Download consentimiento informado para enteroclisis por tomografía axial

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ENTEROCLISIS POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANNER)
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos …………………………………………………
de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………..................
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos …………………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………………
(Representante Legal, familiar o cuidador responsable)
PESO
Kg.
ALTURA
Cms.
VFGE
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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Su médico tratante le ha informado que es necesario realizar un examen llamado
Enteroclisis por Tomografía axial computarizada (SCANNER).
Este procedimiento ha sido propuesto por su médico tratante, programándolo para
obtener información acerca del origen de la patología que se encuentra en estudio.
Existen otras alternativas para obtener el diagnóstico de su dolencia, las que le han sido
explicadas por su médico tratante y decide en conjunto que en su caso es recomendable
la Enteroclisis por tomografía axial computarizada (scanner) dado a que corresponde a un
método menos invasivo y con menos riesgos y costos, manteniendo una alta efectividad.
Se debe instalar una sonda nasoenteral que será conectada a una bolsa de enema
previamente llenada con tres litros de polietilenglicol al 4% (similar al agua), este líquido
dilatará el intestino delgado para lograr visualizarlo en su totalidad lo más distendido
posible, una vez logrado este objetivo se le inyectará por vía venosa medio de contraste
indispensable el resultado de este examen.
El tiempo estimado del procedimiento es de 45 minutos variando según caso. Este
documento responde a lo que se espera que suceda en la generalidad de los casos en
condiciones normales. Debe tener presente que cada paciente es un ser único y distinto,
de manera que puede suceder que no siempre se produzcan los resultados esperados.
Usted debe saber que todos los profesionales que participarán en la intervención están
altamente capacitados en las funciones que desempeñan.
Este examen requiere la administración de contraste endovenoso.
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Estas son soluciones que contienen yodo y que pueden desencadenar en algunas
personas susceptibles, algunas reacciones adversas, por lo que es necesario tomar todas
las precauciones para que ella no ocurra o se minimicen sus efectos. Las reacciones
adversas por lo general ocurren en forma inmediata y cualquier molestia que sienta
durante el examen deberá comunicarla al personal de la unidad para disponer de las
medidas necesarias. Las reacciones adversas a los medios de contraste ocurren con
poca frecuencia y los pacientes pueden experimentar enrojecimiento de la piel, aparición
de ronchas y picazón, dolor abdominal o mareos, nauseas y vómitos, pudiendo en caso
severos presentarse un alza de presión, convulsiones, shock anafiláctico y paro
cardiorrespiratorio.
Para evitar la ocurrencia de estas reacciones adversas, si usted es alérgico (YODO),
medicamento, alimento, si es asmático o ha presentado previamente reacciones a medios
de contraste deberá advertir al personal de la unidad antes de realizarse el examen.
CONDICIONES PARTICULARES.
Usted debe tener presente que los riesgos a los cuales se puede ver expuesto varían
entre una persona y otra.
Pueden existir condiciones propias (estado físico,
enfermedades preexistentes, hábitos) que signifiquen mayores riesgos, lo mismo que su
forma personal de responder al tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
- Pacientes con antecedentes previos de reacciones alérgicas a los medios de contraste
yodados.
- Pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda con Tasa Filtración Glomerular < 40
ml/min.
- Pacientes sometidos o que se someterán a transplante hepático, con síndrome
hepatorenal.
- Pacientes embarazadas.
- Pacientes con hipertiroidismo descompensado, feocromocitoma o diabetes, en
tratamiento con ciertos hipoglicemiantes orales (metformina).
Si Ud. presenta alguna de las contraindicaciones antes descritas; deberá comunicarlo
al personal de la Unidad de Scanner del Hospital Naval Almirante Nef, para disponer las
medidas necesarias y no se le administrará el medio de contraste.
Si toma metformina este debe ser suspendido 48 horas antes y 48 horas después de la
administración de contraste.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se realice el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE
MEDIO DE CONTRASTE YODADO.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………….……
Nombre Tecnólogo Médico ………………………………………………………………………….
Firma Tecnólogo Médico …………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….
5.- RECHAZO el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE
CONTRASTE YODADO.
He sido informado por el ……………………………………………………., el EXAMEN
ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO. así
como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las
consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se use el EXAMEN ENTEROCLISIS POR
SCANNER CON USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO., asumiendo todas las
complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………………..…
Nombre Tecnólogo Médico …………………………………………………………………………….
Firma Tecnólogo Médico …………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………………..
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………………..
6.- REVOCACIÓN
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE
CONTRASTE YODADO.
Me han sido explicado en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………………
Nombre Tecnólogo Médico …………………………………………………………………………….
Firma Tecnólogo Médico …………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….….