Download alta hospitalaria - continuidad de cuidados.

Servicio Andaluz de Salud
Distrito Sanitario Guadalquivir
CONSEJERÍA DE SALUD
UGC DE BUJALANCE
PROCEDIMIENTO OPERATIVO ESTANDARIZADO (POE)
INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS.
ALTA HOSPITALARIA
POE-UGC DE BUJALANCE-DSG 26-V1.
Fecha de Entrada en Vigor: 4-5-2010.
FECHA:
NOMBRE
REVISADO
APROBADO
Lugar de
Archivo:
Dirección UGC
15/4/2010
REALIZADO
1-4-2010.
REVISADO:
15-4-2010
Juan Recio Gómez.
Esteban L. García
Lara
Enfermero
Comunitario de
Enlace.
4-5-2010.
APROBADO:
22-4-2010.
Coordinador de
Cuidados.
Fecha de Revisión.
UGC DE BUJALANCE
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UGC DE BUJALANCE
1. OBJETO
Garantizar la continuidad de cuidados de aquellos pacientes que una vez dados
de alta en los centros de Atención Especializada, precisan de atención
continuada de cuidados por parte de la familia y/o de los profesionales de
enfermería de Atención Primaria.
Se pretende una comunicación rápida, eficaz y segura, salvaguardando el principio
de confidencialidad que protege al usuario
El documento que sirve de soporte documental para trasmitir esa información entre los
dos niveles asistenciales es el Informe de Continuidad de cuidados (ICC)
Éste, recoge la información necesaria para la planificación de cuidados en Atención
Primaria, acorde con el estado de salud y las necesidades del paciente, cuidador y/o
familia, en el momento del alta.
Al mismo tiempo, se pretende mejorar la calidad percibida por la población, incorporar
el lenguaje enfermero a la transmisión de información entre los dos niveles
asistenciales, promover el uso de intervenciones enfermeras consensuadas y basadas
en la evidencia científica, favorecer la utilización del ICC como instrumento de mejora
de la continuidad de cuidados y evitar duplicidad, omisión o pérdida de información
relevante.
2. ALCANCE
El documento de continuidad de cuidados podrá ser utilizado tanto por cualquier
paciente que reciba alta desde servicios especializados (cumplimiento del derecho a
su información clínica), la familia/ cuidadora (como agentes de cuidados) y el
enfermero de referencia del paciente (como profesional experto en el desarrollo de
cuidados de calidad necesarios para el usuario)
Como grupo de pacientes prioritarios susceptibles una continuidad de cuidados se
incluyen los siguientes grupos:
-Ancianos frágiles
-Pacientes institucionalizados.
-Pacientes que precisen cuidados paliativos.
-Pacientes pluripatológicos.
-Pacientes crónicos con reingresos frecuentes.
-Usuarios con dependencia severa o total para las actividades básicas de la
vida diaria (ABVD).
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-Problemas de salud mental.
-Usuarios inician tratamiento que implica uso de aparataje clínico, como por
ejemplo, terapias respiratorias (oxigenoterapia, BIPAD, CIPAD), uso de
inhaladores, aspirador de secreciones, nutrición enteral domiciliaria mediante
sonda nasogástrica, etc.
-Persona con diagnósticos NANDA predictores de continuidad de
cuidados: Déficit de autocuidados.
•
Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
•
Afrontamiento familiar incapacitante o comprometido.
•
Deterioro de la movilidad física
•
Aislamiento social.
•
Deterioro o riesgo de la integridad cutánea/tisular
•
Confusión aguda/crónica.
3.- EQUIPAMIENTO NECESARIO
Cumplimentación del ICC (documento electrónico) por parte de la enfermera de
referencia del hospital, que mediante e-mail, envía el informe al Coordinador de
Cuidados de la UGC de Bujalance.
Registro en cartera de servicios “alta hospitalaria” dentro del la historia de salud
digital del paciente.
4.- DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
1) Cuando el paciente es dado de alta, la enfermera responsable del mismo
durante el ingreso, es la encargada de cumplimentar el ICC.
El informe contiene datos imprescindibles como: Identificación inequívoca del paciente,
identificación de la Unidad o servicio desde donde es dado del alta con número de
teléfono, diagnósticos enfermeros, problemas de colaboración y nivel de autonomía al
alta intervenciones enfermeras recomendadas e identificación de la enfermera
responsable.
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2) En menos de 24 horas el Coordinador de Cuidados (en su defecto Director de
la Unidad de Gestión Clínica (UGC) o Enfermero Gestor de Casos, si el
Coordinador se encuentra ausente) visualiza a las 8 horas del día siguiente
todas las altas de todos los centros de la UGC, enviando por correo electrónico
a cada enfermero de familia responsable de cada paciente, su ICC
correspondiente.
En caso de que el enfermero de familia no pueda hacer uso de correo electrónico, se
le envía mediante fax, cuidando rigurosamente que la información contenida en
el ICC sea sólo accesible a los profesionales que tenga a su cargo a dicho
paciente.
3) Una vez que el enfermero de familia dispone del ICC se pone en contacto con
paciente/familia a través de de teléfono o de visita domiciliaria, desarrollando a
continuación las intervenciones y las actividades enfermeras que establezca, tras
valoración y implantación de un plan de cuidados individualizado.
4) En los casos de altas hospitalarias complejas (grandes necesidades de
cuidados), al mismo tiempo que se sigue el circuito anteriormente descrito, existe una
comunicación telefónica entre enfermera gestora de casos hospitalaria y enfermera
gestos de casos de Atención Primaria. En ocasiones esa comunicación va
acompañada de la visita de la enfermera gestora de casos al propio hospital para
valorar la situación del paciente/familia “in situ”.
En estos casos, se inicia el procedimiento varios días (e incluso semanas) antes de la
probable fecha del alta. De este modo, la enfermera gestora de casos tras valorar de
manera integral las necesidades que va a presentar el paciente una vez vuelva a su
domicilio, gestiona desde ese momento el caso, movilizando recursos sanitarios,
sociales, comunitarios, material clínico, rehabilitación física, ayuda a domicilio,
estancia diurna en residencia, institucionalización, etc.
Durante todo este proceso, se mantiene contacto colaborador con médico y enfermera
de familia del paciente, incluso con otros profesionales que pudieran intervenir (p.ejem,
trabajadora social)
5) En los casos de altas hospitalarias que precisan seguimiento durante el fin de
semana (altas que se producen los viernes o vísperas de días festivos) se utiliza el
circuito que se establece a través de la plataforma “Salud Responde”, al mismo
tiempo que el habitual a través del ICC.
A criterio de la enfermera gestora de casos hospitalaria, se realiza la derivación través
de la web de pacientes frágiles, de los casos que precisen seguimiento telefónico
durante esos días festivos.
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Así, “Salud Responde” contacta con el paciente o la familia a lo largo del fin de
semana o días festivos para los que se haya programado el seguimiento, con el objeto
de monitorizar el desarrollo de los cuidados que precisa el paciente.
El primer día laborable tras ese periodo de seguimiento por “Salud Responde” la
enfermera gestora de casos comunitaria identifica a través de la web
http://10.234.9.50/pfragiles/index.jsp a los usuarios incluidos, y realiza seguimiento
telefónico y/o visita domiciliaria
5. BIBLIOGRAFIA
-III Plan Andaluz de Salud 2003-2008.
-Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud
-I Plan de Calidad 2005-2008
-Cuidarte. Una estrategia para los cuidados en la Andalucía del siglo XXI
-Decreto 137/2002 de apoyo a las familias andaluzas
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