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CuiDADOS iNTEGRALES EN EL PACiENTE CON CáNCER
Tratamiento de otros síntomas en cuidados paliativos
Dr. Ronny Muñoz M.
Dra. Marta Quiroga G.
Unidad de Cuidados Integrales Oncológicos
Departamento de Oncología
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
Contacto: [email protected]
Introducción
En México se reportó que los síntomas que más alteraban la
Los pacientes con cáncer avanzado presentan una serie de
calidad de vida de los pacientes luego de tener el dolor contro-
síntomas que son originados por la propia enfermedad y/o que
lado eran fatiga, disnea y somnolencia (6).
son consecuencia de los tratamientos recibidos (cirugía, radioEn Chile el informe Técnico del Programa Nacional de Alivio del
terapia, quimioterapia).
Dolor y Cuidados Paliativos en el año 2009 reporta que el 68%
El síntoma mas prevalente es el dolor, tema tratado en otros
de los pacientes presenta más de 9 síntomas concomitantes
capítulos de esta monografía, por lo que nos referiremos a otros
y solo un 12% presenta menos de 3 síntomas. Dentro de los
síntomas frecuentes que también comprometen la calidad de
síntomas más prevalentes están: náuseas (78%), baja de peso
vida de los pacientes.
(75%), ansiedad (78%), insomnio y ascitis (68%), náuseas y vómitos (67%), disnea y depresión (60%), fatiga y constipación
Entre estos, Solano
(1)
en 2006 refiere: anorexia (30-92%), fatiga
(50%), etc. (2).
(32-90%), confusión (6-93%), estitiquez (23-65%), ansiedad (13-79%),
disnea (10-70%), insomnio (9-69%), náusea (6-68%), depresión (3-
La evaluación de síntomas debe ser periódica, con instrumentos
7%). La mayoría de los pacientes presentan más de un síntoma al
y cuestionarios validados, que permitan objetivar la intensidad,
momento de consultar en unidades de cuidados paliativos, y se
la respuesta al tratamiento y su interferencia en la calidad de
describen hasta 10 síntomas en forma concomitante
vida (QOL). La escala de síntomas de Edmonton (ESAS) le da una
(3)
por lo que
Homsi establece el término clusters (racimo) o grupos de síntomas.
puntuación de 1 a 10 para cada uno de los síntomas.
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Figura 1. Prevalencia de síntomas, 2009
100,0
90,0
78,0 75,0
78,0
68,0
67,0 67,0
60,0
68,0
60,0
50,0
50,0
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60,0 60,0
50,0
38,0
35,0 35,0
23,0
20,0
15,0
12,0
0,0
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om
it.
Fuente: Informe Técnico Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos 2009, MINSAL.
Los médicos tienden a minimizar los síntomas (3,4) cuyo reporte
ciplinario que trabaja en el alivio del dolor y tratamiento de
mejora con la evaluación sistemática. Por otro lado Lefkowits
otros síntomas, tanto físicos como psicosociales del paciente
reporta que una visita de pacientes con cáncer ginecológico a
oncológico y su familia desde el año 2012. En este artículo nos
cuidados paliativos logra prevenir una serie de síntomas mo-
referiremos principalmente a los síntomas físicos frecuentes
lestos sin control previo (5).
(exceptuando el dolor, tema tratado en otros capítulos).
Hay síntomas de peor pronóstico, como por ejemplo el deterioro
Fatiga
del estado funcional (Performance Status o ECOg), la presencia
Es un síntoma subjetivo, frecuente, multidimensional que invo-
de disnea, disfagia, anorexia y delirium que se asocian a menor
lucra los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales,
sobrevida, en promedio de 30 días .
debido a la enfermedad y/o su tratamiento
(7)
(24)
. Es uno de los
síntomas más frecuentes (80% en etapas finales de la enferTambién se han explorado técnicas complementarias (ej acu-
medad).
puntura y otros). Varios centros de cáncer integran terapias
complementarias al tratamiento convencional, entre ellos MD
Lo primero es corregir las causas reversibles como anemia,
Anderson Cancer Center, Memorial Sloan Kettering Cancer Cen-
deshidratación, malnutrición, hipotiroidismo, interacciones de
ter, H Lee Moffitt en Tampa, Hospital Albert Einstein en Brasil y
fármacos, alteraciones electrolíticas y metabólicas, etc.
centros de estudios en Taipéi
(8,9,10)
.
Tratamiento farmacológico:
En Clínica Alemana de Santiago (CAS) la unidad de Cuidados
Dexametasona 8 mg/día (vía oral, sc o iv) 15 días o metilpred-
Integrales Oncológicos (Paliativos) tiene un equipo interdis-
nisolona por 7 días. Este tratamiento tiene efecto limitado y
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también efectos colaterales, por lo que se prefiere indicar en
Tratamiento farmacológico:
los estados terminales de la enfermedad
Dexametasona 2 a 24 mg/día, dosis bajas estimulan el ape-
(11)
.
tito por tiempo limitado. Prednisona 10 mg 2 veces día (similar
Megestrol acetato también ha demostrado tener un rol en el
respuesta, con efecto mineralocorticoide)
control de la fatiga en dosis de 160 a 800 mg vo día
sugiere evitar el uso prolongado de Dexametasona por el com-
(11)
.
(24,19,20)
. Von Gunten
promiso muscular, en ese caso usar Prednisona o Prednisolona
Las guías canadienses recomiendan los estimulantes del sis-
20-40 mg/día
(18)
.
tema nervioso central: metilfenidato (5-15 mg oral 2v/día) Dextroanfetamina (2,5 hasta 20 mg 2 v/día) también se han usado
Megestrol acetato con 50% de respuesta. Dosis de 400 -800 mg/día
con estos fines, pero no se recomiendan en pacientes mayores
oral según respuesta (similar a los corticoides) (24,19,20). Este fármaco
de 65 años. modafinilo 100 mg Am se recomienda en pacien-
disminuye función suprarrenal y se asocia a TVP
tes mayores de 65 años y 100mg a 200mg 2v/día en pacientes
estimula el apetito a nivel central, su uso podría ser complejo en
entre 18 y 65 años
(24)
.
. Dronabinol
(21)
pacientes inmunosuprimidos, por lo que Ruchlemer reportó un
método de esterilización de la hierba para uso inhalatorio eliminando
Otras terapias con ginseng o guaraná requieren aún estudios
el riesgo de infecciones asociadas a su manipulación (22,23).
para su validación.
Prokinéticos gástricos como metoclopramida 10-20 mg cada 6 horas
Se recomienda el ejercicio 2 veces a la semana y la práctica de
oral, o Domperidona para evitar gastroestasia y saciedad, también an-
yoga, que mejorarían la condición del paciente.
tibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina) con poca evidencia.
La terapia psicológica ha demostrado disminuir la fatiga.
Náuseas y vómitos
Para el óptimo manejo de las náuseas y vómitos, es necesario co-
Anorexia
nocer sus causas, por ejemplo obstrucción intestinal, metástasis
Referido como síndrome anorexia-caquexia.
cerebrales, alteraciones metabólicas, hipercalcemia, o secundarias
a terapias como quimioterapia o radioterapia paliativas o farma-
La disminución de nutrición más los cambios metabólicos produ-
cológicas (opioides y otros). Es importante conocer la etiología
cidos por el cáncer determinan disminución de apetito, pérdida
y tratar las causas reversibles
de masa magra, alteración del requerimiento energético (13). Es-
síntomas será mas eficiente.
(24)
. De este modo el alivio de los
tas condiciones interfieren con los tratamientos, los pacientes
responden menos y se complican más
(14,15)
. La pérdida de más
del 5% del peso debido a la enfermedad aumenta la mortalidad
Tratamiento farmacológico:
•
Antagonistas de receptores de dopamina: Metoclopramida
al recibir quimioterapia (como variable independiente). La ano-
10-20 mg c/6 hrs, Domperidona 10 mg cada 6 hrs,
rexia es un factor de mal pronóstico en pacientes con cáncer
Per fenazina 2-8 mg cada 6 hrs, Proclorperazina o
avanzado, y esto no cambia con la ingesta obligada
Largactil 10-20 mg vo cada 6 hrs, Haloperidol 0,5-2 mg c/6
(24,16,17)
, por
lo que hay que educar a la familia al respecto.
hrs (24) y antipsicóticos de efecto múltiple como olanzapina
(5-10 mg día vo), todos fármacos que pueden provocar
Hay que tratar las causas reversibles como disgeusia, dolor,
síndrome extrapiramidal. Olanzapina en Australia se
mucositis, náuseas, fatiga, depresión, trastornos endocrinos y
utiliza en dosis única nocturna de 5 mg como terapia de
metabólicos, etc.
(24)
.
primera línea sobre todo en tratamientos prolongados
(25)
.
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Inhibidores de serotonina (5-HT3): Ondansetrón 8 mg c/8
Lubiprostona símil de prostaglandina E1 activador de canales
hrs, granisetrón 1-3 mg c/24 o 12 hrs, Dolasetrón 200 mg
de cloro de enterocito y linaclotide agonista de adenil ciclasa2
vo o 50 mg iv, Tropisetrón, Palonosetrón 0,25 mg iv)
(estimulación de neurona intestinal) son fármacos aprobados
(24)
.
.
por FDA no disponibles en Chile con buenos resultados en
•
Dexametasona 4 a 24 mg día
•
Inhibidores de neuroquininas como Aprepitan (Emend) 125
(24)
constipación crónica
(29)
.
mg el primer día y 80 mg los días dos y tres cuando el
•
síntoma es muy intenso.
Obstrucción intestinal
También se utilizan antihistamínicos (Difenhidramina, Hi-
Es fundamental diferenciar etiología benigna reversible (ad-
droxizin, meclizine), anticolinérgicos (Escopolamina) y de-
herencias, hernias internas, estenosis por radioterapia) de la
rivados de cannabis como el Dronabinol o THC(24).
obstrucción intestinal maligna (obstrucción tumoral, carcinomatosis peritoneal).
La acupuntura alivia las náuseas asociadas a la quimioterapia.
La radiografía simple de abdomen es, habitualmente, suficiente
Estitiquez o constipación
para el diagnóstico, pero la tomografía computada es necesaria
La frecuencia normal de deposiciones varía desde 3 veces al día
para definir una eventual conducta quirúrgica, etiología, si es
hasta una cada 3 días. Estitiquez se define por deposiciones
obstrucción única o diferentes niveles, etc.
de gran consistencia o en tiempos mayores de los señalados.
Es muy frecuente en cuidados paliativos por la condición del
La opción quirúrgica en obstrucción maligna solo debe conside-
paciente: poca movilidad, pobre ingesta de líquidos y alimentos,
rarse si mejora la calidad de vida dada la alta morbimortalidad.
hipocalcemia, hipokalemia, disminución de movimientos intes-
Mal pronóstico para cirugía son: ascitis, carcinomatosis, masas
tinales, y por uso de fármacos (principalmente opioides, 80%
abdominales palpables, obstrucciones múltiples, radioterapia
de pacientes con uso de opioides presentan estitiquez)
previa, enfermedad avanzada y pobre estado funcional (PS). Es
(24,28)
.
importante descartar impactación fecal y obstrucción intestinal (24).
El tratamiento es revertir los factores anteriores y/o uso de terapias de resultados variados entre sí, celulosa, psyllium, avena,
laxantes osmóticos (lactulosa, sorbitol, polietilenglicol, hidróxido
de magnesio, citrato de magnesio) docusato o bisacodil, la mayoría actúa luego de 24 a 48 horas de su uso
(24,29)
.
un cuadro grave, de mal pronóstico con sobrevida de semanas
o meses
(24,30,31)
.
Los procedimientos endoscópicos (por ejemplo stents, ostomías
de alimentación o de descarga) o de radiología intervencional
(gastrostomías de descarga) resuelven muchas situaciones con
menor morbilidad
(24)
En la estitiquez inducida por opioides, hay que considerar una
Considerar uso de:
rotación (Fentanyl o metadona). Se puede utilizar Naloxona
•
usarse Metilnaltrexona
(22,24,29)
•
Corticoides: Dexametasona 6-16 mg/día. Suspender si no
hay mejoría en 5 días.
.
•
Enemas indicados por consenso cuando la estitiquez es de
Octreotide 100 a 300 mcgr sc c/8 h, o 10-40 mcgr/hr en
infusión continua sc o ev, análogo de somatostatina, eficaz
3 días o más. Contraindicados en pacientes con neutropenia
y/o trombocitopenia.
Fármacos anticolinérgicos, Escopolamina, Atropina 0,4-1 mg
sc cada 4 a 6 hrs o glicopirrolato (no disponible en Chile).
oral que no se absorbe, dosis 0.4 a 0.8 mg día que pueden
incrementarse gradualmente hasta 8 mg/día. Tambien puede
.
en disminuir peristaltismo y secreciones intestinales.
•
Cambio de analgesia a vía sc, ev o parches.
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La sonda nasogástrica es molesta, au-
Ascitis
lactona que inhibe la reabsorción de Sodio
menta el riesgo de aspiración, es poco útil
El líquido ascitico se forma por el inter-
bloqueando la aldosterona.
en el cuadro crónico, se puede considerar
cambio de fluidos a través del peritoneo,
gastrostomía percutánea de descarga.
ya sea por aumento de presión hidrostá-
La paracentesis es el tratamiento de elec-
tica intraabdominal, por disminución de
ción para el drenaje de líquido ascítico de
La nutrición parenteral no está indicada,
flujo portal o por disminución de presión
recurrencia lenta (>4semanas). La fisio-
solo se debe considerar cuando mejore
oncótica intravascular, o como resultado
logía de formación de ascitis en cáncer
la calidad de vida y haya expectativa de
de la irritación peritoneal directa.
permite la extracción de volúmenes altos
vida de meses a años
(24,30,31)
.
(mayores de 5 L) sin descompensación heLos síntomas son distensión abdominal
modinámica. Se pueden instalar drenajes
dolorosa, saciedad precoz, náusea y, más
permanentes en pacientes con requeri-
Cuando no hay ingesta oral (ya sea por fac-
tardíamente, vómitos por compresión ex-
miento de paracentesis frecuentes.
tores digestivos, compromiso de conciencia,
trínseca gástrica o intestinal, disnea, inmo-
incapacidad de deglutir y otros), la hidratación
vilidad, edema de extremidades inferiores.
Hidratación
es discutible porque no está demostrado su
Se ha postulado en Barcelona y en Boston la combinación de cirugía con re-
beneficio y puede ser deletérea al producir
Tratamiento farmacológico:
sección de peritoneo y quimioterapia
eventualmente aumento de: secreciones,
Diuréticos de asa que aumentan natriure-
hipertérmica intraperitoneal en carcino-
edema general, incluso edemapulmonar y
sis y excreción de agua, como espirono-
matosis peritoneal.
disnea, distensión abdominal. indicar volúmenes bajos, no mayor de 1 litro al día.
MODELO DE MANEJO EN ASCITIS MALIGNA
Diarrea
Los pacientes pueden presentar diarrea
Síntomas
aguda (<14 días), persistente (>14 días a 1
mes), crónica (> 1 mes), no es un síntoma
muy frecuente en cuidados paliativos si
Tu sensible a QT
Sistémica mama u ovario
leves
severos
no se asocia a infección viral o bacteriana
o mucositis por tratamiento. Descartando
causas infecciosas, el tratamiento de elección es Loperamida 2-4 mg cada 6 hrs, Codeína 15-30 mg c/4-6 hrs, otros fármacos
QT
Tu sensible a
citorreducción ovario
Procedimientos
invasivos
no disponibles en Chile como Subsalicilato
de bismuto o Elixir paregórico. Si hay insuficiencia pancreática asociada el uso de
lipasa oral está indicado.
Prueba terapéutica
con restricciones de
volumen, diuréticos
Cx
Recurrencia lenta > 4
semanas
PS
Agonía
Observación
Recurrencia rápida
< 4 semanas
Si la diarrea es muy voluminosa y no responde a lo anterior, Octreotide estaría in-
paracentesis
Catéteres percutáneos
dicado en dosis 0,05-0,5 mg sc cada 8 hrs.
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En el Instituto Nacional del Cáncer en 2006: 23 pacientes eva-
Hay algunas medidas generales como la humectación de la piel,
luados, con catéter de drenaje peritoneal continuo de 1 lumen
ambiente frío, reducción de stress y evitar irritantes en la piel.
no tunelizado con manejo de enfermería como catéter central
y duración entre 3 y 43 días, se presentó un caso de perito-
Entre las terapias tópicas se encuentran cremas o sprays de
nitis que requirió antibióticos, una obstrucción de catéter y 3
lidocaína, prilocaína capsaicina, que son útiles en prurito neuropá-
filtraciones pericatéter.
tico. El mentol es ocasionalmente efectivo, debe hacerse prueba
terapéutica, los corticoides generalmente no son efectivos.
Disnea
Es un síntoma frecuente en pacientes oncológicos, 80% en pa-
Terapias sistémicas: antihistamínicos son los más utilizados, sin
cientes con cáncer avanzado
, 24% de ellos no tiene patología
embargo sus resultados no son buenos excepto en urticaria y
cardiopulmonar, aumenta con la ansiedad. Es un signo de mal
cuadro alérgico. El uso de antidepresivos Paroxetina 10-40mg/
pronóstico, el promedio de vida de los pacientes con disnea no
día, Fluvoxamina 25-150mg/día, mirtazapina 7,5-15mg/día, son
es mayor a 30 días, siendo la segunda causa de indicación de
útiles en prurito paraneoplásico, Sertralina 75-100 mg/día es útil
sedación terminal.
en prurito asociado a colestasia. Anticonvulsivantes como Gaba-
(22)
pentina 100-3600mg/día, o Pregabalina 150-300mg/día actúan
Hay que corregir causas reversibles subyacentes. Ayudan el aire
en el origen neuropático. Naltrexona y Nalmefene en prurito
frío en la cara (ventiladores), medidas de confort, psicoeduca-
por opioides y tambien en colestasia e insuficiencia renal
(32,33)
.
ción al paciente y familia. El oxígeno es útil solo en hipoxemia.
La ventilación mecánica no invasiva (VmNI) transitoria estaría
Aprepitant (antiemético, antagonista de la sustancia P en re-
indicada solamente como apoyo cuando hay causas reversibles.
ceptors de neurokinina 1) 80mg/día indicado en linfoma de piel
(síndrome de Sezary o micosis fungoides)
(32,33)
.
Si hay obstrucciones mecánicas el uso de stents o terapias
ablativas (láser, argón plasma, crioterapia) serían de utilidad.
Otra alternativa es fototerapia, incluso en ausencia de lesiones
de piel ha demostrado ser efectiva en el alivio de prurito.
El tratamiento farmacológico de elección es con opioides. Morfina y Codeína están indicadas, Fentanilo transdérmico no logra
Insomnio
los mismos efectos, los estudios no muestran depresión res-
El insomnio, síntoma frecuente en pacientes en cuidados pa-
piratoria debido al uso de éstos fármacos. También se asocian
liativos, que presentan según reportes entre 9 y 69% de los
benzodiacepinas para alivio de ansiedad
(22, 24)
.
pacientes, es predictor de alteraciones de índole psiquiátrico
en el curso de la enfermedad e incide importantemente en la
Prurito
calidad de vida.
Síntoma frecuente, multifactorial, (alteraciones metabólicas,
dermatititis, neuropatías, paraneoplásico, psicogénico, etc.) que
Es importante corregir causas reversibles como dolor, tos, disnea,
altera la calidad de vida condicionando cambios importantes en
diarrea, ansiedad, el uso de fármacos que interfieren el sueño, re-
el ánimo y el sueño.
poso obligado que facilita la pérdida de horarios para dormir, etc.
Hay múltipes terapias tanto locales como sistémicas para su
Realizar higiene del sueño, cambiar fármacos que interfieren con
tratamiento y dependiendo de la etiología unas son más efec-
el sueño, se generan espacios que permitan dormir (controlar luz,
tivas que otras.
pantallas, ruido ambiental), evitar tratamientos de madrugada, evi-
110
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tar las siestas, los estimulantes como café, comidas o bebidas en
ción que se vuelve intolerable, por lo que el paciente, su familia
volúmenes altos al dormir y activar a la persona en el día . Si no res-
y grupo médico concuerdan en disminuir o bloquear el estado
ponde los fármacos recomendados son benzodiazepinas Loraze-
consciente para no percibir el síntoma. Los estudios descartan
pam, Midazolam, y Clotiazepam. Difenhidramina no es ampliamente
que esta terapia participe en acortar la vida, solo controla los
usada en pacientes paliativos por desarrollo de tolerancia y en dosis
síntomas mediante el bloqueo parcial o total de la conciencia.
alta posibilidad de delirium. La Melatonina no ha demostrado ser
Las causas más frecuentes de su uso son disnea y delirio agi-
especialmente efectiva en insomnio. También se usa Zopiclona
tado, menos frecuentemente sangrado masivo, en dolor re-
o Zolpidem.
fractario y síndrome convulsivo.
Antidepresivos como Trazodona 50-100mg/día o Quetiapina
Los fármacos más utilizados son opioides parenteral, general-
25-100mg/día también han sido sugeridos como segunda línea.
mente morfina en dosis de 0,5-1 mg/h y titular según necesidad,
asociado a una benzodiazepina parenteral como Midazolam
Delirium
0,5-5 mg/h titulando según respuesta o Lorazepam 0,01-0,1 mg/
Las alteraciones metabólicas, electrolíticas, hipoxia, infecciones,
kg/h, si no hay respuesta adecuada el uso de Propofol 5mcg/
obstrucción intestinal, constipación, obstrucción de vías urina-
kg/min titular cada 10 min hasta 50 mcg/kg/min, o Dexmedeto-
rias, las fallas orgánicas, la presencia de metástasis o tumores
midina 0,5 a 1 mcg/kg carga en 10 min y 0,5-1 mcg/kg/h estaría
primarios del SNC, el efecto de medicamentos (principalmente
indicado (35,36).
opioides y benzodiazepinas), deprivación de sustancias o medicamentos, entre otras causas pueden causar delirium en
Referencias
pacientes oncológicos. La primera medida es tratar él o los
factores causales reversibles.
1.
El tratamiento farmacológico de elección es Haloperidol, que
2.
of Life. J Pain Symptom Manage. 2015 Aug 21. PMID: 26300025.
debe utilizarse en dosis adecuada y no abandonar terapia por
dosificación insuficiente 0,5-1 mg vo iv im o sc cada 45 a 50 min
hasta controlar cuadro de delirium. Si el cuadro es refractario se
debería indicar olanzapina 5-20mg/día o Clorpromazina 25mg
sedación superficial con Dexmedetomidina 0,5-1 mcg/kg/h (24, 34).
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4.
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