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Medicina de calle: Un ejemplo de atención sanitaria basado en la
realidad
Dr. Jim Withers
www.streetmedicine.org
La Medicina de Calle, un campo médico emergente en los EEUU, consiste en la provisión directa de
atención médica a aquellas personas que viven en las calles de nuestras comunidades. Como tal,
representa una tendencia al suministro tanto de cuidados médicos como de educación sanitaria, ambas
fundamentales, dada la realidad del grupo al que se atiende.
Mientras las iniciativas centradas en la atención sanitaria del paciente, la entrevista motivacional o la
atención domiciliaria, se esfuerzan en la creación de una relación terapéutica centrada en el individuo,
la MC es un intento más radical de creación de un vínculo sanitario con aquellas personas que han
permanecido largo tiempo excluidas de nuestro sistema sanitario.
Las PSH (Personas sin hogar) que viven literalmente en las calles, bajo nuestros puentes, callejones o
a lo largo de las orillas de nuestros ríos son, sin lugar a dudas, los que peores cuidados y atención
médica reciben en los EEUU, en términos de continuidad y efectividad. Muchos sólo son atendidos vía
servicios de urgencias o no son atendidos en absoluto. La esperanza de vida de una PSH es de
aproximadamente 47años (1). Y, para los que no residen en albergues con regularidad, es aún menor.
Además, cada vez hay una mayor evidencia de que el coste sanitario originado por el subgrupo de las
PSH que viven en le calle, al raso, es desproporcionadamente alto, debido fundamentalmente al
frecuente uso de los Recursos de Urgencias y a las prolongadas estancias de los ingresos hospitalarios
(2). El paradigma más claro de fracaso en alcanzar a una población es el de los sin techo.
El Sistema Sanitario Norteamericano se ha convertido en víctima de su propio éxito. Sus
impresionantes niveles de alcance y eficiencia lo son a costa de su inflexibilidad. Los pacientes son
forzados a amoldarse a la estructura del sistema sanitario en función de las necesidades del mismo
para poder beneficiarse de él. No obstante, numerosas personas en situación de necesidad real, nunca
consiguen hacerlo. Barreras culturales y económicas, así como otras circunstancias, crean un vacío
entre un número cada vez más grande de ciudadanos y la industria sanitaria. El resultado es un
divorcio entre la medicina establecida y la realidad. Nuestra rigidez estructural nos impide alcanzar a
las personas. La antítesis a esto sería la tradicional manera de funcionar en la que el paciente llamaba
por teléfono desde su casa al médico y éste iba a atenderle a su propio terreno y en sus propios
términos.
Descartada esta manera de actuar como un legado histórico, creo que merece una atenta y analítica
mirada. El hecho de desplazarse la enfermera o el médico hasta del paciente, hace que se centre
inmediatamente en la realidad de la persona. Esto crea confianza y permite desarrollar un plan de
tratamiento basado en un reconocimiento mutuo de la realidad. La persona se sentirá honrada al ver
que se le trata por su condición de tal. Sólo con que algo así ocurra en una ocasión, hará que el
paciente siempre más valore el clima de respeto que se generó y le hará más proclive a colaborar con el
profesional. Igualmente importante es el conocimiento de los determinantes actuales de la salud del
paciente. Así vemos las fuerzas que actúan en su salud y en su vida.
Sin esa información trabajamos con datos incompletos. Eso no resulta lógico si nuestra meta consiste
realmente en el logro de buenos resultados. Como el gran William Osler dijo: “Mejor pregúntate qué
persona es la que padece una determinada enfermedad antes de preguntarte qué enfermedad padece
la persona”.
Sin esa mirada que antepone la persona a la enfermedad, los profesionales de la salud trabajan a
oscuras. Continuamos aplicando paradigmas a sintomatologías que persisten o empeoran, porque
desconocemos su origen. Cuando se considera desde una cierta distancia, esa falta de entendimiento
comienza a asemejarse a un desorden de creencia colectivo, ya que la salud se des-contextualiza. La
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violencia de género es un clásico ejemplo en el que las personas objeto del abuso son “tratadas” una y
otra vez por depresión, por rebeldía, empeorando su situación médica y sus consecuencias. A pesar de
casi dos décadas de educación sanitaria sobre este tema, muchos sistemas de atención sanitaria no
reconocen de forma adecuada las consecuencias de la violencia doméstica. Hay un trágico vacío entre
el mundo de la atención sanitaria y el de las víctimas de la violencia de género.
¿Nos es posible aprender cómo poder aprender más? ¿Hay un aula en la que se nos dé la oportunidad
de salirnos de nuestros contextos para entender plenamente la realidad de aquellos que han sido
excluidos? ¿Son las habilidades requeridas para cruzar este vacío las que debemos identificar e incluir
en nuestro sistema de educación de atención sanitaria?
Me parece que ya es hora de que nos pongamos a definir y desarrollar un concepto de atención
sanitaria basada en la realidad. Sin importar el tipo de paciente o grupo de población de que se trate,
debemos desarrollar herramientas que nos permitan tomar contacto con los pacientes allá dónde se
encuentren, llegando a entender las diferentes fuerzas y aspectos que influyen en su bienestar.
Podemos practicar la atención sanitaria por muchas y muy diversas motivaciones. Estas incluyen
incentivos, por el sueldo, amén de nuestras propias preferencias y prejuicios. Si pretendemos ser
relevantes para aquellos a los que servimos, debemos comenzar –y pronto- a trabajar en su propio
terreno, donde viven y mueren. Tenemos que explorar la realidad de aquellos para los que el sistema
no funciona. Los sin techo parecen ser, en esta particular faceta, unos excelentes maestros.
En 1992, vestido a la manera de un “sin techo”, comencé a salir por las noches por las calles de
Pittsburgh al encuentro de los que, de forma crónica, pernoctaban en sus calles, al objeto de realizar
visitas “a domicilio”. Mi propósito era el de, deshaciéndome de mi controladora estructura médica,
conseguir encontrar una manera de entrar a formar parte del mundo de la calle. Del la experiencia de
mi trabajo como médico en el departamento de medicina interna en el Mercy Hospital de Pittsburgh
ya tenía en cuenta el hecho de que, a pesar de nuestros mejores esfuerzos, los resultados de nuestra
atención y cuidados a este colectivo fueron ineficaces, en términos generales. Deseaba hallar en las
calles un aula en donde, como educador médico, me viese forzado a trabajar en esas condiciones. De
otra forma, aquellos que fuesen capaces de acceder a nuestro sistema, lo harían a base de amoldarse a
su estructura. Yo buscaba a aquellas personas que no fuesen capaces de llegar hasta nosotros.
Necesitaría llegar a ellos. Todo ello se convirtió en breve en una experiencia muy personal.
Uno de los primeros “maestros de la calle” que encontré era conocido como el Abuelo. Tenía 82 años y,
aunque resulte increíble, llevaba una vida nómada por las calles de Pittsburgh. El primer encuentro
fue un tanto peculiar. Yo, vestido a modo de un sin techo, y él inclinado contra un edificio entre las
bolsas donde tenía sus pertenencias. Su pierna derecha estaba extendida e hinchada. Imaginé que
algo no andaba bien en absoluto al observar que las perneras de sus pantalones estaban húmedas. Me
senté cautelosamente junto a él y el olor que desprendía confirmó mis sospechas. Al presentarme, sus
ojos centellearon, a la vez que esbozó una encantadora sonrisa.
“Me llaman El Abuelo”, dijo a la vez que extendió su callosa mano.
“Me llamo Jim. Soy médico.”
El Abuelo me miró escéptico. “¿Qué clase de médico eres?”
“Trabajo en el Mercy Hospital y enseño Medicina Interna
“Esa es una buena especialidad” “¿Qué estás haciendo aquí fuera?”
“Bueno…creo que quiero aprender de los tipos que están por aquí. Quiero enterarme de los
problemas de salud que puedan tener y ver si soy capaz de ayudarles.”
Miré su pierna y le propuse, “Parece que tienes un problema con tu pierna”
“Ah! Se trata de los rayos MASER. Me persiguen a todas partes y me disparan con ellos. ¿Sabes algo
sobre los rayos MASER? Son como los LASER pero a base de microondas….”
Así comenzó mi primera lección de Medicina de calle. El Abuelo era un alma única y maravillosa, a la
vez que un típico ejemplo de nuestros queridos y viejos “sin techo” que viven en las calles. Sus
pensamientos y paranoias le han llevado a vivir una vida en constante huida, sin descanso alguno,
mudándose de lugar constantemente y ocultándose de aquellos que cree que le persiguen y acechan. El
peso y la edad hicieron que sus piernas se hinchasen e, inevitablemente, se desarrollasen unas
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horribles úlceras. Los sistemas Sanitario y Judicial decidieron que era competente para cuidar de sus
propios asuntos (nosotros tratamos confiarlo a esos sistemas en varias ocasiones, pero nos vimos
desbordados). El resultado es que terminó exactamente donde empezó, sufriendo exactamente igual a
como sufría, y ello debido a ser él quien el y a lo que nosotros somos, a menos como sistema. Un
hombre maravilloso, muy enfermo y muy viejo, sin ningún cuidado ni atención médicas.
En los meses subsiguientes le seguí la pista al Abuelo a través de una red cada vez mayor de recursos,
conductores de bus y de otros métodos de búsqueda. Limpié sus llagas lo mejor que pude en paradas
de autobús y callejones. Daba igual lo insistente que me mostrara con él, pues no hubo forma de
convencerle de que buscase ayuda en los centros de salud más cercanos. Me encontré aprendiendo a
amoldarme a ello. Las explicaciones basadas en la lógica no hacían mella en él, era mi dedicación a él
lo que me hacía ganar su confianza. Me enseñó a ver que yo no conocía ni controlaba su mundo, pero
lentamente accedió a profundizar cada vez más en su realidad. Adquirí un enorme respeto hacia él
por la fuerza y valentía con que era capaz de encarar una vida tan difícil. No importaba lo difíciles que
se pusieran las cosas, él me seguía dando ánimos y amor. Pensé que no estaba haciendo demasiado,
pero finalmente logramos establecer un vínculo.
Una mañana, al entrar por la entrada lateral en la clínica donde yo daba clases, una enfermera me
detuvo.
“Hay un anciano durmiendo en la entrada. Me ha dicho que estaba esperándole a Ud.”
Rápidamente me dirigí a la entrada principal al tiempo que El Abuelo se incorporaba para mirarme.
Por cómo lo hizo deduje que nunca antes me había visto vestido con bata blanca y corbata.
“Eres médico!”, dijo “Eres realmente un médico!”
No pude menos que reír al tiempo que le acompañaba a su primera visita médica en nuestra Clínica.
Y, mientras lo hacía, reflexioné que, en realidad, el Abuelo estaba diciéndome algo importante acerca
de sí mismo y de nuestra relación. Por vez primera podía disponer de un médico. En su condición de
“sin techo” (que no estaba en su mano poder cambiar) podía acceder a un facultativo. Habíamos
encontrado un camino para acercar a su realidad la atención médica de forma que esa atención fuese
posible para él.
De persona en persona, fuimos construyendo una relación con la comunidad de la gente de la calle. En
los meses y años sucesivos se unieron a nosotros numerosos voluntarios y profesionales. Actualmente
hay equipos médicos, acompañados por PSH veteranas recorriendo las calles y, en una furgoneta
medicalizada, se atiende a los que se acercan a ella. El programa resultante recibe el nombre de
Operación Red Segura. No sólo proporciona atención y cuidados directos por las noches, también
hemos establecido un servicio de 24 horas de “atención a domicilio” para los “sin techo” que viven en
las calles de nuestra ciudad. Estamos en condiciones de aconsejar a los servicios de urgencias que nos
consulten a, cualquier hora del día, acerca de la atención sanitaria de los “sin techo”. A través de la
base de datos integrada en nuestra Web, en la que mantenemos constantemente actualizados los datos
relativos a cada persona, podemos atender, en caso de necesidad, a quien lo precise debajo mismo del
puente en el que se cobije. Nuestro servicio especial de consultoría y asesoramiento de “sinhogarismo”
a nivel de calle, permite al hospital en cuestión brindar atención y planificarla, basándose en la
realidad de estas personas. Además, constituye una excelente oportunidad de aprender para nuestros
estudiantes y humaniza a cada uno de los pacientes. En nuestras oficinas vemos a los clientes a la vez
que les proporcionamos asesoramiento y asistencia sobre temas sociales, legales y sanitarios (seguros)
facilitándoles aprovechar un amplio espectro de los servicios de ayuda existentes. Durante los últimos
cuatro años, a través de nuestro programa, se ha conseguido vivienda para más de 400 personas que
vivían en la calle. Más de 100 estudiantes de diversos ámbitos de atención sanitaria trabajan cada año
con nosotros.
Actualmente, el campo que denominamos Medicina de Calle, se ha convertido en un movimiento en sí
mismo. Muchos pioneros en este campo han salido a la luz y se han puesto en contacto. Un creciente
número de comunidades se han interesado en aprender sobre el tema y han creado sus propios
programas de Medicina de Calle. Con la ayuda de Glaxo Smith Kline y la Fundación Robert Wood
Johnson sostuvimos el primer Simposio Internacional de Medicina de Calle en Pittsburgh en el año
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2005. El 6º tuvo lugar en Los Ángeles con participantes de Europa, Asia y América del Norte y del
Sur. Uno de los mayores estímulos, para mí, de esta colaboración global, es la implicación conjunta de
médicos, farmacéuticos, enfermeras, y otros estudiantes. Nuestra visión es la de que llegará un día
en que todo municipio tendrá su propio Programa de Medicina de Calle y de que todo programa de
estudios relacionados con la Sanidad incluirá el “aula de las calles”.
Nuestro próximo peldaño es el establecimiento de un Instituto de Medicina de Calle, cuya función sea
la de asesorar centralizadamente como recurso, a todas aquellas comunidades que se interesen en el
desarrollo y mejora de las prácticas en este campo, sirviendo a la vez de anfitrión de los encuentros
anuales y creando una oportunidad educativa para los futuros líderes en materia de atención
sanitaria. (www.streetmedicine.org).
Cuando echo la mirada atrás en este viaje, creo algo imprescindible recordar y recordarme que aún
cuando la Medicina de Calle está orientada a los “sin techo”, es vital para la integridad de toda la
comunidad. El trabajo a pié de calle ha sido siempre un espejo a través del que nos podemos ver a
nosotros mismos. Es un termómetro que nos indica si, como sociedad, somos inclusivos o excluyentes.
Para la Comunidad y el Sistema Sanitarios es un reto. ¿Somos capaces de trabajar de acuerdo a la
realidad de otras personas tal como lo hacemos en relación a la nuestra propia?
Notas
1. Hwang SW,Orav Ej, O’Connell JJ, et all. Causes of death in homeless people in Boston.
2. Culhane DP. The costs of homeless-a perspective from the U.S. European Journal of
Homelessness.2008 Dec;2:97-114.
Ann Intern Med. 1997 Apr 15;126(8):625-8.
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