Download Estrategia de reperfusión del infarto agudo de miocardio en Castilla

SALAMANCA 21 /06/2013
“Time is muscle”
“A comprehensive systematic review and meta-analysis
of RCT data showed that primary percutaneous coronary
intervention is superior to thrombolysis for the treatment
of patients with ST elevation acute coronary syndrome”
“Patients with an acute coronary syndrome should be managed
within a specialist cardiology service.”
Hartwell D. Systematic Review 2005
Keeley EC. Quantitative Review 2003
¡NO!
La Búsqueda
DiCenso et al. 2009
GPC
La elección
Especificación y publicación de los conflictos de intereses: SI (apéndice 1)
Revisión sistemática de la literatura: NS
Evaluación de los estudios que soportan las principales
recomendaciones: NO publicado un protocolo específico
Recomendaciones específicas para el médico general: Si
LA ELECCIÓN
Especificación y publicación de los conflictos
de intereses: SI
Revisión sistemática de la literatura: SI
Evaluación de los estudios que soportan las
principales recomendaciones: SI
Recomendaciones específicas para el médico
general: NO
LA ELECCIÓN
Especificación y publicación de los conflictos
de intereses: SI
Revisión sistemática de la literatura: SI
Evaluación de los estudios que soportan las
principales recomendaciones: SI
Recomendaciones específicas para el
médico general: SI
Evaluación ulterior previa a su publicación
por un agente externo: SI (https://www.evidence.nhs.uk/)
Incidencia
 IANCEST: 66/100.000/año. Registro sueco (citado en ESC-GL)
 % IAMCEST (IAM) 25%-40% (Mandelzweig L, EHJ 2006)
 IAM en España 68.500/año (Marrugat 1998)
 Estimación desde este cálculo de IAMCEST (según población
de ese año y con la frecuencia citada
 40-65 /100.000 pacientes año.
 IAM estudio Zona Franca de Barcelona (Baena-Díez JM, REC
2010. Prospectivo seguimiento a 10 años en AP).

IAM 344 (IC 95%: 236-482) . Escasa población

¿86 y 138 ? /100.000 año
Estimaciones para CyL
 Población CyL 2012: [Padrón): 2.546.078 h.
(JdeCyL)]
 Población capitales de provincia con SHD (Bu, Le,
Sa, Va): 775.135 h.
 Estimación Incidencia de IAMCEST (CyL): 6381020 /año
 Estimación Incidencia de IAMCEST (CP con SHD):
193-310/año: ¿Consideraciones específicas?
?
?
?
CIRCUITOS POSIBLES
UME
112
ccu
USVB
Paciente
ATENCIÓN EN
CS O
DOCIMICILIO
Tfno.
CS
Acude al
CS
PAPEL DEL MG EN LA FASE AGUDA
DEL IAMCEST
In some countries, general practitioners play a major role in the early care of acute
myocardial infarction and are often the first to be contacted by patients. If general
practitioners respond quickly they can be very effective, since they usually know the
patient and can perform and interpret the ECG. Their first task after the ECG diagnosis
should be to alert the EMS. But they are also able to administer opioids and fibrinolytics
if that is the management strategy), and can undertake defibrillation if needed. In most
settings, however, consultation with a general practitioner instead of a direct call to the
EMS increases pre-hospital delay. Therefore, in general, the public should be educated
to call the EMS, rather than the primary care physician, for symptoms suggestive of
myocardial infarction.
ESC GUIDELINES
Patients with suspected acute coronary syndrome should be assessed immediately by
an appropriate healthcare professional and a 12 lead electrocardiogram should be
performed.
(SING)
PAPEL DEL MG EN LA FASE
AGUDA DEL IAMCEST
 Tras establecer el diagnóstico (Clínica+ ECG,
Tele-ECG) el médico de familia iniciará las
medidas generales de tratamiento , dispondrá un
DEA al lado del paciente y contactará con el CCU
para informar del diagnóstico y solicitar el
traslado del paciente. ¿USVB, UME?
 El EES valorará al paciente y decidirá la estrategia
de reperfusión inicial según las indicaciones
establecidas en el algoritmo de reperfusión.
Estrategia de reperfusión. Código infarto de CyL
DIAGNÓSTICO
 For acute chest pain, no clinical features in isolation were
useful in ruling in or excluding an ACS, although the most
helpful clinical features were pleuritic pain (LR+ 0.19) and
pain on palpation (LR+ 0.23). ST elevation was the most
effective ECG feature for determining MI (with LR+ 13.1)
and a completely normal ECG was reasonably useful at
ruling this out (LR+ 0.14).
Mant J, McManus R, Oakes R, Delaney B, Barton P, et al. Systematic review and modelling of the
investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. Health Technol Assess
2004;8(2).
DIAGNÓSTICO DATOS
Exactitud del diagnóstico realizado por un cardiólogo
Mant J, McManus R, Oakes R, Delaney B, Barton P, et al. Systematic review and modelling of the
investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. Health Technol Assess 2004;8(2).
Mant J 2004.
Mant J 2004.
Diagnóstico
 El diagnóstico se basa en la presencia de criterios clínicos y criterios
ECG persistentes que no ceden tras la administración de
nitroglicerina
 Dolor torácico más síntomas sugestivos de isquemia ≥ 20 minutos
de duración
 Elevación del segmento ST medido en el punto J ≥ 1mm en dos
derivaciones contiguas (torácicas o de los miembros) o ≥2 mm en
V2 o V3 (en hombres) 1,5 mm (en mujeres) o nuevo BRIHH (o no
conocido)
 ACC/AHA no valoran el BRIHH (Usan los criterios de Sgarbossa EB, NEJM
1996)
 SEC/SING no consideran el valor de 1,5 en mujeres
SEC/SING/ACC-AHA
Predictores de riesgo
ACC/AHA-EHS
Clasificación Killip
•Clase funcional Killip I: paciente sin signos ni síntomas de ICI
•Clase funcional Killip II: paciente con estertores o crepitantes
húmedos, tercer ruido cardíaco o aumento de la presión venosa
yugular.
•Clase funcional Killip III: paciente con edema agudo de pulmón.
•Clase funcional Killip IV: pacientes en shock cardiogénico o
hipotensión (PAS< 90 mm Hg), y evidencia de vasoconstricción
periférica (oliguria, cianosis, diaforesis).
Killip T, Kimball JT (Oct 1967). "Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience
with 250 patients". Am J Cardiol. 20 (4): 457–64.
Intervención
 El médico general debe acompañar al paciente SIEMPRE que
sea posible.
 Ponerse en contacto con la UME o USVB para calcular tiempos
UNA VEZ HECHO EL DIAGNÓSTICO
 Iniciar tratamiento en función de los tiempos estimados de
llegada y gravedad del paciente.
 Monitorización cardiaca continuada.
Intervención
 Nitratos ? (SING, ACC/AHA/SEC). SÍ, si HTA o IC.
 Automedicación del paciente antes de solicitar ayuda. O aconsejarla
hasta que llegue (!)
 Oxigeno: SING, SEC: si Sat<95%. ACC/AHA si Sat<90%
 Opioides (SING, ACC/AHA/SEC)
 Antiagregación doble AAS+Clopidogrel inmediata (SING)

En ausencia de bradicardia o hipotensión todos los pacientes con IAMCEST
en clase I (Killip) deben de ser considerados para tratamiento i.v. y oral con
betabloqueantes (SING)
 Control glucémico (SING, ACC/AHA/SEC)
 Enoxaparina i.v.(?)y s.c (SING)
 Cuando los pacientes no pueden recibir en las siguientes dos horas ICPP
deben ser tratados inmediatamente con agentes trombolíticos (tenecteplasa)
(SING)
Muchas gracias
JMIC