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2016
[PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y
NOTIFICACIÓN
DE
EVENTOS
ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E
INCIDENTES
ASOCIADOS
A
LA
ATENCIÓN]
COD CM/ 013
Versión: N° 2
Característica: GCL 2.3
Elaborado por: Enfermera Encargada de Calidad.
Enero 2016.
Aprobado por: Dirección Médica.
Enero 2016
Revisado por: Unidad de Calidad.
Enero 2016.
Nº de Páginas: 16
Próxima Revisión: 2019
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[PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES
ASOCIADOS A LA ATENCIÓN]
COD CM 013
Versión: Nº 2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 2 de 16
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1.
INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. ALCANCE
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO
8. DISTRIBUCIÓN
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
10. FLUJOGRAMA
11. ANEXOS
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[PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES
ASOCIADOS A LA ATENCIÓN]
COD CM 013
Versión: Nº 2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 3 de 16
CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN
Algunos de los eventos adversos y centinela ocurren en circunstancias en que existen medidas
de prevención que deberían haber estado instaladas. La existencia de medidas preventivas
conocidas hace que estos eventos tengan importancia para desencadenar acciones preventivas
en otros pacientes expuestos. Para efecto de este protocolo, se entenderá que toda vez que
ocurra un evento adverso o evento centinela que tenga medidas de prevención establecidas,
deben ser reportadas para su revisión y análisis local.
La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye
una actividad compleja ya que se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones
humanas.
2. OBJETIVO
Mejorar la seguridad en la atención de salud de los pacientes a través de la vigilancia de los
eventos adversos.
Establecer planes de mejora tendientes a disminuir la recurrencia de eventos adversos y
centinela.
3. ALCANCE
Este protocolo aplica en todos los Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo de Clínica Mayor.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.




Protocolo de prevención de caídas. Clínica Mayor. 2015.
Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de; Reporte de
Eventos Adversos y Eventos Centinela. Ministerio de Salud. 2012.
Procedimiento sistema de vigilancia de eventos centinelas, eventos adversos e
incidentes asociados a la atención en salud. Hospital Doctor Hernán Henríquez
Aravena. 2015.
http://www.supersalud.gob.cl
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ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES
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COD CM 013
Versión: Nº 2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
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CLÍNICA MAYOR
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN




Director Médico: Entregar los recursos necesarios para la implementación correcta
del siguiente protocolo y liderar una cultura de seguridad en la institución.
Todo funcionario que sea testigo de un incidente, evento adverso, evento
centinela o participe de él, en funciones permanentes o transitorias, independiente
de su calidad contractual, tiene la responsabilidad de conocer y cumplir el presente
procedimiento, notificar en el sistema establecido y reportar al jefe directo en caso de
evento centinela y eventos adversos de notificación obligatoria y de participar, si se
requiere, en el análisis del evento.
Supervisores y Jefes de las Unidades y Servicios: Son los responsables de estimular
la notificación, de facilitar la investigación, realizar las intervenciones iniciales,
colaborar con la búsqueda de las causas, participar en el análisis e implementar planes
de mejora y seguimiento del cumplimiento de éstos. Potenciar las estrategias
implementadas a nivel institucional y local para la prevención de eventos adversos y
centinela.
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente: Es responsable de mantener la norma
vigente, el sistema de notificación operativo, recepcionar las notificaciones y tipificar
el evento según cumpla o no los criterios para incluir en el análisis, de consolidar y
resguardar los datos reportados para generar investigación de incidencia y/o
prevalencia, de realizar revisión de informes de los análisis de eventos, citar y
participar en las reuniones de análisis. Elaborar alertas de seguridad en relación a los
eventos analizados para resguardar la seguridad en la atención de los pacientes a nivel
Institucional.
6. DEFINICIONES.



Evento Adverso: Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención
sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener,
consecuencias negativas para el mismo (aumento de la hospitalización, lesiones
transitorias, discapacidad o muerte) y que no están relacionados con el curso natural
de la enfermedad.
Evento Centinela: Se entiende como un suceso inesperado que produce la muerte o
serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Incidente: Es un suceso adverso, consecuencia de la atención sanitaria recibida, que
no llega a provocar daño al paciente.
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ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES
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COD CM 013
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Páginas: 5 de 16
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






Negligencia: Abandono, indolencia desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia
profesional.
Seguridad del paciente: Área que enfatiza en el reporte, análisis y prevención de las
fallas de la atención en salud, que con frecuencia son causantes de eventos adversos.
Prácticas seguras: Conjunto de acciones que reducen el riesgo de eventos adversos
relacionados con la atención de salud.
Notificación: Reporte de datos sobre eventos adversos producidos en la atención de
salud, lo que permite tomar medidas eficaces relacionadas con la seguridad del
paciente.
Error: Es el que resulta de una equivocación en que no existe mala fe, ni se pone de
manifiesto una infracción o imprudencia.
Gestión de riesgo son aquellas iniciativas relacionadas con la prevención de errores
y que tienen impacto en forma directa en la aparición de daño.
Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto
perjudicial derivado de él. Los daños comprenden las enfermedades, lesiones,
sufrimientos, discapacidades y muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos.
7. DESARROLLO.
Procedimiento del sistema de vigilancia de eventos adversos Institucional.
El procedimiento se basa en un sistema de vigilancia pasivo (de notificación anónima
obligatoria y voluntaria), basado en la notificación por parte del funcionario que participa o
se percata del evento adverso o incidente ocurrido. (Ver anexo n°1)
7.1) Notificación obligatoria:
Dentro de este procedimiento se encuentran los eventos centinelas y los eventos adversos de
notificación obligatoria que ha definido la institución, de acuerdo a la realidad local y a las
normativas ministeriales. (Tabla n°1)
7.1.1) Vigilancia de eventos adversos centinelas:
La vigilancia de los eventos centinela se basa en el reporte obligatorio por parte del personal.
Para estimular su notificación, en cada entrega de turno médico y de enfermería se
incorporara el reporte de los eventos adversos que pudiesen haber acontecido durante su
turno.
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ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES
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Toda vez que el personal de salud detecte un evento centinela, el involucrado lo comunicará
a la jefatura directa durante las 24 horas de pesquisado u ocurrido el evento e inmediatamente
a la Unidad de Calidad, a través del sistema de reporte y notificación vigente.
Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (Gestión de observación, GRD,
Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad informará a la jefatura directa
para coordinar análisis y mejoras.
Definición de evento a vigilar:
Los eventos centinelas son aquellos incidentes relacionados con la seguridad del paciente,
graves, fácilmente prevenibles, que no ocurrirían si las medidas preventivas disponibles
hubiesen estado implementadas en los servicios clínicos.
Los eventos centinelas serán listados y revisados cada tres años para eliminación e
incorporación de alguno. Esta revisión será realizada por la Unidad de Calidad, en base a la
experiencia de los eventos adversos reportados, los pesquisados a través de la Unidad de
observaciones u a través de revisiones de ficha clínica por GRD u otros mecanismos diseñados
en el futuro.
En tabla n°1 se encuentra el listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria
definidos por la institución.
Del análisis y las mejoras:
En caso de un evento centinela, la Unidad de Calidad, confirmará inmediatamente la
información proporcionada para iniciar investigación y análisis.
7.1.2) Vigilancia de eventos adversos definidos:
La vigilancia de los eventos adversos definidos por la institución se basa en el reporte
obligatorio por parte del personal.
 Para estimular su notificación, en cada entrega de turno médico y de enfermería se
incorporara el reporte de los eventos adversos que pudiesen haber acontecido durante
su turno.
 Toda vez que el personal de salud detecte un evento adverso de notificación
obligatoria, el involucrado lo comunicara a la jefatura directa durante las 24 horas de
pesquisado u ocurrido el evento y a la Unidad de calidad a través del sistema de reporte
y notificación vigente.
 Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (UGO, GRD, Hallazgos
de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad informará a la jefatura directa
para coordinar análisis y mejoras.
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ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES
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

La Unidad de Calidad una vez recepcionada la notificación, realiza categorización
según nivel de daño al paciente.
Según la categorización del evento, se procederá a tabular la información para los
informes periódico o activar el análisis.
Definición de evento a vigilar:
Se entiende por evento adverso, situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la
atención sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener,
consecuencias negativas para el mismo (aumento de la hospitalización, lesiones transitorias,
discapacidad o muerte) y que no están relacionados con el curso natural de la enfermedad.
Como institución se define vigilar estos eventos adversos de acuerdo a las normativas
ministeriales de eventos críticos y de acuerdo a realidad local.
En tabla n°1 de encuentra el listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria
definidos por la institución.
Del análisis y las mejoras:
En caso de un evento adverso definido por la institución de notificación obligatoria, a la
Unidad de Calidad. Clasificará el daño en leve moderado o severo. Los eventos leves serán
consolidados en base de datos que proporcionar información a la institución para mejoras, los
eventos clasificados como moderados o severos se confirmará inmediatamente la información
proporcionada y se iniciara investigación y análisis.
Tabla n°1: Listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria definidos por
la institución.
UNIDAD O SERVICIO
EVENTOS ADVERSOS QUE SE
VIGILAN
EVENTOS CENTINELA
URGENCIA
Flebitis y extravasación en zona de infusión
Error de medicación
Reacción adversa a medicamento
Falta de CB en caja quirúrgica con implante
usada en cirugía
Material estéril caducado almacenado en
servicios
Caja quirúrgica húmeda distribuida a servicio
de pabellón
Caja quirúrgica incompleta distribuida a
Servicio de Pabellón
Error de medicación
Desplazamiento o salida de catéteres, tubos
endotraqueales, sondas u otros
Úlceras por presión grado 1 y 2
Flebitis en zonas de infusión
Reacción Adversa a Medicamento
Entrega errónea de documentos al alta
Error de medicación
UPP grado 1 y 2
Muerte inesperada de paciente
Error en identificación de exámenes
Caída de paciente
Caja quirúrgica no estéril usada en cirugía
ESTERILIZACIÓN
SERVICIO MÉDICO
QUIRÚRGICO
(Pediatría, Cx. Infantil,
Medicina, Cx. Adulto,
Traumatología)
UNIDAD DE PACIENTE
CRÍTICO
Caída de paciente
UPP grados 3 y 4
Evisceración post operatoria
Desarrollo de Trombosis venosa pulmonar
Desarrollo Trombosis Venosa Periférica
Error en identificación de exámenes
Caída de paciente
UPP grado 3 y 4
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Desplazamiento, salida de catéter tubo
endotraqueal, sonda u otros
Flebitis en zonas de infusiones
FARMACIA
CENTRO MEDICO
Reacciones adversas a medicamentos
Complicaciones en procedimientos invasivos
Error en identificación y almacenamiento de
medicamentos
Falla en cadena de frio de los fármacos que lo
requieran
Despacho erróneo de medicamentos a otro
servicio.
Error de medicación
Reacción adversa a medicamento
VACUNATORIO
ENDOSCOPÍA
Error en administración de vacunas.
Administración de vacuna con pérdida de
cadena de frio.
Reacción Adversa Medicamento
Error de medicación
Depresión respiratoria de pacientes en EDA
Pérdida de dentadura durante procedimiento
endoscópico
PABELLÓN Y
RECUPERACIÓN.
MATERNIDAD
NEONATOLOGÍA
Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos
endotraqueales, sondas u otros
Error de medicación
Reacción adversa a medicamento
Suspensión de cirugía asociada a material no
estéril
Error de medicación
RAM
Hematoma vaginal
Flebitis en zonas de infusiones
Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos
endotraqueales o sondas
Error de medicación
Reacción Adversa a Medicamento
Desplazamiento o salida de catéteres, sondas
u otros
Error en administración de vacuna
IMAGENOLOGÍA
Extravasación De medio de contraste sin daño
Reacción adversa al medio de contraste
Errores en identificación de exámenes
Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad
de grupo
Transfusión en paciente equivocado
Error en identificación y almacenamiento de
medicamentos de alto riesgo
Fallecimiento de paciente en procedimiento
ambulatorio.
Paro cardíaco de paciente en procedimiento
ambulatorio.
Perdida de trazabilidad de biopsia.
Caída de paciente.
Reacción anafiláctica vacunación.
Caída de paciente.
Caída de paciente
Perforación tubo digestivo durante procedimiento
endoscópico
Fallecimiento de paciente en procedimiento
endoscópico
Pérdida de trazabilidad de Biopsia
Valor critico de biopsia no informado
Cirugía en paciente equivocado
Cirugía del lado o sitio equivocado
Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico
Caída de paciente
Error en id de exámenes
Pérdida de trazabilidad de biopsias
Quemadura de paciente por electrobisturí
Muerte materna o de infante de término no
anticipada
Extirpación no programa de un órgano
Asfixia neonatal
Paro cardíaco intraoperatorio
Muerte materna
Alta de un menor a familia equivocada
Evisceración post-operatoria
Desarrollo de trombosis venosa pulmonar
Caída de pacientes
Error en identificación de exámenes
Hiperbilirrubinemia neonatal severa mayor a 30
mg/dl no tratada
Alta de Recién Nacido (RN) a familia equivocada
Trauma al nacimiento
Error en identificación de recién nacido
Caída de paciente
Error en identificación de exámenes
Quemadura de RN en tratamiento de fototerapia
Error diagnóstico en informe de imágenes
Identificación errónea de imagen
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Pérdida de hora por indicaciones erróneas
para exámenes
UNIDAD DE MEDICINA
TRANSFUSIONAL Y
ATENCION DONANTES
KINESIOLOGIA
Flebitis en zonas de infusión
Sobrecarga circulatoria
Reacción adversa a transfusión
Desplazamiento, salida de catéter tubo
endotraqueal, sonda u otros.
Examen en paciente equivocado
Extravasación de medio de contraste con daño
Valor critico no notificado
Caída de paciente
Shock anafiláctico a medio de contraste
Reacción hemolítica por incompatibilidad de
grupo
Transfusión de paciente equivocado
Caída de paciente
Quemaduras de pacientes por calor
7.2 Sistema de vigilancia de notificación voluntaria:
Procedimiento de vigilancia de eventos adversos de notificación voluntaria e
incidentes:
Este procedimiento se basa en el reporte voluntario de los eventos adversos o incidentes
pesquisados en la atención del usuario, pueden ser del orden administrativo o asistencial. Para
guiar la notificación existe una clasificación y se ha elaborado una tabla (tabla n°2)
 Toda vez que el personal de salud detecte un evento adverso de notificación
voluntaria, durante las 24 horas de pesquisado u ocurrido el evento debe notificar a la
Unidad de calidad a través del sistema de notificación vigente.
 Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (Gestión de
observaciones, GRD, Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad
informará a la jefatura directa para coordinar análisis y mejoras.
 La Unidad de calidad, una vez recepcionada la notificación del evento reportado
realiza la categorización del nivel de daño al paciente. (tabla n°3)
 Según la categorización del evento, se procederá a tabular la información para los
informes periódicos o activar el análisis.
Definición de evento adverso e incidente a vigilar:
Se entiende por incidente a cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber
ocasionado un daño al paciente producto de la atención sanitaria y no derivado de su
enfermedad.
Se considera evento adverso a cualquier incidente que cause un daño (aumento de la
hospitalización, lesiones transitorias, discapacidad o muerte) a consecuencia de la atención
sanitaria y no producto de su enfermedad.
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Tabla n°2: Con el sentido de poder guiar al personal en la notificación voluntaria de incidentes
o eventos adversos asociados a la atención, se describe una clasificación de estos.
Daño de tegumentos
Quemaduras u otras lesiones accidentales de la piel
Registros
Corresponde a todos aquellos eventos en los cuales el
registro ( ficha clínica, epicrisis, protocolo operario, DAU,
evaluación pre anestésica, consentimiento informado,
entregas de turno escritas) no se han completado según
procedimiento establecido
Fallo en la identificación
Obedece a cualquier error en la identificación: no
identificación, identificación incorrecta, rotulación
inequívoca de muestras o exámenes de rayos, caratulas
fichas, incorrecta identificación del equipo de salud,
paciente o cirugía en tabla quirúrgica
Respuesta de emergencias Corresponde a evento del llamado al sistema de
vitales
emergencia que no corresponden con la definición
operacional de emergencia vital o en aquellos casos en los
cuales no se da respuesta a la emergencia vital
Implementación de cuidados Aquellos casos en que existe problemas en la
implementación de acciones de cuidado, tanto médicos
como de enfermería, TOT mal fijado, paciente ingresa a
pabellón sin consentimiento o evaluación pre anestésica,
preparación peroperatoria incompleta o mal efectuada,
paciente en ayunas recibe alimentación
Planificación de cuidados
Aquellos eventos en los que hay ausencia o ruptura en la
planificación: no solicitar material quirúrgico o estéril para
la cirugía, paciente ingresa a operarse de cirugía
laparoscópica y se opera de cirugía abierta
Fallos en la lista de chequeo ( pausa de seguridad)
Equipos dispositivos
Cualquier falla en los equipos y/o dispositivos de mala
calidad o fatiga
Perdida de muestras
Todas las muestras de pacientes que son extraviadas, no
logrando concretar el estudio
Traslados
Eventos relacionados con el transporte de pacientes,
muestras, exámenes, documentación e información
entregada
Otros
Que no corresponden a ninguno de los anteriores
Del análisis y las mejoras:
En caso de un evento adverso de notificación voluntaria, la Unidad de Calidad clasificará el
daño en leve moderado o severo. Los eventos leves serán consolidados en base de datos que
proporcionara información para mejoras, los eventos clasificados como moderados o severos
se confirmará inmediatamente la información proporcionada y se iniciara análisis.
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Notificación Institucional: “Procedimiento de Reporte”
 La notificación se debe realizar en el formulario de notificación de eventos adversos
de la institución (existente en formato digital en todos los computadores de los
servicios clínicos de la institución), en caso de notificación obligatoria se debe reportar
el evento al jefe directo para tomar acciones inmediatas de forma no punitiva que
resguarden la seguridad del paciente y se debe notificar inmediatamente a la Unidad
de Calidad a través de correo electrónico adjuntando formulario de notificación.
 La identidad de quien reporta es anónima y debe ser realizada por el involucrado o el
que detecta un incidente, evento adverso o evento centinela, dentro de las 24 horas de
ocurrido el evento.
 Junto con la notificación del evento, se solicita categorizar según la percepción del
daño al paciente (tabla n°3)
 La Unidad de Calidad recepciona el evento, y lo clasificara de acuerdo a la gravedad,
según tabla n°3.
Tabla n°3: Clasificación de acuerdo a la gravedad del evento adverso: Escala de gravedad en
los eventos (Desarrollada por la asociación de Pensilvania para la gestión de riesgos en
Atención Sanitaria)
Nivel 1 Se produjo un evento, pero el paciente no sufrió ningún daño
Nivel 2 Se produjo un evento que dio lugar a la necesidad de evaluar el estado del
paciente, pero no hubo cambios en los signos vitales del mismo, y no sufrió
ningún daño
Nivel 3 Se produjo un evento que dio lugar a la necesidad de aplicar tratamiento o algún
tipo de intervención, y se provocó un daño temporal
Nivel 4 Se produjo un evento que dio lugar a la hospitalización o prolongación de la
hospitalización del paciente y se le causo un daño temporal
Nivel 5 se produjo un evento que causo un daño permanente en el paciente o que pudo
haberle ocasionado la muerte
Nivel 6 Se produjo un evento que ocasiono la muerte del paciente
Referencia: Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las Ideas a la acción; Realizada por
Maite Vargas & Miguel Recio-2008 para la agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud
Manejo de la información:
 Toda vez que ocurra un evento adverso en el que se requiera una intervención en el
paciente, ya sea para evaluar el daño ocasionado o para corregirlo, se deberá informar
al paciente o su familiar. El responsable de la entrega de información debe ser el
médico tratante, debiendo asumir esta responsabilidad el médico de turno del servicio
de urgencia en horario inhábil, quien debe indicar realizar los exámenes de seguridad,
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en caso pertinente (radiografía – scanner – resonancia nuclear magnética – ecografía
– etc) los que no pueden ser suspendidas por el médico tratante.
 En aquellos casos en que deba entregar información de gran relevancia a la familia del
paciente que ha presentado un evento adverso grave, es el Director Médico del
establecimiento quién tiene atribuciones para gestionar la información personalmente
o en quién él delegue como su representante.
Los funcionarios en general deben abstenerse de entregar información parcial o total
del evento adverso ocurrido a personas externas a la institución sin designación e
instrucción exclusiva de la Dirección Médica.
 Por ley de derechos y deberes de los pacientes, se prohíbe tomar fotografías de
pacientes, funcionarios e instalaciones cuando ocurra un evento adverso. (La
excepción a esto es; previa autorización del paciente dejando registro en ficha clínica)
 La Unidad de Calidad debe mantener siempre informado al Director Médico de los
eventos adversos centinelas, moderados y graves para una adecuada gestión de la
información.
8. DISTRIBUCIÓN.
Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo de Clínica Mayor, Dirección Médica y Unidad de
Calidad.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
Serán responsables de velar por el estricto cumplimiento del documento en cuestión
Supervisoras de Servicios Clínicos y Comité de Calidad de Clínica Mayor.
Unidad de Calidad será responsable de emitir informe con resultados obtenidos del análisis
de los eventos adversos a Dirección Médica, Servicios Clínicos y según corresponda a
Ministerio de Salud.
Será responsable de efectuar y proponer modificaciones al presente documento la Dirección
Médica y Unidad de Calidad.
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10. FLUJOGRAMA
Reporte entrega de
turno
Reporte espontáneo
Reporte de UGO, GRD u
otro
Reporte de Evento Adverso o
Evento Centinela (EA o EC)
Recepción en Unidad de Calidad (UC)
Verifica existencia EA o EC
SI
NO
SI
Revisión por
Unidad de Calidad
Informe de
UC
¿Justificación
por
profesional
responsable?
Medidas
prevención
aplicadas
NO
SI
Informe
Informe
de UC
NO
Se realiza
Intervenció
n
UC envía informe
al Director
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11. ANEXOS.
Anexo n° 1: INFORME EVENTO ADVERSO (Entregado por el servicio y/o unidad)
Servicio
Supervisora
Fecha y Hora del Evento
Nombre de Paciente
Edad
Diagnostico
Médico Tratante
DETALLE Y ANÁLISIS DE LO OCURRIDO.
Circunstancias en que ocurrió el evento.
Factores causales.
Normativas existentes que no se
cumplieron y justificaciones para el no
cumplimiento de estas.
Medidas y acciones realizadas para
certificar que la normativa se aplica
satisfactoriamente en otros pacientes, y
otros elementos que sea necesario
mencionar para optimizar la seguridad
de los pacientes.
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Anexo n° 2: Formulario de Notificación de Eventos Adversos
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN
(Anverso)
DATOS DEL PACIENTE.
Servicio
Nombre del paciente
Rut del paciente
Edad
Diagnóstico de Ingreso
Fecha Evento
Hora
Fecha Notificación
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
MEDIDAS TOMADAS AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO ADVERSO.
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UNIDAD O SERVICIO
EVENTOS ADVERSOS QUE SE VIGILAN
EVENTOS CENTINELA
URGENCIA
Flebitis y extravasación en zona de infusión
Error de medicación
Reacción adversa a medicamento
Falta de CB en caja quirúrgica con implante usada en
cirugía
Material estéril caducado almacenado en servicios
Caja quirúrgica húmeda distribuida a servicio de pabellón
Caja quirúrgica incompleta distribuida a Servicio de
Pabellón
Error de medicación
Desplazamiento o salida de catéteres, tubos
endotraqueales, sondas u otros
Úlceras por presión grado 1 y 2
Flebitis en zonas de infusión
Reacción Adversa a Medicamento
Entrega errónea de documentos al alta
Error de medicación
UPP grado 1 y 2
Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal,
sonda u otros
Flebitis en zonas de infusiones
Reacciones adversas a medicamentos
Complicaciones en procedimientos invasivos
Error en identificación y almacenamiento de
medicamentos
Falla en cadena de frio de los fármacos que lo requieran
Despacho erróneo de medicamentos a otro servicio.
Error de medicación
Reacción adversa a medicamento
Muerte inesperada de paciente
Error en identificación de exámenes
Caída de paciente
Caja quirúrgica no estéril usada en cirugía
ESTERILIZACIÓN
SERVICIO MÉDICO
QUIRÚRGICO
(Pediatría, Cx. Infantil, Medicina,
Cx. Adulto, Traumatología)
UNIDAD DE PACIENTE
CRÍTICO
FARMACIA
CENTRO MEDICO
VACUNATORIO
ENDOSCOPÍA
Error en administración de vacunas.
Administración de vacuna con pérdida de cadena de frio.
Reacción Adversa Medicamento
Error de medicación
Depresión respiratoria de pacientes en EDA
Pérdida dentadura durante procedimiento endoscópico
PABELLÓN Y
RECUPERACIÓN.
MATERNIDAD
NEONATOLOGÍA
Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos
endotraqueales, sondas u otros
Error de medicación
Reacción adversa a medicamento
Suspensión de cirugía asociada a material no estéril
Error de medicación
RAM
Hematoma vaginal
Flebitis en zonas de infusiones
Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos
endotraqueales o sondas
Error de medicación
Reacción Adversa a Medicamento
Desplazamiento o salida de catéteres, sondas u otros
Error en administración de vacuna
IMAGENOLOGÍA
Extravasación De medio de contraste sin daño
Reacción adversa al medio de contraste
Pérdida de hora por indicaciones erróneas para exámenes
UNIDAD DE MEDICINA
TRANSFUSIONAL Y
ATENCION DONANTES
KINESIOLOGIA
Flebitis en zonas de infusión
Sobrecarga circulatoria
Reacción adversa a transfusión
Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal,
sonda u otros.
Caída de paciente
UPP grados 3 y 4
Evisceración post operatoria
Desarrollo de Trombosis venosa pulmonar
Desarrollo Trombosis Venosa Periférica
Error en identificación de exámenes
Caída de paciente
UPP grado 3 y 4
Errores en identificación de exámenes
Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo
Transfusión en paciente equivocado
Error en identificación y almacenamiento de medicamentos
de alto riesgo
Fallecimiento de paciente en procedimiento ambulatorio.
Paro cardíaco de paciente en procedimiento ambulatorio.
Perdida de trazabilidad de biopsia.
Caída de paciente.
Reacción anafiláctica vacunación.
Caída de paciente.
Caída de paciente
Perforación tubo digestivo durante procedimiento
endoscópico
Fallecimiento de paciente en procedimiento endoscópico
Pérdida de trazabilidad de Biopsia
Valor critico de biopsia no informado
Cirugía en paciente equivocado
Cirugía del lado o sitio equivocado
Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico
Caída de paciente
Error en id de exámenes
Pérdida de trazabilidad de biopsias
Quemadura de paciente por electrobisturí
Muerte materna o de infante de término no anticipada
Extirpación no programa de un órgano
Asfixia neonatal
Paro cardíaco intraoperatorio
Muerte materna
Alta de un menor a familia equivocada
Evisceración post-operatoria
Desarrollo de trombosis venosa pulmonar
Caída de pacientes
Error en identificación de exámenes
Hiperbilirrubinemia neonatal severa mayor a 30 mg/dl no
tratada
Alta de Recién Nacido a familia equivocada
Trauma al nacimiento
Error en identificación de recién nacido
Caída de paciente
Error en identificación de exámenes
Quemadura de RN en tratamiento de fototerapia
Error diagnóstico en informe de imágenes
Identificación errónea de imagen
Examen en paciente equivocado
Extravasación de medio de contraste con daño
Valor critico no notificado
Caída de paciente
Shock anafiláctico a medio de contraste
Reacción hemolítica por incompatibilidad de grupo
Transfusión de paciente equivocado
Caída de paciente
Quemaduras de pacientes por calor
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[PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES
ASOCIADOS A LA ATENCIÓN]
COD CM 013
Versión: Nº 2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 17 de 16
CLÍNICA MAYOR
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