Download Es necesario irradiar a todos los tumores invasores pequeños y

Asco Educational Book 2013
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RT de la mama se considera estándar para
todos los tumores invasivos, y para la
mayoría de los CDIS pos nodulectomia
Se sabe que un determinado grupo de
pacientes podría beneficiarse solo de la
cirugía sin RT posterior
El estudio genómico y la investigación
molecular, darán mas seguridad al omitir la
RT en determinados pacientes
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Principal objetivo:
◦ Maximizar el control local, equivalente al conseguido por la
mastectomía
◦ Minimizar el riesgo de recaída y muerte
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Beneficio de la radioterapia de mama después de una
tumorectomía ha sido estudiado en numerosos ensayos
clínicos que han aleatorizado las mujeres post cirugía a la
radioterapia de mama en comparación con observación.
Cada uno de estos ensayos demostraron una reducción
muy significativa en la recurrencia local (por lo general
70% a 75%) con adición de la radioterapia
Ninguno de estos ensayos ha demostrado una mejora
significativa en la supervivencia
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Meta-análisis EBCTCG
◦ Objetivo primario: Control local 5 años y SG 15
años
◦ Se randomizaron 7311 pac a CX sola vs CX + RT
◦ Resultados:
 Recidiva local 7% vs 26 %
 Riesgo de Muerte 30, 5 % vs 35,9 %
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Meta-análisis EBCTCG (17 ensayos)
◦ Randomizaron 10801 pacientes
◦ CX vs CX + RT
◦ Objetivos:
 Recidiva local o a distancia a 10 años
 Reducción de mortalidad a 15 años
◦ Resultados:
 Recidiva locoregional (19,3% vs 35 %)
 Reducción de la mortalidad ( 21,4% vs 25,2%)
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El análisis de 7.287 pacientes con ganglios
negativos reveló que la reducción de la
recurrencia varió fuertemente por
◦ La edad del paciente
◦ Grado tumoral, tamaño del tumor
◦ Estado de los RH.
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Mujeres mayores, RH positivos (tto con
TAM), bajo grado, tumores menores de 1 cm,
corresponderían al grupo de bajo riesgo en
cual se podría omitir la RT
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CALGB 9343
◦ 693 pacientes mayores de 70 años, RH+
◦ Seguimiento de 10,5 años
• Randomizaron: CX+TAM vs CX+TAM+RT
• Resultados:
• Recurrencia locoregional 2% vs 8%
• No requirieron mastectomía posterior 98% vs 96%
• 43% de las pacientes falleció por comorbilidades
asociadas, solo el 7% por el cáncer
• Mujeres sanas entre 70-79 años son las q tuvieron
mas beneficios con la RT
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SEER-Medicare
◦ 8724 pacientes
◦ Mujeres 70-79 años
◦ RH positivos, axila negativa, T menor de 2cm
◦ Seguimiento 8 años
◦ Resultados: beneficio del 5,7 % para el tratamiento
con RT
 Omisión de la RT implicaba mayor riesgo de
mastectomía posterior
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La mayoría de los pacientes con cáncer de mama
invasivo sometidos a cirugía conservadora, se
necesita radioterapia para optimizar el control local y
reducir la mortalidad.
Mujeres posmenopáusicas mayores que tienen
ganglios negativos, receptor hormonal positivo, T
menor 2 cm y grado histopatologico1-2 tienen un
riesgo menor de recurrencia con la omisión de la
radioterapia.
Para la mujer de 70 años o más, los comorbilidades
previas pueden evidenciar mas riesgo para la salud q
la recurrencia por cáncer de mama
Los estudios están enfocados en identificar mujeres
postmenopáusicas más jóvenes en las que la
radioterapia podría ser omitida de manera segura
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Para DCIS, el objetivo principal de la
radioterapia de mama después de la
nodulectomia es maximizar el control local
para evitar o minimizar la aparición del
cáncer de mama invasivo y evitar la
mastectomía.
Cinco ensayos controlados aleatorizados han
demostrado que la radioterapia de mama
reduce significativamente la recurrencia
después de la extirpación completa de DCIS.
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Meta-análisis EBCTGC ( NSABP B17, EOTRC
10953, SweDCIS y ANZ)
◦ 3729 pacientes
◦ Randomizados a CX vs CX + RT
◦ Resultados:
 Se redujo a la mitad la aparición de eventos en la mama
ipsilateral en el brazo de RT (28,4% vs 12,4 %)
 A los 5 años después de la aleatorización la reducción
absoluta del riesgo fue del 10,5% y a los 10 años fue
15,2%
 La RT dio como resultado una reducción proporcional
más grande en la tasa de recidiva para las mujeres
mayores de 50 años de edad en comparación con las
mujeres más jóvenes
 No hubo diferencia en mortalidad
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RTOG 9804
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Pacientes con CDIS (detectados por mamografía)
Tamaño tumoral menor a 10mm ( 72%)
GN bajo o intermedio
62% TAM
Seguimiento 7,2años
Observación vs RT ( pos cirugía)
◦ Resultados:
 Recidivas: 19 (42% invasivas, 58% CDIS) vs 2 (50%
invasivas, 50% CDIS)
 Tasa a 7 años 6,7% vs 0,9%
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Dos ensayos prospectivo
◦ Grupos únicos
◦ Combinación de tamaño de la lesión, márgenes quirúrgicos y
grado histológico
◦ Objetivo: definir un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de
fracaso local sin irradiación
◦ En la Universidad de Harvard
 158 mujeres con CDIS
 predominantes de grado 1-2, margen de 10 mm
 13 pacientes desarrollaron recurrencia local (tasa de 5 años de
12%).
◦ ECOG
 Recidiva en la mama ipsilateral de 6,1% a 5 años y 10,5% a los
7 años, fue visto en el grado bajo-intermedio
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ECOG (retrospectivo)
◦ Iguales criterios de elegibilidad ECOG 5194 (DCIS de
grado bajo o intermedio, T de 0,3 a 2,5 cm, márgenes ≥ 3 mm, o
de alto grado, T 0,3 a 1,0 cm, con márgenes ≥ 3 mm )
◦ Nodulectomia mas RT de la mama (39% TAM)
◦ DT 50 Gy, ninguno recibió IMRT
◦ Objetivo primario:
 recurrencia tumor local y contralateral
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La radioterapia de mama posterior a la
nodulectomia para el DCIS:
◦ Reduce el riesgo de recidiva en más de la mitad de
las pacientes.
◦ No se a identificado un subgrupo de pacientes que
no reciba algún beneficio en la reducción de
recurrencias locales con radioterapia.
◦ Pacientes con menor riesgo de recurrencia:
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Tumores de menos de 10 mm
grado 1-2 sin necrosis
receptores hormonales positivos
Márgenes quirúrgicos de al menos 3mm.
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No todos los cáncer de mama invasivos o ductal in
situ necesitan radioterapia después de la
nodulectomia.
El reto sigue siendo predecir con precisión que
grupo de pacientes se beneficiarían solo con la
cirugía.
Esto,también serviría para reducir el uso de la
mastectomía
El desarrollo futuro, del estudio del genoma y de la
biología molecular de los tumores será un paso
importante para caracterizar con precisión el
pronóstico de recurrencia local, en cada paciente.
GRACIAS!!!