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V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
tratamiento para así minimizar el dolor y sus efectos secundarios
y para potenciar la mejoría que los fármacos inducen a seleccionar aquellos que más lo van a mejorar. Es necesario para ello
implantar en nuestro país iniciativas de gestión de calidad de las
Unidades de Tratamiento del Dolor para mejorar la asistencia a
los pacientes y promover un uso más eficiente de los escasos recursos sanitarios destinados a este fin (dolor, como síntoma y
como enfermedad muy prevalente).
A nuestro paciente le aplicamos una escala de CdVRS que
detecta índices muy negativos en el área social y emocional. El
paciente está intensamente deprimido, tiene problemas familiares y es anciano y vive con poca ayuda para su propia atención
doméstica. La intervención del psicólogo, los antidepresivos y la
acción de una trabajadora social harán que mejore mucho más
que simplemente escalando analgésicos. Su problema es multifactorial y necesita soluciones desde varios puntos de ataque.
BIBLIOGRAFÍA
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2.
3.
Badía X, Salamero M, Alonso J. La Medida de la Salud. Guía de escalas de medición en español. 2ª edición. Editorial Edimac. Barcelona,
1999.
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review of back-specífic questionnaries. Spine 2000; 25: 3110-14.
Bombardier C. Outcome assesments in the evaluation of treatment of
spinal disorders.Spine 2000; 25: 3097-99.
PLAN IDEAL PARA UNA UNIDAD DEL DOLOR
M. J. Berro Uriz
Unidad del Dolor. Hospital de Cruces. Osakidetza. Vizcaya
La prevalencia de dolor crónico, rebelde a los tratamientos
convencionales, aumenta día a día, teniendo una gran repercusión tanto personal, como familiar, social y laboral, produciendo
enormes pérdidas económicas en los países industrializados.
El dolor no aliviado se convierte en una enfermedad con entidad propia. La demanda social para tratar el dolor crónico es cada día mayor. Actualmente sabemos que el manejo de un paciente con dolor intratable debe de ser realizado en una clínica para
el estudio y tratamiento del Dolor.
La primera clínica del dolor fue creada por el anestesiólogo
Dr. Rovestine en 1942 en Nueva York denominándose “Clínica
de Bloqueos Nerviosos”. En 1960 gracias al profesos John Bonica de la Universidad de Washington se crea la primera Unidad
Multidisciplinar de tratamiento del Dolor. Es a partir de ese momento cuando se acepta realmente el concepto y la necesidad de
las Clínicas del Dolor, fomentando el desarrollo de nuevas clínicas en todo el mundo. En España, el mayor número de Unidades
del Dolor se produce a partir del año 1990, año en el que se crea
la Sociedad Española del Dolor (SED).
El principal objetivo de las Unidades del Dolor es proporcio nar una terapia eficaz a las personas que padecen dolor crónico,
objetivo no siempre fácil de alcanzar dada la gran complejidad
de los pacientes con dolor crónico.
A pesar de los años de funcionamiento de las Unidades del
Dolor, existen muy pocas directrices profesionales o gubernamentales sobre este tipo de Unidades de asistencia sanitaria.
En 1998 un grupo de trabajo de la Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP) elaboró unas directrices sobre
las características deseables de los servicios de tratamiento del
dolor definiendo algunos términos:
1. Servicio de tratamiento del dolor. Término general que engloba todo tipo de servicio que trate el dolor, con independencia
del personal que lo componga y del tipo de pacientes que se trate.
2. Centro multidisciplinario del dolor. Es el más grande y complejo de todos los servicios de tratamiento del dolor. Están implicados diversidad de especialidades sanitarias, debiendo de contar
con científicos destinados a la investigación básica. Es recomendable que pertenezca a la Facultad de Medicina o a un hospital docente. Tiene actividad asistencial, docente y de investigación.
3. Clínica multidisciplinar del dolor. Se diferencia del anterior
en que no realiza investigación y docencia como parte de sus programas normales. Está compuesto por profesionales sanitarios de
diversas especialidades que ofrecen servicio de diagnóstico y tratamiento del dolor tanto hospitalarios como ambulatorios.
4. Clínica del dolor. No es multidisciplinar. Su actividad es el
diagnóstico y tratamiento del dolor. Debe de realizar actividades
de investigación, pero esta no es una característica exigida en
este tipo de centros.
5. Clínica especializada en una modalidad. Ofrece opciones limitadas de tratamiento ya que esta dedicada a un tipo de tratamiento especifico, sin realizar evaluaciones o tratamientos completos.
Es indiscutible que el ideal es el centro multidisciplinario de tratamiento del dolor, pero también es cierto que los recursos económicos
son limitados, por lo que no se puede exigir que todas las Unidades
del dolor posean estas características. Debemos de aceptar esta limitación de los recursos económicos, pero ello no nos puede llevar
aceptar que las unidades del dolor en nuestro país estén formadas por
un solo médico que se dedique al diagnóstico y el tratamiento de todos los pacientes con dolor crónico, pues debido a la complejidad del
dolor resulta difícil el éxito del tratamiento por un solo médico.
Las Unidades del Dolor deben de ser multidisciplinares o por lo
menos contar con la posibilidad de consultores de diferentes especialidades. Deben de estar constituidas por al menos tres médicos especialistas, siendo recomendable que uno de ellos sea especialista en
Psiquiatría o Psicología Clínica. Los miembros de la Unidad de Tratamiento del Dolor deben de ser miembros de la SED y/o de la IASP.
Los profesionales sanitarios que trabajan en estas Unidades,
deben de poseer los conocimientos necesarios para la realización
de un correcto diagnóstico y tratamiento de los pacientes con dolor crónico, lo que exige una gran destreza y conocimientos. El
personal de enfermería debe de ser fija, para que estén familiarizados con la medicación, las técnicas quirúrgicas, así como con las
complicaciones y su solución. El número de profesionales de enfermería dependerá de la actividad de la Unidad.
En la Unidad para tratamiento del Dolor se atenderá a los pacientes ambulatorios, los ingresados en el Hospital y los que acuden
a los servicios de Urgencias por reagudización de su dolor crónico.
Las Unidades del Dolor deben de desarrollar protocolos de
tratamiento que serán revisados periódicamente con el fin de valorar su eficacia.
V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
Es recomendable la participación en trabajos de investigación
clínica sobre el dolor crónico.
Otro objetivo fundamental es la enseñanza y difusión de
los conocimientos adquiridos sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor, tanto a las estudiantes de medicina, como a
los médicos residentes y enfermería, así como al resto de
profesionales que estén interesados en el tratamiento del dolor.
Debe de disponer de instalaciones propias con fácil acceso para el paciente desde la calle. Es necesario que esté dotada de sala de espera, recepción, salas de exploración, consultas, sala de bloqueos, Hospital de día con el número
adecuado de camas para la actividad que desarrolle, una pe-
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queña biblioteca de referencia, y el empleo de un quirófano
para las técnicas quirúrgicas.
Después de los años de inicio y desarrollo de las Unidades de Dolor en España, en los que nos hemos visto privados
de medios físicos y de personal para realizar nuestro trabajo
y sin apenas reconocimiento por parte de la administración,
ha quedado de sobra demostrado la eficacia de las Unidades
del Dolor en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico refractario, ya que se han hecho importantes progresos en
la investigación y tratamiento del dolor. Podemos decir que
la asistencia médica a pacientes con dolor crónico se ha convertido ya en una especialidad. Creo que es el momento de
exigir el reconocimiento de esta especialidad.
FISIOPATOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y PERFIL IDEAL DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR IRRUPTIVO
R. Gálvez Mateos
Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos. Servicio de Anestesia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
EPIDEMIOLOGÍADELDOLOR IRRUPTIVO
El dolor irruptivo representa uno de los problemas cotidianos
de los profesionales que se enfrentan al dolor crónico de sus pacientes y sin embargo, pocas veces se planifica su abordaje adecuadamente.
Los trabajos que muestran datos epidemiológicos sobre la
incidencia del dolor irruptivo en los pacientes aquejados de dolor crónico son todavía escasos, pero sirven para mostrar la realidad clínica de este tipo de dolor. Uno de los primeros estudios
fue el realizado por Portenoy y Hagen (Pain 1990) sobre las
crisis añadidas de dolor irruptivo en pacientes intrahospitalarios
con dolor canceroso, los cuales reportaron una incidencia del
64% en los mismos. En otro estudio de Fine y Busch (Journal
of Pain and Symptom Management 98) sobre 22 pacientes, el
86% mostraron crisis de dolor irruptivo, de predominio diurno
y con mayor incidencia en los estadios avanzados de le enfermedad. Un estudio más reciente de Portenoy y Payne (Pain
1999) llevado a cabo sobre 164 pacientes seleccionados, el
51,2% (84 de ellos) había experimentado dolor irruptivo el día
anterior a la entrevista y en el 50% de los casos no se encontró
ningún factor desencadenante. La elevada prevalencia del dolor incidental en estos enfermos ha hecho que algunos autores
lleguen a definir el dolor canceroso como "dolor agudo recurrente".
En una encuesta reciente (marzo 2002) sobre dolor irruptivo
llevado a cabo en 234 profesionales españoles (de los cuales respondieron 214) que trataban dolor de origen canceroso, cabe resaltar los siguientes datos:
—El 91% de los médicos decían conocer el dolor irruptivo.
—El 19% de los médicos piensa que el 50% de estos pacientes sufren dolor irruptivo.
—Un 27% de los médicos afirmaban que entre el 75-100%
de los enfermos con dolor de origen oncológico sufren dolor
irruptivo.
FISIOPATOLOGÍAYPERFILDELTRATAMIENTO EN
ELDOLOR IRRUPTIVO DE ORIGEN ONCOLÓGICO
Siendo el dolor de origen canceroso tan complejo en su etiología y abordaje, la elevada incidencia del dolor irruptivo complica aún más los resultados obtenidos y dificulta el manejo del
mismo. La frecuente aparición de este dolor, a menudo contribuye al deterioro del paciente oncológico y sus familiares cuando
no se realiza el adecuado control.
Su fisiopatología viene marcada por varios ítem que acotan el
concepto actual de dolor irruptivo:
—Dolor agudo y transitorio.
—Los pacientes están bajo tratamiento analgésico de base.
—Muchas veces es previsible (deambular, comer, orinar).
—Aveces su etiología es desconocida (idiopático).
—Cuando cumple estos requisitos también se le denomina
dolor incidental. Sin embargo no se considera incidental el dolor
por agotamiento o falta de dosis.
—El abordaje del dolor irruptivo resulta complejo y el alivio
no siempre resulta suficiente.
—El manejo debería reflejarse de forma habitual en los tratamientos analgésicos dirigidos al paciente canceroso.
El manejo del dolor irruptivo se deberá basar en la fisiopatología del mismo y tendrá siempre en cuenta diferentes factores:
—Características del dolor irruptivo:
• Topografía.
• Duración.
• Intensidad del dolor.
• Factores desencadenantes.
• Predicidilidad de aparición.
• Tipología del dolor.
• Etiología del dolor.
—Posibilidad de prevenir y evitar los factores que pueden
desencadenar la aparición o exacerbación del dolor.
—Los fármacos o técnicas empleadas.