuye modestamente en la disminución del peso (Evidencia nivel A, puede reducir la grasa abdominal (Evidencia nivel B) y aumenta la competencia cardiorrespiratoria (Evidencia nivel A) Se recomienda potenciar la actividad física cotidiana (como subir escaleras en vez de usar ascensor, prescindir en lo posible del carro para desplazamientos cortos, pequeños paseos) así como el ejercicio programado en el que se mueven grandes masas musculares (como andar de prisa, correr, nadar, ciclismo, golf…) (ver tabla No.10) al menos durante tres horas a la semana, (Evidencia B) controlando la frecuencia cardiaca según la formula: Frecuencia cardiaca máxima: 220 – edad (años) x 0.7 Para un paciente obeso no entrenado, lo ideal sería caminar 5 Km/ día (consumo de 100-200 Kcal./ día) e ir aumentando paulatinamente la intensidad y la distancia. En general se puede afirmar que la actividad física, aunque sea de baja intensidad, si es constante, resulta efectiva para los pacientes no acostumbrados a la actividad física intensa y tiene menos abandonos. El ejercicio físico contribuye a la pérdida de peso y a su mantenimiento y es más efectivo cuando se acompaña de una dieta. (Evidencia A) Las recomendaciones en cuanto a la actividad física deben ser consignadas en la Historia clínica. Apoyo psicológico y modificaciones conductuales (Hábitos y Estilos de vida) Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician con las intervenciones psicológicas, particularmente con estrategias conductuales y cognitivo conductuales. Son más útiles cuando se combinan con medidas dietéticas y ejercicio físico. Lograr cambios duraderos tanto en comportamientos alimentarios incorrectos como en el estilo de vida, obliga al profesional a indagar el nivel de motivación del paciente. En el momento inicial 13 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 y luego periódicamente, estaría indicada una breve consulta motivacional (Tabla 4), detectando la fase del proceso del cambio en que se encuentra, premisa básica para una intervención eficiente. Una causa habitual del fracaso de los programas de obesidad en los Servicios de Salud radica en la llamada trampa del experto: el profesional sanitario dirige todo el proceso cuando lo más efectivo es centrar el programa en su protagonista: el paciente obeso, quien decidirá autónomamente el grado y ritmo de su implicación en el tratamiento. El profesional consensuará con él cambios cooperativos para conseguir una moderada, realista y sostenida pérdida de peso y fortalecerá su autoestima para evitar el incumplimiento terapéutico, mediante algún tratamiento conductual que fortalezca un pensamiento adaptativo de autoeficacia. En la historia clínica el profesional consignará las modificaciones al estilo de vida propuesta y consensuada con el paciente. Tratamiento farmacológico Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo de los fármacos contra la obesidad están limitados al Orlistat y a la Sibutramina. Ambos fármacos parecen moderadamente eficaces para promover la pérdida de peso; sin embargo, las altas tasas de abandono de tratamientos limitan su interpretación. Para conocer su beneficio potencial en la obesidad, aún se necesitan estudios, más largos y con mayor rigor metodológico, que tengan poder para evaluar variables como la mortalidad y la morbilidad cardiovascular. Sibutramina Es un fármaco que actúa aumentando la disponibilidad de neurotransmisores anorexígenos en el Sistema Nervioso Central lo que conlleva disminución del apetito y estímulo de la termogénesis. Es efectivo junto a la recomendación de una dieta hipocalórica para el tratamiento de la obesidad (Evidencia B). Con su utilización se consigue una disminución de peso de 2,78 Kg./ 3 meses y 4,45 Kg./ 6meses [Evidencia A]. Produce un aumento discreto del ritmo cardiaco y de la presión arterial, un aumento pequeño de HDL-colesterol y triglicéridos y una mejora discreta en el control de los diabéticos. No hay evidencias de que influya en los problemas de salud asociados a obesidad La dosis inicial es de 10 mg/día, al desayuno, aumentando a 15 si tras el primer mes no se consigue una pérdida de al menos 2 Kg. Debe suspenderse el tratamiento si a los 3 meses no se consigue una reducción ponderal de al menos un 5%. Su efecto sobre la tensión arterial y la frecuencia cardiaca obliga a una monitorización periódica y, en algunos casos, a su retirada (5%); Otros efectos secundarios frecuentes son astenia, estreñimiento, cefalea, insomnio y boca seca. 14 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Está contraindicada en hipertensión no controlada, taquiarritmias, cardiopatía isquémica, Enfermedad Cerebrovascular, glaucoma, enfermedad psiquiátrica e insuficiencia cardiaca, hepática o renal. Interacciona con los Inhibidores Selectivos de Recaptación de la Serotonina (ISRS), dextrometorfano, litio, sumatriptan, fentanilo. Importante El 13 de octubre de 2010 el Instituto Nacional para la vigilancia de medicamentos y alimentos Invima lanzo su alerta 009-2010 por medio de la cual informó que había cancelado el registro sanitario a la molécula Sibutramina debido a reportes de complicaciones cardiovasculares. Por tal razón en esta guía no se recomienda su uso hasta que no sea aprobada nuevamente por la autoridad competente. Orlistat Inhibe las lipasas gastrointestinales responsables de la hidrólisis de los triglicéridos, bloquea parcialmente su absorción intestinal y consigue así una eliminación por heces de un 30% de la grasa ingerida. Se toma una hora antes o después de las 3 principales comidas siempre que contengan grasa. Está aprobado su uso en adultos y en niños obesos mayores de 12 años. El Orlistat combinado con dieta y ejercicio produce una reducción significativa del peso a los 6 meses y al año (entre –2.44 Kg. y –3.19 Kg. en un año). Consiguió una reducción de peso mayor que placebo (5,8 vs 3.0 Kg.) a los 4 años, redujo la ganancia de peso (Evidencia B) en un periodo de 2 años y produjo descensos de colesterol total, LDL-C, hemoglobina glicosilada y tensión arterial diastólica. Los efectos secundarios habituales (de carácter leve a moderado) son la esteatorrea, heces oleosas, aumento de la defecación y urgencia fecal. Es posible el riesgo de un déficit de vitaminas liposolubles (en especial la Vitamina D), por lo que algunos autores aconsejan el uso de preparados polivitamínicos. Antes de prescribir Orlistat, el médico debe asegurarse de que el paciente está siguiendo un régimen dietético y de actividad física suficiente, vigilando su utilización cada 3, 6, 12 meses según respuesta. Otros tratamientos: El Rimonabant en sus inicios genero amplias expectativas para el manejo de la obesidad al reducir un promedio de 5 kg en un año con una dosis diaria de 20 mgs. (Evidencia A) Sin embargo la FDA no aprobó la utilización de este medicamento como tratamiento coadyuvante de la obesidad, basado en múltiples estudios que demuestran la relación entre la depresión y el uso del medicamento. A raíz de esto, el laboratorio que lo produce (Sanofi-Aventis) expidió un comunicado en junio de 2007 anunciando que su producto no tiene aprobación para el manejo de la Obesidad. No obstante lo anterior la, European Medicines Evaluation Agency (EMEA) aprueba su uso en pacientes obesos de alto riesgo sin historia ni factores de riesgo para depresión. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) hace las siguientes precisiones: 15 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • • • • Versión: 2 El uso de rimonabant está contraindicado en pacientes que tengan depresión mayor y/o que estén recibiendo tratamiento antidepresivo. No debe utilizarse rimonabant en pacientes con ideación suicida, o con antecedentes de ideación suicida y trastorno depresivo, a menos que los beneficios del tratamiento se consideren mayores que los riesgos. Por tanto, estos antecedentes deben valorarse en cada caso concreto. Tampoco se recomienda su uso en pacientes con enfermedad psiquiátrica no controlada. Debe vigilarse activamente la aparición de sintomatología psiquiátrica en los pacientes en tratamiento con rimonabant, particularmente de sintomatología depresiva. Se debe informar a los pacientes y a sus familiares, especialmente a aquellos con historial de trastornos depresivos/alteraciones del humor acerca de la necesidad de vigilar la aparición de tales síntomas y consultar al médico de inmediato en caso de que aparecieran. En el caso de que se diagnostique depresión o una enfermedad psiquiátrica durante el tratamiento con rimonabant, éste debe suspenderse. -No hay datos definitivos sobre la utilidad del Olestra y la eficacia de la fibra a la hora de ayudar a perder peso parece muy escasa. -Aunque hay muchos preparados naturales promocionados para perder peso y con gran aceptación popular (chitosan, garcinia, cambogia, cafeína, efedrina o té verde), no hay suficientes datos de ninguno de ellos para que, a fecha de hoy, pueda avalarse su seguridad y/o eficacia. Tratamiento quirúrgico Puede estar indicado ante la falta de respuesta al tratamiento dietético con/sin tratamiento farmacológico asociado en el paciente obeso con un IMC>40 ó IMC >35-39.9 y comorbilidad grave. En un estudio controlado con 80 sujetos que comparaba un grupo con manejo quirúrgico contra otro con cambios de comportamiento y farmacoterapia demostró que a seis meses, los resultados en cuanto a pérdida de peso eran similares. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo de ambos grupos mostró que el grupo no quirúrgico volvía a ganar peso, mientras que el grupo quirúrgico mantenía su peso durante el tiempo. (Evidencia B) Las técnicas quirúrgicas simples (restrictivas) como el balón gástrico (Evidencia B) implican una mayor seguridad y una menor efectividad a largo plazo. Por el contrario, a mayor componente malabsortivo habrá mayor riesgo de complicaciones, una curva de aprendizaje más dificultosa y mejores resultados en cuanto a pérdida de peso (Evidencia A). Elección de candidatos a cirugía bariátrica. Son candidatos a someterse a una cirugía bariátrica: 1. Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg /mt2 2. Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/mt2 y que tengan al menos una de las siguientes comorbilidades. 16 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD o o o o o o o o o o Versión: 2 Enfermedad cardiaca severa ( enfermedad coronaria, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, cardiomiopatía Diabetes mellitus tipo 2 Apnea del sueño Enfermedades pulmonares (asma cronica, síndrome de hipoventilación por obesidad, Síndrome de Pickwick). Daño terminal de organo Pseudotomor cerebri Reflujo gastroesofágico, Hipertension arterial. Hiperlipidemia Enfermedad articular o de disco que interfiera com las funciones diárias. En 1992 el Consensus Statement del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, estableció unas contraindicaciones para la cirugía bariátrica. Contraindicaciones absolutas: son condiciones médicas o psiquiátricas que incrementan el riesgo de la cirugía en forma significativa. 1. Falla multiorgánica con riesgo para la vida 2. Enfermedad neoplásica no controlada o con metástasis o alguna otra enfermedad en la cual la restricción calórica pueda comprometer la vida del paciente. 3. Infección no controlada por HIV 4. Falla respiratoria hipercárbica 5. Infección sistémica activa 6. disfunción endocrina no tratada 7. embarazo o lactancia 8. actual abuso de alcohol o de otras sustancias. 9. enfermedad psiquiatrita severa o inestable que impide una adecuada adaptación al procedimiento quirúrgico. Contraindicaciones Relativas. Son situaciones médicas o psicosociales que requieren de manejo o ser resueltas antes de la cirugía para minimizar los riesgos y efectos adversos. 1. Apnea obstructiva del sueño (Cuando es reversible y puede ser médicamente optimizada antes de cirugía) 2. Enfermedad hepática, renal o gastrointestinal severa 3. Tabaquismo (adicción a nicotina) 4. Historia de ingesta copiosa en promedio de dos veces por semana en los últimos seis meses. 5. problemas de impulsividad 6. Historia documentada de no adherencia (Médica o psicosocial). Estudios prequirúrgicos Todo paciente obeso que sea beneficiario de tratamiento quirúrgico debe tener como mínimo en el estudio previo a la cirugía • Hemoleucograma • Pruebas de Función renal. • Perfil lipídico 17 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • • • • • Versión: 2 Glicemia Pruebas de función hepáticas, Electrolitos Función tiroidea Endoscopia digestiva superior Tipos de procedimientos Desde el punto de vista fisiológico existen dos tipos de procedimientos bariátricos. Procedimientos restrictivos, que disminuyen la capacidad gástrica provocando la sensación de saciedad, sin disminuir la absorción de nutrientes. Procedimientos malabsortivos: Alteran la capacidad del tracto gastrointestinal para absorber los nutrientes. Existen múltiples técnicas quirúrgicas y endoscopias para el tratamiento de la obesidad. No existe consenso de cual es la mejor, dado que la elección de la técnica varía con cada paciente. Un meta análisis presentado en el New England Journal of Medicine luego de 10 años de la cirugía bariátrica concluyo que las técnicas malabsortivas tienen mejores resultados a largo plazo. Constantemente se proponen variaciones y nuevas técnicas. Para efecto de la presente guía se han dividido en: Técnicas Restrictivas • Balón intragástrico (algunos autores no lo consideran procedimiento quirúrgico) • Banda gástrica vertical (Banding) (gastroplastia vertical con banda) • Banda gástrica ajustable por laparoscopia. • Tubulización gástrica (sleeve gastrectomy) Técnicas malabsortivas • Cirugía de Scopinaro • Bypass intestinal (yeyunoileal) (ya no se usa por el alta prevalencia de falla hepática y trastornos nutricionales ) Técnicas mixtas • Bypass gástrico (existen varias técnicas, por ejemplo la Y de Roux) • Bypass biliopancreático Los efectos adversos y complicaciones quirúrgicas más comunes son: Técnicas restrictivas • Vómitos (esofagitis, déficit de tiamina, alcalosis metabólica) • Erosiones y úlceras • Estenosis • Pérdida de peso insuficiente 18 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Técnicas malabsortivas • Diarreas por malabsorción de vitaminas liposolubles y electrólitos. • Síndrome del asa ciega (enteritis, artropatía, cirrosis hepática, dermatitis, etc.) • Problemas metabólicos (litiasis biliar, litiasis urinaria, encefalopatía) En la tabla No. 11 se describen algunas ventajas y riesgos de algunas de las técnicas quirúrgicas. Manejo nutricional post quirúrgico Existen varias corrientes en cuanto al inicio de la vía oral de los pacientes luego de una cirugía bariátrica. Mientras algunos autores recomiendan iniciar la alimentación enteral hasta pasados siete días de la cirugía, otros por el contrario recomiendan iniciar la administración de líquidos claros desde el segundo día post quirúrgico. ESTADO NUTRICIONAL POSTQUIRURGICO En el anexo 7 se describen los pasos diseñados por el departamento de nutrición para los pacientes con cirugía bariátrica. A continuación se hace un pequeño resumen de las necesidades nutricionales de dichos pacientes. Calcio El bolo alimenticio no pasa por el duodeno y el calcio no se absorbe bien. Se debe tomar suplemento de calcio diariamente. Citrato Cálcico o "Calcio apatita" (hidroxiapatita) es la forma en que mejor se absorbe el calcio. El Carbonato de Calcio es la forma más común en el mercado pero se necesita el ácido para disolverse, pero como el ácido gástrico está disminuido se absorberá mejor el calcio en otras formas. Si no tenemos en cuenta este importante mineral, puede generarse una hipocalcemia con la consecuente osteoporosis. Se prefieren suplementos de calcio con Vitamina DHierro La causa más común de la anemia luego de una cirugía bariatrica es la disminución de la absorción de hierro por el salto del duodeno donde este se absorbe. Otra causa menos frecuente es el resultado del sangrado intra o postoperatorio. Por esta razón el hierro suele administrarse en forma medicamentosa. En especial suele ser necesario en mujeres con pérdidas sanguíneas por la menstruación y que en el postquirúrgico tienen signos de malabsorción (evidencia A) Vitamina B12 y acido fólico Puede requerir de administración de hierro en forma de inyecciones mensuales, o mediante la via oral. (Evidencia B) . El acido fólico puede llegar a requerirse luego de un procedimiento Bariátrico (evidencia B) Proteínas A menudo suelen requerirse suplementos proteicos, en especial en el postquirúrgico temprano para favorecer la cicatrización y la perdida acelerada de tejido. 19 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Glicemia. En el postquirúrgico inmediato las glicemias deben mantenerse entre 80-110 mg /dl. En la UCI, se recomienda infusión de insulina para mantener las cifras dentro de estos niveles (Evidencia A) MODIFICACIONES DIETÉTICAS • Textura y consistencia • Volumen de sólidos y líquidos • Frecuencia y duración de las comidas • Valor calórico total DIETA POSTQUIRÚRGICA • • • • • • Alimentación muy fraccionada con intervalos nunca inferiores a 30 minutos. Este tipo de cirugía con el requerimiento de este tipo de alimentación, puede ocasionar una importante disminución de la masa muscular magra o masa libre de grasa. La dieta, entonces, debe progresarse de líquidos a dieta blanda, para luego pasar a alimentos blandos y finalmente dieta general. Los tiempos de progresión se evalúan en forma individual. Generalmente luego de las 8 semanas de la cirugía la mayoría de los pacientes pueden ingerir una dieta normal siempre que mastiquen formando una consistencia de puré Aproximadamente luego de 12 semanas el paciente ya come sólidos normalmente. El volumen de sólidos y líquidos deben manejarse teniendo en cuenta que los pacientes pueden sentirse saciados o padecer de un dolor epigástrico que cede con el tiempo o con el vómito. Se debe dejar de tomar líquidos 45 a 60 minutos antes de las comidas. 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes • Que son dado de alta de hospitalización o de consulta y continúan manejo de seguimiento en otra institución o por un especialista externo. • Pacientes remitidos a otra institución. • Pacientes que fallecen. 13. ACCIONES DE ENFERMERIA MANEJO DE LA OBESIDAD POR ENFERMERIA. OBJETIVOS. • • • • • El individuo deberá conocer los riesgos de la obesidad. El individuo deberá reducir la ingesta calórica. El individuo se comprometerá a aumentar la actividad física. Conseguir adherencia al tratamiento (dieta, ejercicio, fármacos, etc.) Conseguir adherencia a los controles periódicos. 20 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 ACCIONES DE ENFERMERIA - Todo paciente en tratamiento para la obesidad debe tener medición del peso. Verifique (verifique) que tenga registrada la estatura. Tome medidas requeridas (perímetros de cintura, de muñeca etc). En la fase de pre-contemplación (el paciente no se ha planteado su obesidad). • Brinde información • Ayude al paciente a creer en su capacidad de cambio. En la fase de contemplación, (el paciente se plantea su obesidad). • Ayude al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta. • Ofrezca apoyo (proporcionar material). • Ayude a desarrollar un plan de cuidados personalizado sobre: o Dieta equilibrada: o Alimentos desaconsejados. o Alimentos permitidos. o Ejercicio físico. o Técnicas de relajación. • Muestre los beneficios que se consiguen con la pérdida de peso (disminución de TA, mejoría del dolor osteo-articular, mejoría de la función cardio-respiratória, etc.). En la fase de acción (el paciente está llevando a cabo un cambio de conducta): • Haga reforzamiento positivo. • Ofrezca apoyo. • Ayude a prepararse ante posibles problemas. En la fase de mantenimiento (el paciente sigue con su cambio de conducta): • Brinde Apoyo. • Haga reforzamiento positivo. En las fases de Recaída (el paciente vuelve a la situación inicial): • Ayude a comprender los motivos de la recaída. • Proporcione información sobre su posible cambio. • Elaborare conjuntamente un plan de cuidados para el próximo intento. • Facilite confianza en cuanto a la posibilidad de cambio. Durante el manejo hospitalario y manejo quirúrgico. Cumpla las órdenes médicas. Verifique los exámenes prequirúrgicos si aplica. Administre oxigeno según orden médica. Aspire secreciones y verifique constantemente la permeabilidad de la vía aérea, aspirando secreciones, retirando cuerpos extraños. Inicie monitoreo continuo de presión arterial, pulso y saturación de oxigeno. Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes. Verifique signos externos de oxigenación de tejidos como color de piel, labios y mucosas al igual que signos como utilización de músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal, confusión mental 21 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento. Cumpla órdenes médicas y canalice vena con catéter de grueso calibre. Recolecte sangre en tubo seco y con anticoagulante para ser entregado al laboratorio. Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje constancia escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución presentada durante el tratamiento en el servicio. Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a los familiares dejando nota escrita en la historia clínica. Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite administrativo según el caso de hospitalización o alta. Acompañe el paciente al destino final y haga entrega de pertenencias, historia clínica al personal del respectivo servicio. Al movilizar un paciente pida ayuda. Siga las normas de precaución de accidentes ergonómicos. - - Otras consideraciones. 1. Llevar registro adecuado en la historia clínica de toda condición que se presenta. 2. Registrar cuidadosamente las decisiones tomadas con base en estado actual del paciente y la literatura científica disponible. 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la guía. • • • El ejercicio (sin una correcta formulación) puede producir trastornos y lesiones osteomusculares, (desgarros, traumas articulares), complicaciones cardiovasculares (infarto, angina, arritmias), Metabólicas (deshidratación, acidosis láctica). Las dietas de reducción rápida pueden generar problemas metabólicos y endocrinos, con consecuencias cardiovasculares, renales o neurológicas. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la obesidad pueden tener las siguientes consecuencias. o Sibutramina Aumenta el riesgo de arritmias. Aumenta la presión arterial Aumenta los triglicéridos Produce síntomas como astenia, estreñimiento, cefalea, insomnio y boca seca. Está contraindicada en hipertensión no controlada, taquiarritmias, cardiopatía isquémica, Enfermedad Cerebrovascular, glaucoma, enfermedad psiquiátrica e insuficiencia cardiaca, hepática o renal. Interacciona con los Inhibidores Selectivos de Recaptación de la Serotonina (ISRS), dextrometorfano, litio, sumatriptan, fentanilo. El invima prohibió el uso de la sibutramina en cualquiera de sus 73 presentaciones (ver alerta sanitaria 009-2010 del 13 de octubre de 2010 o Orlistat Produce esteatorrea, diarrea, encopresis, flatulencia 22 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • • • • Versión: 2 Puede producir una avitaminosis D. o Rimonabant: Esta contraindicado en paciente con ideación suicida, antecedentes de depresión. Contraindicaciones del Tratamiento quirúrgico. (en el apartado correspondiente se deben consultar las contraindicaciones relativas y absolutas del tratamiento quirúrgico). Todo procedimiento endoscópico tiene riesgos inherentes al procedimiento (broncoaspiracion, espasmo laríngeo, ruptura de esófago/estomago) Todo procedimiento quirúrgico puede tener riesgos como: infecciones, sangrado, hematomas, dehiscencia de las sutura con o sin filtración de contenido gástrico, complicaciones anestésicas.). Efectos adversos asociados con el tratamiento quirúrgico de la obesidad. o Vómito, esofagitis, (mas frecuente en técnicas restrictivas) o Erosión gástrica, ulcera gástrica (mas frecuente en técnicas restrictivas) o Déficit de nutrientes (déficit de Tiamina, vitamina D, calcio, Hierro, vitamina B12, proteínas) o Diarrea y trastornos hidroelectrolíticos (mas frecuente en técnicas malabsortivas) o Síndrome del asa ciega Síndrome de Dumpin (Enteritis, cirrosis hepática, dermatitis). (mas comunes en técnicas malabsortivas) o Transtornos metabólicos (litiasis biliar o urinaria, encefalopatía). Mas comunes en técnicas malabsortivas 23 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 15. ANEXOS Anexo No 1 Percentil de estatura por edad y peso Niños 0-36 meses 24 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Anexo No 2 Percentil de estatura por edad y peso Niños 2-20 años 25 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Anexo No 3 Percentil índice de Masa Corporal Versión: 2 NIños 2-20 años 26 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Anexo No 4 Percentil de estatura por edad y peso Niñas 0-36 meses 27 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Anexo No 5 Percentil de estatura por edad y peso Niñas 2-20 años 28 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Anexo No 6 Percentil de Índice de masa Corporal Versión: 2 Niñas 2-20 años 29 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 ANEXO NO. 7- ETAPAS DE LA ALIMENTACION POSTQUIRURGICA BARIATRICA. ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA ETAPA OBJETIVO TIPO DE DIETA DURACIÓN FRECUENCIA VOLUMEN VOLUMEN TOTAL SUMINISTRADO 1 Garantizar una adecuada hidratación en el paciente Líquidos claros hipoglucidos 1 a 5 días Cada hora de 6 AM a 10 PM para un total de 17 tomas 3 onzas por toma 1530 cc/día HORA 6 AM 7 AM 8 AM 9 AM 10 AM 11 AM 12 PM 01 PM 02 PM 03 PM 04 PM 05 PM 06 PM 07 PM 08 PM 09 PM 10 PM LIQUIDO CLARO (90 ml) Aromatica de papeleta hipoglúcida Gelatina hipoglúcida Agua saborizada (Dasani) Aromatica de fruta hipoglúcida Te Ligth Agua saborizada (Dasani) Consomé natural sin grasa Aromatica de papeleta hipoglúcida Gelatina hipoglúcida Agua saborizada (Dasani) Aromatica de fruta Te Ligth Agua saborizada (Dasani) Consomé natural sin grasa Aromatica de papeleta hipoglúcida Gelatina hipoglúcida Agua saborizada (Dasani) 30 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA ETAPA OBJETIVOS TIPO DE DIETA DURACIÓN FRECUENCIA 2 Esta es una etapa de transición entre los líquidos claros y la dieta blanda, la cual busca: • Medir la tolerancia a alimentos convencionales • Comenzar a nutrir al paciente • Continuar con la hidratación Dieta licuada deslactosada baja en grasa sin carbohidratos concentrados 6 a 12 días Cada hora de 6 AM a 10 PM 31 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 HORARIO ALIMENTO CANTIDAD TOTAL DIA 6 AM 7 AM 8 AM 9 AM 10 AM 11 AM 12 PM 1 PM 3 PM 4 PM 5 PM 6 PM Yogurt Fitness 2 vasos (360 cc) Carne 40 g 20g 20g 1 porción ½p ½p Verduras Leche deslactosada Cereales Jugo de fruta 360 cc 90cc 2 PM 90cc 90cc 2 ½p porciones 1½ 90cc porciones 90cc 90cc 7 PM 8 PM 9 PM 90cc 90cc 90cc 90cc 90cc ½p ½p ½p 90cc 90cc 90cc 10 PM 90cc MACRONUTRIENTE GRAMOS KCAL % VCT Proteínas 39 156 24 % Grasas 13 117 18 % Carbohidratos 94 376 58 % TOTAL 649 100 % 32 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 LISTA DE INTERCAMBIO ALIMENTO CARNES Pollo sin piel desmechado Carne de cerdo cocida molida Carne de res cocida molida Visceras cocidas molidas CEREALES Galleta Saltin Galletas macarena Cornflakes Avena molida Pan Maicena VERDURAS Habichuela Ahuyama Espinaca Tomate Arveja verde Remolacha Zanahoria ALIMENTO FRUTAS Banano Fresas Guanabana Mango Manzana Melon Papaya Piña Tomate de arbol PORCIÓN 2 cdas soperas 2 cdas soperas 2 cdas soperas 2 cdas soperas 3 tablas 2 tablas 2/3 pocillo chocolatero 4 cdas soperas 1 tajada 4 cdas soperas 1/2 pocillo chocolatero ½ pocillo chocolatero ½ pocillo chocolatero 1 unidad grande 3 cdas soperas ½ unidad mediana ½ pocillo chocolatero PORCIÓN 1/2 unidad 9 unidades 4 cdas soperas 1 unidad pequeña 1 unidad pequeña 1 tajada delgada 1 trozo pequeño 1 tajada delgada 2 unidad mediana 33 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 34 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA ETAPA OBJETIVO 3 Mejorar el aporte de nutrientes por medio de una dieta que favorece el proceso de adaptación a los alimentos sólidos Licuada Día 13 al 30. Cada hora de 6 AM a 10 PM TIPO DE DIETA DURACIÓN FRECUENCIA ALIMENTO Leche semidescremada Quesos Carne Verdura Cereales Jugo de fruta CANTIDAD TOTAL DIA HORARIO 6 AM 7 AM 720 cc 90cc 2 porciones 40 g 1 porción 4 porciones 1½ porciones 1p ½p 90cc 8 AM 9 AM 10 AM 90cc 11 AM 12 PM 90cc 1 PM 2 PM 90cc 3 PM 4 PM 90cc 5 PM 6 PM 90cc 7 PM 8 PM 90cc 9 PM 10 PM 90cc 1p 20g ½p 1p ½p 90cc 20g ½p 1p ½p 90cc 90cc 90cc 90cc MACRONUTRIENTE GRAMOS KCAL % VCT Proteínas 55.3 221 22 % Grasas 27.6 248 25 % Carbohidratos 133.8 535 53 % TOTAL 1004 35 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 LISTA DE INTERCAMBIO ALIMENTO PORCIÓN FRUTAS Banano 1/2 unidad Fresas 9 unidades Guanabana 4 cdas soperas Mango 1 unidad pequeña Manzana 1 unidad pequeña Melon 1 tajada delgada Papaya 1 trozo pequeño Piña 1 tajada delgada Tomate de arbol 2 unidad mediana CEREALES O SUSTITUTOS Arracacha ½ pocillo chocolatero Arroz cocido 6 cdas soperas Arveja en hojuela 4 cdas soperas Corn flakes 2/3 pocillo chocolatero Galletas saltinas 3 tablas Maicena 4 cdas soperas rasas Maiz tierno 8 cdas soperas Pan 1 tajada Papa comun 1 unidad mediana Papa criolla 3 unidades Platano verde ½ unidad mediana Guineo 1 unidad mediana Pasta cocida 2/3 de pocillo chocolatero Yuca 1 trozo mediano ALIMENTO PORCIÓN CARNES BAJAS EN GRASA Pollo sin piel 2 cdas soperas Carne de cerdo 2 cdas soperas Carne de res 2 cdas soperas Pescado 2 cdas soperas Atun 2 cdas soperas Visceras 2 cdas soperas QUESOS O SUSTITUTOS Quesito o cuajada 1 tajada delgada Queso parmesano 2 cdas soperas colmadas Huevo gallina 1 unidad Huevo de codorniz 5 unidades Jamon bajo en grasa 2 tajadas VERDURAS Esparragos 1/2 pocillo chocolatero Habichuela ½ pocillo chocolatero Remolacha ½ unidad pequeña Tomate rojo 1 unidad grande Zanahoria ½ pocillo chocolatero Champiñones ½ pocillo chocolatero Espinaca ½ pocillo chocolatero Acelga ½ pocillo chocolatero Arveja verde 3 cdas soperas 36 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA ETAPA OBJETIVO 4 Cubrir las necesidades energéticas y nutricionales de los pacientes Sólida con un aporte de 1200 a 1400 Kcal. garantizando el aporte de proteínas. TIPO DE DIETA DURACIÓN FRECUENCIA 6 comidas al día: 3 principales y 3 entrecomidas Esta dieta se propone para un individuo con un peso saludable de 70 Kg. Se pueden realizar adaptaciones de acuerdo a las necesidades de cada persona. GRUPO DE ALIMENT O Lácteos bajos en grasa Quesos y sustitutos Carnes magras Cereales Grasas Frutas Verduras TOTAL PORCION ES DESAYU NO MEDIAMAÑA NA ALMUER ZO ALG O 5 (80 cc cada una) 2 1 1 1 1 2 (40g cada una) 6 3 3 2 COMID A 1 1 1 ½ ½ MACRONUTRIENTE Proteínas Grasas Carbohidratos MERIEN DA 1 1 1 2 1 2 1 ½ 1 1 1 1 1 ½ GRAMOS KCAL % VCT 57.7 231 17 % Prot alto VB 64.68 % 42.8 385 29 % 179 716 54% CHO’S simples 0% TOTAL 1332 RECOMENDACIONES: 1. En el posoperatorio, evite hablar mucho para impedir la entrada de aire que generará gases. 2. Consuma líquidos sin azúcar ni gas en pequeños sorbos durante todo el día, esto le servirá para hidratarse 3. Evite el uso de pitillos por la misma razón de ingreso de aire. 37 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 4. Una vez que inicie los alimentos sólidos deben ser de consistencia muy blanda y porciones muy pequeñas. 5. Evite los alimentos que generan gas, tales como el repollo, coles, coliflor, brócoli, cebolla, frijoles, lentejas. 6. Es normal que durante la ingesta de alimentos se presenten eructos, no los evite. 7. Debe comer muy lento y masticar muy bien los alimentos. 8. Utilice platos y recipientes pequeños, la cuchara sugerida es la mediana con el fin de controlar el tamaño del bocado. 9. Evite introducir un nuevo bocado sin haber deglutido el anterior, esto impide que se mezclen trozos de alimento sin triturar con otros ya molidos. 10. Es aconsejable consumir los alimentos sólidos primero que los líquidos, se sugiere tomar un pequeño sorbo de bebida caliente antes del sólido como mecanismo de hidratación. 11. Para mejorar el aporte de proteína, consuma clara de huevo cocida adicional en la sopa o la ensalada 12. Evite el consumo de alimentos innecesarios, prefiera aquellos que te aportan proteína, vitaminas, carbohidratos. 13. Consulte con su medico sobre el ejercicio, esto te ayudará a bajar de peso y fortalecer masa muscular y ósea. 14. Fraccione el consumo de medicamentos, no solo en tamaño sino en la ingesta durante el día. 15. Las comidas deben ser preparadas sin adición de grasa, evite los fritos y las salsas. 16. Evite el consumo de bebidas alcohólicas 17. Recuerde que la conducta alimentaria debe modificarse para el resto de su vida, de ello depende que no haya reganancia de peso. 16. TABLAS Tabla No. 1. Sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para la calificación de la evidencia Evidencia Calidad de evidencia A Alta B Moderada C Bajo D Muy bajo definición Hay poca probabilidad de que estudios futuros afecten la recomendación. • Muchos estudios de alta calidad con resultados consistentes. • Grandes estudios multicéntricos de alta calidad. Nuevas investigaciones pueden tener un impacto en la confianza en la recomendación o pueden cambiar las recomendaciones. • Estudios de alta calidad con algunas limitaciones. Existe una alta probabilidad de que las recomendaciones puedan cambiar con nuevos estudios. • Uno o más estudios con serias limitaciones. El efecto es marcadamente incierto. • Opiniones de expertos • No evidencia directa soportada en estudios • Uno o más estudios con severas limitaciones. 38 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Tabla 2. Tipos de estudios para determinar la calidad de la Evidencia Clínica. (sistema ICSI) A. Reportes primarios de datos Clase A: Estudios controlados, ramdomizados Clase B: Estudios de cohorte Clase C Estudios no ramdomizados con controles históricos o datos concurrentes Estudios de casos y controles. Estudios de sensibilidad o especificidad de pruebas diagnósticas Estudios poblacionales descriptivos Clase D Estudios “Cross-sectional” Estudios de casos (series o reporte de casos) B.: Reportes que sintetizan o analizan reportes primarios. Clase M: Meta-analisis Revisiones sistemáticas Estudios de decisión según costo efectividad Clase R: Grupos de consenso. Revisiones narrativas Clase X: Opinión de expertos Tabla No. 3. Clasificación de la obesidad de acuerdo con el IMC según la OMS índice de masa Corporal (Kg/mt2) Bajo peso < 18.4 Normal 18,4 - 24.9 Sobrepeso (obesidad Grado I) 25.0 - 29,9 Obesidad Clase I 30.0 - 34.9 Obesidad Clase II 35.0 - 39.9 Obesidad Clase III (obesidad mórbida) > 40.0 clasificación Tabla No 4. Clasificación del riesgo según el perímetro de cintura (cms) Sexo Riesgo aumentado Riesgo elevado Hombre 94 - 102 > 102 Mujer 80 – 88 > 88 Tabla No. 5. Condiciones clínicas asociadas a la obesidad en la adolescencia Historia Características físicas Patología o condicion asociada Retardo en el desarrollo Características dismórficas Desordenes Genéticos (Sind. De Prader Willi, Sind. de Lawrence MoonBiedl Pobre progresión en el Baja estatura Hiportiroidismo, crecimiento Enf de Cushing Deficiencia de Hormona de 39 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Crecimiento Apnea del sueño, Síndrome de hipoventilación. Asma de Deslizamiento de la epífisis de de la cabeza femoral Disnea nocturna Hipertrofia adenoidea Intolerancia al ejercicio Dolor en rodillas o caderas Sibilancias Perdida del rango movimiento articulaciones Hirsutismo, Acantosis Nigricans, Resistencia a la insulina Alteraciones de la papila optica Dolor o tensión en hipocondrio derecho Cambios psicosociales Amenorrea Cefalea Dolor abdominal Cambios en el humor Bajo rendimiento escolar Desordenes alimenticios o del comportamiento sexual Versión: 2 Síndrome poliquístico. de ovario Pseudotumor cerebri Trastornos biliar. Depresion Ansiedad, de la vesícula Tabla No 6. Medicamentos asociados con ganancia de peso. Tipo de medicación Antipiscoticos • Fenotiazinas Antipsicoticos atípicos • Clozapina • Olanzapina • Risperidona, quetiapina Estabilizadores del humor litio Antidepresivos • Tricíclicos sedantes o Amitriptilina o Imipramina • Inhibidores no selectivos de Mono Amino Oxidasa (IMAO) o Isocarboxazid o Fenelzina o Tranilcipromina • Inhibidores de la recaptación de Serotonina o Paroxetina o Citalopram o Fluvoxamina o Sertralina Alternativa Ziprasidona Aripiprazole Nefazodone, Bupropion, Venlafaxine 40 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • Versión: 2 Mirtazapina Antiepilépticos • Gabapentin • Valproato • Carbamazepina • Pregabalina Hormonas • Anticonceptivos hormonales • Corticosteroides Progestagenos • mergestrol Antidiabéticos • Insulina, • Sulfonilureas • Tiazolidinedionas Lamotrigina topiramato Antihipertensivos • Beta y alfa1 adrenergicos IECAs ARA II Diureticos, Calcio antagonistas Difenhidramina. Antihistamínicos • ciproheptadina Etinil estradiol y drospirenona Metodos de barrera AINEs Metformina, acarbosa Tabla No 7. Esquema de tratamiento de la obesidad según las comorbilidades y el Índice de Masa Corporal Comorbilidades ninguna 25-30 Cambios en estilo de vida 30-35 Cambios en estilo de vida Considere medicación 35-40 Cambios en estilo de vida Considere medicación 1-3 comorbilidades menores Cambios en estilo de vida Cambios en estilo de vida Considere medicación Comorbilidades mayores o mas de tres comorbilidades menores Cambios en estilo de vida Considere medicación (si IMC >27) Cambios en estilo de vida Considere medicación Cambios en estilo de vida Considere medicación y evaluación por cirugía Cambios en estilo de vida Considere medicación y evaluación por cirugía >40 Cambios en estilo de vida Considere medicación y evaluación por cirugía Cambios en estilo de vida Considere medicación y evaluación por cirugía Cambios en estilo de vida Considere medicación y evaluación por cirugía 41 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Tabla No. 8 Consulta motivacional Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Esquema motivacional 5R 5A Relevante Ask: El paciente tiene que decidir si Pregunte acerca de la obesidad y sus causas. Tome es importante o no para él la medidas (peso y altura), calcule el IMC. Pregunte al pérdida de peso. paciente si desea perder peso. Riesgo Advise Debe identificar los riesgos Invite al paciente a perder peso. Asesórelo sobre que le puede acarrear su como hacerlo obesidad y asumirlos Recompensa Assess Demuestra que pérdidas Evaluar disposición a bajar de peso. Pregúntele a pequeñas de peso (10%) cada paciente con sobrepeso u obesidad, si él o ella traen grandes beneficios está dispuesto a hacer un intento de pérdida de peso Si no encuentra recompensas en el momento, por ejemplo, dentro de los próximos no lo intentará 30 días Remover obstáculos Assist Ayude al paciente a enfrentar Ayude y acompañe al paciente en su intento de perder sus propias objeciones. peso. Elabore un plan. Haga uso de los recursos Diseñe un plan para iniciar apropiados. cambios en su estilo de vida Repetición Arrange Organizar el seguimiento. Calendario de seguimiento Invite al paciente a adoptar conductas sanas en forma de los contactos, ya sea en persona o por teléfono. repetitiva hasta convertirlas en hábito. Invítelo a reintentarlo, auque no le sea fácil Tabla No. 9 Plan alimentario bajo en calorías para bajar de peso de acuerdo con el NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute 2002). Nutrientes Calorías Grasas totales Grasas trans Grasas Saturadas Grasas Monoinsaturadas Proteínas Carbohidratos (incluyendo vegetales, frutas y granos Fibra Agua Ingesta Recomendada 500-1000 kcal/dia por debajo de la dieta usual 30% o menos de las calorías totales Igual o menor del 1% de las calorías totales 7-10% de las calorías totales Mas del 15% de las calorías totales 15% de las calorías totales. 55% de las calorías totales (mínimo 130 gms/dia) Igual o mayor a 25-35 gramos. Según las necesidades de cada paciente 42 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 Tabla No. 10 Gasto de calorías según Ejercicio fisico Gasto energético Perdida kcal Actividad caminar Menos de 3. METS < 4 kcal/ min Leve lentamente 1.5-2 km/h 3.0-6-0 METs 4-7 kcal/min Moderado velocidad media (4.5 -6.5 kms/hora) Ciclismo por placer o transporte (menor o igual a 16 km/h) con esfuerzo moderado Acondicionamiento tipo calistenia bicicleta Bicicleta estática Natación Recreativa (leve) Gimnasia condicionamiento Stretching Deportes Golf (usando carro) Bolos Golf (empujando o cargando equipo) Tenis de mesa) Pesca Pesca (sentado) Pesca (parado) Canotaje Bote de motor Ofícios domésticos Cortar cesped lavado de alfombras Con carro Reparaciones caseras carpintería Canotaje remos (lento) limpieza general podadora de motor Pintura >6.0 METs > 7 kcal/min Fuerte - Vigoroso Trotar o correr Rápido (mayor a 16 km /h) carreras Rápido o crawl acondicionamiento ergométrico, máquinas Futbol, Baloncesto, Tênis, raquetball Pesca en rio (corriente) Canotaje (remos) rápido Mover muebles Podadora de mano Tabla No. 11. Riesgos y beneficios de algunos procedimientos bariátricos. Procedimiento By pass gástrico con Y de Roux Banda ajustable Tubulización gástrica ventajas Excelente efectividad a largo plazo Produce síndrome de “Dumping” lo cual es incomodo, pero ayuda a seleccionar el tipo de alimento en la dieta No hay división o anastomosis del estomago o intestino Ajustable Muy baja mortalidad No produce malabsorcion Riesgos Ulceras con el uso de AINEs o cigarrillo. Hernias internas Malabsorción de vitaminas y minerales Pérdida del acceso endoscopico. Alta tasa de complicaciones no fatales. 2-5% requiere reparación quirúrgica Erosión por cuerpo extraño (menor de 1:1.000) 43 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD de nutrientes. Técnicas Malabsortivas: Derivación biliopancreatica/duodenal Ingestas en volumen “normal”. Pueden seguir comiendo en exceso Versión: 2 Puerta de infeccion que requiere ser removida ( con posterior reemplazo Riesgo de Malnutrición severa Pueden requerir nutrición parenteral total. Pueden requerir revisión quirúrgica. Diarrea crónica Procedimiento mas complejo sin beneficio adicional. 44 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 17. ALGORITMOS Algoritmo No 1. Manejo de la obesidad Mida: peso, talla Calcule IMC Preferiblemente anual Bajo Peso IMC < 18.5 Pero normal IMC 18.5 -24.9 IMC > 25 Investigue comorbilidades Asesore sobre mantenimiento de peso Y manejo de otros Factores de riesgo Evalúe la disposición Para bajar peso Fuera de la guía Negocie las metas y estrategias para perder peso Nutrición Actividad física Cambios de comportamiento Medicamentos Cirugía (IMC > 35) Revisión en 3 meses Se lograron Las metas ? Reevalúe las metas Y los factores de riesgo Y aconseje el control del peso 45 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 18. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 1) Pertinencia médica. a) Todo paciente que consulta por obesidad debe tener medición del peso, Talla y cálculo del Índice de Masa Corporal. b) Antes de decidir manejo farmacológico o bariátrico, el medico debe haber descartado causas tratables de la obesidad (enf. Endocrinas, tumores etc.) c) Todo manejo quirúrgico debe estar precedido de medidas dietarias, ejercicio y cambios de hábitos. d) El manejo quirúrgico de un paciente obeso debe ser realizado por un cirujano. e) Ningún paciente con contraindicaciones absolutas debe ser sometido a cirugía bariátrica. (1) Falla multiorganica con riesgo para la vida (2) Enfermedad neoplásica no controlada o con (3) Infección no controlada por HIV (4) Falla respiratoria hipercarbica (5) Infección sistémica activa (6) disfunción endocrina no tratada (7) embarazo o lactancia (8) actual abuso de alcohol o de otras sustancias. (9) enfermedad psiquiatrita severa o inestable que impide una adecuada adaptación al procedimiento quirúrgico. 2) Pertinencia de laboratorio. a) Todo paciente obeso que sea beneficiario de tratamiento quirúrgico debe tener como mínimo en el estudio previo a la cirugía i) Hemoleucograma ii) Pruebas de Función renal. iii) Perfil lipídico iv) Glicemia v) Pruebas de función hepáticas, vi) Electrolitos vii) Función tiroidea viii) Endoscopia digestiva superior 3) Pertinencia de medicamentos. a) el orlistat y el rimonabant son opcionales en el tratamiento de la obesidad. b) Ningún paciente debe recibir sibutramina para control de su obesidad. c) El Orlistat no esta aprobado en menores de 12 años. d) El rimonabant esta contraindicado en pacientes psiquiátricos y no debe ser suministrado si hay síntomas de depresión. 4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Todo tratamiento para obesidad debe tener los siguientes aspectos 1. Modificaciones dietéticas 2. Actividad física 3. Cambios de comportamiento 4. Tratamiento farmacológico (opcional) 5. Tratamiento bariátrico. (IMC mayor o igual a 35) (opcional ) 46 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD Versión: 2 b) Todo paciente hospitalizado con diagnóstico de obesidad debe ser evaluado por el servicio de nutrición y dietética. c) Todo paciente post quirúrgico de cirugía bariátrica debe recibir indicaciones por escrito sobre recomendaciones dietarias. d) Todo paciente hospitalizado debe tener peso al ingreso y al menos una vez semanal mientras permanezca hospitalizado. 19. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos. 20. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS. • • • • • • • • • • • Del Alamo, A.; Gonzalez, A.; González, M. Grupo de dislipidemias de la asociación Gallega de Medicina Familiar comunitaria. Obesidad. Fisterra. Guías Clínicas 2006; 1 (24). Disponible en la web. http://www.fisterra.com/guias2/obesidad.asp Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Prevention and management of obesity (mature adolescents and adults). Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Nov. 105 p. Clinical Growth Charts. National Health and Nutrition Examination Survey. http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis.BMJ. 2007 Dec 8;335(7631):1194-9. Epub 2007 Nov 15. Erratum in: BMJ. 2007 Nov 24;335(7629). doi: 10.1136/bmj.39406.519132.AD. Bifulco M, Grimaldi C, Gazzerro P, Pisanti S, Santoro A. Rimonabant: just an antiobesity drug? Current evidence on its pleiotropic effects. Mol Pharmacol. 2007 Jun;71(6):144556. Epub 2007 Feb 27. Review. Subdirección general de medicamentos de uso humano. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios rimonabant (acomplia®) y trastornos psiquiatricos Ref: 2008/12. 22 de julio de 2008 Dixon JB, Obrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. Summary and Implications of Adjustable Gastric Banding and Conventional Therapy for Type 2 Diabetes. A Randomized Controlled Trial Published in JAMA Jan 23, 2008 JAMA. 2008:299 (3): 316-323 Grupo de obesidad Clinica Medellín. Tratamiento no quirurgico para la obesidad. Byb system. http://www.balongastricoobesidad.com/ Bult, M; van Dalen, T.; Muller, A. Surgical treatment of obesity. Review. European Journal of Endocrinology (2008) 158 135–145 ASBS Public/Professional Education Committee Bariatric Surgery: Postoperative Concerns May 23, 2007 Revised February 7, 2008 Aills, L, Blankenship, J; Buffington, C; et al ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. ASMBS Guidelines Allied Health Sciences Section 47 de 48 Código: DA0400-012 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA OBESIDAD • • • • • • Versión: 2 Ad Hoc Nutrition Committee. Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S73S108 Mechanick, J; Kushner, R; Sugerman, H; et al Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional,Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. AACE/TOS/ASMBS Guidelines American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical. Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S109-S184 Bloom, S.; Kuhajda, F,; Laher, I., et al. The Obesity Epidemic—Pharmacological Challenges. Molecular interventions April 2008 Volume 8, Issue 2. Finnish Medical Society Duodecim. Treatment of obesity. In: EBM Guidelines. EvidenceBased Medicine. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Nov 5 Weiss R; Dziura, J,; Burgert, T, et al. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents . N Engl J Med 2004;350:2362-74. Sjöström, L.; Lindroos, A.; Peltonen, M. et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004;351:2683-93. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y alimentos (INVIMA). Alerta 0092010 (Octubre 13 de 2010. (disponible en la Web http://web.invima.gov.co/portal/documents/portal/documents/root/PRENSA/2010/Alerta_ 09_13_oct_Suspension_Sibutramina.pdf) 21. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN ACTUAL 2 FECHA DE LA ACTUALIZACIÓN NATURALEZA DEL CAMBIO Diciembre 28 2010 Cumpliendo la normatividad vigente se suspende la recomendación del uso de la sibutramina de acuerdo con la alerta sanitaria emitida por el INVIMA (alerta 009-2010 del 13 de octubre de 2010. Consecuente con ello se modifica el tratamiento farmacológico, el ítem correspondiente a la medición de la adherencia y se aclara la prohibición del uso de la sibutramina en la sección de contraindicaciones. 48 de 48