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deAyala OB/GYN Associates of Houston, PLLC
902 Frostwood Dr. Suite 108, Houston, TX. 77024
(713) 827-4744
Registro de Pacientes
Fecha de hoy: _______________________
Nombre: __________________________________
Seguro social #: ________-______-_______
I. __________
Apellido: ________________________________
Fecha de nacimiento: __________________
Edad: _________________
Dirección: _______________________________________________________________
Ciudad: _____________________
Estado: _________________
Apt: _______________
Código postal: _________________
Celular: ____________________________ Casa: __________________________ Trabajo: _____________________
Estado civil: ____________________ E-mail (acceso a Internet) _______________________________________________________
Empleador: ______________________________________
Ocupación: _____________________________________
Nombre de Farmacia: _____________________ Tel._____________________ Dirección: ________________________
¿Cómo se enteró acerca de nosotros: ___________________________________________________________________
Garante (Responsable):
Nombre: __________________________________
Apellido: ___________________________________
Dirección: ___________________________________ Apt: ____ Ciudad: _______ Estado: _____ Código postal: ______
Seguro social #: ________-______-_______
Fecha de nacimiento: __________________
Celular: _________________________ Casa: _________________________ Trabajo: _____________________
Información de Seguros de Salud: (Por favor, tenga la tarjeta (s) de seguro listo para recepcionista)
Principal Compañía de Seguros: _______________________________ Número de la póliza: _____________________
Suscriptor: _____________________________ DOB: _____________ Social Security #: ________-______-_______
Relación con el paciente: _____________________________________
Secundaria Compañía de Seguros: _______________________________ Número de la póliza _____________________
Suscriptor: _____________________________ DOB: _____________ Social Security #: ________-______-_______
Relación con el paciente: _____________________________________
____________________________________________________
Firma del Paciente / Guardián Legal
______________
Fecha
1
deAyala OB/GYN Associates of Houston, PLLC
902 Frostwood Dr. Suite 108, Houston, TX. 77024
(713) 827-4744
Sección I: Acuerdo y Asignación de Beneficios Financieros
En contraprestación a los servicios a ser prestados a mí, yo asumo toda la responsabilidad de pagar por los servicios de
acuerdo con las tarifas vigentes en este momento en deAyala OB / GYN Associates de Houston, PLLC. en la medida en
que soy legalmente responsable de dicho pago. Los pagos que soy responsable pueden incluir, pero no están limitados
a, el balance después de los seguros, los servicios no cubiertos, y los deducibles.
Por la presente asigno a deAyala OB / GYN Associates de Houston, PLLC. cualquier y todos los beneficios por los servicios
prestados en virtud de pólizas de seguro, reembolso, o planes de salud prepagados. Reconozco cualquier saldo no
cubierto o pagado por tales políticas es mi responsabilidad legal. Entiendo que si mi cuenta es entregada a una agencia
de cobranza, se agregará un cargo por servicio del 30% para el resto. Entiendo que tengo la obligación de informar a
deAyala OB / GYN Associates de Houston, PLLC. de cualquier cambio de dirección, número de teléfono, o de seguros.
ESTE ES UN ACUERDO LEGAL FISCAL DE BENEFICIOS FORMULARIO. ASEGURESE DE QUE CUALQUIER DUDA
QUE PUEDA TENER SON CONTESTADAS ANTES DE FIRMAR EN LA PARTE INFERIOR DE LA PÁGINA.
Sección II: Reconocimiento del recibo de la Notificación de Prácticas de Privacidad
Yo, ____________________________________ he estado al tanto de la Notificación de Prácticas de Privacidad para
deAyala OB / GYN Associates de Houston, PLLC. entiendo que este aviso estados cómo deAyala OB / GYN Associates de
Houston, PLLC. puede utilizar y divulgar mi información de salud protegida.
ENTIENDO QUE UNA COPIA DE ESTE AVISO SE ENCUENTRA DISPONIBLE BAJO PEDIDO.
Sección III: Divulgación de registros a un tercero Designada
Además de mis médicos tratantes y los servicios médicos, autorizo deAyala OB / GYN Associates de Houston, PLLC. para
liberar y hablar de mi información médica / de la facturación y los registros de las siguientes personas.
1. ________________________________________ Relación: _______________ Numero: __________________
2. ________________________________________ Relación: _______________ Numero: __________________
Firma del paciente
Al firmar abajo yo estoy verificando que he leído cada una de las tres secciones de esta página. Entiendo cada sección y
consentimiento y estoy de acuerdo con la información que se indica en cada sección.
____________________________________________________
Firma del Paciente / Guardián Legal
______________
Fecha
2
Cuestionario para Pacientes Nuevos
Nombre: _________________________________ Fecha de Nacimiento: __________ Edad: _____ Estado Civil: _______
Razón de la Visita: ___________________________________________________________________________________
Salud Preventiva: Por favor indique aproximadamente la fecha más reciente or escribe nunca
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Papanicolaou
Gardasil
Mamografía
Vacuna de Gripe
Colposcopia
Colonoscopia
Densidad Ósea
Rubéola
HISTORIA MEDICA: Por favor, marque todas las que correspondan
o Dermatosis
o Enfermedad del Corazón
o Artritis
o Problemas del estómago
o Presión Alta
o Asma
o Enfermedad de la tiroides
o Riñón
o Anemia
o Incontinencia urinaria
o Convulsiones / Epilepsia
o Problemas Intestinales
o Infección sexual
o Lesiones graves
o Diabetes
o Otro: ________________
o Dolores de cabeza
o Hepatitis
Cirugías Previas
Año
Descripción
Año
Descripción
Medicación
MEDICAMENTOS ACTUALES
Dosis
Medicación
Dosis
Alergias a Medicamentos: ____________________________________________________________________________
Historia Familiar: Alguno de sus familiares cercanos ha tenido alguna de las siguientes condiciones?
Condición
Relación con Usted
Materno/Paternal
Edad de Diagnóstico
Enfermedada de la Sangre
Cáncer del Seno
Cáncer
Diabetes
Ataque del Corazón
Presión Alta
Enfermedades Respiratorias
Cáncer de Ovario
Derrame Cerebral
HISTORIA SOCIAL
Fuma: ___ NO ___ SI, # por día ____ Alcohol: ___ NO ___ SI, bebidas / semana ____ Drogas ilícitas: ___ NO ___ SI
Ejercicio: ____ NO _____ veces por semana
Sexualmente Activa: ______ NO ______ SI
Actividades: __________________________________________________
Orientación Sexual: _____ Heterosexual _____ Lesbiana _____ Bisexual
1
HISTORIA MENSTRUAL
Edad al primer periodo _________ El primer día del último período _________ _____ Regular _____ Irregular
Dolores menstruales: ___ SI ___ NO ___Leve ___Moderado ___ Grave Medicamento para dolores: _________________
Método Anticonceptivo: _______________________ Menopausia: ___ SI ___ NO
Total de Embarazos:
HISTORIA OBSTETRICA
Nacidos a Término:
Nacimientos Prematuros:
Abortos Involuntarios:
Abortos Electivos:
Embarazos Ectópicos:
Niños que viven:
Mes / Día / Año
Semanas
de Parto
Peso
Defecto
Nacimientos Múltiples
(gemelos):
Vaginal O
Cesárea
Complicaciones
POR FAVOR, VERIFIQUE SI ALGUNO DE LOS SINTOMAS SIGUIENTES LE APLICAN A USTED AHORA
PEIL
CARDIOVASCULAR
CONSTITUCIONAL
o Erupción/Sarpullido
o Dolor/dificultad a respirar
o Pérdida de peso
o Ulceras
o Dolor de Pecho
significativa
NEUROLÓGICOS
o Hinchazón en las piernas
o Aumento de peso
o Dolor de cabeza intenso
o Palpaciones de Corazón
significativa
o Mareo
RESPIRATORIA
o Sudores
o Convulsiones
o Sibilancia/Resuello
o Fatiga
o Pérdida de la memoria
o Escupa Sangre
OJOS
o Problemas para caminar
o Falta de Aliento
o Doble Visión
MUSCULOESQUELÉTICO
o Tos Crónica
o Flotantes
o Debilidad Muscular
GASTROINTESTINAL
o Cambios en la Visión
HORMONAL
o Diarrea Frecuente
OREJAS, NARIZ, GARGANTA
o Peil Seca
o Sangre en las heces
o Zumbido en el Oído
o Sed Excesiva
o Náuseas / vómitos
o Dolor de Garganta
o Sofoco
o Estreñimiento
o Llagas en la boca
PSIQUIÁTRICO
GENITOURINARIO
o Problemas Dentales
o Depresión
o Sangre en la Orina
SENO
o llanto frecuente
o Dolor al Orinar
o Dolor en el Seno
HEMATOLÓGICA / LINFÁTICO
o Urinación Frecuente
o Secreción
o Moretones Fáciles
o Incontinencia Urinaria
o Anormalidad en el seno
o Linfático Agrandado
o Período Anormal
o Implantes
o Sangrado Fácil
o relaciones sexuales
dolorosas
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