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Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos Cómo citar la revisión: . Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Issue 2. Art. No.: CD000521. DOI: 10.1002/14651858.CD000521 Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com. Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos Resumen Antecedentes La mayoría de los pacientes con fractura de cadera reciben tratamiento quirúrgico, por lo que se requiere anestesia. Objetivos El centro de interés principal de esta revisión es la comparación de anestesia regional versus general para la reparación de la fractura de cadera (fractura femoral proximal) en adultos. En esta revisión no se consideraron los bloqueos regionales complementarios porque se han estudiado en otra revisión. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; The Cochrane Library; 2014, número 3), MEDLINE (Ovid SP, 2003 hasta marzo 2014) y en EMBASE (Ovid SP, 2003 hasta marzo 2014). Criterios de selección Se incluyeron los ensayos aleatorios que compararon diferentes métodos de anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos. El objetivo primario de esta revisión fue la comparación de la anestesia regional versus la anestesia general. En otra revisión se evalúa el uso del bloqueo nervioso preoperatorio junto con la anestesia general. Los resultados principales fueron mortalidad, neumonía, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, estado de confusión agudo, trombosis venosa profunda y retorno del paciente al domicilio. Obtención y análisis de los datos Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos se analizaron con los modelos de efectos fijos (I2 < 25%) o de efectos aleatorios. La calidad de las pruebas se evaluó según los criterios desarrollados por el grupo de trabajo GRADE. Resultados principales En total, se incluyeron 31 estudios (con 3231 participantes) en la revisión. De esos 31 estudios, 28 (2976 participantes) proporcionaron datos para los metanálisis. De los 28 estudios, 24 se utilizaron para la comparación de bloqueo neuroaxial versus anestesia general. Sobre la base de 11 estudios que incluyeron a 2152 participantes no se encontró una diferencia entre las dos técnicas anestésicas para la mortalidad al mes: cociente de riesgos (CR) 0,78; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,57 a 1,06; I2 = 24% (modelo de efectos fijos). Sobre la base de seis estudios que incluyeron a 761 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de neumonía: (CR 0,77; IC del 95%: 0,45 a 1,31; I2 = 0%. Sobre la base de cuatro estudios que incluyeron a 559 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de infarto de miocardio: CR 0,89; IC del 95%: 0,22 a 3,65; I2 = 0%. Sobre la base de seis estudios que incluyeron a 729 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de accidente cerebrovascular: CR 1,48; IC del 95%: 0,46 a 4,83; II2 = 0%. Sobre la base de seis estudios que incluyeron a 624 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de estado de confusión agudo: CR 0,85; IC del 95%: 0,51 a 1,40; I2 = 49%. Sobre la base de las pruebas de laboratorio, el riesgo de trombosis venosa profunda se redujo cuando no se utilizaron precauciones específicas o cuando sólo se utilizó la movilización temprana: CR 0,57; IC del 95%: 0,41 a 0,78; I2 = 0%; (número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 3; IC del 95%: 2 a 7, según un riesgo basal del 76%) pero no cuando se administró heparina de bajo peso molecular: CR 0,98; IC del 95%: 0,52 a 1,84; I2 para la heterogeneidad entre los dos subgrupos = 58%. Para los bloqueos neuroaxiales comparados con anestesia general la calidad de las pruebas se calificó como muy baja para la mortalidad (a los 0 a 30 días), la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la tasa reducida de trombosis venosa profunda a falta de tromboprofilaxis potente y el retorno del paciente al domicilio. El número de estudios que compararon otras técnicas anestésicas fue limitado. Conclusiones de los autores No se encontró una diferencia entre las dos técnicas, excepto en la trombosis venosa profunda a falta de tromboprofilaxis potente. Los estudios incluyeron una variedad amplia de prácticas clínicas. El número de participantes incluidos en la revisión no es suficiente para eliminar una diferencia entre las dos técnicas en la mayoría de los resultados estudiados. Por lo tanto, se requieren ensayos aleatorios grandes que reflejen la práctica clínica real antes de establecer conclusiones finales. Resumen en términos sencillos Anestesia regional o general para la cirugía por fractura de cadera en adultos Antecedentes: La mayoría de los pacientes con fractura de cadera son de edad avanzada y se tratan con cirugía, que requiere anestesia. Generalmente la fractura se debe a una caída sencilla. Estos pacientes a menudo tienen muchos otros problemas médicos asociados con el envejecimiento que los coloca en alto riesgo de mortalidad después de la anestesia. Los tipos más frecuentes de anestesia son "general" y "regional". La anestesia general incluye pérdida de la conciencia (sueño inducido). La anestesia regional incluye la inyección de una solución que contiene un anestésico local dentro de la columna (bloqueo neuroaxial) o alrededor de los nervios fuera de la columna (bloqueo nervioso periférico) para prevenir el dolor en la pierna debido a la fractura de cadera. Se revisaron las pruebas acerca del efecto de la anestesia regional sobre los pacientes a los que se les realiza cirugía por fractura de cadera. Características de los estudios: Las pruebas están actualizadas hasta marzo 2014. En total, se incluyeron 31 estudios (con 3231 participantes) en la revisión. De los 31 estudios, 28 (2976 participantes) proporcionaron datos para los metanálisis. La media de edad de los participantes varió de 75 a 86 años. Esos estudios fueron publicados entre 1977 y 2013, por lo que abarcan una variedad amplia de prácticas clínicas y mejorías en las técnicas con el transcurso del tiempo. Dos estudios fueron financiados por el fabricante del fármaco anestésico o por un organismo con un interés comercial, uno recibió financiamiento de una organización benéfica y otro fue financiado por una dependencia gubernamental. Resultados clave: Los informes de ensayo de muchos de los estudios indicaron un nivel subsubóptimo de rigor metodológico y el número de participantes incluidos a menudo no fue suficiente para poder establecer una conclusión definitiva sobre muchos de los resultados estudiados. No se encontraron diferencias en la mortalidad al mes (11 ensayos con 2152 participantes) entre los bloqueos Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 2 Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos neuroaxiales y la anestesia general. Tampoco se encontraron diferencias en la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la insuficiencia cardíaca congestiva, la lesión renal aguda, la embolia pulmonar, el número de pacientes transfundidos con eritrocitos, la duración de la cirugía y la duración de la estancia hospitalaria entre estas dos técnicas anestésicas en dos a 12 estudios. Asimismo, cuando se administraron fármacos profilácticos potentes (como la heparina de bajo peso molecular) contra la formación de coágulos posoperatorios, no se encontró una diferencia en el riesgo de trombosis venosa profunda. Sin la profilaxis con fármacos anticoagulantes potentes el riesgo de trombosis venosa profunda fue menor con el bloqueo neuroaxial. Calidad de la evidencia: El nivel de las pruebas fue muy bajo para la mortalidad, la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la disminución en la incidencia de trombosis venosa profunda a falta de profilaxis potente y el retorno del paciente al domicilio. Lo anterior significa que cualquier estimación del efecto es muy incierta. Antecedentes Descripción de la condición El término "fractura femoral proximal" o "fractura de cadera" se refiere a una fractura del fémur en la zona inmediatamente distal al cartílago articular de la cadera, a un nivel de cerca de 5 cm por debajo del borde inferior del trocánter menor. La mayoría de estas fracturas ocurre en la población de edad avanzada y más del 30% de los pacientes tienen 85 años o más (Brauer 2009). En los Estados Unidos, aunque la incidencia ajustada por edad de la fractura de cadera aumentó desde 1986 a 1995, se ha informado una disminución constante desde 1995 a 2005. En las mujeres, la incidencia aumentó el 9,0% en 1995 en comparación con 1986, con una disminución posterior del 24,5% en 2005. En los hombres, el aumento de la incidencia desde 1986 a 1995 fue del 16,4%, y la disminución posterior hasta 2005 era del 19,2% (Brauer 2009). A pesar de esta mejoría, las fracturas de cadera en las personas de edad avanzada todavía son muy frecuentes, y esta mejoría no se puede aplicar a los países en desarrollo. Entre 1986 y 2005, en los Estados Unidos, el número medio anual de fracturas de cadera fue de 957,3 por 100 000 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 921,7 a 992,9) en las mujeres y 414,4 por 100 000 (IC del 95%: 401,6 a 427,3) en los hombres (Brauer 2009). La lesión normalmente es el resultado de una simple caída. La mayoría de estas fracturas se tratan quirúrgicamente; por lo tanto, la cirugía por fractura de cadera representa uno de los procedimientos ortopédicos de urgencia que se realizan con mayor frecuencia. El tratamiento quirúrgico puede ser la fijación de la fractura o el reemplazo de la cabeza femoral con una artroplastia. La fijación interna incluye el uso de tornillos o clavos, solos, o en combinación con una placa lateral aplicada al fémur, o mediante el uso de un clavo intramedular con un tornillo cruzado insertado en la cabeza femoral. La artroplastia incluye la escisión del área fracturada del hueso y el reemplazo parcial o total de cadera, que puede fijarse con cemento. Descripción de la intervención El término "anestesia regional" puede incluir bloqueos neuroaxiales o bloqueos nerviosos periféricos. El bloqueo neuroaxial se refiere a la colocación de una solución que contiene anestésicos locales cerca de la médula espinal. Los bloqueos neuroaxiales se pueden realizar mediante bloqueos espinales o epidurales o el bloqueo combinado espinal / epidural. Para el bloqueo espinal, la solución que contiene los anestésicos locales se coloca en el líquido cefalorraquídeo. Para el bloqueo epidural, la solución que contiene el anestésico local se coloca en el espacio epidural, fuera de la duramadre (membrana que rodea la médula y el líquido cefalorraquídeo). Los bloqueos nerviosos periféricos se refieren a la colocación de anestésicos locales alrededor de los nervios periféricos o en el plexo fuera de la columna. Los bloqueos nerviosos periféricos para esta indicación generalmente se realizan mediante un bloqueo posterior del plexo lumbar (bloqueo del compartimiento del psoas), con o sin bloqueos adicionales (bloqueo del plexo sacro, infiltración de crestas ilíacas). Para los bloqueos posteriores del plexo lumbar y para los bloqueos del plexo sacro, los anestésicos locales se colocan alrededor de las raíces de los nervios, inmediatamente después de la salida de la columna a nivel lumbar (bloqueo posterior del plexo lumbar) o a nivel del sacro (bloqueo del plexo sacro). Una infiltración de las crestas ilíacas es el depósito de los anestésicos locales bajo la piel encima de la cresta ilíaca a lo largo de su borde superior. Los bloqueos nerviosos neuroaxiales o periféricos se pueden realizar mediante una inyección individual o mediante dosis graduales, con o sin una infusión continua poco después. Cuando al paciente se le realiza una cirugía bajo anestesia regional sola, permanece consciente pero insensible al dolor. La relajación muscular obtenida generalmente también es suficiente para permitirle al cirujano reparar la fractura. La anestesia general se refiere al uso de diversos fármacos intravenosos o inhalados para tornar al paciente inconsciente, amnésico al procedimiento e insensible al dolor. A menudo se agregan agentes bloqueadores neuromusculares para una reparación de fractura de cadera bajo anestesia general. De qué manera podría funcionar la intervención Aunque la fractura de la cadera, por lo general, es la única lesión, los pacientes con frecuencia tienen muchos otros problemas médicos asociados con el envejecimiento. De hecho, en los pacientes con fractura de cadera se registró un aumento de todas las comorbilidades (excepto parálisis) desde 1986 a 2005(Brauer 2009). La edad avanzada y las comorbilidades múltiples asociadas frecuentes ponen a estos pacientes en alto riesgo de mortalidad después de la anestesia. La probabilidad de supervivencia a los diez años de los pacientes con comorbilidades (American Society of Anesthesiologists) con un estado físico (ASA) III o IV a los que se les realiza cirugía mayor es inferior que la de los pacientes sin comorbilidades significativas (ASA I o II) (Kennedy 2010). Un Resumen Cochrane reciente encontró que la mortalidad de cero a 30 días de los pacientes a los que se les realizaron procedimientos de riesgo cardíaco alto o moderado es inferior en los pacientes que reciben una cirugía bajo bloqueos neuroaxiales en comparación con los pacientes que reciben una cirugía bajo anestesia general: cociente de riesgos [CR] 0,71; IC del 95%: 0,53 a 0,94; pruebas de calidad moderada (Guay 2014). Las cirugías ortopédicas mayores como las reparaciones de fractura de cadera se consideran procedimientos de riesgo cardíaco moderado(Fleisher 2007). Por qué es importante realizar esta revisión En una versión anterior de esta revisión se concluyó que la anestesia regional se asoció con una disminución marginal de la mortalidad al mes: CR 0,69; IC del 95%: 0,50 a 0,95 (Parker 2004). Sin embargo, este resultado no se corrobora con un estudio retrospectivo grande reciente, donde los autores concluyeron que la administración de anestesia regional en Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 3 Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos comparación con anestesia general no se asoció con menor mortalidad a los 30 días, sino solamente con una duración moderadamente más corta de la estancia hospitalaria (Neuman 2014). Esta revisión es una actualización de versiones anteriores (Parker 2001; Parker 2004; Urwin 2000). Esta actualización se realizó para buscar estudios nuevos y ajustar la metodología a los últimos requisitos Cochrane. Objetivos El centro de interés principal de esta revisión es la comparación de anestesia regional versus general para la reparación de la fractura de cadera (fractura femoral proximal) en adultos. El alcance de esta revisión, originalmente publicada en 2000 (Urwin 2000), se amplió en la segunda actualización (Parker 2001) para también incluir otros métodos de anestesia. En esta revisión no se consideraron los bloqueos regionales complementarios ya que se han estudiado en otra revisión (Parker 2002). Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios (ECA). Se excluyeron los ensayos grupales y los ensayos cruzados. Se incluyeron todos los ECA independientemente del idioma o del estado de publicación. Tipos de participantes Se consideraron los estudios que incluyeron a participantes # 16 años de edad a los que se les realizó una cirugía por fractura de cadera (una cirugía de urgencia). Tipos de intervenciones Se incluyeron los estudios que comparan cualquier combinación de las siguientes intervenciones. • Bloqueos neuroaxiales: epidural (inyecciones únicas o continuas), espinales (inyecciones únicas o continuas), o espinal / epidural combinado (inyecciones únicas o continuas), con o sin sedación intravenosa. • Bloqueos nerviosos periféricos: bloqueos posteriores del plexo lumbar (psoas), con o sin bloqueos del plexo sacro, u otros bloqueos nerviosos periféricos, con o sin sedación. • Anestesia general con agentes inhalados (con o sin opiáceos o agentes bloqueadores neuromusculares), o con anestesia intravenosa total (técnica con ketamina u otro agente). Cualquier técnica donde se utilizó un tubo endotraqueal o una máscara respiratoria laríngea se consideró como anestesia general. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales • Mortalidad por cualquier causa a los 30 días, tres meses, seis meses y un año (acumulativa). • Neumonía (definición de los autores). • Infarto de miocardio (definición de los autores). Medidas de resultado secundarias • Accidente cerebrovascular (definición de los autores). • • • • Estado de confusión agudo (definición de los autores). Trombosis venosa profunda. Retorno del paciente a su domicilio. Insuficiencia cardíaca congestiva (definición de los autores). • Lesión renal aguda (definición de los autores). • Embolia pulmonar. • Resultados quirúrgicos insatisfactorios. • Número de pacientes transfundidos. • Duración de la estancia hospitalaria. • Duración de la cirugía (en minutos). • Hipotensión quirúrgica (definición de los autores). • Retención de orina. • Analgesia incompleta o insatisfactoria. Por favor, ver la Tabla 1 para las definiciones y los puntos temporales de estos resultados. Resultados y Discusión Bloqueo neuroaxial versus anestesia general Muchos de los estudios en esta revisión incluyeron un pequeño número de participantes e informaron solamente unas pocas medidas de resultado. De los ECA reales disponibles, en los adultos a los que se les realizó cirugía por fractura de cadera, la anestesia regional disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda solamente a falta de tromboprofilaxis potente (pruebas de calidad muy baja; Resumen de los hallazgos para la comparación principal). La anestesia espinal unilateral o gradual reduce la incidencia de hipotensión quirúrgica. El tamaño de información óptimo para un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,2 (prueba unilateral) para eliminar una diferencia del 25% no se logró para: la mortalidad al mes, la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo y el retorno del paciente al domicilio. Los datos del retorno del paciente al domicilio se obtuvieron de solamente un estudio. Los informes de ensayo de muchos estudios indicaron un nivel subóptimo de rigor metodológico, en particular con respecto al método exacto utilizado para la asignación al azar, la ocultación de la asignación, el cegamiento del evaluador y el análisis por intención de tratar (Figura 2; Figura 3). Por lo tanto, la falta de diferencias no se puede señalar con seguridad en la gran mayoría de los resultados incluidos actualmente en la revisión. El tipo de técnica anestésica utilizado en muchos de los estudios puede no reflejar la práctica clínica actual y puede haber impedido encontrar diferencias clínicamente relevantes entre la anestesia general y la anestesia regional. Por ejemplo, para el estado de confusión agudo, un estudio utilizó el diazepam como agente de inducción en el grupo de anestesia general y como sedante en el grupo de anestesia regional (Bigler 1985). No se ha mostrado que las concentraciones sanguíneas residuales de las benzodiazepinas se correlacionen con disfunción cognitiva posoperatoria (Rasmussen 1999). Sin embargo, algunos autores informaron una asociación clara entre el riesgo de fracturas de cadera y la introducción reciente de las benzodiazepinas en el régimen medicamentoso de personas de edad avanzada (Wang 2001), lo que indica que la introducción reciente de las benzodiazepinas afectará a las personas de edad avanzada de alguna manera. Por lo tanto, es difícil tener la certeza de que la administración de una benzodiazepina en ambos grupos no ocultó una diferencia real entre la anestesia general y la anestesia regional. Asimismo, el halotano, un agente inhalado que se elimina lentamente del cuerpo y ya no está en uso en la gran mayoría de los países desarrollados, se administró en dos de los estudios y puede haber aumentado la diferencia entre las dos técnicas Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 4 Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos anestésicas, y esta vez favoreció a la anestesia regional (Berggren 1987; Heidari 2011). La elección de un agente inhalado puede influir en las funciones mentales después de la anestesia general, en particular en las personas de edad avanzada (Rortgen 2010). Las definiciones de los resultados y los puntos temporales exactos a los cuales se evaluaron los participantes variaron mucho o no fueron claros (Tabla 1). Por ejemplo, se aceptaron como "estado de confusión agudo" las definiciones de todos los diversos autores sin discriminación alguna. Aunque la heterogeneidad estadística desapareció (I2 = 0%) cuando Heidari 2011 se retiró del análisis (Análisis 1.8), se puede ver en la Tabla 3 que la definición de "estado de confusión agudo" varió ampliamente e incluyó diversos niveles de una disminución transitoria posible en la función mental (menos de 2 puntos de 30 en el Mini Mental Status para Casati 2003 o una puntuación en el Mini Mental Status inferior de 5/30 para de Visme 2000), confusión real (Berggren 1987; Bigler 1985; Heidari 2011), delirio con o sin agitación(Kamitani 2003; Racle 1986), o no se especificó(White 1980). Una disminución transitoria en la capacidad para realizar una prueba matemática puede no ser tan relevante como el deterioro mental que impida al paciente participar en la rehabilitación (confusión / delirio / agitación). Finalmente, el punto temporal exacto donde se obtuvo el resultado varió ampliamente (hasta cuatro semanas: White 1980). Aunque puede no haber diferencias clínicamente relevantes entre la anestesia general y la anestesia regional después de siete días cuando se acepta cualquier tipo de evaluación mental (Guay 2011), una disminución transitoria en la función mental suficiente para afectar la comunicación adecuada entre el paciente y el personal que lo atiende puede afectar la rehabilitación, o incluso poner al paciente en riesgo de presentar una lesión adicional (Wang 2001). Se pueden necesitar estudios adicionales realizados con fármacos de acción corta para diferenciar entre los diversos niveles de disminución transitoria de la función mental (suficiente para impedir la participación adecuada en su propia atención y en el programa de rehabilitación o no) y del delirio, con o sin agitación (que requiere la restricción de los procedimientos o fármacos psicotrópicos potentes). Los estudios incluidos se publicaron entre 1977 y 2013 y la práctica clínica ha cambiado durante este período. La gran mayoría de los centros actualmente utilizará preferentemente fármacos de acción corta con la esperanza de disminuir el tiempo durante el cual el paciente puede estar bajo la influencia residual de los agentes anestésicos. Lo anterior puede influir en la capacidad del paciente de participar activamente en la rehabilitación y posiblemente en el resultado general. Por lo tanto, se decidió explorar el año en el que el estudio se publicó como un factor de heterogeneidad y, de hecho, se encontró una correlación entre el tamaño del efecto para la mortalidad y el año en el que se publicó el estudio (Figura 4). Lo anterior indica que la tasa inferior de mortalidad asociada con la anestesia regional comparada con la anestesia general quizás haya sido más pronunciada en los ensayos más antiguos, anteriores al uso generalizado de los fármacos anestésicos de acción corta. Muchos de los ensayos incluidos son relativamente antiguos y pueden no representar la práctica contemporánea, ni tomar en cuenta los adelantos en la seguridad en el campo de la anestesia. Desde 1986 a 2005, la tasa de mortalidad al año después de una fractura de cadera disminuyó en el 8,8% en las mujeres y el 20,0% en los hombres (Brauer 2009). Esta disminución general en la mortalidad asociada con las fracturas de cadera probablemente refleja los adelantos en la atención global en esta población. Entre otros factores, una reducción del retraso antes de la cirugía, mejores dispositivos quirúrgicos y la tendencia hacia la artroplastia de reemplazo, combinados con la presión para comenzar más temprano la realización de ejercicios con peso son todos factores posibles que pueden haber contribuido a esta tasa mayor de supervivencia. Si la tasa general de mortalidad es inferior, entonces el número de participantes que se necesitará incluir para eliminar una diferencia entre la anestesia regional y general será mayor. El bloqueo neuroaxial reduce la incidencia de trombosis venosa profunda en comparación con la anestesia general solamente cuando no se administran agentes antitrombóticos potentes como la heparina de bajo peso molecular (Análisis 1.9). Sin embargo, es importante señalar que ninguno de los tres estudios incluidos en la presente revisión utilizó los síntomas clínicos de la trombosis venosa profunda como un resultado (Brichant 1995; Davis 1981; McKenzie 1984). En la presente revisión la anestesia regional se asoció con un riesgo mayor de embolia pulmonar (su significación estadística dependió de la técnica de análisis utilizada). Es importante señalar que la ausencia de eventos en el grupo de anestesia general, como se encontró en esta revisión, es muy excepcional. Particularmente si se considera el hecho de que la tromboprofilaxis utilizada en estos estudios estuvo por debajo de las normas reales en al menos cuatro de ellos: dextrán (Berggren 1987), heparina no fraccionada (Heidari 2011; Racle 1986), o no especificado (Bigler 1985). La tasa de embolia pulmonar encontrada en esta revisión con la anestesia regional (1,9%) es consistente con la tasa encontrada después de la artroplastia de miembros inferiores con la tromboprofilaxis moderna potente: incidencia del 1,1%; IC del 95%: 0,3 a 1,9% (Samama 2007). Un metanálisis realizado sobre la eficacia de diversos regímenes de tromboprofilaxis después de la artroplastia de cadera encontró que en comparación con el riesgo obtenido después de placebo (1,51%), solamente la warfarina (0,16%), la compresión neumática (0,26%) y la heparina de bajo peso molecular (0,36%) se asociaron con un riesgo significativamente menor de embolia pulmonar sintomática (Freedman 2000). Por lo tanto, este resultado no se puede considerar un efecto demostrado claro de una intervención porque la tasa del 0% de embolia pulmonar encontrada con la anestesia general y la profilaxis subóptima no es consistente con la bibliografía médica. Esta tasa excepcionalmente baja se atribuye a la falta de cribado sistemático, las definiciones de resultado poco claras o a un período insuficiente de seguimiento. La duración de la estancia hospitalaria se puede considerar un marcador indirecto del costo. No se encontró una diferencia en la duración media de la estancia hospitalaria para la fractura de cadera entre estas dos técnicas anestésicas (Análisis 1.14). La duración de la estancia hospitalaria de los pacientes operados de fractura de cadera ha disminuido de una mediana de 12 días (rango intercuartil [RIC]: 8,0 a 16,0) entre 1986 y 1988 hasta cinco días (RIC: 4,0 a 12,0) entre 2003 y 2005 (Brauer 2009). Sin embargo, esta reducción en la duración de la estancia hospitalaria puede ser falsamente tranquilizadora porque se asocia con una disminución en el porcentaje de pacientes que retorna al domicilio después de una fractura de cadera. En el estudio Brauer 2009, el 34,3% (IC del 95%: 34,0% a 34,6%) de los pacientes retornó al domicilio con autocuidado después de una fractura de cadera entre 1986 y 1988, mientras solamente el 5,3% (IC del 95%: 5,2% a 5,4%) lo hizo entre 2003 y 2005. Entre 2003 y 2005, el 52,8% de los pacientes con fractura de cadera (IC del 95%: 52,5% a 53,2%) fueron dados de alta a una residencia geriátrica. A partir de los datos limitados, no se encontraron diferencias Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 5 Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos entre las dos técnicas en el porcentaje de pacientes que retornó al domicilio después de una reparación de fractura de cadera (Análisis 1.13). Anteriormente, la hipotensión quirúrgica asociada con los bloqueos neuroaxiales se había considerado un problema importante para el uso de los bloqueos neuroaxiales en la población de edad avanzada. Sin embargo, se puede observar que este problema se puede superar con el uso de una dosis pequeña de anestesia espinal unilateral o dosis graduales de anestesia espinal (Análisis 1.16). Las epidurales no afectarán la incidencia de hipotensión quirúrgica en comparación con la anestesia general (Análisis 1.16). Bloqueo neuroaxial agregado a la anestesia general en comparación con anestesia general sola En el único estudio que analizó esta interrogante participaron solamente 20 participantes en cada grupo (White 1980). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas en las medidas de resultado informadas. Debido al número reducido de participantes incluidos, no se pueden establecer conclusiones sobre la ausencia de diferencias entre las dos técnicas. Bloqueo neuroaxial versus bloqueo nervioso periférico Los tres ensayos incluyeron sólo a 139 participantes en total (Cao 2008; de Visme 2000; Eyrolle 1998). Los resultados limitados disponibles indican que la anestesia neuroaxial se asocia con un riesgo menor de analgesia incompleta o insatisfactoria (CR 0,24; IC del 95%: 0,12 a 0,47), lo que sería particularmente cierto si el bloqueo posterior del plexo lumbar se utilizara solo, sin el agregado de un bloqueo del plexo sacro más una infiltración de crestas ilíacas. En general, la información disponible indicaría que los bloqueos nerviosos periféricos se podrían utilizar como técnica anestésica única, pero solamente cuando el bloqueo neuroaxial y la anestesia general entrañan riesgos especiales. los resultados obtenidos con la anestesia general o los bloqueos neuroaxiales serían relativamente similares. Calidad de la evidencia Los detalles de las razones para aumentar o disminuir la calidad de las pruebas se proporcionan en la sección efectos de las intervenciones (Resultados). En los bloqueos neuroaxiales comparados con la anestesia general, la calidad de las pruebas se consideró muy baja para la mortalidad a los 0 a 30 días, la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la reducción en la tasa de trombosis venosa profunda a falta de tromboprofilaxis potente y el retorno del paciente al domicilio. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se incluyeron todos los ECA disponibles. Esos estudios se publicaron entre 1977 y 2013, por lo que incluyen una variedad amplia de prácticas clínicas. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones La ausencia de diferencias en la tasa de mortalidad entre el bloqueo neuroaxial y la anestesia general coincide con un estudio retrospectivo reciente (Neuman 2014). Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica En el único ensayo que comparó ketamina con anestesia general participaron solamente 60 participantes (Spreadbury 1980). El número de participantes fue demasiado reducido para demostrar si el aumento de los "resultados quirúrgicos no satisfactorios" en el grupo de ketamina fue un factor significativo del uso de la ketamina. No se encontraron diferencias entre las dos técnicas anestésicas, excepto en la trombosis venosa profunda a falta de tromboprofilaxis potente y la hipotensión quirúrgica reducida (si se utiliza anestesia espinal unilateral o gradual). Los estudios incluyeron una variedad amplia de prácticas clínicas. El número de participantes incluidos en la revisión no es suficiente para eliminar una diferencia entre las dos técnicas anestésicas en la mayoría de los resultados estudiados. Estos resultados a menudo se definieron de manera insuficiente y con frecuencia el punto temporal exacto al cual se midieron no estaba claro. Por lo tanto, se requieren ensayos aleatorios grandes que reflejen la práctica clínica real antes de establecer conclusiones finales. Pruebas limitadas indican que la anestesia con ketamina sin agentes bloqueadores neuromusculares puede aumentar la incidencia de resultados quirúrgicos deficientes. Resumen de los resultados principales Implicaciones para la investigación En los adultos a los que se les realiza cirugía por fractura de cadera, la anestesia regional se asocia con una incidencia reducida de trombosis venosa profunda solamente a falta de tromboprofilaxis potente. Debido a la inclusión de ensayos antiguos que pueden no reflejar la práctica clínica real, la falta de definiciones claras de muchos resultados, y el número pequeño de participantes incluidos en la gran mayoría de los resultados, no es posible determinar claramente la presencia / ausencia de diferencias en los resultados entre la anestesia regional y general para la reparación de fracturas de cadera en ningún otro resultado. Los estudios de investigación en esta población a menudo están limitados por el hecho de que muchos de estos pacientes pueden tener disminución de la función mental, lo que obstaculiza su capacidad de dar el consentimiento informado. Se requieren grandes ensayos de alta calidad nuevos para reevaluar el efecto de la técnica anestésica sobre la tasa de mortalidad de los pacientes a los que se les realiza cirugía para la reparación de fracturas de cadera. Debido a que actualmente la aspirina se ha convertido en una elección para la tromboprofilaxis para la cirugía por fractura de cadera en algunos países (Falck-Ytter 2012), y no tiene contraindicación con los bloqueos neuroaxiales (Horlocker 2010),los ensayos que evalúen el efecto de un bloqueo neuroaxial en los pacientes que reciben aspirina como tromboprofilaxis podrían ser relevantes. Finalmente, los estudios futuros deben incluir una medida de la calidad de vida. Ketamina intravenosa versus anestesia general Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Una parte significativa de las pruebas se deriva de estudios pequeños antiguos con una metodología subóptima. Los eventos adversos poco frecuentes relacionados con las técnicas anestésicas no se pueden evaluar a partir de estos estudios pequeños. Sin embargo, estos estudios indican que Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 6 Anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 7