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I- Research projects in radiation therapy
Increase total dose in younger
patients : Boost vs superboost
_Increase hypofractionated /accelerated treatments
- PMRT (intermediate risk ) and locoregional RT
-Preoperative RT in Whole breast and PBI
-Partial Breast irradiation like ideal model in hypofractionated
acelerated radiotherapy
- Projects on genomics
( using preoperative partial breast irradiation )
March 2012
CLINICAL AND TRANSLATIONAL
RESEARCH
• Over the last several years, there has
been renewed interest in
hypofractionation ++++++
• Advantages and biological implications
+++++
MODELS 2015 ?
-Hypofractionated accelerated RT
-Perioperarative RT before chemo.
-Preoperative RT .
-Exclusive RT
CB Stockholm 08
Escalada de dosis IGR-MGH
September 2007
Group 4
17 Patients
42 Gy- 10 treatment
5 treatment days
CB Stockholm 08
Control tumoral y dosis
efectiva biologica
Carcinoma de mama BED : α/β=4 Gy
No hay diferencia en BED (control tumoral) entre el esquema
Formenti (6Gy x 5) y el de Vicini (3.85Gy x 10).
Formenti IJROBP 2004
Definición del blanco
1- Clips
2-Seroma
Cambios postquirúrgicos
Clips
IJROBP 2007
Visualisation du volume cible
Nécessité de repérer le lit de tumorectomie/ planification
3D-conformationnelle
Tenir compte de la technique chirurgicale
Quid du remodelage chirurgical?
En présence de clips chirurgicaux
74% lits de tumorectomie VISUALISES
(+37%)
Concordance inter-observateur: 69%
M. Dzhugashvili, IJROBP 2009
Diapositiva 8
MSOffice2
La distinction d'age > ou<= 40 ans est importante pour les essais de traitements antihormonaux à préciser
POur la partie après chimiothérapie seule n'est-il pas plus simple de dire que la notion d'amménorrhée est différente de celle de ménopause
, 23/12/2008
Visualisation et définition volume cible
Nécessité de repérer le lit de tumorectomie/ planification
3D-conformationnelle
Tenir compte de la technique chirurgicale + CLIPS
M. Dzhugashvili, IJROBP 2009
Diapositiva 9
MSOffice1
La distinction d'age > ou<= 40 ans est importante pour les essais de traitements antihormonaux à préciser
POur la partie après chimiothérapie seule n'est-il pas plus simple de dire que la notion d'amménorrhée est différente de celle de ménopause
, 23/12/2008
Simulation virtuelle par TDM (1)
•
Matériel :
– Plan incliné MED-TEC avec 2 appuis-bras
– Billot pour les genoux
– Fil de plomb et billes
•
Position de la patiente :
– Décubitus dorsal
– Les deux bras relevés
– Alignement sagittal médian sur le rachis
•
Repérage sur la patiente
–
–
–
–
Contour clinique de la glande mammaire
Cicatrice de tumorectomie
Lit tumoral initial
Mamelon
Simulation virtuelle par TDM (2)
•
Simulation virtuelle en deux temps
– 1er acquisition sur la glande mammaire avec coupe jointive de 4 mm pour définir le CTV
et le PTV sur la console de simulation virtuelle.
– Définition de l’isocentre par une boite englobante et report à l’aide des lasers mobiles du
plan axial de référence.
– 2ème acquisition avec des coupes tomodensitométriques dosimétriques jointives de 2 mm
avec inclusion totale du volume pulmonaire
en cas de faisceaux non coplanaires: acquisition tête
ombilic
•
Tatouage de 6 points de référence
– Sur le plan axial de référence et le plan axial inférieure à 2-3 cm de la limite basse de la
GM.
– Sur la ligne médiane et latéralement à 2-3 cm sous la limite de la racine externe
isocentre
Définition des organes à risque
•
Glande mammaire
NSABPB39
Glande Mammaire
1
4
7
2
3
5
8
6
9
Définition du volume cible
M. Dzhugashvili, RO2010
Définition du volume cible
NSABP B39
MGH - IGR
Bourgier Can Rad 2010
Diapositiva 15
MSOffice3
La distinction d'age > ou<= 40 ans est importante pour les essais de traitements antihormonaux à préciser
POur la partie après chimiothérapie seule n'est-il pas plus simple de dire que la notion d'amménorrhée est différente de celle de ménopause
, 23/12/2008
Définition du volume cible
•
GTV = CTV
Clips chirgurgicaux + remodelage
•
PTV = CTV + 15-20 mm
•
PTV corr : Intersection PTV et de la glande mammaire avec exclusion de 5
mm en dessous de la peau.
•
Volume irradié = PTV + ≈ 7 mm
pour que l’isodose 95% (38Gy) englobe >99% du volume, il faut adapter les
set-up margins
Technique MGH - IGR
Contribution 80% photons/ maximum 20% électrons
Inner mini tangent
Outer mini tangent
En face electrons
beam
MINITANGENTS
A. Taghian MGH, C. Bourgier IGR
DOSIMETRIE
V40Gy
PTV/GM <20-25%
V20Gy NTBTV <50% GM
V20Gy GM <52% GM
V23Gy GM <50% GM
Bourgier Can Rad 2010
DOSIMETRIE
V40Gy
V20Gy <3%
V10Gy <10%
V5Gy <20%
V20Gy <1%
V10Gy <5%
V5Gy <70%
Bourgier Can Rad 2010
DVH
Mise en Place – 1ère séance (1)
Alignement
Paramètres
Plan axial de référence
- Grade du plan incliné
- Bascule
+++
Plan sagittal médian
- 2 points tatouage médian
+++
Plan axial inférieur
- Bascule
- Grade
+
Clichés faisceaux ISO antérieur et latéraux
Repérage systématique du mamelon et de la cicatrice +++
Valider le positionnement et les décalages
entre le TDM de dosimétrie et la patiente sous le CLINAC
Mise en Place – 1ère séance (2)
Imageries portales des mini-faisceaux TG interne et externe
Vérification DSP (≈5 mm)
Respect de la fuite, de l’obliquité au niveau de la paroi thoracique et de la
position du mamelon +++
Correspondance à la peau avec vue 3D issue de la dosimétrie sur le
mamelon et de la cicatrice +++
Ajuster les décalages de 2 – 5 mm
Mise en Place – 1ère séance (3)
Simulation du faisceau direct électron
Rotation isocentrique pour MEP Fx électron et ajustement de la DSP.
Jonction du Fx électron avec TGs doit être conforme
(reconstruction 3D de la projection des Fx à la peau)
Distance projection Fx conforme par rapport au mamelon et à la cicatrice
de tumorectomie
DS
A
DS
P
Validation finale si conformité
Mise en Place – 1ère séance (4)
Juste heureux pour la suite
En cours de traitement
Alignement de la patiente, application des décalages et
vérification de la conformité des Fx avec les repères à la peau.
Réalisation systématique pour chaque séance d’imagerie
portale des TG.
Abandon des champs ISO.
Environ 30 images pour l’ensemble du traitement (<60UM)
Comptabilisation de la dose portale ?
Œdème apparaît à la 5ème séance donc modification des
décalages
Variabilité de la DSP jusqu’à 10 mm.
Privilégier la fuite, ou la paroi thoracique.
Champs électron invariant.
S1
S5
S9
DEFINIR-LOCALIZAR-DELINEAR VOLUMENES
GTV-CTV - PTV – LECHO DE TUMORECTOMIA
GTV
CTV
PTV
GTV: cavité chirurgicale restante
CTV= GTV + 15mm
PTV= CTV + 5-10mm
Accord d’experts
Delineación de cavidad de
tumorectomia
PTV = CTV + 5mm
A. Taghian MGH, C. Bourgier , H.Marsiglia IGR
AlignRT, VisionRT, London UK
Clarity Breast System
Imagen CT
con
CT
contorno
(azul)
Clarity Breast System
US imagen
con
US contorno
(rojo)
Clarity Breast System
CT imagen
y
U/S imagen
con
US contorno
(rojo)
CT contorno
(azul)
Conceptos claves
Acquired
U/S frame
through
reconstructed
U/S slice
and
3D U/S volume
(rojo)
Clarity Breast SystemSystem-IPA
Clarity U/S-GUIDE
Retroalimentación,
relación con el
paciente, confianza
de
reposicionamiento
adecuado
Posicionamiento del paciente
rápido y precisopreciso-U/S
U/S--Guide
TOMO in BC: IMRT-IGRT
Daily MVCT
Tomoterapia
Irradiación parcial acelerada de la mama
•
•
•
Radioterapia hipofraccionada acelerada aplicada a nivel del lecho tumoral.
Dosis elevada/ fracción- 1 semana
Técnica: dos mini-tangenciales de 6MV y un campo de electrones de 6 a 22
MeV.
Bourgier Can Rad 2010
Irradiación parcial acelerada de la mama:
Factibilidad dosis total 40 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias
• 25 pacientes
• Octubre 2007-Septiembre 2008
• La cobertura del (PTV_EVAL)
• Dosis media en el PTV_EVAL fue 41.8
Gy (rango, 41–42.4 Gy).
• Dosis media pulmón homolateral fue
1.6 Gy (rango, 1.0–2.3 Gy) y corazón
de 1.2 Gy (rango, 1.0–1.6 Gy).
Bourgier IJROBP 2010
Irradiación parcial acelerada de la mama:
Factibilidad dosis total 40 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias
•
1 a 2 meses post IPA la mayoria de pacientes no presentaron eritema o
este era moderado (n = 16 pacientes a 1 mes; n = 25 pacients a 2 meses).
•
Ninguna de estas pacientes presentó descamación húmeda.
•
Luego una mediana de seguimiento de 12 meses, solo 1 paciente presentó
una contractura moderada (grado 2).
•
El resto de toxicidad tardia reportada fue grado 1.
Lecciones aprendidas de la evaluación de médicos y
pacientes
• 30 pacientes, media de seguimiento 27.7 meses
• 3D-conformal (40 Gy/10 fractions/5 days)
• Toxicidad y resultados cosméticos según paciente y médico a 1,2,6
meses y luego cada 6 meses
• Satisfacción del paciente evaluada: todas las pacientes estuvieron
satisfechas con el tratamiento
Lecciones aprendidas de la evaluación de
médicos y pacientes
•
Resultados
cosméticosexcelentes/buenos: 80%
pacientes versus 92% médicos
•
Dolor de la mama fue subestimado
por los médicos (8–20% vs. 16.6–
26.2%; coeficiente Kappa KC =
0.16–0.44).
•
Fibrosis y retracción grado 1 y 2
ocurrió en 7-12% de pacientes.
Fueron sobreestimadas por las
pacientes (KC = 0.14–0.27).
Higher toxicity with 42Gy in 10 fractions as a total dose
for 3D-conformal accelerated partial breast irradiation:
results from a dose escalation phase II trial.
Celine Bourgier, Catalina Acevedo-Henao, Ariane Dunant,
Christine Rossier, Antonin Levy, Mohamed El Nemr,
Isabelle Dumas, Suzette Delaloge, Marie-Christine
Mathieu, Jean-Rémi Garbay, Alphonse Taghian and Hugo
Marsiglia
SOMETIDO
Irradiación parcial acelerada de la mama
Estudio de fase II (n=48 pacientes)
• 1er nivel: Dosis total: 40 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias (n=31 pacientes)
• 2nd nivel: Dosis total: 42 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias (n=17 pacientes)
Irradiación parcial acelerada de la mama
Características de pacientes y tumor:
•
La mediana de seguimiento fue de 19 meses
(mín-máx, 12-26) en el nivel 42Gy vs 32 meses
(mín-máx, 23-40) en el 40 Gy.
•
La edad media fue 67 años (mín-máx, 52-76).
•
El tamaño tumoral medio fue de 10 mm
(minmax,
4-20).
•
Tumores pT1N0, carcinoma ductal infiltrante
(82%),
con receptores hormonales positivos y HER2
negativo.
Incidencia de toxicidad global según la dosis total
100%
Incidence of any toxicity* (grade ≥2)
80%
60%
40%
logrank test: p = 0.07
20%
40 Gy
42 Gy
0%
At risk
0
6
31
17
17
6
12
14
3
18
24
12
1
9
30months
7
Incidencia de dolor de la mama, descamación seca y húmeda
según la dosis total
Incidence of pain
(grade ≥2)
100%
80%
logrank test : p = 0.02
60%
40%
40 Gy
42 Gy
20%
0%
0
At risk
31
17
6
27
17
12
24
12
Incidence of moist skin
desquamation (grade ≥2)
100%
30months
24
23
5
18
1
14
Incidence of dry skin
desquamation (grade ≥2)
100%
80%
80%
60%
logrank test: p = 0.05
40%
logrank test: p = 0.01
60%
40%
40 Gy
42 Gy
20%
0%
40 Gy
42 Gy
20%
0%
0
At risk
18
31
17
6
31
12
12
30
4
18
17
2
24
9
30months
3
0
31
17
6
29
9
12
28
3
18
17
2
24
9
30months
3
Irradiación parcial acelerada de la mama: efecto de la
dosis total
• Otras toxicidades tardías (fibrosis, telangiectasia ≥ grado
2) no fueron estadísticamente diferentes.
• Toxicidad temprana fue más severa y la tasa de
toxicidad tardía fue más alta luego de 42Gy/10
fracciones/5días comparado con 40Gy/10
fracciones/5días.
• Estos datos sugieren que el esquema 40Gy/10
fracciones/5días podría ser el máximo tolerado en IPA.
Ventana terapéutica
2 Gy/fracción
>2 Gy/fracción
Irradiation partielle accélérée conformationnelle du sein : état
des lieux. Conformal accelerated
partial breast irradiation : state of the art.
Catalina M Acevedo-Henao, MD; Steve Heymann, MD; Christine
Rossier, MD; Jean-Rémi Garbay, MD; Monica Arnedos, MD;
Corinne Balleyguier, MD; Malek Ferchiou, MD; Hugo Marsiglia,MD;
Celine Bourgier, MD PhD
Cancer / Radiothérapie
Aceptado para publicación
Preoperative Radiotherapy
in Breast Cancer Patients:
Tumor response and Patient
Outcome after 26 years of follow up
Marcos Santos M.D.
[email protected]
52
Image guided Pre-operative Accelerated
Partial Breast Irradiation (PAPBI): defining
radiotherapy sensitivity
Sentinel nodes
D - x
Biopsy
+ FNA
+ MRI
+ Petscan
Surgery at 6 weeks
after PAPBI
10-days PAPBI
D1 – D12 40 Gy 10fx 2wks
FNA
d2
FNA
d12
Biologic studies (Genomics and Proteomics)
To evaluate radiosensitivity
CONCLUSION IPA IGR
Modalidad terapeutica que toma en cuenta la
radiosensibilidad tumoral
- Accesible
- Rapida
-Sin cardiotoxicidad
- Control local acceptable
SOUS RESERVE SELECTION ADEQUATE
ET RESPECT
DES REGLES DE BONNE PRATIQUE
Azria, Bourgierr Lancet 2010