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Compromiso de conciencia y delirium
Aforismos 2015
Dr. Jorge González-Hernández
www.memoriza.com
Generalidades conciencia
-La conciencia es un estado subjetivo difícil de definir, relacionado al “darse cuenta de”.
-La única forma práctica de evaluar la conciencia es la observación de la conducta del
individuo.
-El recuerdo de un evento también nos orienta al nivel de conciencia que hubo, puesto que
un requisito para memorizar es estar consciente.
-La conducta aceptada como propia de alguien consciente es ojos abiertos, lenguaje
coherente y orientado, atento y con capacidad de comprender.
-La forma conductual de evaluar conciencia puede estar sesgada en caso de parálisis (ej.
síndrome de enclaustramiento), amnesia, afasia, ptosis, apatía (ej. mutismo aquinético),
simulación o histeria.
-Existe un continuo de compromiso agudo de conciencia (CAC) que va desde la
normalidad, luego confusión (delirium), estupor (sopor) y coma.
-En el delirium hay una alteración aguda de la atención acompañada a menudo de
desorientación u otras alteraciones cognitivas. El curso tiende a ser fluctuante.
-El delirium a menudo es sub-diagnosticado y sub-tratado debido a un insuficiente examen
mental.
-La prevalencia de delirium en hospitalizados es de un 15 a 20 %.
-También se reconoce factores de riesgo de delirium como la edad (infancia o senilidad), la
demencia, los déficit sensoriales y las enfermedades cerebrales crónicas.
-En el sopor hay una tendencia al sueño que requiere de algún estímulo externo para poder
mantenerse despierto.
-En el coma no existe la capacidad de despertar aún ante estímulos dolorosos.
-Existen otros estados de compromiso de conciencia crónicos entre los que destacan el
estado de mínima conciencia, el estado vegetativo y la demencia.
-La escala más utilizada para medir el estado de conciencia es la Escala de Coma de
Glasgow, inicialmente desarrollada para trauma y luego para otras causas de CAC.
-En la muerte cerebral hay un estado de coma profundo (Glasgow 3), con ausencia absoluta
de reflejos de tronco encefálico (incluyendo paro respiratorio), secundario a daño
irreversible tronco encefálico.
Fisiología de la conciencia
-Dada su subjetividad, es complejo estudiar científicamente el fenómeno de la conciencia.
-Desde una perspectiva científica, la hipótesis más aceptada es que la conciencia es un
estado emergente de interacciones moleculares escasamente conocidas del sistema
nervioso.
-Los estudios concluyen que para la mantención del estado de conciencia es necesaria la
indemnidad de la formación reticular del tronco cerebral y sus proyecciones tálamo
corticales.
-La formación reticular actuaría como un activador cortical, siendo la corteza cerebral la
estructura clave para la manifestación de la conciencia.
-El estado de coma se obtiene a través de una noxa cortical difusa o por desactivación de la
corteza secundaria a daño en la formación reticular.
-La disfunción parcial de la corteza cerebral provoca estados de conciencia intermedios
(confusión, estupor).
-Existe una correlación, no absoluta, entre la frecuencia de las ondas
electroencefalográficas y el estado de conciencia, de modo que a mayor profundidad del
CAC, mayor lentitud (plano en el estado de muerte cerebral).
Causas de compromiso de conciencia
-La causa más frecuente de CAC es la tóxico-metabólica (Ej. hipoglicemia, hiponatremia,
hipoxia, intoxicaciones, insuficiencia hepática o renal, infecciones o traumatismos
sistémicos, fármacos, etc…)
-Entre las causas primariamente encefálicas de CAC están las infecciones (ej. encefalitis),
traumatismos, epilepsia y lesiones cerebrales focales (ej. vasculares).
Evaluación del paciente con CAC
-El CAC, de cualquier nivel, es una emergencia médica, por lo que debe ser rápidamente
evaluado en un centro asistencial.
-Lo primero es chequear que la presión arterial, glicemia y oxigenación del individuo sea
suficiente para los requerimientos del cerebro.
-Dada la amplia gama de causas de CAC, los siguientes pasos deberán estar orientados por
la anamnesis y examen físico dirigidos.
-Dentro de la anamnesis, generalmente dirigida a un acompañante, deberá preguntarse por
las circunstancias que rodearon al evento, la forma de instalación, presencia de
movimientos anormales, estado cognitivo basal, el uso de drogas o de fármacos, las
enfermedades previas y actuales.
-En el examen físico deberá constatarse el estado de conciencia a través de la escala de
Glasgow y buscarse signos de focalización neurológica, signos de daño de tronco cerebral
(reflejos de tronco), signos meníngeos, signos de trauma o de enfermedades sistémicas.
-Los signos de focalización neurológica o la pérdida de reflejos de tronco-encéfalo orienta a
una lesión estructural del encéfalo.
-Para el diagnóstico del delirium es fundamental la aplicación de pruebas de atención como
la inversión de series automáticas o el digit span.
-Como exámenes de rutina habitualmente se solicita un hemograma, vhs,
bioquímico, electrolitos, protrombina, TSH y examen de orina completo.
perfil
-La solicitud de otros exámenes complementarios dependerá de las sospechas diagnósticas
(ej. neuroimágenes, punción lumbar, electroencefalograma, exámenes toxicológicos).
Tratamiento del CAC
-El tratamiento tiene como objetivo mantener las funciones vitales, evitar las
complicaciones y principalmente tratar la causa.
-Dentro de las complicaciones del CAC se incluye traumatismos, escaras, trombosis venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar, desnutrición, deshidratación, infecciones
(principalmente respiratorias y urinarias), broncoaspiración, retención urinaria o fecal,
neuropatías compresivas, atrofia muscular, queratitis y otras.
-La prevención, monitorización y corrección oportuna de estas complicaciones es
fundamental en el pronóstico.
-En el delirium ayuda un protocolo de orientación (calendario, ventana, familiares,
levantarse, fotografías, tranquilidad, etc…).
-Un tercio de los pacientes con delirium presenta agitación psicomotora, que requerirá el
uso de sedantes (especialmente haloperidol o quetiapina). Las benzodiacepinas se reservan
para casos refractarios o síndromes de privación de alcohol o benzodiacepinas.
-La contención física tiende a agitar más a los pacientes y provoca secuelas fisiológicas, de
modo que sólo se utiliza mientras aparece el efecto de los sedantes.
-La complejidad del manejo de estos pacientes requiere su internación en alguna unidad
con supervisión médica y de enfermería más estricta.
Pronóstico
-El pronóstico del CAC dependerá de la causa que lo provoque, la celeridad con que se
corrija la causa, la intensidad del CAC y el manejo de sus complicaciones.
-En el delirium la mayoría de los pacientes se recupera si se siguen las premisas previas.
-La recuperación del CAC puede ser bastante más tardío que la corrección de la causa,
especialmente en ancianos, de modo que en una etapa inicial habrá que conformarse con
algún grado de recuperación.
-La presencia de CAC de cualquier nivel es un factor independiente de mortalidad y
secuelas cognitivas.