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2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO
Marchante Fernández, I. Fernández Alcón, E., Muñoz Bieber, MR., Prado Valdivieso, R.
EDITORIAL
EL TRIUNFO DE LO RAZONABLE
Junta Directiva de la SoMaMFyC
7
3. NEUMONÍA RECURRENTE EN EL ADULTO
DEBIDO A UNA FÍSTULA ESÓFAGOBRONQUIAL
CONGÉNITA
Fernández Fernández Y., Peláez Laguno C.
REVISIÓN
PROTOCOLO CONJUNTO DE TROMBOPENIA
ATENCIÓN PRIMARIA-HEMATOLOGÍA
Miguel Calvo I., Llamas Sillero P., Villaescusa T.,
Pérez Sáenz M.A., Lobón Agundez M.A., Rodríguez
Gallego C.
12
ORIGINALES
LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Polentinos-Castro E., Fernández de Alarcón Medina I., Fiestas-García I., Pardo-Chacón C.
17
39
CASOS CLÍNICOS
1. LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL
Rubio Moreno A., Vicente López O., Rodríguez de
Felipe M., Catena Rallo P., Lucena Cabral L. Alkadi Fernández K.
EL CAFELITO
¡ALBRICIAS!
García Sánchez-Molina L.
41
LECTURA COMENTADA
HIPERINSULINISMO Y ESTADO INFLAMATORIO. LO POSITIVO DE NUESTRA EVOLUCION SE
VUELVE EN CONTRA. EL ORIGEN DEL SINDROME METABÓLICO
Jurado Otero M., María Tablado M.A.
SALIR DEL CENTRO
EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y POSIBILIDADES DE NUESTRA COMUNIDAD
Cubillo Llanes J., Rosado Muñoz N., Hernán Obispo M.P., Real Pérez, M.A.
24
5. POSEIDO POR EL SUEÑO
de Esteban Martínez C., Barreto Muñoz L.A.
EXPERIENCIA
VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA
VIDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE
Pérez García M.R., Gens Barberá M., Hernández
Vidal N., Anglés Segura T., Pagès Artuñedo A., López Cortacans G.
20
4. ERUPCIÓN CUTÁNEA REPENTINA: POSIBLES
SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS
Villafranca Ortega N., Nuñez Isabel M.S.
44
LA TABERNA DE PLATÓN
AYUDAR A MORIR
Sánchez Salvador J.
46
CARTAS AL DIRECTOR
EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITADOS EN EL CENTRO DE SALUD
Mª Rojas Bruno I.
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COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Araceli Garrido Barral.
Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.
Comite Editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás,
Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez, Juan José de Dios Sanz,
Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,
Jesús Mª Redondo Sánchez, Ricardo Rodriguez Barrientos
Secretaria de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Alberto López García-franco.
Secretaría: Miriam Méndez García. Tesorería: Carlos Casado Álvaro.
Vocal del Papps: Carolina De Esteban Martínez. Vicevocal del Papps: Marta Sastre Paz.
Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro. Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco.
Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas. Vicevocal de Formación: José Antonio Quevedo Seises.
Vocal de Gdt: Cristina González Fernández. Vicevocal de Gdt: Santiago Díaz Sánchez.
Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila de Tomás. Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo.
Vocal de Residentes: María Ballarín González. Vocal de Jmf: Beatriz Jaenes Barrios.
.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 s Fax: 91 522 99 79
E-mail: [email protected] s WEB: www.somamfyc.com
ISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CM
EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.
© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Maquetación: Albert Adell
Impresión: Ducobost, S.L.
SUMARIO
5
7
EDITORIAL
2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO
EL TRIUNFO DE LO RAZONABLE
Junta Directiva de la SoMaMFyC
Marchante Fernández, I. Fernández Alcón, E., Mu-
REVISIÓN
3. NEUMONÍA RECURRENTE EN EL ADULTO
ñoz Bieber, MR., Prado Valdivieso, R.
DEBIDO A UNA FÍSTULA ESÓFAGOBRONQUIAL
PROTOCOLO CONJUNTO DE TROMBOPENIA
ATENCIÓN PRIMARIA-HEMATOLOGÍA
Miguel Calvo I., Llamas Sillero P., Villaescusa T.,
Pérez Sáenz M.A., Lobón Agundez M.A., Rodríguez
Gallego C.
CONGÉNITA
Fernández Fernández Y., Peláez Laguno C.
4. ERUPCIÓN CUTÁNEA REPENTINA: POSIBLES
SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS
12
LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Polentinos-Castro E., Fernández de Alarcón Medina I., Fiestas-García I., Pardo-Chacón C.
17
Villafranca Ortega N., Nuñez Isabel M.S.
ORIGINALES
5. POSEIDO POR EL SUEÑO
de Esteban Martínez C., Barreto Muñoz L.A.
39
EL CAFELITO
¡ALBRICIAS!
EXPERIENCIA
VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA
VIDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE
Pérez García M.R., Gens Barberá M., Hernández
Vidal N., Anglés Segura T., Pagès Artuñedo A., López Cortacans G.
García Sánchez-Molina L.
41
LECTURA COMENTADA
HIPERINSULINISMO Y ESTADO INFLAMATORIO. LO POSITIVO DE NUESTRA EVOLUCION SE
VUELVE EN CONTRA. EL ORIGEN DEL SINDRO-
20
24
SALIR DEL CENTRO
ME METABÓLICO
EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y POSIBILIDADES DE NUESTRA COMUNIDAD
Cubillo Llanes J., Rosado Muñoz N., Hernán Obispo M.P., Real Pérez, M.A.
Jurado Otero M., María Tablado M.A.
CASOS CLÍNICOS
1. LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL
Rubio Moreno A., Vicente López O., Rodríguez de
Felipe M., Catena Rallo P., Lucena Cabral L. Alkadi Fernández K.
4
44
LA TABERNA DE PLATÓN
AYUDAR A MORIR
Sánchez Salvador J.
46
CARTAS AL DIRECTOR
EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITADOS EN EL CENTRO DE SALUD
Mª Rojas Bruno I.
EDITORIAL
EL TRIUNFO DE LO RAZONABLE
La crisis que afecta a nuestra sociedad ha originado
tal pérdida de derechos sociales que está poniendo en
peligro el, tan costosamente conseguido, estado del
bienestar, incrementando las desigualdades económicas, y por ende las desigualdades en salud.
En los últimos tiempos, como respuesta a la crisis económica, varias han sido las medidas que han puesto
en peligro aspectos básicos de nuestra sanidad como
son su universalidad (aplicación “Real Decreto Ley
16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar
la calidad y seguridad de sus prestaciones” que entró
en vigor el 1 de Septiembre del 2012 y que ha dejado
sin tarjeta sanitaria a 873.000 extranjeros residentes
en España, según las cifras aportadas por el propio
Gobierno, de los cuales 55.792 corresponden a Madrid), su gratuidad (y aquí se podrían incluir todas las
formas de copago) y su carácter público mediante la
privatización, o como eufemísticamente se ha venido
denominando, externalización de nuestro sistema sanitario.
La sociedad madrileña de medicina familiar y comunitaria (SoMaMFyC) ha denunciado estos hechos y se
ha postulado en contra de los mismos con la adopción
de medidas de diferente calado.
Tres son las razones que, para el historiador Toni Judt,
nos han llevado a la crisis económica por la que atraviesa nuestra sociedad a nivel mundial: la admiración
acrítica por los mercados no regulados, la ilusión por
el crecimiento económico ilimitado, y el desprecio por
el sector público. Estas falacias del entorno económico encuentran ciertas similitudes en el ámbito de la
salud y nos sugieren algunas estrategias en las que
trabajar: desde la necesidad de regular “los mercados
sanitarios” estableciendo claramente qué procesos
deben garantizarse en función de las evidencias científicas disponibles, hasta la pertinencia de racionalizar
las expectativas de alcanzar la “salud ilimitada” entendida como el equivalente sanitario del crecimiento
económico ilimitado.
Poner coto a estas dos presunciones no sólo dotaría
al sistema sanitario de racionalidad, sino que evitaría
un gasto inasumible y la iatrogenia correspondiente.
Las ventajas no sólo serían de índole económica, sino
de carácter filosófico al incidir en tendencias actuales
como son la medicalización de procesos adaptativos y
de etapas vitales, o la corriente actual que hace que
los procesos de salud se rijan con los mismos imperativos que gobiernan los mercados (la salud como un
bien más de consumo).
Sin embargo, la respuesta a la crisis no ha sido corregir
las dos primeras falacias, sino ahondar en la tercera,
denostando lo público y proponiendo la privatización
del modelo sanitario.
Las preguntas que cabría formularse serían: ¿existen
evidencias de la mayor eficiencia de lo privado sobre
lo público? y ¿es lícito plantear nuevas formas de gestión?
La respuesta a la primera pregunta es claramente negativa. No existen pruebas convincentes que demuestren esto a corto-medio plazo y sí argumentos en contra de la privatización si nos ajustamos a resultados
a largo plazo. Ni siquiera la consejería ha respaldado
sus propuestas privatizadoras con datos al respecto ni
ha sabido expresar el porcentaje del supuesto ahorro
estimado.
La segunda pregunta, en un momento en que nuestro modelo sanitario se ve más exigido por la crisis,
es necesariamente afirmativa, pero la búsqueda de
nuevas formas de gestión no puede corresponderse
con el desmantelamiento de un sistema nacional de
salud que cuenta con el aval de ser uno de los sistemas públicos más prestigiosos del mundo y más
reconocido por los ciudadanos. Efectivamente, la privatización de 6 hospitales públicos y de 27 centros
de salud como se pretendía inicialmente, de manera
impuesta, suponía un descalabro sin precedentes a
nuestro modelo vigente de salud y hubiese creado un
pandemonium de terribles consecuencias. Forzar este
cambio, nada menos que en el 10% de los centros
de salud de nuestra comunidad, con el consabido
desplazamiento de profesionales disconformes con la
nueva estructura a otras zonas básicas, con un efecto
multiplicador en cuanto a modificaciones/renovaciones de plantillas, hubiese supuesto una merma en la
atención sanitaria y hubiese dejado a una gran parte
de la población privada de su derecho a una sanidad
de calidad.
La ciudadanía así lo entendió y las sociedades científicas aunaron sus esfuerzos para combatir la privatización y luchar contra este embate a la línea de flotación
de nuestro Sistema Nacional de Salud. Sirva como
ejemplo la respuesta unánime de las sociedades cien5
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
tíficas desde el inicio y con el máximo consenso (ausente hasta ahora frente a otras medidas organizativas
adoptadas por la consejería como fue la implantación
del área única). Si de unanimidad hablamos, hay que
resaltar la respuesta de la ciudadanía que también se
vio amenazada y espoleada para salir a la calle a defender un modelo sanitario público y de calidad.
Es verdad que desde el plan inicial concebido por la
consejería ha habido importantes cambios (sin duda
alguna promovidos por la respuesta ciudadana y de
las sociedades científicas) que han atemperado el alcance de dicha privatización y que en el caso de la
atención primaria supuso una drástica reducción del
número de centros de salud presumiblemente privatizables (de 27 a 4). Pero el mal estaba hecho y las sospechas sobre las consecuencias nefastas del plan de
privatización no parecían infundadas. Todo ello, unido
a cuestiones como que en el proceso de asignación
de los 6 hospitales a empresas con interés de lucro se
filtraron comentarios más o menos frívolos (acerca del
turismo sanitario, por ejemplo), la nula transparencia
que ha regido todo este entramado y la falta de un objetivo definido, más allá del mero ahorro, suscitaron la
desconfianza de la ciudadanía. Y es que la sanidad no
debe ser rentable, sino simplemente sostenible.
Desde las sociedades científicas se apostó por mejorar
la eficiencia de nuestro modelo de atención primaria
mediante la formulación de nuevas formas de gestión
pero manteniendo siempre su carácter público. Es por
ello que los profesionales sanitarios hemos propuesto
estrategias razonables para aumentar la eficiencia del
sistema como es la autonomía de gestión basada por
ejemplo en la formación de equipos directivos de los
centros, la formulación de objetivos pactados a corto
y largo plazo en la cartera de servicios y la evaluación
por resultados, el acceso a pruebas complementarias
sin restricciones, procesos asistenciales integrados,
etc).
El colofón a tanta lucha y tanto empeño no ha podido
ser más satisfactorio. La multitud de actos testimoniales de la ciudadanía reflejados en las mareas blancas,
la oposición sistemática de plataformas y organizaciones que han adoptado diferentes estrategias de en-
6
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
frentamiento, incluyendo recursos ante los tribunales
por irregularidades de contenido y forma, la oposición
frontal de las sociedades científicas de profesionales
sanitarios ha posibilitado la paralización del proceso
privatizador y ha provocado la dimisión del consejero
de sanidad, ideólogo y fallido perpetrador del infame
plan. Porque, no lo olvidemos, su objetivo final no era
otro que lucrarse a costa de la salud de las personas.
La SoMaMFyC se congratula por dicho resultado y
es consciente de que todavía queda mucho camino
por recorrer para conseguir la plena sostenibilidad de
nuestro sistema sanitario.
Seguimos denunciando las políticas de desviación de
fondos y recursos a entidades privadas en detrimento
de los dispositivos sanitarios públicos que tan eficientemente han venido desarrollando su función en los
últimos años y que ahora se ven comprometidos en su
funcionamiento por falta de recursos y financiación.
Así mismo denunciamos cuantas medidas se adopten
que pongan en peligro los aspectos esenciales de un
sistema de salud sostenible, como son la accesibilidad, la universalidad y la gratuidad.
Existe una amplia bibliografía y un extenso consenso
acerca de que la potenciación de la atención primaria
de salud, como estructura y soporte del sistema sanitario, procura unos mejores indicadores de salud basados en una mayor accesibilidad y en la continuidad
de cuidados, generando un menor coste por proceso
y aumentando la seguridad en torno al paciente. Sin
embargo, en los últimos tiempos hemos asistido atónitos a la disminución de la partida presupuestaria dirigida a atención primaria y a la pérdida de atribuciones
de la misma en la Comunidad de Madrid.
Es por esto que la SoMaMFyC se ha ofrecido a colaborar con la consejería en cuantos proyectos incidan en
la mejora de la calidad asistencial siempre y cuando
estén basados en la coherencia, el conocimiento científico, la profesionalidad y el compromiso que merece
nuestro sistema de salud. Seguiremos defendiendo y
trabajando por una sanidad pública y de calidad.
■ Junta directiva SoMaMFyC.
REVISIÓN
PROTOCOLO CONJUNTO DE TROMBOPENIA ATENCIÓN PRIMARIAHEMATOLOGÍA
■ Miguel Calvo I1., Llamas Sillero P2., Villaescusa T2., Pérez Sáenz MA2., Lobón Agundez MC3., Rodríguez
Gallego C3.
(1) Dirección Asistencial Noroeste, C. S. Segovia
(2) Servicio de Hematología, HU-FJD
(3) Dirección Asistencial Noroeste, C. S. Aravaca
RESUMEN
La trombopenia se define por una cifra plaquetaria inferior a 150.000/mm3. La clínica hemorrágica espontánea suele aparecer cuando las plaquetas son inferiores a 20-30.000/mm3, o en situaciones en las que
coexista algún otro factor de riesgo hemorrágico. Una
vez descartada una pseudotrombopenia, las causas
de trombopenias verdaderas son múltiples (fármacos,
embarazo, autoinmunidad, infecciones, tóxicos…)
Podemos establecer una serie de criterios (urgente,
preferente y normal) para derivar a hematología. A
nivel de Atención Primaria (AP) es muy importante
realizar una educación sanitaria y un seguimiento de
las posibles complicaciones que puedan surgir por
la propia evolución del proceso, efectos secundarios
del tratamiento o circunstancias de la vida diaria.
Las trombopenias >80.000/mm3 secundarias a fármacos (excepto heparina), asociada a enfermedad
autoinmune, infecciones virales (agudas y crónicas),
hepatopatías crónicas e hiperesplenismo pueden ser
controladas en AP.
PALABRAS CLAVE: trombopenia, plaquetas, hemorragia.
DEFINICIÓN
La trombopenia se define por una cifra plaquetaria inferior a 150.000/mm3. En las embarazadas el
límite bajo de la normalidad se sitúa en 120.000/
mm3. Puede aparecer como un hallazgo casual en
el hemograma o en el contexto de manifestaciones
hemorrágicas espontáneas. La clínica hemorrágica
espontánea suele aparecer cuando las plaquetas
son inferiores a 20-30.000/mm3, o en situaciones
en las que coexista algún otro factor de riesgo hemorrágico (uso de ácido acetilsalicílico o antinflamatorios no esteroideos (AINES), otras alteraciones
de la hemostasia,...). La trombopenia siempre debe
ser verificada y estudiada1.
ETIOLOGÍA
Las causas de trombopenia aparecen reflejadas en la
Tabla 12,3.
De todas las causas que pueden producir trombopenia destacan algunas características:
• Pseudotrombopenia: se trata de un artefacto de laboratorio. Si la determinación se realiza en sangre
con citrato sódico o con heparina como anticoagulante se obtiene un recuento normal de plaquetas.
• Trombopenia inmune idiopática: Es una entidad
frecuente. Su diagnóstico es de exclusión2,4. Se
caracteriza por signos de sangrado generalmente
muco-cutáneo (síndrome purpúrico) sin hepatoesplenomegalia, adenopatías o signos de enfermedad congénita. Hemograma con trombopenia aislada (puede acompañarse de anemia si sangrado
significativo). El frotis de sangre periférica confirma la trombopenia sin hallazgos patológicos en las
otras dos series sanguíneas.
• Fármacos: la mayoría de los casos es una reacción
idiosincrásica inmune que ocurre sólo en presencia del fármaco5. Típicamente se produce una o
dos semanas después de comenzar con el fármaco
o bruscamente después de una sola dosis cuando
previamente se había utilizado el fármaco de forma
intermitente. Remite en uno o dos días después
de la suspensión y generalmente a la semana la
recuperación es completa. Como los anticuerpos
pueden persistir durante años, es importante confirmar su etiología para evitarlo en el futuro.
• Trombopenia inducida por heparina: se trata de un
efecto adverso de la heparina, sea o no fraccionada y también la de bajo peso molecular (aunque
menos frecuente), también mediada por anticuerpos frente al factor plaquetario 4, pero cuya importancia clínica radica en su asociación con un
aumento del riesgo de eventos trombóticos tanto
venosos como arteriales. Puede ser considerado
7
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Tabla 1. Etiología de la trombopenia
1.- Falsas trombopenias:
Pseudotrombopenia
Problemas en la extracción de la
muestra.
Otras: diluccional, megatrombocitopenias
constitucionales
2.- Trombopenia con otras
citopenias:
A.- Con afectación medular:
a.- Malignidad:
-Leucemia
-Linfoma
-Mieloma múltiple
-Enfermedad metastásica
-Mielofibrosis
b.- Infecciones virales:
-Virus E barr
-Citomegalovirus
-HIV
-Virus hepatitis C
-Otras: sarampión, paperas,
rubeola.
c.- Fármacos y tóxicos:
-Quimoterápicos
-Alcohol
d.- TBC miliar
e.- Déficit nutricional:
-Vitamina B12
-Ácido fólico
B.- Aumento de la destrucción periférica.
a.- Por secuestro o hiperesplenismo
-Hepatopatía crónica.
-Enfermedad por depósito.
-Malaria.
-Enfermedades primarias
b.- Por aumento del consumo
-Sepsis.
-Coagulación intravascular
diseminada ( CID ).
-Microangiopatías trombóticas
c.- Inmune:
-Trombopenia inmune asociada
a otras entidades autoinmunes:
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Enfermedades
reumatológicas:
LES*, AR**, sarcoidosis …
3.- Trombopenia generalmente aislada:
A.- Aumento de destrucción periférica.
a.- Inmune:
Trombopenia inmune idiopática
b.- Fármacos
Carbamazepina
Diclofenaco
Tiazidas
Paracetamol
Quinina
Quinidina
Ranitidina
Rifampicina
Tripetoprim-sulfametoxazol
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
c.- Trombopenia inducida por
heparina
d.- CID
e.- Púrpura trombótica trombocitopénica
( PTT ) o Síndrome
hemolítico-urémico.
f.- Vacuna triple vírica
g.- Trombopenia cíclica
h.- Síndrome antifosfolípido
4.- Trombopenia en el embarazo
A.-Trombopenia gestacional
B.- Síndrome de HELLP***C.- Otros:
Trombopenia inmune
idiopática, PTT, CID,...
5.- Otras causas menos frecuentes
A.-Genéticas: Enfermedad de MayHegglin, Síndrome de BernardSoulier, Síndrome de Wiskott-Aldrich
B.- By-pass cardiopulmonar
*
LES (lupus eritematoso sistémico). **AR (artritis reumatoide). ***HELLP (“hemolysis elevated liver low platelets”).
un síndrome de hipercoagulabilidad adquirido y
transitorio. Se define como la caída en el recuento
de plaquetas del 50% o mayor hasta las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento con heparina. Puede ser una trombopenia grave.
• Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o síndrome hemolítico urémico (SHU) en niños: presenta un estudio de coagulación normal junto con
anemia hemolítica coombs directo negativa y presencia de esquistocitos.
• Trombopenia en el embarazo: ocurre en el 6-10%
de las gestaciones. La trombopenia gestacional es
la causa más frecuente (75%). Es generalmente leve y típicamente se presenta en la mitad del
segundo y tercer trimestre. Se debe pensar en
otra etiología si las plaquetas están por debajo de
70.000/mm3. Es un diagnóstico de exclusión y no
tiene significación clínica ni para la madre ni para
el feto. Es autolimitada y se resuelve 1-2 meses
después del parto.
8
ACTUACIÓN ANTE UNA TROMBOPENIA
Tras la confirmación de una trombopenia existe una
secuencia de pruebas básicas, criterios de derivación
a hematología y grado de prioridad con el que se deben realizar (ver Tabla 2 y Figura 1: algoritmo de actuación).
Tabla 2: Criterios de derivación a Hematología
1-URGENTE:
-Plaquetas < 20.000/mm3.
-Plaquetas <50.000/mm3 acompañado de datos de
sangrado.
-Plaquetas <80.000/mm3 si se acompaña de citopenias severas (Hb<10 gr/dl,
leucocitos <3.000/mm3 o leucocitos >15.000/mm3)
o presencia de blastos o
esquistocitos en sangre periférica.
-Plaquetas>80.000/mm3 con clínica hemorrágica
que no cede con medidas habituales.
REVISIÓN
PROTOCOLO CONJUNTO DE TROMBOPENIA ATENCIÓN PRIMARIA-HEMATOLOGÍA.
2-PREFERENTE:
-Plaquetas <80.000/mm3 pero >20.000/mm3 sin
datos de sangrado ni citopenia severa.
3-NORMAL:
Plaquetas 80.000-150.000/mm3 (comprobada en
2 determinaciones) y
además son producidas por:
-patología hematológica maligna (alteración de las
otras series con dismorfias celulares).
-secundaria al uso de heparina.
-sospecha de trombopenia autoinmune, por destrucción de plaquetas de causa no inmunológica
como prótesis valvulares mecánicas previa evaluación por cardiología.
-EICH (enfermedad injerto contra huésped).
-etiología desconocida.
-dificultad en la orientación diagnóstica y manejo
en Atención Primaria.
-las trombopenias>80.000/mm3 secundarias a fármacos (excepto heparina),
asociada a enfermedad autoinmune, infecciones
virales (agudas y crónicas),
hepatopatías crónicas e hiperesplenismo pueden
ser controladas en Atención Primaria.
TRATAMIENTO DE SOPORTE EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP)
A nivel de AP es muy importante realizar una educación sanitaria y un seguimiento de las posibles complicaciones que puedan surgir por la propia evolución
del proceso, efectos secundarios del tratamiento o circunstancias de la vida diaria4.
Hay que retirar fármacos sospechosos de ser la causa
de la trombopenia. El paciente debe ser evaluado con
hemograma y frotis de sangre periférica en una semana. Evitar inyectables intramusculares y punciones
vasculares en vasos de difícil compresión.
No hay pruebas suficientes como para definir cuál es
la cifra de plaquetas límite para contraindicar la antiagregación o anticoagulación, deben valorarse siempre beneficio-riesgo. Los antiagregantes se recomien-
dan evitar en caso de plaquetas <50.000/mm3. Las
tasas de complicaciones parecen ser menores con el
uso de heparina de bajo peso molecular que con anticoagulantes orales. Se recomienda reducir la dosis
de heparina a la mitad en caso de plaquetas 20.00050.000/mm3 y suspender si cifras <20.000/mm3.
Administrar sólo en caso estrictamente necesario
otros fármacos que pueden alterar la agregación plaquetaria como antihistamínicos y AINES.
Evitar traumatismos sobre todo craneoencefálicos y caídas que puedan inducir sangrado, así como deportes de
riesgo. Evitar el estreñimiento (maniobra de Valsalva).
En caso de tratamiento con corticoides de forma prolongada realizar control de glucemia, tensión arterial,
prevención de osteoporosis e infecciones.
Educar al paciente para que consulte en caso de signos de hemorragia, cirugías, procedimientos invasores (incluyendo exodoncias) o embarazo (Tabla 3) 4.
Es importante conocer que aunque las cifras de plaquetas sean muy bajas, es muy infrecuente el sangrado en órganos internos sin manifestaciones previas de
diátesis hemorrágica cutáneo-mucosa.
En el paciente esplenectomizado será necesario además hacer unas consideraciones especiales. Se aconseja para prevenir infecciones la vacunación contra el
neumococo,
Haemophilus influenzae B y meningococo (vacuna
conjugada) al menos 2 semanas antes de la cirugía y
posteriormente administrarlas cada 5 años durante 10
años. El paciente debe tener en cuenta que cualquier
episodio de fiebre sin foco puede ser signo de sepsis
fulminante y debe consultar. No hay consenso sobre
la indicación de profilaxis antibiótica en los adultos. En
caso de alto riesgo infeccioso o infecciones de repetición pese a la adecuada vacunación, se ha propuesto
hacer profilaxis antibiótica con uno de los siguientes
esquemas: penicilina G benzatina.
Tabla 3: Riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía o procedimiento invasivo
RIESGO
BAJO
MODERADO
ALTO
TIPO DE PROCEDIMIENTO
EJEMPLOS
Biopsia ganglionar, extracción dentaria,
extracción de catarata, la mayoría de las
intervenciones cutáneas, procedimientos laparoscópicos, angiografía
coronaria
Intervención sobre órganos
laparotomía, toracotomía, mastectomía,
vitales, disección profunda o
cirugía ortopédica mayor, colocación de
extensa.
marcapasos
La hemorragia puede
Neurocirugía, cirugía oftálmica, bypass
comprometer el resultado
cardiopulmonar, prostatectomía o ciruquirúrgico, complicaciones hemo- gía vesical cirugía vascular mayor bioprrágicas frecuentes
sia renal polipectomía intestinal.
Intervención sobre órganos no
vitales, sitio expuesto,
diseción limitada.
RECUENTO DESEABLE
PLAQUETAS
Igual o mayor a
50.000/mm3
Igual o mayor a
80.000/mm3
Igual o mayor a
100.000/mm3
9
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
es la dexametasona 40 mg/día durante 4 días cada 2-4 semanas (de 3 a 6
ciclos).
2. Inmunoglobulinas IV e Inmunoglobulina ANTI-D de administración
hospitalaria.
Entre los tratamientos de segunda línea
se encuentran:
1. Esplenectomía: Es el tratamiento
de segunda línea más eficaz. No se
recomienda hacerla en los primeros 6
meses tras el diagnóstico por la posibilidad de remisión completa1,2. Como
alternativa disponemos de la irradiación
y embolización esplénica.
2. Terapia farmacológica. Ver Tabla 4.
RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
Pacientes con trombopenias estables
que no requieren tratamiento se realizará hemograma cada 3-6 meses.
En estos pacientes es fundamental
una educación para que consulten en
caso de sangrado, previsión de cirugía
(incluidas las exodoncias), realización
de técnicas invasivas o gestación.
En pacientes que requieren tratamiento activo para su trombopenia,
se realizará hemograma a demanda
en función del tipo de tratamiento (ver
Tabla 4) y respuesta a éste.
Figura 1: Algoritmo de actuación ante una trombopenia y secuencia de
pruebas básicas ante una trombopenia
1.200.000UI/mes, fenoximetilpenicilina 250-500 mg
2 veces al día, amoxicilina clavulánico 500/125 mg
en una dosis diaria o eritromicina 500 mg 2 veces al
día en casos de alergia a las penicilinas. Ante cuadros
de infección, el tratamiento empírico oral recomendado es amoxicilina-clavulánico, 500/125 mg/8 h; cefuroxima acetilo 1 g/12 h, o levofloxacino 500 mg/24 h.
Profilaxis antinfecciosa en viajes a países con riesgos
específicos ya que las infecciones por parásitos como
la malaria pueden resultar muy graves.
TRATAMIENTO DE LA TROMBOPENIA CRÓNICA AUTOINMUNE (PTI)
El objetivo es revertir y evitar la hemorragia, manteniendo las plaquetas en un nivel seguro mayor de 2030.000/mm3 2-7. Puede presentarse remisión espontánea hasta en un 9% de los adultos en los primeros
6 meses. Los criterios de inicio de tratamiento son:
hemorragia, candidatos a cirugía con recuentos inferiores a los óptimos para un adecuado nivel hemostático, requerimientos de anticoagulación a dosis plenas,
recuentos de plaquetas “no seguros”, en general inferiores a 20 ó 30.000/mm3.
Los tratamientos de primera línea son:
1. Esteroides: de preferencia administrados en ciclos
prolongados, por ejemplo con prednisona dosis
de 1 mg/kg/día oral durante 3 semanas y retirada
paulatina lenta en 6-8 semanas. Otra posibilidad
10
Tabla 4: Tratamiento farmacológico de la Trombopenia
crónica autoinmune (PTI)
A. AGENTES TROMBOPOYÉTICOS: De administración hospitalaria. Eltrombopag (Vía oral) y
romiplostim (vía subcutánea).
B. ALCALOIDES DE LA VINCA: Vincristina y Vinblastina. Administración hospitalaria iv. Efectos
adversos: neurotoxicidad, neutropenia.
C. AZATIOPRINA: Efectos adversos: hepatotoxicidad , neutropenia.
D. CICLOFOSFAMIDA: vía oral. Efectos adversos:
neutropenia.
E. CICLOSPORINA: vía oral. Efectos adversos: elevación de creatinina, HTA, hipertricosis, hipertrofia gingival.
F. DANAZOL: vía oral. Efectos adversos: acné, vello
facial, amenorrea, aumento de transaminasas.
G. DAPSONA: vía oral. Efectos adversos: metahemoglobinemia. Anemia hemolítica en déficit de
G-6-PD.
H. MICOFENOLATO MOFETIL: via oral. Efectos adversos: Cefalea. Dolor de espalda.
I. RITUXIMAB: administración hospitalaria. Efectos
adversos: Reacciones infusionales. Reactivación
de infección por virus hepatitis B, poliomavirus JC
(leucoencefalopatía multifocal progresiva).
REVISIÓN
PROTOCOLO CONJUNTO DE TROMBOPENIA ATENCIÓN PRIMARIA-HEMATOLOGÍA.
Una vez estabilizada la cifra de plaquetas y suspendido
el tratamiento, el paciente debe continuar revisiones
en el Servicio de Hematología. Estas revisiones irán
espaciándose en función de la cifra de plaquetas. En
el caso de pacientes de larga evolución y buena respuesta al tratamiento, que pueden ser valorados por
el Servicio de Hematología cada 6-12 meses podría
ser recomendable realizar un hemograma de control
por su Médico de AP a los 3-6 meses, derivándolo de
nuevo a Hematología en el caso de empeoramiento de
la trombopenia. Aquellos pacientes con recuperación
mantenida de la cifra de plaquetas, podrán recibir el
alta por parte del Servicio de Hematología, continuando seguimiento con hemograma cada 6-12 meses en
su centro de salud, pudiendo ser valorado nuevamente por el hematólogo a criterio de su médico de AP.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez Martinez JL, Iglesias Fernández M, Sastre Moral JL Trombopenias. {monografía en internet}. Fisterra;2011. Disponible en: http://
www.fisterra.com.
2. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus Report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168 –186.
3. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence based practice
guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117(16):4190-4207.
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George JN, Aster RH. Drug-induced thrombocytopenia: pathogenesis, evaluation, and management. Hematology 2009:153-158.
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Neunert CE. Current management of immunethrombocytopenia. Hematology 2013:276-282.
7.
Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L,Crowther MA.The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117(16):4190-4207.
11
ORIGINALES
LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS POR LOS
MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
■ Elena Polentinos-Castro1, Icíar Fernández de Alarcón Medina2, Isabel Fiestas-García3, Carmen Pardo-Chacón4.
(1) Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria Norte de Madrid.
(2) CS San Fernando de Henares, Madrid.
(3) CS Meco, Madrid.
(4) CS Numancia, Madrid.
RESUMEN
Objetivo: Conocer la utilización de las nuevas tecnologías (NNTT) y la percepción sobre su veracidad y rapidez, en la difusión de información entre los médicos
de familia durante el conflicto surgido tras el anuncio
de cambio de gestión sanitaria en Madrid.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño: Descriptivo transversal, encuesta on-line.
Criterios de inclusión: Médicos de familia de Madrid.
Variables sociodemográficas (edad, sexo, ámbito). Variables relacionadas con NNTT: uso de correo electrónico, WhatsApp®, redes sociales y blogs. A través de
una escala Likert (1-5) se evaluó el uso para recibir y
difundir información sobre la Marea Blanca, así como
el grado de rapidez, veracidad, e importancia percibidas de éstas. También se evaluó la fiabilidad según
el tipo de fuente (institucional, informal, o medios de
comunicación). Análisis: frecuencias (cualitativas),
media o mediana (cuantitativas). Chi-cuadrado y t
Student. Nivel de significación p<0,05.
RESULTADOS
Contestaron 329. Mujeres 77,9%. Mediana de edad
45 años (37-50). Ámbito de trabajo: Atención Primaria 96%. Tenían WhatsApp® 71,9%, redes sociales
57,7% y blog propio 19,5%. Durante la Marea, lo más
utilizado fue el correo electrónico. Para recibir información el correo fue utilizado por el 96% de los encuestados, las redes sociales por el 69%, y el WhatsApp® por el 94%. Para difundir información usaron
el correo el 80%, las redes el 75%, y el WhatsApp®
el 84%.
El WhatsApp® fue percibido como la más rápida
(p<0,05). Respecto a veracidad, el correo y los blogs
fueron percibidos como más veraces.
Las fuentes institucionales se consideraron las más
fiables, y los medios de comunicación los menos
12
(p<0,01).
Las NNTT fueron percibidas como muy importantes
durante la Marea por el 96%.
CONCLUSIONES
Los encuestados percibieron el uso de las NNTT en la
difusión de información en este conflicto como muy
importante. La información obtenida fue evaluada con
un alto grado de fiabilidad y rapidez.
PALABRAS CLAVE: Nuevas Tecnologías, Marea Blanca,
Médicos de familia.
INTRODUCCIÓN:
En noviembre de 2012 irrumpe con fuerza en la Comunidad de Madrid un movimiento cívico de profesionales del sistema sanitario madrileño y de ciudadanos
en defensa de la sanidad pública que fue denominado
“la Marea Blanca” por las batas y uniformes blancos
que los profesionales del sistema público portaban
durante las protestas. Posteriormente el nombre Marea Blanca se ha utilizado para denominar al movimiento de ciudadanos y profesionales que defienden
un sistema sanitario público universal1.
Dicha movilización se había ido fraguando en los meses previos contra las medidas tomadas desde los distintos gobiernos a nivel nacional y regional, al ponerse
en marcha distintas políticas llamadas “de recortes”2,
con implicaciones que han sido interpretados por amplios grupos de la sociedad como un ataque al sistema
sanitario universal y público y a uno de los principales
pilares del estado del bienestar.
A nivel nacional se promulgó el Real Decreto-ley
16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones3.
Dicho RD implica que el sistema de salud pasa a ser
un sistema de aseguramiento, y no un sistema nacional
de salud como era, por lo que se excluye del derecho a
la asistencia sanitaria a grupos de población como los
ORIGINALES
LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA.
inmigrantes sin papeles, en contra de la opinión de gran
parte de la sociedad civil4, profesionales que trabajan en
la sanidad, y de sociedades científicas como SEMFYC,
SoMaMFyC y otras sociedades5,6, llegando incluso los
grupos de profesionales sanitarios a hacer explícita con
su firma la objeción civil a dicha medida que les impediría atender a una parte de la población que estaban
atendiendo hasta ese momento. La controversia ha sido
tal que incluso distintos gobiernos autonómicos no han
llegado a aplicar dicha exclusión entre ellos País Vasco,
Andalucía, Cataluña, Asturias, Canarias y Navarra7,8.
En la Comunidad de Madrid, además de dicho RD, se
aprobó en noviembre de 2012 el Plan de Medidas de
Garantía de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid9, de la mano del
cual se propusieron otras medidas de recortes en el
campo de la sanidad como la inclusión del copago de
1€ por receta (igual que en Cataluña; si bien dicha
acción fue paralizada por el Tribunal Constitucional), o
la privatización de seis hospitales públicos de reciente apertura, y el anuncio de la privatización del 10%
de los centros de salud, así como la privatización de
diversos servicios de la mayoría de hospitales de la región (lavandería, etc…). Entre las movilizaciones de la
Marea Blanca hubo manifestaciones, encierros en los
centros sanitarios, acciones para conseguir visibilidad
en los medios de comunicación e incluso una huelga.
Los movimientos ciudadanos o profesionales utilizan
cada vez más las nuevas tecnologías (NNTT) para
mantenerse informados. Estas tecnologías permiten
que una gran cantidad de información esté disponible en tiempo real, además su accesibilidad y muy
bajo coste, facilitan y promueven la comunicación
entre las personas. Entre los profesionales sanitarios
es habitual el uso de varias de estas tecnologías en
su ámbito de trabajo desde hace años10, y cada vez
será más habitual la relación médico-paciente a través
de las NNTT11,12, asimismo se utilizan como forma de
comunicación para estar informados o debatir sobre
aspectos de tipo profesional, o de gestión o política
sanitaria13.
La Marea Blanca como movimiento social también se
ha servido de forma activa de las nuevas tecnologías
e Internet para dichos fines. El objetivo del presente
estudio fue conocer las percepciones de los médicos
de familia sobre la veracidad y rapidez en la difusión
de información entre los profesionales de la salud durante la Marea Blanca en Madrid, y el uso que habían
hecho de varias de estas NNTT como el Whatsapp®,
páginas web, o el correo electrónico.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Diseño: Estudio observacional transversal, mediante
encuesta anónima auto-administrada on-line en febrero de 2013.
Participantes: Se invitó a responder a los médicos de
familia de la Comunidad de Madrid. La encuesta fue
difundida a través de la página web de la Sociedad
Madrileña de Médicos de Familia y Comunitaria, y estuvo accesible durante 4 semanas; además, se envió
un correo electrónico informando del estudio a los socios de la SoMaMFyC a través del boletín semanal de
la sociedad.
Variables/Cuestionario: Sociodemográficas: edad,
sexo y ámbito de trabajo. Se evaluó el uso de NNTT
durante la Marea Blanca y en relación a la divulgación
y recepción de información, el uso del correo electrónico, aplicaciones para móviles tipo WhatsApp®, de
las redes sociales (tipo Facebook® o Twitter®) y por
último, los blog. A los usuarios de las mismas se les
preguntó sobre su percepción en cuanto a rapidez,
veracidad de la información difundida en ellas y su
opinión sobre la importancia que habían tenido para
ellos durante la Marea. Por último también se preguntó sobre la fiabilidad de las fuentes que difundían la
información vía nuevas tecnologías, atendiendo a si
las fuentes eran institucionales (sociedades científicas, asociaciones profesionales, sindicatos, colegios
profesionales...), informales (como reuniones, entrevistas, montajes o vídeos difundidos por particulares),
o medios de comunicación.
Las distintas variables que reflejaban opinión fueron
medidas a través de escalas tipo Likert de 1 a 5.
Análisis estadístico: Se realizó el análisis de las respuestas a las encuestas mediante estadísticos descriptivos (media, desviación estándar o mediana con
rango intercuartílico y porcentajes). Para ver asociaciones entre variables se utilizó las pruebas de la Chicuadrado y la t de Student, el nivel de significación
estadística fue de p<0,05.
RESULTADOS
Contestaron a la encuesta un total de 329 médicos de
familia. Eran mujeres el 77,9%, y la mediana de edad
fue de 45 años (RIC: 37- 50). El ámbito de trabajo de
los encuestados fue en el 96% de los casos en Atención
Primaria. El 71,9% (IC95%:67-77%) de los encuestados utilizaba WhatsApp®, el 57,7% (IC95%: 52-63%)
las redes sociales, y el 19,5% tenían blog propio. El
96% (IC95%:94-98%) utilizaban el correo electrónico de forma habitual. Respecto a las tecnologías que
habían utilizado los encuestados para recibir o enviar
información durante la Marea Blanca fueron mayoritarios el uso del correo electrónico y el WhatsApp®,
con porcentajes superiores al 80% (figura 1). Un 23%
de los blogueros colgaron información sobre la Marea.
Tener menor edad se asoció a un uso más habitual del
WhatsApp® y las redes sociales, (p<0,01). El resto de
variables sociodemográficas no se asociaron de forma
significativa con el uso de las NNTT.
13
MÉDICOS DE FAMILIA
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Figura 1. Uso de Nuevas Tecnologías para recibir/difundir información de la Marea Blanca.
96%
100%
94%
84%
80%
80%
69%
75%
60%
46%
40%
20%
0%
Correo
electrónico
Redes Sociales
Recibir información
Whatsapp
Blogs
Difundir información
Figura 2. La información sobre la Marea llega en tiempo oportuno.
100 %
24%
43%
80%
30%
60%
52%
57%
43%
16%
12%
13%
Correo
electrónico
WhatsApp
Redes
40%
Siempre
Casi siempre
A veces
Casi nunca
Nunca
20%
0%
El WhatsApp® además fue percibido como la NT más rápida, con diferencias estadísticamente significativas respecto al correo electrónico (figura 2). Las NNTT percibidas como más fiables fueron los blogs y el correo electrónico
pero sin diferencias estadísticamente significativas respecto al WhatsApp® y a las redes sociales (figura 3).
Figura 3. Fiabilidad de la información recibida de la Marea.
100%
13%
11%
18%
14%
59%
57%
47%
50%
24%
35%
32%
22%
Blogs
C orreo
elec trónico
WhatsApp
Redes
80%
60%
40%
20%
0%
14
Totalmente fiable
Bastante fiable
Regular fiable
Poco fiable
Nada fiable
ORIGINAL
LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA.
Las fuentes institucionales se consideraron las más
fiables (puntuación de 4-5/ 5 que se corresponde
con totalmente o bastante fiable, en el 78% de los
profesionales), y los medios de comunicación los
menos, (19% de los encuestados) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,01). Las
fuentes informales como entrevistas, actas, etc…, difundidas por personas individuales fueron calificadas
como bastante o totalmente fiables por el 53% sin
encontrarse diferencias significativas sobre la fiabilidad percibida entre fuentes institucionales y fuentes
informales.
Se preguntó específicamente por algunas de las webs
o plataformas comprometidas con difundir información sobre la Marea Blanca. El 71% se habían informado a través de AFEM, el 70% a través de SoMaMFyC, el 51% a través de la Coordinadora de Equipos
de Atención Primaria y más del 30% a través del Grupo Antiburocracia y las webs de Sindicatos. Alrededor
del 20% se informaron a través de webs, plataformas
hospitalarias o el colectivo Patu-Salud.
Por último, el 96% (IC95%:94-98%) de los encuestados percibieron las NNTT como muy importantes para
la difusión de la información durante la Marea Blanca.
DISCUSIÓN
Las NNTT han cambiado nuestra forma de relacionarnos en muchos aspectos. Como profesionales sanitarios, es ya habitual su uso, no solo para los aspectos
clínicos de nuestro trabajo, sino también para poder
interactuar con otros compañeros o personas con intereses similares, lo que ya ha sido descrito previamente14. Con este estudio pretendíamos analizar el
uso de las NNTT desde la perspectiva de los médicos
de familia durante la Marea Blanca, por el importante
impacto que ha tenido la participación e implicación
de tantos profesionales sanitarios en la misma.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Por
un lado, la participación en la encuesta es totalmente
voluntaria, lo que puede hacer que las personas que
utilicen más estas tecnologías y que hayan estado más
implicadas en la Marea hayan contestado más. Por
otro lado, la encuesta solo estaba disponible on-line,
aunque se utilizaron para su difusión 2 medios que
son usados por los médicos de forma habitual: el correo electrónico e Internet, y se sabe que desde hace
años el uso de internet por los profesionales sanitarios
es mayoritario al estar accesible como herramienta de
trabajo en el sistema sanitario15. Además, teniendo
en cuenta el formato utilizado para la difusión de la
encuesta, se consiguió un número aceptable de participantes (329), lo que creemos permite tener una
buena aproximación sobre la opinión que tienen los
profesionales sobre las NNTT para comunicarse entre
ellos13.
Las herramientas que están incorporadas en los teléfonos móviles, son evaluadas como muy rápidas,
ya que la llegada y emisión de información no necesita de ningún dispositivo adicional y tiene un efecto
amplificador al poder enviar a grupos de personas.
No se encontraron diferencias significativas entre
los distintos tipos de NNTT en cuanto a fiabilidad,
aunque parece existir una cierta tendencia a valorar como algo más fiables el correo electrónico y los
blog, donde la personalización o identificación de la
autoría de quien envía la información puede ser más
fuerte que en el WhatsApp® o las redes sociales, sin
poder descartar que no se hayan encontrado diferencias debido al tamaño muestral. Donde sí hay diferencias claras es en la desconfianza hacia los medios
de comunicación como informadores de la Marea
Blanca. Dicha desconfianza podría ser interpretada
como que los protagonistas de la noticia, que en este
caso son los propios profesionales, pueden considerar que las fuentes “externas” son menos fiables u
obedecen a distintos intereses que cuando la noticia
es generada por ellos mismos o instituciones afines o
de las que forman parte (colegio de médicos, sociedades científicas, o fuentes más informales). Otra interpretación posible es la desconfianza social en los
“Poderes” establecidos y dentro de ellos los medios
de comunicación como un poder más del “establishment”.
La Marea Blanca ha sido un movimiento civil que se
inició desde el sector sanitario público, como protesta
ante los recortes y leyes que promovían un proceso de
privatización en la sanidad pública16, y cuyo foco principal de protesta ciudadana se ha dado en la Comunidad de Madrid. Las NNTT han jugado un papel activo
en la organización y cohesión de dicho movimiento.
Creemos que uno de los principales puntos para el
éxito del mismo puede estar en la participación activa
de los implicados, la visibilidad de valores considerados como fundamentales para la sociedad, como el
derecho a una sanidad pública y no dependiente de
intereses que podrían considerarse privados.
Destacamos que hubo casi unanimidad en considerar las NNTT como muy importantes para tener un
flujo de información actualizado respecto a la Marea
Blanca, lo que creemos que está directamente relacionado con la inmediatez que permiten muchas de
estas NNTT, y con el uso cada vez más frecuente de
los teléfonos como terminales para estar conectados
o en red.
CONCLUSIÓN:
Se considera que el uso de las NNTT ha sido muy
importante en la difusión de información durante la
Marea Blanca, y que son fuentes útiles debido a su
rapidez y veracidad.
15
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nota: Al enviar el artículo para su publicación, el proceso de privatización de varios centros sanitarios en la Comunidad de Madrid fue abandonado desde el gobierno
de la Comunidad de Madrid17.
El Comité Europeo de Derechos Sociales emitió un informe con fecha de enero del 2014 en el que considera contrario a su convención el RD de Sostenibilidad
del Sistema Sanitario por el que se deniega el acceso a
asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular en España18.
AGRADECIMIENTOS: Las autoras queremos agradecer a
todos los médicos que amablemente respondieron la
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
encuesta y han hecho posible este estudio, así como a
la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, y en especial a José Francisco Ávila de Tomás.
Para correspondencia: [email protected]
PUNTOS CLAVE:
• Los médicos de familia utilizan de forma habitual las
NNTT.
• Las NNTT fueron ampliamente utilizadas durante la
Marea Blanca.
• Fueron consideradas muy importantes por su rapidez y veracidad para recibir y enviar información sobre la Marea Blanca.
BIBLIOGRAFÍA:
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6. Organización Médica Colegial de España. La OMC apoya los valores deontológicos de la profesión médica por una asistencia digna para
todos en estos momentos de crisis.https://www.cgcom.es/noticias/2012/07/12_07_13_omc_semfyc.
7.
Auto del Tribunal Constitucional del País Vasco. http://www.abogacia.es/wp-content/uploads/2012/12/2012-04540ATC.pdf.
8. Web Euroresidentes. http://noticias-inmigracion.euroresidentes.com/2012/08/comunidades-que-dan-asistencia.html.
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de Presupuestos Generales de la Comunidad de Madrid para el año 2013. http://www.bocm.es/boletin/CM_Orden_BOCM/2012/12/29/
BOCM-20121229-1,0.pdf.
10. Mira Solves JJ, Llinás Santacreu G, Lorenzo Martínez S, Aibar Remón C. ‘Internet use by primary care and hospital doctors: perception of
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11. Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información. Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Las
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12. Mola Caballero de Rodas S. Internet como medio de comunicación profesional: las listas de correo electrónico. At Prim 2000; 25(4): 265267.
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Surrey. Postgrad Med J 2006;82:274–279. doi: 10.1136/pgmj.2005.040675.
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15. Wayne T. Usher. Australian health professionals’ social media (Web 2.0) adoption trends: early 21st century health care delivery and practice
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16. Vicenc¸ N. El error de las políticas de austeridad, recortes incluidos, en la sanidad pública. Gac Sanit. 2012;26(2):174–175.
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18. European Social Charter. European Comittee of Social Rights. Conclusions XX-2 (2013). Spain.
16
EXPERIENCIA
VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA
VIDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE
■ Pérez García M.R., Gens Barberá M., Hernández Vidal N., Anglés Segura T., Pagès Artuñedo A., López Cortacans G.
Médico de Familia. Coordinadora Docente EAP, CS Salou. Miembro del grupo de Ética DAP Tarragona-Valls.
OBJETIVO DE LA EXPERIENCIA
Valorar los contenidos que subyacen en la videograbación desde un análisis ético.
DESCRIPCIÓN DE LA
EXPERIENCIA
En el contexto de la Medicina Familiar y Comunitaria,
la videograbación se utiliza en el aprendizaje y evaluación de habilidades comunicativas entre el residente
y el paciente en la consulta. La videograbación, como
herramienta de aprendizaje en comunicación, se
centra en la comunicación verbal (lo que se dice, las
palabras de alto contenido emocional, las omisiones,
las distorsiones) y la comunicación no verbal (lo que
no se dice: la postura, los movimientos, la mirada, los
silencios)1. La videograbación se utiliza en el aprendizaje y evaluación de habilidades comunicativas y es
utilizada por profesionales senior como herramienta
de mejora continua de sus habilidades y, en el entorno de las unidades docentes, como herramienta de
capacitación de los residentes.
La videograbación es una actividad que se realiza en
dos etapas, una al inicio de la residencia con el objetivo de analizar y mejorar las habilidades de comunicación y otra al final de la misma, de forma que el propio
residente perciba los cambios que ha sufrido a lo largo
de su trayecto formativo. Una vez realizada la videograbación se acuerda un día para que tanto residentes
como tutores analicen la cinta conjuntamente. Generalmente, en cada centro de salud existe un médico
de familia, que es tutor, al que se le asigna como referente de videograbación, es el responsable de explicar
al residente en qué consiste esta herramienta docente
y cómo se realizará el análisis de la cinta.
En este artículo no nos centraremos en los aspectos
éticos que son obligatorios para realizar la videograbación, como es el respeto a la intimidad del paciente
y la solicitud de su consentimiento explícito. Nuestro
objetivo docente, se centra en la necesaria valoración
ética de los contenidos que subyacen en la videograbación. De este modo, la adquisición de la “mirada
ética” de la relación con el paciente, debería constituir
uno de los objetivos fundamentales de las competencias del residente. El sistema de residencia debe implicar una formación teórica y práctica, programada
y tutelada, que potencie la participación personal y
progresiva del especialista en formación en las actividades y responsabilidades propias de la especialidad
desde una perspectiva ética que garantice los derechos fundamentales del paciente.
Análisis ético de los contenidos de la videograbación
En una sesión docente, se transcribieron los comentarios realizados por los residentes y tutores durante el
análisis de una videograbación.
a) Comentario de médicos observadores
• “No es necesario que gires la pantalla del ordenador para enseñarle la radiografía al paciente…”
• “El paciente no necesita que le imprimas la analítica, dile que todo está bien y será suficiente…”
• “El paciente tiene que saber que aquí mando yo…”
• “En algunos pacientes si das información te puedes meter en camisa de once varas...”
• “Muchos pacientes no te van a entender, aunque
intentes informarles…”
• “Sólo tenemos 10 minutos en la consulta, no informar no es lo ideal pero es lo que hay…”
b) Comentarios de los médicos residentes
• “Hay cosas que no hago cuando está la cámara…”
• “Lo que decía el paciente no era importante, intentaba cortarle para ir al grano...”
• “Me sentía más cómoda con la analítica, informándole que todo estaba bien, pero el paciente
me solicitaba información sobre cómo es posible
que la próstata esté bien si él tenía problemas con
la micción”...
• “Este paciente lee mucho en Internet, y después
nos solicita información para contrastar lo leído…
pues vaya”
Valoración
El análisis de estos comentarios, permiten sacar a
la luz actitudes, valores y creencias que configuran una manera concreta de entender la relación
médico-paciente que se sustenta en un modelo paternalista (Tabla 1), donde la valoración ética de los
17
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
derechos y deberes del paciente quedan puestos
en duda. Esta relación, se ha desarrollado en una
práctica paternalista de la medicina que ha sido la
imperante, donde el médico como experto, debe
procurar el mayor bien para sus pacientes sin que
éstos puedan tener opinión al respecto, ya que son
profanos en la materia. Este modelo responde al
pensamiento, en donde el médico es quien sabe
lo que le conviene o no al paciente. Desde este
planteamiento, el principio ético que sustenta este
modelo es el principio de beneficencia, que tiene
como consecuencia una relación médico-paciente
de carácter vertical.
Recuperando la relación horizontal con el paciente
De los comentarios expuestos, es necesario hacer una
doble lectura: de nuestra propia praxis relacional (tutores) y de los residentes, para tomar conciencia de
que el modelo paternalista aún está presente en nuestra relación con los pacientes. Es desde este posicionamiento que es necesario reivindicar el enraizamiento de los valores éticos en nuestra práctica asistencial
para recuperar la relación horizontal con el paciente,
que respete y reivindique sus derechos.
Tabla I. Modelos de relación con el paciente
Modelo Paternalista Modelo Deliberativo
Médico
Paciente
Principios
Relación
médicopaciente
Principios
relación
médicopaciente
Custodia y protege
Rol pasivo
Mínima o nula
autonomía
Beneficencia
Vertical
Benevolencia
Altruismo
(médico)
Consejero
Rol activo
Aumenta
autonomía
Beneficencia
(Valores paciente)
Horizontal
Cuidado y Empatía
De la valoración de los comentarios, se pueden extraer
las siguientes implicaciones y valoraciones éticas:
El paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica2. Por lo tanto, el entregar unos resultados de analítica o explicar una radiografía, deberían ser valorados
como una actitud positiva, que potencia la relación bilateral, basada en un modelo deliberativo, que permite
al paciente realizar opiniones y aclarar dudas.
También subyace el derecho a la información que
tiene el paciente, promoviendo un modelo deliberativo que deja atrás un paternalismo arcaico, y que
a su vez permite fomentar la participación del paciente en la toma de decisiones compartidas. Informar es un derecho que tienen los pacientes3 y una
obligación que tenemos nosotros como sanitarios si
queremos lograr una Atención Primaria de calidad.
18
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
El modelo paternalista nos sitúa en una posición
más cómoda y a la par más fácil porque no cabe la
incertidumbre. “Haga esto… tómese esto” no deja
espacio para la pregunta, para el diálogo, para el
entendimiento.
Si además tenemos poco tiempo en la consulta, parece que tengamos argumentos para justificar nuestra
conducta paternalista; porque de algún modo el modelo nos viene impuesto, y no nos permite relacionarnos de otra forma con nuestros pacientes. Sin embargo cuando nos situamos al otro lado de la mesa por
motivos personales, lo que buscamos es más el modelo deliberativo. También es cierto que hacerlo a “coste cero” es muy difícil. Para respetar los derechos de
los pacientes se necesita invertir en formación de los
profesionales, adecuar espacios físicos e incrementar
el tiempo de dedicación de los profesionales a esta
tarea. Uno de los recursos más escasos de nuestro
sistema sanitario es el tiempo, este déficit es producto
de una organización de la asistencia que prioriza, en
la mayoría de los casos, la producción en detrimento
de la calidad4.
Se ha comprobado que decidir con el paciente y no
por el paciente sale más rentable, ya que aumenta el
nivel de conocimientos del paciente, reduce la conflictividad en la relación médico-paciente, mejora el
cumplimiento terapéutico, y no aumenta la ansiedad
–aunque tampoco la satisfacción– del paciente5. Se
dice que algunos sectores de la población prefieren
un abordaje más paternalista (clases sociales más
bajas, pacientes con problemas crónicos o trastornos
físicos) pero como sanitarios estamos obligados a ofrecerle al paciente un abordaje igualitario sin dejarnos
llevar por nuestros propios prejuicios6.
La información exige también un alto grado de formación, de ahí la importancia de ir adquiriendo competencias desde R1. La formación continuada es el
compromiso que uno adquiere cuando decide hacerse médico, y no termina al finalizar la residencia.
En nuestra sociedad es evidente que el rol de paciente también ha cambiado, ha dejado de ser un sujeto
pasivo para hacerse activo, buscando información a
través de las redes sociales, blogs, internet, etc. Sin
embargo, un paciente puede llegar a disponer de gran
cantidad de información sanitaria, lo que no significa
necesariamente que la comprenda o que sea de buena calidad7. Hay, finalmente, pacientes que prefieren
buscar la información a través del médico y no por sí
mismos8. Tener más información no es sinónimo de
tener la mejor información o la más apropiada para
la toma de decisiones. Que los pacientes acudan a
Internet9 no debería molestarnos, ni ofendernos, ¿acaso nosotros no lo hacemos también? Lo que sí podemos contribuir es a facilitarles información en páginas
webs de calidad o a aclarar dudas que tengan de la
información que han leído.
EXPERIENCIA
VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA IDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE.
Finalmente, decir que como profesionales no deberíamos caer en la tentación de sentirnos más atraídos por
la enfermedad que por el enfermo. La escucha activa y el conocimiento del contexto bio-psico-social del
paciente es fundamental para sembrar una estrecha
relación médico-paciente que podrá ser de utilidad en
posteriores acuerdos.
CONCLUSIONES
En el contexto de la Medicina Familiar y Comunitaria,
la videograbación se debería utilizar en el aprendizaje
y evaluación de habilidades comunicativas, valoradas
desde la perspectiva ética, entre el residente y el paciente en la consulta.
APLICABILIDAD
Sería recomendable que la valoración ética de los contenidos de la videograbación se pudieran aplicar en todas y cada una de las Unidades Docentes de Medicina
Familiar y Comunitaria. Ello facilitaría la reflexión para
tomar conciencia de la necesidad de incluir en nuestra
praxis asistencial la “mirada ética”. Desde esta perspectiva, hace más de diez años surgió un movimiento de renovación y mejora de la calidad asistencial a través de la
bioética10, que hablaba de la introducción de cursos formativos de bioética para profesionales del ámbito clínico
de medicina y enfermería, interesados en estos temas.
Es por ello que es necesario que los tutores muestren
interés en integrar los aspectos bioéticos en la práctica
asistencial diaria, de este modo los residentes podrán
adquirir esa “mirada ética”.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rubio Montañés M, Adalid Villar C. Tres, dos, uno… acción: aspectos éticos y legales de la videograbación en las consultas. FMC.
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2. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica. Art. 16.
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4. Simón Lorda P. Diez mitos en torno al consentimiento informado. An. Sist. Sanit. Navarra 2006; 29(3):29-40.
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Berland GK, Elliott MN, Morales LS, Algazy JI, Kravitz RL, Broder MS et al. Health information on the Internet: accessibility, quality, and
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relación entre médico y paciente. Aten Primaria. 2010; 42 (2):112-114.
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19
SALIR DEL CENTRO
EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON
LOS RECURSOS Y POSIBILIDADES DE NUESTRA COMUNIDAD
■ Cubillo Llanes J1, Rosado Muñoz N2, Hernán Obispo M.P1, Real Pérez, M.A1
(1)Médico de Familia
(2)Enfermera
CS Carabanchel Alto
INTRODUCCIÓN
¡Qué importante es la comunicación para el funcionamiento de un Equipo de Atención Primaria! Poder
tener un rato –sea en el momento y en el lugar que
sea- para compartir reflexiones, dudas o inquietudes,
resulta ciertamente imprescindible.
Pudo haber ocurrido en un pasillo, o en una reunión
más formal. Pero, como muchas de las mejores ideas,
la de este proyecto surgió durante una pausa para un
café en el Centro de Salud. En ella, hablamos sobre
nuestro desconocimiento del barrio en el que llevamos a cabo nuestro trabajo. “¿Dónde puedo orientar
al paciente para que vaya a hacer deporte?” “Aquí,
los jubilados, ¿tienen un lugar diferente a un bar para
pasar el tiempo libre?” “¿Dónde podría encontrar una
señora que se encuentra sola gente afín con la que
relacionarse?” “¿Qué opciones de ocio saludable tienen los jóvenes de la zona?” Y también surgieron otras
reflexiones. “¿Qué es un recurso en salud?” “¿Serán
suficientes los recursos de la zona?” “¿Serán adecuados para las necesidades de las personas que viven
por aquí?” Y, en seguida, aparecieron unas primeras
conclusiones: “estaría muy bien que nos enteráramos
de todo lo que hay por el barrio que puede ayudar a
las personas a sentirse mejor”… Y, así,
continuamos dando vueltas a este tipo de
cosas. Y lo que comenzó como una conversación informal, en pocos días, empezó a transformarse en todo un proceso de
intervención y participación comunitaria.
OBJETIVOS
Cuando el médico y la enfermera trabajan bajo una perspectiva que tiene en
cuenta que los pacientes no son sólo individuos, sino que se relacionan con su
sistema social más cercano – la familia- y
consideran cómo influyen en ella y cómo
se ven influidos por ella (tanto en la salud
como en la enfermedad), hacen medicina y enfermería familiar. Si aún amplían
20
más su visión, considerando el entorno todavía mayor
en el que vive el paciente, el enfoque pasa a ser comunitario.
Si bien la familia y la comunidad pueden considerarse
como los contextos en los que más frecuentemente
ocurren los problemas, no es menos cierto que también son los lugares en los que, también con más frecuencia, se solucionan los problemas. Es este punto
de vista, el de la comunidad como recurso en salud, el
que nos lleva a marcarnos como objetivos de nuestro
proyecto:
• Conocer todo lo que hay en nuestra Zona Básica
que puede ayudar a mejorar la salud de nuestros
pacientes para elaborar con esta información un
mapa que señale en dónde se encuentran sus tesoros más valiosos en activos de salud y poder
utilizarlos en su beneficio.
• Saber si los recursos de la Zona son adecuados a
las necesidades de sus habitantes.
• Fortalecer las relaciones sociales ya existentes entre los diferentes recursos, fomentar y favorecer el
establecimiento de relaciones nuevas, así como
también promover la participación comunitaria.
Figura. Anexo 1.
SALIR DEL CENTRO
EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y ....
METODOLOGÍA
Planteamiento de la idea en el equipo
La iniciativa de este trabajo comunitario surge de varios miembros del Equipo como una estrategia para
contribuir de forma más eficaz a la salud de la comunidad con la que trabajamos. Días después, este proyecto se traslada en una reunión al resto de compañeros del Equipo, que quedan invitados a participar.
Más de la mitad del Equipo decide implicarse en la
propuesta, y se forma un grupo motor multidisciplinar,
compuesto por médicos, enfermeras, administrativos,
pediatras y trabajadora social (en total catorce personas). El grupo del Mapa queda abierto a cualquier
compañero que desee incorporarse en cualquier momento, según pueda. Para ello se intenta mantener a
todo el Equipo informado de los avances y reuniones
del grupo de trabajo mediante correos electrónicos,
convocatorias abiertas a las reuniones de trabajo, actas de las mismas accesibles a todos, e invitaciones
frecuentes a participar. (Teoría de los tres círculos1)
Enfoque salutogénico y participativo
Nos parece que preguntarnos “¿de qué enferman y
mueren nuestros pacientes?” se nos queda algo corto,
así que empezamos a cuestionamos “¿de qué y cómo
viven las personas de nuestra comunidad?”, indagando dónde se encuentran los recursos que influyen positivamente en nuestra comunidad2.
Para ello seguimos el enfoque salutogénico3, que hace
énfasis en el origen de la salud y del bienestar, y que
se centra en activos en salud4, pero decidimos utilizar
la palabra RECURSOS porque la consideramos más
coloquial y accesible a cualquiera, si bien teniendo
muy presente que no son lo mismo, ya que no todos
los recursos son activos en salud (así por ejemplo,
aunque la comida rápida es un recurso, no suele ser
un activo en salud).
Entendemos que este trabajo no lo podemos hacer
sólo los miembros del grupo del Mapa, sino que debe
ser un trabajo colaborativo de todos los miembros de
la comunidad y para todos, por lo que el planteamiento que se hace es el de un proceso de intervención y
de participación comunitaria, siguiendo las recomendaciones del PACAP5.
Trabajo interno del grupo
Antes de salir a la comunidad, iniciamos un trabajo
previo dentro del citado grupo de profesionales del
Centro de Salud. Decidimos acotar el territorio a la
Zona Básica de Salud a la que atendemos. (Metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad6).
• Empezamos a recopilar datos sociodemográficos
de la Zona para realizar una primera aproximación
al conocimiento de la comunidad, con el propó-
sito de obtener una monografía diagnóstica objetiva que nos permita tener una idea de cómo es
la comunidad. Con ello también podremos saber
si los recursos del barrio son los adecuados a la
población que en él vive y además podremos obtener algunas respuestas a las preguntas que van
surgiendo durante el mapeo. ¿En un barrio con
mucha gente joven, debería haber más recursos
enfocados a esta población? ¿Por qué en nuestro
barrio no hay asociaciones de inmigrantes? ¿Por
qué algunos recursos no son apenas utilizados?
Para ello buscamos información en el padrón, a
través del proyecto MEDEA7, en eSOAP, y desde
el Servicio de Promoción de la Salud – mapas de
vulnerabilidad.
• Iniciamos la formación de los compañeros del grupo en metodologías de intervención y participación
comunitarias, para lo que recopilamos bibliografía,
conocemos otras experiencias similares, acudimos
a cursos y encuentros y buscamos asesoramiento con expertos en la materia y con personas que
trabajan en el barrio de forma comunitaria (Plan
Comunitario Carabanchel Alto).
• Vamos documentando todo el proceso mediante el
registro de las actas de las reuniones, los guiones
de trabajo y cronogramas.
• Empezamos a elaborar un fichero de los recursos
con los que cuenta la comunidad. Para tal fin creamos un listado ordenado, de una forma esquemática, por categorías de los recursos en salud, y un
tipo de ficha en la que podamos recoger todos los
datos y características que puedan ser de interés
de dichos recursos. Repartimos las fichas entre los
profesionales del grupo que integran este proyecto, según la temática del recurso. Y comenzamos
a rellenar las fichas con la información que vamos
consiguiendo a través de la web, bases de datos,
redes sociales, guías, periódicos del barrio, contacto telefónico, etc.
• La lista va creciendo, y nos vamos dando cuenta
de que hay muchos recursos que en un primer
momento no hemos contemplado en ella y que
consideramos que pueden ser importantes. Además decidimos considerar otros recursos que aún
estando fuera de la zona básica de salud pueden
ser útiles en el proceso.
La salida a la comunidad
Comenzamos a reflexionar sobre cómo y a quién invitar a participar en el proyecto, y creamos un listado
de posibles agentes implicados, entre los que están la
Administración, los Servicios (sociales, de salud, educativos…), las Asociaciones y los ciudadanos.
Decidimos iniciar el contacto con alguno de ellos y
presentamos el proyecto al Consejo de Salud de la
Zona (ahora llamado “Mesa de Salud”) con el que
21
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
nos reunimos regularmente, al Centro Municipal de
Carabanchel y a la Asociación “Plan Comunitario de
Carabanchel” (asociación con más de veinte años de
trayectoria de desarrollo comunitario). En esas reuniones, además de exponer la idea del trabajo, consensuamos el listado de posibles colaboradores, que aumenta en cantidad y calidad gracias al conocimiento
de todos aquellos que llevan años trabajando en la
comunidad.
Una vez identificados los agentes con los que teníamos
que contar, llega el momento de informarles de la idea
y de hacerles partícipes de ella. A todos se les envía
una carta de invitación para una primera reunión, que
tiene lugar en noviembre del 2013. Asisten veintidós personas, además de los compañeros del Centro
de Salud. Esta reunión sirve para que las partes nos
conozcamos, para que les presentemos el proyecto
de Mapa de Salud de la Zona, y para intercambiar
y debatir opiniones sobre los recursos con los que
contamos, así como sobre su uso y su desuso. Cada
persona se presenta y cuenta un resumen sobre las
cosas a las que se dedica la entidad a la que cada
uno representa. Después de ello a cada asistente se
le pregunta sobre qué entiende que es un “recurso
en salud”, invitándole a definirlo con una palabra o
frase corta. Se empiezan a marcar líneas de trabajo
conjuntas, y se decide crear una carpeta en Dropbox
con acceso libre a cada uno de los agentes, donde
compartir bibliografía y las fichas elaboradas por los
compañeros del Centro de Salud. El objetivo de esta
carpeta compartida es que se pueda añadir nuevos
recursos con sus fichas correspondientes, así como
que se pueda modificar y mejorar las existentes, actualizando y ampliando sus datos. Se fija fecha para
una próxima reunión en la que seguir trabajando, esta
vez no en el Centro de Salud, sino –con objeto de todos pudiéramos conocer el recurso “in situ”- en una
Figura. Anexo 2
22
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
de las sedes de uno de los agentes de salud de la
zona: el Centro Joven
RESULTADOS
• El Mapa de Salud de la Zona de Carabanchel Alto
está en desarrollo y en expansión. Estamos apenas
“en pañales” y ya vamos descubriendo que estamos rodeados de tesoros de los que sólo estamos
empezando a conocer su contenido: cultural, social, educativo, deportivo, compañía, apoyo.
• Pero el aspecto más interesante y enriquecedor del
Mapa va más allá de nuestro objetivo inicial. El hecho de que nosotros hayamos comenzado a conocer
todos los recursos de nuestro alrededor ha producido el mismo efecto en cada uno de ellos (recursos,
agentes de salud) con respecto a los demás: entidades o grupos que –estando situadas en el mismo barrio- no se conocían entre sí, saben ahora de su existencia, y han comenzado a colaborar unos con otros,
porque han comprendido que en muchos casos se
complementan, en función de sus intereses mutuos, necesidades, ofrecimientos y disponibilidades.
Y esto abre la puerta a las alianzas, oportunidades
y posibilidades en salud. Basta como ejemplo citar
que la Asociación de Padres de Alumnos no conocía
la existencia de un Centro Juvenil que tiene –entre
muchas otras más cosas- unas posibilidades de ocio
saludable estupendas, y pocos jóvenes que acuden
a usarlas. Con este Centro colabora el Centro Municipal de Salud, con actividades de prevención y promoción de la Salud. Centro Municipal al que ahora
conoce nuestro Equipo, y del que hemos descubierto que podemos –entre otras muchas cosas- derivar
personas mayores que acuden a nuestras consultas
para talleres de memoria. Mujeres mayores con problemas de soledad
que pueden beneficiarse de acudir
al Centro Cultural,
o a la Asociación
de Mujeres, en
donde podrán encontrar personas
con las que compartir afinidades…
etcétera, etcétera,
etcétera. No nos
cabe duda de que
esta nueva red de
relaciones y de colaboración - que no
ha hecho sino comenzar a partir del
proyecto- contribuirá, sin duda, a la
mejoría de la salud
de los habitantes (y
SALIR DEL CENTRO
EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y ....
ya no sólo pacientes) de la zona. El Mapa está vivo,
porque los recursos están vivos y se interrelacionan
y potencian entre sí con beneficio mutuo. Y con la
ventaja añadida de que todo ello no precisa de nuestro liderazgo para que se establezcan, mantengan o
fortalezcan lazos entre sí: nuestro Centro de Salud
es un recurso más en esta red de colaboración que
previamente no existía como tal.
• Todo ello está siendo motivo de unión del Equipo
en torno a un proyecto común ilusionante, que nos
entusiasma, sorprende y enriquece en lo personal
y en lo profesional. En próximas fechas propondremos extrapolar la metodología a nuestro propio
Equipo, para saber cuáles son los recursos que
cada uno, como profesional y como persona, puede poner a disposición de compartir con el otro.
Líneas de trabajo futuro - Primeras intervenciones
Como proyectos que bien forman parte del Mapa o
bien lo acompañan, nos vamos planteando los siguientes:
• Plasmar en un mapa del territorio las palabras que
en la primera reunión cada agente de salud definió
como significado de “recurso en salud”
• Reflejar en un mapa físico y en otro virtual (Google
maps) los recursos identificados que tengan ficha,
con acceso a los datos de ésta
• Trabajo con mapas en blanco con adolescentes
para mapear tipo “Mapping Manhatttan”8. Se entregan mapas en blanco del barrio y cada uno de
los participantes lo rellena con aquellos recursos
que conocen y consideran que son importantes
para la salud. Posteriormente se ponen en común
y se analizan en grupo.
• Realizar mapeos saludables9 identificando los recursos del barrio mientras se pasea o se hace una
ruta en bicicleta por la zona.
• Ya que el concepto “activo en salud” no está socialmente codificado (no todos entendemos los
mismo cuando pensamos en “activo en salud”)
se propone realizar una investigación cualitativa
sobre lo que significa un “activo en salud” para
la población de nuestro barrio y para los profesionales.
• Crear un blog (http://mapeandoporcarabanchelalto.blogspot.com.es/) desde donde se pueda acceder al mapa con las fichas de los recursos y en
donde se cree un espacio de encuentro e intercambio de información de los distintos participantes en el proyecto.
CONCLUSIONES
Nos parece que los recursos en salud de la comunidad a la que prestamos nuestros servicios sanitarios
son un auténtico tesoro de extraordinario valor, que
bien merece la pena buscar y plasmar en un mapa,
para que quede constancia con detalle del lugar en
donde se encuentra y –lo que es más importante- para
poder ser utilizado como herramienta en la prevención, promoción y restablecimiento de la salud. Realizar un Mapa de Salud tiene un segundo tesoro, probablemente todavía más importante y de mayor valor:
las nuevas relaciones de colaboración y alianzas que
aparecen entre los agentes de salud que trabajan en
la misma zona y que pasan a conocerse y a tener nuevas oportunidades de interacción gracias a la participación en el proyecto del Mapa.
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9. Asociación Particypa. Mapeo saludable. [Internet]. Particypa [citado 6 enero 2014]. Disponible en: http://www.partycipa.
com/?s=mapeo+saludable.
23
CASOS CLÍNICOS
1. CASO CLÍNICO LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL
■ Rubio Moreno A.1, Vicente López O.1, Rodríguez de Felipe M.2, Catena Rallo P.3, Lucena Cabral L.4 , Alkadi
Fernández K.
1
C.S El Abajón (Las Rozas)
C.S Pozuelo
3
C.S Monterrozas
4
C.S Torrelodones
5
C.S Valle de la Oliva (Majadahonda)
2
RESUMEN
El linfoma no Hodgkin extraganglionar es un trastorno linfoproliferativo crónico de causa desconocida. Se
presenta un caso clínico de un paciente con lesión
sólida y abombamiento de pilar amigdalino anterior
izdo, no fluctuante. Se realizó el diagnóstico por biopsia de la lesión de un linfoma no Hodgkin de bajo grado de malignidad extraganglionar. Se inició tratamiento con quimioterapia con esquema R-CHOP asociado
a tratamiento intratecal.
PALABRAS CLAVE
Linfoma no Hodgkin; trastornos linfoproliferativos.
INTRODUCCIÓN
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo de neoplasias linfoides malignas extremadamente heterogéneas, con diferencias marcadas en cuanto a presentación clínica, pronóstico y respuesta al tratamiento1,2.
El LNH es mucho menos previsible que el linfoma de
Hodgkin y tiene una mayor predilección por diseminarse a sitios extraganglionares3.
El linfoma extraganglionar de células MN y de células T (tipo nasal) es un linfoma de rápido crecimiento
caracterizado por una extensa necrosis y angioinvasión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios
extraganglionares, especialmente en la región de los
senos nasales y paranasales. Entre los otros sitios extraganglionares figuran el paladar, la tráquea, la piel
y la región gastrointestinal. Puede ocurrir el síndrome hemofagocítico; históricamente estos tumores se
consideraban parte del granuloma mortal de la línea
media4,5.
Los linfomas extraganglionares son un grupo heterogéneo de enfermedades que pueden afectar cualquier órgano. La edad, el sexo y un sistema inmunitario debilitado pueden afectar el riesgo de LNH en la vida adulta.
24
El linfoma extraganglionar (LEG) es el linfoma que se
origina en un órgano diferente al ganglio linfático, que
puede permanecer circunscrito u originarse inclusive
donde no existe normalmente tejido linfático6.
Existen ciertas diferencias entre los LEG y los LG, tanto
en sus características histopatológicas, inmunofenotípicas como en su etiopatogenia.
El mejor conocimiento de los linfomas se ha producido desde la aplicación de marcadores de superficie
para la identificación de las células linfáticas, lo que
se ha complementado con los estudios de genética
molecular, permitiendo tener estos últimos años una
clasificación más racional de los linfomas7.
Las estructuras linfáticas se agrupan en varios grupos
de disposición circular las cuales forman el anillo linfático de Waldeyer, estás son: la pared posterior de la
faringe en su parte más alta (nasofaringe), las llamadas adenoides en forma de varios cordones de tejido
linfoide que ocupan la parte central en la misma zona
hacia las paredes laterales en las fositas talámicas
(Rosenmuller). Aparecen otras formaciones del mismo tipo pero de tamaño mucho menor.
Las mayores estructuras linfáticas del anillo son las
amígdalas palatinas, la pared posterior de la faringe y
pilares musculares anteriores y posteriores. 7
CASO CLÍNICO
Paciente de 60 años de edad, raza blanca, con antecedentes de pólipo nasal en tratamiento con mometasona intranasal de forma esporádica. No hábitos
tóxicos.
Acude a consulta por cuadro de 15 días de evolución
de rinorrea acuosa y tos no productiva, asociado a odinofagia. Además presenta en estos días alteración de
la voz. En estos últimos días, su acompañante manifiesta incremento importante de los ronquidos nocturnos, con pausas de apnea. Afebril.
CASOS CLÍNICOS
En la exploración física destaca fenotipo atlético, no
obesidad. En el examen ORL(se adjunta imagen) se
observa abombamiento del pilar amigdalino anterior
izquierdo, no fluctuante. A la palpación es de consistencia dura, sólida. No exudado amigdalar. No se palpan adenopatías cervicales, ni a otro nivel. AC rítmico
a 80 lpm. AP murmullo vesicular conservado. Abdomen, no se palpan masas ni organomegalias. Resto de
exploración general sin interés.
1. CASO CLÍNICO LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL.
tanto que un número significativo de linfomas agresivos sí pueden.
Los linfomas de células del manto son poco comunes,
y combinan características de linfomas agresivos e indolentes.
El síntoma más común de un LNH es un bulto indoloro de los ganglios linfáticos superficiales del cuello,
axila o ingle llamado adenopatía.
Otros síntomas generales pueden incluir los siguientes: fiebre sin causa aparente, sudor nocturno, cansancio constante, pérdida de peso sin causa aparente
y anorexia. Piel pruriginosa, petequias.
Inicialmente, el LNH puede no causar dolor y aparecer
silenciosamente, provocando síntomas progresivos, dependiendo de su localización. En muchos casos, sobre
todo cuando la proliferación del tejido linfático se produce en órganos internos, suele descubrirse accidentalmente al realizar estudios con otros fines diagnósticos10.
Se deriva a Urgencias hospitalarias dónde es valorado
por ORL. Le realiza exploracion física y nasofibroscopia: Ambas Fosas, pólipos en ambos meatos medios,
protrusión de velo de paladar junto a rodete tubárico
izdo. No adenopatías y analitica normal sugieren como
impresión diagnostica posible tumor parafaringeo.
Es ingresado para estudio con diagnostico final de
LINFOMA NO HODGKIN TIPO MANT y comienza tratamiento con primer ciclo de QM con esquema RCHOP asociado a tratamiento intratecal.
DISCUSIÓN
La etiología de la mayoría de los linfomas es desconocida. Algunos tipos de linfomas están asociados a virus.
La clasificación para los diferentes tipos de linfoma no Hodgkin es compleja. Según la International
Working Formulation se clasifican según cómo se
manifiestan las células cancerosas al microscopio
y su crecimiento en: grado alto (tienden a crecer y
extenderse rápidamente y provocan síntomas graves), grado intermedio y grado bajo. Según la Revised European American Lymphoma Classification,
existen Leucemia linfocítica crónica de células B/
leucemia linfocítica de células pequeñas, Linfoma
linfoplasmacítico, Linfoma de células del manto,
Linfoma del folículo central, Linfoma de células B
de zona marginal MALToma, Linfoma difuso de células B grandes, Linfoma de Burkitt, Linfoma similar
al de Burkitt, Linfoma/ Leucemia linfoblástica de células precursoras B o T9.
Una de las paradojas de los LNH es que los linfomas
indolentes no pueden curarse con quimioterapia, en
El diagnóstico puede incluir: Tomografía axial computarizada (TAC), Tomografía por emisión de positrones
(TEP), que combinadas se considera ahora un procedimiento de estadificación estándar para linfoma agresivo. Resonancia magnética nuclear (RMN) y biopsia.
Debe incluirse necesariamente, la realización de las
pruebas inmunohistoquímicas, para definir el tipo de
linfocito involucrado.
Existen 4 estadios de clasificación de Ann Arbor desarrollada para el LNH. Se basa en hasta qué punto el
cáncer se ha expandido a través y más allá del sistema
linfático, y si los síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) están presentes10.
La estrategia del tratamiento para un paciente individual con LNH se determina por: El subtipo histológico
del linfoma, la presencia de factores pronósticos adversos y la edad del paciente, el estado funcional, la
presencia de comorbilidades.
El tomar parte en ensayos clínicos (de investigación)
para evaluar nuevos modos para tratar la enfermedad
es una opción importante para muchas personas que
la padecen.
La quimioterapia y la radioterapia son los tratamientos
más habituales para LNH, a pesar de que el trasplante
de médula ósea, las terapias biológicas y la cirugía se
utilizan en ocasiones.
La combinación más frecuente de quimioterapia es la
utilización del grupo de drogas conocido como CHOP
(ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona), con añadido de rituximab, en ciertos casos.
Consultando la bibliografía revisada son frecuentes las
recaídas de estos pacientes a partir de los dos años de
25
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
tratamiento3. Existen estudios en donde la radioterapia
es una alternativa en los pacientes con recaídas he-
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
matológicas después del uso de la poliquimioterapia
actual con respuesta favorable8
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26
.
CASOS CLÍNICOS
2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO
■ Marchante Fernández, I1. Fernández Alcón, E2. Muñoz Bieber, MR3. Prado Valdivieso, R4.
(1)
MIR 3º año MFyC, C.S. Ángela Uriarte, Madrid.
MIR 3º año MFyC, C.S. Buenos Aires, Madrid
(3)
Médico de Familia, C.S. Buenos Aires, Madrid
(4)
Médico de Familia, C.S. Angela Uriarte, Madrid
(2)
INTRODUCCION
Dentro de las enfermedades neurológicas, las más conocidas son los infartos cerebrales y las enfermedades
neurodegenerativas que suponen dos de las primeras
causas de muerte y la primera causa de invalidez en
la población general. Sin embargo, existen otras patologías neurológicas como la esclerosis múltiple, la
epilepsia, las secuelas de los traumatismos craneoencefálicos o las enfermedades neuromusculares, que
provocan secuelas importantes y que por su baja incidencia, prevalencia o por lo poco común de su presentación su diagnóstico en Atención Primaria (AP) es
infrecuente. La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA),
enfermedad que provoca un deterioro progresivo del
sistema motor, es una de ellas. La ELA afecta a las motoneuronas del sistema corticoespinal, tronco cerebral
y del asta anterior de la médula espinal, que son las
responsables de dirigir, regular y mantener el correcto
funcionamiento de la musculatura esquelética. Esta
es la responsable de la capacidad de moverse y de
interaccionar con el medio. Esta patología supone un
importante problema de salud, debido a su progresión, gravedad, consumo de recursos que implica y
al desgaste psicosocial que supone para el paciente
y familia1. Por este motivo y a raíz del caso de una
paciente que acudió a consulta con disfonía como síntoma principal y cuyo diagnóstico final fue ELA, hemos
querido poner al día lo que se sabe sobre esta poco
frecuente enfermedad.
CASO CLÍNICO
Mujer de 81 años de edad con antecedentes de Hipertensión Arterial (HTA) e Hipercolesterolemia ambas
controladas con tratamiento farmacológico, intervenida de prótesis de rodilla derecha y de un carcinoma
basocelular en ala nasal. Al acudir a consulta la paciente era independiente para las actividades básicas
de la vida diaria, salía sola a la calle y recibía muy
buen apoyo familiar.
La paciente con sus familiares, acude a la consulta de
AP en abril de 2010 refiriendo un cambio del tono de
voz al hablar por teléfono de pocos meses de evolución, negando disartria o disfonía. En consulta la exploración física neurológica no revela focalidad y sólo
llama la atención cierto grado de disfonía por lo que
se solicita valoración por parte de otorrinolaringología
y neurología donde comienzan a estudiarla. La valoración por otorrinolaringología es normal, por el contrario, en la neurológica, tras una anamnesis dirigida se
detecta además, clínica de 2-3 meses de evolución
de debilidad en las manos con torpeza y progresiva
incapacidad para realizar tareas finas asociada a la
alteración del lenguaje ya descrita, se sospecha enfermedad de motoneurona superior y se realiza un estudio neurofisiológico y una resonancia magnética, tras
lo cual se diagnostica de ELA bulbar.
La evolución de la enfermedad es rápida y progresiva, comienza con dificultad para deglutir y disminución de la ingesta, por lo que se coloca una sonda
de gastrostomía vía endoscópica en enero de 2011 y
tratamiento con laxantes y complementos nutritivos.
En seguimiento posterior por la unidad de ELA, comienza con síntomas depresivos reactivos a su enfermedad precisando tratamiento farmacológico. Hasta
Julio de 2012, con buen apoyo familiar la paciente se
mantiene relativamente estable, momento en el que
comienza con caída de cuello-cabeza y síndrome de
PISA (caída de tronco hacia la derecha) y aparece una
incapacidad para el habla, salivación, deglución y escritura (según la escala ALSFRS-R). En este momento
precisa ayuda para todas las actividades básicas de
la vida diaria sin presentar aún disnea ni insuficiencia
respiratoria. En la escala ALSFRS-R (Escala Funcional
de la ELA Revisada, se explicará más adelante), que
se utiliza para el seguimiento de esta enfermedad se
observa que la paciente comenzó al inicio con una
puntuación de 36 y un año más tarde había disminuido hasta un valor de 12 puntos. Posteriormente
aparecen episodios de disnea y realiza diversas consultas a Urgencias con repetidos ingresos en el servicio de Geriatría, sin necesidad de soporte ventilatorio
invasivo. En octubre de 2012 sufre un nuevo episodio
de disnea, cursando con acidosis hipercápnica, que
evoluciona a coma, con el posterior fallecimiento de
la paciente.
27
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
DISCUSIÓN
La ELA es una enfermedad poco frecuente cuya incidencia se sitúa en 1-2 casos nuevos cada 100.000
habitantes, más frecuente en varones entre 50 y 75
años y disminuye pasados los 75 años1,2. El curso es
progresivo y aproximadamente el 60% de los pacientes fallecen por fallo respiratorio (deterioro del diafragma y la musculatura intercostal) a los 3 años de
su diagnóstico, sobreviviendo solo un 10% más de 8
años2,3.
EXPRESIONES CLÍNICAS:
La ELA tiene diversas expresiones clínicas, aunque
todas ellas con un nexo común: la afectación específica del sistema motor responsable de la capacidad
para moverse y de interaccionar con el medio, es decir, la musculatura esquelética. La ELA no afecta a las
motoneuronas que se encargan de los movimientos
oculares ni de los músculos esfinterianos, y respeta
el sistema sensorial, cognitivo y muscular liso, por lo
menos al inicio de la enfermedad2. Es imprescindible
para poder hablar de la ELA la afectación de las motoneuronas superior e inferior. Los síntomas aparecen
cuando están afectadas al menos el 50% de la población de motoneuronas y aparecen en general de
forma asimétrica1,2. Las formas clínicas se agrupan en
cuatro grandes clases:
• Forma clásica, (65%) en la que aparecen síntomas
de motoneurona superior y medular con afectación
inicial de las extremidades superiores;
• Esclerosis Lateral Primaria, (30%), predominan los
síntomas de afectación de motoneurona bulbar,
cortical y las vías corticoespinales y cuya supervivencia suele ser superior a 5 años;
• Amiotrofia espinal progresiva con manifestaciones
de motoneurona medular y ausencia inicialmente
de sintomatología de motoneurona superior;
• Parálisis bulbar progresiva, se manifiesta al inicio
como un síndrome bulbar, signos de motoneurona
inferior bulbar, labilidad emocional y signos de liberación de la vía corticoespinal. El 80% de los pacientes, acaban desarrollando de forma progresiva
signos y síntomas de afectación bulbar1,2.
Existe una forma familiar (10%), en la que se han encontrado al menos 15 genes distintos asociados y una
forma esporádica (90%) más compleja que está en
estudio2,3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Las manifestaciones clínicas generales del ELA se
agrupan según el nivel de la motoneurona afectada
(Tabla1).
28
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
Tabla 1: Manifestaciones clínicas según la
motoneurona afectada
Demencia Frontotemporal (15%)6,7,8: Cambio de
personalidad, irritabilidad, impulsividad; debidos la
afectación bulbar.
Motoneurona inferior: Puede ser valorada mediante
el Test Muscular Manual y el Electromiograma1,8:
-Debilidad Muscular: Se manifiesta con la pérdida
del 50% de las motoneuronas. Paresia.
-Atrofia Muscular: Concomitante con debilidad. Se
valora en la eminencia tenar, interóseos, lengua y
piernas.
-Fasciculaciones: No son un signo patognomónico
pero sí un signo sugestivo de la enfermedad.
-Calambres musculares: Contracciones dolorosas
involuntarias desencadenadas por mínimas contracciones musculares.
-Hipotonía y arreflexia: Reflejos abolidos o patológicos en territorios donde existe debilidad muscular.
Motoneurona superior: Neurona motora cortical y
de las vías: piramidal y corticoespinal. Se valora con
la exploración física, aunque existen pruebas complementarias como la estimulación electromagnética transcortical1,8.
-Debilidad Muscular: Se manifiesta como torpeza o
pérdida de destreza. El balance de fuerza muscular
puede estar intacto.
-Espasticidad: Los músculos antagonistas no se relajan y por tanto su tono aumenta.
-Hiperreflexia: Aumento del área reflexógena. Aparecen reflejos policinéticos y difusión a otros músculos.
-Reflejos patológicos: El signo de Babinski, que aparece en el 50% de los pacientes, clonus, signos de
Hoffman, Rossolimo y el palmomentoniano.
-Labilidad emocional: risa y llanto espasmódico;
Característico del síndrome seudobulbar.
ESCALA DE VALORACIÓN
La escala más utilizada para el seguimiento de la progresión de la ELA es la ALSFRS-R (Escala Funcional
de la ELA Revisada). Consta de 12 ítems agrupados
en 4 áreas (movilidad fina, movilidad amplia, función
bulbar y función respiratoria) que gradúan las discapacidades en las actividades de la vida diaria y las
relaciona con datos fisiopatológicos; permiten valorar
la progresión de la enfermedad y la expectativa de
supervivencia4. Los 12 ítems se evalúan desde 0, la
dependencia total o la presencia de síntomas hasta 4,
la normalidad, que es la independencia o ausencia de
sintomatología. Los 12 ítems son: lenguaje, salivación,
deglución, escritura, uso de utensilios para la alimentación, vestido e higiene, girarse en la cama, caminar,
subir escaleras, disnea, ortopnea e insuficiencia respiratoria1,4.
CASOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
No existe ninguna prueba complementaria, ni ningún
criterio clínico que permitan el diagnóstico certero. Su
diagnóstico es clínico y habitualmente de exclusión
tras descartar otras causas de deterioro progresivo de
la motoneurona superior e inferior. Los antecedentes
familiares suelen ser un dato orientativo2,5. Una guía
útil para el diagnóstico del ELA usada sobre todo en
los ensayos clínicos, son los criterios del Escorial, que
incluyen datos clínicos y neurofisiológicos. Revisados
en el 2006, se modificaron con los criterios diagnósticos de Awaji (Tabla2) que reconsideran los hallazgos
electrofisiológicos al incluir las fasciculaciones como
evidencia de denervación activa y que tienen una
mayor sensibilidad. Estos criterios dividen el cuerpo
en cuatro partes: craneal, cervical, torácica y lumbosacra, correlacionan la sintomatología clínica con los
hallazgos2,6 fisiopatológicos y requieren una evolución
de la sintomatología de 10 a 18 meses. Para el diagnóstico de ELA son necesarios:
a-1) Síntomas clínicos, neurofisiológicos o neuropatológicos de motoneurona inferior;
a-2) Síntomas clínicos, neurofisiológicos o neuropatológicos de motoneurona superior y
a-3) síntomas y signos constatados por la historia y
exploración clínica de carácter progresivo, con afectación sucesiva de las regiones anatómicas citadas
previamente.
Tabla 2: Criterios El Escorial incluyendo los criterios
Awaji. [2,6]
ELA clínicamente definida
Evidencia clínica o electrofisiológica de signos de
UMN y LMN en la región bulbar y al menos dos regiones espinales o la presencia de signos de UMN
y LMN en tres regiones espinales.
ELA clínicamente probable con apoyo del laboratorio
Evidencia de signos clínicos de UMN y/o LMN en
una de las regiones y paciente portador de mutación del gen SOD1
ELA clínicamente probable
Evidencia clínica o electrofisiológica de signos de
UMN y LMN en al menos dos regiones espinales
con algunos signos de UMN necesariamente cefálicos (por encima) de los signos de LMN.
ELA clínicamente posible o sospecha
Evidencia de signos de disfunción clínica o electrofisiológica de la UMN y LMN en una sola región o sólo
signos de UMN en dos o más regiones; o signos de
LMN cefálicos a los de UMN. Estudios de neuroimagen y laboratorio y otros posibles diagnósticos tiene
que haber sido excluidos.
UMN: Motoneurona superior. LMN: Motoneurona
inferior. ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica.
Además de la ausencia de:
b-1) signos electrofisiológicos o patológicos de otras
enfermedades que expliquen la afectación de moto-
2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO.
neurona superior y/o inferior y
b-2) estudios de neuroimagen con lesiones que puedan explicar los síntomas y alteraciones electromiográficas halladas7,8.
Algunas pruebas complementarias utilizadas son analítica de sangre, electromiograma, resonancia magnética, estudios de conducción nerviosa e incluso el
análisis del líquido cefalorraquídeo; estas pruebas se
solicitan para descartar otros procesos5,8. Para llegar
al diagnóstico de ELA es importante que ante los síntomas de presentación de debilidad, como por ejemplo,
la disfonía que presentó la paciente, se sospeche esta
patología. Esta enfermedad requiere un seguimiento
y tratamiento multidisciplinar que ayudará a los enfermos y familiares a aliviar síntomas y asesorarles en
la toma de decisiones, por eso en algunos hospitales
existen unidades específicas para el estudio y seguimiento de la ELA formadas por neurólogos, neuropsicólogos, nutricionistas, endocrinólogos y digestivos
junto con la unidad de cuidados paliativos, para tener
un manejo integral del paciente desde la esfera orgánica hasta la psicológica1.
TRATAMIENTO
Actualmente no existe un tratamiento curativo8. El
tratamiento con Riluzol, que inactiva los canales de
sodio y bloquea los receptores NMDA postsinápticos,
disminuyendo los niveles tóxicos de glutamato en las
terminales nerviosas, sólo consigue aumentar la supervivencia un 9-15%, lo que se traduce en 2-3 meses, tras un mínimo de 18 meses de tratamiento5,6,8,
preservando la función de la motoneurona al actuar
sobre los neurotransmisores; y es el único tratamiento
aprobado por la Food and Drug Administration. En estos pacientes el cuidado y la prevención de las comorbilidades toma una mayor relevancia. La gastrostomía
percutánea puede ayudar a una adecuada nutrición,
al igual que la ventilación mecánica no invasiva que
permite asistir a los pacientes que tienen afectada la
musculatura respiratoria. Dado el desgaste psicosocial
que la acompaña, los apoyos sociales son muy importantes, el soporte emocional forma parte del tratamiento que se debe contemplar en el proceso evolutivo de
esta enfermedad1. En nuestro país existen numerosas
asociaciones implicadas en la investigación de esta
enfermedad. Un tratamiento efectivo parece lejano,
aunque hay varias líneas de investigación en marcha,
siendo la más prometedora la terapia genética3,7.
ÚLTIMOS AVANCES
Actualmente la unidad de ELA del Hospital Carlos III
de Madrid junto con el servicio de Inmunología participan en el proyecto de investigación europeo “Muestreo y optimización y armonización de biomarcadores
en ELA y otras enfermedades de motoneuronas”, que
estudiará los biomarcadores asociados a la ELA, con
el objetivo de estandarizar y validarlos para predecir la
enfermedad y su evolución.
29
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
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30
.
CASOS CLÍNICOS
3. NEUMONÍA RECURRENTE EN EL ADULTO DEBIDO A UNA
FÍSTULA ESÓFAGOBRONQUIAL CONGÉNITA
■ Fernández Fernández Y., Peláez Laguno C.
*Médicos de Familia. Centro de Salud El Greco. Getafe. Madrid.
INTRODUCCIÓN
FIGURA 1. Radiografía de tórax con imagen cicatricial
en base pulmonar derecha vs atelectasia laminar.
La fístula esófagobronquial (FEB) congénita que ocurre en la infancia y juventud es una entidad bien conocida, aunque no muy frecuente, y generalmente
asociada a la atresia esofágica. La persistencia de tal
comunicación en el adulto constituye un hallazgo raro
y suele ser debido a neoplasias, procesos inflamatorios o traumatismos(1).
El diagnóstico de una FEB congénita en el adulto es difícil, debido a la sintomatología inespecífica que presenta,
y debería ser considerada en pacientes con síntomas
respiratorios inexplicables, como tos con la ingestión de
líquidos e infecciones respiratorias de repetición1,2.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 67 años, con
antecedentes personales de hernia de hiato con reflujo gastroesofágico (RGE) ocasional, que desde hacía
25 años presentaba atragantamiento con la ingesta de
líquidos y neumonías de repetición.
FIGURA 2. TC de tórax con imagen de dilatación
esofágica y bronquiectasias.
Consultó de nuevo por un episodio de infección respiratoria con tos y fiebre. En la exploración física, la
paciente, eupneica y con una saturación de oxígeno
medida por pulsioximetría del 95%, presentaba sibilancias inspiratorias y espiratorias en el campo pulmonar medio derecho, por lo que se le realizó una
radiografía de tórax en la que se observó una imagen
lineal en base pulmonar derecha, informada como
área cicatricial versus atelectasia laminar (FIGURA1).
El resto de pruebas solicitadas como parte del estudio
inicial (analítica de sangre completa y pruebas de función respiratoria) fueron normales.
Ante estos hallazgos se amplió el estudio con una tomografía computerizada (TC) de tórax, en la que se
objetivó una dilatación esofágica y bronquiectasias
cilíndricas en base pulmonar derecha sin niveles hidroaéreos (FIGURA 2).
incompetente, de alto riesgo para RGE; y un estudio
esófagogastroduodenal con contraste, que reveló una
FEB derecha y una hernia de hiato por deslizamiento
con RGE (FIGURA 3).
A la paciente se realizó una toracotomía postero-lateral
derecha con disección de fístula de unos 15 mm de
diámetro entre bronquio principal derecho y esófago.
El postoperatorio evolucionó sin complicaciones.
Se solicitó también una manometría y pH-metría esofágica, que mostraron un esfínter esofágico inferior
31
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
DISCUSIÓN
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
FIGURA 3. Estudio esófagogastroduodenal con
contraste de la paciente con imagen de la FEB.
La FEB congénita es una entidad muy rara (apenas
llegan a los 200 casos descritos en la literatura)1. De
los cuatro tipos de fístulas descritas por Braimbridge
y Keith3 la más prevalente es la tipo II: presencia de
un trayecto fistuloso simple entre esófago y bronquio.
La media de edad de presentación de los síntomas
suele ser los 33 años, sin que existan diferencias de
prevalencia en ambos sexos4. Aunque existen otras
teorías que expliquen la aparición tardía de los síntomas, la más aceptada es la de la rotura de una membrana oclusora a nivel de la fístula5.
En la mayoría de las ocasiones, predomina la clínica
respiratoria en forma de tos6. Es un signo patognomónico de esta enfermedad la presencia de tos al beber
líquidos (signo de Ohno) y está presente en el 65% de
los casos7,8. También son frecuentes las neumonías de
repetición e incluso hemoptisis. Las manifestaciones
digestivas, menos frecuentes que las respiratorias,
aparecen en forma de disfagia, reflujo gastroesofágico, dilatación esofágica, y son debidas al paso de aire
de la vía aérea1,4,5 .
Para llegar al diagnóstico, la prueba más sensible es el
EGD con bario1,5. La TC de tórax ayuda al diagnóstico
de complicaciones tales como infecciones pulmonares coexistentes o bronquiectasias debidas a procesos
respiratorios recidivantes9 y descarta la presencia de
neoplasias y adenopatías8.
El tratamiento de elección es quirúrgico, con el fin de
cerrar el trayecto fistuloso y, en ocasiones, realizar resecciones pulmonares de las posibles bronquiectasias
pulmonares asociadas1,5.
CONCLUSIÓN
Es necesario un alto índice de sospecha clínica, en
pacientes con neumonías de repetición, especialmente si presentan síntomas de episodios recurrentes de
tos tras la ingesta de líquidos. A pesar de la naturaleza
benigna de la enfermedad, es fundamental realizar un
diagnóstico y tratamiento precoz de la FEB para evitar
complicaciones, que si pueden revestir cierta gravedad.
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32
CASOS CLÍNICOS
4. ERUPCIÓN CUTÁNEA REPENTINA: POSIBLES SOSPECHAS
DIAGNÓSTICAS
■ Villafranca Ortega N., Nuñez Isabel M.S.
Médicos de Familiia. C.S. Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid
El caso clínico que presentamos consiste en una revisión bibliográfica sobre el síndrome de Sweet.
La paciente presentaba fiebre y lesiones en ambas
palmas de las manos con erupción repentina.
Se realizó biopsia cutánea y se inició tratamiento con
corticoides tópicos y orales. A posteriori desarrollamos
los posibles diagnósticos diferenciales y las conclusiones finales.
Mujer de 80 años sin alergias medicamentosas conocidas con los siguientes antecedentes personales de
interés: diabetes tipo II y dislipemia, en tratamiento
con metformina, estatina y aspirina.
Se valora en su domicilio por un proceso de 24h de evolución, consistente en náuseas y vómitos en número de
8 a 10, con contenido alimenticio. En pocas horas comienza con fiebre de 39ºC, y hasta cinco deposiciones
líquidas, verdosas, malestar general y dolor abdominal
difuso tipo cólico, se inicia antibioterapia con ciprofloxacino 500 mg/12h. Tras 24h, al no mejorar clínicamente
es trasladada al servicio de urgencias.
En el hospital presenta constantes estables y sin alteraciones en la exploración física, pero con signos de deshidratación, y deposiciones verdosas En la analítica destaca
neutrofilia, leve acidosis metabólica, hipopotasemia, hiponatremia secundaria y fracaso renal agudo de probable
origen prerrenal (creatinina: 3,30 mg/dl). Se decide mantener en observación durante unas horas con sueroterapia
y solicitar coprocultivo para Clostridium difficile.
Se ingresa en Medicina Interna por persistir elevación
de la creatinina, con diagnóstico de GASTROENTERITIS AGUDA con ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS SECUNDARIAS E INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA. Es dada de alta por mejoría clínica al 5º día
y se recomienda completar 7 días de antibioterapia
(ciprofloxacino 750 mg/12 horas)
A los 10 días del alta hospitalaria la paciente acude a
consulta de Primaria por proceso vaginal de probable
origen candidiásico, lengua depapilada (MUGUET) y
por LESIONES EN AMBAS PALMAS DE LAS MANOS, DE
UN MES DE EVOLUCIÓN, consistente en:
Placas de 0,5
cm ERITEMATOVIOLÁCEAS Y
SIMÉTRICAS
DOLOROSAS
AL TACTO y
pruriginosas
Se deriva a Dermatología urgente para descartar toxicodermia, solicitan estudio hormonal e inmunológico
(VSG, perfil tiroideo,ANAs) sin hallazgos relevantes excepto coprocultivo POSITIVO para Salmonella sensible
a ciprofloxacino, ampicilina.
A los 10 días persisten las lesiones en ambas palmas
de las manos con vesiculación central sobre base eritematoviolácea y con dolor al tacto, prurito, y descamación. Empeoran las lesiones y se asocia hiporexia y
coxalgia que cede con analgesia habitual. Niega toma
de medicación nueva desde el alta hospitalaria, sin
artralgias, ni mialgias ni debilidad muscular asociada.
Se establecen posibles diagnósticos diferenciales: Síndrome Sweet (SSw), eritema exudativo multiforme.
Es citada para toma de BIOPSIA y se pauta corticoterapia oral y tópica. En el estudio realizado por Dermatología: analítica, anticuerpos antimycoplasma,
marcadores tumorales y Radiología no se encuentran
alteraciones de interés. Posteriormente la paciente
presenta mejoría clínica manteniendo durante unas
semanas tratamiento con corticoides tópicos, en el estudio ANATOMOPATOLÓGICO informan:
“denso infiltrado inflamatorio constituido por neutrófilos, con ocasional leucocitoclasia y abundantes formas
inmaduras de hábito histiocitoide junto con ocasiona33
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
les linfocitos”. En IFD: “débiles depósitos granulares
de C3 en unión dermoepidémica”
Se le diagnostica a la paciente “SÍNDROME DE SWEET
HISTIOCITOIDE POSIBLEMENTE SECUNDARIO INFECCIÓN POR SALMONELLA”.
En la actualidad la paciente se encuentra asintomática
sin nuevos brotes de lesiones.
RESUMEN
Las dermatosis neutrofílica son un grupo de enfermedades caracterizadas por lesiones en la piel cuya
lesión histológica revela una intensa inflamación de
neutrófilos a nivel epidérmico y dérmico, sin evidencia
de infección asociada1, 2, 3. Descrito por primera vez
en 1964 por Robert Douglas Sweet. Éste autor refiere
una nueva entidad dermatológica en 8 mujeres que
presentaban fiebre, leucocitosis con neutrofilia y placas eritematosas con infiltraciones neutrofílicas, sin
vasculitis asociada. El mismo autor catalogó a este enfermedad como Dermatosis neutrofílica febril aguda,
posteriormente llamado Síndrome de Sweet (SSw)1, 2, 4.
FORMAS CLINICAS1, 2, 4.
Hay cuatro formas clínicas descritas:
1. Sd. Sweet clásico o idiopático (CSS): típico en
mujeres de 30 a 60 años, precedido de infección
respiratoria alta, gastrointestinal o embarazo. Un
tercio recurren en el proceso dermatológico.
Responden inmediatamente a corticoterapia.
2. Sd. Sweet asociado a procesos malignos (MASS):
puede tratarse de un síndrome paraneoplásico en
relación con patología hematológica (el más frecuente LMA), o tumor sólido ya conocido.
3. Sd. Sweet inducido por drogas (DISS): pacientes en
tratamiento con G-CSF. Otros fármacos relacionados: antiinflamatorios (tipo celecoxib), sulfamidas,
nitrofurantoína….
En 1981 Su y Liu y posteriormente Von de Driesch
et al definen de forma precisa los criterios mayores
y menores vigentes para diagnosticar este síndrome3,4,7.
• M 1: Placas violáceas o nódulos eritematosos y dolorosos de comienzo brusco, ocasionalmente con
vesículas, pústulas y bullas.
• M 2: Infiltración dérmica neutrofílica sin vasculitis
leucocitoclástica.
• m 1: Precedido por fiebre e infecciones inespecíficas: respiratorias, gastrointestinales o vacunas o
asociado con: embarazo, enfermedad inflamatoria
o autoinmune.
• m 2: Acompañado de fiebre, artralgias, conjuntivitis o enfermedad maligna subyacente
• m 3: Leucocitosis > 8000, > 70 % neutrófilos, PCR
elevada.
• m 4: Buena respuesta al tratamiento esteroideo
pero no a los antibióticos
34
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
• m 5: Elevación de la VSG > 20
El diagnóstico definitivo depende de 2 criterios mayores y al menos 2 de los 5 menores
Los criterios mayores: m1 y m2 determinados por
biopsia sin evidencia de vasculitis.
Tabla 1. En 1996 Walker and Cohen establecieron los
criterios diagnósticos para diferenciar forma CSS de
la DISS: 1
CLÁSICO
INDUCIDO POR TÓXICOS
1. Inicio abrupto de placas
o nódulos eritematosos dolorosos.
A. Inicio abrupto de
placas o nódulos eritematosos dolorosos.
B. Evidencia histopa2. Evidencia histopatológica
tológica de infiltrado
de infiltrado neutrofílico
neutrofílico denso, sin
denso, sin evidencia de vasevidencia de vasculiculitis leucocitoclástica.
tis leucocitoclástica
3. Fiebre:
C. Fiebre:
4. Asociación con malignidad hematológica o visceral, D. Relación temporal
entre la ingestión o
o enfermedad inflamatoria
o embarazo, o presentación suministro del medicamento y el inicio de
previa de infección respila clínica.
ratoria o gastrointestinal, o
vacunación.
E. Mejoría acentuada
5. Excelente respuesta al
al discontinuar el metratamiento esteroideo.
dicamento o al iniciar
esteroides.
6. Valores anormales del
laboratorio (3 de 4):
VSG>20 mm/h,
PCR positiva, leucocitos
>8.000 mm3,neutrófilos
>70%
DESCRIPCIÓN CLINICA
Los pacientes presentan un importante compromiso sistémico: fiebre, artralgias, mialgias, malestar general y cefalea. La fiebre es el síntoma más frecuente. La pirexia
puede preceder varios días o semanas a las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. Hay casos donde la
fiebre puede estar ausente cómo ocurre en la variante
clínica de MASS1. Las lesiones cutáneas se caracterizan
por una erupción repentina formada por pápulas blandas, no pruriginosas, eritematovioláceas o nódulos que
tienden a coalescer y formar placas edematosas. Sobre
las placas pueden aparecer pseudovesículas, pseudopústulas, bullas, pero no ulceraciones1, 4. Las placas son
de escasos centímetros de diámetro y en la parte central
suelen presentar una decoloración amarillenta. Las lesiones pueden ser dolorosas, urentes o asintomáticas, pero
no pruriginosas. Las lesiones pueden tener una presentación múltiple o localizada, como en la cara.
Podrían aparecer fenómenos de patergia. Las localizaciones más comunes de aparición de las lesiones
CASOS CLÍNICOS
4. ERUPCIÓN CUTÁNEA REPENTINA: POSIBLES SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS.
son en la cabeza (cara) y extremidades superiores
(dorso de las manos); y en cuello. En los casos donde
las lesiones aparecen en las extremidades inferiores,
pueden simular al eritema nodoso, principalmente en
la variante más rara de SSw subcutáneo.
Discusión-conclusión del caso presentado en esta revisión:
DIAGNÓSTICO
Actualmente no se ha confirmado la existencia de
malignidad, ni ningún fármaco como elemento desencadenante. En esta paciente llama la atención que
podrían coexistir diversos factores etiológicos asociados a la aparición del SSw, que cuestionaría la presentación clínica referida.
El diagnóstico de SSw es fundamentalmente clínico.
El enfoque de un paciente con sospecha de SSw implica una anamnesis detallada con búsqueda activa
de causa subyacente: pérdida de peso, diarrea, fiebre,
artralgias, ojo rojo..., búsqueda de lesiones cutáneas
características, revisión de la historia clínica de los pacientes y valorar signos vitales (fiebre). La histopatología del Ssw es característica: infiltrado dérmico de
neutrófilos maduros. En la variante histiocítica, como
el caso que nos ocupa, se aprecia infiltración dérmica
de células mieloides inmaduras tipo histiocitos.
El diagnóstico definitivo requiere un diagnóstico biopsia cutánea.
TRATAMIENTO
Describimos el caso de una paciente que correspondería con presentación clínica del Síndrome de Sweetclásico.
Por una parte podría encontrarse una relación con un
proceso infeccioso previo, ya que presentó una infección gastroentérica (Salmonella). En ausencia de malignidad conocida, podría inerpretarse como un SSw
clásico.
Por otra parte fue tratada con fármacos, (ciprofloxacino), y no puede descartarse un SSw drug-induced.
Cumpliría cinco de los cuatro criterios establecidos
por Walker and Cohen: fiebre, aparición brusca de las
lesiones, la relación temporal entre la toma del ciprofloxacino, y la mejoría al suspender el fármaco implicado y tratar con corticoterapia.
Cuando el diagnóstico esté establecido iniciar tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos como
prednisona a dosis de 0,5–1 mg/Kg/día (30-60 mg/
día) hasta resolución de las lesiones cutáneas7.
En el caso que informamos corresponde a la variante
histiocítica que se asocia más frecuentemente a procesos malignos, autoinmunes y al uso de fármacos.
Si existe infección o proceso maligno hay que tener
especial cuidado en el inicio de corticoterapia y algunos autores aconsejan añadir calcio, vitamina D,
bifosfonatos. Si existe dificultad para el descenso de
corticoterapia considerar dapsona u otro. Tras iniciar
un tratamiento con corticoides por vía sistémica hay
una respuesta excelente de los síntomas cutáneos6.
La aplicación tópica de corticoides de alta potencia o
intralesionales pueden ser eficaces para el tratamiento
de las lesiones localizadas.
Y por último, si bien actualmente se han descartado
procesos de malignidad, a favor de este diagnóstico
encontramos que la variante histiocítica, se relaciona
más frecuentemente con malignidad, y que las lesiones orales se han descrito en la literatura, en pacientes con enfermedades hematológicas. Hasta el día de
hoy la paciente ha presentado en dos ocasiones y de
forma muy larvada episodios de lesiones en ambas
manos y en la mucosa oral resueltos rápidamente y de
forma espontánea.
Otros tratamientos orales de primera línea serían yoduro potásico y colchicina4. Agentes de segunda línea
sistémicos incluyen indometacina, clofazimina, ciclosporina y dapsona4. Las lesiones de la piel en el Sweet
clásico pueden persistir durante semanas o meses en
pacientes no tratados. En los pacientes oncológicos con
Sweet asociado a malignidad el curso de la dermatosis
puede ir paralelo a la respuesta del proceso tumoral1.
En el Síndrome inducido por drogas puede responder
espontáneamente a la supresión del fármaco.
Por lo que concluimos que desde ATENCIÓN PRIMARIA debemos estar EXPECTANTES y realizar un seguimiento más estrecho a la paciente, con una historia
y examen dirigido, para detectar procesos malignos
que pudieran estar ocultos o desarrollarse. Ya que
la dermatosis en el SSw puede ser el presagio de un
proceso visceral maligno no diagnosticado, en un paciente donde previamente no se conocía la existencia
de cáncer, o relacionarse con la recurrencia en un paciente oncológico.
35
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
BIBLIOGRAFÍA
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36
.
CASOS CLÍNICOS
5. POSEIDO POR EL SUEÑO
■ de Esteban Martínez C1, Barreto Muñoz L.A.2
(1)
Médico de Familia. Tutor residentes.
MIR tercer año.
C.S. V Centenario. Madrid
(2)
RESUMEN
La narcolepsia, pese a ser una patología rara, es más
frecuente de lo que parece; y tiene difícil diagnostico,
por lo que será de gran importancia el conocimiento
actualizado sobre los trastornos del sueño por parte
del médico de atención primaria. En este artículo exponemos cómo un paciente de largo recorrido de la
enfermedad finalmente fue diagnosticado en AP.
INTRODUCCIÓN
La narcolepsia, también conocida como síndrome de
Gelineau, es un trastorno neurológico, no una enfermedad mental.
Se caracteriza por la presencia de accesos de somnolencia irresistible durante el día. Puede cursar con
cataplejía, alucinaciones hipnagónicas, e interrupción
del sueño nocturno, claves para su diagnostico.
De acuerdo con estudios epidemiológicos, la prevalencia de este trastorno en la población adulta se
ubica entre un 0,02 y un 0,16%, afectando en forma
similar a hombres y mujeres.(5)
La causa de esta enfermedad es desconocida, aunque
todos los pacientes estudiados presentan haplotipos
HLA específicos, lo que sugiere un origen genético.
Se observa una asociación especialmente fuerte con
HLA-DR2, es decir, con el alelo 2 del locus HLA-DR.
Los individuos con el marcador DRB1*1501 (alelo
más específico del antígeno DR2) tienen una probabilidad de desarrollar la enfermedad muy superior a la
de los que carecen del mismo.(4)
También se ha descubierto que las personas con narcolepsia carecen de hipocretina (también llamada
orexina), un producto químico que en el cerebro activa la excitación y regula el sueño. Por este motivo se
inhibe la capacidad de controlar totalmente el estado
de alerta.(1)
MATERIAL Y MÉTODOS. CASO
CLÍNICO
Antecedentes: Síndrome de apneas e hipopneas del
sueño en tratamiento con CPAP desde 2008.
Se trata de un paciente varón de 40 años de edad de
profesión conductor. Presenta desde 2006 tendencia irresistible al sueño en horas del día con pérdida súbita del tono muscular durante la realización de
actividades dentro de su ámbito laboral y de interés
personal. Tiene episodios ocasionales de parálisis del
sueño. Carece de antecedentes familiares.
El paciente ha sufrido tres accidentes de tráfico en
horas laborales por quedarse dormido. Como consecuencia de ello ha terminado con incapacidad laboral,
ansiedad, depresión y baja autoestima.
En tratamiento por neumología desde 2008 por síndrome de apneas e hipopneas sin mejoría de la hipersomnia, por lo que busca nuevamente ayuda en
su médico de cabecera quien remite a urgencias para
estudio por especialista por sospechar narcolepsia.
Afectación actual:
En situación de Incapacidad Temporal por empeoramiento progresivo de la sintomatología. El paciente refiere somnolencia que presenta en crisis de comienzo
relativamente brusco, no controlables y de menos de
3 minutos de duración. Refiere estas crisis en número
de 3-5 al día con pérdida de fuerza por lo que se tiene
que apoyar para no caer y, desencadenadas por la risa
fundamentalmente, así como por estrés, alegría, etc.
Refiere ocasionales parálisis de despertar y alucinaciones hipnagógicas. El paciente se duerme continuamente e incluso de pie o en actividad. Se duerme
incluso en la consulta.
El paciente refiere que la hipersomnia no se modifica por
el sueño nocturno que es de mala calidad y con muchos
despertares. Duerme siestas largas que son poco reparadoras y continúa con hipersomnia después de ellas.
37
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
El paciente no puede conducir y su vida social está
muy limitada. La familia tiene que supervisarle ya que
se queda dormido en cualquier parte. El paciente refiere que la excesiva somnolencia diurna le ha llevado
a la baja laboral.
RESULTADOS
PSG (polisomnografía)
Se valora un sueño con adecuada representación de
los grafoelementos correspondientes, de eficiencia reducida por despertares múltiples, espontáneos y en
relación con hipermotilidad nocturna.
La latencia de sueño es de 4 minutos, marcadamente
reducida, con inicio de sueño en fase REM.
Se valora la existencia de un síndrome de movimientos periódicos de las extremidades inferiores de grado
moderado (índice de movimientos periódicos en sueño de 28.4/h), asociados en parte a alertamientos y
despertares.
La cuantificación de los eventos respiratorios ha estado limitada por la existencia de un artefacto persistente en la señal respiratoria nasal, que hace poco valorables los resultados obtenidos.
En una ocasión durante la fase REM de sueño se registra un episodio de breve duración consistente en vocalizaciones y movimiento corporal, que por sí solo no
puede considerarse concluyente de trastorno de comportamiento del sueño REM en el momento actual.
TLMS (test de latencia múltiple del sueño).
El paciente entra en sueño en las 3 siestas, con un
latencia media de sueño de 1.5 minutos y valoración
de sueño REM en todas ellas.
Tanto los hallazgos de la polisomnografía nocturna (latencia de sueño de 4.0 minutos, con inicio de sueño
en fase REM) como los del test de latencias múltiples
de sueño apoyan la existencia de narcolepsia
JUICIO CLÍNICO:
Narcolepsia con cataplejía.
SAHS grave
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
TRATAMIENTO
Modafinilo 100 mg : 200mg – 200mg - 0
Clorimipramina : 25 mg - 25mg - 25mg
Oxibato sódico 3.75 g a las 12 pm y 2.25 g a las 3 am.
BIPAP VPAP todas las horas de sueño, IPAP 17 ,
EPAP 6
Con muy buena respuesta desapareció prácticamente su cataplejía y mejorando también la excesiva somnolencia diurna.
Pendiente de tribunal médico.
CONCLUSIÓN
La narcolepsia con frecuencia puede ser mal diagnosticada o no diagnosticada. Las personas con narcolepsia suelen tardar en consultar al médico porque el síntoma más común y, a veces el único, es la
somnolencia diurna excesiva. Además, los síntomas
de la narcolepsia son a menudo atribuidos falsamente
a otros trastornos del sueño o condiciones médicas
(como las apneas e hipopneas del sueño, la depresión o la epilepsia). De ahí la importancia de estar
atentos a la tríada clásica de esta patología para el
diagnostico precoz.
La narcolepsia puede aparecer tras enfermedades del
sistema nervioso central: encefalitis, esclerosis múltiple, tumores, enfermedad cerebro-vascular e isquemia cerebral hipóxica o de forma idiopática, sin ninguna causa conocida que la condicione(2),(3)
Se pueden tipificar dos tipos de pacientes narcolépticos: uno con crisis de sueño, latencia precoz al
Sueño REM, cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones, en los que los estudios polisomnográficos
muestran trastornos de la arquitectura de su sueño
diurno y/o nocturno; y otro, en los que los estudios
tanto de los ataques diurnos de sueño, como el
sueño nocturno reflejan un sueño lento, dentro de
límites normales o presentan pocas alteraciones en
la polisomnografía. A este tipo se le ha llamado narcolepsia de sueño lento, o independiente, aislada,
o no Sueño REM.
BIBLIOGRAFÍA
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5. DSM-IV TR, Manual Diagnóstico y Estadístico de los problemas psicologicos Mentales, American Psychiatric Association (APA), 4a edición
38
.
El CAFELITO
¡ALBRICIAS!
“¡ENHORABUENA POR LO DE LA SANIDAD!”,
ES LA FRASE QUE NOS BRINDAN MUCHOS
PACIENTES ESTA SEMANA, LO QUE ES UN
BUEN MOTIVO DE REFLEXIÓN.
¿Enhorabuena? ¿Por qué? Cierto es que las Albricias
no tienen el mismo efecto hoy que si hubieran llegado
hace apenas un año, cuando el “Huracán Lasquetty”
amenazaba con llevarse por delante a la “pobre sanidad pública” sin dejar títere con cabeza. Mucho ha
llovido desde entonces. Manifestaciones, huelgas,
recortes, cambios… y al final seguimos haciendo el
mismo trabajo de siempre, eso sí, en peores condiciones cada vez. Hoy los pacientes nos felicitan porque
“la sanidad pública se ha salvado”, cuando las grandes dolencias del sistema siguen estando allí, sin que
poco o nada se haya hablado de ellas en todo este
tiempo. Por ello, no creo que seamos pocos los que
nos preguntemos “y, ahora, ¿qué?”
• En primer lugar, la ya tópica sobrecarga de trabajo,
desmotivación de los profesionales, falta de tiempo,.. y un largo etcétera, repetido hasta la náusea
desde hace lustros sin que haga otra cosa que
empeorar. ¿“¡Enhorabuena!”, cuando aún muchos
compañeros siguen con contratos trimestrales,
ante un futuro nada claro? ¿“¡Albricias!”, con las
plazas que amortizarán sin cubrir, sobrecargando
más aún los cupos? Nos queda el penoso “consuelo de tontos”, como tristemente nos recuerdan
a diario nuestros pacientes.
• Unido a ello, la sostenibilidad económica del
Sistema Sanitario, uno de los problemas que
el derrocado Plan pretendía (a su manera) solucionar. Al hablar de Sanidad Pública nunca
hay reparo en hablar de Justicia, de Equidad…
pero cierto es que dicho problema existe porque
tanto los profesionales como los demás servicios
colaboradores del sistema, tenemos la “mala”
costumbre de querer seguir cobrando a fin de
mes por nuestro trabajo… y eso supone también
hablar de (mucho) dinero. Los recortes que sufrimos tanto los usuarios (con los tratamientos
excluidos de financiación) como los profesionales (en sueldo, en días libres y en presupuesto
para suplencias) no suponen un motivo de tranquilidad. ¿Hasta qué punto afectarán a los puestos de trabajo del personal no fijo? ¿Empezarán a
soltar “lastre”? Pero… ¡Albricias!
• Y a colación, viene el problema generado por esa
minoría de usuarios que todos tenemos en mayor
o menor medida, ajenos totalmente a la sostenibilidad del sistema. Me refiero a esos quienes sin ninguna consideración y sin una verdadera necesidad
consumen recursos, tiempo, y hasta la moral de
los que les atendemos, cual clientes de un buffet
libre de servicios y contra los que apenas hemos
tenido ningún tipo de defensa. Son la confirmación
de que no es precisamente aquél que más recibe
el que más necesita, sino el que más y con más
insistencia pide.
• Los tres puntos anteriores están muy relacionados
con la relación entre Usuario y Sistema. Mientras
no nos impliquemos TODOS en mantener nuestra Sanidad Pública (tan justa como cara, dicho
sea de paso) poco podremos avanzar. Medidas
informativas como la “Factura Sanitaria” produjeron tanta resistencia en sus orígenes como poco
interés en la actualidad, cuando, me sigo preguntando, ¿qué hay de malo en mostrar a la gente lo
que valen las cosas?
• Enseñemos que el sistema no es gratuito ni omnipotente, y que ante todo, un sistema público es
aquél en el que todos tenemos tanto derecho a
usar como obligación de cuidar.
• ¿Y qué decir a estas alturas de nuestra relación con
Atención Especializada? ¿Relación? ¿Qué relación?
Nosotros les mandamos a los pacientes, los atienden y nos los devuelven. Cuando tienen mucha lista de espera, crean “protocolos de derivación”, en
los que educadamente nos piden que resolvamos
nosotros el problema como podamos. Cuando precisan pacientes, son ellos los que nos piden hoy que
les derivemos aquello por lo que ayer nos decían
que ni se nos ocurriese… Es eso, y nada más.
Pero, pese a los problemas, no faltan buenos ejemplos que nos devuelven cierta esperanza. Contra el
“maléfico” Plan ya mencionado, no fueron pocos los
profesionales que aportaron y desarrollaron cientos
de ideas y alternativas, por desgracia desestimadas.
Tanto el Contrato Programa de Centro como la Cartera
de Servicio han sufrido mejoras notables gracias a las
sugerencias y aportaciones de cientos de compañeros
interesados.
Esa actitud, la de proponer ideas alternativas, la de
implicarnos en la solución de nuestros propios problemas en vez de dejar que otros lo hagan, es la que
39
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
finalmente nos llevará a buen puerto. De hecho, llegar
al fondo de un problema (diagnóstico) e intentar solucionarlo (tratamiento) ha sido desde el inicio de los
tiempos la esencia de nuestra maravillosa profesión.
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
biamos las leyes que nos mantenían encerrados en la
oscuridad”. Amen.
■ Luis García Sánchez-Molina,
Estamos solos, en definitiva, y solos saldremos. Nuestra barca hace aguas (aunque muchos no parece que
se hayan enterado) pero aún podemos cerrar el agujero y seguir. Como dicen en “Los Croods”, de Dreamworks: “Conseguimos alcanzar la luz, porque cam-
40
Médico de Familia,
CS Villa de Vallecas, Madrid
LECTURA COMENTADA
HIPERINSULINISMO Y ESTADO INFLAMATORIO. LO POSITIVO DE
NUESTRA EVOLUCION SE VUELVE EN CONTRA. EL ORIGEN DEL
SINDROME METABÓLICO.
■ Jurado Otero M. MIR3 MFyC. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Sureste. Madrid
María Tablado M.A. Médico de Familia. C.S. Perales de Tajuña. Madrid
Recientemente un grupo de investigadores saca a
la luz en BioMed Central un artículo que abarca la
relación entre hipertensión arterial y resistencia a la
insulina1. El enfoque se amplía recabando evidencias
sobre la adaptación de la especie y la evolución hasta
nuestro actual estilo de vida. Nos parece de gran interés el estudio de la diabetes integrado en el campo
de la evolución y la epigenética, siendo este artículo el
idóneo para englobar estos tres elementos, lo que nos
lleva prestarle una mayor atención y compartirlo en
esta publicación.
Es por todos conocido el síndrome de resistencia a
la insulina así como el más amplio concepto de síndrome metabólico2. Tanto este como la enfermedad
cardiovascular, comparten vías comunes como el aumento de estrés oxidativo, el metabolismo de lípidos
y glucosa, la hipercoagulabilidad y el daño endotelial,
razón por la cual varios autores proponen el concepto
de “síndrome circulatorio” 3.
Cerca del 50% de los hipertensos presenta hiperinsulinemia o intolerancia a la glucosa mientras que el 80%
de los diabéticos tipo 2 son hipertensos4,5. Entre los
efectos de la insulina se incluye también la vasodilatación y la regulación del metabolismo del sodio aumentando su reabsorción a nivel renal6,7 y contribuyendo
a la regulación de la tensión arterial. Últimos estudios
revelan que la resistencia a la insulina puede no sólo
objetivarse en los clásicos tejidos sensibles a insulina
sino también en tejidos del sistema cardiovascular2,8.
Resistencia a la insulina y elevación de la presión arterial como mecanismo adaptativo
Lo que refleja el artículo es que la supervivencia y
evolución de la especie ha precisado de mecanismos
para luchar frente a hambrunas con el ahorro energético, a infecciones con una adecuada respuesta
inmune y al estrés mediante adecuadas respuestas
adaptativas1,9. La manera de mantener unos niveles
de glucosa adecuados durante periodos de hambre,
embarazo o procesos infecciosos es mediante la resistencia a la acción de la insulina en tejidos dependientes9. La insulina promueve el acumulo de glucosa
como glucógeno en el hígado y músculo esquelético
y facilita que los ácidos grasos se depositen como triglicéridos en el tejido adiposo. Puede tener efectos
pro y antiinflamatorios2,10: en condiciones fisiológicas
la insulina actúa mediante ON (oxido nitroso) promoviendo vasodilatación y efectos antiinflamatorios
mientras que en estado de resistencia a la misma, la
propia hiperinsulinemia activa la vía MAPK (proteín
quinasas activadas por mitógenos) con el resultado de
vasoconstricción, proinflamación y aumento de sodio
elevando así la presión arterial10,11. Según los investigadores el aumento de presión arterial a través de la
resistencia a insulina puede contribuir a incrementar
la perfusión cerebral durante periodos de hambre, infección o al feto durante el embarazo.
Resistencia a la insulina e hipertensión arterial asociados a hábitos poco saludables
Es conocido que los procesos crónicos actuales tienen
su origen en un estilo de vida poco saludable siendo
el grado de inflamación sistémica un denominador
común9,12,13. Nuestro actual día a día se caracteriza
por una dieta calórica rica en sal, sedentarismo y alto
estrés psicológico, creando un balance energético
positivo que favorece la necesidad de un excedente
graso13. Cuando se sobrepasa la capacidad de este
almacenamiento en el tejido graso, éste se implanta
en otros tejidos aumentando el riesgo final de resistencia insulínica, hipertensión y síndrome metabólico14.
La inflamación inducida por obesidad se asocia con
un aumento de infiltración adipocitaria en macrófagos15,16, lo que se relaciona a su vez con un estado
crónico de inflamación en tejido graso. El exceso de
este tejido es realmente una fuente de citoquinas
proinflamatorias, TNF e IL6 que no sólo actúan en el
propio tejido sino también en el sistema circulatorio
teniendo como resultado la ya citada resistencia a insulina17. Varios estudios en ratas apoyan esta teoría de
inflamación como nexo de unión entre hipertensión y
resistencia a la insulina18.
Evidencias desde el campo evolutivo
Como antes comentábamos, la evolución de la especie precisa y precisó desde nuestros ancestros de
una adaptación al medio mediante reserva energética
y una adecuada respuesta inmune. Han aumentado
41
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
las evidencias en las que el metabolismo energético
es crucial para mantener un cierto grado inflamatorio no sólo en términos energéticos sino también en
el control de la respuesta inmune9,19. Esta respuesta
se verá beneficiada de la obtención energética desde
el tejido graso y el músculo esquelético9,20 y ayudará
cierto grado de hiperinsulinemia, glucosa e hipertrigliceridemia9. También tenemos que tener en cuenta
la pérdida hídrica que se produce durante el proceso
por lo que como mecanismo adaptativo se activarán
las vías de retención hídrica (sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona, eje
hipotálamo-adrenal)21. Es reseñable que gran parte de
estas hormonas tienen una actividad proinflamatoria22
y juegan un importante papel en la patogenia de la
hipertensión y el síndrome metabólico8.
El papel del sodio
Los pacientes con hipertensión arterial esencial presentan mayor resistencia a la insulina si esa hipertensión es sensible a los niveles de sal en contraposición
a los que no lo son4,23.
Existe la hipótesis de que la propensión a la hipertensión tiene su origen en África donde, debido al clima,
padecían altas pérdidas de agua y sal junto con una
dieta pobre en sales. Esto lleva al organismo a buscar
un mecanismo adaptativo creando un alto apetito en
sal y una reabsorción renal de sodio24. Se cree que los
antiguos pobladores de áreas calientes y húmedas se
adaptaron reteniendo sales mientras que los de áreas
frías lo hicieron a los niveles altos de sodio24,25.
Estudios sobre el genoma humano sugieren que el
origen genético de la susceptibilidad a determinados
Nº 1 VOL 16 ENERO 2014
procesos crónicos de nuestros días, son debidos a los
mecanismos adaptativos de nuestros ancestros25. La
expresión de estos alelos, con los importantes cambios en nuestro entorno tendría un resultado opuesto
al de nuestros antepasados.
Hipótesis del genotipo ahorrador
Se cree posible que la selección natural favorezca a
aquellos organismos cuyo genotipo condicione a su
sistema metabólico una mayor respuesta inflamatoria24. Estos genes se conocen como genes ahorradores. Esta teoría fue propuesta inicialmente por Neel26
que argumentaba que ciertos genotipos eran seleccionados dentro del genoma humano por su ventaja
frente a los menos ahorradores. Basado en esto, se
propone que la predisposición genética en presentar diabetes nace de una necesidad de adaptación al
medio en la Era Paleolítica26,27. Según esta teoría, la
persistencia de estos genes ahorradores está lejos de
ser una adecuada adaptación a nuestro nuevo medio
promoviendo la aparición de diabetes y obesidad.
Conclusiones
El artículo refleja abundantes evidencias en la relación entre hipertensión y resistencia a insulina junto
con un complejo mecanismo de inflamación sistémica, estrés oxidativo y reabsorción de sodio. Estas condiciones parecen haber servido a nuestros ancestros
para una exitosa adaptación a su medio, ayudando
en los periodos de hambre, enfermedad y otros procesos de altas exigencias energéticas. Esto cambia
completamente en nuestro medio actual resultando
de ello una clara tendencia a la resistencia a la insulina, la hipertensión, la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.
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42
LECTURA COMENTADA
HIPERINSULINISMO Y ESTADO INFLAMATORIO. LO POSITIVO DE NUESTRA EVOLUCION....
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43
LA TABERNA DE PLATÓN
AYUDAR A MORIR
Dra. Iona Heath
Edit. Katz (2008)
Iona Heath es una médica de cabecera inglesa jubilada desde el 2011. Trabajó en uno de los suburbios
más pobres de Londres y es miembro del Comité de
Ética Médica del Royal College of General Practicioners (R.C.G.P.) y del British Medical Journal.
Nunca tan pocas páginas (126) enseñaron tanto y pusieron de manifiesto tantos prejuicios sobre la vida y
sobre la muerte. Es un libro que trata de la muerte,
por ello es un libro que trata de la vida ya que “morir
es parte de la vida, no de la muerte. Hay que vivir la
muerte” (pag.51)
A los médicos de cabecera se nos tiene por maestros
en el arte de manejar la incertidumbre que expresa y
transmite el paciente cuando está delante de nosotros. Sin embargo cuando estamos frente a algo conocido, algo seguro, algo cierto como es la muerte, entonces es cuando se desencadenan nuestros temores
y temblores. En las páginas finales del libro, Iona cita
a Ian McWhinney1 que dice : “a diferencia de otros
médicos, el médico de cabecera conoce al paciente
desde antes de la enfermedad”, lo que nos debería
de posibilitar un acercamiento menos forzado y más
próximo a nuestro paciente que va a morir.
¿Cuál es nuestro papel en el proceso vital con nuestros
pacientes moribundos? Es el de acompañar al paciente, al que hemos seguido probablemente en gran parte de su biografía (gestación, nacimiento, crecimiento,
madurez, envejecimiento y muerte).
¿Por qué son tan pocos los pacientes que tienen lo
que se calificaría de una buena muerte?
¿Por qué cuando llega el momento final, la muerte, lo
único que es seguro que va a ocurrir, tanto el paciente
como nosotros empezamos a zozobrar?
El psicólogo Ramón Bayés2 señala en su libro “Psicología del sufrimiento y de la muerte” que cuando en
1789 la Asamblea Francesa promulga la Declaración
de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, los diputados redactan con espíritu entusiasta y positivista
un cuidadoso catálogo de derechos positivos en el que
se olvidan de hablar del derecho a una muerte en paz.
Daniel Callahan afirma escribía: ‹Mi punto de vista es
que, ya que todos vamos a morir, preservar la vida
no debería considerarse como un ideal más elevado
44
que contribuir a una
muerte en paz›. ¿Se
nos olvidó? O bien
no queremos afrontar nuestra realidad
material y por eso no
queremos meternos
en la piel de nuestros pacientes por la
incertidumbre que
nos va a generar su
muerte, el final de
su vida. No es fácil
hacerlo de forma
objetiva y además
tampoco es fácil compadecer a (padecer con) el paciente.
El acompañamiento en el proceso de morir ha sido
una constante en el devenir histórico. Ya en los albores de la Edad moderna, Ignacio de Loyola se dirige a
sus compañeros para marcar la diferencia que habría,
si de los diferentes ministerios (léanse trabajos u ocupaciones) a los que uno puede dedicarse a los que
valdría la pena dedicarse son a los que acerquen al
hombre en el tramo final de la vida ya que, “unos son
para ayudar a las personas a vivir bien y otros a morir bien”. Remarca que “estos últimos debían ser los
preferidos” 3(John W. O’Malley, Los primeros jesuitas,
edit. Sal Terrae).
Volvamos al texto de Iona, en los ochos capítulos de
este opúsculo nos plantea como pasar de negar la
muerte a verla como un don, como parte de la vida,
porque el principal empeño del hombre es encontrarle
un sentido a la vida y construir un relato coherente de
ella que de sentido a su experiencia vital (pag.36). Así
la muerte es parte de la vida porque es parte del relato
vital. Es la última oportunidad de hallar un significado
y un sentido a lo que pasó antes. Cuando uno de nosotros muera, habrá cosas de las que el otro nunca
podría hablar con nadie más (pag.43)
¿Qué distintos modos de morir tenemos?, ¿cómo es
posible morirse? y ¿cómo es posible llegar vivos a la
muerte?
Ella, que se manifiesta agnóstica, plantea el dilema
del tiempo, de la finitud y la eternidad para acabar
LA TABERNA DE PLATÓN
escribiendo qué es, lo que el médico necesita y cómo
ella afronta el morir: aunque parezca una paradoja, un
dislate, es con la poesía.
¿Qué necesita el médico de cabecera para ayudar a
bien morir a sus pacientes?, se pregunta la autora en
un capítulo de su libro. Para responder, cita al pintor
David Hockney y nos dice: la mano, el ojo y el corazón. Y concluye: usemos nuestras manos, los ojos y el
corazón en esos momentos en los que el paciente es
menos accesible, cuando se está muriendo.
El contacto físico médico-paciente se vuelve ahora
más irrenunciable. Hoy, cuando la medicina se ha
convertido en una lectura de datos, radiología y exámenes complementarios, dejando el relato oral del paciente a un lado por sesgado y poco objetivo: cómo lo
vive el paciente, cómo lo expresan sus ojos, su cara,
no tiene valor. Quizá por eso rehuimos su mirada,
para no enfrentarnos a nuestra realidad. Nos queda
AYUDAR A MORIR.
la palabra que ayuda a soportar la inevitable soledad
del que muere, la palabra que expresa la experiencia
de dolor, de rabia, de impotencia, de….Nos queda el
contacto físico, esa mano que tiende un puente y, con
extrema paciencia y respeto, acompaña en el final del
camino.
El libro se acompaña de una introducción y doce tesis
sobre la economía de los muertos de John Berger, que
ya fue objeto de otra reseña en esta sección por su
libro “Un hombre afortunado”
“No es un ángel; es un médico, que intenta y falla,
pero tanto el intento como la caída son partes esenciales de su trabajo, y es su insuficiencia la que contiene
la infinitud de lo humano”
■ Julio Sánchez Salvador
Médico Familia
Miembro GdT Bioética de la SoMaMFyC
BIBLIOGRAFIA
1. Ian McWhinney. The essence of general practice en M.Lakhani -ed.-, A celebration of general practice, Oxford. Radcliffe Medical Press,
2003
2. Ramón Bayés. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Ed. Martínez Roca 2001
3. John W. O’Malley, Los primeros jesuitas, edit. Sal Terrae, 1995
4. Ramón Bayés. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Ed. Martínez Roca 2001
45
CARTAS AL DIRECTOR
EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITADOS EN EL CENTRO
DE SALUD
■ Mª Rojas Bruno I.
Auxiliar Administrativo/Técnico especialista en la rama administrativa y comercial.
Unidad de Gestión Clínica Algeciras-Sur “Saladillo”. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar. (Cádiz).
INTRODUCCIÓN
La estructura del centro de salud, o unidad de gestión
clínica queda establecida en el Decreto 197/2007, de
3 de julio, por el que se regula la estructura, organización y funcionamiento de los servicios de atención
primaria en el ámbito del S.A.S1.
Y por último, los perfiles cuya disposición correspondía a actitudes violentas, provocadoras, airadas y/o
bruscas, se recogieron en la variable de “agresivos”.
El comportamiento del usuario2 depende de circunstancias que le pueden condicionar, así la actitud no es
la misma ante situaciones diferentes.
Para que cada usuario muestreado fuese incluido en
una de las anteriores situaciones debía cumplir al menos dos de las identificaciones planteadas.
Las consultas con mayor número de citas demandadas,
diariamente, en el centro de atención primaria3 son las
siguientes: consultas de facultativos4 de atención primaria, consultas de pediatras5, enfermería, unidad administrativa y punto de información, o mostrador.
RESULTADOS
MATERIALES Y MÉTODOS
Consulta de médicos de atención primaria: Sobre los
usuarios estudiados, 40 aceptaron sin replicar el retraso de la cita asignada por el profesional que les atendió
(celador o administrativo). En cambio, 45 pacientes no
estuvieron de acuerdo con la situación y exigieron una
cita para el mismo día, aunque sin obtener resultados
favorables. Sin embargo, 15 usuarios tuvieron que ser
tranquilizados y algunos llamados al orden por el guarda de seguridad del centro, ante actitudes agresivas.
El análisis se desarrolló mediante un muestreo aleatorio, registrando los diferentes comportamientos de los
usuarios, surgidos como consecuencia de la petición
de una cita para los distintos profesionales o servicios
en los que se divide un centro de salud6, resaltando
que el estudio se realizó entre las citas que tenían demora.
La muestra total consistió en 300 usuarios, repartidos
en 100 para cada consulta analizada, y el total para el
estudio generalizado entre las tres consultas incluidas
en el análisis.
Se basó en la recogida de datos durante dos meses,
por un administrativo de las diferentes actitudes de los
pacientes en el momento de solicitar una cita que no
resultó instantánea, y en algunas ocasiones de larga
espera. La exigencia, la permisividad, la comprensión,
la impaciencia, el enfado, la inquietud, la preocupación y otras posturas fueron evidentes en las reacciones manifestadas.
Aquellos individuos cuya postura expresaba tolerancia, tranquilidad, resignación y/o entendimiento, quedaron recogidos en la variable “pacientes”.
46
Aquellos otros cuyo aspecto indicaba enfado, irritación, alarma y/o nerviosismo, fueron incluidos como
“impacientes”.
Los resultados del muestreo sobre las tres principales
consultas con mayor demora diaria arrojaron estos resultados:
Consulta de Pediatría: En esta trayectoria los porcentajes estuvieron bastante igualados, mientras que
55 padres, madres, tutores o familiares del niño/a,
se impacientaban ante la demora de la cita, otros
en ocasiones puntuales, lo hacen por la espera para
ser atendidos. Así mismo, 39 familiares del paciente,
aguardaron tranquilamente su turno en las dos ocasiones estudiadas (“citados y sin cita”). Por último, 6
usuarios manifestaron su disconformidad por el retraso, manifestándolo de forma vulgar.
Enfermería: 36 usuarios, mostraron comprensión y resignación ante la espera de ser atendidos unos días
después, pero la mayoría, 60 pacientes se quejaron
ante el celador o administrativo que les atendió, algo
habitual, ya que en los casos de curas, toma de tensión, etc., está muy extendida la impaciencia unida
CARTAS AL DIRECTOR
EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITADOS EN EL CENTRO DE SALUD.
a la preocupación, pero no el realizar la petición con
tiempo suficiente para no llegar a esa situación. Por
otro lado, 4 usuarios no actuaron correctamente, tomando el centro las medidas establecidas para controlar esa conducta.
De las relaciones entre las consultas estudiadas, resultaron estos datos sobre 300 usuarios muestreados:
El mayor porcentaje de demoras, un 40%, lo registró
la cita para los facultativos con 120 pacientes. Inmediatamente después con un 36% la consulta pediátrica supuso la espera de 108 usuarios. Por último,
un poco más alejada en el porcentaje, con un 24% se
encuentra la consulta de enfermería que contó con 72
citas demoradas.
DISCUSIÓN
Al demorarse el acceso a la cita para los servicios sanitarios del centro de salud, el usuario manifiesta diferentes conductas.
En ciertas ocasiones, los pacientes pierden los nervios, culpando al pediatra, facultativo, celador, admi-
nistrativo, por cualquier circunstancia derivada de esa
espera, o de sus propias exigencias. Es evidente que
las esperas son largas en zonas con mayor afluencia
de pacientes, pero es el profesional, y no el usuario
quien decide el tiempo necesario para ser atendido
según las características del paciente de las que han
sido debidamente informados.
Para aquellos usuarios que procuren tener su cita con
un tiempo de antelación suficiente, no existe la demora.
La reacción de los profesionales en el punto de información es imprescindible para atender al usuario,
ya que con su destreza, en la mayoría de ocasiones,
pueden variar el comportamiento mostrado por el paciente en el punto de información y en las consultas.
La objetividad del estudio se asienta en las respuestas
de los usuarios a las variables creadas para el análisis. Otras actitudes que tienden a la subjetividad son
aquellas que se sumaron a los datos y que presentaron los sujetos no incluidas en ese listado pero sí
observadas por el administrativo para identificar su
conducta y ser clasificada en una u otra situación.
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de la Junta de Andalucía 2007; 140:10-18. URL: http://www.juntadeandalucia.es/boja/2007/140/boletin.140.pdf
4. Decreto 60/99, de 9 de marzo, por el que se regula la libre elección de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía
1999; 43: 4338-39.URL:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/derechos/LibreEleccion/D60_99_GyP.pdf
5. Orden de 9 de junio de 1999, por la que se regula el procedimiento de libre elección y se establecen las normas de asignación de médico
general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 1999; 69: 4. URL:http://www.juntadeandalucia.es/boja/1999/69/4
6. El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y
establecimientos sanitarios. Boletín Oficial del Estado 2003; 254:37893-902. URL: http://www.boe.es/boe/dias/2003/10/23pdfs/A3789337902.pdf
47