Download Publicado el 20 septiembre, 2016 Formulario de consentimiento
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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO IMAGENOLOGIA PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA INTERVENCIONAL Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para ser sometido a esta intervención quirúrgica o procedimiento, habiendo recibido la información científica básica en relación a ella por parte de médico tratante. Firmarlo no le obliga a usted a realizárselo, ya que puede revocar su autorización si más adelante cambia de opinión. Antes de firmar, es importante que lea atentamente la información siguiente, que aclare cualquier duda o requiera información complementaria con su médico tratante. ASPECTOS A CONSIDERAR Y AUTORIZAR Se me han explicado las características de mi cuadro clínico, su pronóstico y los perjuicios que pueden provocar a mi salud. Se me ha informado sobre las diferentes alternativas de tratamiento disponibles y respecto de los beneficios y riesgos que cada uno de ellos conlleva. Especialmente, se me ha informado sobre la naturaleza y fines del procedimiento a realizar, sobre los riesgos, los daños propios y colaterales, las consecuencias y las molestias que me pudiesen generar. Asimismo, se me ha comunicado que existe la posibilidad que se presenten complicaciones y los tratamientos que estas requieren. Se me ha explicado que la administración de medicamentos durante la anestesia también involucra riesgos, que pueden llegar a ser graves, en un bajo números de casos. Se me ha informado sobre los posibles peligros atribuibles a mi estado de salud previo, mi edad, mis problemas alérgicos, mis intolerancias medicamentosas, u otros factores agregados, que aumentan los riesgos del procedimiento propuestos. Se me ha explicado que una parte o todo el procedimiento puede ser grabado, cuando sea posible, resguardando siempre la confidencialidad de mis datos. Entiendo que en medicina nada es absoluto y por lo tanto no se puede garantizar la condición final o resultado que se obtendrá en mi caso. Entendiendo que ésta se efectuará dentro de los estándares generalmente establecidos y aceptados por la medicina actual. Asimismo, otorgo expresamente mi consentimiento para que en el caso que se presenten nuevos hallazgos o complicaciones durante la realización del procedimiento autorizado, se me efectúen las intervenciones o procedimientos complementarios que permitan resolver dichos eventos. COMPLICACIONES POTENCIALES - Infecciones / sepsis Dolor Hematomas Hemorragias Lesiones de órganos y estructuras adyacentes al área de intervención. - Complicaciones propias enfermedad. Shock anafiláctico Paro cardiorrespiratorio. de la 1 COMPLICACIONES ESPECIFICAS PROCEDIMIENTO A REALIZAR DIAGNOSTICO Manifiesto que, habiendo leído y comprendido la información contenida en este documento, estoy conforme con la intervención que se me ha propuesto. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas, por lo que he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. Declaro también estar en conocimiento del carácter docente de la clínica, implicando participación presencial de profesionales en formación. Sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno. Identificación Paciente (Nombre y dos apellidos) RUT del paciente ….…………………………………… FIRMA Identificación representante legal (Nombre y dos apellidos) RUT del representante legal ……………………………………. FIRMA FECHA FIRMA CONSENTIMIENTO: ____/____/______ Identificación Medico RUT ..……………………………………. FIRMA RECHAZO DEL PROCEDIMIENTO Yo, ……………………………………………………………………………..no autorizo la realización de esta intervención y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida, lo que también me fue explicado. ..……………………………………. FECHA: ____/____/______ FIRMA Identificación Medico RUT ..……………………………………. FIRMA 2