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NOVIEMBRE 2010
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 491
Paludismo en un niño previamente tratado.
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Un niño ecuatoguineano de 12 años
Malarone® (atovaquona/proguanil). En el
acude a Urgencias por presentar desde hace
informe que aporta la familia no consta infor-
4 días fiebre de hasta 40ºC, dolor abdominal,
mación clínica y tampoco se especifica cómo
náuseas y vómitos. Había llegado ese mismo
se realizó el diagnóstico. En la exploración
día de EEUU, donde había permanecido un
no se observaba ninguna alteración relevan-
mes después de haber visitado durante otro
te y el hemograma y los parámetros bioquí-
mes Guinea Ecuatorial. El paciente vive habi-
micos eran normales. El pediatra solicitó al
tualmente en España. La madre refiere que
laboratorio urocultivos y hemocultivos, una
en la segunda semana de su estancia en
gota gruesa y la detección de antígenos palú-
América presentó un episodio febril que
dicos en sangre (Binax®: ƒHRP2, proteína rica
motivó su ingreso en un hospital privado,
en histidina de P. falciparum y aldolasa, antí-
donde recibió tratamiento antipalúdico con
geno común a las cuatro especies).
1.
Juan Cuadros
Servicio de Microbiología
Hospital Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares. Madrid
Según la historia del paciente ¿qué resultados cabría esperar en las
pruebas diagnósticas de malaria?
Ante esta historia se abren varias posi-
gota gruesa sería positiva para alguna de
bilidades:
estas dos especies; de los antígenos palúdi-
a) El niño pudo haber sufrido un paludismo
cos, la fHRP2 sería negativa, y la aldolasa
correctamente diagnosticado y tratado y
podría ser positiva o negativa, ya que tan
actualmente presenta otro proceso infeccio-
sólo se detecta en un 30-40 % de las infec-
so diferente. En este caso la gota gruesa
ciones por P. ovale y en un porcentaje tam-
sería negativa y los antígenos palúdicos
bién bajo en el caso de P. malariae.
podrían ser positivos o negativos, ya que las
c)
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
El niño pudo haber sufrido un paludismo tra-
proteínas palúdicas que detecta el kit pue-
tado incorrectamente con Malarone® y la
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
den permanecer en sangre hasta 4 semanas
infección persistió porque se le administró
Servicio de Microbiología.
después de un tratamiento eficaz.
una dosis baja del fármaco. El paciente pre-
Hospital Universitario de Getafe
b) El niño pudo haber sufrido un paludismo por
sentó una mejoría clínica inicial pero des-
Getafe - Madrid.
una especie con periodo de incubación corto
pués se produjo una recrudescencia. En
(P. falciparum, que es el más habitual en
este caso, en la gota gruesa se observarían
África Central) tratado correctamente con
formas compatibles con P. falciparum, la
Malarone y actualmente presentar otro epi-
ƒHPR2 sería positiva y la aldolasa podría ser
sodio por otra especie endémica en Guinea
positiva o negativa, según la intensidad de la
®
Ecuatorial y con periodo de incubación más
infección.
largo o una recaída por hipnozoítos hepáti-
d) El niño pudo haber sufrido un paludismo tra-
cos (P. malariae o P. ovale). En ese caso, la
tado correctamente con Malarone® pero no
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 491
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se curó porque el parásito era resistente al fármaco. En este caso,
La prueba rápida de detección de antígenos palúdicos en san-
en la gota gruesa se observarían formas compatibles con P. falcipa-
gre realizada en Urgencias fue positiva para los dos antígenos, y en la
rum, la ƒHPR2 sería positiva y la aldolasa podría ser positiva o
gota gruesa se observaron trofozoítos de P. falciparum. El recuento
negativa, según la intensidad de la infección. Esta es la opción
parasitario era inferior al 1% (6.400 trofozoítos/microlitro).
menos probable ya que hasta ahora se han descrito muy pocos
casos de resistencia al Malarone®.
2.
Una prueba de PCR múltiple confirmó el diagnóstico microscópico. ¿Qué utilidad tienen las técnicas
de diagnóstico molecular de esta enfermedad en la práctica clínica?
La PCR fue positiva para P. falciparum. Las técnicas de PCR
algunas técnicas rápidas de identificación de ADN palúdico como el siste-
convencionales se utilizan actualmente para el diagnóstico tardío de
ma LAMP permiten detectar parasitemias de hasta 2 parásitos por microli-
casos de malaria con parasitemias muy bajas indetectables por micros-
tro en menos de 30 minutos sin necesidad de termociclador ni equipa-
copía. En algunos centros españoles, hasta 1 de cada 10 casos de
miento especial. Se trata de un método sencillo, rápido y específico para la
malaria se diagnostican por este método y es especialmente útil en
amplificación de ácidos nucleicos en el que los cebadores reconocen
pacientes inmigrantes semiinmunes oligo o asintomáticos y en pacientes
determinadas regiones de la secuencia de la diana y se unen a ellas. En
VIH positivos con parasitemias muy bajas. Otros aspectos relevantes del
el procedimiento LAMP se emplea una ADN-polimerasa con actividad de
diagnóstico por PCR es la utilidad en los procesos de control de calidad
desplazamiento de cadena y funciona a una temperatura constante de
de la microscopía y las pruebas rápidas y en la detección de parasite-
aproximadamente 65°C. Los procesos de amplificación y detección de la
mias sincrónicas mixtas.
secuencia diana tienen lugar en un solo paso. Esta técnica podría utilizar-
Con todo, se están desarrollando actualmente técnicas de PCR
múltiple a tiempo real que pueden utilizarse en el diagnóstico clínico diario;
3.
se en laboratorios pequeños y sería un auténtico avance para los países
de renta baja con alta prevalencia de malaria.
¿Cuáles son las principales complicaciones de la infección por P. falciparum y que utilidad tiene el
examen microscópico con recuento parasitario en estos casos?
Se calcula que se producen unos 200 millones de episodios
de todas las edades y puede afectar a más del 80% de la población de
de malaria al año, de los que entre 4 y 6 son graves y provocan aproxi-
hematíes con lo que aumenta la posibilidad de que la infección cause
madamente 1 millón de muertos, la mayoría en África. Las manifesta-
una enfermedad grave. La relación entre la parasitemia y el pronóstico
ciones clínicas de la malaria grave son complejas y varían según la edad
es compleja. En general, la mortalidad aumenta en los pacientes con
y, sobre todo, el estado de inmunidad parcial o semiinmunidad del
parasitemias superiores al 3% o con más de 100.000 parásitos por
paciente, lo que depende principalmente de la intensidad de la transmi-
microlitro; sin embargo, los individuos con semiinmunidad (antecedentes
sión en un área geográfica determinada. El estado de un paciente con
de infecciones repetidas) pueden tolerar parasitemias muy superiores
síntomas leves puede evolucionar a una forma grave en cuestión de
con síntomas mínimos; en cambio, los pacientes sin ninguna inmunidad
horas y presentar una o más de las siguientes complicaciones: coma,
pueden fallecer con recuentos muy inferiores. Por otro lado, la predomi-
malaria cerebral, acidosis metabólica, anemia grave que requiere trans-
nancia de parásitos maduros en sangre periférica indica que una pro-
fusión, hipoglucemia, insuficiencia renal o edema pulmonar agudo. En
porción mayor de parásitos se encuentra secuestrada en los órganos y
esta fase, la mortalidad en los pacientes tratados es del 15-20% y los
se asocia a peor pronóstico que en los pacientes en que sólo se obser-
pacientes sin tratamiento fallecen casi siempre. En general, la mortali-
van trofozoítos jóvenes. En la malaria grave, la presencia de esquizon-
dad de la enfermedad diagnosticada y tratada correctamente es del
tes o de un índice elevado de formas maduras de P. falciparum (>20% ó
0,1%.
>10.000 trofozoitos por microlitro con pigmento visible), o de más del 5%
A diferencia de las otras especies productoras de malaria
benigna (P. ovale, P. vivax y P. malariae), P. falciparum invade eritrocitos
4.
de neutrófilos con pigmento palúdico en sangre periférica, se acompaña
de peor pronóstico.
¿Cuál sería el tratamiento de elección en este caso?
Al confirmarse la infección por P. falciparum, se habló de
cuada solo para niños de hasta 40 kg de peso. Con el antecedente de
nuevo con la familia y se confirmó que el niño (que pesaba 60 kg) había
haber recibido una dosis insuficiente, cabía la posibilidad de repetir un
recibido una dosis de dos comprimidos de Malarone® pediátrico, ade-
ciclo completo a una dosis normal del mismo fármaco. Sin embargo,
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parecía más seguro administrar otro tratamiento combinado con fárma-
durante 7 días y se realizó posteriormente un control con gota gruesa.
cos distintos y se planteó la posibilidad de utilizar Coartem® (arteme-
Esta opción requirió prolongar el ingreso del niño hasta finalizar el trata-
ter/lumefantrina). Los TCA (tratamientos combinados con artemisinas)
miento. En los casos de malaria grave, el tratamiento de elección es qui-
son actualmente en África los tratamientos antipalúdicos de elección
nina o quinidina intravenosa con monitorización cardíaca para vigilar la
que recomiendan la OMS y la mayoría de las agencias sanitarias esta-
aparición de arritmias inducidas por estos fármacos. En la práctica, esto
tales. Ofrecen las ventajas de una acción esquizonticida rápida, una
supone el ingreso en la UCI y en los hospitales en que no existe UCI
sensibilidad casi universal de las cepas a los fármacos y un perfil de
pediátrica es necesario trasladar a los niños con malaria grave a un cen-
tolerabilidad excelente. Debido a su corta semivida de eliminación,
tro adecuado. Desde hace algunos años se está utilizando en Asia el
deben asociarse siempre a otros antipalúdicos de acción más lenta para
artesunato intravenoso para el tratamiento de la malaria grave con exce-
asegurar la eliminación de los parásitos y evitar la aparición de cepas
lentes resultados. Para administrar este fármaco no es necesaria la
resistentes. En Europa, solo está autorizado por la EMEA (Agencia
monitorización cardíaca y su perfil de tolerabilidad es notablemente
Europea del Medicamento) el Coartem®, un fármaco que no está comer-
mejor que el de la quinina iv. Sin embargo, en España no puede utili-
cializado en España y solo puede obtenerse por ahora solicitándolo al
zarse por ahora porque actualmente sólo se fabrica en China y la EMEA
Departamento de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y
y la FDA no autorizan su uso en Occidente ya que las compañías chinas
Consumo. Como este proceso puede tardar varios días, se
no siguen las BPF (Buenas Prácticas de Fabricación) que exigen estas
prefirió
administrar un tratamiento clásico combinado de quinina y doxiciclina
agencias.
Bibliografía
1
2
El laboratorio de microbiología ante las enfermedades parasitarias importadas. Procedimientos en Microbiología Clínica.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Documento en página
Web: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/. Accedido el 10 de octubre de 2010.
Polley SD, Mori Y, Watson J, et al. Mitochondrial DNA targets increase sensitivity of malaria detection using loop mediated
isothermal amplification. J Clin Microbiol 2010; 48: 2866-71.