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TRASTORNO MENTAL ORGANICO
• Es un amplio, variado y complejo conjunto de
desórdenes psicológicos y conductuales que
se originan en una pérdida o anormalidad de
la estructura y/o función del tejido cerebral.
Fueron llamados anteriormente síndromes
orgánicos cerebrales.
• Esta disfunción puede ser calificada como
primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o
daños que afectan el cerebro de un modo directo
y selectivo, o secundaria, cuando otras
enfermedades sistémicas o alteraciones orgánicas
determinan el mal funcionamiento cerebral.
• Los trastornos cerebrales secundarios al consumo
de sustancias (incluyendo alcohol), lógicamente,
pertenecen a este grupo, pero por conveniencia
taxonómica se les considera en una sección
aparte.
SINTOMATOLOGÍA
• Se distinguen dos categorías de síntomas:
• a) Síntomas básicos o propios del trastorno. Tales
son:
– - Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad
para fijar la atención y desorientación en todas las
esferas.
– - Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la
memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del
juicio y comprensión.
– - Alteraciones de la afectividad: pérdida del control
afectivo, labilidad emocional.
• b) Síntomas accesorios
– Compensatorios, como respuesta de adaptación a los
síntomas primarios, tales como el aislamiento, la
perseveración, el orden exagerado, la fabulación. De fallar
este intento de adaptación pueden presentarse actitudes
inadecuadas de dependencia, regresión, negación de la
enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que suelen
llevar a un estado de invalidez.
– Síntomas de tipo neurótico; como ansiedad, depresión,
fobias, obsesiones; o de tipo psicótico, como ideas
delusivas, generalmente de contenido paranoide,
pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatología se
presenta mayormente con síntomas primarios leves o
moderados.
CLASIFICACION
•
De un modo más específico, la CIE-10
establece las siguientes entidades
clínicas:
1. Demencia
2. Delirium
3. Síndrome amnésico
4. Alucinosis orgánica
8. Trastorno de ansiedad orgánico
9. Trastorno disociativo orgánico
10. Trastorno de labilidad emocional
orgánico
11. Trastorno cognoscitivo leve
5. Trastorno catatónico orgánico
12. Trastorno orgánico de la personalidad
y del comportamiento
6. Trastorno delusivo orgánico
13.
7. Trastorno afectivo orgánico
Trastorno mental orgánico
sintomático sin especificación
o
ETIOLOGIA
• Según la zona de alteración funcional pueden
ser:
– corticales o subcorticales; y,
• según la etiología,
– vasculares o no vasculares.
DEMENCIA
• Viejo término, antiguamente usado como
sinónimo de locura, ahora significa síndrome
adquirido debido a enfermedad del cerebro;
usualmente de naturaleza crónica o
progresiva, aunque a veces, reversible.
DEMENCIA
• Sin etiología específica ni trastorno obligado
de conciencia, hay un déficit más o menos
global y de diverso grado de las funciones
cognoscitivas, que son las que permiten el
procesamiento de la información mental
mediante la obtención, almacenamiento,
organización y utilización del conocimiento
intelectual.
DEMENCIA
• Este déficit es, a veces, precedido o
acompañado por un deterioro del control
emocional y alteraciones en la personalidad.
• Puede darse junto a un estado de delirium,
aunque en otros casos, mientras aquel no
desaparezca, no debe hacerse diagnóstico de
demencia.
DEMENCIA
Los síntomas fundamentales son:
- Pérdida global de la capacidad intelectual
premórbida, en grado tal que causan una mengua
en el adecuado funcionamiento social y laboral;
hay pérdida del pensamiento abstracto
(interpretación concreta de refranes, incapacidad
de establecer similitudes y diferencias),
dificultades en la comprensión de palabras y
razonamiento y, además, reducción en el flujo de
ideas.
DEMENCIA
- Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de
registro, almacenamiento y recuperación de nueva
información, por ejemplo, incapacidad de recordar 3
objetos después de 5 minutos), el cual tiene gran
importancia clínica por ser uno de los primeros
síntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente, en
olvidos de números, de direcciones, conversaciones,
citas, etc.; posteriormente, en casos severos, se pierde
también información vinculada al pasado del paciente
(ocupación, aniversarios familiares, etc.) Estos
trastornos llevan a desorientación, primero en el
tiempo, y posteriormente en el espacio y persona.
DEMENCIA
- Mengua del juicio y pérdida del control de
impulsos y emociones, especialmente cuando
hay compromiso de los lóbulos frontales, que
se expresa en incapacidad para hacer planes
razonables frente a problemas diversos,
lenguaje grosero, bromas y conducta
inadecuados; descuido del aspecto personal y
del cumplimiento de normas sociales.
DEMENCIA
- Cambios en la personalidad, sea con
acentuación de sus rasgos (irritable,
histriónico, compulsivo, etc.) o alteración de
los mismos (de activo y sociable a retraído y
aislado; de meticuloso y ordenado a
descuidado, etc.).
DEMENCIA
Aunque no hay alteración de
existe dificultad en variar el foco
de un tópico a otro, siendo por
atender más de un estímulo
fracasando en la conversación
personas.
conciencia,
de atención
tanto difícil
a la vez,
con varias
DEMENCIA
- Puede acompañarse de alteraciones de las
funciones corticales superiores tales como
afasia, apraxia, agnosia y dificultad
constructiva, las que tienen cierto valor para
localizar la disfunción cerebral.
Inicio, Curso y Pronóstico.
• Al comienzo o en casos leves, la sintomatología se presenta
sólo en situaciones que requieren un alto rendimiento
intelectual y suelen aparentar un mero estado de fatiga o
frustración que conduce al abandono de tareas.
• En la práctica se considera demencia cuando el trastorno
comienza a los 18 ó más años, aunque teóricamente puede
comenzar a cualquier edad por lesión de un cerebro
previamente normal. A menor edad, debe diferenciarse del
retardo mental. Rara vez comienza antes de los 40 años; es
más frecuente a partir de los 60, y más aún, en la vejez. En
los países desarrollados, con numerosa población anciana,
la incidencia de demencia se está incrementando
generando un grave problema de salud pública.
• La forma de comienzo puede ser brusca, a raíz de
un paro cardíaco, de un traumatismo encéfalo
craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia
es insidiosa o gradual como en la enfermedad de
Alzheimer, enfermedades cerebro vasculares o
hipotiroidismo.
• La OMS postula el criterio de que para hacer un
diagnóstico clínico confiable de demencia, los
síntomas y pérdidas anteriormente descritos
deben tener por lo menos 6 meses de evolución.
• La intensidad de la sintomatología clínica no está en
relación directa con el grado de daño cerebral; los
trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado,
modificarse y compensarse. Diversos factores, tales
como un buen nivel premórbido de inteligencia, una
buena adaptación psicosocial, sin estrés, ansiedad o
depresión, o un ambiente motivador y de apoyo,
pueden hacer pasar desapercibido un severo daño
cerebral; la aparición de la sintomatología, es decir, la
descompensación cerebral, puede ocurrir luego de una
jubilación, retiro, despojo de bienes, desamparo u
otras situaciones.
El curso puede ser:
- Con frecuencia progresivo e irreversible, sea
continuo (enfermedad de Alzheimer) o
escalonado (demencia por múltiples infartos)
- Reversible, mejorando gradualmente en
semanas, meses o años en relación con la
etiología y el tratamiento.
ALZHEIMER
• Es una demencia cortical no vascular (más o
menos un 50% de todas las demencias) cuya
etiología, aún no bien comprendida, lleva a un
trastorno degenerativo primario cortical con
lesiones histopatológicas muy características,
a veces con un factor hereditario importante
(las de inicio precoz y evolución más rápida).
ALZHEIMER
• Se inicia en las edades presenil y senil, y su
frecuencia aumenta en relación con la edad;
su curso es progresivo e irreversible y lleva a la
muerte; al comienzo hay una precoz alteración
del lenguaje (afasia) que es, quizá, anterior a
los trastornos de memoria y al deterioro
intelectual;
ALZHEIMER
• el diagnóstico se hará descartando otros tipos
de demencia, sean de origen vascular o
asociadas a otras enfermedades sistémicas,
intoxicaciones, etc. No tiene tratamiento
específico.
Demencia vascular
• Ocupa el segundo lugar en frecuencia.
• Es una demencia vascular, cortical y subcortical.
• Anteriormente se le llamó, impropiamente,
arterioesclerótica.
• Para su diagnóstico es necesario evidenciar, por
exámenes auxiliares de neuroimagen, un daño
cerebrovascular, principalmente múltiples infartos que
comprometen la corteza y también la sustancia blanca;
por ejemplo, tromboembolias de las pequeñas arterias
penetrantes de la cerebral media que van a los ganglios
basales y lóbulos frontales y que determinan signos y
síntomas focales neurológicos.
Demencia vascular
• Clínicamente, el inicio es brusco y el deterioro
escalonado y desigual (recuperación de los
episodios iniciales pero acumulación gradual de
déficit neurológicos hasta llegar a la demencia) la
conciencia de enfermedad y la capacidad de
juicio y personalidad pueden estar relativamente
conservadas. Suelen presentarse, además:
hipertensión arterial y soplos carotídeos;
labilidad emocional y estados depresivos
(especialmente si los infartos son más en el
hemisferio izquierdo y en el lóbulo frontal); y
episodios transitorios de confusión o de delirium.
Demencias debidas a otros trastornos
médicos
• Pueden comenzar en cualquier período de la
vida, pero rara vez en la edad avanzada.
Deberá, descartarse las demencias de
Alzheimer y vascular así como la existencia de
una depresión mayor. Está asociada
temporalmente con el comienzo, exacerbación
o remisión del trastorno médico del cual
depende y cuya etiología puede ser debida a:
• Alteraciones estructurales en el cerebro,
focalizadas o difusas, tales como en las
enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick,
en tumores cerebrales, hematoma subdural,
hidrocéfalo de presión normal u otros.
• Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a
parasitosis cerebral.
• Abuso de alcohol y drogas.
• Traumatismos encéfalocraneanos.
• Otros trastornos médicos generales, endocrinos,
nutricionales, renales o hepáticos.
Diagnóstico diferencial.
• Se hará con el delirium, la esquizofrenia, los
desórdenes afectivos
mayores
y
la
pseudodemencia psicógena y depresiva.
• Teniendo en consideración las características
clínicas de estos cuadros, se diagnosticará
demencia sólo cuando la severidad del
deterioro intelectual interfiera con un buen
funcionamiento social u ocupacional.
DELIRIUM
• Síndrome transitorio que tiene una duración
de horas o días, mayormente una semana,
rara vez un mes, cuyo síntoma fundamental es
un
estado
de
anublamiento
o
entorpecimiento de la conciencia, es decir,
una dificultad de identificar y reconocer el
entorno, de estar vigilante.
DELIRIUM
• Aunque el paciente está despierto responde a los
estímulos en forma inadecuada; como
consecuencia hay desorientación en el tiempo,
lugar, persona, dificultad en fijar la atención,
mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo
fácil la distracción por estímulos irrelevantes; hay
incapacidad de registro en la memoria reciente,
por lo cual, pasado el síndrome, habrá una
laguna amnésica de lo sucedido, total o parcial,
según las fluctuaciones del trastorno. El
pensamiento es fragmentado e inconexo
(lenguaje incoherente, embrollado).
psicopatología accesoria:
• Alteraciones perceptivas del tipo de falsos
reconocimientos, ilusiones, alucinaciones
(frecuentemente visuales).
• Estados emocionales inadecuados sin control de
impulsos; por ejemplo, miedo e intento de huida
creyendo reconocer algún peligro; ira y agresión ante
presuntas amenazas; estados de euforia, depresión,
etc.
• También son frecuentes disturbios del ciclo sueñovigilia, con insomnio en las noches y agravamiento
nocturno del síndrome y somnolencia en el día;
pesadillas, pensamiento oniroide (ensueños en vigilia).
• La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud,
agitación), como sucede en el delirium tremens por abstinencia
alcohólica o en la suspensión brusca del consumo de barbitúricos
en un paciente dependiente; otras veces, es hipoactividad, con
apatía y somnolencia que puede llegar al estupor; en realidad, son
los polos de un continuum que va de un aumento del "despertar"
del sistema reticular activador a una disminución del mismo, pero
en ambos casos, con desorganización de la actividad cortical y
pérdida de la claridad de conciencia y de los procesos de
información.
• Los síntomas neurológicos son relativamente escasos; puede
presentarse tremor, mioclonía, trastornos afásicos y signos
autonómicos como taquicardia, sudoración, vasocongestión facial,
hipertensión arterial, y otros.
Inicio, Curso y Pronóstico
• Un delirium puede comenzar con síntomas
prodrómicos
de
ansiedad,
inquietud,
hiperestesia sensorial (luz, ruidos), dificultad
para pensar, insomnio. Evoluciona en forma
intermitente, es decir, fluctúa, aún en el
mismo día; típicamente es más pronunciado
en la noche; hay intervalos de mayor lucidez,
durante minutos u horas en que el paciente
está más atento y vinculado al ambiente.
El pronóstico puede ser:
• Recuperación completa de la función premórbida.
• Muerte en relación a una evolución negativa de los
factores causantes del delirio.
• Transición hacia la demencia u otro síndrome orgánico,
cuando el trastorno cerebral se hace persistente.
• Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquiátrico
no orgánico, como psicosis paranoide o esquizofrenia.
• Para referirse al delirium, algunos autores emplean los
términos Síndrome Cerebral Agudo, Psicosíndrome
Agudo, Estado Confusional Agudo, Encefalopatía
Metabólica (que deben ser considerados como
sinónimos).
Son factores orgánicos causales:
• Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales,
traumáticas, infecciosas, neoplásicas y vasculares.
• Extracraneales: ingestión y supresión de drogas
como el alcohol, tranquilizantes, hipnóticos,
agentes psicotrópicos (especialmente
anticolinérgicos); muchas drogas de uso médico
general para el tratamiento de la hipertensión,
convulsiones, parkinson; glucósidos cardíacos,
cimetidina, insulina, esteroides, y otros;
envenenamiento por monóxido de carbono y
metales pesados.
• Disfunción endocrina, hipo o hiperfunción, de las
glándulas pituitaria, páncreas, adrenal, paratiroides,
tiroides.
• Enfermedades no endocrinas, del hígado
(encefalopatía hepática), renales y del tracto urinario
(encefalopatía urémica), pulmonares (hipoxia), del
sistema cardiovascular (fallas cardíacas, arritmias,
hipotensión).
• Déficit de tiamina.
• Infecciones sistémicas con fiebre y sepsis.
• Desequilibrio electrolítico de cualquier causa.
• Estado post operatorio.
Diagnóstico diferencial.
• Se hará con los estados psicóticos, que
frecuentemente presentan sintomatología similar.
Delirium y psicosis pueden coexistir en un mismo
paciente, y es necesario insistir en la búsqueda de
los síntomas primarios. También un desorden
disociativo puede simular delirium, pero en el
examen psicológico y psicopatológico siempre se
detectan inconsistencias que orientan el
diagnóstico. Un EEG normal excluye el delirium.
TRASTORNO CATATÓNICO ORGÁNICO
• Presenta leves alteraciones en el área cognitiva,
siendo lo más característico la presencia de
síndromes catatoniformes (estupor, agitación,
estereotipias, negativismo). Las encefalitis y las
intoxicaciones con monóxido de carbono son los
factores etiológicos más frecuentes en este
trastorno.
• El diagnóstico diferencial debe hacerse con la
esquizofrenia catatónica en la que no suelen
encontrarse trastornos cognitivos ni
enfermedades orgánicas concomitantes.
TRASTORNO DELUSIVO ORGÁNICO
(esquizofreniforme)
• Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de
contenido paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia
de factores orgánicos. Como síntomas secundarios puede
observarse (no siempre) moderada alteración de la cognición,
manifestaciones
esquizofreniformes
como
perplejidad,
excentricidad en el vestir y lenguaje incoherente; además,
anormalidades psicomotoras como hiperactividad o apatía,
conducta ritualista o estereotipada. Si el síndrome es causado por el
uso de sustancias químicas como las anfetaminas, las delusiones
pueden ser sistematizadas. Se observa también en enfermedades
generales que afectan el SNC, tales como en la epilepsia del lóbulo
temporal, Corea de Huntington y lesiones del hemisferio no
dominante. La aparición de un cuadro delusivo que por primera vez
debuta en la edad media de la vida, impone descartar casualidad
orgánica cerebral.
• El diagnóstico diferencial se hará con la
esquizofrenia paranoide y con los estados
paranoides no orgánicos, en base a la historia
clínica, las pruebas psicológicas, y otros
exámenes auxiliares que puedan evidenciar un
factor orgánico específico.
TRASTORNO AFECTIVO ORGANICO
• Trastorno caracterizado por variaciones del
estado de ánimo, ya sea depresión o manía,
motivado por factores orgánicos cerebrales.
No hay demencia, delirio, alucinosis ni
delusiones. De intensidad variable, puede
llegar a tener manifestaciones psicóticas
moderadas o severas. A veces, es difícil
diferenciarlo de un episodio afectivo mayor.
Pueden
asociarse,
ocasionalmente,
alucinaciones y delusiones.
• Se suele presentar:
• En un número apreciable de enfermedades
generales que actúan como agentes
etiológicos de cuadros depresivos o maníacos:
hipotiroidismo, Síndrome de Cushing,
Síndrome de Addison, hepatitis, anemia,
desnutrición, carcinoma, procesos infecciosos
generales como tifoidea o tuberculosis;
también en trastornos cerebrovasculares.
• Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina,
metildopa, cortisona, anfetamínicos, antidepresivos
tricíclicos, IMAOS, ansiolíticos, fenotiazinas y otros
antipsicóticos.
• Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio:
pasta básica de cocaína, cannabis, clorhidrato de
cocaína, inhalantes, alcohol, y alucinógenos.
• Los síntomas afectivos se explican como una respuesta
psicopatológica producida por la interferencia directa
de los procesos bioquímicos y neurofisiológicos que
regulan el estado de ánimo.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
ORGÁNICO
• El cuadro es similar al de Trastorno de Pánico
o de Angustia Generalizada pero en este caso
la sintomatología es causada por un factor
orgánico específico que debe determinarse. El
diagnóstico no se hará en estado de Delirium.
• Generalmente se debe a factores endocrinos o
uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo,
hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma,
hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicación
por drogas estimulantes, alcohol o
tranquilizantes;
tumores
cerebrales
localizados en la zona del tercer ventrículo o
cercanos a él y en epilepsia de origen
diencefálico.
• Otras causas pueden deberse a embolia
pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, intolerancia a la aspirina, enfermedad
del colágeno y brucelosis. Deficiencia de B12,
enfermedad desmielinizante e intoxicación
por metales pesados, son causas menos
probables de cursar con angustia como único
síntoma, pero tal eventualidad puede ocurrir.
• El diagnóstico diferencial se hará con los
Trastornos de Angustia o de Pánico
verdaderos, tan frecuentes en psiquiatría pero
que no reconocen una etiología orgánica.
TRASTORNO DISOCIATIVO ORGÁNICO
• Presenta diversas disfunciones cognoscitivas,
entre las cuales destaca la pérdida parcial o
completa de la integración normal entre
ciertos recuerdos del pasado y la conciencia
de la propia identidad, de manera que la
información que se recibe no se integra al
resto de la experiencia. Suele presentarse en
conexión etiológica con los más diversos
trastornos médicos (intoxicaciones, traumas,
tumores, etc.).
• Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el
trastorno disociativo, siendo un dato
importante la personalidad premórbida y la
presencia o ausencia de enfermedad orgánica.
TRASTORNO DE LABILIDAD
EMOCIONAL ORGANICO
• Se trata de un estado caracterizado por
labilidad emocional persistente y fatigabilidad;
se presenta con mayor frecuencia en la
enfermedad vásculocerebral
TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE
• Se caracteriza por una disminución del
rendimiento cognoscitivo que puede incluir
deterioro de la memoria, dificultad de
aprendizaje y de concentración; este trastorno
puede preceder, acompañar o suceder a
infecciones o trastornos somáticos cerebrales
o sistémicos muy diversos
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA
PERSONALIDAD Y DEL
COMPORTAMIENTO
• Es el conjunto de alteraciones o cambios de
los rasgos de la personalidad que pueden
seguir o acompañar a una enfermedad, daño,
o disfunción cerebral, a menudo focal. No
diagnosticar este síndrome es uno de los
errores más serios cometidos por un
psiquiatra.
Los cambios observables son:
• Alteración en la expresión de emociones
(deficiente o excesiva). Se presenta labilidad
emocional, estados de euforia y jocosidad que
pueden pasar bruscamente a la apatía y crisis
de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de
cólera y agresión; éstos suelen ser motivados
por estímulos mínimos.
• Hay cierto grado de desinhibición de impulsos
y satisfacción de necesidades sin importar las
normas
sociales
establecidas
(robos,
requerimientos
sexuales
inapropiados,
voracidad al comer, descuido de la presencia e
higiene personal, etc.).
• Algunos suelen tener poca motivación e
iniciativa para comenzar y completar acciones.
Los defectos cognitivos son casi exclusivos en
el área de la planificación de las propias
acciones con incapacidad de valorar sus
probables consecuencias personales y
sociales. Las diferentes alteraciones de
personalidad están en relación con la
localización y tipo de patología cerebral.
En relación con factores etiológicos se
ha descrito los dos siguientes
síndromes:
• Síndrome postencefalítico. Después de una encefalitis de
origen vírico o bacteriano, puede quedar una
sintomatología residual de trastornos del comportamiento,
muy variables y en relación con la edad del sujeto al
momento de la infección. A menudo es reversible.
• Síndrome postconmocional. Se presenta después de un
traumatismo encéfalo-craneano que generalmente ha
producido pérdida de conciencia. La sintomatología, muy
variada, incluye cefalea, mareo (sin vértigo), irritabilidad,
cansancio, baja del rendimiento intelectual, deterioro de
memoria, poca tolerancia al stress emocional. Los factores
psicológicos son muy importantes para determinar estados
de ansiedad, depresión e hipocondría.
• El curso y pronóstico de los trastornos
orgánicos de personalidad depende de la
etiología; si es transitoria (drogas u otras
sustancias) o si es persistente, secundaría a
daño estructural del cerebro.
• El diagnóstico diferencial se hace con los
desórdenes primarios de la personalidad, el
síndrome delusional orgánico y los desórdenes
afectivos, en base a la historia clínica, las
características del cuadro y, específicamente,
por la evidencia de organicidad.