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Con el patrocinio de la SEIMC NOVIEMBRE 2010 Casos de Microbiología Clínica Caso nº 491 Paludismo en un niño previamente tratado. Caso descrito y discutido por: Descripción Un niño ecuatoguineano de 12 años Malarone® (atovaquona/proguanil). En el acude a Urgencias por presentar desde hace informe que aporta la familia no consta infor- 4 días fiebre de hasta 40ºC, dolor abdominal, mación clínica y tampoco se especifica cómo náuseas y vómitos. Había llegado ese mismo se realizó el diagnóstico. En la exploración día de EEUU, donde había permanecido un no se observaba ninguna alteración relevan- mes después de haber visitado durante otro te y el hemograma y los parámetros bioquí- mes Guinea Ecuatorial. El paciente vive habi- micos eran normales. El pediatra solicitó al tualmente en España. La madre refiere que laboratorio urocultivos y hemocultivos, una en la segunda semana de su estancia en gota gruesa y la detección de antígenos palú- América presentó un episodio febril que dicos en sangre (Binax®: ƒHRP2, proteína rica motivó su ingreso en un hospital privado, en histidina de P. falciparum y aldolasa, antí- donde recibió tratamiento antipalúdico con geno común a las cuatro especies). 1. Juan Cuadros Servicio de Microbiología Hospital Príncipe de Asturias Alcalá de Henares. Madrid Según la historia del paciente ¿qué resultados cabría esperar en las pruebas diagnósticas de malaria? Ante esta historia se abren varias posi- gota gruesa sería positiva para alguna de bilidades: estas dos especies; de los antígenos palúdi- a) El niño pudo haber sufrido un paludismo cos, la fHRP2 sería negativa, y la aldolasa correctamente diagnosticado y tratado y podría ser positiva o negativa, ya que tan actualmente presenta otro proceso infeccio- sólo se detecta en un 30-40 % de las infec- so diferente. En este caso la gota gruesa ciones por P. ovale y en un porcentaje tam- sería negativa y los antígenos palúdicos bién bajo en el caso de P. malariae. podrían ser positivos o negativos, ya que las c) CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE: El niño pudo haber sufrido un paludismo tra- proteínas palúdicas que detecta el kit pue- tado incorrectamente con Malarone® y la Dr. JUAN IGNACIO ALÓS den permanecer en sangre hasta 4 semanas infección persistió porque se le administró Servicio de Microbiología. después de un tratamiento eficaz. una dosis baja del fármaco. El paciente pre- Hospital Universitario de Getafe b) El niño pudo haber sufrido un paludismo por sentó una mejoría clínica inicial pero des- Getafe - Madrid. una especie con periodo de incubación corto pués se produjo una recrudescencia. En (P. falciparum, que es el más habitual en este caso, en la gota gruesa se observarían África Central) tratado correctamente con formas compatibles con P. falciparum, la Malarone y actualmente presentar otro epi- ƒHPR2 sería positiva y la aldolasa podría ser sodio por otra especie endémica en Guinea positiva o negativa, según la intensidad de la ® Ecuatorial y con periodo de incubación más infección. largo o una recaída por hipnozoítos hepáti- d) El niño pudo haber sufrido un paludismo tra- cos (P. malariae o P. ovale). En ese caso, la tado correctamente con Malarone® pero no continúa ➤ Editado por: Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 491 Noviembre 2010 pag 2 se curó porque el parásito era resistente al fármaco. En este caso, La prueba rápida de detección de antígenos palúdicos en san- en la gota gruesa se observarían formas compatibles con P. falcipa- gre realizada en Urgencias fue positiva para los dos antígenos, y en la rum, la ƒHPR2 sería positiva y la aldolasa podría ser positiva o gota gruesa se observaron trofozoítos de P. falciparum. El recuento negativa, según la intensidad de la infección. Esta es la opción parasitario era inferior al 1% (6.400 trofozoítos/microlitro). menos probable ya que hasta ahora se han descrito muy pocos casos de resistencia al Malarone®. 2. Una prueba de PCR múltiple confirmó el diagnóstico microscópico. ¿Qué utilidad tienen las técnicas de diagnóstico molecular de esta enfermedad en la práctica clínica? La PCR fue positiva para P. falciparum. Las técnicas de PCR algunas técnicas rápidas de identificación de ADN palúdico como el siste- convencionales se utilizan actualmente para el diagnóstico tardío de ma LAMP permiten detectar parasitemias de hasta 2 parásitos por microli- casos de malaria con parasitemias muy bajas indetectables por micros- tro en menos de 30 minutos sin necesidad de termociclador ni equipa- copía. En algunos centros españoles, hasta 1 de cada 10 casos de miento especial. Se trata de un método sencillo, rápido y específico para la malaria se diagnostican por este método y es especialmente útil en amplificación de ácidos nucleicos en el que los cebadores reconocen pacientes inmigrantes semiinmunes oligo o asintomáticos y en pacientes determinadas regiones de la secuencia de la diana y se unen a ellas. En VIH positivos con parasitemias muy bajas. Otros aspectos relevantes del el procedimiento LAMP se emplea una ADN-polimerasa con actividad de diagnóstico por PCR es la utilidad en los procesos de control de calidad desplazamiento de cadena y funciona a una temperatura constante de de la microscopía y las pruebas rápidas y en la detección de parasite- aproximadamente 65°C. Los procesos de amplificación y detección de la mias sincrónicas mixtas. secuencia diana tienen lugar en un solo paso. Esta técnica podría utilizar- Con todo, se están desarrollando actualmente técnicas de PCR múltiple a tiempo real que pueden utilizarse en el diagnóstico clínico diario; 3. se en laboratorios pequeños y sería un auténtico avance para los países de renta baja con alta prevalencia de malaria. ¿Cuáles son las principales complicaciones de la infección por P. falciparum y que utilidad tiene el examen microscópico con recuento parasitario en estos casos? Se calcula que se producen unos 200 millones de episodios de todas las edades y puede afectar a más del 80% de la población de de malaria al año, de los que entre 4 y 6 son graves y provocan aproxi- hematíes con lo que aumenta la posibilidad de que la infección cause madamente 1 millón de muertos, la mayoría en África. Las manifesta- una enfermedad grave. La relación entre la parasitemia y el pronóstico ciones clínicas de la malaria grave son complejas y varían según la edad es compleja. En general, la mortalidad aumenta en los pacientes con y, sobre todo, el estado de inmunidad parcial o semiinmunidad del parasitemias superiores al 3% o con más de 100.000 parásitos por paciente, lo que depende principalmente de la intensidad de la transmi- microlitro; sin embargo, los individuos con semiinmunidad (antecedentes sión en un área geográfica determinada. El estado de un paciente con de infecciones repetidas) pueden tolerar parasitemias muy superiores síntomas leves puede evolucionar a una forma grave en cuestión de con síntomas mínimos; en cambio, los pacientes sin ninguna inmunidad horas y presentar una o más de las siguientes complicaciones: coma, pueden fallecer con recuentos muy inferiores. Por otro lado, la predomi- malaria cerebral, acidosis metabólica, anemia grave que requiere trans- nancia de parásitos maduros en sangre periférica indica que una pro- fusión, hipoglucemia, insuficiencia renal o edema pulmonar agudo. En porción mayor de parásitos se encuentra secuestrada en los órganos y esta fase, la mortalidad en los pacientes tratados es del 15-20% y los se asocia a peor pronóstico que en los pacientes en que sólo se obser- pacientes sin tratamiento fallecen casi siempre. En general, la mortali- van trofozoítos jóvenes. En la malaria grave, la presencia de esquizon- dad de la enfermedad diagnosticada y tratada correctamente es del tes o de un índice elevado de formas maduras de P. falciparum (>20% ó 0,1%. >10.000 trofozoitos por microlitro con pigmento visible), o de más del 5% A diferencia de las otras especies productoras de malaria benigna (P. ovale, P. vivax y P. malariae), P. falciparum invade eritrocitos 4. de neutrófilos con pigmento palúdico en sangre periférica, se acompaña de peor pronóstico. ¿Cuál sería el tratamiento de elección en este caso? Al confirmarse la infección por P. falciparum, se habló de cuada solo para niños de hasta 40 kg de peso. Con el antecedente de nuevo con la familia y se confirmó que el niño (que pesaba 60 kg) había haber recibido una dosis insuficiente, cabía la posibilidad de repetir un recibido una dosis de dos comprimidos de Malarone® pediátrico, ade- ciclo completo a una dosis normal del mismo fármaco. Sin embargo, continúa ➤ Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 491 Noviembre 2010 pag 3 parecía más seguro administrar otro tratamiento combinado con fárma- durante 7 días y se realizó posteriormente un control con gota gruesa. cos distintos y se planteó la posibilidad de utilizar Coartem® (arteme- Esta opción requirió prolongar el ingreso del niño hasta finalizar el trata- ter/lumefantrina). Los TCA (tratamientos combinados con artemisinas) miento. En los casos de malaria grave, el tratamiento de elección es qui- son actualmente en África los tratamientos antipalúdicos de elección nina o quinidina intravenosa con monitorización cardíaca para vigilar la que recomiendan la OMS y la mayoría de las agencias sanitarias esta- aparición de arritmias inducidas por estos fármacos. En la práctica, esto tales. Ofrecen las ventajas de una acción esquizonticida rápida, una supone el ingreso en la UCI y en los hospitales en que no existe UCI sensibilidad casi universal de las cepas a los fármacos y un perfil de pediátrica es necesario trasladar a los niños con malaria grave a un cen- tolerabilidad excelente. Debido a su corta semivida de eliminación, tro adecuado. Desde hace algunos años se está utilizando en Asia el deben asociarse siempre a otros antipalúdicos de acción más lenta para artesunato intravenoso para el tratamiento de la malaria grave con exce- asegurar la eliminación de los parásitos y evitar la aparición de cepas lentes resultados. Para administrar este fármaco no es necesaria la resistentes. En Europa, solo está autorizado por la EMEA (Agencia monitorización cardíaca y su perfil de tolerabilidad es notablemente Europea del Medicamento) el Coartem®, un fármaco que no está comer- mejor que el de la quinina iv. Sin embargo, en España no puede utili- cializado en España y solo puede obtenerse por ahora solicitándolo al zarse por ahora porque actualmente sólo se fabrica en China y la EMEA Departamento de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y y la FDA no autorizan su uso en Occidente ya que las compañías chinas Consumo. Como este proceso puede tardar varios días, se no siguen las BPF (Buenas Prácticas de Fabricación) que exigen estas prefirió administrar un tratamiento clásico combinado de quinina y doxiciclina agencias. Bibliografía 1 2 El laboratorio de microbiología ante las enfermedades parasitarias importadas. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Documento en página Web: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/. Accedido el 10 de octubre de 2010. Polley SD, Mori Y, Watson J, et al. Mitochondrial DNA targets increase sensitivity of malaria detection using loop mediated isothermal amplification. J Clin Microbiol 2010; 48: 2866-71.