Download Nº 6, septiembre de 2014 - Asociación Española de Urología

American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
Septiembre 2014
|
Volume
7 | EDITION
Issue 9
SPANISH
SpANISH EDITION
EDITORIAL
Jorge Gutierrez-Aceves,
MD
Winston Salem, North
Carolina
En este numero
me voy a referir a
las programas de
becas otorgadas por la Asociación
Americana de Urología (AUA) para
Latinoamérica y México, así como
a la participación de la AUA en los
Congresos de la Confederación
Americana de Urología (CAU) y de
la Sociedad Mexicana de Urología
(SMU).
Como muchos de Ustedes saben,
la AUA estableció en 1995 con la
CAU un programa de educación para
visitantes para permitir que urólogos
jóvenes de Latinoamérica visiten los
Estado Unidos cada año. Mas recientemente la AUA ha instituido un
programa de educación semejante
con México. Durante estos programas
los participantes pueden observar procedimiento quirúrgicos, estar presentes en la consulta, presentar platicas y
participar de todas las actividades del
personal de un servicio de Urología.
El programa de visita de 2015 incluye una experiencia educacional
en una Institución de Estado Unidos
y durante la misma estancia asistir al
Congreso Anual de la AUA que se llevara a cabo del 15 al 19 de Mayo de
2015 en la ciudad de Nueva Orleans,
Louisiana. Las solicitudes están siendo recibidas para los programas de
Protocolo de Reducción de Costos en
una Sala de Endourologia Disminuye
los Gastos del Sistema de Salud
Dilan M. Gupta
August J. Matteis
visita de Latinoamérica y de México,
ambas teniendo un fecha limite el 15
de Octubre. No pierdan esta magnifica oportunidad, pueden obtener mas
información en www.auanet.org/international/visiting-scholar-programs.
cfm para enviar su solicitud a alguno
de estos programas o contactar vía
e-mail a Ellen Molino en emolino@
auanet.org.
Por otro lado, personal y lideres
representantes de la AUA van a
participar en el Congreso Anual de
la SMU que se llevara a cabo en la
ciudad de Guadalajara, México, del 4
al 8 de Noviembre de 2014. El curso
conjunto de laparoscopia de la AUA/
SMU/CMU se llevara a cabo durante
el congreso de la SMU y además se
presentara una sesión plenaria por
Introducción
Se predice que en 2022 el gasto
en el sistema de salud va a representar
20% del producto interno general en
los Estados Unidos (1). Debido a los
avances en la tecnología, el costo asociado con los productos en endourologia ha aumentado dramáticamente,
por lo tanto estrategias para restricción de costos son fundamentales.
El material no reutilizable representa una proporción significativa en
el costo de los procedimiento endourologicos y la mayoría de los urólogos
no están familiarizados con el coto de
los productos que utilizan.
Material y Métodos
Chad Ritch, MD
Fotima Askarova
New York, New York
Mantu Gupta, MD
parte de la AUA. Así mismo la AUA
va a participar el congreso de la CAU,
del 23 al 27 de Noviembre de 2014 en
Punta del este Uruguay. El simposio
conjunto de la CAU/AUA así como
la conferencia de la AUA se llevaran a
cabo durante la sesión plenaria el día
24 de Noviembre. Durante ambos
congresos la AUA va a contar con un
stand en donde personal de la AUA
estará proporcionando material educativo de la AUA y podrá contestar
preguntas acerca de la membresía de
la AUA en general.
En este mismo numero de
AUANews van a encontrar una invitación personal del Dr. Gerardo
López Secchi para el congreso de
este ano de la CAU. u
El costo del material no reutilizable de 4 categorías de procedimientos endourologicos realizados por
3 cirujanos fueron analizados en
forma retrospectiva, incluyendo 30
procedimientos de nefrolitotricia percutánea (NLPCN), 20 ureteroscopias
para cálculos renales (URSR), 30
ureteroscopias para cálculos ureterales (URSU) y 20 ureteroscopias con
t Continuación en la página 2
American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
|
SPANISH EDITION
Volume 7 | Issue 9
SpANISH EDITION
Editor, Spanish Edition
Jorge Gutierrez-Aceves, MD
Winston Salem, North Carolina, USA
Associate Editor, Spanish Edition
Oscar Negrete-Pulido, MD
Leon, Mexico
AUANews
2 Septiembre 2014
Protocolo de Reducción de Costos
en una Sala de Endourologia
Disminuye
t Continuación de la página 1
biopsia (URSBx).
Los tiempos quirúrgicos, edad
de los pacientes, perdida de sangre
estimada, estancia hospitalaria,
implementos para biopsias, necesidad de catéteres, procedimientos
complementarios e incidencia de
libre de calculo fueron analizados.
Hojas de costo fueron creadas detallando el costo actual de cada pieza de
material desechable disponible para
cada categoría (guías, accesorios de
acceso, sondas, dilatadores, catéteres,
antiretropulsion, fibras láser, aditamentos para remoción de cálculos,
canastillas, acceso percutáneo, litotritor percutáneo, set de ureteroscopia,
charola de PCN, camisas de acceso,
balones, dispositivos para biopsia
otros accesorios).
Un protocolo prospectivo de
reducción de costos fue implementado en donde cada cirujano era informado del costo de cada pieza de
equipo requerida junto con el costo
de otras alternativas de dispositivo. La
enfermera no tenia influencia sobre
la decisión del cirujano al respecto de
que dispositivo utilizar. El numero total de dispositivos por procedimiento,
el total de dispositivos utilizados por
categoría de procedimiento, el costo
total de los dispositivos por procedimiento y el costo total de cada tipo
de dispositivo por procedimiento
fueron calculados y comparados antes y después de la implementación
del protocolo.
Resultados
El costo total de accesorios desechables antes y después del protocolo
fue para NLPCN $1,218 vs. $850 (p
<0.0001), URSR $833 vs. $389 (p
<0.0005), URSU $965 vs. $468 (p
<0.0001) y URSBx $984 vs. 591 (p
<0.0005, fig. 1). No hubo diferencia
estadísticamente significativa en
tiempo quirúrgico, sangrado estimado, estancia hospitalaria, incidencia
de libres de calculo, complicaciones,
uso de catéteres, biopsia o necesidad
de procedimientos complementarios.
El numero total promedio de dispositivos disminuyo con NLPC 10.3
vs. 8.7, URSR 5.3 vs. 3.8, URSU 5.9
Costo Total de Material No Reutilizable
Average Cost of Disposable Devices $1,400 p<0.001 $1,200 p<0.0005 $1,000 p<0.001 p<0.0005 $800 Before $600 ADer $400 $200 $0 PCNL URSLL-­‐U URS-­‐Bx URSLL-­‐R Figure 1. Costo Promedio de dispositivos no reutilizables. URSLL-U, ureteroscopia láser para litotricia en
cálculos ureterales. URSLL-R, ureteroscopia laser para litotricia de cálculos renales
Malla Masculina: Una Decada
Despues
Ajay Singla, MD, FACS,
FRCS, FICS
Toledo Ohio
La compresión uretral que provocan
las mallas masculinas no es un
concepto nuevo.
A través de los años, se han realizado
varios procedimientos con la intención
de controlar la incontinencia urinaria.
Los más notables fueron los procedimientos de Kaufman, en los que se
utilizó una prótesis de silicón en gel
para comprimir la uretra ventral.1
En la última década, han surgido
varias mallas como una alternativa
popular al estándar de oro; el esfínter
urinario artificial (EUA). Las mallas
Mean Total Number of Devices Used Numero
Total Promedio
de Dispositivos
Utilizados
12 p<.01 10 8 p<.05 p<.05 p<.01 Before 6 AFer 4 2 0 PCNL URSLL-­‐U URS-­‐Bx URSLL-­‐R Figure 2. Numero total de dispositivos utilizados. URSLL-U, ureteroscopia láser para litotricia en cálculos
ureterales. URSLL-R, ureteroscopia laser para litotricia de cálculos renales
vs. 5.1 y URSBx 6.7 vs. 5.2, todos estadísticamente significativos.
Para NLPCN el mayor ahorro fue
realizado en guías ($90 vs. $62), dilataciones del tracto ($370 vs. $230)
y aditamentos para remover fragmentos ($88 vs. $61). Para URSR el costo
por caso por el uso de aditamentos
para remover fragmentos disminuyo
de $230 a $170 y el costo por caso en
fibras láser diminuyo de $410 a $190.
Para URSU la disminución del costo
por caso en guías fue de $45 a $10,
fibras de láser $370 a $130 y aditamentos para remoción de fragmentos
de $150 a $110. El costo por dispositivos para biopsia disminuyo de $430 a
$240 por caso.
El ahorro total por los 30 procedimientos de NLPCN fue de $11,040,
para URS fue de $11,790 en riñón y
$13,320 en uréter y de $11,910 para
biopsia, para un total de $48,060.
Discusión
Para los 4 tipos de procedimiento
el costo de equipo no reutilizable fue
disminuido por lo menos 60%. Casi
el 80% del total de ahorro fue logrado
por el uso de dispositivos menos costosos y 20% por el uso de menos dispositivos. El cambio de fibras de láser
que se utilizan en la actualidad son el
resultado de la evolución de una malla
bulbouretral de Schaeffer y cols2.
La pregunta es; para que necesitamos una malla masculina si tenemos
un muy buen resultado con altos índices de satisfacción del paciente con el
EUA? Las posibles razones incluyen:
• Es una opción para la incontinencia urinaria menos severa.
• Es una alternativa quirúrgica
para los pacientes.
• Para ofrecer un procedimiento
menos invasivo.
• Para evitar la necesidad de
de $400 a fibras de $215 dio por resultado la disminución de 29% en la reducción de costos de URSU y de 25%
en la reducción de costos de URSR, y
utilizando sistemas de dilatación del
tracto menos costosos resulto en un
ahorro de 30% en NLPCN.
Después de la implementación de
este protocolo, los cirujanos se dieron
cuenta de que estaban gastando muchas guías, de hecho 40 guías menos
fueron usadas en total con un ahorro
de 30%.
Extrapolando a un periodo de 1
año, se hubieran reducido $178,200
($55,200 en NLPC y $123,000 en
URS) en la sala de endourologia. De
acuerdo con la Muestra Nacional de
Pacientes Hospitalizados, por lo menos 10,000 NLPCN y 100,000 ureteroscopias son realizadas cada año.
Por lo tanto podría haber un ahorro
potencial de $40,700,000 ($3,700,000
en NLPCN y $37,000,000 en URS)
anualmente a nivel nacional solamente en equipo no reutilizable. u
1. Centers for Medicare & Medicaid Services
National Health Expenditure Projections
2012-2022. Available at www.cms.gov/
Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/downloads/proj2012.pdf.
•
•
•
•
manipular un dispositivo
mecánico.
Para otorgar un patrón miccional más fisiológico
Como alternativa para pacientes que no pueden o no
quieren utilizar un dispositivo
mecánico.
Como alternativa para los casos
en los que el EUA esta relativamente contraindicado como
una estenosis no controlada.
Para
capturar
un
t Continuación en la página 3
AUANews
Malla Masculina: Una Decada
Despues
t Continuación de la página 2
mayor mercado por parte de la
industria en la incontinencia
post-prostatectomía.
• Pero que es lo que nuestros pacientes eligen?
En un estudio realizado por Kumar
y cols. hasta un 25% de los hombres
a los que se les recomendó un EUA,
eligieron una cirugía con malla.3 Mas
aún, cuando se presentaron todas las
alternativas disponibles, el 92% eligieron la malla masculina.
Ha habido un resurgimiento en la
popularidad de la malla masculina
en el siglo 21. El primer reporte de
malla masculina anclada a hueso
(MMAH) se presentó en el 2000 durante el congreso anual de la AUA en
Atlanta. Desde entonces un gran numero de mallas han surgido, pero solo
3 mallas no ajustables (InVance TM,
AdVanceTM, -Virtue ®,) han sido aprobadas por la FDA en Estados Unidos.
Algunas mallas ajustables (Ej. Argus y
Remeex) también fueron introducidas
en Europa y Latinoamérica. Con base
en la literatura disponible, no es posible identificar si un procedimiento
con malla es superior a otro.
Se han logrado varios avances en
la última década. En 2001, American
Medical Systems introdujo InVance,
una malla masculina anclada al hueso
que daba la compresión mecánica requerida en la uretra bulbar mediante
la colocación de una malla sintética
asegurada la rama de pubis inferior
utilizando 6 mallas con anclaje de
titanio a hueso, aunque más tarde,
serían retiradas del mercado.
La malla transobturador (AdVance)
fue introducida por American Medical
Systems en 2007. Esta malla autoanclada utiliza una malla de polipropileno que se coloca de una forma
similar a la transobturador. La malla
es asegurada en la uretra bulbar con lo
que se logra continencia mediante su
elevación y compresión.
La siguiente generación, la
AdVance XP recibió la aprobación
canadiense en 2011 pero aún no ha
sido aprobada por la FDA. El modelo
incluye un nuevo diseño de malla,
Septiembre 2014
brazos más largos para pacientes más
grandes, un sistema de anclaje chevron y el Tyvek ®, un forro de la manga
que protege los anclajes.
Resultados
Han surgido una gran cantidad
de datos en la literatura en la ultima
década. La mayoría de estos de estudios tienen un seguimiento a corto
y mediano plazo ya que los de largo
plazo aún están en espera. De los procedimientos más comunes como
BAMS y AdVance existe una mayor
cantidad de información.
Malla Masculina Anclada A Hueso
En general, los resultados de la
MMAH muestran un alto índice de
curación (37 a 65%) son un seguimiento hasta de 4 años con una mejoría adicional en un 10 a 40%4-7. Yo
presenté información de 5 años en el
congreso del AUA del 2007, reportando un índice de curación del 52.8% y
una mejoría adicional de un 25.2% en
87 pacientes.
Con un seguimiento promedio de
48 meses (24-60), Comiter reportó un
éxito de 65% y un índice de mejoría
de 21%5. Esta variación es al parecer
debido a la definición de curación utilizada en estos estudios. La mayoría de
ellos reportaron malos resultados en
pacientes con historia de radioterapia.
Las complicaciones reportadas en este
estudio y otros fueron infección en 2%
a 15%, erosión de 0 a 3%, retiro de la
malla en 2% a 4% y dolor perineal en
un 15% a 73%, este último se resolvió
de forma típica en 3 meses.5-6
Malla Transobturadora
Comparada con MMAH y otras
mallas, el AdVance logra una eficacia
similar pero con un menor índice de
complicaciones. Los primeros datos
reportados con solo un año de seguimiento reportaron un índice de curación y mejoría de 54.6% a 90.6% y a
los 2 años de 67.7% a 77%.8
Mas recientemente, un estudio
multi-institucional y prospectivo
reportó sus resultados intermedios8.
Estos fueron comparados al año 1 y
3 en 156 pacientes. A los 12 meses
el 76.9% de los pacientes se curaron
o mejoraron y se mantuvieron a los
3 años en un 75.7%. De forma interesante, el 42.3% de los pacientes
con incontinencia severa se curaron
mientras que solo el 18.2% de los
que tenían historia de radioterapia
mostraron curación. La complicación
más comúnmente reportada fue el dolor perineal en un 50%. La retención
urinaria aguda pasajera ocurrió en un
9%, exposición en solo un paciente y
no hubo reporte de erosión.
Malla Con Virtud Cuadratica
Hasta el momento no hay datos
disponibles sobre los resultados del
la malla con virtud cuadrática. Existe
solamente una publicación realizada
por Comiter y cols. de 22 pacientes
en los que se utilizó esta malla en los
que se midió la presión de punto de
fuga retrógrada de forma pre y postoperatoria.9 los resultados demostraron
una mejoría en la presión de punto de
fuga de un 33.4±8.8 a 66.8± 6.0 cm
H2O.
Lecciones Aprendidas
Con esta gran experiencia con la
malla masculina, se ha aprendido
mucho en estos años. El material sintético de la malla es preferida sobre
el injerto biológico por sus buenos
resultados. En un estudio de Onur y
cols., todos los pacientes en los que se
utilizó dermis presentaron falla en los
primeros 6 meses4.
Además, la selección de pacientes
es crítica así como la severidad de
la incontinencia, la cual ha surgido
como el predictor de éxito más importante. Para obtener mejores resultados, las mallas deben ser ofrecidas a
los pacientes con incontinencia leve
a moderada. En un estudio de 38 pacientes de Castle y cols., ninguno de
los pacientes con incontinencia severa
presentó mejoría6. En otro estudio
realizado por Fischer y cols. el índice
de continencia mejoró de 58% a 71%
cuando presentaron un peso menor a
423 mg. en los protectores de 24
hrs. En múltiples reportes de la literatura se ha demostrado que los pacientes con radiación previa tienen malos
resultados y preferentemente, la malla
debe reservarse solo para pacientes
3
con prostatectomía.
Una falla de colocación de malla
no excluye al paciente del uso futuro
de un EUA en el manejo de la incontinencia. Fisher y cols. reportaron
que los resultados del uso de EUA son
comparables con aquellos en los que
se utilizó esfínter de forma primaria
con los que tenían falla de malla
previa.11
Conclusiones
La cirugía de malla masculina está
en constante evolución y creando cada
vez mayor interés al ser una alternativa
en expansión así como de menor invasión para los pacientes. Aún no existe
la malla ideal y los resultados a largo
plazo de las mallas que se encuentran
disponibles en la actualidad están en
espera. u
1. Kaufman JJ: Treatment post-prostatectomy urinary incontinence using silicone gel prosthesis. Br J Urol 1973; 45: 646.
2. Schaeffer AJ, Clemens JQ, Ferrari M et al: The
male bulbourethral sling for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 159:
1510.
3. Kumar A, Litt ER, Ballert KN et al: Artificial urinary sphincter versus male sling for post-prostatectomy incontinence—what do patients
choose? J Urol 2009; 181: 1231.
4. Onur R, Rajpurkar A and Singla A: New perineal bone anchored male sling: lessons learned.
Urology 2004; 64: 58.
5. Comiter CV: The male perineal sling: intermediate-term results. Neurourol Urodyn 2005;
24: 648.
6. Castle EP, Andrews PE, Itano N et al: The
male sling for post-prostatectomy incontinence: mean follow up of 18 months.
J Urol 2005; 173: 1657.
7. Giberti C, Gallo F, Schenone M et al: The
bone anchor suburethral synthetic sling
for iatrogenic male incontinence: critical evaluation at a mean 3-year followup.
J Urol 2009; 181: 2204.
8. Rehder P, Haab F, Cornu JN et al: Treatment of
postprostatectomy male urinary incontinence
with the transobturator retroluminal repositioning sling suspension: 3-year follow-up. Eur
Urol 2012; 62: 140.
9. Comiter CV, Nitti V, Elliot C et al: A new
quadratic sling for male stress incontinence:
retrograde leak point pressure as a measure of
urethral resistance. J Urol 2012; 187: 563.
10. Fischer MC, Huckabay C and Nitti VW: The
male perineal sling: assessment and prediction of outcome. J Urol 2007; 177: 1414.
11. Fisher MB, Aggarwal N, Vuruskan H et al:
Efficacy of artificial urinary sphincter implantation after failed bone-anchored male
sling for postprostatectomy incontinence.
Urology 2007; 70: 942.
AUANews
4 Septiembre 2014
Nefrolitiasis Pediatrica y Exposicion
a Radiacion: Actualizacion de
Seguridad
A. G. Dudley, MD
M. C. Ost, MD
AUANews Associate
Editor
La incidencia de nefrolitiasis pediátrica ha aumentado en los últimos anos,
especialmente en los adolescentes
(1). Con los avances en la tecnología,
procedimientos endoscópicos pueden ser realizados con seguridad
aun en la población pediátrica de
menor edad. Iniciativas de seguridad
al respecto de radiación se han enfocado en paciente pediátricos.
El manejo de nefrolitiasis pediátrica requiere de un abordaje multidisciplinarlo ya que la incidencia de
recurrencia puede ser hasta de 60%
a 70% y este riesgo de recurrencia
existe hasta en los siguientes 50 a 70
años. Por esta razón, es de fundamental importancia encontrar protocolos
que limiten la exposición a radiación
con fines diagnósticos y terapéuticos.
Debido al reducido tamaño y volumen corporal, exposición externa
a radiación puede ocasionar una
mayor dosis especifica por órgano en
niños en comparación con adultos
(2). Leucemia puede ser inducida
por radiación ionizante, y los niños
tienen un riesgo de 3 a 5 veces mas
comparado con adultos cuando son
expuestos a una dosis similar (3).
A pesar del incremento en el uso
de la tomografía computada para el
diagnostico de cálculos urinarios, un
trabajo reciente demostró que aproximadamente 90% de los pacientes
pediátricos con nefrolitiasis pueden
ser evaluados y tratados sin el uso de
tomografías computadas (4).
Adicionalmente a la exposición
durante el diagnostico, la ureteroscopia y la cirugía percutánea contribuyen significativamente a la dosis total
acumulativa, un estudio reporta una
dosis media de 6.1 mGy por procedimiento de ureteroscopia (5).
Los autores determinaron la exposición a radiación histórica con el
objetivo de identificar los factores de
riesgo modificables y desarrollar protocolos para reducir exposición futura
a radiación en pacientes pediátricos
con cálculos. En promedio, los pacientes fueron sometidos a 2.9 tomografías computadas y a 7.2 placas de
abdomen durante un periodo de 7
años. Los pacientes fueron expuestos
a una dosis promedio de 3 mSv por
ureteroscopia y a 16.9 mSv por nefrolitotricia percutanea.
Las guías recomendadas por
la International Commission on
Radiological Protection para exposición a radiación recomiendan
una dosis máxima de 5 mSv por año
para pacientes menores de 18 años.
El procedimiento de ureteroscopia se
ajusta a esta dosis pero la nefrolitotricia percutánea excede el limite.
Mayor trabajo es necesario para
disminuir la dosis acumulativa de
radiación. Una alternativa es enlistar todos los estudios con radiación
ionizante en los expedientes de los
pacientes. Nuevas campañas con
estos fines son “Image Gently” de la
Alianza para Seguridad en Radiación
en la Estudios Pediátricos y ALARA
(As Low As Reasonably Achievable).
Con una vigilancia constante a la
radiación en pacientes pediátricos, las
dosis pueden ser reducidas sin comprometer la eficacia y los resultados
de tratamientos. u
1. Dwyer ME, Krambeck AE, Bergstralh EJ et
al: Temporal trends in incidence of kidney
stones among children: a 25-year population
based study. J Urol 2012; 188: 247.
2. Meulepas JM, Ronckers CM, Smets AM et al.
Leukemia and brain tumors among children
after radiation exposure from CT scans: design and methodological opportunities of the
Dutch Pediatric CT Study. Eur J Epidemiol
2014; 29: 293.
3. Mettler FA Jr, Constine LS, Nosske D et al:
Ninth annual Warren K. Sinclair keynote address: effects of childhood radiation exposure:
an issue from computed tomography scans to
Fukushima. Health Phys 2013; 105: 424.
4. Johnson EK, Faerber GJ, Roberts WW et al:
Are stone protocol computed tomography
scans mandatory for children with suspected
urinary calculi? Urology 2011; 78: 662.
5. Kokorowski PJ, Chow JS, Strauss K et al: Prospective measurement of patient exposure
to radiation during pediatric ureteroscopy. J
Urol 2012; 187: 1408.
La Confederación Americana de Urología
Gerardo López Secchi, MD
Pte. Congreso CAU2014
Estimados colegas. Es
un enorme placer y
un gran compromiso
dirigirnos a Ustedes
para darles la bienvenida al Congreso
CAU2014, Punta del Este, Uruguay.
La Confederación Americana
de Urología (CAU), la Sociedad
Internacional de Urología Pediátrica
(SIUP) y la Sociedad Uruguaya de
Urología (SUU) vienen trabajando
desde hace más de 2 años para que
todo esté listo a vuestro arribo para
que disfruten de un excelente evento
científico enmarcado en las bellezas
naturales que ofrece Punta del Este y
el Uruguay todo.
Desde el 23 al 27 de noviembre de
2014 nos actualizaremos, disfrutaremos y compartiremos de la camaradería entre colegas.
Un
excelente
programa
Académico, en los salones de
Conferencias del Hotel CONRAD
de Punta del Este, reconocido por
su excelencia como sede de eventos
internacionales de gran magnitud y
el clima reinante en dicha fecha en
el primer balneario internacional de
Sudamérica, harán las delicias de los
concurrentes asegurando desde ya
gratos momentos que viviremos la
gran familia urológica que conforma
nuestra CAU. Serán instancias de actualización científica, reencuentro de
colegas de diversos países y momentos
para disfrutar en familia de las playas
y paseos con los que la naturaleza ha
bendecido a esta zona del mundo así
como de la excelente gastronomía local, reconocida mundialmente.
Ya están confirmadas las Jornadas
de 2 días de inmersión para Residentes
de la EAU-CAU que contará con la
docencia de 4 maestros de cada una
de estas Instituciones. Imperdible
para quienes serán nuestros futuros
colegas. En el mismo se entregará
certificado de diplomatura europea.
También cursos Plenarios de la
AUA y de la EAU con destacados
conferencistas profesores de primerísimo nivel en el marco de los
convenios realizados con estas 2
Asociaciones líderes de la urología
mundial. Entre otros, los Dres. Ian
Thompson, Robert Reiter, Michael
Droller, Shlomo Raz, Gopal Badlani,
Jorge Lockart, Jorge Gutiérrez,
Vipul Patel, Kenneth Palmer, Allen
Morey, Joel Sheinfeld, Joan Palou,
Alexandre Zlotta, Walter Artibani,
Wolfwang Aulitzky, Steven Joniau,
Mark Emberton, etc.
Docentes reconocidos de la región
con todo ese bagaje de conocimientos y trucos que da gusto escuchar
nos estarán deleitando, AC Lima
Pompeo, Paulo Palma, Mauricio
Plata, Miguel Rivero, Hugo Dávila,
Humberto Villavicencio, Miguel
Srougi, Reynaldo Gómez, Alexis
Alva, Sergio Metrebián, Fernando
Secin, Mirandolino Mariano, Clovis
T. Fraga, José Manuel Cózar y
muchos más. La oncología urológica,
robótica, laparoscopía, endourología,
medicina sexual masculina, hiperplasia benigna prostática, cirugía de
uretra, urotrauma, imagenología y
todos los temas que hacen a la especialidad estarán dentro de este completo programa científico. Cursos de
actualización en las diferentes áreas
temáticas y a cargo de destacados y
reconocidos docentes ya están confirmados. Por otra parte está abierta la
recepción de trabajos libres, poster y
videos.
Les dejo el link del evento donde
encontrar dicho programa así como
todos los contactos para hacer disfrutable su estadía en Punta del Este.
http://www.congresocau2014.
com/index.php
Ya todo está listo, los esperamos.
Dr. Gerardo López Secchi
Pte. C. O. CAU2014
AUANews
Septiembre 2014
Reflujo, Ivu, Profilaxiis Y El Estudio
Rivur
Caleb Nelson, MD, MPH
Boston, Massachusetts
El manejo del
reflujo vesicoureteral (RVU) y las
infecciones de vías
urinarias (IVU) en
niños esta en constante evolución.
Recientemente se publicaron los resultados primarios del estudio RIVUR
(Randomized Intervention for children with Vesico-Ureteral Reflux)
(ClinicalTrials.govNCT0045704)
lo que provocó un gran interés y un
gran área de discusión.1
El RIVUR es un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado
con placebo, y doble ciego, sobre
el uso de profilaxis antibiótica (trimetroprim/Sulfametxazol
(TMP/
SMZ)) en niños con RVU grado I-IV
diagnosticado luego de su primera o
segunda IVU. Los niños con edades
entre 2 a 71 meses fueron incluidos y
fueron seguidos de forma prospectiva
durante 2 años teniendo como resultado primario la presencia de IVU
sintomática y recurrente. Los resultados secundarios incluyeron patrones
de resistencia antimicrobiana y cicatrizaciones renales, entre otros datos.
Aunque se han realizado otros estudios de profilaxis antibiótica para la
prevención de IVU , el RIVUR es el
estudio más grande y mejor diseñado
hasta la actualidad. Se han tomado
en cuenta los pormenores de estudios previos con lo que se diseñaron
unos criterios muy rigurosos para la
definición del índice y la recurrencia
de IVUs, un seguimiento largo y un
adecuado tamaño de muestra.
El principal hallazgo de este estudio, en lo que respeta a resultados
primarios fue que la profilaxis antimicrobiana disminuye la incidencia
de IVU recurrente de un 25.4% en
el grupo placebo a un 12.8% en el
grupo de tratamiento (HR 0.50, 95%
CI 0.34-0.74).
Entre los participantes con IVU
recurrente hubo una mayor incidencia de resistencia al TMP/SMZ
en el brazo de tratamiento, con
63% de recurrencias iniciales con
Escherichia coli resistente vs 19.3%
en recurrencias iniciales en el grupo
placebo. Este hallazgo en particular
no es una sorpresa. Cuando los niños
reciben un antibiótico, lo esperado es
que los patógenos recurrentes sean
resistentes al mismo, a menos que no
exista un buen apego al tratamiento.
Debido a que las IVU recurrentes
serán manejadas con una cefalosporina de 3ª generación, esta resistencia
generalmente tiene poco impacto
clínico. Notablemente, la incidencia
de nuevas cicatrices renales en el
gamagrama renal con tecnecio-99m
marcado con acido dimercaptosuccinico fué similar en ambos grupos
(grupo tratado 8.2% vs placebo 8.4%).
La enseñanza que nos deja este
estudio es que la profilaxis antibiótica
es efectiva para prevenir las IVU recurrentes en los niños con RVU ya
que disminuye su incidencia prácticamente a la mitad. Debido a los
resultados generalmente negativos
obtenidos en estudios previos (que
llevaron a muchos a concluir que la
profilaxis debía ser abandonada en
niños con RVU) los resultados convincentes del estudio RIVUR es un
llamado de alerta para los que consideran que la discusión de la profilaxis
ha terminado.
En particular, los resultados de
RIVUR retan a las guías clínicas del
la Academia Americana de Pediatría
(AAP) para el manejo de los niños con
IVU febril, que concluyó que el cistouretrograma miccional no se debe
realizar luego de un episodio de IVU
febril. Esta determinación fue basada
principalmente en la conclusión de
que la profilaxis antimicrobiana no
previene las IVU. El argumento de la
AAP fue que si la profilaxis era inútil,
entonces no tendría mucho sentido
diagnosticar el reflujo en los niños
que presentan su primer IVU febril.
El RIVUR rompe con esta lógica
debido a que proporciona evidencia
clara de que la profilaxis reduce el
riesgo de IVU recurrente en esta
población. El subcomité en IVU de
la AAP ya emitió una respuesta mencionando que la profilaxis tiene “un
modesto efecto en la prevención/retraso en la recurrencia de IVU” y concluye que los resultados del RIVUR
no cambian la balanza de evidencia
e incluso reafirman las guías clínicas
del 2011.2
Aunque muchos investigadores podrían argumentar que la disminución
en un 50% es un “efecto modesto”, la
realidad es que parece que el Comité
de Guías de la AAP tomo ya una
decisión acerca de la importancia
clínica del RVU y las IVU en niños
pequeños (Alerta negativa; ellos no
creen siquiera que sea clínicamente
importante) y continuará apoyando
las guías que minimizan el diagnóstico y manejo del RVU.
Algunos analistas han hecho notar
que debido a que no se observaron
diferencias en cuanto a la incidencia
de cicatrices renales entre ambos
grupos de estudio, se podría concluir
que la profilaxis no logra su principal
Combinado con el
objetivo.3 incremento en la resistencia observada en las recurrencias del grupo de
tratamiento, esto parece haber persuadido a algunos a concluir que la
profilaxis no debe ser recomendada,
a pesar de su efectividad para la prevención de IVU.
Sin embargo, mientras la proporción de pacientes con nuevas cicatrices no difiere entre los grupos en el
RIVUR, el estudio no tiene el poder
para detectar esta diferencia. En la
planeación del estudio se encontró
que de acuerdo a la incidencia de cicatrices renales reportada en la literatura, el tamaño de muestra necesario
para que el estudio tuviera poder para
evaluar las cicatrices era prohibitiva
(aproximadamente 8,000 sujetos).
Por esto, la cicatrización fue designada a ser un resultado secundario.
Es por eso que el hecho de que el
estudio no muestra una diferencia no
significa que la diferencia no existe.
Además,
debido a que la
5
intervención fue realizada en el contexto de un estudio de investigación,
los sujetos de estudio que presentaron
IVU fueron diagnosticados y tratados
rápidamente, quizá más rápido de lo
que realmente pasaría en un niño que
no esté en un protocolo de estudio, lo
que quizá disminuyó las cicatrizaciones en los pacientes con IVU. La
experiencia clínica muestra que en la
práctica real, los niños tienen varios
días con fiebre cuando se realiza el
diagnóstico y se instituye el manejo.
Por lo que en realidad los pacientes
con RVU en vigilancia (sin profilaxis)
no son solamente más propensos a
presentar IVU, también tienen mas
posibilidades de presentar progresión
hacia una cicatriz cuando se retrasa
el inicio del tratamiento. Este fenómeno, aunque plausible, quizá no es
tan evidente en un ensayo clínico.
Finalmente, en general la cicatrización parece ser poco común en
la población estudiada en el RIVUR
(apenas 3.6%) de acuerdo a su estadística basal, además los pacientes
sin cicatrices renales son menos propensos a formar nuevas cicatrices a
través del tiempo. La baja prevalencia
basal de cicatrices renales podría ser
en parte secundaria a la baja proporción de pacientes con RVU de alto
grado incluidos en el estudio.
El estudio RIVUR continuará
aportando información mediante las
publicaciones que se encuentran en
curso. Algunas preguntas claves han
sido contestadas pero otras tendrán
que esperar a los esfuerzos de investigaciones futuras. u
Miembros del Comité Directivo del
RIVUR realizaron aportaciones a este
articulo.
1. RIVUR Trial Investigators, Hoberman A,
Greenfield SP et al: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.
N Engl J Med 2014; 370: 2367.
2. AAP Subcommittee on Urinary Tract Infection
of the Council on Quality Improvement and
Patient Safety: 2011 AAP UTI guideline reaffirmed after review of new data. AAP News
July 2014, volume 35, number 7.
3. Ingelfinger JR and Stapleton FB: Antibiotic
prophylaxis for vesicoureteral reflux--answers,
yet questions. N Engl J Med 2014; 370: 2440.
AUANews
6 Septiembre 2014
FUEGO CRUZADO Debate
Nefrectomia Parcial Minimamente Invasiva Para Cancer Renal—Estandar De Oro?
Si
Robert G. Uzzo, MD,
FACS
Philadelphia,
Pennsylvania
John
Kennedy
dijo; “El cambio es la ley de la vida”.
Aunque el cambio quizá no siempre
sea bueno, generalmente es instructivo. Así son los cambios en medicina. En el área quirúrgica, cambio
significa miniaturización y avances
tecnológicos lo que permite tener
tratamientos menos invasivos. Estos
avances requieren siempre ser dirigidos por los médicos que entienden
los beneficios (y riesgos) que pueden
ofrecer a los pacientes.
Durante las ultimas 2 décadas, el
manejo de los pacientes con cáncer
renal ha evolucionado. Ha habido
una migración del estadio por el
mayor uso de estudios de imagen,
lo que ha permitido diagnosticar
masas más pequeñas, lo que otorga
la posibilidad de intervenir de forma
temprana y quizá más efectivamente.
La tecnología endoscópicas, laparoscópica y robótica, ha cambiado el
abordaje de muchas enfermedades
provocar un cambio de cirugía abierta a cirugía mínimamente invasiva
(CMI).
La pregunta es, cuando este cambio representa un progreso tal que
convierte un estándar de manejo
en “viejo” y al nuevo en “de oro”?
Claramente no existe un juez o
jurado que establezca el verdadero
estándar de manejo en un tiempo
dado. En lugar de esto, el juicio esta
dado por una serie de opiniones de
clínicos, investigadores, líderes académicos, industria, empresas hospitalarias y el efecto que cada una tiene
en la percepción del paciente y del
publico en cuanto a cuando “nuevo”
se convierte en “lo mejor”, cambiando el “viejo” a “de oro”.
Para la mayoría de los casos de
cáncer renal localizado, la nefrectomía parcial tiene el mayor sentido
clínico, es equivalente con la medidas oncológicas específicas para una
nefrectomía radical,1 mejor preservación y función2 y potencialmente
una mejor sobrevida general.3 Por
esto, la cuestión es como conseguirlo
balanceando los costos (directos e
indirectos), recuperación, curva de
aprendizaje y riesgos. Cada vez existe
más evidencia que sugiere que en el
manejo de los pacientes con tumores
renales pT1a, la CMI ha surgido
como el nuevo “estándar de oro”.
Existen 3 argumentos convincentes
para apoyar esta aseveración.
El primero es que la adopción de
la nefrectomía parcial de mínima
invasión (NPMI) ha sido muy fuerte
y actualmente más del 50% de las
nefrectomías que se realizan anualmente por masas renales pequeñas,
son realizadas así. Mientras que los
índices de uso no definen un estándar, si pueden ser un argumento para
apoyarlo. De acuerdo con los datos del
SEER (Surveillance, Epidemiology,
and End Results) del seguro médico
del estado, Tan y cols., observaron
que entre el año 2000 y el 2007 los
índices de las NPMI aumentaron de
un 5% a un 40%4. Por otra parte, en
los centros de mayor volumen, este
incremento fue mayor, a más de un
70-90%.5 Finalmente, utilizando los
datos de la Asociación de Hospitales
Americanos y Muestras Nacionales
de Pacientes Hospitalizados, Kardos
y cols., encontraron que tan solo la
presencia de un robot aumenta los
índices de nefrectomía parcial.6
El segundo argumento son los
resultados perioperatorios que favorecen a la NPMI. En una revisión
sistemática de 8 estudios que evaluó a
3,418 pacientes comparando cirugía
abierta vs parcial robótica, Wu y
cols. demostraron menor pérdida
sanguínea, menor tiempo de hospitalización y menos complicaciones.
Con resultados equivalentes en
cuanto a tiempo de isquemia, cambio estimado en la tasa de filtración
glomerular y márgenes positivos en
ambos grupos.7. Tan y cols también
encontraron que es menor el uso de
terapia intensiva así como el índice
de falla renal aguda. También, son
equivalentes las complicaciones
como falla cardiaca, gastrointestinal,
infecciosa, pulmonar y tromboembolismo venoso al comparar casos de
mínima invasión vs cirugía abierta.3
Kumar y cols., incluyeron 1,197
pacientes de 5 centros que se sometieron a cirugía robótica, los cuales
mantuvieron una excelente función
incluso en el escenario de enfermedad renal crónica.8 Finalmente, Patel
y cols., encontraron que más del 90%
de los pacientes sometidos a NPMI
puedieron ser egresados del hospital
al día 1 postquirúrgico con un índice
muy bajo de readmisión (menor al
5%)9. La mayoría de las complicaciones de la NPMI son en el peor escenario, equivalentes a la parcial abierta, quizá con la excepción de fuga
urinaria y sangrado postoperatorio.
El tercer argumento que favorece
a la NPMI es el costo. Yu y cols., reportaron el uso, costos y efectividad
comparativa en más de 2 millones
de egresos urológicos. Utilizando
ajustes en la puntuación de propensión y excluyendo costos de capital,
no encontraron diferencia estadística
en los costos promedio de la nefrectomía parcial robótica, laparoscópica
o abierta.10
El estándar de oro nunca estará
definido por una simple medida en
los resultados. Sin embargo, con
un gran uso, riesgos perioperatorios
aceptables/equivalentes y costos controlables, es difícil argumentar que el
cambio a la NPMI no cumple con
la equivalencia de los estándares que
tiene la nefrectomía parcial abierta
en la mayoría de los casos de tumores
renales T1a.
Por lo tanto, el tema no debería
ser si la NPMI deba realizarse, sino
que si puede ser realizada en un
paciente dado y por un cirujano en
particular. Frecuentemente, la principal cuestión es la complejidad del
tumor y la experiencia de un cirujano
en particular.11
Por último, el estándar de oro en
un paciente dado esta definido por el
hecho de lograr los resultados óptimos. Las nefrectomías robóticas “audaces” con resultados subóptimos
no son el estándar de oro, y tampoco
son “viejas” las nefrectomías parciales
abiertas en pacientes en los que quizá
se puedan beneficiar de una NPMI
en manos experimentadas.
Cada uno tiene la definición más
objetiva de “estándar de oro” para
nuestros pacientes y trabajamos junto
con nuestros colegas para lograrlo.
Presentado en el congreso de la
AUA de este año en Orlando, Florida.
1. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A et al:
Guideline for management of the clinical T1
renal mass. J Urol 2009; 182: 1271.
2. Kim SP, Thompson RH, Boorjian SA et al:
Comparative effectiveness for survival and
renal function of partial and radical nephrec-
tomy for localized renal tumors: a systematic
review and meta-analysis. J Urol 2012; 188:
51.
3. Scosyrev E, Wu K, Levey HR et al: Overall survival after partial versus radical nephrectomy
for a small renal mass: systematic review of
observational studies. Urol Pract 2014; 1: 27.
4. Tan HJ, Wolf JS Jr, Ye Z et al: Population level
assessment of hospital based outcomes following laparoscopic versus open partial nephrectomy during the adoption of minimally
invasive surgery. J Urol 2014; 191: 1231.
5. Canter D, Kutikov A, Manley B et al: Utility of
the R.E.N.A.L. nephrometry scoring system
in objectifying treatment decision-making of
the enhancing renal mass. Urology 2011; 78:
1089.
6. Kardos SV, Gross CP, Shah ND et al: Association of type of renal surgery and access to
robotic technology for kidney cancer: results
from a population-based cohort. BJU Int
2014; Epub ahead of print.
7. Wu Z, Li M, Liu B et al: Robotic versus open
partial nephrectomy: a systematic review and
meta-analysis. PLoS One 2014; 9: e94878.
8. Kumar RK, Sammon JD, Kaczmarek BF et
al: Robot-assisted partial nephrectomy in patients with baseline chronic kidney disease: a
multi-institutional propensity score-matched
analysis. Eur Urol 2014; 65: 1205.
9. Patel A, Golan S, Razmaria A et al: Early discharge after laparoscopic or robotic partial
nephrectomy: care pathway evaluation. BJU
Int 2014; 113: 592.
10. Yu H, Hevelone ND, Lipsitz SR et al: Use,
costs and comparative effectiveness of robotic
assisted, laparoscopic and open urological
surgery. J Urol 2012; 187: 1392.
11. Kutikov A and Uzzo RG: The R.E.N.A.L.
nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor
size, location and depth. J Urol 2009; 182:
844.
No
Muchael Blute, MD
Boston, Massachusetts
Los
editores
de estilo médico
dirían que el termino “estándar de
oro” en revisiones
de revistas es ambiguo o difícil de interpretar para algunos. Es un término
económico que implica un sentido
de permanencia y no es apropiado
para la ciencia. Evidentemente en
ausencia de evidencia nivel 1, lo mas
probable es que no este justificado su
uso.
El panel de las Guías Clínicas
de la AUA a adoptado el termino
“Estándar de manejo”1. Considera
el riesgo/beneficio de cada una de las
opciones en cuestión cuando existe
suficiente información disponible,
t Continued on page 7
AUANews
Es La Nefrectomia Parcial
Minimamente Invasiva–No
t Continuación de la página 6
de tal manera que uno pueda tomar
decisiones razonables acerca de una
técnica de manejo. Por ejemplo, Las
guías del 2009 para el manejo de las
masas renales pequeñas fueron muy
claras. Basados en las comorbilidades
de los pacientes, complejidad del
tumor y las habilidades técnicas del
cirujano, tanto la nefrectomía radical
como la parcial, fueron consideradas
estándar de manejo.1
Los estudios para comparar efectividad pueden realizarse con diferentes metodologías. Los mejores son los
estudios aleatorizados y controlados
proporcionan nivel de evidencia 1 y
consideran las variables no controladas en estudios de cohorte observacionales. Los estudios de cohorte, observacionales de una sola institución
Septiembre 2014
están sesgados por confusores tales
como el factor de selección, habilidad quirúrgica del cirujano, volumen
de procedimientos y la falta de análisis de intento de tratar, por lo que no
pueden ser considerados para eventos
intraoperatorios.
Los estudios para comparar efectividad pueden realizarse analizando
los datos basados en una población
(nivel 2), los cuales pueden medir
la difusión y uso de una tecnología
innovadora dentro de la comunidad
urológica como un todo.
Datos recientes sugieren que
aunque la nefrectomía parcial está
en aumento, está subutilizada y concentrada en centros académicos de
alto volumen.2,3 Tan y cols abordaron
la difusión de la tecnología de CMI
en la comunidad urológica durante
un periodo de 7 años. En el 2007, el
38% de los pacientes de la nación, se
sometieron a cirugía de mínima invasión (CMI) vs nefrectomía parcial
abierta (NPA).4 Ciertamente de acuerdo con estos datos, la NPA es aún
el procedimiento dominante en todas
las comunidades urológicas.
De este análisis, existen dos puntos muy importantes: 1) Aunque con
mayor hospitalización, la rehospitalización en los primeros 30 días, mortalidad quirúrgica y complicaciones
postoperatorias en general fueron
equivalentes, la necesidad de terapia
intensiva en la NPA fue de 30% vs
20% para CMI. Este hallazgo tendería a validar que los casos abiertos
son más apropiados para tumores de
mayor riesgo, grandes y complejos,
de localización central y con mayores
comorbilidades. Y 2) En términos
de complicaciones urológicas, los
pacientes que se sometieron a CMI
tuvieron casi el doble de índice de
complicaciones genitourinarias de
un 13% vs 7.6% y sangrado postoperatorio de 6.7% vs 3.47%.
Mas importante, el análisis
B
A
D
C
E
Contemporary case of OPN for stage T-1b lesion through mini-flank
(less than 10 cm) incision using regional ischemia. A, 36-year-old female patient had 5 cm left lower pole mass. B, approach through left
mini-flank incision with intercostal approach between 11 and 12. C,
regional ischemia using shodded Satinsky meticulous renal collecting
system closure and venous sinus control. D, postoperative mini-flank
incision. E, 3-month followup coronal section imaging of completely
resected metanephric adenoma.
7
multivariado demostró un mayor
riesgo de hemorragia y complicaciones en el periodo perioperatorio a
pesar de controlar si el centro tuvo
una adopción temprana o tardía de la
técnica. La persistencia de estas complicaciones de acuerdo a los periodos
de adopción temprana o tardía incluyendo hospitales de alto volumen
confirma que la CMI representa un
mayor reto quirúrgico, asociado a un
mayor riesgo que la NPA, esto debe
ser tomado en consideración cuando
aconsejamos a los pacientes.
La ausencia de una estandarización
en el entrenamiento, monitorización
y supervisión más amplia de la adopción de esta técnica por la comunidad
quirúrgica provoca una preocupación
en cuanto a la calidad de la atención
del paciente debido a la difusión de
una tecnología innovadora. Este
punto es resaltado por la muestra
nacional de pacientes hospitalizados
que reveló un incremento al doble en
el riesgo a la seguridad del paciente
antes de que se superara la curva de
aprendizaje con la rápida adopción
de la prostatectomía radical robótica.5
En resumen, la CMI en centros
de excelencia a logrado un estándar
de manejo como lo puede reproducir la técnica abierta, la cual es el
estándar de referencia. Por otro lado,
no es el abordaje tecnológico dominante de acuerdo a la mas reciente
literatura y , por lo tanto, no puede
ser considerado como “estándar de
oro”. No existe evidencia nivel 1 que
sugiera que la técnica es superior a la
cirugía abierta, los factores de selección, comorbilidades del paciente y
las habilidades técnicas del cirujano
permanecen como los puntos más
importantes para tomar una decisión.
Los estudios basados en la población indican que la difusión a la
comunidad en términos de seguridad
del paciente aun son una preocupación por la calidad de atención. No
hay datos que sugieran que en cuanto
a tiempo de isquemia, riesgo de hemorragia perioperatoria, procedimientos subsecuentes o complicaciones
urológicas la CMI sea superior a la
cirugía abierta incluso aunque los pacientes tratados con NPA tienen generalmente más comorbilidades, tumores más complejos y localización
más central.
La NPA puede manejar cualquier lesión independientemente
de su tamaño o puntaje de nefrometría. Maximiza la seguridad en
términos sangrado perioperatorio y
t Continued on page 8
AUANews
8 Septiembre 2014
Es La Nefrectomia Parcial
Minimamente Invasiva–No
t Continuación de la página 7
complicaciones postoperatorias que
requieren procedimientos adicionales. Minimiza el tiempo de isquemia
y en más de la mitad de los casos, la
isquemia global puede evitarse. En
la actualidad, una incisión pequeña
podría mejorar el tiempo de hospitalización como en los centros de
alto volumen de 3 días o menos.
También la NPA ha mejorado significativamente en términos de índices
de complicaciones en las últimas dos
décadas.5
Presentado en el congreso de
la AUA de este año en Orlando,
Florida. u
FUEGO CRUZADO Debate
Optimizando el Manejo de HBP en Pacientes en
Terapia Antitrombótica
Hassan Razvi, MD,
FRCSC
London, Ontario, Canada
Estimaciones
recientes indican
que hasta 30%
de los hombres
considerados
a
tratamiento de hiperplasia benigna
de próstata (HBP) se encuentran
en tratamiento con alguna forma
de terapia antitrombótica (TA) (1).
Al seleccionar la mejor opción de
tratamiento debe tomarse en cuenta
los riesgos y beneficios de continuar
o interrumpir la TA en el periodo
perioperatorio.
Mientras que ha habido reportes
de casos de reseccion transuretral
de próstata monopolar en pacientes
bajo dosis terapéuticas de warfarina,
esta practica es claramente peligrosa
debido al riesgo de sangrado significativo. Descontinuar la TA puede ser
una consideración segura una vez
que el efecto del anticoagulante haya
desaparecido.
El uso de la warfarina ha disminuido en forma significativa desde la liberación de los nuevos agentes orales
de TA el dagibatran, apixaban y el rivaroxaban. Estos nuevos medicamentos
logran un rápido efecto terapéutico y
no requieren de monitorización sanguínea. El problema principal es que
no existen antídotos específicos para
revertir estos medicamentos. Para
cirugías electivas estos medicamentos
deben ser descontinuados 2 a 5 días
antes del procedimiento, definiendo
el tiempo adecuado en base al riesgo
cardiovascular y al riesgo de sangrado
del procedimiento.
Mientras que el sistema de escore
CHADS2 fue desarrollado para
evaluar el riesgo de trombosis en pacientes con fibrilación auricular y no
ha sido validado en un escenario preoperatorio, es utilizado para estratificar pacientes candidatos a cirugía en
categorías de alto, moderado y bajo
riesgo (2-3).
Pacientes con uno o mas de (C)
insuficiencia cardiaca, (H) hipertensión, (A) edad mayor a 75 anos,
(D) diabetes mellitas, (S2) infarto
cerebral o tromboembolimso pueden tener riesgo de trombosis si la
TA es interrumpido. Pacientes con
CHADS2 de riesgo alto, válvulas cardiacas mecánicas o malignidad activa
son considerados de alto riesgo para
un evento trombotico perioperatorio
y puentearlos con heparina durante
el periodo perioperatorio es típicamente recomendado (5).
Numerosa evidencia ha mostrado
que la prostatectomia con láser de
luz verde (GreenLight) es posible en
hombres que no pueden descontinuar la terapia oral antes de la cirugía
(4). Sin embargo, en la experiencia
de un solo centro con gran volumen,
el uso de anticoagulantes fue un factor de riesgo para sangrado tardío y la
necesidad de hospitalización y reoperación después de fotovaporizacion
selectiva (5). Respecto a si debe de
tomarse una decisión de proceder
con prostatectomia láser mientras el
paciente esta en terapia con anticoagulantes, el pacientes debe ser informado del riesgo potencial de complicaciones relacionadas con sangrado.
La mayor experiencia clínica con
reseccion bipolar y mas recientemente con el electrodo de vaporización bipolar ha permitido cuestionar si esta tecnología puede ser
utilizada también en forma segura en
hombres con TA. Mientras el riesgo
de síndrome de reseccion transuretral
es eliminado debido a la utilización
de solución salina durante reseccion
1. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A et al:
Guidelines for management of the clinical
T1 renal mass. J Urol 2009; 182: 1271.
2. Kim SP, Shah ND, Weight CJ et al: Contemporary trends in nephrectomy for renal cell
carcinoma in the United States: results from
a population based cohort. J Urol 2011; 186:
1779.
3. Bianchi M, Becker A, Abdollah F et al: Rates
of open versus laparoscopic and partial versus
radical nephrectomy for T1a renal cell carcinoma: a population-based evaluation. Int J
Urol 2013; 20: 1064.
bipolar y que el riesgo de sangrado
puede ser menor comparado con la
reseccion monopolar, no hay literatura que evalúe específicamente la
vaporización bipolar en pacientes
con warfarina o ninguno de los agentes nuevos de TA. Por lo tanto el uso
de esta tecnología no puede ser recomendado en este momento.
En resumen, pacientes en TA para
reducción de riesgos cardiovasculares
requieren de evaluación preoperatorios cuidadosa, es necesaria la opinión del internista o del cardiólogo
para determinar el manejo optimo.
La prostatectomia con láser verde sin
interrumpir la TA es un tratamiento
a considerar. La vaporización bipolar
no ha sido estudiada en este tipo de
pacientes y por lo tanto su papel no
se puede determinar.
4. Tan HJ, Wolf JS Jr, Ye Z et al: Population level
assessment of hospital based outcomes following laparoscopic versus open partial nephrectomy during the adoption of minimally
invasive surgery. J Urol 2014; 191: 1231.
5. Parsons JK, Messer K, Palazzi K et al: Diffusion
of surgical innovations, patient safety, and
minimally invasive radical prostatectomy.
JAMA Surg 2014; Epub ahead of print.
6. Thompson RH, Leibovich BC, Lohse CM
et al: Complications of contemporary open
nephron sparing surgery: a single institution
experience. J Urol 2005; 174: 855.
Presentado en el congreso de este
ano de la AUA en Orlando, Florida.
1. Kaplan SA: Re: Surgical management of BPH
in patients on oral anticoagulation: transurethral bipolar plasma vaporization in saline
versus transurethral monopolar resection of
the prostate. J Urol 2012; 188: 228.
2. Gage BF, van Walraven C, Pearce L et al: Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004; 110:
2287.
3. Culkin DJ, Green D, Gross AJ et al: Anticoagulation and Antiplatelet Therapy in
Urologic Practice: ICUD and AUA Review
Paper, 2013. Available at http://www.auanet.
org/education/guidelines/anticoagulationantiplatelet-therapy.cfm.
4. Descazeaud A, Robert G, Azzousi AR et al: Laser treatment of benign prostatic hyperplasia
in patients on oral anticoagulant therapy: a
review. BJU Int 2009; 103: 1162.
5. Jackson RE, Casanova NF, Wallner LP et al:
Risk factors for delayed hematuria following
photoselective vaporization of the prostate. J
Urol 2013; 190: 903.
Vaporización de la Próstata con Láser para
Pacientes en Terapia Anticoagulante
Jaspreet S. Sandhu,
MD
New York, New York
La vaporización
fotoselectiva
de
la próstata con
láser de 532 nm,
comúnmente
conocida como Láser de Luz Verde
(GreenLight Laser TM PVP) ha demostrado ser tan efectiva como la reseccion transuretral para el tratamiento
de HPB (1). Este procedimiento se
tiene que ofrecer a pacientes de edad
mayor y muchos de estos pacientes
están bajo terapias anticoagulantes o
antiplaquetarios (TAC) debido a comorbilidades asociadas.
La PVP es ideal para estos pacientes. Este láser de 532 nm es
transmitido a través de agua y absorbido preferentemente por hoxyhemogloniba, haciéndolo ideal como una
técnica hemostática para ablación
prostática. Estudios animales han
demostrado que mientras el tejido
vaporizado se relaciona con el poder
del láser utilizado (por ejemplo 180
W vaporiza mas tejido por unidad de
tiempo que el láser de 120 W y el de
120 W mas que el de 80 W), la zona
de coagulación permanece igual de 1
a 2 mm (2).
Esta zona de coagulación no es tan
profunda como el láser que antes se
utilizaba de neodynium (y que ya ha
sido abandonado) que tenia una zona
de coagulación de aproximadamente
8 mm, lo que ocasionaba muchos
síntomas irritativos y disminuía la
eficacia a largo plazo. Sin embargo,
es de 2 a 5 veces mas profundo que la
zona de coagulación ocasionada por
la reseccion monopolar y aproximadamente 10 veces mas profundo que
la reseccion bipolar (3). En teoría,
eso debe llevar a una disminución en
la incidencia de sangrado.
La eficacia de PVP en pacientes
con TAC esta bien establecida, en un
estudio en donde se evaluaron 116
pacientes tratados con PVP ninguno
de esos pacientes requirió transfusión
t Continued on page 9
AUANews
Septiembre 2014
Vaporización de la Próstata con
Láser para Pacientes en Terapia
Anticoagulante
t Continuación de la página 8
durante o después del tratamiento,
incluso, ninguno de estos pacientes
presento retención por coágulos (4).
Otro estudio reciente randomizado
comparativo entre PVP vs. RTUP
(41.4% de los casos con RTUP bipolar) demostró una menor incidencia
de re-intervenciones (menos de 30
días después de la cirugía) en el grupo
de PVP (reintervención por sangrado
en el grupo de RTUP en 5 pacientes
vs. 1 paciente en el grupo de PVP),
con igual eficacia y síntomas irritativos/dolor (1).
Los efectos de RTUP en pacientes con TAC fueron recientemente
evaluados (5). 91 hombres sin TAC
fueron comparados con 65 pacientes bajo TAC y 7 hombres en los
que la TAC no fue interrumpida.
Aproximadamente 10% de complicaciones de sangrado (definidas como
transfusión de sangre, retención por
coágulos, necesidad de irrigación
continua o ingreso a quirófano) en los
hombres que no estaban en TAC, en
los hombres a quienes se suspendió
la TAC tuvieron una incidencia de
20% de complicaciones de sangrado
y un 86% en los pacientes a quienes
no se suspendió la TAC. La recomendación del estudio es considerar otras
opciones de tratamiento distintas a
RTUP en pacientes con TAC.
La AUA y la International
Consultation on Urological Diseases
(ICUD) recientemente colaboraron
para llevar a cabo una revisión de
la TAC en la practica urológica (6).
Este grupo encontró que hay suficiente literatura que establece que la
PVP es segura en hombres con TAC.
En contraste, la mayoría de autores
recomiendan interrumpir la TAC
durante el periodo perioperatorio si
es médicamente posible en pacientes
sometidos a RTUP.
Obviamente, como con todas las
técnicas quirúrgicas, la eficacia de
PVP depende del cirujano quien debe
esta entrenado y tener experiencia
antes de realizar este procedimiento
en un paciente anticoagulado.
Presentado en el congreso de este
ano de la AUA en Orlando, Florida.u
1. Bachmann A, Tubaro A, Barber N et al: 180W XPS GreenLight laser vaporisation versus
transurethral resection of the prostate for the
9
treatment of benign prostatic obstruction:
6-month safety and efficacy results of a European Multicentre Randomised Trial—the
GOLIATH study. Eur Urol 2014; 65: 931.
2. Lee R, Saini R, Zoltan E et al: Photoselective
vaporization of the prostate using a laser high
performance system in the canine model. J
Urol 2008; 180: 1551.
3. Ko R, Tan AH, Chew BH et al: Comparison of
the thermal and histopathological effects of
bipolar and monopolar electrosurgical resection of the prostate in a canine model. BJU
Int 2009; 105: 1314.
4. Ruszat R, Wyler S, Forster T et al: Safety and
effectiveness of photoselective vaporization
of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation. Eur Urol 2007; 51:
1031.
5. Taylor K, Filgate R, Guo DY et al: A retrospective study to assess the morbidity associated
with transurethral prostatectomy in patients
on antiplatelet or anticoagulant drugs. BJU
Int, suppl., 2011; 108: 45.
6. Culkin DJ, Exaire EJ, Green D et al: Anticoagulation and antiplatelet therapy in urological
practice: ICUD/AUA Review Paper. J Urol
2014; Epub ahead of print.
FUEGO CRUZADO Debate
Prostatectomia Robótica: Costo y
Comercialización
Mani Menon, MD
Detroit, Michigan
El autor ha realizado cerca de 1,200
prost atectomias
radicales abiertas
y mas de 6,000
prost atectomias
robóticas durante mas de 30 anos
y hace referencia a que después del
ano 2000 cuando inicio con prostatectomia robótica no volvió a realizar
ningún caso abierto.
Debe la cirugía robótica ser
abandonada debido a que es muy
cara y no ofrece mejores resultados?
Cual es el costo de tratamiento de
cáncer de próstata localizado en EU
(figura 1) (1). Los datos de SEER
(Surveillance, Epidemiology and
End Results)-Medicare muestran que
50% de todo el costo de los tratamientos va a radiación y cerca de 30% a
vigilancia activa (2). Por lo tanto,
solo 20% de los costos de tratamiento
son atribuidos a cirugía. El pago de
Medicare por terapia de radiación es
cerca de $32,000 y cerca de $16,000
por cirugía ya sea abierta o robótica.
El costo de terapia con radiación de
intensidad modulada (RTIM) fue
cerca de $15,000 mas que el costo de
cirugía radical abierta, mientras que
el costo de prostatectomia robótica
fue de $300 mayor que el de cirugía
abierta (1).
Es claro que si los pacientes
pueden decidir a favor de cirugía
mínimamente invasiva en oposición
a RTIM va a existir una reducción
significativa en los costos del tratamiento. Como se pueden disminuir
los costos de prostatectomia asistida
con robot? Los costos de un cirujano
con un volumen bajo van a ser mayores comparados a los de un cirujano
de volumen grande. Y los costos de
un cirujano de volumen grande haciendo cirugía robótica son comparables a los de un cirujano de volumen
grande haciendo cirugía abierta (3).
Un estudio de análisis de costos en
la Universidad de Pittsburg demostró
que el pago por prostatectomia abierta y robótica fueron idénticos (4), sin
embargo los márgenes para el hospital fueron menores con prostatectomia robótica que con cirugía abierta.
De cualquier manera, el costo total
de cirugía robótica es mucho menor
que el costo de RTIM.
La razón por la que el hospital del
autor, hospital Henry Ford invirtió
en robot, aun antes de conocer el
costo del tratamiento, fue debido a
la evolución que tenían los pacientes
tratados con robot en comparación
con los de cirugía abierta.
Mean cost of primary therapy among Medicare enrollees.1 3DCRT, 3-dimensional conformal radiation
therapy. Brachy, brachytherapy. MIRP, minimally invasive radical prostatectomy.
Algunos se ha referido a un estudio
que demostró que los pacientes que
fueron sometidos a prostatectomia
con robot fueron los mas insatisfechos con el tratamiento (5). Este
estudio encontró que la incidencia
de complicaciones y de tratamientos
secundarios fue menor con cirugía
robótica que abierta, es decir, los
pacientes tuvieron mejores resultados
y aun así estuvieron insatisfechos. El
argumento es que esto es probablemente debido a mayores expectativas
de los pacientes al ser tratados con un
procedimiento innovador tal como
cirugía robótica y probablemente están en lo correcto. Por lo tanto, manejar expectativas es fundamental.
Presentado en el congreso de este
año de la AUA en Orlando, Florida.
1. Nguyen PL, Gu X, Lipsitz SR et al: Cost implications of the rapid adoption of newer technologies for treating prostate cancer. J Clin
Oncol 2011; 29: 1517.
2. Jacobs BL, Zhang Y, Schroeck FR et al: Use
of advanced treatment technologies among
men at low risk of dying from prostate cancer.
JAMA 2013; 309: 2587.
3. Abdollah F, Budaus L, Sun M et al: Impact of
caseload on total hospital charges: a direct
comparison between minimally invasive and
open radical prostatectomy--a population
based study. J Urol 2011; 185: 855.
4. Tomaszewski JJ, Matchett JC, Davies BJ et al:
Comparative hospital cost-analysis of open
and robotic-assisted radical prostatectomy.
Urology 2012; 80: 126.
5. Schroeck FR, Krupski TL, Sun L et al: Satisfaction and regret after open retropubic or
robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2008; 54: 785.
t Continued on page 10
AUANews
10 Septiembre 2014
Prostatectomia Robótica
t Continuación de la página 9
Los Robots No Han Hecho una Diferencia en
el Resultado de los Pacientes con Cáncer de
Próstata
Joel B. Nelson, MD
Pittsburgh, Pensilvania
El objetivo de la
prostatectomia radical por cualquier
abordaje es curar el
cáncer de próstata,
minimizando la
disfunción urinaria y sexual, minimizando complicaciones perioperatorias
y maximizando el valor al proporcionar beneficios claros al menor costo.
En base a estas mediciones, la prostatectomia radical asistida con robot
(PRAR) no ha hecho una diferencia
en los resultados de los pacientes con
cáncer de próstata comparado con la
prostatectomia abierta (PRA).
Las únicas razones para falla a prostatectomia radical es la biología del
tumor, la técnica quirúrgica o las dos.
La evidencia esta creciendo en que
canceres de próstata Gleason 3+3 no
tienen potencial para metastatizar y
son raramente localmente invasivos.
Entre mas de 14,000 especimenes
de prostatectomia radical completamente definidos como Gleason 3+3,
ni uno solo tuvo una metástasis a un
nódulo pélvico. Por lo tanto, la mejor
medición de la técnica quirúrgica es la
incidencia de recurrencia después de
prostatectomia radical de tumores sin
ningún potencial para diseminarse.
En las manos de cirujanos experimentados en PRA la incidencia de
recurrencia bioquímica a 5 años es de
1.6% y 1.3% para canceres Gleason
3+3 (1). Para cirujanos experimentados en PRAR las incidencias de
recurrencia variaron de 6 a 12.5%.
Es seguro asumir la falla debido a la
técnica quirúrgica será la misma para
canceres de próstata biológicamente
mas agresivos.
Estudios imparciales basados en la
población no apoyan la información
diseminada de mejoría en la continencia y la potencia asociadas con
la PRAR. Por ejemplo, 20% de los
pacientes de Medicare que han sido
sometidos a PRA o a PRAR fueron
cuestionados acerca de sus resultados
funcionales después de la cirugía
(5). Con un remarcable 86% de
incidencia de respuestas, un tercio
reportaron un problema moderado o
grande con la continencia y cerca de
90% tuvieron el mismo grado de dificultad con la función sexual después
de PRA y PRAR. Problemas sexuales
fueron igualmente pobres con ambos
abordajes, pero hubo una tendencia
FUEGO CRUZADO Debate
Los Cabestrillos Sinteticos Son La
Eleccion Correcta Para El Paciente
Indicado Con Incontinencia Urinaria
De Esfuerzo
Eric S. Rovner, MD
Charleston, South
Carolina
Michael Kennelly, MD
Charlotte, North
Carolina
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) tiene alta prevalencia y es
muy molesta entre las mujeres. Existe
una buena cantidad de opciones para
el paciente con IUE que desea terapia quirúrgica. El paciente indicado
se puede definir como aquel paciente
femenino con IUE demostrable, que
desea someterse a tratamiento quirúrgico, sin comorbilidades significativas
o tratamiento quirúrgico previo que
pudieran afectar el éxito o la falla del
procedimiento.
Sin embargo, comparado con las
alternativas como las mallas pubovaginales con fascia autóloga (CPVa),
El cabestrillo medio uretral (CMU)
no significativa a mas incontinencia
después de PRAR (OR 1.41, 95% CI
0.97-2.05).
En otro estudio con una población
grande de hombres sometidos a
PRAR o PRA en una base de datos
unificada de SEER-Medicare hubo
una mayor probabilidad de presentar complicaciones genitourinarias
a 30 y 90 días después de PRAR en
comparación con PRA (6). La incapacidad de la PRAR de traducir los
mencionados avances tecnológicos
en mejores resultados funcionales ha
sido una gran desilusión.
Las afirmaciones de reducción en
el dolor perioperatorio y un mas rápido regreso a las actividades completas después de PRAR no es ratificada
en cuidadosos estudios prospectivos,
randomizados y observacionales (7).
Así mismo, la PRAR ha sido asociada
con un incremento en varias complicaciones medicas y reducción en
la seguridad perioperatoria de los
pacientes (8). Esto explica por que
los pacientes reportan arrepentirse
de haber sido tratados con PRAR con
frecuencia.
El valor en la atención medica ha
sido definido como la relación de
beneficio-costo. Cualquier nivel de
beneficio de la PRAR sobre la PRA
debe justificar el costo uniformemente mayor asociado con el robot.
En la institución del autor la PRAR
se realiza con una perdida de $4,300
USD por caso cuando se consideran
los costos directos e indirectos (9).
Los cargos promedio asociados a la
PRAR en el primer año postoperatorio fueron de $1,400 mas por paciente en comparación con la PRA en
la población de Medicare. El valor de
la PRAR en este momento es dudoso.
Presentado en el congreso de este
año de la AUA en Orlando, Florida.u
sigue siendo el más utilizado 1 y la
mejor opción a pesar de los problemas médico-legales que rodean a su
uso en los Estados Unidos. Es importante entender todas las aplicaciones
de mallas en la pelvis femenina. La
declaración más reciente de la FDA
(Food and Drug Administration)
aclaró las diferencias entre las mallas
que se utilizan en el prolapso de órganos pélvicos y los cabestrillos medio
uretrales para IUE2.
Mientras uno puede tener idea de
las características de una cirugía ideal
para la IUE (Ver Apéndice), este tipo
de terapia no existe. Sin embargo, el
CMU es actualmente la cirugía que
se acerca más a esta características.
Existen pocos estudios comparativos entre CMU y los CPVa. No obstante, existen suficientes publicaciones incluidas la evidencia basada en
el grupo Cochrane que muestran que
la eficacia y la durabilidad del CMU
es al menos equivalente a los CPVa
3
. Además, el CMU tiene un tiempo
quirúrgico menor, menos complicaciones perioperatorias (diferentes a la
perforación vesical) y existe cierta evidencia de menos síntomas de vaciamiento disfuncional y del detrusor. 3
Además, en apoyo al uso de los
CMU, los CPVa requieren incisiones más grandes incluyendo la que
se realiza para obtener la fascia, por
lo tanto, mayor dolor y una convalecencia mas larga. Estos factores son
importantes para considerar cuando
se analizan los costos de la cirugía
así como los costos indirectos como
la pérdida del trabajo por la convalecencia mayor.
Existen complicaciones relacionadas con todos los tipos de cirugía y la
CMU no es la excepción. Por supuesto que la mayoría de complicaciones
relacionadas con la cirugía de IUE,
como la obstrucción de salida vesical,
sangrado, lesión a vísceras adyacentes
y disfunción miccional de novo, no
1. Donin NM, Laze J, Zhou M et al: Gleason 6
prostate tumors diagnosed in the PSA era do
not demonstrate the capacity for metastatic
spread at the time of radical prostatectomy.
Urology 2013; 82: 148.
2. Sooriakumaran P, Haendler L, Nyberg T et al:
Biochemical recurrence after robot assisted
radical prostatectomy in a European singlecentre cohort with a minimum follow-up
time of 5 years. Eur Urol 2012; 62: 768.
3. Suardi N, Ficarra V, Willemsen P et al: Longterm biochemical recurrence rates after robotassisted radical prostatectomy: analysis of a single-center series of patients with a minimum
follow-up of 5 years. Urology 2012; 79: 133.
4. Badani KK, Kaul S and Menon M: Evolution
of robotic prostatectomy: assessment after
2766 procedures. Cancer 2007; 110: 1951.
5. Barry MJ, Gallagher PM, Skinner JS et al: Adverse effects of robotic-assisted laparoscopic
versus open retropubic radical prostatectomy among a nationwide random sample of
Medicare-age men. J Clin Oncol 2012; 30:
513.
6. Gandaglia G, Sammon JD, Chang SL et al:
Comparative effectiveness of robot-assisted
and open radical prostatectomy in the postdissemination era. J Clin Oncol 2014; 32:
1419.
7. Wood DP, Schulte R, Dunn RL et al: Shortterm health outcome differences between
robotic and conventional radical prostatectomy. Urology 2007; 70: 945.
8. Parsons JK, Messer K, Palazzi K et al: Diffusion
of surgical innovations, patient safety and
minimally invasive radical prostatectomy.
JAMA Surg 2014; Epub ahead of print.
9. Tomaszewski JJ, Matchett JC, Davies BJ et al:
Comparative hospital cost-analysis of open
and robotic-assisted radical prostatectomy.
Urology 2012; 80: 126.
t Continued on page 11
AUANews
Los Cabestrilllos Sinteticos Para
Incontinencia
t Continuación de la página 10
son exclusivas de CMU o de CPVa.4
La únicas complicaciones asociada
con CMU son aquellas relacionadas
con el uso de una malla sintética de
polipropileno.
La incidencia de complicaciones
como erosión/perforación de la malla
y la exposición/extrusión hacia vagina
es baja y la mayoría de los casos responden bien a la terapia local o a
una intervención quirúrgica. Estas
complicaciones son ahora muy bien
publicitadas y el medio legal en la
búsqueda de una acción médicolegal, sin embargo no son mayores
que otros tipos de complicaciones
generalmente atribuidas a todos los
tipos de cirugía para IUE.
Es importante reconocer que existen complicaciones únicas asociadas
a los CPVa también, como aquellos
relacionados al sitio de donde se obtiene la fascia (hernia, etc) que no se
observan en pacientes con CMU.
Existe una gran cantidad de evidencia científica de alta calidad que
demuestra la eficacia y seguridad de
los CMU para la IUE 5 CMU es la
cirugía más estudiada y con mayor escrutinio en la historia de las cirugías
para IUE con un seguimiento de más
de 17 años6, con más de 2000 publicaciones en la literatura científica.
Finalmente, las principales sociedades científicas en el campo han
fijado ya una posición que apoya a
continuar su uso. 7
Últimamente, la decisión para
elegir el tipo de cirugía para IUE es
una decisión compartida con el paciente, luego de haber proporcionado
una información completa y discutir
adecuadamente los riesgos, beneficios y alternativas a cada una de las
opciones. Aunque muchos individuos
rechazarán el uso de CMU debido a
Septiembre 2014
la publicidad negativa actual, los datos disponibles sugieren que es aún
una opción viable y favorable para el
tratamiento quirúrgico de IUE en el
paciente indicado.
Presentado en el congreso de la
AUA este año en Orlando, Florida.
Apéndice: Características de una
terapia quirúrgica “perfecta” para IUE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
100% efectiva
Durable/permanente
Sin dolor
Simple, rápida y fácil de realizar,
enseñar y duplicar
Mínimamente invasiva (ambulatoria)
y completamente reversible
Regreso inmediato a todas las
actividades sin periodo de convalecencia
Efectiva y aplicable a todos los
tipos de IUE
Que no provoque disfunción miccional de novo
Completamente segura y sin morbilidad
Siempre es un gusto
escuchar que los pacientes obtuvieron
un buen resultado
Figura 1. De series de 481 mujeres sometidas a cirugía de revisión de malla, 252 fueron excluidas debido
a que tenían otros factores de riesgo para dolor crónico, quedando 229 sin factores de riesgo previos a la
cirugía. En promedio el 27% presentaron dolor persistente luego de la cirugía de revisión.
1. Chughtai BI, Elterman DS, Vertosick E et
al: Midurethral sling is the dominant procedure for female stress urinary incontinence:
analysis of case logs from certifying American
Urologists. Urology 2013; 82: 1267.
2. U.S. Food and Drug Administration: Considerations about Surgical Mesh for SUI, 2013.
Available at http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/UroGynSurgicalMesh/
ucm345219.htm.
3. Rehman H, Bezerra CC, Bruschini H et al:
Traditional suburethral sling operations for
urinary incontinence in women. Cochrane
Database Syst Rev 2011; 1: CD001754.
4. Schimpf MO, Rahn DD, Wheeler TL et al:
Sling surgery for stress urinary incontinence
in women: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 71.e1.
5. Ogah J, Cody JD and Rogerson L: Minimally
invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4:
CD006375.
6. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R et al: Seventeen
years’ follow-up of the tension-free vaginal
tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013; 24: 1265.
7. AUGS-SUFU: Position Statement on Mesh
Midurethral Slings for Stress Urinary Incontinence, 2014. Available at www.sufuorg.com/
docs/news/AUGS-SUFU-MUS-PositionStatement-APPROVED-1-3-2014.aspx.
Refutacion A Los Cabestrillos Sinteticos Como La
Opcion Correcta Para Incontinencia Urinaria
Helen E. O´Connell, MD,
MBBS, MMed, FRACS
(Urol) GAICD
Melbourne, Australia
11
de una cirugía con cabestrillos sintéticos, pero es apasionante refutar la
idea de que estos son la mejor opción
para el manejo de la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Los desastres
que yo he visto son evitables. En una
serie reciente de 481 pacientes que
fueron sometidos a cirugía de revisión
Figura 2. La malla de polipropileno ha demostrado causar azoospermia obstructiva en un hombre joven
sometido a hernioplastía. La malla por si solo induce la obstrucción del conducto. Los asteriscos indican al
conducto deferente (fotografía cortesía de Harris M. Nagler, MD).
Fascia autóloga para el rescate de “Mallas fallidas”
Mesh Erosion/Extrusion
No Erosion/Extrusion
No. pts
% Dyspareunia
% Cure SUI
20
90
90
19
57
89.5
p Value
0.02
0.95
Note los altos índices de dispareunia en pacientes con erosión de malla o extrusión y
los grandes índices de curación en los casos refractaros cuando se utiliza la fascia.
de malla, 229 permanecieron luego
de excluir a aquellos que presentaran
factores de riesgo para dolor crónico
(fig. 1). En el resto de pacientes que
inicialmente tenían incontinencia
urinaria de esfuerzo, una cuarta parte
pasó de padecer un problema simple
a experimentar dolor crónico. 1
El dolor crónico es típicamente
neuropático y sumamente molesto lo
que afecta la calidad de vida. Este es
un mal resultado de un procedimiento simple. La dispareunia es otro tipo
de dolor crónico que altera la vida
diaria. En algunos casos es la pareja
quien tiene el problema ya que cuando la malla presenta una extrusión,
es esta quien presenta traumatismos
o laceraciones recurrentes. Estos
problemas no ocurren con la fascia.
La dispareunia es común entre las
mujeres que requieren una cirugía de
revisión de malla. En series recientes,
el 90% de los pacientes con erosión
de malla tenían dispareunia (ver
tabla)2. El punto importante en estas
series es que la fascia se utilizó para
corregir un problema que ocasionó la
malla. Interesantemente, lo opuesto a
lo que ocurre con el estudio SISTEr
(Stress
Incontinence
Surgical
Treatment Efficacy Trial)3, en donde
resultados de los cabestrillos fasciales
fueron malos (explicado por un alto
índice de obstrucción uretral posiblemente relacionado a la curva de
t Continued on page 12
AUANews
12 Septiembre 2014
Los Cabestrilllos Sinteticos Para
Incontinencia
t Continuación de la página 11
aprendizaje). Estos datos muestran
un 90% de índice de curación con el
uso de fascia para corregir la falla de
un cabestrillo con malla. Por lo que
si podemos usar fascia para corregir
complicaciones, entonces podría
ofrecerse como terapia primaria en
incontinencia de esfuerzo.
Utilizar fascia es exactamente lo
que Mock y cols. hicieron recientemente4. El tiempo de hospitalización
en la era moderna es menor que en
los años 80s y 90s ya que utilizamos
incisiones menores y la morbilidad
es significativamente menor también. Sin embargo, no existe mucha
evidencia con nivel 1 en cuanto a
fascia vs CMU. Como muchos lo
han notado, la industria a apoyado
vigorosamente a los estudios con
CMU pero es renuente para apoyar
un estudio con cabestrillos faciales vs
CMU. Además, la noción de que los
cabestrillos sintéticos son mínimamente invasivos simplemente porque la
incisión es pequeña, no es correcta.
Algunos han argumentado que el
uso de mallas para reparación de hernias desde hace 50 años es evidencia
de que son seguras. Sin embargo, las
reparaciones de hernia con malla pueden resultar en complicaciones devastadoras debido a que la malla por si
misma tiene la tendencia a obliterar
el tejido en el cual se apoya5. La figura 2 muestra como la malla oblitera
el conducto deferente subyacente lo
que causa infertilidad en un paciente
joven.
CMU también pueden provocar
la necesidad de cirugías mínimamente invasivas en un futuro. Una
joven instructora de ejercicio se presentó con una historia de años con
sangrado y dolor relacionado con
un cabestrillo erosivo el cual subsecuentemente se retiró y presentaba
ahora un Macroplastique ® erosivo.
Si se hubiera ofrecido un cabestrillo
con fascia desde el principio no
hubiera ocurrido ninguna de estas
FUEGO CRUZADO Debate
Existe Un Abuso En El Uso De La
Testosterona En Los Pacientes
Situados Entre La Edad Adulta Y La
Vejez
Ajay K, Nangia, MBBS,
FACS
Kansas City, Kansas
Durante los últimos 10 a 15
años, el uso testosterona a tenido
un
incremento
de 3 a 10 veces1,2 Las guías clínicas
de la Sociedad de Endocrinología
para la terapia con testosterona en
el síndrome de deficiencia androgénica contienen una gran cantidad
de síntomas constitucionales, como
disminución de la energía, motivación o trastornos del dormir, que
pudieran ser causados por cualquier
otra condición médica incluso asuntos de estilo de vida, sin embargo, son
frecuentemente atribuidos a la testosterona baja (T baja).
Hemos observado en Estados
Unidos (E.U.), el surgimiento de
una gran cantidad de clínicas de
T baja que no son manejadas por
especialistas en el tema. En las guías
de la FDA (U.S Food and Drug
Administration) para la terapia con
testosterona se establece que ninguno
de los productos aprobados para la
testosterona baja deben ser prescritos sin haber la asociación entre un
nivel bajo de testosterona y una enfermedad. En los datos del mercado
americano, se ha observado que en
los 11 millones de hombres con tratamiento con testosterona, el diagnostico utilizado para el tratamiento fue
hipogonadismo en el 51%, fatiga en
el 35%, disfunción eréctil en el 32%
y disfunción psicosexual en un 12%.
De hecho, el 25% no tuvieron una
baja en el nivel de testosterona sérica
que definiera el problema como hipogonadismo.2 La investigación del
inicio de la testosterona entre 2000
y 2011 mostró que incluso hubo una
disminución en la determinación
de testosterona en Estados unidos
después del año 2008.3
complicaciones.
Muchas de las peores complicaciones que he visto han sido referidas
por cirujanos experimentados. Por
esto, las complicaciones no solo se
relacionan con una pobre técnica
como mi contraparte alega. Un mal
entrenamiento es algo que si debe ser
tomado en cuenta.
Muchos aseguran que un procedimiento ideal es aquel que tiene una
rápida curva de aprendizaje, pero, si
existiera una mejor opción que requiriera de una excelente habilidad
quirúrgica entonces optaríamos por
la opción más fácil?.
Con una buena enseñanza, los
procedimientos complejos pueden
ser bien aprendidos. Debemos ofrecer el mejor tratamiento en lugar
de aquel que tenga la menor curva de
aprendizaje.
Al contrario de la malla, los cabestrillos fasciales se vascularizan, literalmente están vivos. No tengo duda
de que como urólogos podemos mejorar, y creo que el camino a seguir
es aconsejar muy bien al paciente,
dar opciones apropiadas y mejorar
profesionalmente a nuestros aprendices y colegas de tal manera que podamos ofrecer el mejor tratamiento
para un paciente dado.
Presentado en el congreso de la
AUA en este año en Orlando, Florida.
u
Lo que es preocupante es que un
gran numero de hombres quienes
iniciaron el tratamiento con testosterona, presentan testosterona normal y
de hecho a aumentado en un periodo
de 10 años de un 64.5% a un 73.2%.3
El número de hombres diagnosticados con hipogonadismo en base a un
nivel bajo de testosterona permanece
estable en E.U. (alrededor de 20%) y
debería estar aumentando como ha
ocurrido en el Reino Unido (R.U.)3
Entonces, existe un abuso en el uso
de la testosterona? La respuesta es
categórica; SI.
Todos los medicamentos tienen
riesgos aunque con la reciente explosión del uso de la testosterona,
se han estudiado y escudriñado al
más alto nivel los riesgos y beneficios
de este tratamiento. Layton y cols.,
mostraron que un 12.4% a 15.6%
de los hombres de 18 a 39 años en
E.U. y R.U., respectivamente, recibieron prescripción de testosterona.3
Como resultado, estamos viendo un
incremento en la infertilidad masculina iatrogénica secundaria al uso de
testosterona exógena en hombres que
se encuentran en sus años reproductivos y que no han procreado hijos o
completado sus familias.
El riesgo que más recientemente
golpeo a la prensa fue la preocupación de la FDA acerca de el potencial riesgo cardiovascular (CV).
Este tema se ha hecho menos claro
desde la declaración inicial ya que
la FDA ahora tiene preocupaciones
por los riesgos trombogénicos que
pueden haber independientes a la
eritrocitosis.
La evidencia que ha llevado a la
FDA ha preocuparse por el riesgo
CV se basa en el estudio TOM
(Testosterone in Older Men with
Mobility Limitations), que es un
estudio fundado por los Institutos
Nacionales de Salud, aleatorizado y
controlado que incluye a hombres
frágiles y viejos con problemas musculares y de movilidad que son manejados con testosterona vs placebo. Un
número significativo de eventos CV
se presentaron en los sujetos tratados con testosterona los cuales provocaron que se detuviera el estudio
antes de ser completado.4
Un Meta-Análisis de 27 estudios
controlados y aleatorizados de 1966
a 2012 mostraron un aumento en la
incidencia de 1.54 veces de eventos
CV en el brazo de tratamiento con
testosterona vs el grupo placebo5.
Los autores separaron los estudios
farmacológicos de los no farmacológicos y encontraron que no
había un incremento en el número
de eventos CV entre los grupos de
los estudios farmacológicos. Sin embargo, los estudios no farmacológicos
mostraron el doble de eventos CV
1. Danford J, Osborn D, Mock S et al: Postoperative pain outcomes after transvaginal mesh
revision. Neurourol Urodyn 2014; 33: 182,
abstract 46.
2. Nickles S, Vaughan T and Rovner E: Contemporary outcomes in patients with and without
mesh erosion/extrusion undergoing autologous fascia pubovaginal sling after transvaginal mesh excision. Neurourol Urodyn 2014;
33: 181, abstract 43.
3. Brubaker L, Richter HE, Norton PA et al:
5-year continence rates, satisfaction and adverse events of Burch urethropexy and fascial
sling surgery for urinary incontinence. J Urol
2012; 187: 1324.
4. Mock S, Angelle J, Reynolds WS et al: Contemporary comparison between retropubic
midurethral sling and autologous pubovaginal sling for stress urinary incontinence after
FDA warning. Neurourol Urodyn 2014; 33:
184, abstract 49.
5. Shin D, Lipshultz LI, Goldstein M et al: Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction: a preventable
cause of obstructive azoospermia. Ann Surg
2005; 241: 553.
t Continued on page 13
AUANews
Septiembre 2014
La Testosterona Abuso
t Continuación de la página 12
con testosterona vs placebo. En 2013,
el estudio realizado por Vigen y cols.,
aumentó el nivel de preocupación al
mostrar que en una cohorte de hombres del Departamento de Asuntos
de Veteranos de E.U. quienes tenían
angiografías, aquellos que recibían
testosterona tuvieron un riesgo relativo de 1.29 para un evento CV comparado con el grupo no tratado.6
Finalmente en el 2014, Finkle y
cols., reportaron en un estudio observacional de eventos CV en hombres
jóvenes vs mayores de 65 años, con o
sin enfermedad CV conocida, y que
hubieran recibido terapia con testosterona7. Los autores mostraron que
los hombres tuvieron más eventos
CV con el uso de testosterona, especialmente dentro de los primeros 90
días de haber iniciado el tratamiento.
Esta figura fue mayor en hombres
mayores de 65 años.
Debido a que el debate continúa,
existen preocupaciones acerca de
estos estudios y sus metodologías,
aunque los estudios ponderados en
puntajes compensatorios son aceptados como un método de peso estadístico para corregir las variables de
las asociaciones de estudio. Mientras
no se lleve a cabo un estudio grande,
prospectivo, multicéntrico, al largo
plazo y longitudinal para la terapia
de reemplazo con testosterona,
debe haber mucha precaución y
conocimiento de que existen algunas
problemas conocidos y no conocidos
relacionados con este tratamiento
que pueden ser trombogénicos o de
otro modo. Esta preocupación es
mayor aún cuando no se ha realizado
ni el diagnóstico ni una monitorización del tratamiento apropiados.
En conclusión, la baja testosterona es frecuentemente poco
diagnosticada y monitorizada con
una probable sobreprescripción en
la búsqueda que tiene el hombre por
la salud eterna que podría tener otros
factores médicos y de estilo de vida.
La testosterona debe ser prescrita
para síntomas asociados con niveles
de testosterona baja como lo dicen
las guías, y se debe llevar una buena
monitorización. Finalmente, la seguridad a largo plazo del uso de la
testosterona no es clara.
Presentado en el congreso de la
AUA de este año en Orando, Florida.
1. Handelsman DJ: Global trends in testosterone
prescribing, 2000-2011: expanding the spectrum of prescription drug misuse. Med J Aust
2013; 199: 548.
2. Baillargeon J, Urban RJ, Ottenbacher KJ et al:
Trends in androgen prescribing in the United States, 2001 to 2011. JAMA Intern Med
2013; 173: 1465.
3. Layton JB, Li D, Meier CR et al: Testosterone
lab testing and initiation in the United Kingdom and the United States, 2000-2011. J Clin
Endocrinol Metab 2014; 99: 835.
4. Basaria S, Coviello AD, Travison TG et al: Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010; 363: 109.
5. Xu L, Freeman G, Cowling BJ et al: Testosterone therapy and cardiovascular events among
men: a systematic review and meta-analysis of
placebo-controlled randomized trials. BMC
Med 2013; 11: 108.
6. Vigen R, O’Donnell CI, Barón AE et al: Association of testosterone therapy with mortality,
myocardial infarction, and stroke in men with
low testosterone levels. JAMA 2013; 310:
1829.
7. Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK et al:
Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PLoS One 2014; 9: e85805.
Percepciones Erroneas Y Mitos
Acerca Del Abuso De La Terapia Con
Testosterona
Martin Miner, MD
Rhode Island
Durante los últimos meses ha habido una especie
de tormenta de
fuego con atención negativa por parte de los medios
en lo que respecta a la deficiencia de
testosterona (T) y su tratamiento, precipitada por un estudio que reportó un
mayor índice de infarto al miocardio
(IM) no fatal.1 Las demandas colectivas en contra de las compañías farmacéuticas por eventos cardiovasculares
(CV) son anunciadas por la noche en
la televisión.
Este juicio público de la Terapia
con T demanda una respuesta.
Como investigadores y médicos con
experiencia amplia en la deficiencia
de T y su tratamiento, no estamos
de acuerdo con que el estudio recientemente publicado en PLoS One,
presente alguna evidencia creíble de
que la prescripción de T incrementa
los riesgos en la salud, y encontramos
que la aseveración general de que la
testosterona es prescrita para el hombre reacio a aceptar que está envejeciendo, no tiene ningún fundamento.
Objetamos los comentarios que
cuestionan si la deficiencia de T es
real, independientemente de que sea
llamada hipogonadismo o “T baja”
en los anuncios.
Los médicos quienes diagnostican
y tratan la deficiencia de testosterona
de forma consciente y apropiada,
no merecen este criticismo, y estos
cometarios fuera de lugar, asustan
a los pacientes e igualmente a los
médicos, por lo que amenaza nuestro
objetivo que es otorgar a los pacientes
el mejor tratamiento disponible. El
anuncio de la FDA de que existen
reportes del aumento en el riesgo CV
en la terapia con testosterona solo
ha provocado la impresión de que
un estudio mayor ha determinado
problemas serios con la terapia con
testosterona. Permítanos examinar
cuidadosamente las publicaciones en
el corazón de esta tormenta de fuego.
Beneficios De La Replecion De
Testosterona
La terapia de reemplazo de testosterona (TRT) esta asociada con
una mejoría en muchos aspectos
de la función sexual, incluyendo
deseo sexual, actividad sexual y
erecciones relacionadas al sueño.2-3
La función sexual por si misma puede no responder bien a la TRT si
está presente además un problema
vascular, un hallazgo común en los
hombres más viejos. El reemplazo
de testosterona esta asociado con una
disminución en la grasa corporal, aumento de masa muscular y fuerza, y
a un posible efecto en los niveles de
lípidos y control de la glucosa. Uno
frecuentemente observa un cambio
en el índice de masa corporal al ser
sustituida la masa grasa por la masa
muscular. Se han reportado cambios
funcionalmente importantes en la
fuerza, particularmente en los pacientes viejos, frágiles, con hipogonadismo y en aquellos con limitaciones
en sus movilidad.5 También se han
acreditado a la TRT las mejoras en el
estado de ánimo,, cognición, energía
y calidad de vida.6 Este efecto en el
estado de ánimo se puede extender a
una mejoría en la depresión.
Trt Y Riesgos Cardiovasculares
El primero de los 2 más recientes
estudios que reportaron los riesgos
con la prescripción de testosterona,
13
publicado en JAMA por Vigen et al,
fue un análisis retrospectivo de 8,709
hombres del sistema de salud de la
Administración de Veteranos quienes
se habían sometido a una angiografía.7 Entre los hombres con concentraciones de testosterona menores
a 300mg/dl, los autores reportaron un
mayor índice de ataques cardiacos,
eventos cerebro-vasculares (EVC) y
muertes en aquellos quienes recibieron testosterona comparados con los
hombres que no la habían recibido.
No se encontraron diferencias significativas en los índices de eventos en
ningún año durante el seguimiento.
Sin embargo, las curvas de eventos
en general demostraron un riesgo
significativamente mayor de sufrir un
evento que fue, de hecho, menor a la
mitad para el grupo de testosterona
comparado con el grupo sin testosterona (10.1% vs 21.2%) basándose
en los datos crudos.7 Los autores
llegaron a una conclusión opuesta
que fue el resultado de un modelo
estadístico complejo basado en más
de 50 variables.
Este modelo falló para incluir
niveles basales de testosterona sustancialmente bajos, a pesar de la evidencia de que los valores más bajos de T
están asociados a un mayor riesgo CV
y mortalidad. Además, los autores excluyeron inapropiadamente a 1,132
hombres quienes sufrieron un EVC
o un ataque cardiaco antes de recibir
la testosterona. Sin esa exclusión,
el índice de eventos en el grupo sin
testosterona hubiera tenido un incremento de un 71%, revirtiendo los
resultados. Es imposible concluir con
este estudio que el uso de testosterona
aumenta el índice de eventos CV.
El segundo estudio, publicado
en PLoS One por Finkle y cols., fue
un análisis retrospectivo de los datos
de los reclamos al seguro médico
en 55,593 hombres en los cuales la
única información disponible fueron
los códigos de los diagnósticos y
procedimientos y los datos de las prescripciones.1 El resultado primario
reportado fue un incremento en el
índice de infarto al miocardio no fatal
dentro de los primeros 90 días luego
de llenar una prescripción de testosterona, comparado con los 12 meses
anteriores. Los autores también
compararon estos índices con los índices pre y post-prescripción de inhibidores de fosfodiesterasa 5 (IFDE5),
reportando un no incremento en IM
luego de su prescripción.
Los análisis de subgrupos por edad
revelaron un aumento en el riesgo
t Continued on page 14
AUANews
14 Septiembre 2014
La Testosterona Abuso
t Continuación de la página 13
de IM en los hombres mayores de
65 años sin historia de enfermedad
cardiaca y en hombres menores de
65 años con historia de enfermedad
cardiaca. Los autores concluyeron
que el riesgo de IM esta incrementado sustancialmente en los hombres
mayores y en más jóvenes con una
enfermedad cardiaca conocida.1
Este estudio recibió aún mayor
atención de los medios y aparentemente ha provocado que la FDA decida revisar los riesgos CV asociados a
la testosterona. Ni el estudio de Vigen
y cols.7 ni la más reciente publicación
de Finkle y cols.1 proveen evidencia
creíble de que el uso de testosterona
este asociado con un aumento en el
riesgo CV. Ambos estudios fueron
retrospectivos y muy estadísticos, y
reportaron solo un efecto de tamaño
menor. Las características de estos estudios hacen que no parezca que los
resultados sean reproducibles y precisos. Incluso si los resultados fueran
exactamente como los describieron,
ambos estudios serían interpretados
con más credibilidad si mostraran
los beneficios cardiovasculares de la
terapia con T y los riesgos de una T
baja no tratada. Como se ha demostrado repetidamente por numerosos
estudios durante los últimos 30 años.
Una examinación sin sesgos de la
literatura revela un resultado muy
diferente. Una gran cantidad de
evidencia indica que los niveles bajos
de testosterona están asociados con
riesgos CV y factores de riesgo conocidos para enfermedad CV, como
obesidad, diabetes y el síndrome
metabólico. Dos estudios retrospectivos demostraron una reducción en
la mortalidad a la mitad, en hombres
con T menor a 300 ng/dl quienes
recibieron testosterona comparados
con los que no lo hicieron.8,9
Hasta la fecha, no existe un solo estudio que proporcione una evidencia
definitiva de que la terapia con T aumente el riesgo CV, y una gran cantidad de información sugiere que la
testosterona puede ser benéfica para
la salud CV. Por lo tanto, esperamos
un estudio aleatorizado, controlado
con placebo que esta en proceso con
mas de 9,000 hombres con terapia
con testosterona y placebo que examinará la seguridad CV durante un año
para evaluar concluyentemente las
tendencias cardiovasculares.
Para hacer notar, el 16 de julio la
FDA tomó la decisión de negar la
petición pública de los ciudadanos
escrita por los Drs. Sidney Wolfe y
Michael Carome, para sumar a la
caja negra de advertencias el aumento
de riesgo de ataques cardiacos y otros
peligros CV a las etiquetas de los productos que contuvieran testosterona
que se encuentran en el mercado en
los E.U., así como alertar a todos los
médicos de estos efectos adversos serios. La FDA concluyó que “ es difícil
atribuir el aumento del riesgo de IM
no fatal observado en un estudio solo
a la testosterona cuando el estudio no
considero que los participantes pudieran haber sufrido de deficiencia de
testosterona y por lo tanto tener un
mayor riesgo de IM no fatal”.
Además., la FDA resaltó la falta
de rendición de cuentas por el “significantemente bajo nivel de testosterona en el grupo de testosterona,
el cual fue visto por los revisores de
los autores como una falla significativa”. Esta metodología inconsistente
e incorrecta a lo largo de la publicación, ha dado como resultado que
un distinguido grupo de más de 150
médicos-científicos de 32 países y 29
sociedades médicas con experiencia
en testosterona busquen retraerse de
la publicación de Vigen y cols., en
JAMA.
Presentado en el congreso del AUA
de este año en Orlando, Florida.u
1. Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK et al:
Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PLoS One 2014; 9: e85805.
2. Bassil N and Morley JE: Late-life onset hypogonadism: a review. Clin Geriatr Med 2010;
26: 197.
3. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ et al:
Testosterone therapy in men with androgen
deficiency syndromes: an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab 2010; 95: 2536.
4. Isidori AM, Giannetta E, Greco EA et al: Effects of testosterone on body composition,
bone metabolism and serum lipid profile in
middle-aged men: a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 280.
5. Srinivas-Shankar U, Roberts SA, Connolly
MJ et al: Effects of testosterone on muscle
strength, physical function, body composition, and quality of life in intermediate-frail
and frail elderly men: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2010: 95: 639.
6. Zitzmann M, Faber S and Nieschlag E: Association of specific symptoms and metabolic
risks with serum testosterone in older men. J
Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4335.
7. Vigen R, O’Donnell CI, Baron AE et al: Association of testosterone therapy with mortality,
myocardial infarction, and stroke in men with
low testosterone levels. JAMA 2013; 310:
1829.
8. Shores MM, Smith NL, Forsberg CW et al:
Testosterone treatment and mortality in men
with low testosterone levels. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2050.
9. Muraleedharan V, Marsh H, Kapoor D et al:
Testosterone deficiency is associated with
increased risk of mortality and testosterone
replacement improves survival in men with
type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2013; 169:
725.
FUEGO CRUZADO Debate
Los Urologos Deben Manejar El Cancer De Prostata Resistente A Castracion
Christopher P. Evans,
MD FACS
Sacramento, California
Deben los urólogos manejar el
cáncer de próstata
resistente a castración (CPRC)? La respuesta es si,
siempre y cuando estén comprometidos con el entrenamiento requerido
y cuenten con la infraestructura en
consultorio para proporcionar una
atención médica de calidad.
Al mirar hacia atrás en los años
entre 1945 y 1985, el tratamiento del
cáncer de próstata metastásico era
del dominio de los urólogos ya que
la castración quirúrgica era el único
manejo disponible hasta el advenimiento de los Agonistas de los liberadores de Gonadotropinas a mediados
de los 80´s. En ese momento, los oncólogos médicos se volvieron activos
en la administración de bloqueo
androgénico ya que la quimioterapia,
en ese momento mitoxantrona con
prednisona solamente se utilizaba
con fines paliativos.
En 2004, los dos estudios más importantes que mostraron el beneficio
de la quimioterapia con docetaxel,
reestructuraron el manejo del CPRC,
convirtiendo así a los oncólogos médicos en los principales proveedores
de atención en Estados Unidos. En
muchas partes del mundo, todavía los
urólogos administran quimioterapia
debido en gran parte a que están capacitados para hacerlo y cuentan con
la infraestructura necesaria.
En los últimos 5 años, se han aprobado 6 fármacos para el manejo de
CPRC. Abiraterona y enzalutamida,
son medicamentos orales que hacen
que surja la pregunta; los urólogos
no deberían realizar la prescripción?.
Pues deberían, pero deben estar capacitados en cuanto a indicaciones
tanto del inicio como la suspensión
de la terapia, contraindicaciones,
pruebas y su frecuencia para la monitorización, toxicidad, su manejo y los
ajustes de dosis.
Se publicó recientemente el
estudio PREVAIL que demostró el
beneficio de enzalutamida previo al
uso de la quimioterapia1 . Incluyó a
1,717 pacientes en 207 centros de 22
países. De forma global, el 45% de
los investigadores fueron urólogos y
el resto oncólogos médicos. Aunque
en Estados Unidos solo el 2% fueron
urólogos. El tiempo promedio para
el inicio de la quimioterapia en pacientes tratados con enzalutamida
fue de 28 meses, lo que sugiere que
existe una ventana de tiempo razonable para darle una oportunidad al
tratamiento con esta terapia oral
que pudiera estar disponible una
vez que la FDA (Food and Drug
Administration) la apruebe.
Tiene algún sentido el tratamiento
del CPRC para los urólogos? Si, pero
siempre y cuando estén interesados
y con la disponibilidad para invertir su tiempo. En Estados Unidos es
necesario que los urólogos estén más
capacitados para el manejo de estos
pacientes por lo que tienen a su disposición un buen número de cursos.
Los urólogos necesitan evaluar objetivamente cual es la calidad de atención que pueden dar y considerar
que es posible que deban renunciar a
la posibilidad de integrar esta área de
tratamiento a su practica.
Por lo menos el urólogo debe conocer bien las indicaciones del tratamiento de manera que el paciente
pueda ser referido y recibir el beneficio de esta terapia. Si alguien no quiere manejar directamente el CPRC,
existen otros modelos de practica que
podrían considerarse:
Desarrollar y mantener una
buena relación de referencia con
los oncólogos médicos. El urólogo
puede continuar viendo al paciente y
AUANews
Septiembre 2014
El Tratamiento de CRPC
t Continuación de la página 14
administrar el bloqueo androgénico,
monitorizar problemas urológicos,
sin embargo difiere la oportunidad
de dar sipuleucel-T, abiraterona o
enzalutamida.
Participar en una clínica multidisciplinaria. Este es el modelo clásico
en donde los urólogos, oncólogos
médicos y radioterapeutas trabajan
en la misma clínica para administrar
una atención medica unida y en
colaboración. Este modelo puede
expandirse aún mas con el uso de
telemedicina hacia lugares pequeños
de medio rural así como se hace en
en UC Davis.2
Integrar a un oncólogo médico
en un grupo de urólogos. Esto se ha
hecho en algunos lugares con grupos grandes de urólogos en Estados
Unidos. El oncólogo médico puede
manejar el CPRC así como administrar la quimioterapia en los diferentes
cánceres urológicos. Si así lo desean,
los urólogos podrían participar en la
administración de inmunoterapia
para cáncer de próstata, salud ósea e
Manejo Multidisciplinario Para El
Cancer De Prostata Resistente A
Castracion
A. Oliver Sartor, MD
New Orleans, Louisiana
Esta claro que la
historia del manejo hormonal en el
cáncer de próstata
inició
en
la
urología. El trabajo del Dr. Charles
Huggins es muy sobresaliente en todos los aspectos y su Premio Nobel
en 1966 fue un reconocimiento a su
gran logro. El Dr. Huggins fue también el primero en reonocer que el
hecho de que los pacientes con terapia hormonal presentarían eventualmente progresión de su enfermedad
(a pesar de la extraordinaria respuesta
que frecuentemente presentan al inicio del tratamiento). En la actualidad
llamamos a la progresión luego de
manejo hormonal, cáncer de próstata
resistente a castración.
Hemos recorrido un largo
camino desde las observaciones del
Dr. Huggins. Hoy el área del CPRC
avanza rápidamente, utilizamos
muchas formas nuevas de tratamiento hormonal, inmunoterapia,
cquimioterapia y radiofarmacéutica.
Desde 2010, la FDA aprobó sipuleucel-T, abiraterona, cabazitaxel,
enzalutamida y radio-223. Se han desarrollado más fármacos que prolongan la vida en los últimos 4 años que
en los 1000 años previos poniéndolos
juntos.
Aunque el progreso ha sido rápido,
ahora enfrentamos muchos nuevos
retos. Ninguno de estos agentes nuevos se han comparado directamente
entre si, los ensayos grandes de secuenciación han abordado solamente
el área post-docetaxel y los ensayos
con combinaciones de agentes aún
están en etapas iniciales.
Aquel médico que maneja el
CPRC esta confrontado con una serie de opciones vertiginosas, ninguna
inhibidores del eje androgénico.
EL CPRC ha hecho surgir a un
área nueva y en expansión para que los
urólogos participen. Principalmente
en la consulta existe una razón sólida
para desarrollar el conocimiento y habilidades para el manejo del CPRC.
La frecuencia de las consultas es importante pero las pruebas y el monitoreo son relativamente sencillos
El paciente con bloqueo androgénico establece una buena relación
con su urólogo, probablemente por
mucho tiempo por lo que su continuidad es importante. Las visitas de
rutina pueden ser realizadas de forma
de ellas esta clara y todas son debatibles. Cual es la mejor opción para
un paciente en particular? Cual es la
secuencia apropiada de manejo? Las
combinaciones son más efectivas que
las secuencias? Los ensayos clínicos
están en vías de responder a estas preguntas y algún día tendremos mayor
conocimientos. Hoy debemos reconocer que no sabemos las respuestas a
estas preguntas.
En mi experiencia, los médicos
que se encuentran enfocados en
pacientes con CPRC logran hacer
un mejor trabajo que aquellos que
no están enfocados específicamente
en esta área. Esto se aplica no solo
para CPRC sino también para otras
áreas de la medicina. En urología es
difícil enfocarse en toda la gama de
condiciones urológicas, como cáncer
de próstata, hiperplasia prostática,
infertilidad, disfunción eréctil, litiasis
y más.
Asimismo es difícil para el oncólogo médico enfocarse en cáncer
de mama, próstata, pulmón, etc.
Algunos médicos se concentran en
CPRC y otros no. Cuando vemos la
15
alterna por enfermeras y médicos asistentes. Sin embargo, el urólogo no
puede ser ocasional o alternante cuando se trata de CPRC. Se requiere
de compromiso y dedicación para dar
una atención de calidad.
Presentado este año en el congreso
AUA en Orlando Florida.
1. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE et al:
Enzalutamide in metastatic prostate cancer
before chemotherapy. N Engl J Med 2014;
371: 424.
2. de Vere White R and Lara PN Jr: Toward a
common therapeutic framework in castration-resistant prostate cancer: a model for
urologic oncology and medical oncology interaction. Urol Oncol 2014; 32: 380.
literatura reciente, podemos ver que
cada día más investigadores se suman
a los líderes de este campo. Algunos
de estos investigadores son urólogos y
algunos son oncólogos médicos.
En conclusión yo pienso que no
importa tanto la especialidad sino lo
importante es que tanto se enfoque
el medico y cual es su práctica diaria.
Existen muchos urólogos en el mundo que se enfocan en CPRC y hacen
un extraordinario trabajo, lo mismo
se aplica para los oncólogos médicos.
Lo importante no es la especialidad,
es el médico, su entrenamiento y su
área de enfoque. Nuestros pacientes
se benefician más cuando sus médicos están enfocados y familiarizados
con su caso en particular. La atención
multidisciplinaria frecuentemente
resulta en la mejor atención médico.
Presentado este año en el congreso
del AUA en Orlando, Florida. u
Gomella LG, Lin J, Hoffman-Censits J et al: Enhancing prostate cancer care through the
multidisciplinary clinic approach: a 15-year
experience. J Oncol Pract 2010; 6: e5.
AUANews
16 Septiembre 2014
TOOKAD® Soluble, una terapia focal no térmica para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Antonio ALCARAZ,MD,PhD óxido nítrico (NO) y por tanto una vasodilatación transitoria de las Chief of Urology Hospital Clinic, arterias, que se contrarresta con la University of Barcelona, liberación del potente vaso Spain. constrictor Endotelina1. El rápido Existe consenso respecto a que hemos sobretratado el cáncer de próstata de bajo riesgo en las úl:mas décadas. Vigilancia ac:va y terapia focal han ganado terreno a t e r a p i a s r a d i c a l e s c o m o l a prostatectomía y la radioterapia en esta población de pacientes. TOOKAD® Soluble (palideporfin) es un fármaco nuevo que está en fase de desarrollo para el tratamiento focal del cáncer localizado de próstata. La técnica denominada "Terapia fotodinámica dirigida a los vasos", VTP de sus siglas en inglés, consiste en la administración endovenosa del fármaco, TOOKAD soluble, que es ac:vado por transiluminación con un láser de baja potencia, u:lizando fibras óp:cas que se colocan por vía percutánea en la zona de la próstata a tratar. Una vez ac:vado, mediante un láser de una longitud de onda específica cerca del infrarrojo, TOOKAD® Soluble desencadena una cascada de eventos fisiopatológicos que resultan en la necrosis tumor al en pocos días. En los vasos tumorales iluminados, la ac:vación del fármaco produce la generación de radicales libres de oxígeno (OH, O2-­‐) que causan hipoxia local, que a su vez induce la liberación de consumo de NO y radicales de oxígeno, lleva a la formación de especies de nitrógeno reac:vas (RNS; e.g. Peroxinitritos), los cuales en ausencia de NO y la acción antagónica de la endotelina inducen vasoconstricción arterial. A d e m á s s e p r o d u c e u n a disminución de la deformidad vascular y adhesión a las células endoteliales que reducen el flujo y de esta forma aumentan la agregabilidad eritrocitaria. El resultado final es la coagulación intravascular en el tránsito de la circulación arterial a la micro-­‐ circulación tumoral, dando lugar a la oclusión permanente de la vascularización tumoral, incluyen-­‐ do sus márgenes. Esta mecanismo es potenciado por la acción de los RNS, que desencadenaran la apoptosis celular. Al contrario de otras técnicas de terapia focal (tales como HIFU o crioterapia) el mecanismo de acción de TOOKAD® Soluble no está basado en un efecto térmico, sino que es una terapia biológica. N o e x i s t e c a l e n t a m i e n t o , congelación o irradiación de la próstata. La luz de láser se administra a una intensidad tan baja que no calienta el tejido, tan sólo ac:va el fármaco. El efecto terapéu:co no es debido a un efecto \sico sobre la célula tumoral sino biológico al producir la deprivación de oxígeno y Resonancia magnéCca en T1 con contrate de gadolinium, siete días después de una hemiablación derecha. acción de TOOKAD® Soluble a través nutrientes en la célula tumoral de la oclusión de las arterias mediante un mecanismo que
nutricias del tumor, que lleva a una reproduce la reacción biológica del necrosis perfectamente delimitada organismo ante una sepsis, de los tejidos cuya vasculariacion ha situación en la que se ocluyen los sido trombosada. vasos de las áreas infectadas en un intento de limitar la difusión de los Una delimitación igualmente clara agentes patógenos. del área tratada puede observarse en los tejidos de las biopsias de El volumen de necrosis que se próstata, donde los patólogos ob:ene depende del número y pueden definir de forma precisa el longitud de las fibras que se usen. área tratada del tejido prostá:ca Las áreas a las que dirigimos el indemne. tratamiento pueden ser definidas de una forma muy precisa antes de iniciar el tratamiento mediante un "so]ware“ específico (TOOGUIDE). De esta forma el urólogo puede adaptar el tratamiento a cada paciente, "haciendo el traje a medida" según las necesidades, que van desde una terapia muy focalizada hasta la hemiablación prostá:ca, o incluso una ablación subtotal de la glándula. El área tratada puede verse fácilmente en las imágenes en T1 Delimitación precisa del área tratada de la RM con contraste a los siete en una biopsia prostáCca. días tras el tratamiento, al aparecer las áreas no perfundidas oscuras, en contraste con las E n r e s u m e n , l a t e r a p i a brillantes áreas que da la perfusión fotodinámica u:lizando TOOKAD® con gadolinium en el área no Soluble parece una técnica que se tratada. De gran interés, el borde adapta muy bien al tratamiento del área tratada queda muy bien focal del cáncer de próstata definido y habitualmente respeta localizado. Los resultados de dos la pseudocápsula anatómica. Este estudios en fase III (en Europa y aspecto radiológico no se aprecia La:noamérica) se esperan para los c o n o t r a s t e r a p i a s f o c a l e s próximos meses. Estos deben probablemente debido al propio confirmar la seguridad y eficacia mecanismo de
de este tratamiento. Oclusión vascular durante la terapia foto dinámica(VTP) con TOOKAD® Soluble