Download 1 OCLUSION INTESTINAL (OI) EN PACIENTE CON CANCER

OCLUSION INTESTINAL (OI) EN PACIENTE CON CANCER AVANZADO
Mammana Guillermo
Unidad de Cuidados Paliativos
Hospital E. Tornú Fundación FEMEBA
Es una complicación que, si bien se observa en otras neoplasias, está mas frecuentemente asociada a cáncer
colorectal, gástrico y ginecológico (ovario y útero). Puede ser la forma de presentación de un cáncer
intraabdominal, una recidiva, o ser causada por otra patología coexistente en un paciente con historia de cáncer.
El 50% de los casos de OI en los pacientes con cáncer colorectal es debido a causas benignas como así
también en el 6% de los de origen ginecológico. Entre las más frecuentes: constipación, adherencias, enteritis
por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal y hernias.
Evaluación: Cuadro clínico: Distensión abdominal, nauseas, vómitos, dolor abdominal cólico o continuo, poca
o ninguna eliminación de gases, ruidos hidroaéreos aumentados, escasos o nulos, y timpanismo. Puede haber
matidez asociada si además existen masas intra abdominales o ascitis. La OI alta suele coexistir con vómitos
tempranos y abundantes y escasa distensión abdominal; en la OI baja, vómitos tardíos, escasos,
frecuentemente fecaloides y gran distensión abdominal.
RX abdomen de pie: Ayuda a confirmar el diagnóstico de OI y a orientar el nivel de la oclusión. La presencia de
niveles hidroaéreos en asas de intestino delgado (ID) con ausencia o escaso aire en colon se observa en OI alta
con válvula ileocecal continente; los niveles hidroaéreos en asas de colon con ausencia de aire en ID sugieren OI
baja.
La RX de abdomen puede ayudar a diagnosticar constipación (ver score de constipación), primera causa
benigna y reversible a descartar en esta población especialmente susceptible a esta complicación, debido a
inmovilidad, ingesta insuficiente de líquidos, dieta pobre en fibras, hipercalcemia, uso de opioides, AINES,
antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos etc.
Laboratorio: Análisis orientados fundamentalmente a la detección de trastornos hidroelectrolíticos y función
renal para su corrección, entre otros.
TAC de abdomen: Puede ser útil para evaluar la extensión de la enfermedad oncológica y para ayudar en la
toma de decisiones respecto de diferentes intervenciones terapéuticas: cirugía, colocación de stent, radioterapia,
quimioterapia o tratamiento farmacológico paliativo.
Opciones de tratamiento: 1) Quirúrgico 2) Farmacológico paliativo 3) Técnicas descompresivas : sonda
nasogástrica (SNG), gastrostomía de descarga (GD) 4) Stent metálicos.
Actitud terapéutica: Factores de decisión para las diferentes opciones de tratamiento. Considerar: 1) estado
general y nutricional, 2) estadío de la enfermedad oncológica, 3) capacidad funcional (ECOG o Karnofsky) 4)
posibilidad de tratamientos ulteriores, 5) pronóstico de vida estimado, 6) deseos del paciente, 7) oclusión única o
múltiple, parcial o completa, alta o baja, 8) enfermedad oncológica abdominal avanzada conocida, 9) recursos
materiales, humanos y capacidad operativa del centro de salud.
Cirugía: Factores pronósticos negativos para la cirugía : a) edad > 65 años, b) mal estado general o
nutricional, c) enfermedad peritoneal difusa, d) ascitis, masas palpables, metástasis a distancia, e) radioterapia
abdominal previa en abdomen o pelvis o quimioterapia combinada, especialmente en los últimos 6 meses f)
múltiples sitios de obstrucción de ID observados por radiología dinámica o ausencia de distensión, g) OI de ID (
mayor morbilidad operatoria), h) cirugía abdominal oncológica previa no relacionada con la resección única del
tumor primitivo.
La mortalidad operatoria en los pacientes con cáncer avanzado es de 9-40% y la morbilidad de 9-90%
Tratamiento conservador: Un alto porcentaje de los pacientes que reúnen criterios de cirugía y no tienen una
enfermedad oncológica conocida en abdomen, tienen posibilidad de tener una OI de causa benigna y se los
considerará como candidatos a cirugía convencional. Se intentará en un primer paso un tratamiento conservador
durante un período de 5 días, en el que recibirá: 1) Hidratación parenteral, 2) Tratamiento sintomático, 3) Sonda
nasogástrica (SNG), 4) Octeotride (ver más adelante) y 5) Contraste hiperosmolar hidrosoluble Gastrografin /
Triyosom G.I  (Meglumina y sodio-diatrizoato), que administrado a través de la SNG, puede resolver un
episodio de obstrucción mientras se aguarda la decisión terapéutica definitiva.
A los pacientes que tienen enfermedad abdominal oncológica avanzada, se les ofrecerá un período más
prolongado de tratamiento conservador antes de considerar la cirugía. De acuerdo a la literatura , se observó en
estos pacientes un éxito terapéutico del 30-50%, pero la mitad de ellos presentó un nuevo episodio de oclusión.
Tratamiento farmacológico paliativo: El principal objetivo es controlar las nauseas, los vómitos, el dolor y la
distensión abdominal, sin el uso de técnicas descompresivas. Las principales drogas que se utilizan son los
opioides, los antieméticos y las drogas que reducen las secreciones intestinales.
Dolor: Puede ser de tipo cólico cuando es de origen intestinal o continuo cuando es secundario a masas
tumorales, distensión abdominal o por metástasis hepáticas. Los opioides son las drogas de elección para el
manejo del dolor asociado a OI y la morfina subcutánea es la de uso más frecuente; las dosis se titulan según la
respuesta terapéutica.
Si predomina el dolor cólico deberán suspenderse las drogas estimulantes intestinales como el bisacodilo y los
sennósidos. La metoclopramida puede aumentar la motilidad gástrica e intestinal alta, e incrementar el dolor
cólico y los vómitos en presencia de oclusión intestinal completa (OIC), por ello no se recomienda su uso en este
tipo de oclusión.
Nauseas y vómitos: Existen dos abordajes para su tratamiento: I) A través de la reducción de las secreciones
gastrointestinales (GI) utilizando drogas anticolinérgicas, (Butil-bromuro de hioscina, glicopirrolato, escopolamina)
o con análogos de la somatostatina como el octeotride ; II) A través de drogas con acción antiemética:
metoclopramida, haloperidol y dexametasona.
1
En la fisiopatología de la OI coexisten tres factores: 1) acumulación de secreciones gástricas, pancreáticas, y
biliares que a su vez son un potente estímulo para la secreción de mas secreción intestinal; 2) disminución de la
reabsorción de agua y sodio desde la luz intestinal; 3) aumento de la secreción de agua y sodio hacia la luz
intestinal al aumentar la distensión, mecanismo principalmente mediado por la liberación local del péptido
vasoactivo intestinal (VIP) en presencia de isquemia. Como resultado de este proceso hay una pérdida de líquido
y electrolitos. Las secreciones pancreáticas, biliares y gastrointestinales se acumulan en el intestino por encima
de la obstrucción y el volumen de secreciones tiende a aumentar la distensión intestinal y la superficie de
intercambio, generando así un círculo vicioso de secreción-distensión-secreción.
I) El octeotride inhibe la liberación de varias hormonas GI y así reduce las secreciones gástricas, pancreáticas,
biliares, e intestinales reduciendo la motilidad intestinal, el flujo sanguíneo esplácnico como así también aumenta
la absorción de agua y electrolitos. Tiene además un efecto potente anti-VIP y por lo tanto antisecretor intestinal.
De esta manera bloquea el circulo vicioso descripto con la resultante reducción de los vómitos, la distensión y el
dolor abdominal. El uso temprano de octeotride en pacientes con episodios recurrentes de OI puede prevenir una
OIC. Además, los candidatos a cirugía que reciben la droga en un período de tratamiento conservador (ver
cuadro), pueden requerir menos cirugía; y si se operan, padecer menos complicaciones posquirúrgicas que los
que no la reciben. La dosis preoperatoria descripta para el octeotride es de 0,1 mg c/8hs sc por 2-5 días. Varias
publicaciones confirman su efectividad para controlar los síntomas secundarios a OI a dosis de 0,3 a 0,6mg y
hasta 1,2mg sc sin efectos adversos importantes.
La otra droga antisecretora disponible en nuestro país es el butil-bromuro de hioscina, de bajo costo aunque
menos efectiva y con mayor efectos adversos que el octeotride. Disminuye el tono, el peristaltismo del músculo
liso intestinal, y las secreciones intestinales a través de su acción anticolinérgica.
Las dosis recomendadas son de 80-120mg sc por día (10-20mg sc cada 4 hs y 10mg hasta cada hora) para
reducir el dolor cólico, las nauseas y los vómitos en los pacientes con OI. Los efectos adversos mas frecuentes
son,: taquicardia, boca seca, somnolencia, visión borrosa, mareos e hipotensión.
Si bien el octeotride es una droga de costo elevado, debe considerarse la mas rápida mejoría de los síntomas, la
potencial reducción del período de internación, su menor toxicidad y la posible mejoría de la calidad de vida
cuando se analiza su costo comparativo con el butil-bromuro de hioscina.
II) Metoclopramida: Es la droga de elección en los pacientes con OI parcial en ausencia de dolor cólico. Como se
mencionó previamente su uso está contraindicado en los pacientes con OIC ya que, por su efecto proquinético
puede provocar vómitos y dolor.
Entre los neurolépticos con acción antiemética se prefiere el haloperidol porque provoca menos efectos
anticolinérgicos (somnolencia, hipotensión, boca, seca) que las fenotiazinas (ej: clorpromazina) y es de primera
elección cuando existen nauseas y vómitos asociados a OIC. Las dosis recomendadas son de 5-15mg/día sc.
Ambas drogas (metoclopramida y haloperidol), por su acción antidopaminérgica pueden causar efectos
extrapiramidales.
Los corticoides tienen un potente efecto antiemético y son de segunda elección para el manejo de las nauseas
crónicas. El rol de la dexametasona en la OI aún es controvertido. Parecería que reduce el edema peritumoral y
con ello mejoraría el pasaje intestinal. Dosis de 8-100mg (media de 40mg), 20mg c/12hs sc de dexametasona
parecen ser efectivas en el manejo de las nauseas y vómitos y en algunas circunstancias podría reestablecer el
tránsito intestinal.
Hihratación: La deshidratación puede aumentar el disconfort del paciente (boca seca, cambios en la osmolaridad
plasmática, hipotensión arterial, trastornos cognitivos, acumulación de metabolitos opioides, insuficiencia renal
etc.) La hidratación sc o hipodermoclisis es una alternativa efectiva muy atractiva, de simple implementación, y
de fácil manejo en domicilio para este grupo de pacientes con caudal venoso deteriorado. Además, por la misma
vía pueden administrarse todas las drogas mencionadas en esta patología. Si no existieran fístulas con alto
débito u OI altas con gran débito, la hidratación sc con 1000 a 1500ml de aporte en 24 hs suele ser suficiente
para mantener una perfusión renal adecuada en estos pacientes. La sobrevida estimada de la OI con
tratamiento médico es de 3,7meses.
Técnicas descompresivas: La utilización de la SNG, es una medida transitoria que se limita a aquellos
pacientes que presentan vómitos refractarios y como parte del tratamiento conservador ya descripto,
especialmente en los pacientes con OIA y un pronóstico de vida estimado < a 30 días. Deberá evaluarse su retiro
precoz si no ofrece alivio sintomático significativo.
La gastrostomía de descarga es un procedimiento que consiste en la inserción de un tubo en el estómago bajo
control endoscópico (GEP), ecográfico o fluoroscópico y con anestesia local y sedación leve. Se indica cuando el
paciente presenta vómitos refractarios controlando los síntomátomas en el 83-93 % de los casos. La
descompresión intermitente le permite al paciente comer y tomar líquidos en pequeñas cantidades, es mas
tolerable que la SNG y pueden retornar a su domicilio mas pronto. Su colocación está contraindicada en los
pacientes con hipertensión portal, grandes volúmenes de ascitis, y riesgo de sangrado sistémico.
Luego de la colocación de la GEP, la sobrevida promedio reportada es de 64 días (media 33 dias).
Stent colorectales expandibles: Indicados en determinados pacientes con OI y alto riesgo intraoperatorio.
2
OCLUSION INTESTINAL (OI) EN PACIENTE CON CANCER AVANZADO
SOSPECHA DE OCLUSION INTESTINAL
(CLINICA + RX)
CAUSAS BENIGNAS NO QX
POTENCIALMENTE REVERSIBLES
(CONSTIPACION, ILEO PARALITICO)
ACTITUD
TERAPÉUTICA
NO
SI
HIDRATACIÓN
SUBCUTÁNEA
TRATAMIENTO
MÉDICO PALIATIVO
TTO
+
FACTORES DE
DESICION
SIN ENFERMEDAD ONCOLÓGICA
ABDOMINAL CONOCIDA
Dolor
OI BAJA
OI ALTA
Opioides
Nauseas y vómitos
CANDIDATO PARA CIRUGÍA
1- ¿Técnicamente posible ?
2- Beneficio: sobrevida / calidad de vida
3- Consentimiento-riesgos-complicaciones
4- Alternativa de tratamiento médico
Nauseas y vómitos
1-MB-Hioscina
2-octeotride
1-Metoclopramida*, 2-dexametasona, 3-haloperidol
1-Metoclopramida*
2-dexametasona
3-haloperidol
Vómitos refractarios o
expectativa de vida >
30-60 días
Vómitos refractarios y
expectativa de vida <
30 días
Evaluar GEP de descarga
QX: Quirúrgico
OI: Oclusión intestinal
OIC: Oclusión intestinal completa
SNG: Sonda nasogástrica
GEP: Gastrostomía endoscópica percutánea
* No recomendable si hay OIC
** En los pacientes con enfermedad avanzada abdominal,
se considerará un período de tratamiento conservador mas prolongado.
*** Gastrografin / Triyosom G.I  (Meglumina y sodio-diatrizoato)
Tratamiento conservador**
1-Hidratación parenteral
2-Tratamiento sintomático
con o sin SNG
3-Octeotride
4-Contraste hiperosmolar
hidrosoluble***
RESOLUCIÓN
ESPONTÁNEA
NO
RESOLUCIÓN
Evaluar SNG
Resolución quirúrgica
Ca colorectal localmente
avanzado y alto riesgo QX
Evaluar stent metálico
transitorio o definitivo
1-Resección segmentaria. y
anastomosis termino-terminal
2-Colostomía
3-Enterostomía
4-Bypass (gastroenterostomía
o colostomía ileotransversa)
NO
FACTIBLE
3
Lectura recomendada
1.
Mercadante S. Assessment and Management of Mechanical Bowel Obstruction. Portenoy R. And Bruera
E. Eds. Oxford University Press. Topics In Palliative Care 1997;Vol. 1:113-130.
2. Baines M. The Pathophysiology And Management Of Malignant Intestinal Obstruction. In: Doyle D.,
nd
Hanks GWC,. MacDonald N et al (eds): Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2 ed Oxford: Oxford
University Press 1998; 526-534.
3. Chan A., and Woodruff R. Intestinal Obstruction In Patients With Widespread Intraabdominal
Malignancy. J Pain Symptom Manage 1992;7:339-342.
4. Mercadante S., Karjar J., and Nicolisi G. Octeotride May Prevent Definitive Intestinal Obstruction. J Pain
Symptom Manage 1997;13:352-355.
5. Ripamonti C. And Bruera E., Int. J Gynecological cancer. Palliative Management Of Malignant Bowel
Obstruction 2002;12(2):135-145.
6. Mercadante S. And Maddaloni S. Octeotride In The Management Of Inoperable Gastrointestinal
Obstruction In Terminal Cancer Patients. J Pain Symptom Manage 1992;7:496-498.
7. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L. Role Of Octeotride, Scopolamine, Butylbromide, And Hydration In
Symptom Control Of Patients With Inoperable Bowel Obstruction And Nasogastric Tubes: A Prospective
Randomized Trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:23-34.
8. Philip J, Depczynski B. The Role Of Total Parenteral Nutrition For Patients With Irreversible Bowel
Obstruction Secondary To Gynecological Malignancy. J Pain Symptom Manage1997;13:104-111.
9. Frank C. Medical Management Of Intestinal Obstruction In Terminal Care. Can Fam Physician 1997;
43:259-265.
10. Baines M. Management Of malignant Intestinal Obstruction In Patients With Advanced Cancer. In: Foley
KM, et al. Advances in pain research and therapy. Vol 16, New York; 1990:327-335
4