Download Importancia del manejo dietético de la enfermedad renal en perros y

claves de la nutrición canina y felina
Capítulo
2
Importancia del
manejo dietético de
la enfermedad renal
en perros y gatos
claves de la nutrición canina y felina
Importancia del manejo
dietético de la enfermedad
renal en perros y gatos
Las características más importantes de las dietas utilizadas en pacientes con
enfermedad renal crónica son la restricción de los niveles de fósforo, el aporte de
niveles moderados o bajos de proteína, niveles reducidos de sodio, niveles elevados
del complejo de vitaminas B y su potencial alcalinizante.
Cecilia Villaverde,
veterinaria, PhD,
diplomada ACVN
(American College of
Veterinary Nutrition),
Diplomada ECVCN
(European College of
Veterinary Comparative
Nutrition)
Marta Hervera,
veterinaria, residente
de tercer año de Nutrición
Clínica de Pequeños
Animales
Víctor Fragua,
veterinario. Servei de
Dietètica i Nutrició.
Fundació Hospital Clínic
Veterinari. Universitat
Autònoma de Barcelona
La enfermedad renal crónica es común en perros y
en gatos. Su prevalencia se ha estimado en un 2-5%
en perros y en un 1,6-20% en gatos, con una frecuencia de aparición mucho mayor en animales de
edad avanzada. Hay diferentes etiologías que causan
enfermedad renal crónica (congénitas o secundarias
a otros procesos), pero en todos los casos se caracteriza por la destrucción de tejido renal funcional
(nefronas), que es reemplazado por tejido fibroso.
La International Renal Interest Society (IRIS, www.
iris-kidney.com), ha desarrollado un método para
clasificar esta enfermedad en diferentes estadios (del
1 al 4), basándose en la concentración de creatinina
en suero, la presencia o ausencia de proteinuria y la
presión arterial. A su vez, también proporciona guías
sobre el tratamiento indicado en cada estadio.
El manejo dietético es una parte crucial (quizás
la principal) del tratamiento de la enfermedad renal crónica tanto en el perro como en el gato. Exis-
Imágenes
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13 • claves de la nutrición canina y felina
ten varios estudios clínicos en ambas especies que
muestran la eficacia de dietas comerciales formuladas específicamente para la enfermedad renal (“dietas renales”) en aumentar la supervivencia. No solamente alargan la vida de estos pacientes (hasta dos
o tres veces más comparado con pacientes que se
alimentan con otras dietas), sino que también mejoran sensiblemente su calidad de vida, al disminuir el
número de crisis urémicas.
El control de los niveles de fósforo
sérico mediante una dieta
restringida en este mineral ayuda
a enlentecer la progresión de la
enfermedad de forma marcada.
Dietas renales: particularidades
Las características más importantes de estas dietas
son la restricción de los niveles de fósforo, el aporte
de niveles moderados o bajos de proteína, niveles
reducidos de sodio, niveles elevados del complejo
de vitaminas B y su potencial alcalinizante. En algunos casos, tienen niveles elevados de potasio y
están complementadas con ácidos grasos omega 3
procedentes de aceite de pescado.
La incapacidad del riñón enfermo para excretar fósforo resulta en hiperparatiroidismo renal secundario, disminución de la síntesis de calcitriol (la forma activa de
la vitamina D) y en la mineralización de tejidos blandos,
incluido el riñón. Estas acciones contribuyen al progre-
claves de la nutrición canina y felina
so de la enfermedad. El control de los niveles de fósforo
sérico mediante una dieta restringida en este mineral
ayuda a enlentecer la progresión de la enfermedad de
forma marcada. El fósforo en dietas renales oscila entre
0,5 y 1 gramo por 1.000 kcal en dietas caninas y entre
0,7-1,4 gramos por 1.000 kcal en dietas felinas.
El nivel reducido de proteína no tiene efecto sobre la
progresión de la enfermedad, pero es muy importante
para la mejora de la calidad de vida del animal. Al
disminuir la cantidad de productos nitrogenados que
necesitan ser excretados, el trabajo del riñón es menor
y las crisis urémicas se reducen. Existe cierta evidencia
que señala la importancia de reducir la ingestión de
proteína para tratar glomerulopatías. Pese a que parezca extraño, reducir el nivel de proteína en la dieta se
refleja en una menor pérdida de proteína a través del
glomérulo. Las proteínas que pasan a través del glomérulo son dañinas para los túbulos renales, con lo que
reducir la ingestión proteica puede ayudar a enlentecer
la progresión en los pacientes proteinúricos.
Las dietas caninas aportan entre 11-18% de proteína (en términos de energía metabolizable; es decir, de energía procedente de la proteína) comparadas con las felinas, que oscilan entre 20-27% de
proteína (en términos de energía metabolizable).
Como comparación, las dietas de mantenimiento
para perros aportan como media 20-30% de proteína y las dietas de mantenimiento para gatos, 3045% (en términos de energía metabolizable). Aunque las dietas renales claramente aportan menos
proteína que las dietas de mantenimiento, en ningún caso el nivel de proteína de estas dietas se encuentra por debajo de los mínimos recomendados
para animales sanos (8,75% y 17,5% de proteína en
base a energía metabolizable para perros y gatos,
respectivamente). Es importante aportar todos los
aminoácidos esenciales y nitrógeno suficiente para
mantener una masa muscular adecuada.
Dados los requerimientos tan elevados de proteína
del gato, la restricción proteica en esta especie es mucho más moderada. Por esta razón las dietas renales
formuladas para gatos no deben ser administradas a
perros, y viceversa.
Debido a la posibilidad de hipertensión en estos pacientes (tanto sistémica como glomerular), estas dietas
en general tienen niveles moderadamente reducidos
en sodio (menos de 1 gramo por 1.000 kcal).
El potencial alcalinizante de la dieta es también
muy importante, ya que los pacientes con esta enfermedad tienden a la acidosis, debido a que el riñón no
es igual de eficaz en excretar protones.
Los niveles elevados de vitaminas del grupo B se
incluyen para compensar el aumento de sus pérdidas por la orina, debido a la poliuria. Muchas de
las dietas renales también tienen niveles elevados de
potasio (en particular las felinas) por la misma razón.
Sin embargo, no todos los pacientes tienen pérdidas
de potasio. Hay un subgrupo de pacientes renales
que sufren hipercalemia (sobre todo los pacientes en
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Objetivos del tratamiento dietético
El primer objetivo es aportar calorías y nutrientes a los pacientes para mantener un peso adecuado y permitir el correcto funcionamiento del organismo.
El aporte de calorías y nutrientes es clave, ya que animales con malnutrición
energética y proteica perderán masa muscular, con lo que su pronóstico empeora. Además, el catabolismo del músculo debido a la malnutrición también
hace aumentar los compuestos tóxicos nitrogenados en sangre que desencadenan las crisis urémicas.
Los otros objetivos importantes son:
• Controlar los signos clínicos asociados a la uremia.
• Minimizar alteraciones metabólicas (ácido-base, electrolíticas, minerales).
• Enlentecer la progresión del fallo renal.
La mayoría de las dietas renales comerciales incorporan
ácidos grasos omega 3 procedentes de aceite de
pescado (ricos en ácidos eicosapentaenoico
–EPA– y docosahexaenoico –DHA).
estadios terminales y los que reciben inhibidores del
enzima convertidor de angiotensina).
La mayoría de las dietas renales comerciales incorporan ácidos grasos omega 3 procedentes de aceite de
pescado (ricos en ácidos eicosapentaenoico –EPA– y
docosahexaenoico –DHA). Estos ácidos grasos tienen
efectos positivos debido a sus propiedades antiinflamatorias, y están particularmente indicados en glomerulopatías con pérdida de proteínas. Los ácidos grasos
omega 3 de fuentes vegetales aportan principalmente
ácido linolénico, que debe convertirse en EPA para ser
bioactivo. La eficacia de conversión en el perro y sobre
todo en el gato es baja, con lo que se aconseja el uso de
ácidos grasos omega 3 procedentes de pescado marino.
Por último, pero no menos importante, es la densidad energética de estas dietas: el paciente con enfermedad renal crónica clásicamente tiene un apetito errático
y periodos de anorexia. Las dietas renales son altas en
grasa y bajas en fibra para aportar el máximo de calorías en el mínimo volumen.
El primer objetivo es aportar calorías y nutrientes a
los pacientes para mantener un peso adecuado y
permitir el correcto funcionamiento del organismo.
claves de la nutrición canina y felina
Cómo escoger la dieta
Afortunadamente existen múltiples opciones comerciales para estos pacientes. En el mercado están disponibles dietas formuladas para problemas
renales, en diferentes formatos (pienso seco, lata,
tarrina, trocitos en salsa), con lo que se facilita la
tarea de encontrar el alimento que funcionará mejor
para nuestro paciente. Todas estas compañías disponen de guías de los productos disponibles para
veterinarios, con información nutricional detallada.
Al disminuir la cantidad de productos nitrogenados
que necesitan ser excretados, el trabajo del riñón
es menor y las crisis urémicas se reducen.
Aunque todas estas dietas comparten las características mencionadas, hay que tener en cuenta que
no son todas iguales: existe un rango de niveles de
fósforo, proteína, grasa, sodio y potasio, y además
utilizan diferentes ingredientes. De esta manera, es
posible encontrar opciones comerciales adecuadas
para diferentes situaciones: pacientes con otras enfermedades (como por ejemplo, alergias alimentarias), pacientes con hipercalemia, etc. Esta variedad
también nos permite ajustar la dieta al estadio de
la enfermedad: por ejemplo, los animales con enfermedad renal crónica leve (estadio 2) no necesitan una restricción proteica y de fósforo tan severa
como pacientes en estadios avanzados.
Otro beneficio de la variedad de alimentos disponibles es la posibilidad de escoger entre dietas
secas y húmedas. El beneficio principal de las die-
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tas húmedas es que potencian la ingestión de agua,
muy importante en estos pacientes incapaces de
concentrar la orina. Por otra parte, las dietas secas, además de ser más económicas, proporcionan
más calorías por unidad de volumen, con lo que
son beneficiosas en animales con apetito pobre o
caprichoso. Además de tener en cuenta estos dos
aspectos, la elección también se debe basar en las
preferencias del paciente. En cualquier caso, siempre deben tener agua fresca disponible.
Cuándo y cómo introducir
la dieta renal
No existe evidencia de que las dietas renales en
pacientes en estadio 1 (cuando aún no hay azotemia) tengan efectos beneficiosos, con lo que no se
recomienda un cambio de alimento, con la excepción de perros o gatos con proteinuria en los que
el cambio a una dieta con niveles moderados-bajos
de proteína está recomendado.
Entre los estadios 2 y 4, el cambio a una dieta
renal está indicado. A medida que la enfermedad
progresa, la restricción de fósforo y proteína debe
La mayoría de las dietas renales
comerciales incorpora ácidos
grasos omega 3 procedentes de
aceite de pescado que tienen
efectos positivos debido
a sus propiedades antiinflamatorias.
claves de la nutrición canina y felina
ser más severa. En pacientes en estadio 4, probablemente la dieta por sí sola será incapaz de controlar
la concentración sérica de fósforo, con lo que la
inclusión de quelantes de fósforo estará indicada.
El objetivo es que el paciente coma cantidades
suficientes de una dieta adecuada a su enfermedad durante el resto de su vida. Los pacientes con
enfermedad renal crónica que no consumen dietas
renales, porque no las encuentran apetecibles, entran en un círculo vicioso: comen una dieta alta
en proteína (ya que es más apetecible) pero los
tóxicos nitrogenados aumentan en sangre, con lo
que se encuentran peor y su apetito disminuye todavía más.
Para aumentar las probabilidades de éxito es clave una transición lenta al alimento renal. En algunos casos, una transición de 4-5 días bastará, pero
en otros puede hacer falta más tiempo (2, 3 o 4
semanas) de introducción progresiva del nuevo alimento. Es muy importante no introducir cambios
en el alimento en pacientes hospitalizados: la situación es muy estresante y es probable que el animal
rechace el alimento, no sólo durante la hospitalización, sino también en un futuro. Una vez dada el
alta, hay que dar instrucciones al propietario para
una transición lenta al alimento de elección una vez
en el hogar.
Existen estrategias para aumentar la aceptación
del alimento: calentarlo, mezclarlo con una pequeña cantidad de caldo, o dar múltiples comidas en
pequeñas cantidades.
Si, pese a una introducción lenta y al uso de todas
estas estrategias, el paciente sigue sin aceptar el alimento, es el momento de cambiar a otra dieta comercial y empezar de nuevo el proceso de transcición.
El uso de golosinas está permitido, siempre que
sean bajas en proteína, fósforo y sodio (y en potasio,
si el paciente sufre hipercalemia).
Los mejores extras en estos pacientes son frutas y
verduras (con excepción de ajo y cebolla, que pueden causar anemia). Hay que evitar embutidos, conservas, carnes, huevos y lácteos.
Si ninguna dieta comercial es adecuada, bien
sea porque ninguna es palatable para el paciente
o bien debido a la existencia de otras patologías
para las que estos alimentos están contraindicados, (pancreatitis, hiperlipidemia, algunas alergias
alimentarias) es posible formular una dieta casera
intentando incorporar las mismas estrategias que
las dietas comerciales. Los pros de esta opción es
que suelen ser dietas más palatables (sobre todo si
se formulan de forma individualizada, con ingredientes apetecibles para cada paciente en particular), son altamente digestibles y podemos adaptar
el aporte de cada nutriente a las necesidades de
cada paciente individual. Los contras es que son
caras, laboriosas y no hay evidencia científica que
respalde su eficacia en controlar la enfermedad.
16 • claves de la nutrición canina y felina
Es recomendable consultar con un veterinario especializado en nutrición, diplomado en el Colegio
Europeo (ECVCN) o Americano (ACVN) de Nutrición Veterinaria, para formular una dieta específica
para el paciente. Utilizar dietas genéricas de libros
o de internet puede generar problemas (muchas
usan ingredientes no adecuados para la enfermedad o difíciles de encontrar y en ciertos casos utilizan estrategias anticuadas) y se pierden todos los
beneficios de un tratamiento personalizado.
Para aumentar las probabilidades
de éxito, es clave una transición
lenta al alimento renal. En
algunos casos, bastarán
4-5 días, pero en otros pueden
hacer falta semanas.
La nutrición asistida en pacientes hiporéxicos o
anoréxicos que no aceptan ni dietas comerciales ni
dietas caseras es una opción a considerar. La colocación de sondas de alimentación (de esofagostomía o
de gastrostomía) se puede realizar de forma temporal
durante una crisis urémica, para mantener al paciente
adecuadamente alimentado hasta su recuperación. En
pacientes terminales en estadio 4 también se puede
considerar la colocación de una sonda de forma permanente, para asegurar el aporte de energía y nutrientes adecuados a su enfermedad y mantener su
calidad de vida.
Otros beneficios de las sondas de alimentación son
la posibilidad de usarlas para administrar medicación
y fluidos, con lo que los propietarios no tendrán que
pelearse con sus mascotas para administrar la medicación oral o fluidos subcutáneos en casa.
Monitorización
Debemos monitorizar de manera regular a estos
pacientes para asegurarnos de que el manejo dietético está siendo eficaz. La primera revisión debería ser
dos semanas tras el inicio del tratamiento dietético y
luego cada 3-4 meses.
La monitorización incluye una historia dietética
completa (para asegurarnos de que está comiendo
suficiente cantidad de una dieta adecuada), el control de signos clínicos (poliuria, polidipsia, vómitos,
anorexia, apatía, etc.), el examen físico (incluyendo
peso, condición corporal y la presencia o ausencia
de atrofia muscular), analítica sanguínea (hemograma, creatinina, urea, electrolitos, fósforo, albúmina,
estado ácido-base), urianálisis (densidad urinaria,
presencia de proteínas, presencia de infección) y
control de la presión arterial. o
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