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EJERCICIO DE ENTRENAMIENTO Y LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
AUTORES
Tara L. Haas, Pamela G. Lloyd, Hsiao-Tung Yang y Ronald L. Terjung del Grupo de
Investigación de la Angiogénesis, Centro de Investigación en Salud del músculo, de
la Facultad de Salud, Universidad de York, Toronto, Departamento de Ciencias
Fisiológicas de la Universidad Estatal de Oklahoma, Stillwater, Departamento de
Ciencias Biomédicas, Departamento de Farmacología Médica y Fisiología y Centro
Dalton de Investigación Cardiovascular de la Universidad de Missouri, Columbia.
REVISTA
Comprehensive Phisiology, 1 de Octubre de 2012, 2 (4); pp: 2933-3017.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad arterial periférica (PAD) es una enfermedad vascular degenerativa
bastante común que conduce a un flujo sanguíneo insuficiente (BF), por lo general en
las piernas. PAD es debido a la aterosclerosis que causa estrechamiento crónico de
las arterias, que pueden precipitar eventos trombóticos agudos. Esta condición
aterosclerótica a menudo afecta una gran arteria o conducto primario (por ejemplo,
arteria iliofemoral/femoral), pero también puede ser de múltiples niveles y difusa,
causando complicaciones complejas y generalmente más severa. La pérdida de esta
reserva parece benigna, hasta que las demandas de flujo de los músculos de las
extremidades requieren un flujo sanguíneo que excede la capacidad de flujo que se
encuentra reducida. En este momento, la tolerancia al ejercicio se vuelve limitado,
con una fracción significativa pero limitado de los pacientes (10-35%) que presentan
dolor por el esfuerzo con una alteración de la marcha típica de la claudicación
intermitente, mientras que ~ 50% describen síntomas atípicos que limitan el ejercicio.
Tras el descanso, el dolor o el malestar desaparecen, pero vuelve al retomar el
esfuerzo. Desafortunadamente, las lesiones vasculares a menudo progresan y
conducen a una mayor pérdida de reserva de flujo que resulta en una mayor
limitación a la movilidad. Como se ilustra en la figura 1, la prevalencia de la
claudicación intermitente aumenta marcadamente con la edad, con una tasa
generalmente más alta en hombres que en mujeres; existe alguna evidencia de que
la prevalencia de PAD está influenciada por la raza/etnia, con una tasa más alta
entre los hombres y las mujeres afroamericanas y una menor tasa entre las mujeres
hispanas y los hombres chinos y que la heredabilidad de la PAD es real, pero
limitada (20 a 45%), después de ajustar por otros factores de riesgo.
La PAD es una enfermedad aterosclerótica, los factores de riesgo son numerosos,
previsibles y comunes para las enfermedades cardiovasculares en general, y se
asocia con la inflamación. Por lo tanto, el perfil de riesgo propio de fumar, la
dislipidemia, la hipertensión, la diabetes, la obesidad y la inactividad física, elevan las
perspectivas de que numerosos morbilidades asociadas son frecuentes con la PAD.
La figura 2 ilustra la razón de dominios peligrosos para el desarrollo de PAD
sintomática, como una función de diversos factores de riesgo, con la diabetes y el
tabaquismo como los factores de riesgo modificables más fuertes, los cuales son
particularmente riesgosos, generando mayor limitación isquémica y una disfunción
exagerada, en comparación con su ausencia. En vista de la evidencia de que la
inactividad física es un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria
(CHD), con un impacto significativo de los factores de riesgo asociados a las
enfermedades cardiovasculares, es lógico pensar que la actividad física debe tener
un influencia importante en la prevención primaria de la PAD. Por lo tanto, la
inactividad física debe aparecer como un factor de riesgo modificable adicional para
PAD, aunque el impacto cuantitativo exacto no ha sido estudiado. Además, se
reconoce que PAD invoca las respuestas inflamatorias que presenta biomarcadores
elevados del proceso inflamatorio, tales como la proteína C-reactiva. La
concomitancia de la cardiopatía coronaria en pacientes con enfermedad arterial
periférica es bastante alta, generalmente de 35 a 60% de los pacientes sobre la base
de la historia clínica.
PAD conduce a una movilidad reducida, a una pérdida significativa de la calidad de
vida y a la muerte prematura. El impacto de la PAD puede ser abrumador, como la
depresión, que se produce a una alta frecuencia entre los pacientes afectados, y se
asocia con una reducción del éxito de la intervención quirúrgica y la recurrencia de
PAD sintomática.
La muerte prematura debido a la enfermedad cardiovascular aumenta 50% a 1500%,
dependiendo de la severidad de la PAD. Como se ilustra en la figura 3, la
supervivencia a 10 años de los pacientes con claudicación intermitente es muy
inferior a la de la población normal, pero superó aún más por los pacientes con
isquemia crítica de las extremidades. Incluso la medida de diagnóstico del índice
tobillo-brazo (ITB) proporciona una clara evidencia de la gravedad de la PAD. Esto se
ilustra en la figura 4, por el aumento de la CV y la mortalidad por cualquier causa,
cuando se acerca la ABI y descensos por debajo de 0,60. Como era de esperar a
partir de lo anterior, la presencia de PAD también predice un aumento de la
morbilidad, independiente de otras comorbilidades, como se ve por el aumento de
eventos cardiovasculares y las complicaciones.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
En la actualidad dentro de las múltiples intervenciones que se realizan para el manejo de
la PAD incluye el tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares generales, el
cese del hábito de fumar, la pérdida de peso corporal, las intervenciones farmacológicas,
aumento de la actividad física, y en ciertos candidatos intervención quirúrgica, sin
embargo, no ha habido "avances" para revertir o eliminar la enfermedad. No ha sido el
éxito en la gestión de los pacientes con PAD de los tratamientos farmacológicos para
inhibir la fosfodiesterasa III y la influencia reología de la sangre y hemostasia. Sin
embargo, la magnitud del beneficio no es tan grande como la observada con la
participación en un programa de ejercicio supervisado. Si bien la intervención quirúrgica
puede proporcionar una notable mejorÍa en la perfusión distal con beneficio fundamental
para la oxigenación del tejido, la tasa de éxito ha sido inferior a la óptima, especialmente
si hay una falla temprana del procedimiento quirúrgico. Curiosamente, mientras que la
cirugía vascular confiere una ventaja a los pacientes, en comparación con un programa de
ejercicios a los seis meses después de la intervención, se observó que el beneficio a largo
plazo con el entrenamiento físico para aumentar la claudicación y la máxima distancia a
pie, especialmente en pacientes con obstrucciones arteriales de la arteria femoral
superficial. De hecho, los pacientes quirúrgicos pueden obtener un beneficio adicional por
la participación en un programa de entrenamiento físico. Por lo tanto, el tratamiento de la
actividad física mejorada es un medio digno de la intervención de los pacientes con PAD.
INFLUENCIA DEL EJERCICIO FÍSICO EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Hay varios metanálisis exhaustivos, que presentan cierta superposición en los estudios
evaluados, y una gran cantidad de excelentes críticas que presenta diversos aspectos de
la práctica de ejercicio en pacientes con enfermedad arterial periférica que deben ser
consultadas. La riqueza de esta información y atención revela el amplio interés clínico en
la gran cantidad de respuestas biológicas al ejercicio que puede conferir beneficios
potenciales para los pacientes con PAD. Estos incluyen: aumento de 6 minutos a pie,
caminar aumenta el tiempo de inicio del dolor, el aumento de tiempo máximo para
caminar hasta el inicio del dolor, la mejora de la calidad de vida definida como el índice de
vida, mejoría de la función muscular, mejoría de la respuesta metabólica, modulación de
la función inflamatoria/hemostática, reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad y,
posiblemente, una reducción de la progresión de la enfermedad.
Prácticamente todos los estudios que han evaluado el impacto de la práctica de ejercicio
en pacientes con PAD han demostrado un beneficio en la tolerancia al ejercicio, como una
medida de resultado primario. La tolerancia al ejercicio se ha evaluado el uso de la hora
de ejercicio o la distancia recorrida. Además, la duración de caminar a la aparición del
dolor, así como la duración de caminar hasta el máximo dolor provoca el cese del
ejercicio, se han utilizado como valiosos parámetros de poca tolerancia. Un análisis
reciente ha identificado que pruebas de esfuerzo progresivas proporcionan la mejor
fiabilidad de la evaluación del paciente. Estos implican caminar a una velocidad dada y
luego aumentando progresivamente el grado de la cinta de correr con el tiempo. Como se
puede apreciar, los pacientes deben ajustarse a la intensidad progresiva de la tarea hasta
la aparición del dolor y/o hasta la tolerancia máxima. Basándose en estas pruebas de
marcha, las mejoras en la tolerancia al ejercicio con el entrenamiento son sustanciales,
con aumentos típicos en pie a la aparición del dolor de ~ 180% y el aumento de la
caminata máxima de ~ 120%, en comparación con antes de que comenzara la práctica de
ejercicio. Además, numerosos estudios han evaluado las condiciones de ejercicio menos
estándar, por ejemplo, donde los pacientes caminan durante un período de 6 min a su
ritmo, o caminar a su ritmo seleccionado hasta la aparición del dolor o el dolor máximo.
Como se ilustra en la figura 5, la duración de la marcha que pueden lograrse a ritmo
seleccionado del paciente puede ser mucho mayor que la observada en las condiciones
más rigurosas de una prueba de rutina de laboratorio. Así, mientras que la prueba de
esfuerzo estándar es más útil para la cuantificación de 'la capacidad, la "capacidad de
caminata libre" de los pacientes, probablemente caracteriza mejor el impacto real del
aumento de la movilidad que se traduce en una mejor calidad de vida para el paciente. La
mejora real en la tolerancia al ejercicio dado cuenta de la participación en un programa de
entrenamiento que depende de una serie de parámetros en el estudio, incluyendo:
población de pacientes, el modo de ejercicio, la intensidad del ejercicio, duración de cada
sesión de ejercicio, la frecuencia de los periodos de ejercicio por semana, duración del
programa de entrenamiento, el establecimiento de ejercicio, y el cumplimiento con el
programa de ejercicio.
Población de Paciente y Cumplimiento del Programa de Ejercicio
La población de pacientes con enfermedad arterial periférica es bastante heterogénea,
presentando en un solo recipiente grande para el compromiso vascular de múltiples
niveles. Este grado variable de obstrucción vascular conduce a la variada presentación de
los síntomas, a partir de un límite apreciable a la movilidad durante la locomoción
tributaria, a un deterioro sustancial en poca tolerancia, a una movilidad muy limitada
asociada con la isquemia. Por lo tanto, los estudios que evalúan la influencia de la
práctica de ejercicio implican aquellos pacientes que son al menos móviles y capaces de
lograr las exigencias del programa de ejercicio, incluso cuando la tarea de caminar se
hace con relación a cada paciente individual. La presencia de co-morbilidades, tales como
la diabetes o biomarcadores de riesgo del síndrome metabólico, se asocia con la PAD
empeorando la función física, y la circulación periférica, aunque para la misma
presentación de la enfermedad en los diabéticos una tolerancia al ejercicio más pobre se
atribuyó a la obesidad. Es bien reconocido que debido a la naturaleza de la PAD, los
pacientes a seleccionar presentan un nivel mucho más reducido de la actividad física en
el tiempo libre. De hecho, la cantidad de actividad en el tiempo libre disminuye
directamente con la gravedad de la enfermedad, tal como se refleja en el índice de
presión tobillo-brazo. Para estos pacientes, las barreras a caminar son las superficies
para caminar, la incertidumbre sobre el resultado de la marcha, la necesidad de tomar
descansos, y la preocupación sobre el dolor en las piernas. Por lo tanto, se puede esperar
que los pacientes con PAD matriculados en estudios controlados representan la casi
extrema de los individuos inactivos. Casi todos los pacientes que participaron en los
estudios presentan claudicación intermitente, es relativamente fácil de determinar los
cambios en el rendimiento. Sin embargo, es importante recordar que la mayoría de los
pacientes con PAD no presentan claudicación intermitente, sino que experimentan una
sensación más indescriptible de movilidad reducida. Curiosamente, McDermott y
compañeros de trabajo han observado que el deterioro en el rendimiento caminando, que
las escalas con la reducción en el índice tobillo-brazo, es similar entre los pacientes con
PAD que presentan claudicación intermitente (10-35% del total) y aquellos que no lo
hacen. Esto plantea la expectativa de que la respuesta fisiológica a la formación de los
pacientes de PAD con claudicación intermitente razonablemente bien caracterizar las
respuestas de todos los pacientes de PAD en el caso general.
Tratamiento con ejercicios supervisados proporciona una mejoría significativa y
clínicamente relevante de la máxima distancia en banda, en comparación con los
programas de ejercicios no supervisados. Beneficios obvios de programas de ejercicios
supervisados incluyen ventajas potenciales como disponibles instrucción, supervisión y
rendición de cuentas para el cumplimiento, instalaciones favorables, y la disponibilidad de
las interacciones sociales. Sin embargo, los programas más exitosos tienden a ser
aquellos que combinan ejercicio regular y supervisado con ejercicios en casa todos los
días. Esto se puede atribuir al desarrollo de los patrones de comportamiento que
estimulen el cumplimiento de ejercicio y la continuación del aumento de la actividad a
largo después de supervisión ha terminado. Además, mientras que los programas
supervisados de corto plazo suelen lograr un mejor desempeño de los programas, de dos
años de seguimiento, la tasa de adhesión al programa era sólo el 36%, frente al 68% en
un programa de ejercicio en el hogar. Como se mencionó anteriormente, la preocupación
por la aparición del dolor es una de las razones reportadas para reducción de la actividad
en el tiempo libre, sin embargo, la intensidad del dolor no se consideró un factor que
influye en el comportamiento de caminar. Más bien, era proclividad del individuo para el
comportamiento previsto que favoreció la actividad. Esto implica que la motivación
individual para el ejercicio y una condena a sus méritos es un factor crítico en el
cumplimiento de un programa de ejercicios.
Programa de Entrenamiento: Tipo, intensidad y duración del ejercicio.
La mayoría de los estudios de evaluación de la prescripción del ejercicio han utilizado
caminar como actividad principal o única. El entrenamiento de caminata se ha demostrado
para impartir un mayor aumento en el rendimiento, en comparación con los programas de
actividad mixtos o alternativos, que han incluido el ciclismo y el ejercicio de tipo
resistencia. Esto puede deberse, en parte, a la especificidad conocida del entrenamiento,
en el que el mejor medio de entrenamiento es emplear la actividad de los resultados de
medición. Por otra parte, el rendimiento del ejercicio puede ser marcadamente
influenciado por la masa muscular disponible para llevar a cabo la tarea. Por lo tanto, la
atrofia muscular que acompaña al envejecimiento, que puede ser agravada por la
inactividad en los pacientes con PAD, podría proporcionar un impedimento significativo
para la movilidad del paciente. Una estrategia para hacer frente a este problema potencial
ha sido utilizar entrenamiento de resistencia como la prescripción de ejercicio. Aunque el
programa de entrenamiento de "peso" a 12 semanas aumentó la fuerza de los músculos
del miembro inferior (12-17%) en los pacientes, sólo había un modesto 36% en el tiempo
máximos de caminata, en comparación con el incremento del 74% que se observó en el
grupo de pacientes que entrenaron por caminar en banda. Además, la introducción de
entrenamiento de la fuerza durante el consiguiente período de 12 semanas de
entrenamiento de caminar no hizo aumentar aún más el rendimiento de la caminata. Por
lo tanto, mientras que la lógica para minimizar la atrofia muscular era razonable, parece
que el condicionamiento por caminar sigue siendo la característica más importante de
ejercicio para mejorar la condición de los pacientes con PAD. Esto se hace hincapié en la
práctica de ejercicio de tipo resistencia, que mejora principalmente la duración de la
realización de ejercicio a una intensidad razonable.
Los pacientes de PAD con claudicación intermitente, que realiza cualquier cantidad de
actividad física, más allá de la intensidad de luz, tienen una tasa de mortalidad menor que
los pacientes similares que eran efectivamente sedentarios. Esto reduce el riesgo de
mortalidad que permaneció evidente incluso cuando los resultados se ajustaron por edad,
gravedad de la enfermedad (índice tobillo-brazo) y la obesidad (índice de masa
corporal). Si bien estos resultados ilustran la importancia de la actividad física, en el caso
general, no puede haber diferentes puntos de vista sobre lo que la intensidad del ejercicio
debe ser propuesto para los pacientes con enfermedad arterial periférica. Hay unanimidad
en la necesidad de recomendar una intensidad de ejercicio que se adapte a la capacidad
de cada paciente individual. Es evidente que incluso una modesta intensidad del ejercicio,
para un individuo normal, sería abrumadora para los pacientes de PAD con movilidad
reducida. Por lo tanto, las recomendaciones implican típicamente caminando hasta la
aparición del dolor o para el límite de cuando el dolor severo detiene el ejercicio. En el
análisis de 33 estudios anteriores que evalúan las respuestas de entrenamiento en
pacientes con enfermedad arterial periférica, Gardner y Poehlman identificaron la
intensidad de ejercicio como el factor más importante que determina la mejoría de la
tolerancia a pie después del entrenamiento. Los programas de ejercicio que involucraba
repiten caminar hasta el límite del dolor máximo podrían representar el 55% y el 40% de
la variación total en la mejora del rendimiento, marcado, ya sea como la aparición de dolor
o máxima tolerancia a pie, respectivamente. En general, se reconoce que la respuesta
inflamatoria con el ejercicio muy intenso atenúa con la continuación en el programa de
ejercicios. Sin embargo, el estrés para el paciente individual puede ser abrumador debido
al dolor en las piernas. Esto puede ser contraproducente, ya que puede haber molestia
intolerable que reduce el cumplimiento del programa de ejercicios. Más bien, poniendo
énfasis en la intensidad de templado de las series de entrenamiento, por ejemplo, caminar
sólo hasta la aparición del dolor puede resultar en actividad física más exitosa. Si bien
esto no puede proporcionar un estímulo óptimo para las adaptaciones al entrenamiento,
se puede fomentar un mayor éxito en el programa de ejercicios. Además, la intensidad del
entrenamiento, incluso moderada puede mejorar el rendimiento del ejercicio. Esta mejoría
en el rendimiento puede permitir caminar a pie extendido que a su vez puede impartir un
mayor beneficio. Así, mientras que la realización de ejercicio intenso, que puede
proporcionar un estímulo de entrenamiento óptimo, es conveniente para los pacientes con
PAD, una intensidad más intensa de caminar puede ser la mejor, ya que deriva algún
beneficio y el éxito con el programa de ejercicios puede ser superior. Con el tiempo, un
aumento en la intensidad de ejercicio puede ser mejor tolerado, como la capacidad del
paciente para la mejoría al caminar.
La duración del ejercicio lleva a cabo cada día es también un determinante importante del
resultado del entrenamiento. Por ejemplo, con el tiempo la adaptación de los músculos da
un aumento en el contenido mitocondrial alcanza su asíntota con el ejercicio de combate
con duraciones de -60 ~ 20 min, dependiendo de la intensidad del ejercicio. En los
pacientes de PAD, caminando durante 30 minutos o mayor duración por resultados de la
sesión en un mayor aumento en la tolerancia al ejercicio al caminar por menos de 30 min
por sesión. Dado que los pacientes con PAD tienen una capacidad limitada para caminar
continuamente (por ejemplo, ~ 5-12 minutos), deben descansar para permitir que el dolor
disminuya. Por lo tanto, los medios para ampliar la duración poca ha sido la de llevar a
cabo ataques repetidos a pie, separados por períodos de descanso suficientes. Esto hace
que sea posible para lograr al menos 30 minutos de ejercicio, la duración deseada que se
prescribe a menudo. Como mejora la tolerancia al ejercicio, algunos pacientes con PAD
aumentan su tiempo total de marcha o, a veces introducen dos períodos caminar, mañana
y tarde.
Programa de entrenamiento: Frecuencia de Ejercicio y Duración del Programa.
En general se reconoce que la actividad física al menos tres veces por semana es
esencial para obtener los beneficios de un programa de entrenamiento. Esto debe
considerarse un mínimo, ya que los pacientes que se ejercitaron tres o más veces por
semana mostraron mejoras en caminar tolerancia mucho mayor que aquellos pacientes
que hacían ejercicio menos de tres veces a la semana. Es probable que los beneficios,
que no sean simplemente un mayor rendimiento a pie, se puedan lograr con una
frecuencia de ejercicio más de tres veces por semana. Por ejemplo, el beneficio de la
actividad inducida de una mejor regulación de la glucosa, que es necesaria por las
personas inactivas, es una adaptación de ejercicio que es relativamente de corta
duración, ha perdido en 48 horas después de una sesión de ejercicio. Por lo tanto, la
mayor capacidad de respuesta a la insulina se perdería con largos intervalos entre las
sesiones de ejercicio diario. Por lo tanto, los programas de ejercicio con frecuencia del
ejercicio se aproxima cinco días a la semana es muy recomendable.
La duración del programa de ejercicio es también un factor determinante para un
resultado exitoso. Una mejoría en la tolerancia al ejercicio se puede observar dentro de
los 3 meses después de iniciar la prescripción de ejercicio. Sin embargo, la participación
en programas de ejercicio más de seis meses demostró una mayor mejoría en la
tolerancia al ejercicio que aquellos programas que tenían menos de seis meses. En
efecto, la longitud del programa de entrenamiento fue el segundo más importante
determinante de resultado, con 22% a 28% de la varianza de la mejoría de caminar,
dependiendo de la hora a la aparición del dolor o la tolerancia al dolor máxima. Por lo
tanto, los pacientes que participan en un programa de ejercicios deben considerar su
participación como a largo plazo, con beneficios claramente se dieron cuenta de 6 meses
con la mejora continua por 12 meses. Además, deben consultar su prescripción de
ejercicio como un patrón de estilo de vida cuya participación sería sostener su mayor
movilidad.
Entrenamiento vs Terapia Intervencionista (Angioplastia Endovascular o Cirugía).
La reconstrucción vascular y los procedimientos de la PAD y la prescripción de ejercicio
supervisado, pueden impartir beneficio clínico para el paciente, que actualmente no es
posible proporcionar una conclusión definitiva que puede ser superior, debido al número
limitado de pacientes total de matriculados en los estudios publicados hasta fecha.
MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA CON LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
El predominio de reducción del índice de calidad de vida basada principalmente en la
condición física, el impacto resultante que puede tener sobre la movilidad, actividades de
tiempo libre, nivel de independencia, fatiga durante posibles interacciones sociales,
aumenta la expectativa de que la mejoría de la tolerancia a la actividad inducida por la
práctica del ejercicio puede tener una gran influencia en la calidad de vida en general de
los pacientes con PAD. En efecto, la participación en un programa de ejercicio establece
una mejoría significativa en la calidad relacionada con la salud en general.
MEJORÍA DE LA
ENTRENAMIENTO
FUNCIÓN
INFLAMATORIA/HEMOSTÁTICOS
CON
EL
Es bien reconocido que los riesgos de enfermedades cardiovasculares son mayores en
presencia de los biomarcadores inflamatorios/hemostáticos anormales, incluyendo las
relacionadas con: a) la inflamación: elevaciones en circulación DE quimioatrayentes de
monocitos proteína-1 (MCP-1), interleucina -6, proteína C reactiva (CPR), formas solubles
de molécula-1 de adhesión celular vascular (sVCAM-1) y la molécula-1 de adhesión
intracelular (sICAM-1), y b) la coagulación y la fibrinolisis: coagulación mejorada, la
agregación de plaquetas, y el aumento de fibrinógeno en plasma, activador del
plasminógeno tisular (tPA) y activador de plasminógeno inhibidor-1 (PAI-1) de las
concentraciones. Si bien no todos estos parámetros se han medido en un solo estudio,
cada uno de ellos se relaciona con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Desde
PAD es en general una enfermedad inflamatoria, con co-morbilidad de las enfermedades
cardíacas y cerebrovasculares, también hay una fuerte evidencia de que estos
marcadores biológicos proporcionan información sobre los riesgos de la PAD. Marcadores
inflamatorios como la MCP-1 e IL-6 se asocian significativamente con la extensión de la
aterosclerosis, según la evaluación de puntuación angiográfica, y la corta distancia
recorrida en banda de pacientes con enfermedad arterial periférica. Además de la
predicción del riesgo de PAD, elevación de MCP-1, D-dímero (producto de degradación
de la fibrina), PCR, IL-6, sVCAM-1 y sICAM-1, se asocian con el desempeño de los 6 min
más pobre. Además, la agregación plaquetaria y la sensibilidad para la activación de las
plaquetas, lo que podría presagiar a los eventos tromboembólicos no deseados, a la
inversa se correlacionan con el ABI. Estas condiciones aumentan el potencial de acelerar
los procesos de aterosclerosis y hemostáticos, lo que podría agravar la situación de los
pacientes con PAD. Por lo tanto, se han propuesto como marcadores biológicos útiles de
PAD y de su gravedad (algunos de estos parámetros).
Hay una aparente paradoja en los marcadores inflamatorios circulantes, observada
después de una serie aguda de ejercicio, como se observa con la participación en un
programa de entrenamiento físico. Por un lado, una serie aguda de ejercicio extenuante
prolongado puede aumentar algunos marcadores de inflamación, incluso en atletas
jóvenes y sanos, mientras que al mismo tiempo la participación en un programa de
entrenamiento físico proporciona un efecto a largo plazo "anti-inflamatorio". Esta
respuesta aguda en individuos sanos normalmente requiere el ejercicio vigoroso
prolongado, ya que puede o no puede ser observado en menos ejercicio exigente. Por lo
tanto, en general se cree que la intensidad del ejercicio, y su tensión resultante, es un
determinante importante de esta respuesta de fase aguda. La situación con los pacientes
con enfermedad arterial periférica es complicada debido a que su tolerancia al ejercicio es
tan limitada y por el potencial de una isquemia/reperfusión respuesta que puede ocurrir en
las piernas cuando el ejercicio se realiza para la aparición del dolor y, ciertamente, cuando
se prolonga y limitada en última instancia por dolor claudicante. Por lo tanto, incluso en
condiciones de caminar más bien lentos, que son, sin embargo, es extenuante para los
pacientes con PAD, se ha observado repetidamente que los biomarcadores inflamatorios
son elevados en el siguiente ejercicio suero para la claudicación o hasta el límite de
tolerancia al dolor. Es probable que la isquemia/reperfusión en el músculo activo
contribuye significativamente a esta respuesta. Hay una relación inversa bien
caracterizada entre los marcadores de la inflamación y el nivel de actividad física o la
capacidad aeróbica de los individuos. Se observa esta relación, independientemente de la
obesidad, una importante contribución al estado de inflamación crónica. En efecto, la
reducción de los marcadores inflamatorios/hemostáticos asociados con los niveles más
altos de actividad física, representó una parte importante de la reducción del riesgo de
enfermedad cardiovascular en estos individuos. Esta relación inversa implica que los
episodios repetidos de ejercicio pueden tener un efecto directo en la expresión de
marcadores de inflamación. Un número de estudios no han observado modificaciones en
los marcadores inflamatorios en sujetos sanos con formación, posiblemente relacionados
con un programa de ejercicio moderado. Sin embargo, otros estudios observaron
reducciones no sólo en sujetos sanos, pero sobre todo cuando los marcadores son
inicialmente elevados, como por ejemplo en pacientes con enfermedad crónica. El
entrenamiento con ejercicios puede disminuir la magnitud de la respuesta de fase aguda
(por ejemplo, la activación de neutrófilos, producción de radicales libres y la peroxidación
lipídica) a una sesión de ejercicio. La capacidad antioxidante mayor, inducida en el
músculo activo y la vasculatura, debe proporcionar un buffer mayor a la producción de
radicales libres y contribuir a estos efectos del entrenamiento observados. Además, el
trabajo de avance de BK Pedersen y compañeros de trabajo ha proporcionado una
información valiosa sobre los procesos integrados producidos por la práctica de
ejercicio. Muscular puede liberar grandes cantidades de IL-6 durante el ejercicio, que es a
su vez, anti-inflamatorio por la promoción de un aumento en las citoquinas
antiinflamatorias (antagonistas de IL-1receptor y IL-10) y una reducción en TNF e IL 1β. Por lo tanto, un argumento convincente se hace que el ejercicio es antiinflamatorio a la
inflamación de bajo grado. Este beneficio del ejercicio crónico también puede ser
realizado por los pacientes con enfermedad cardiovascular. Dado que los marcadores
inflamatorios/hemostáticos son predictivos de la severidad de la enfermedad, la morbilidad
y la mortalidad, una reducción de estos fabricantes deben proporcionar un beneficio para
estos pacientes y podría contribuir a la mejora realizada en pacientes con PAD que
participan en un programa de ejercicios.
ENTRENAMIENTO MEJORA LA EFICIENCIA EN LOS PACIENTES CON PAD
DURANTE LA MARCHA EXTENSA
La marcha alterada causada por PAD ha sido caracterizada en pacientes con claudicación
intermitente, ya que es relativamente fácil de identificar cuando los límites de actividad
son abordados por la aparición del dolor. Estos pacientes presentan una alteración de la
marcha que puede ser caracterizada por parámetros de la marcha temporal-espaciales y
la cinemática de la marcha, especialmente en el tobillo. La alteración de la marcha es
agravada por la aparición del dolor, y es evidente en ambos miembros, incluso con PAD
unilateral. Por lo tanto, el patrón de marcha de claudicación puede incluir algún arrastre
sobre la base de la historia, ya que puede ser evidente antes de los límites de flujo se
ponen de manifiesto. Sin embargo, el dolor disminuye la velocidad de caminar y aumenta
la asimetría de movimiento. Si bien no es un modo de andar en cortocircuito que se
desarrolla en las personas mayores, posiblemente relacionado con la sensibilidad
vibrotáctil, la alteración de la marcha en pacientes con PAD puede ser visto como una
consecuencia de la limitación experimentada del flujo de sangre durante el ejercicio. Esto
ha sido bien demostrado por la inducción de un cambio de marcha durante el ejercicio con
oclusión arterial de las piernas, incluso en sujetos jóvenes sanos normales. No ha sido la
sugerencia de evaluar los pacientes con PAD usando un cicloergómetro para evitar los
problemas de la marcha durante el caminar de la banda. El tratamiento de los pacientes
con PAD pentoxifilina o cilostazol, que mejora la tolerancia al ejercicio, no mejora
alteraciones de la marcha. Por lo tanto, parece que el trastorno de la marcha es una
característica inherente a las secuelas de la PAD.
Por lo tanto, los pacientes con PAD que realizan un programa de entrenamiento,
presentan un aumento significativo en el consumo máximo de oxígeno (~ 12%) y una
mejoría notable en el tiempo de resistencia (130% de aumento de la aparición del dolor, y
aumento del 67% a la duración máxima), lo más probable es que la fatiga del músculo fue
menos profunda después del entrenamiento, comparado previo al entrenamiento. Esto
podría conducir a una menor necesidad de reclutar unidades motoras adicionales como
pasaba el tiempo, lo que contribuye a que el consumo de oxígeno sin cambios. Por lo
tanto, el entrenamiento puede mejorar significativamente las respuestas fisiológicas de la
función muscular en pacientes con enfermedad arterial periférica.
MEJORÍA DE LA
ENTRENAMIENTO
DILATACIÓN
DEL
ENDOTELIO
MEDIADA
POR
EL
La dilatación de las grandes arterias de conducción se produce con la actividad muscular
y sirve para reducir la resistencia aguas arriba para perfundir de manera óptima el
músculo activo. Se desarrolla en respuesta a una reducción en la resistencia aguas abajo
en el músculo activo, lo que resulta en un aumento del flujo a través del conducto
arterial. La ausencia de esta dilatación puede impedir el flujo a los músculos activos. Se
cree que la dilatación mediada por flujo (FMD), observado experimentalmente como el
aumento en el diámetro de arterias de conducción establecidos por la isquemiareperfusión, para reflejar principalmente vasodilatación endotelial. Esta medida de la
"salud" endotelial, típicamente obtenido a partir de la arteria braquial o femoral, se ha
convertido en un índice útil de la salud cardiovascular, ya que hay una reducción
significativa en la dilatación mediada por flujo en pacientes con enfermedades
cardiovasculares crónicas y es un predictor independiente de mayor riesgo de
enfermedad de la arteria coronaria. Del mismo modo, en la dilatación mediada por flujo
bajo es un predictor independiente de la PAD. De hecho, la mayoría de los pacientes con
PAD exhiben una dilatación mediada por flujo significativamente menor, en comparación
con los individuos sanos. Esto podría contribuir a la menor velocidad de perfusión, cinética
modificada de la saturación de Hb, y los ajustes metabólicos en el músculo activo
observada en pacientes con enfermedad arterial periférica. Además, un aumento en la
producción simpática, se cree que están asociadas con la PAD, podría ser un
contribuyente a la alteración de la dilatación mediada por flujo, que actúa a través de una
estimulación α-simpática exagerada. El aumento en el potente vasoconstrictor endotelina1, que se produce en la circulación después del ejercicio en pacientes con arteriopatía
periférica, también se podría confundir la respuesta dilatoria durante la dilatación mediada
por flujo. Curiosamente, los pacientes de PAD que hacen ejercicio hasta el límite máximo
de tolerancia exhiben una mayor reducción de la dilatación mediada por flujo que es
relativamente de corta duración, con una recuperación de más de 4 h. Al parecer, se
necesita un esfuerzo extremo al máximo la tolerancia al ejercicio, como el ejercicio
submáximo no altera la dilatación mediada por flujo. Esta distinción se piensa que es
debido al consiguiente aumento en las especies reactivas de oxígeno (ROS), observado
durante el ejercicio máximo, lo que puede reducir la biodisponibilidad del óxido nítrico. En
efecto, de forma experimental que proporciona el antioxidante vitamina C elimina la
reducción inducida por el ejercicio de la VDE. Por lo tanto, una considerable evidencia
indica que existe una disfunción en la dilatación mediada por flujo en las arterias de los
pacientes con PAD que probablemente contribuye a las limitaciones funcionales en el
rendimiento muscular.
El ejercicio físico puede mejorar la reducción de la dilatación mediada por flujo que se
observa en pacientes con PAD. Programas de entrenamiento supervisados mejoran la
tolerancia al ejercicio (el tiempo de inicio del dolor y el esfuerzo máximo) y la dilatación
mediada por flujo en la arteria braquial, sin embargo, un programa de ejercicio sin
supervisión no fue efectivo, probablemente relacionado con la falta de cumplimiento. La
mejora en el tiempo de la aparición del dolor, establecido por la práctica de ejercicio, se
correlacionó con el aumento en el flujo nitrito de plasma, un índice del metabolismo de
óxido nítrico. Hay una asociación general entre los niveles más altos de actividad física y
la capacidad de respuesta de la dilatación mediada por flujo en una población
seleccionada de pacientes con enfermedad arterial periférica, incluso al ajustar por edad,
sexo, raza, ABI, los factores de riesgo cardiovascular y otros factores de confusión
potenciales. Esto es similar a la mejora general de respuestas vasodilatadoras
observadas con la práctica de ejercicio, incluso en sujetos sanos. Por lo tanto, una
mejoría en las respuestas vasodilatadoras de las arterias de suministro probablemente
contribuye a la mejoría de la perfusión muscular, mejorando así la tolerancia a la marcha
en pacientes con PAD que participan en un programa de entrenamiento físico.
ADAPTACIONES AL ENTRENAMIENTO EN EL MÚSCULO ACTIVO: INCREMENTO
DE LA CAPILARIDAD
Una de las adaptaciones sello inducidas dentro del músculo esquelético activo por la
práctica de ejercicio de tipo resistencia, es un aumento de la capilaridad del músculo
activa provocada por el proceso de la angiogénesis. Este aumento en la densidad capilar
debería mejorar el flujo de sangre nutricional dentro del músculo que se contrae mediante
el aumento del tiempo de tránsito de glóbulos de intercambio de oxígeno, por el
acortamiento de la longitud de trayectoria de difusión, y al aumentar el área de superficie
capilar para la difusión. Si bien es evidente que la media de difusión longitud de la
trayectoria más corta para el oxígeno debería proporcionar una ventaja, Hepple y
compañeros de trabajo proporcionaron pruebas de que la mayor capilaridad imparte una
ventaja debido a un área de mayor capilaridad al tejido de la superficie, que se cree es un
sitio importante de resistencia para la difusión del oxígeno. Independientemente de la
base fisiológica precisa, se espera una capilaridad muscular mejorada para dar lugar a
una mayor extracción de oxígeno y el rendimiento muscular. Tales adaptaciones con
formación podría ser más significativa en los pacientes con enfermedad arterial periférica
donde la optimización de la utilización del suministro de oxígeno limitado a los músculos
distales sería una ventaja, como se ilustra hace años por Zetterquist y Sorlie y
Myhre. Incluso en la ausencia de la formación, Askew y compañeros de trabajo
encontraron una correlación entre el área de las fibras de alta oxidativas, de alta
capilaridad en el músculo de la pantorrilla, indicativos de buen funcionamiento de las
mitocondrias, y la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad arterial
periférica. Una reducción de la densidad capilar se encuentra en el músculo gastrocnemio
de los pacientes con PAD que experimentan la claudicación intermitente, y en esta
población, la densidad capilar se correlaciona significativamente con varios indicadores de
la tolerancia al ejercicio, tales como el consumo de oxígeno pico, tiempo máximo de
deambulación y tiempo de inicio de claudicación. Por otra parte, un programa de
entrenamiento físico puede inducir aumentos en la densidad capilar en el músculo
gastrocnemio de los pacientes de PAD, que precede a las mejoras en el consumo máximo
de oxígeno. Por lo tanto, es probable que una mayor capilaridad muscular, típica de
entrenamiento de resistencia que en los individuos normales, es también un factor
importante en la mejora de la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad arterial
periférica. Como tal, es importante para entender mejor el proceso de la angiogénesis y
su control.
ELABORADO POR:
YURITZAN ALEJANDRA DEVIA LEÓN
RESIDENTE DE III AÑO
MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE
FUCS – HUISJ – HUSJ