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SITUACIONES TECNICAS ESPECIALES EN EL TRASPLANTE HEPATICO 41 Eduardo de Santibañes Miguel Angel Ciardullo Lucas Mc Cormack INTRODUCCION Son muchas las dificultades técnicas con que un equipo quirúrgico se puede enfrentar durante la realización de un transplante ortotópico de hígado (TOH). El entrenamiento previo en cirugía de gran complejidad es un requisito básico previo al desarrollo de un programa de TOH. El equipo quirúrgico debe mostrar solvencia para ir resolviendo paso a paso las distintas dificultades técnicas que se irán presentando a lo largo de este complejo y muchas veces prolongado procedimiento. Son múltiples las anastomosis que se deben realizar y muchas de las complicaciones postoperatorias son debidas a defectos técnicos relacionados con la confección de las mismas. Para su mejor comprensión, las dificultades técnicas las ordenaremos cronológicamente según el momento de la cirugía en el que se desarrollen: durante la preparación del injerto hepático o luego, durante la cirugía en el receptor, ya sea durante la hepatectomía o el implante del nuevo hígado. En nuestro hospital fueron revisados 274 hígados utilizados como injertos entre enero de 1988 y noviembre de 1999. Para agrupar a los pacientes se utilizó la clasificación de Michels modificada. Los patrones de irrigación arterial hepática en orden de frecuencia fueron los siguientes: tipo I o normal (n= 164) con una arteria hepática común originada del tronco celíaco y que forma la arteria gastroduodenal y la hepática propia, esta última dividiéndose distalmente en una rama izquierda y otra derecha; tipo II (n= 45) con una arteria hepática izquierda única o accesoria rama de la arteria gástrica izquierda; tipo III (n= 43) con una arteria hepática derecha única o accesoria originada de la arteria mesentérica superior; tipo IV (n=8) con un doble patrón de arteria hepática derecha y arteria hepática izquierda originadas de la arteria mesentérica superior y arteria gástrica FASE DE PREPARACIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO Anomalías Arteriales Durante La Cirugía de Banco Es importante prestar particular atención a la disección y preparación de la arteria hepática dado que son frecuentes sus anomalías. Es éste el momento de diagnosticarlas y eventualmente repararlas de manera tal que la revascularización arterial sea lo más sencilla posible1. Fig 41.1 — Hígado cadavérico con tres arterias hepáticas: una media originada en el tronco celíaco, una izquierda rama de la arteria gástrica izquierda y una derecha rama de la arteria mesentérica superior. 515 izquierda, respectivamente (Fig. 41.1); tipo V (n=5) con una arteria hepática común originada de la arteria mesentérica superior; tipo VI (n=2) con una arteria hepática común rama directa de la aorta. de aprovechamiento del pool de donantes cadavéricos y para su práctica se requiere de una gran experiencia en anatomía hepática, resecciones hepáticas mayores e implantes de hígados reducidos2. Además se encontraron 3 hepáticas derechas ramas directas de la aorta; 3 casos de trifurcación de la arteria hepática común en arteria gastroduodenal, arteria hepática derecha e izquierda; un caso de una arteria hepática derecha originada directamente del tronco celíaco; una arteria hepática derecha originada de la arteria gastroduodenal y una arteria media originada de la arteria pilórica. Es importante destacar que un mayor conocimiento de la anatomía vascular arterial del hígado permitiría evitar injurias vasculares durante la procuración hepática y reconstruir en forma eficiente la irrigación arterial hepática durante la cirugía de banco. La forma más habitual de realizar esta partición es lograr un hígado izquierdo que corresponde al segmento lateral izquierdo y un hígado derecho que comprende los segmentos V, VI, VII y VIII (puede o no incluir al segmento IV). Otros comienzan con la sección del hígado a lo largo de la cisura hepática mayor, preservando la vena suprahepática media hacia la derecha. Deben suturarse los pequeños ramos glisonianos y venas suprahepáticas a ambos lados de la línea de sección cuidadosamente. El hígado izquierdo (segmentos II, III y IV) puede ser reducido debido al tamaño del receptor resecando el segmento IV por un plano que pase 1 cm a la derecha de la cisura umbilical a fin de preservar el receso venoso de Rex. Para la confección del split en el banco se debe efectuar primeramente la remoción del segmento I, luego seccionar la vena suprahepática izquierda en su embocadura en la vena cava suturando el osteum, dado que esta permanecerá con el hígado derecho. En caso de encontrarse una arteria hepática derecha naciendo de la arteria mesentérica superior (8 a 12%), se procede a su reconstrucción para reunirlas en un sólo tronco. Existen varias propuestas: anastomosar esta a la arteria esplénica, reunir el osteum del tronco celíaco con el osteum proximal de la mesentérica superior (la más utilizada por nosotros), implantar la arteria hepática derecha en la arteria hepática propia o en la hepática común sobre el origen de la arteria gastroduodenal. En caso que se detecte una arteria hepática izquierda originada en la arteria gástrica izquierda (18-22%) no es necesaria una reconstrucción arterial ya que se soluciona ligando la última distal al origen de la rama hepática accesoria y la anastomosis se realiza con el tronco celíaco del donante. Es también en este momento donde se evalúa la eventual necesidad de una reducción hepática en el caso de que el volumen del hígado donante sea excesivamente grande para la capacidad del receptor. En estas circunstancias podemos recurrir a las variadas técnicas anatómicas de resección hepática para adaptar el volumen a implantar a la necesidad del receptor. Bipartición Hepática (Split) También un hígado puede ser dividido en dos partes funcionantes y permitir que con un órgano puedan trasplantarse un niño y un adulto simultáneamente. Esta técnica permite un máximo 516 Luego se diseca el pedículo hepático identificando todos sus elementos. La división de sus estructuras debe respetar algunas reglas. Primero, debido a que la irrigación arterial de la vía biliar extrahepática proviene de la arteria hepática derecha, el conducto hepático izquierdo debe ser seccionado lo más próximo posible al parénquima hepático dejando el conducto hepático derecho en continuidad con el hepático común que tendrá mejor vascularización. La reconstrucción biliar es habitualmente realizada con anastomosis hepático o coledoco-coledociana termino terminal para el hígado derecho y una hepático yeyunoanastomosis en Y de Roux (izquierda) para el injerto o graft izquierdo. Segundo, la división portal usualmente se realiza seccionando la rama izquierda y dejando la derecha en continuidad con el tronco venoso portal, aunque ello puede ser modificado dependiendo del estado de la vena porta en el receptor. Tercero, ya que la arteria hepática izquierda es habitualmente más pequeña que la rama derecha, es mejor que la primera quede en continuidad con la arteria hepática común y el tronco celíaco para aumentar el calibre con el objeto de confeccionar una anastomosis más segu- ra. Igualmente como se mencionó con la vena porta, la mejor opción dependerá de las condiciones anatómicas del receptor. Cuarto, para evitar daños isquémicos en la vía biliar extrahepática no se debe realizar disección del tejido celuloganglionar que rodea las estructuras vasculares y biliares. Debido a la gran complejidad del procedimiento de split, sólo un hígado de un donante considerado como ideal debe ser considerado. Transplante Monosegmentario Proveniente De Un Donante Vivo Relacionado (DVR) Cuando el receptor es un paciente de menos de 10 kg. de peso, el segmento lateral izquierdo del donante adulto puede ser demasiado grande para la cavidad abdominal del receptor. La disparidad de volumen entre el lóbulo izquierdo donante y el volumen del receptor puede generar un incremento de la presión intraabdominal luego del cierre de la laparotomía condicionando alteraciones hemodinámicas, síndrome de out-flow o trombosis portal. La utilización de mallas sintéticas puede temporariamente evitar dicha situación pero sin duda condiciona un incremento de la morbimortalidad haciendo más complejo el postoperatorio del transplantado3-5. La resección del segmento III luego del implante del segmento lateral, debido a la imposibilidad técnica de cerrar la pared abdominal ha sido descripta con el objeto de cerrar la pared sin tensión. La resección de un segmento hepático recientemente revascularizado resulta en una alta posibilidad de sangrado debido a los desórdenes en la hemostasia característicos de las primeras horas luego del implante hepático. Algunos proponen la resección anatómica del segmento III del lóbulo izquierdo ablacionado durante la cirugía de banco. La utilización de elementos metálicos que se introducen por vía portal o la inyección de azul de metileno en la vena porta facilitarían la identificación de la anatomía portal con el fin de realizar una correcta y segura resección del segmento III. En nuestra experiencia con 3 casos, demostramos que no sería necesaria una resección anatómica durante la cirugía de banco, y realizamos una resección periférica in vivo durante la hepatectomía en el donante, respetando el pedículo mayor portal izquierdo y el receso venoso de Rex. La distribución intrahe- pática de las estructuras suprahepáticas y portales pueden ser visualizadas fácilmente con la ecografía intraoperatoria. La posibilidad de realizar este procedimiento in vivo permite detectar zonas de isquemia que no serían fáciles de reconocer durante la cirugía de banco. Esta técnica nos ha permitido implantar a 3 receptores el segmento II proveniente de un donante vivo relacionado que de otra forma no se hubiese podido implantar debido al excesivo volumen del lóbulo izquierdo. El transplante monosegmentario con DVR es una alternativa válida a considerar en receptores de muy bajo peso. En nuestro servicio se realizaron 29 transplantes hepáticos utilizando un DVR. En 26 pacientes se utilizó el segmento lateral izquierdo y en 3 se realizó un trasplante monosegmentario utilizando el segmento II ablacionado in situ en el donante. CIRUGÍA EN EL RECEPTOR Fase de Hepatectomía La hepatectomía en el receptor puede ser técnicamente más sencilla en el niño que en el adulto, excepto que haya sido sometido a procedimientos quirúrgicos previos como sucede en los niños portadores de atresia de la vía biliar a los que se le realizó una portoenteroanastomosis de Kasai6,7. Las pérdidas de sangre suelen ser menores debido a que habitualmente presentan menor circulación venosa colateral que la observada en adultos cirróticos. En niños la parrilla costal es muy móvil y la pared abdominal flexible por lo que una incisión subcostal bilateral o en boca de horno ofrece una exposición excelente en la mayoría de los casos, evitando la ampliación mediana de la laparotomía hacia el cartílago xifoides que se realiza sistemáticamente en todos los adultos. En aquellos pacientes que han sido sometidos a derivaciones portosistémicas durante su permanencia en lista de espera, el grado de dificultad técnica durante la hepatectomía depende muchas veces del tipo de derivación realizada. Aquellos que han sido sometidos a derivaciones mesocava (Fig. 41.2) o esplenorrenales, no revestirán gran dificultad al momento de la disección hiliar para la identificación de las estructuras vasculares. En cambio puede ser difícil el abordaje del pedículo hepático en los casos poco frecuentes en que se hayan realizado derivaciones portocavas. Un cuidadoso estudio de los antecedentes quirúrgicos 517 Fig. 41.2 — Shunt mesocava en paciente con hipertensión portal severa. nos puede orientar anatómicamente durante la disección del hilio y así prevenir accidentes hemorrágicos que pueden ser graves en pacientes con hipertensión portal8. Transplante Hepático Por Injurias Intraoperatorias De La Vía Biliar Una de las causas más frecuentes de cirrosis biliar y colangitis esclerosante secundarias es la estenosis benigna de la vía biliar, consecuencia generalmente de una injuria durante un procedimiento quirúrgico13-15. Los motivos por los que se llega a una hepatopatía irreversible como la cirrosis biliar secundaria (CBS) son: la mala reparación inicial de la lesión, las estenosis múltiples, y la obstrucción de la anastomosis con colestasis persistente. Dicha colestasis produce a su vez ectasia bilioportal y centrolobulillar. Para establecerse la cirrosis, la colestasis debe permanecer un período mayor de un año16-17. Estos enfermos presentan frecuentes episodios de colangitis, prurito resistente al tratamiento médico, y desnutrición, factores que condicionan una enfermedad invalidante, con internaciones reiteradas y mala calidad de vida. La hipertensión portal presente en muchos de ellos se debe por lo general a obstrucción a nivel sinusoidal18-19. A menudo las injurias biliares se asocian con lesiones de la arteria hepática y de la vena porta, factores que agravan el pronóstico9. Existe un grupo de pacientes con lesiones quirúrgicas de la vía biliar que presentan múltiples antecedentes quirúrgicos que complican técnicamente la fase de la hepatectomía. Además de la cirugía inicial en donde se produjo la lesión, estos pacientes tienen uno, dos y hasta tres intentos de reparación de la vía biliar9-12. Otros antecedentes quirúrgicos relacionados incluyen drenaje quirúrgico de coleperitoneo, evacuación quirúrgica de colecciones abdominales, laparotomía exploradora para biopsia hepática, lisis de bridas, exclusión duodenal y hemigastrectomía, como presentan los 8 pacientes estudiados y sometidos a TOH en nuestra institución. El trasplante en estos pacientes resulta más complejo que lo habitual, debido a la hipertensión portal, las adherencias intraabdominales, la esclerosis del pedículo hepático y la coagulopatía asociada. La fase de la hepatectomía puede resultar muy sangrante. En los casos severos de hipertensión portal, la derivación veno-venosa resulta necesaria para minimizar la hemorragia durante la hepatectomía y disección del pedículo hepático. En ellos, los accidentes intraoperatorios durante la hepatectomía fueron una apertura del diafragma por intensas adherencias, y perforaciones de múltiples asas de intestino delgado durante la liberación de adherencias en otro paciente. Las complicaciones postoperatorias inmediatas relacionadas a la técnica operatoria fueron: una peritonitis por perforación en el asa en Y de Roux, con un absceso subfrénico e infección de herida, todas en un solo paciente. Fueron tratadas mediante reoperación o drenaje percutáneo, según el caso. En 5 pacientes el diagnóstico anátomopatológico fue cirrosis biliar secundaria, y en tres colangitis esclerosante secundaria. La escasez de donantes para pacientes candidatos para transplante hepático ha motivado la indicación de la realización de shunt portosistémicos como puente hasta la llegada del nuevo hígado para el transplante. En pacientes cirróticos con hipertensión portal y hemorragia digestiva por varices esofágicas que recidivan luego de la escleroterapia endoscópica, la necesidad de la realización de una cirugía derivativa previa al transplante muchas veces es una necesidad. Bismuth y colaboradores recomiendan la realización de un shunt mesocava en H usando un injerto autólogo de vena yugular debido a que se asegura un shunt portosistémico total, se evita la disección del pe- 518 Transplante Hepático En Pacientes Con Shunts Portosistémicos Previos dículo hepático y se evita el riesgo de la trombosis de la prótesis vascular8. En un trabajo realizado por Brems y colaboradores sobre 18 pacientes con shunts portosistémicos previos sometidos a transplante hepático, aquellos pacientes a los que se les había realizado shunt portocava presentaron mayor pérdida sanguínea y mayor tiempo de internación luego del transplante comparado con aquellos que presentaban shunts esplenorrenales o mesocava20. Hoy en día hay consenso en que los shunts mesocavas o esplenorrenales sin disección del hilio hepático son de elección para aquellos pacientes que son candidatos a un transplante hepático posterior. Todos los grupos coinciden en que el transplante hepático en pacientes con shunts portocava son más dificultosos técnicamente 20,21. La disección del pedículo hepático durante la fase de hepatectomía en el receptor se simplifica mucho en pacientes sin disección previa. En pacientes con shunts previos, la supresión del mismo luego de la revascularización del nuevo hígado debe ser realizada para optimizar el flujo portal que previene la posibilidad de robo venoso portal con eventual hipoflujo y trombosis. ja de las estructuras vasculobiliares y la movilización de la glándula son más dificultosas. En nuestra experiencia hemos realizado 22 retransplantes hepáticos sobre un total de 274 transplantes. Durante el THP se utilizaron 12 hígados enteros y 10 reducidos. Se empleó piggy back en 8/22 pacientes. Las causas que motivaron el RTH fueron: 1 rechazo hiperagudo, 8 rechazo crónico, 10 trombosis arterial, 2 disfunción severa del injerto y 1 recidiva de hepatitis C. El intervalo entre el THP y el RTH fue de una media de 504 días (r:1-2618). En el RTH se implantó un órgano entero en 11 y reducido en 11 (2 con donante vivo relacionado y 9 con cadavérico). Se empleó piggy back en 10/22. Se analizó el tiempo operatorio y el consumo intraoperatorio de hemoderivados) durante el THP y el RTH. Las poblaciones fueron homólogas en cuanto a la técnica quirúrgica utilizada. A pesar de la dificultad técnica ya mencionada, el tiempo operatorio promedio en ambos transplantes fue similar, siendo de 450 en el THP y de 430 minutos en el RTH. Los únicos hemoderivados que mostraron un aumento significativo del consumo intraoperatorio en el RTH fueron los glóbulos rojos concentrados siendo de 3 y 6,1, para el THP y el RTH respectivamente. Retransplante Hepático La dificultad técnica durante la hepatectomía de un paciente que está siendo sometido a un retransplante hepático (RTH) depende del intervalo de tiempo entre el transplante hepático primario (THP) y el RTH, y de la existencia de complicaciones abdominales en el postoperatorio del THP. En pacientes que son sometidos precozmente a un RTH, como es en falla primaria del injerto, rechazo hiperagudo o trombosis vascular, la disección del pedículo hepático y la movilización del hígado es muy sencilla5,22. En cambio cuanto más se difiera el RTH, la posibilidad de que las adherencias postoperatorias inherentes a cualquier cirugía generen dificultad técnica es mayor. La esclerosis del hilio hepático y el sellado del hígado contra el músculo diafragmático son eventualidades que motivan accidentes hemorrágicos y apertura diafragmática con la posibilidad del desarrollo de un neumotórax. En aquellos pacientes que presentaron colecciones intraabdominales (hematomas, biliomas o abscesos) o fístulas anastomóticas postoperatorias, la identificación proli- Fase Anhepática Una vez el hígado totalmente movilizado y los elementos del pedículo debidamente disecados, nos preparamos a efectuar una prueba de clampeo combinada de la vena cava infrahepática y del pedículo portal con el fin de evaluar las repercusiones hemodinámicas del clampeo hepático total en el receptor. En el caso que el paciente tolere esta maniobra durante aproximadamente 10 minutos se proseguirá con la hepatectomía total. En caso contrario se procederá a una de las dos técnicas explicadas a continuación. Técnica de Piggy-Back Esta técnica se utiliza en aquellos pacientes que debido a que no han desarrollado suficiente circulación venosa esplácnica colateral no logran compensar la falta del flujo portal a la circulación sistémica producida por el clampeo. Por ello pacientes con hipertensión portal leve, metabolopatías con hígado no cirrótico o pacientes con falla hepática fulminante suelen ser candidatos para 519 este procedimiento23. Otro grupo de pacientes que se beneficiarían con esta técnica serían aquellos que presenten alguna patología renal que se agrave con el clampeo de la vena cava infrahepática con la consecuente congestión venosa en el lecho renal24. Así es que pacientes con alteración de la función renal asociada a su hepatopatía deberían someterse a este procedimiento. El mismo tiene como fundamento la preservación de la vena cava del receptor en toda su longitud infradiafragmática. Para ello es necesario ligar y seccionar todas las venas suprahepáticas accesorias que emerjan del hígado hacia la vena cava. Esto permite el clampeo lateral de la vena cava o el clampeo de las venas suprahepáticas mayores para efectuar la hepatectomía total sin que se afecte el retorno venoso proveniente de la vena cava inferior hacia la circulación sistémica, disminuyendo las posibilidades de hipotensión durante la fase anhepática. Con esta técnica se haría un clampeo lateral de la vena cava y la sección se realizaría a nivel de las venas suprahepáticas en su ingreso a la vena cava inferior. En pacientes sin hipertensión portal como sucede en pacientes con metabolopatías o falla hepática fulminante, la confección de un shunt portocava transitorio antes de la hepatectomía suele ser de utilidad ya que, además de aumentar el flujo sanguíneo sistémico circulante, disminuye las complicaciones relacionadas con una hipertensión portal aguda, como puede ser el estallido esplénico25. By Pass Veno-Venoso En los enfermos de más de 15 kg. de peso y que no toleren la prueba de clampeo, un by pass veno-venoso con la ayuda de una bomba centrífuga no heparinizada tipo Bio-Medicus puede ser de utilidad6. Esto se logra canulando la vena safena (ya sea por disección o por punción), que derivará toda la sangre de cava inferior, y la vena porta, derivando de esta manera la sangre del territorio portal hacia la bomba centrífuga y de allí hacia la vena axilar (territorio vena cava superior). Así el paciente estará más estable hemodinámicamente y los riñones no sufrirán de hipertensión venosa consecuente al clampeo. Esta técnica ha reemplazado la utilización de la bomba de circulación extracorpórea ya que evita las complicaciones que esta última tiene sobre la sobrevida plaquetaria y 520 los riesgos de una excesiva heparinización del receptor. Con el empleo de la técnica de piggy-back las bombas de circulación extracorpórea se han dejado de utilizar en trasplantes pediátricos y su uso es excepcional en los adultos. FASE DE IMPLANTE DEL INJERTO HEPÁTICO Consideraciones Sobre La Anastomosis de La Vena Cava En los casos en que haya sido preservada la vena cava del receptor como sucede con la técnica del piggy-back, se procederá a la anastomosis de la misma con la vena cava donante en forma latero lateral, luego del cierre de ambos extremos de la vena cava donante, o termino lateral utilizando el osteum superior de la vena cava donante y cerrando previamente el osteum inferior con una sutura continua (opción más utilizada por nosotros). En casos de hígados reducidos se realizará la anastomosis de la vena suprahepática izquierda directamente sobre la vena cava. Todas estas anastomosis, si el calibre de la vena cava lo permite, deberían ser realizadas con clampeo lateral de la misma. En pacientes que sean sometidos a retransplante hepático, se puede considerar la utilización de la técnica de piggy-back preservando el segmento de la vena cava injertado durante el primer transplante. No sería necesario resecar completamente la vena cava implantada originalmente. Para prevenir el desarrollo de obstrucción del flujo de salida de la sangre desde el hígado hacia la aurícula derecha (out-flow syndrome) es importante tener en cuenta algunas consideraciones técnicas referidas a la confección de la anastomosis entre las venas suprahepáticas y/o cava y a la posición del injerto dentro de la cavidad abdominal. Cuando se haya empleado la técnica de piggy back, la anastomosis de la vena cava donante con la cara anterior de la vena cava del receptor debe ser amplia y con base de implante triangulada para evitar colapso del osteum. La triangulación en la cara anterior de la cava receptora permite crear una boca anastomótica ancha que permitiría la apertura del osteum de la cava del injerto evitando un sindrome de Budd-Chiari agudo luego del desclampeo portal. La longitud excesiva de la vena cava o de la vena suprahepática izquierda del injerto (en caso de hígados de hi- perreducción o de donante vivo relacionado) puede llevar a la torsión o al colapso venoso condicionando una alteración del flujo de salida del hígado recientemente implantado. inferior, se procede a la anastomosis de la vena porta. En caso que se hubiese realizado un shunt portocava, se desmonta el mismo y se prepara la vena porta para la anastomosis. Cuando se implanta un hígado reducido, muchas veces el sitio más adecuado para el implante de la vena suprahepática del injerto es la cara lateral derecha de la vena cava (a pesar de tratarse de un hígado izquierdo o de un segmento lateral izquierdo). Dicha ubicación permite un adecuado flujo de salida venoso a través de la anastomosis. La correcta colocación del hígado dentro de la cavidad abdominal es de trascendental importancia para evita el desarrollo de out-flow sindrome. En caso de hígados de un volumen pequeño e inadecuado para la cavidad abdominal del receptor, la posición correcta sólo se logra con la fijación del ligamento redondo o suspensorio a la pared anterior del abdomen. En algunas situaciones extremas en pacientes con cavidades abdominales de gran volumen se ha descripto el implante de mallas sintéticas o prótesis siliconadas en posición retrohepática para lograr un buen vaciado sanguíneo del parénquima hepático1. La hipoplasia o la trombosis de la vena porta no es un hecho excepcional en los receptores pediátricos, particularmente en aquellos portadores de atresia biliar. Los procedimientos utilizados frente a estas eventualidades incluyen la trombectomía retrógrada y/o la disección de la vena porta anormal hacia su confluencia con la vena esplénica o la mesentérica superior. La anastomosis se realiza utilizando la vena porta donante en toda su extensión o, en caso de necesidad, interponiendo un injerto libre de vena ilíaca del donante. Es por ello que se recomienda en la ablación del órgano la preservación de la mayor longitud posible de la vena porta para su eventual uso durante el implante. Además es de gran importancia la ablación cadavérica sistemática de las venas y arterias ilíacas del donante para su eventual uso como injerto vascular. En aquellos receptores en los que luego de la revascularización portal, el injerto desarrolla un edema importante condicionado con una retención aguda de líquidos (insuficiencia renal aguda), el cierre de la cavidad abdominal puede ser muy dificultoso. En estos pacientes cerrar la cavidad condicionaría un aumento de la presión intraabdominal lo cual podría, eventualmente, generar una disminución del flujo de salida venoso del hígado sin disminución del flujo arterioportal conduciendo a un patrón de síndrome de Budd-Chiari agudo lo cual generaría rápidamente una necrosis hemorragia masiva con pérdida del injerto en pocas horas. Es por ello que en estas circunstancias es importante considerar la confección de una laparostomía transitoria mediante la colocación de una malla inerte en posición intraperitoneal. El cierre definitivo del abdomen se haría luego de 48-72 horas una vez que el paciente haya recuperado la función renal o haya sido sometido a ultrafiltración para inducirle pérdida de volumen del compartimento intra y extravascular. Consideraciones Sobre La Anastomosis Portal Una vez finalizada la reconstrucción del flujo de las venas suprahepáticas y/o de la vena cava Una vez realizada la anastomosis porto-portal el momento del ajuste del nudo de la sutura reviste trascendental importancia. Un ajuste excesivo genera un estrechamiento del diámetro portal en “reloj de arena”. El mismo puede producir turbulencias en el flujo venoso portal constituyendo un factor de riesgo para el eventual desarrollo de una trombosis vascular. Algunos autores sugieren una calibración dinámica del diámetro de la vena porta durante el ajuste de la sutura que se realizaría una vez producido el desclampeo portal. La trombosis portal intraoperatoria es poco frecuente. Los factores de riesgos son trombosis previas, shunt porto-sistémicos, esplenectomías simultáneas y reconstrucciones complejas. Cuando se produce, el retardo en el diagnóstico y tratamiento puede condicionar la sobrevida del injerto. La trombectomía con una reconstrucción de la anastomosis es la técnica sugerida debido a que defectos técnicos suelen determinar su aparición. Consideraciones Sobre La Anastomosis Arterial La anastomosis arterial generalmente se efectúa con el tronco celíaco del donante y la confluencia de la arteria hepática con la gastroduodenal del receptor. Las variantes de este tipo de anasto521 mosis son múltiples dada justamente la frecuencia de variaciones anatómicas, tanto del donante como del receptor, debiendo adecuar la técnica a cada caso en particular. La realizamos siempre con lupas de 2 o 4 aumentos con polipropileno 6-0 o 7-0 en suturas continuas o a puntos separados. En aquellos casos en que el injerto proviene de un donante vivo relacionado, el calibre de la arteria del injerto es muy pequeño por lo que se recomienda la realización de la anastomosis con microscopio de 10 aumentos con material de sutura 10-0. La importancia de realizar una anastomosis perfecta radica en que la irrigación arterial del hígado implantado va a depender en los primeros tiempos exclusivamente de esta anastomosis y la falta de esta irrigación tiene graves consecuencias (disfunción del injerto, necrosis de la vía biliar, etc.). En nuestra serie sobre 274 trasplantes hepáticos, en 224 pacientes no se requirió de reconstrucción arterial (Grupo I) durante la cirugía de banco; en 40 fue necesaria una reconstrucción arterial pero sin necesidad de interponer un injerto vascular (Grupo II) y en 10 pacientes se requirió la interposición de un injerto vascular proveniente en 8 de arteria ilíaca de donante cadavérico y en 2 de vena safena de donante vivo. En el grupo II el tipo de reconstrucción realizado consistió en una anastomosis entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior en 37 casos, en 2 casos se anastomosó la arteria mesentérica superior con la arteria esplénica, y en uno la arteria coronaria estomáquica con la arteria esplénica del tronco celíaco del donante. La localización del implante del injerto arterial en el receptor fue la arteria hepática propia en Fig. 41.3 — Imagen intraoperatoria de implante arterial del tronco celíaco del donante en la arteria esplénica del receptor. 522 Fig. 41.4 — Angiografía postoperatoria que muestra la anatomía arterial en el receptor del injerto hepático luego de la reconstrucción arterial entre el tronco celíaco del donante y la arteria esplénica del receptor. 126, la arteria hepática común en 105, la aorta en 18, el tronco celíaco en 16, la hepática derecha en 6 y la arteria esplénica en 3 casos (Figs. 41.3 y 41.4). La incidencia global de trombosis arterial fue de 10/274 (3,6%), desarrollándose en 6 casos de injertos de órgano entero y en 4 de hígados reducidos (3 split y una hiperreducción). En la población de pacientes con trombosis arterial el sitio del implante fue en 6 la arteria hepática propia y en 4 la arteria hepática común. La incidencia de trombosis en el grupo I fue de 7/224 (3%), grupo II 1/40 (2%) y en el grupo III 2/10 (20%) siendo las diferencias significativas. Es por ello que ni el sitio de implante del injerto ni el tipo de injerto utilizado fueron factores relacionados con la existencia de trombosis arterial. El riesgo de trombosis fue considerablemente mayor en aquellos pacientes en los que se interpuso un injerto vascular. En nuestra experiencia encontramos que el sitio en que la hepática común origina la gastroduodenal es un buen sitio para la confección de la anastomosis arterial. La posibilidad de ampliar la boca anastomótica del receptor hacia el osteum de salida de la arteria gastroduodenal y el hecho de que la anastomosis quede fija en esa región disminuyendo la posibilidad de torsión arterial, son dos hechos importantes que nos han llevado a considerar ese sitio como el de elección para el implante del injerto arterial. Un hecho de interés es qué tipo de anastomosis arterial se debe realizar en pacientes que son sometidos a retransplante por trombosis arterial. En nuestra serie la trombosis de la arteria hepática motivó el retransplante en 10 casos (3,6%). La TAH fue precoz (durante los 60 días del postoperatorio del primer transplante) en 6 casos y tardía 4 pacientes con un intervalo con una media de 1009,7 días (rango: 102-2618) entre ambos transplantes para este último grupo. El sitio de implante arterial fue la aorta infrarrenal en 2, la arteria esplénica en 2 y la bifurcación entre la arteria gastroduodenal y la arteria hepática común en los restantes 6. Se requirió interposición de injerto de arteria ilíaca donante en los dos casos de implante en la aorta. La mortalidad hospitalaria global fue de 5/10 (50%), siendo 3/6 en pacientes con trombosis arterial precoz y 2/4 en aquellos con trombosis tardía. Si bien ésta población de pacientes presenta una elevada mortalidad, esta fue similar en las poblaciones con trombosis precoz y tardía. El hecho de haber hallado 4 pacientes con trombosis arterial tardía, siendo uno de los casos 7 años mas tarde del transplante, nos ha llevado a decidir antiagregar con ácido acetil salicílico de por vida a los pacientes sometidos a TOH. En situaciones de bajo flujo arterial a través de la arteria hepática, la ligadura de la arteria gastroduodenal puede evitar fenómenos de robo vascular. En pacientes con hiperesplenismo el importante flujo vascular arterial esplénico muchas veces motiva hipoflujo hepático. En estos casos la ligadura selectiva de la arteria esplénica es una buena opción ya que el bazo quedará nutrido de la circulación arterial colateral. Cuando se produce una trombosis arterial intraoperatoria la confección de una nueva anastomosis es inevitable. El diagnóstico rápido es fundamental para evitar un daño isquémico difuso de la vía biliar. Debe considerarse la ligadura de ramas arteriales de la arteria hepática común o del tronco celíaco que puedan estar condicionando un fenómeno de robo con enlentecimiento del flujo arterial a través de la anastomosis. En casos de arterias muy dañadas en el receptor no se debe dudar en la interposición de un injerto vascular para realizar el implante arterial directamente en la arteria aorta. Consideraciones Sobre La Anastomosis Biliar Durante la primera etapa de nuestro programa de transplante, el método de elección para la reconstrucción del tracto biliar fue la anastomosis coledoco coledociana termino terminal, con colocación de tubo de Kehr que se exterioriza por el colédoco receptor. En casos de vía biliar delgada hemos optado por colocar drenajes transcísticos utilizando catéteres de silastic. La utilización sistemática de tubo de Kher en las anastomosis coledoco-coledocianas ha perdido aceptación en la mayoría de los equipos16,26-29. Las ventajas teóricas atribuidas a la colocación de un tubo de Kehr fueron: derivar la bilis para controlar una eventual fístula anastomótica, el tubo funcionaría como un tutor interno previniendo las estenosis, y por último, que a través del tubo se puede opacificar la vía biliar ante cualquier duda diagnóstica postoperatoria. A pesar de todo ello, la colocación del tubo puede asociarse con fístula en la inserción del tubo de Kher, colangitis por oclusión parcial de la vía biliar o bilirragias intraperitoneales una vez retirado el tubo. En un estudio sobre 120 reconstrucciones biliares en TOH no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de estenosis anastomóticas entre los pacientes con o sin tubo de Kher30. Es por ello que en la mayoría de los centros en la actualidad ha restado importancia a la utilización sistemática del tubo de Kher. La colangiografía transcística sistemática intraoperatoria permite la detección y el tratamiento inmediato de litiasis insospechadas en el colédoco del receptor. Una colangiografía intraoperatoria es fundamental para descartar litiasis residual frente a la imposibilidad de realizar una colangiografía postoperatoria en los pacientes sin tubo de Kehr en los cuales se presenta una ictericia obstructiva postoperatoria. En muchos casos en la población pediátrica, la reconstrucción biliar termino-terminal no es posible debido a la ausencia de la vía biliar (atresia de la vía biliar) o debido a que la misma es extremadamente fina (menor de 3 mm) dificultando mucho una anastomosis satisfactoria. En estos casos se prefiere una hepaticoyeyunoanastomosis (HYA) termino lateral en Y de Roux sin el empleo de tutores transanastomóticos ni drenajes bilares. En casos de pacientes sometidos a la operación de Kasai, el asa utilizada para la portoenteroanastomosis debe ser preservada y utilizada en el momento de la reconstrucción biliar. Un caso particular lo representan aquellos pacientes que presentan una hepatopatía terminal como consecuencia de una lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB), como nos ha sucedido con 523 8 enfermos de nuestra serie. En el mismo período, se trataron quirúrgicamente otros 76 enfermos por IIVB, representando los transplantados el 9,5% de la población total tratada por dicha patología en nuestro hospital. La dificultad técnica durante la hepatectomía y la complejidad en la elección del tipo de anastomosis biliar se basa fundamentalmente en los antecedentes quirúrgicos. En 5 casos la LQVB ocurrió durante el desarrollo de una colecistectomía (3 abiertas y 2 laparoscópicas), en dos durante el tratamiento de un quiste hidatídico, y en el restante durante una exploración de la vía biliar. Los mecanismos de lesión probables de acuerdo a los datos obtenidos fueron: cuatro resecciones de la vía biliar (una de ellas con lesión completa del pedículo vascular derecho), una lesión química por la utilización de formol en una cavidad hidatídica comunicada con la vía biliar, 1 falsa vía a nivel del colédoco intrapancreático, una estenosis post coledocotomía, y una probable ligadura de la vía biliar. Las reparaciones efectuadas en 7 pacientes fueron 5 H.Y.A. y 2 coledocoplastías. En un caso (formolización de la vía biliar) no fue posible ningún tipo de procedimiento terapéutico. Cuatro pacientes tenían una operación reparadora de la vía biliar, 2 pacientes tenían 2 operaciones y 1 paciente tenía 3. Todos los enfermos presentaban estenosis de las reparaciones realizadas al momento de indicarse el TH. En cuatro se habían efectuado procedimientos paliativos por vía percutánea (3 dilataciones con balón y una colocación de stent). De acuerdo a la clasificación de Bismuth para las estenosis biliares benignas, 1 era del tipo II, 2 del tipo III y 2 del IV. En dos casos las estenosis eran múltiples e intrahepáticas. Un caso de coledocoplastia presentó estenosis tipo II. La reconstrucción biliar en el transplante debió ser realizada mediante una hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux en todos los casos, confeccionando la sutura con puntos separados de polipropileno 6/0 o 7/0 y nudos extraluminales, empleando lupas de magnificación (3,5 X con campo expandido). En aquellos pacientes que están siendo retransplantados, es importante la resección del segmento biliar proveniente del primer transplante. La confección de una anastomosis colédoco-coledociana utilizando un segmento biliar intermedio del primer injerto conlleva un riesgo de fístula biliar elevado debido a isquemia segmentaria de ese sec524 tor. En aquellos casos de retransplante por trombosis de la arteria hepática, la vía biliar intrahepática suele presentar un daño isquémico difuso. La irrigación arterial de la vía biliar extrahepática nativa dependería de la arteria gastroduodenal y no debería estar comprometida por una trombosis arterial del sitio de la anastomosis vascular del injerto. A pesar de ello, llegado el momento de decidir el tipo de reconstrucción biliar en el RTH, el equipo debe estar seguro de la indemnidad de la irrigación de la vía biliar nativa antes de realizar una anastomosis biliar termino-terminal. En caso de dudas, la mejor opción es la confección de una anastomosis hepaticoyeyunal en Y de Roux. En nuestra serie de 10 casos sometidos a RTH por trombosis arterial, sólo en uno realizamos anastomosis colédoco-coledociana y en el resto una hepaticoyeyunoanastomosis. Consideraciones Técnicas Con Un Injerto de DVR Durante la cirugía de banco se procede a reunir las venas suprahepáticas que en ocasiones son dos; y se interponen injertos venosos a la vena porta (nosotros hemos utilizado vena yugular interna del donante), y vena safena externa infrapatelar para anastomosar y prolongar la arteria hepática izquierda en aquellos casos en que se necesite22,31,32. En el receptor se utiliza la misma técnica de implante que la de injertos parciales (hiperreducción y split), preservando la vena cava en toda su extensión (técnica de piggy-back). La vena porta y arteria hepática se disecan con la mayor longitud útil posible. El implante clásico se efectúa anastomosando la vena suprahepática del donante a la reunión de los osteum de la derecha y media del receptor33. Cuando la longitud del pedículo vascular del segmento hepático a implantar es demasiado corta se puede implantar el injerto en una posición más baja. Para ello, se ocluyen los osteum de las suprahepáticas del receptor y se efectúa un osteum nuevo más bajo en la cara anterior de la cava lo cual va a permitir luego una menor distancia de los vasos del pedículo a la porta y arteria hepática del receptor permitiendo anastomosarlas sin necesidad de interponer injertos venosos. La reconstrucción de la arteria hepática dependerá de las características de la arteria del receptor. Si es fina, patológica o con bajo flujo, se realizará la anastomosis a la aorta infrarrenal interponiendo un segmento de vena safena. Las primeras series mostraron un porcentaje significativo de pérdidas de injerto debido a complicaciones vasculares que perfeccionando la técnica disminuyeron notablemente 5-7. Los japoneses mostraron que con el empleo rutinario de microcirugía para la anastomosis arterial, disminuye el porcentaje de trombosis. Por último se confecciona una colangioyeyuno anastomosis en Y de Roux que en 20%-30% es doble. Para realizar estas anastomosis que son de muy pequeño calibre, es imprescindible el uso de magnificación con lupas o como preconizan los japoneses microscopio. Cuando la distancia entre las dos bocas biliares lo permite, es de gran utilidad la unión de ambas creando un septum con el fin de incluirlas en una sola anastomosis colangioyeyunal. La falla primaria del injerto es un hecho excepcional probablemente relacionado con la buena selección del donante5. Transplante Hepático En Pacientes Con Situs Inversus Las anomalías anatómicas congénitas suelen generar obstáculos técnicos durante el transplante hepático. La atresia de la vía biliar es la causa más frecuente de indicación de transplante hepático en la población pediátrica, y aproximadamente 7-10% de ellos presentan anomalías congénitas conformando el Síndrome de Poliesplenia34. El situs inversus se puede presentar como parte de este síndrome o presentarse en forma aislada, generando dificultades técnicas durante el transplante hepático. A menudo impredecibles anormalidades anatómicas vasculares e intestinales pueden coexistir con el situs inversus, por lo que modificaciones de la técnica convencional de transplante hepático ortotópico suelen ser requeridas35. La hepatectomía en el receptor genera dificultades debido a la distinta orientación de las estructuras vasculares. Durante el implante la necesidad de alinear el eje de la vena cava del receptor con la cava del injerto donante motiva que el nuevo hígado quede alojado en la línea media o en el hipocondrio izquierdo. En la mayoría de las comunicaciones la anastomosis de la cava se realiza según la técnica de piggy-back cerrando la vena cava suprahepática y anastomosando la vena cava infrahepática donante con la cava del receptor36-38. La utilización de interposición de injertos vasculares para la reconstrucción portal o arterial suele solucionar obstáculos técnicos. En el pasado, pacientes con situs inversus eran considerados malos candidatos para el transplante hepático o donación multiorgánica debido a las dificultades técnicas motivadas por la asociación existente con anomalías viscerales y vasculares en esta población. A pesar de que los reportes iniciales mencionaban al situs inversus como una contraindicación para el transplante hepático, en la actualidad numerosos artículos se han publicado mostrando excelentes resultados técnicos luego del transplante hepático en estos pacientes. Incluso se han utilizado hígados provenientes de donantes con situs inversus con buena supervivencia del injerto y sin complicaciones técnicas postoperatorias36. BIBLIOGRAFIA 1. Whitington P, Balistreri M. Liver transplantation in Pediatrics. J. Pediatrics 1991; 118:169-177 2. Ohe J. Is it right to develop living related liver transplantation? Do reduce and split livers no suffice to cover needs? Transpl. Int. 1995; 8:69-73 3. Carton E, Plevak D, Kranner P: Perioperative care of the liver transplant patient Part 1. Anesth Analg. 1994;78:120-133 4. Carton E, Plevak D, Kramer P: Perioperative care of the Liver Transplant patient. Part 2. Anesth Analg 1994;78:120-133 5. 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