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Alligator Dental, PLLC Dr. Al Burns DDS 901 S Hwy 123 Bypass Seguin, TX 78155 830-372-3725 (Office) [email protected] www.alligatordental.com Forma general del consentimiento La ley del estado nos requiere obtener consentimiento al tratamiento dental de su niño. Lea por favor esta forma y cuidadosamente pregúntenos acerca cualquier cosa que usted no entiende. Estaremos satisfechos explicarla. Autorizo por este medio Alligator Dental, el Dr. El Al Burns quema el DDS, asistido por los auxiliares dentales de su opción realizarse sobre mis examinaciones dentales del niño (o sala legal) y el tratamiento dental siguiente incluyendo el uso de cualquier anestesia local necesaria o recomendable, radiografías (radiografías) y fotografías de diagnóstico. • Terapias preventivas tales como profilaxis, tratamiento del fluoruro y sellantes • Tratamiento de la enfermedad de dientes dañados con restauraciones dentales (rellenos y coronas) • Extracción de dientes primarios y permanentes cuando está juzgado apropiado • Reemplazo de dientes que falta con las prótesis dentales • Tratamiento de los tejidos finos orales enfermos o dañados (duros y/o suavidad) • El tratamiento de malposed los dientes (torcidos ) y/o las anormalidades de desarrollo o del crecimiento • Uso del papoose/de los dispositivos que refrenan cuando los pacientes salud y seguridad están a riesgo • Uso de sedativos cuando es apropiado por ejemplo el gas que ríe y las medicaciones orales • Otras modalidades del tratamiento según lo juzgado necesario por el dentista practicante Entiendo que el tratamiento será explicado a mí junto con métodos de tratamiento alternativos posibles incluyendo sus ventajas y desventajas. Entiendo que aunque los buenos resultados esperan, la posibilidad y la naturaleza de complicaciones no pueden ser anticipadas exactamente y no puede haber garantía expresada o implicada en cuanto a el resultado de los tratamientos proporcionados. Si decido parar mi cuidado dental de mi propio elegir o contra el consejo del personal en el Alligator Dental, PLLC entiendo que el Alligator Dental, PLLC y el personal no son responsables de ningún resultado malo, pobre o insatisfactorio después de que me vaya. También autorizo el Alligator Dental, PLLC para utilizar las fotografías, las radiografías y otros expedientes del tratamiento para el propósito de la enseñanza, de la investigación y de la publicación científica. Entiendo que aun cuando extremadamente raro en ocurrencia, algunos riesgos están sabidos para ser asociados a procedimientos , a anestesia y a la sedación dentales del tratamiento. Estos riesgos se asocian a entumecimiento temporal o permanente, a la infección, a la hinchazón, a la sangría, a la descoloración, a la náusea, a vomitar, a la reacción alérgica, al daño de cerebro, a la pérdida de función de un órgano o a los miembros, y a marcar con una cicatriz. Entiendo y acepto más lejos que las complicaciones pueden requerir la hospitalización y pueden incluso dar lugar a muerte. También entiendo que todos los riesgos antedichos a excepción de la reacción alérgica pueden también ocurrir como resultado de la infección dental debido a una carencia del tratamiento si elijo no perseguir el tratamiento para mi niño. Reconozco que me ofrecieron una copia del aviso de las prácticas de la aislamiento del cocodrilo dentales, PLLC que dispuso las maneras en las cuales mi información de la salud del niño/de la familia se puede utilizar/divulgar por el personal y contornee las mis derechas con respecto a tal información. Consiento permitir el Alligator Dental, PLLC manden la cuenta al mi seguro, a la tarjeta de crédito o al otro pagador de los terceros y permitan que paguen el Alligator Dental, PLLC directamente para los servicios proporcionados. Entiendo que la compañía de seguros puede no cubrir todos mis costes del tratamiento y que seré responsable de pagar el resto de mi equilibrio de la cuenta en la época del servicio. Certifico que la información que he dado al Alligator Dental, PLLC referente a métodos del pago y el seguro es exacto y verdad al mejor de mi conocimiento. También entiendo la mi derecha de ver el honorario actual programar (los precios del tratamiento) y puedo pedir una copia de mi equilibrio del estado financiero/ de la cuenta en cualquier momento. Indico por este medio que he leído y entiendo que este consentimiento y mis preguntas referentes a este consentimiento se han contestado a mi satisfacción. También entiendo que tengo la derecha de ser proporcionado respuestas a las preguntas que pueden presentarse durante el curso del tratamiento de mi niño. Entiendo más lejos que este consentimiento seguirá siendo en efecto hasta tal hora que elijo terminarlo. Nombre del paciente: ______________________________________________________ Fecha: ___________________________ Firma del padre/del guarda: _________________________________________________ Relación al paciente: ________________ Nombre impreso del padre/del guarda: _________________________________________ Print Submit Reset
