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PSICOPATOLOGÍA
DE LA CONCIENCIA
MÓNICA FLORIDO RODRÍGUEZ
MIR-2
SUPERVISOR: DR. JOSÉ MARÍA MARTÍN JIMÉNEZ
Mi propio cuerpo es consciente para mí, así como mi
existencia, y al mismo tiempo lo veo con los ojos y lo
toco con las manos. El cuerpo es la única parte del
mundo que es simultáneamente sentida por dentro y
en la superficie percibida. Es un objeto para mí y yo
soy ese cuerpo mismo.
K. Jaspers.
DEFINICIÓN
Función psíquica que posibilita el conocimiento y la percatación
del sí mismo y del ambiente. Además, a través de la conciencia,
percibimos como trabajan el resto de funciones psíquicas.
Henry Ey: campo de la conciencia como la organización de la
experiencia sensible actual, que integra la presencia en el mundo, la
representación actual del orden objetivo y subjetivo y la construcción
del presente. Da una definición más amplia de la conciencia, no
limitándose solo a lo que define la lucidez y claridad del campo de la
conciencia.
Es difícil la determinación psicopatológica de la conciencia, ya que en
su definición o en su exploración es preciso considerar otras áreas del
conocimiento psíquico como la atención o la orientación.
DEFINICIÓN
HISTORIA
•
Bleuler: la conciencia es el “conocimiento del propio yo”
•
Störing llama “conciencia racional” a aquel estado en el que una vivencia psíquica
tiene lugar con tal claridad que puede ser concebida con el pensamiento y
distinguida de otras vivencias, siendo posible hablar de ella de un modo significativo.
•
Sharfetter, la conciencia es un término abstracto que no debe ser entendido como
sapiencia acerca de uno mismo o del mundo. La conciencia siempre aparece
referida a algo, resaltando su dimensión social.
•
Jaspers entiende por conciencia la interioridad real de la conciencia (en oposición a
la exterioridad del proceso biológico explorable); en segundo término, la escisión
sujeto-objeto: y en tercer lugar, el conocimiento de la conciencia en torno a ella
misma.
DEFINICIÓN
HISTORIA
Faber y Churchland, proponen tres subdivisiones básicas de la conciencia,
que pueden favorecer el entendimiento de la misma:
•
Conciencia de la conciencia. Relación entre observador y fenómeno
observado. Alguien es consciente de algo.
•
Altas facultades. Atención, razonamiento y autocontrol.
•
Estados de conciencia. Con sus diversos grados.
Función psíquica que posibilita el conocimiento y la percatación del sí mismo
y del ambiente. Además, a través de la conciencia, percibimos como trabajan
el resto de funciones psíquicas.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
Funciones mentales que requieren la experiencia
interna de la conciencia:
1. Planificar estrategias
2. Ejecutar planes
3. Dirigir la atención
4. Recuperar recuerdos
Todas ellas están relacionadas con la CORTEZA PREFRONTAL, aunque también hay
otras áreas relacionadas.
•
Campos oculares frontales. Relacionados con la dirección de la atención espacial.
•
Corteza lateral frontal. Relacionada con la planificación y el establecimiento de
prioridades.
•
Corteza
orbito
motivacionales.
frontal.
Relacionada
con
las
funciones
emocionales
y
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
El principal sistema neuroanatómico relacionado con la conciencia es la formación reticular
(se extiende desde el tallo encefálico bajo, atraviesa el mesencéfalo y el tálamo, y se
difunde por la corteza cerebral).
El sistema reticular activador ascendente parece mantener un estado de alerta imprescindible para el inicio de la atención,
como base del conocimiento y de la acción. Sus conexiones con los núcleos intralaminares del tálamo excitan el cerebro en
su conjunto, en especial la corteza cerebral. Parece ser que el núcleo intralaminar de ambos tálamos y la actividad surgida
en su entorno mas cercano, cobran especial relevancia para posibilitar la existencia de la llamada conciencia subjetiva.
La formación reticular, por sí sola no determina la conciencia. Ésta viene determinada por
diversas estructuras (corteza, tálamo,, etc.) y diversos factores (humorales, endocrinos,
sensoriales, etc.)
La estimulación eléctrica de la porción mesencefálica, protuberancial o medular de la formación reticular provoca una
activación inmediata de la corteza cerebral. Una lesión grave de estas áreas desencadena un estado de coma, la intensidad
de dichas lesiones determina las manifestaciones clínicas desde la confusión al coma.
Parece ser que la estimulación de la porción mesencefálica de la formación reticular es la responsable del estado normal de
vigilia del cerebro, mientras que la porción talámica activa determinadas zonas especificas de la corteza. Además de una
activación general, la formación reticular ejerce una acción selectiva sobre ciertas áreas cerebrales para dirigir la atención
cuando es necesario. Asimismo, a través del haz reticuloespinal, regula el tono muscular.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
Estado de conciencia y estado de vigilia no son términos
sinónimos. La vigilia supone un estado más primitivo, que
descansa directamente sobre la activación de la formación
reticular, mientras que la conciencia supone la integración
de todos los impulsos sensoriales, que determinan la
comprensión de uno mismo y el conocimiento del ambiente
circundante.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
• Sustancias químicas relacionadas con la conciencia y la actividad cortical y
subcortical subyacente: entre ellas, aminoácidos (glutamato, aspartato y
ácido gammaaminobutírico [GABA]), neuropéptidos y monoaminas.
• De este modo, la hiperactivación (arousal) se ha asociado a una
disminución de noradrenalina, serotonina y dopamina unida a un
incremento de acetilcolina.
• Pruebas complementarias:
• Electroencefalograma
• Técnicas de neuroimágen funcional y estructural: CT, PET y RMN.
Sin duda se necesitan mas estudios que abran nuevas puertas al
conocimiento de la conciencia, para sí poder entender toda su
globalidad y complejidad.
CONCIENCIA VIGIL
- Oscilaciones reguladas por el propio organismo.
- “modo de encontrarse”
• la nitidez (eje claridad/obnubilación).
“nivel de conciencia”
TRASTORNOS CUANTITATIVOS
Hipervigilancia
Estado de vigilia
Somnolencia
Obnubilación
Estupor
Coma
• la amplitud o campo (eje estrechamiento/apertura)
TRASTORNOS CUALITATIVOS
• la conciencia del yo.
EXPLORACIÓN
• Autoobservación del sujeto
• Entorno clínico
• Entrevista psiquiátrica
• Observación de su comportamiento.
• Su capacidad de atención: de fijar y mantener la atención.
• Su conducta motora: agitación, inhibición, etc.
• Su reactividad afectiva
• La presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.
• Anamnesis:
• Existencia o ausencia de enfermedades somáticas concomitantes que
puedan asociarse con la alteración del nivel de conciencia
• Antecedentes de enfermedades psiquiátricas
• Antecedentes de consumo de fármacos o de tóxicos.
ALTERACIONES DE LA NITIDEZ
TRASTORNOS CUANTIATIVOS
 SOMNOLENCIA, LETARGIA O SOPOR: Consiste en la dificultad para
mantener la alerta, a pesar de los esfuerzos del sujeto, que es capaz de
reaccionar frente a estímulos externos. Se debe diferenciar de la sensación
subjetiva de sueño en los sujetos sin alteraciones del sensorio.
 OBNUBILACION: Es un nivel menor de lucidez, en el cual resulta difícil
extraer al paciente de su estado. Generalmente el sujeto permanece dormido,
pero puede presentar episodios de excitación e irritabilidad. Todas las
funciones
psíquicas
se
encuentran
perturbadas,
evidenciándose
fundamentalmente distraibilidad, confusión y desorientación constantes.
La obnubilación es el debilitamiento ligero del nivel de conciencia durante el cual los
estímulos exteriores precisan de una cierta intensidad para hacerse conscientes, y el
pensar discurre con alguna dificultad y de un modo incompleto, sin que por ello llegue a
existir una falta de reconocimiento acerca de la situación. (Bleuler)
ALTERACIONES DE LA NITIDEZ
TRASTORNOS CUANTIATIVOS
 ESTUPOR: En este estado, los pacientes sólo son capaces de alcanzar un
ligero nivel de alerta ante estímulos muy intensos. El paciente suele
permanecer inconsciente, inmóvil, los reflejos osteotendinosos y el tono
muscular están muy disminuidos y la respiración es lenta y profunda.
 COMA: El sujeto en coma no responde a ningún tipo de estímulo y está
profundamente inconsciente. Si el coma progresa evoluciona a muerte
cerebral.
 Precoma: reflejo pupilar y corneal conservado. Reflejos cutáneos y
tendinosos periféricos ausentes..
 Coma: se extingue el reflejo corneal y finalmente el pupilar. Midriasis.
Alteraciones respiratorias.
ALTERACIONES DE LA AMPLITUD
TRASTORNOS CUALITATIVO
o Estrechamiento del campo de la conciencia: disminución heterogénea en
la intensidad de la misma, con la aparición de unos territorios de conciencia
“mas oscuros” que otros.
o Pueden predominar ciertas constelaciones de ideas, que se presentan
desconectadas, en mayor o menor grado, del resto de la vida psíquica.
o La conciencia no se halla obnubilada, pero la comprensión del mundo externo
es parcial y errónea.
o Se rompe la continuidad del flujo normal de ideas, pensamiento percepciones,
etc., mientras que la conducta puede ser aparentemente normal.
1. La hipnosis
2. La concentración activa
3. Estrechamiento catatímico: trastornos disociativos
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
1.YO CORPORAL
2.YO PSIQUICO
3.YO CIRCUNDANTE
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
YO CORPORAL
El yo corporal representa la conciencia o la vivencia de nuestro cuerpo de forma
inmediata, además, supone un aspecto imprescindible para comprender el yo
global y su dinámica. Fruto de las diversas impresiones sensoriales aparece un
esquema corporal.
• Anosognosia
• Agnosias Parciales
• Asomatognosia
• Mentorales
• Miembro Fantasma
• Digitales
• Sdm. Anton-Babinski
• Asterognosia
• Sdm. Gertsmann
• Prosopoagnosia
• Hemiasomatognosia
• Afectiva
• Autotopoagnosia
• Ilusiones fisiognomónicas
• Heautoscopia
• Alteraciones de la
autoidentificacion.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
YO CORPORAL
• ANOSOGNOSIA: Falta de conciencia de una parte del cuerpo que se
encuentra anulada o disminuida funcionalmente. El sujeto no tiene conciencia
de que exista una alteración de dicha zona.
• ASOMATOGNOSIA: Ausencia de reconocimiento del propio cuerpo o partes
del mismo. Como la anosognosia, su presencia puede ser indicativa de lesión
cerebral parietal o aparecer asociada a delirios en pacientes esquizofrénicos o
depresivos.
• MIEMBRO FANTASMA: Consiste en la falsa percepción de un miembro
previamente amputado.
• HEMIASOMATOGNOSIA. Pérdida de noción (por parte de los pacientes
afectados por una hemiplejía) del lado izquierdo del cuerpo. Se pierde el
sentimiento de propiedad de dicho hemicuerpo y su apreciación en el espacio.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
YO CORPORAL
• AGNOSIAS PARCIALES. Alteraciones del reconocimiento de los objetos. Se
producen sin que medien déficit intelectuales o alteraciones de la conciencia, el
paciente capta los estímulos y es consciente de ello, pero no identifica el objeto
captado a través de sus receptores y de su experiencia previa. Las agnosias
son un genuino trastorno neurológico.
• Mentoorales
• Digitales
• Asterognosia
• PROSOPOAGNOSIA. Consiste en la incapacidad del enfermo para reconocer
caras ya conocidas o familiares. Suele asociarse a lesiones bilaterales de la
región occipitotemporal medial (implicada en la visión). Esquizofrenia.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
YO PSÍQUICO
La conciencia acerca del propio yo es la certeza, por parte del sujeto vigil y
lúcido, de que “yo soy yo mismo”. En virtud de la conciencia de nuestro yo
psíquico somos capaces de considerar todas nuestras actividades psíquicas
como emanadas de nosotros mismos y, por tanto, como nuestras.
Jaspers considera cuatro caracteres formales a la conciencia del yo:
•
La conciencia de existencia y actividad de uno mismo.
•
La conciencia de ser una unidad en cualquier momento dado.
•
La conciencia de continuidad de identidad (yo soy el mismo siempre).
•
La conciencia de estar separado del entorno, de los limites del yo. Esto es, la
demarcación del yo.
Kurt Schneider reúne estos caracteres bajo la denominación de conciencia de
la propia personalidad, y añade otro carácter, la conciencia de la propia
existencia, al cual considera una subforma de la conciencia de actividad.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
YO PSÍQUICO
• Trastorno de la identidad del yo. El sujeto pierde la conciencia de
quién es y de cuál es su historia.
• Trastorno del gobierno del yo. Se trata de una dificultad para
percibir la sensación de que uno es capaz de dirigir sus propias
acciones, pensamientos y deseos.
• Despersonalización. Se trata de la experiencia displacentera de
cambio de uno mismo que se acompaña de sentimientos de
extrañeza e irrealidad.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
YO CIRCUNDANTE
• Desrrealización:
Se
trata
de
la
sensación
de
extrañeza
experimentada frente al mundo externo, que se percibe cambiado.
Suele acompañar al fenómeno de la despersonalización.
• Asterognosia
• Prosopoagnosia
• Alteraciones del yo personal. La conciencia del yo personal es el
resultado de la integración unitaria del yo corporal y del yo psíquico.
ALTERACIONES COMPLEJAS
• ALTERACIONES MIXTAS DE LA NITIDEZ DE LA CONCIENCIA Y DE
LA CONCIENCIA DEL YO
• ALTERACION MIXTA DEL CAMPO DE LA CONCIENCIA Y LA
CONCIENCIA DEL YO
• ALTERACION MIXTA DE LA NITIDEZ Y LA AMPLITUD DE LA
CONCIECIA
ALTERACIÓN MIXTA
NITIDEZ Y CONCIENCIA DEL YO
• Estados Confusionales.
Confusión y Delirium. Se caracterizan por la
alteración de la conciencia, de la atención, fallo de las funciones cognitivas y
emocionales, presencia frecuente de alteraciones de la percepción.
•
•
•
•
•
•
•
Identidad patogénica: siempre subyace una causa orgánica.
Inicio súbito
Falta de sistematización delirante
Repercusión mas o menos intensa del estado general
Duración relativamente corta
Posibilidad de restitutio ad integrum.
Fluctuación de los síntomas a lo largo del día, empeorando por la noche.
• Triada clásica:
1. Afectación de la conciencia.
2. Cuadro alucinatorio.
3. Alteración de la psicomotricidad.
ALTERACIÓN MIXTA
NITIDEZ Y CONCIENCIA DEL YO
• Estados Crepusculares.
Estrechamiento o restricción. La actividad
consciente queda concentrada en un solo objeto o grupo de objetos, estando
desenfocado todo lo que queda fuera. Sugiere la presencia de una separación
entre los elementos cognoscitivos y los comportamientos mentales, estando
abolidos los primeros, mientras que la conducta aparenta normalidad.
•
•
•
•
•
Confuso y Perseverante
•
Perplejidad
•
Automatismos en su conducta
•
Más raramente impulsiones, siendo ésta la base•
patogénica de la fuga por estado crepuscular.
•
Amnesia postcrítica
Inicio y final bruscos
Duración variable entre pocas horas y semanas.
Alucinaciones
Estado de animo variable.
Psicomotricidad anodina, exaltada o disminuida.
Etiología orgánica: Epilepsia, traumatismos craneales, hipoxia, intoxicaciones y
abstinencia de ciertas sustancias.
Origen psíquico: hipnosis, estados de gran concentración, emociones intensas,
histeria, fugas psicógenas, sonambulismo, terrores nocturnos.
ALTERACIÓN MIXTA
CAMPO DE LA CONCIENCIA Y CONCIENCIA DEL YO
La
personalidad
múltiple
supone una alteración en la identidad del yo
a la que se asocia un estrechamiento de la
conciencia. Clínicamente se traduce en la
existencia de dos o más personalidades,
cada una con características diferenciadas,
que de forma recurrente pueden ir tomando
el control de la conducta. Invariablemente,
se describe la presencia de amnesias
localizadas, incompletas y extensas.
ALTERACIÓN MIXTA
NITIDEZ Y AMPLITUD DE LA CONCIENCIA
Los
estados lúcidos o de hipervigilancia
se caracterizan por la
vivencia de claridad y amplitud de la conciencia, como si el sujeto se hubiera
liberado de un freno previo, puede asociarse a un aumento de la actividad motora
y verbal. En realidad no se trata únicamente de una alteración de la conciencia,
sino de una exaltación de las funciones sensitivas, motoras, cognitivas y afectivas.
• En individuos normales constituyendo las “experiencias místicas”, tras el
consumo de estimulantes (anfetaminas, alcohol, LSD, cannabis, etc.)
• En el aura epiléptica,
• En las fases iniciales de algunos subtipos de esquizofrenia
• Fundamentalmente, en los accesos maniacos.
Cuando el estado de hipervigilancia es máximo se denomina “hiperfrenia”. Suele
aparecer en estados de excitación psíquica extrema.
PSICOPATOLOGÍA
DE LA MEMORIA
MÓNICA FLORIDO RODRÍGUEZ
MIR-2
SUPERVISOR: DR. JOSÉ MARÍA MARTÍN JIMÉNEZ
Tienes que empezar a perder la memoria, aun cuando
sólo fueran pequeños fragmentos para darte cuenta de
qué es lo que la memoria hace en nuestras vidas.
La vida sin memoria no es vida… Nuestra memoria es
nuestra coherencia, nuestra razón, nuestros
sentimientos, incluso nuestra acción. Sin memoria, no
somos nada…
L. Buñuel
DEFINICIÓN
La memoria es una función compleja mediante la cual se almacena información
proveniente de estímulos externos e internos y posteriormente puede recordarse.
Es la capacidad de actualizar algo sucedido en el pasado. La memoria es
producto del aprendizaje, y el aprendizaje no puede permanecer en el tiempo sin
memoria.
COMPONENTES:
• Fijación o registro de la información,
• Conservación,
• Evocación de lo almacenado y
• Reconocimiento
TIPOS DE MEMORIA
1. Memoria inmediata.
Se refiere a la memoria de aquello que ha
ocurrido apenas unos segundos antes. Algunas regiones que guardan una
relación directa con la capacidad de retención inmediata implican estructuras
corticales (superiores) y subcorticales (inferiores).
2. Memoria reciente.
Se refiere a aquello que ha ocurrido varios minutos
o varias horas antes. Se relaciona con la función de conservación o
almacenamiento de la información.
3. Memoria remota.
en la vida del sujeto.
Recoge la experiencia y acontecimientos pasados
Se relaciona con la función de evocación. Está
relacionada con otras funciones cerebrales, como afectividad y pensamiento,
y por tanto, ampliamente influida por factores emocionales y psicológicos.
EL OLVIDO
Nuestra capacidad mnésica es limitada, por lo que necesitamos olvidar
o no almacenar gran parte de la información a la que tenemos acceso.
En un proceso normal, este olvido viene caracterizado por factores
como la motivación, intereses personales, la frecuencia con la que la
persona ha estado expuesta a la información, etc. Sin embargo, en los
procesos patológicos el olvido es involuntario; es decir, la selección de
lo que se olvida no la realiza la propia persona (cierto grado de olvido
involuntario puede ser considerado en todos los individuos).
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
• Amnesias
• Hipermnesias
ALTERACIONES CUALITATIVAS
• Paramnesias
AMNESIA
Incapacidad para memorizar, de forma total o parcial, una información
o un periodo de la vida del individuo.
• Amnesia anterógrada: de fijación
• Amnesia retrógrada: de evocación.
• Amnesia lacunar: localizada (p. ej. Confusión, coma)
• Amnesia sistemática.
• Amnesias cualitativas parciales.
• Amnesias selectivas.
• Amnesias según la evolución.
• Reversibles,
• Irreversibles,
• Amnesias progresivas
• Amnesias periódicas
AMNESIA
SÍNDROMES AMNÉSICOS DE CAUSA ORGÁNICA
El síndrome amnésico se caracteriza no sólo por el déficit de memoria,
sino porque éste ocurre en ausencia de demencia o delirium.
Suelen cursar con alteración importante de la memoria reciente y
conservación de la memoria inmediata. La memoria remota también
suele estar afectada.
• Síndrome de Korsakoff.
• Lagunas alcohólicas.
• Amnesia secundaria a accidentes cerebrovasculares.
• Amnesias postraumáticas.
• Amnesia global transitoria.
• Amnesia posterapia electroconvulsiva.
AMNESIA
SÍNDROMES AMNÉSICOS DE ORIGEN PSICÓGENO
Generalmente, los síndromes amnésicos de origen psicógeno aparecen en
aquellas situaciones en las que factores psicológicos, emocionales y afectivos
pueden mermar la memoria. Reciben globalmente el nombre de amnesias
afectivas.
• Amnesia selectiva. p. ej., dificultad del depresivo para recordar
sucesos alegres de su vida.
• Amnesia por ansiedad.: de fijación p. ej., la víctima de un atraco que
es incapaz de reconocer la cara de su asaltante; de evocación p. ej.,
el estudiante que se “bloquea” en el examen.
• Amnesia disociativa. También llamada amnesia psicógena.
HIPERMNESIAS
Las hipermnesias se definen como el incremento anormal de la capacidad de
registro, fijación y evocación de la memoria. Se han descrito diferentes
fenómenos hipermnésicos.
• Memorias prodigiosas.
• Iditots savants.
• Hipermnesia ideativa.
• Hipermnesia afectiva.
• Visiones panorámicas de la existencia o “libro de la vida”.
• Ecmesias.
PARAMNESIAS
Kraepelin, en 1886, introdujo el término paramnesias para definir las
distorsiones o falsificaciones de la memoria. Se traducen en la inclusión de
detalles,
significaciones
o
emociones
falsos,
o
bien
de
relaciones
espaciotemporales erróneas. Pueden distinguirse las paramnesias del
recuerdo y las del reconocimiento.
• Paramnesias del recuerdo
• Paramnesias del reconocimiento
• Evocación distorsionada del recuerdo
PARAMNESIAS
DEL RECUERDO
Se superponen a las transformaciones ideativas que hace un
individuo de sus experiencias pasadas en función de su estado
afectivo. También se denominan alomnesias.
PARAMNESIAS
DEL RECONOCIMIENTO
• Paramnesias reduplicativas.
• Falsos reconocimientos
• Dejà vu, dejà entendu, dejà vecú
• Jamais vu, jamais vecú, jamais entendu.
• Criptomnesia. Reminiscencia.
• Agnosias.
• Visuales: agnosia del color, alexia, acalculia, prosopoagnosia.
• Auditivas: afasia sensorial de Wernicke, amusia.
• Táctiles: astereagnosia.
• Corporales: asomatognosia, anosognosia.
PARAMNESIAS
EVOCACIÓN DISTORSIONADA DEL RECUERDO
• Confabulación
• Situacional
• Fantástica
• Seudología fantástica.
EXPLORACIÓN
La evaluación objetiva de la capacidad mnésica puede realizarse siguiendo diferentes
procesos y niveles de concreción, según el cuadro que se quiere evaluar y de las
necesidades del profesional.
• Aspectos preliminares.
• Pruebas de cribado.
•
Memoria anterógrada verbal: recuerdo de un nombre y dirección transcurrido 5
segundos. Recordar una conversación previa mantenida con el clínico.
•
Memoria anterógrada no verbal. Aprender un recorrido por el pasillo. Memoria de caras.
•
Memoria retrógrada. Recordar acontecimientos históricos: elecciones, guerras en el país,
cantantes famosos.
•
Mini Mental Status Examination (MMSE). 15 minutos.
•
Cambridge Mental Cognoscitive (CAMCOG). Forma parte de un protocolo estándar de
valoración psiquiátrica que fue específicamente diseñado para la evaluación en personas
ancianas con posible diagnostico de demencia. 40 minutos.
• Valoración neuropsicológica.
Introducción a la psicopatología. I. Eguíluz. R. Segarra. 2005.
Tratado de Psiquiatría. Volumen I. 2ª edición. J. Vallejo-Ruiloba.
Tratado de psiquiatría. Henry Ey.
Psicopatología descriptiva. Signos, síntomas y rasgos. Vicente Gradillas