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EJERCICIO DE ENTRENAMIENTO Y LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA AUTORES Tara L. Haas, Pamela G. Lloyd, Hsiao-Tung Yang y Ronald L. Terjung del Grupo de Investigación de la Angiogénesis, Centro de Investigación en Salud del músculo, de la Facultad de Salud, Universidad de York, Toronto, Departamento de Ciencias Fisiológicas de la Universidad Estatal de Oklahoma, Stillwater, Departamento de Ciencias Biomédicas, Departamento de Farmacología Médica y Fisiología y Centro Dalton de Investigación Cardiovascular de la Universidad de Missouri, Columbia. REVISTA Comprehensive Phisiology, 1 de Octubre de 2012, 2 (4); pp: 2933-3017. INTRODUCCIÓN La enfermedad arterial periférica (PAD) es una enfermedad vascular degenerativa bastante común que conduce a un flujo sanguíneo insuficiente (BF), por lo general en las piernas. PAD es debido a la aterosclerosis que causa estrechamiento crónico de las arterias, que pueden precipitar eventos trombóticos agudos. Esta condición aterosclerótica a menudo afecta una gran arteria o conducto primario (por ejemplo, arteria iliofemoral/femoral), pero también puede ser de múltiples niveles y difusa, causando complicaciones complejas y generalmente más severa. La pérdida de esta reserva parece benigna, hasta que las demandas de flujo de los músculos de las extremidades requieren un flujo sanguíneo que excede la capacidad de flujo que se encuentra reducida. En este momento, la tolerancia al ejercicio se vuelve limitado, con una fracción significativa pero limitado de los pacientes (10-35%) que presentan dolor por el esfuerzo con una alteración de la marcha típica de la claudicación intermitente, mientras que ~ 50% describen síntomas atípicos que limitan el ejercicio. Tras el descanso, el dolor o el malestar desaparecen, pero vuelve al retomar el esfuerzo. Desafortunadamente, las lesiones vasculares a menudo progresan y conducen a una mayor pérdida de reserva de flujo que resulta en una mayor limitación a la movilidad. Como se ilustra en la figura 1, la prevalencia de la claudicación intermitente aumenta marcadamente con la edad, con una tasa generalmente más alta en hombres que en mujeres; existe alguna evidencia de que la prevalencia de PAD está influenciada por la raza/etnia, con una tasa más alta entre los hombres y las mujeres afroamericanas y una menor tasa entre las mujeres hispanas y los hombres chinos y que la heredabilidad de la PAD es real, pero limitada (20 a 45%), después de ajustar por otros factores de riesgo. La PAD es una enfermedad aterosclerótica, los factores de riesgo son numerosos, previsibles y comunes para las enfermedades cardiovasculares en general, y se asocia con la inflamación. Por lo tanto, el perfil de riesgo propio de fumar, la dislipidemia, la hipertensión, la diabetes, la obesidad y la inactividad física, elevan las perspectivas de que numerosos morbilidades asociadas son frecuentes con la PAD. La figura 2 ilustra la razón de dominios peligrosos para el desarrollo de PAD sintomática, como una función de diversos factores de riesgo, con la diabetes y el tabaquismo como los factores de riesgo modificables más fuertes, los cuales son particularmente riesgosos, generando mayor limitación isquémica y una disfunción exagerada, en comparación con su ausencia. En vista de la evidencia de que la inactividad física es un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria (CHD), con un impacto significativo de los factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares, es lógico pensar que la actividad física debe tener un influencia importante en la prevención primaria de la PAD. Por lo tanto, la inactividad física debe aparecer como un factor de riesgo modificable adicional para PAD, aunque el impacto cuantitativo exacto no ha sido estudiado. Además, se reconoce que PAD invoca las respuestas inflamatorias que presenta biomarcadores elevados del proceso inflamatorio, tales como la proteína C-reactiva. La concomitancia de la cardiopatía coronaria en pacientes con enfermedad arterial periférica es bastante alta, generalmente de 35 a 60% de los pacientes sobre la base de la historia clínica. PAD conduce a una movilidad reducida, a una pérdida significativa de la calidad de vida y a la muerte prematura. El impacto de la PAD puede ser abrumador, como la depresión, que se produce a una alta frecuencia entre los pacientes afectados, y se asocia con una reducción del éxito de la intervención quirúrgica y la recurrencia de PAD sintomática. La muerte prematura debido a la enfermedad cardiovascular aumenta 50% a 1500%, dependiendo de la severidad de la PAD. Como se ilustra en la figura 3, la supervivencia a 10 años de los pacientes con claudicación intermitente es muy inferior a la de la población normal, pero superó aún más por los pacientes con isquemia crítica de las extremidades. Incluso la medida de diagnóstico del índice tobillo-brazo (ITB) proporciona una clara evidencia de la gravedad de la PAD. Esto se ilustra en la figura 4, por el aumento de la CV y la mortalidad por cualquier causa, cuando se acerca la ABI y descensos por debajo de 0,60. Como era de esperar a partir de lo anterior, la presencia de PAD también predice un aumento de la morbilidad, independiente de otras comorbilidades, como se ve por el aumento de eventos cardiovasculares y las complicaciones. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA En la actualidad dentro de las múltiples intervenciones que se realizan para el manejo de la PAD incluye el tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares generales, el cese del hábito de fumar, la pérdida de peso corporal, las intervenciones farmacológicas, aumento de la actividad física, y en ciertos candidatos intervención quirúrgica, sin embargo, no ha habido "avances" para revertir o eliminar la enfermedad. No ha sido el éxito en la gestión de los pacientes con PAD de los tratamientos farmacológicos para inhibir la fosfodiesterasa III y la influencia reología de la sangre y hemostasia. Sin embargo, la magnitud del beneficio no es tan grande como la observada con la participación en un programa de ejercicio supervisado. Si bien la intervención quirúrgica puede proporcionar una notable mejorÍa en la perfusión distal con beneficio fundamental para la oxigenación del tejido, la tasa de éxito ha sido inferior a la óptima, especialmente si hay una falla temprana del procedimiento quirúrgico. Curiosamente, mientras que la cirugía vascular confiere una ventaja a los pacientes, en comparación con un programa de ejercicios a los seis meses después de la intervención, se observó que el beneficio a largo plazo con el entrenamiento físico para aumentar la claudicación y la máxima distancia a pie, especialmente en pacientes con obstrucciones arteriales de la arteria femoral superficial. De hecho, los pacientes quirúrgicos pueden obtener un beneficio adicional por la participación en un programa de entrenamiento físico. Por lo tanto, el tratamiento de la actividad física mejorada es un medio digno de la intervención de los pacientes con PAD. INFLUENCIA DEL EJERCICIO FÍSICO EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Hay varios metanálisis exhaustivos, que presentan cierta superposición en los estudios evaluados, y una gran cantidad de excelentes críticas que presenta diversos aspectos de la práctica de ejercicio en pacientes con enfermedad arterial periférica que deben ser consultadas. La riqueza de esta información y atención revela el amplio interés clínico en la gran cantidad de respuestas biológicas al ejercicio que puede conferir beneficios potenciales para los pacientes con PAD. Estos incluyen: aumento de 6 minutos a pie, caminar aumenta el tiempo de inicio del dolor, el aumento de tiempo máximo para caminar hasta el inicio del dolor, la mejora de la calidad de vida definida como el índice de vida, mejoría de la función muscular, mejoría de la respuesta metabólica, modulación de la función inflamatoria/hemostática, reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad y, posiblemente, una reducción de la progresión de la enfermedad. Prácticamente todos los estudios que han evaluado el impacto de la práctica de ejercicio en pacientes con PAD han demostrado un beneficio en la tolerancia al ejercicio, como una medida de resultado primario. La tolerancia al ejercicio se ha evaluado el uso de la hora de ejercicio o la distancia recorrida. Además, la duración de caminar a la aparición del dolor, así como la duración de caminar hasta el máximo dolor provoca el cese del ejercicio, se han utilizado como valiosos parámetros de poca tolerancia. Un análisis reciente ha identificado que pruebas de esfuerzo progresivas proporcionan la mejor fiabilidad de la evaluación del paciente. Estos implican caminar a una velocidad dada y luego aumentando progresivamente el grado de la cinta de correr con el tiempo. Como se puede apreciar, los pacientes deben ajustarse a la intensidad progresiva de la tarea hasta la aparición del dolor y/o hasta la tolerancia máxima. Basándose en estas pruebas de marcha, las mejoras en la tolerancia al ejercicio con el entrenamiento son sustanciales, con aumentos típicos en pie a la aparición del dolor de ~ 180% y el aumento de la caminata máxima de ~ 120%, en comparación con antes de que comenzara la práctica de ejercicio. Además, numerosos estudios han evaluado las condiciones de ejercicio menos estándar, por ejemplo, donde los pacientes caminan durante un período de 6 min a su ritmo, o caminar a su ritmo seleccionado hasta la aparición del dolor o el dolor máximo. Como se ilustra en la figura 5, la duración de la marcha que pueden lograrse a ritmo seleccionado del paciente puede ser mucho mayor que la observada en las condiciones más rigurosas de una prueba de rutina de laboratorio. Así, mientras que la prueba de esfuerzo estándar es más útil para la cuantificación de 'la capacidad, la "capacidad de caminata libre" de los pacientes, probablemente caracteriza mejor el impacto real del aumento de la movilidad que se traduce en una mejor calidad de vida para el paciente. La mejora real en la tolerancia al ejercicio dado cuenta de la participación en un programa de entrenamiento que depende de una serie de parámetros en el estudio, incluyendo: población de pacientes, el modo de ejercicio, la intensidad del ejercicio, duración de cada sesión de ejercicio, la frecuencia de los periodos de ejercicio por semana, duración del programa de entrenamiento, el establecimiento de ejercicio, y el cumplimiento con el programa de ejercicio. Población de Paciente y Cumplimiento del Programa de Ejercicio La población de pacientes con enfermedad arterial periférica es bastante heterogénea, presentando en un solo recipiente grande para el compromiso vascular de múltiples niveles. Este grado variable de obstrucción vascular conduce a la variada presentación de los síntomas, a partir de un límite apreciable a la movilidad durante la locomoción tributaria, a un deterioro sustancial en poca tolerancia, a una movilidad muy limitada asociada con la isquemia. Por lo tanto, los estudios que evalúan la influencia de la práctica de ejercicio implican aquellos pacientes que son al menos móviles y capaces de lograr las exigencias del programa de ejercicio, incluso cuando la tarea de caminar se hace con relación a cada paciente individual. La presencia de co-morbilidades, tales como la diabetes o biomarcadores de riesgo del síndrome metabólico, se asocia con la PAD empeorando la función física, y la circulación periférica, aunque para la misma presentación de la enfermedad en los diabéticos una tolerancia al ejercicio más pobre se atribuyó a la obesidad. Es bien reconocido que debido a la naturaleza de la PAD, los pacientes a seleccionar presentan un nivel mucho más reducido de la actividad física en el tiempo libre. De hecho, la cantidad de actividad en el tiempo libre disminuye directamente con la gravedad de la enfermedad, tal como se refleja en el índice de presión tobillo-brazo. Para estos pacientes, las barreras a caminar son las superficies para caminar, la incertidumbre sobre el resultado de la marcha, la necesidad de tomar descansos, y la preocupación sobre el dolor en las piernas. Por lo tanto, se puede esperar que los pacientes con PAD matriculados en estudios controlados representan la casi extrema de los individuos inactivos. Casi todos los pacientes que participaron en los estudios presentan claudicación intermitente, es relativamente fácil de determinar los cambios en el rendimiento. Sin embargo, es importante recordar que la mayoría de los pacientes con PAD no presentan claudicación intermitente, sino que experimentan una sensación más indescriptible de movilidad reducida. Curiosamente, McDermott y compañeros de trabajo han observado que el deterioro en el rendimiento caminando, que las escalas con la reducción en el índice tobillo-brazo, es similar entre los pacientes con PAD que presentan claudicación intermitente (10-35% del total) y aquellos que no lo hacen. Esto plantea la expectativa de que la respuesta fisiológica a la formación de los pacientes de PAD con claudicación intermitente razonablemente bien caracterizar las respuestas de todos los pacientes de PAD en el caso general. Tratamiento con ejercicios supervisados proporciona una mejoría significativa y clínicamente relevante de la máxima distancia en banda, en comparación con los programas de ejercicios no supervisados. Beneficios obvios de programas de ejercicios supervisados incluyen ventajas potenciales como disponibles instrucción, supervisión y rendición de cuentas para el cumplimiento, instalaciones favorables, y la disponibilidad de las interacciones sociales. Sin embargo, los programas más exitosos tienden a ser aquellos que combinan ejercicio regular y supervisado con ejercicios en casa todos los días. Esto se puede atribuir al desarrollo de los patrones de comportamiento que estimulen el cumplimiento de ejercicio y la continuación del aumento de la actividad a largo después de supervisión ha terminado. Además, mientras que los programas supervisados de corto plazo suelen lograr un mejor desempeño de los programas, de dos años de seguimiento, la tasa de adhesión al programa era sólo el 36%, frente al 68% en un programa de ejercicio en el hogar. Como se mencionó anteriormente, la preocupación por la aparición del dolor es una de las razones reportadas para reducción de la actividad en el tiempo libre, sin embargo, la intensidad del dolor no se consideró un factor que influye en el comportamiento de caminar. Más bien, era proclividad del individuo para el comportamiento previsto que favoreció la actividad. Esto implica que la motivación individual para el ejercicio y una condena a sus méritos es un factor crítico en el cumplimiento de un programa de ejercicios. Programa de Entrenamiento: Tipo, intensidad y duración del ejercicio. La mayoría de los estudios de evaluación de la prescripción del ejercicio han utilizado caminar como actividad principal o única. El entrenamiento de caminata se ha demostrado para impartir un mayor aumento en el rendimiento, en comparación con los programas de actividad mixtos o alternativos, que han incluido el ciclismo y el ejercicio de tipo resistencia. Esto puede deberse, en parte, a la especificidad conocida del entrenamiento, en el que el mejor medio de entrenamiento es emplear la actividad de los resultados de medición. Por otra parte, el rendimiento del ejercicio puede ser marcadamente influenciado por la masa muscular disponible para llevar a cabo la tarea. Por lo tanto, la atrofia muscular que acompaña al envejecimiento, que puede ser agravada por la inactividad en los pacientes con PAD, podría proporcionar un impedimento significativo para la movilidad del paciente. Una estrategia para hacer frente a este problema potencial ha sido utilizar entrenamiento de resistencia como la prescripción de ejercicio. Aunque el programa de entrenamiento de "peso" a 12 semanas aumentó la fuerza de los músculos del miembro inferior (12-17%) en los pacientes, sólo había un modesto 36% en el tiempo máximos de caminata, en comparación con el incremento del 74% que se observó en el grupo de pacientes que entrenaron por caminar en banda. Además, la introducción de entrenamiento de la fuerza durante el consiguiente período de 12 semanas de entrenamiento de caminar no hizo aumentar aún más el rendimiento de la caminata. Por lo tanto, mientras que la lógica para minimizar la atrofia muscular era razonable, parece que el condicionamiento por caminar sigue siendo la característica más importante de ejercicio para mejorar la condición de los pacientes con PAD. Esto se hace hincapié en la práctica de ejercicio de tipo resistencia, que mejora principalmente la duración de la realización de ejercicio a una intensidad razonable. Los pacientes de PAD con claudicación intermitente, que realiza cualquier cantidad de actividad física, más allá de la intensidad de luz, tienen una tasa de mortalidad menor que los pacientes similares que eran efectivamente sedentarios. Esto reduce el riesgo de mortalidad que permaneció evidente incluso cuando los resultados se ajustaron por edad, gravedad de la enfermedad (índice tobillo-brazo) y la obesidad (índice de masa corporal). Si bien estos resultados ilustran la importancia de la actividad física, en el caso general, no puede haber diferentes puntos de vista sobre lo que la intensidad del ejercicio debe ser propuesto para los pacientes con enfermedad arterial periférica. Hay unanimidad en la necesidad de recomendar una intensidad de ejercicio que se adapte a la capacidad de cada paciente individual. Es evidente que incluso una modesta intensidad del ejercicio, para un individuo normal, sería abrumadora para los pacientes de PAD con movilidad reducida. Por lo tanto, las recomendaciones implican típicamente caminando hasta la aparición del dolor o para el límite de cuando el dolor severo detiene el ejercicio. En el análisis de 33 estudios anteriores que evalúan las respuestas de entrenamiento en pacientes con enfermedad arterial periférica, Gardner y Poehlman identificaron la intensidad de ejercicio como el factor más importante que determina la mejoría de la tolerancia a pie después del entrenamiento. Los programas de ejercicio que involucraba repiten caminar hasta el límite del dolor máximo podrían representar el 55% y el 40% de la variación total en la mejora del rendimiento, marcado, ya sea como la aparición de dolor o máxima tolerancia a pie, respectivamente. En general, se reconoce que la respuesta inflamatoria con el ejercicio muy intenso atenúa con la continuación en el programa de ejercicios. Sin embargo, el estrés para el paciente individual puede ser abrumador debido al dolor en las piernas. Esto puede ser contraproducente, ya que puede haber molestia intolerable que reduce el cumplimiento del programa de ejercicios. Más bien, poniendo énfasis en la intensidad de templado de las series de entrenamiento, por ejemplo, caminar sólo hasta la aparición del dolor puede resultar en actividad física más exitosa. Si bien esto no puede proporcionar un estímulo óptimo para las adaptaciones al entrenamiento, se puede fomentar un mayor éxito en el programa de ejercicios. Además, la intensidad del entrenamiento, incluso moderada puede mejorar el rendimiento del ejercicio. Esta mejoría en el rendimiento puede permitir caminar a pie extendido que a su vez puede impartir un mayor beneficio. Así, mientras que la realización de ejercicio intenso, que puede proporcionar un estímulo de entrenamiento óptimo, es conveniente para los pacientes con PAD, una intensidad más intensa de caminar puede ser la mejor, ya que deriva algún beneficio y el éxito con el programa de ejercicios puede ser superior. Con el tiempo, un aumento en la intensidad de ejercicio puede ser mejor tolerado, como la capacidad del paciente para la mejoría al caminar. La duración del ejercicio lleva a cabo cada día es también un determinante importante del resultado del entrenamiento. Por ejemplo, con el tiempo la adaptación de los músculos da un aumento en el contenido mitocondrial alcanza su asíntota con el ejercicio de combate con duraciones de -60 ~ 20 min, dependiendo de la intensidad del ejercicio. En los pacientes de PAD, caminando durante 30 minutos o mayor duración por resultados de la sesión en un mayor aumento en la tolerancia al ejercicio al caminar por menos de 30 min por sesión. Dado que los pacientes con PAD tienen una capacidad limitada para caminar continuamente (por ejemplo, ~ 5-12 minutos), deben descansar para permitir que el dolor disminuya. Por lo tanto, los medios para ampliar la duración poca ha sido la de llevar a cabo ataques repetidos a pie, separados por períodos de descanso suficientes. Esto hace que sea posible para lograr al menos 30 minutos de ejercicio, la duración deseada que se prescribe a menudo. Como mejora la tolerancia al ejercicio, algunos pacientes con PAD aumentan su tiempo total de marcha o, a veces introducen dos períodos caminar, mañana y tarde. Programa de entrenamiento: Frecuencia de Ejercicio y Duración del Programa. En general se reconoce que la actividad física al menos tres veces por semana es esencial para obtener los beneficios de un programa de entrenamiento. Esto debe considerarse un mínimo, ya que los pacientes que se ejercitaron tres o más veces por semana mostraron mejoras en caminar tolerancia mucho mayor que aquellos pacientes que hacían ejercicio menos de tres veces a la semana. Es probable que los beneficios, que no sean simplemente un mayor rendimiento a pie, se puedan lograr con una frecuencia de ejercicio más de tres veces por semana. Por ejemplo, el beneficio de la actividad inducida de una mejor regulación de la glucosa, que es necesaria por las personas inactivas, es una adaptación de ejercicio que es relativamente de corta duración, ha perdido en 48 horas después de una sesión de ejercicio. Por lo tanto, la mayor capacidad de respuesta a la insulina se perdería con largos intervalos entre las sesiones de ejercicio diario. Por lo tanto, los programas de ejercicio con frecuencia del ejercicio se aproxima cinco días a la semana es muy recomendable. La duración del programa de ejercicio es también un factor determinante para un resultado exitoso. Una mejoría en la tolerancia al ejercicio se puede observar dentro de los 3 meses después de iniciar la prescripción de ejercicio. Sin embargo, la participación en programas de ejercicio más de seis meses demostró una mayor mejoría en la tolerancia al ejercicio que aquellos programas que tenían menos de seis meses. En efecto, la longitud del programa de entrenamiento fue el segundo más importante determinante de resultado, con 22% a 28% de la varianza de la mejoría de caminar, dependiendo de la hora a la aparición del dolor o la tolerancia al dolor máxima. Por lo tanto, los pacientes que participan en un programa de ejercicios deben considerar su participación como a largo plazo, con beneficios claramente se dieron cuenta de 6 meses con la mejora continua por 12 meses. Además, deben consultar su prescripción de ejercicio como un patrón de estilo de vida cuya participación sería sostener su mayor movilidad. Entrenamiento vs Terapia Intervencionista (Angioplastia Endovascular o Cirugía). La reconstrucción vascular y los procedimientos de la PAD y la prescripción de ejercicio supervisado, pueden impartir beneficio clínico para el paciente, que actualmente no es posible proporcionar una conclusión definitiva que puede ser superior, debido al número limitado de pacientes total de matriculados en los estudios publicados hasta fecha. MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA CON LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO El predominio de reducción del índice de calidad de vida basada principalmente en la condición física, el impacto resultante que puede tener sobre la movilidad, actividades de tiempo libre, nivel de independencia, fatiga durante posibles interacciones sociales, aumenta la expectativa de que la mejoría de la tolerancia a la actividad inducida por la práctica del ejercicio puede tener una gran influencia en la calidad de vida en general de los pacientes con PAD. En efecto, la participación en un programa de ejercicio establece una mejoría significativa en la calidad relacionada con la salud en general. MEJORÍA DE LA ENTRENAMIENTO FUNCIÓN INFLAMATORIA/HEMOSTÁTICOS CON EL Es bien reconocido que los riesgos de enfermedades cardiovasculares son mayores en presencia de los biomarcadores inflamatorios/hemostáticos anormales, incluyendo las relacionadas con: a) la inflamación: elevaciones en circulación DE quimioatrayentes de monocitos proteína-1 (MCP-1), interleucina -6, proteína C reactiva (CPR), formas solubles de molécula-1 de adhesión celular vascular (sVCAM-1) y la molécula-1 de adhesión intracelular (sICAM-1), y b) la coagulación y la fibrinolisis: coagulación mejorada, la agregación de plaquetas, y el aumento de fibrinógeno en plasma, activador del plasminógeno tisular (tPA) y activador de plasminógeno inhibidor-1 (PAI-1) de las concentraciones. Si bien no todos estos parámetros se han medido en un solo estudio, cada uno de ellos se relaciona con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Desde PAD es en general una enfermedad inflamatoria, con co-morbilidad de las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares, también hay una fuerte evidencia de que estos marcadores biológicos proporcionan información sobre los riesgos de la PAD. Marcadores inflamatorios como la MCP-1 e IL-6 se asocian significativamente con la extensión de la aterosclerosis, según la evaluación de puntuación angiográfica, y la corta distancia recorrida en banda de pacientes con enfermedad arterial periférica. Además de la predicción del riesgo de PAD, elevación de MCP-1, D-dímero (producto de degradación de la fibrina), PCR, IL-6, sVCAM-1 y sICAM-1, se asocian con el desempeño de los 6 min más pobre. Además, la agregación plaquetaria y la sensibilidad para la activación de las plaquetas, lo que podría presagiar a los eventos tromboembólicos no deseados, a la inversa se correlacionan con el ABI. Estas condiciones aumentan el potencial de acelerar los procesos de aterosclerosis y hemostáticos, lo que podría agravar la situación de los pacientes con PAD. Por lo tanto, se han propuesto como marcadores biológicos útiles de PAD y de su gravedad (algunos de estos parámetros). Hay una aparente paradoja en los marcadores inflamatorios circulantes, observada después de una serie aguda de ejercicio, como se observa con la participación en un programa de entrenamiento físico. Por un lado, una serie aguda de ejercicio extenuante prolongado puede aumentar algunos marcadores de inflamación, incluso en atletas jóvenes y sanos, mientras que al mismo tiempo la participación en un programa de entrenamiento físico proporciona un efecto a largo plazo "anti-inflamatorio". Esta respuesta aguda en individuos sanos normalmente requiere el ejercicio vigoroso prolongado, ya que puede o no puede ser observado en menos ejercicio exigente. Por lo tanto, en general se cree que la intensidad del ejercicio, y su tensión resultante, es un determinante importante de esta respuesta de fase aguda. La situación con los pacientes con enfermedad arterial periférica es complicada debido a que su tolerancia al ejercicio es tan limitada y por el potencial de una isquemia/reperfusión respuesta que puede ocurrir en las piernas cuando el ejercicio se realiza para la aparición del dolor y, ciertamente, cuando se prolonga y limitada en última instancia por dolor claudicante. Por lo tanto, incluso en condiciones de caminar más bien lentos, que son, sin embargo, es extenuante para los pacientes con PAD, se ha observado repetidamente que los biomarcadores inflamatorios son elevados en el siguiente ejercicio suero para la claudicación o hasta el límite de tolerancia al dolor. Es probable que la isquemia/reperfusión en el músculo activo contribuye significativamente a esta respuesta. Hay una relación inversa bien caracterizada entre los marcadores de la inflamación y el nivel de actividad física o la capacidad aeróbica de los individuos. Se observa esta relación, independientemente de la obesidad, una importante contribución al estado de inflamación crónica. En efecto, la reducción de los marcadores inflamatorios/hemostáticos asociados con los niveles más altos de actividad física, representó una parte importante de la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular en estos individuos. Esta relación inversa implica que los episodios repetidos de ejercicio pueden tener un efecto directo en la expresión de marcadores de inflamación. Un número de estudios no han observado modificaciones en los marcadores inflamatorios en sujetos sanos con formación, posiblemente relacionados con un programa de ejercicio moderado. Sin embargo, otros estudios observaron reducciones no sólo en sujetos sanos, pero sobre todo cuando los marcadores son inicialmente elevados, como por ejemplo en pacientes con enfermedad crónica. El entrenamiento con ejercicios puede disminuir la magnitud de la respuesta de fase aguda (por ejemplo, la activación de neutrófilos, producción de radicales libres y la peroxidación lipídica) a una sesión de ejercicio. La capacidad antioxidante mayor, inducida en el músculo activo y la vasculatura, debe proporcionar un buffer mayor a la producción de radicales libres y contribuir a estos efectos del entrenamiento observados. Además, el trabajo de avance de BK Pedersen y compañeros de trabajo ha proporcionado una información valiosa sobre los procesos integrados producidos por la práctica de ejercicio. Muscular puede liberar grandes cantidades de IL-6 durante el ejercicio, que es a su vez, anti-inflamatorio por la promoción de un aumento en las citoquinas antiinflamatorias (antagonistas de IL-1receptor y IL-10) y una reducción en TNF e IL 1β. Por lo tanto, un argumento convincente se hace que el ejercicio es antiinflamatorio a la inflamación de bajo grado. Este beneficio del ejercicio crónico también puede ser realizado por los pacientes con enfermedad cardiovascular. Dado que los marcadores inflamatorios/hemostáticos son predictivos de la severidad de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad, una reducción de estos fabricantes deben proporcionar un beneficio para estos pacientes y podría contribuir a la mejora realizada en pacientes con PAD que participan en un programa de ejercicios. ENTRENAMIENTO MEJORA LA EFICIENCIA EN LOS PACIENTES CON PAD DURANTE LA MARCHA EXTENSA La marcha alterada causada por PAD ha sido caracterizada en pacientes con claudicación intermitente, ya que es relativamente fácil de identificar cuando los límites de actividad son abordados por la aparición del dolor. Estos pacientes presentan una alteración de la marcha que puede ser caracterizada por parámetros de la marcha temporal-espaciales y la cinemática de la marcha, especialmente en el tobillo. La alteración de la marcha es agravada por la aparición del dolor, y es evidente en ambos miembros, incluso con PAD unilateral. Por lo tanto, el patrón de marcha de claudicación puede incluir algún arrastre sobre la base de la historia, ya que puede ser evidente antes de los límites de flujo se ponen de manifiesto. Sin embargo, el dolor disminuye la velocidad de caminar y aumenta la asimetría de movimiento. Si bien no es un modo de andar en cortocircuito que se desarrolla en las personas mayores, posiblemente relacionado con la sensibilidad vibrotáctil, la alteración de la marcha en pacientes con PAD puede ser visto como una consecuencia de la limitación experimentada del flujo de sangre durante el ejercicio. Esto ha sido bien demostrado por la inducción de un cambio de marcha durante el ejercicio con oclusión arterial de las piernas, incluso en sujetos jóvenes sanos normales. No ha sido la sugerencia de evaluar los pacientes con PAD usando un cicloergómetro para evitar los problemas de la marcha durante el caminar de la banda. El tratamiento de los pacientes con PAD pentoxifilina o cilostazol, que mejora la tolerancia al ejercicio, no mejora alteraciones de la marcha. Por lo tanto, parece que el trastorno de la marcha es una característica inherente a las secuelas de la PAD. Por lo tanto, los pacientes con PAD que realizan un programa de entrenamiento, presentan un aumento significativo en el consumo máximo de oxígeno (~ 12%) y una mejoría notable en el tiempo de resistencia (130% de aumento de la aparición del dolor, y aumento del 67% a la duración máxima), lo más probable es que la fatiga del músculo fue menos profunda después del entrenamiento, comparado previo al entrenamiento. Esto podría conducir a una menor necesidad de reclutar unidades motoras adicionales como pasaba el tiempo, lo que contribuye a que el consumo de oxígeno sin cambios. Por lo tanto, el entrenamiento puede mejorar significativamente las respuestas fisiológicas de la función muscular en pacientes con enfermedad arterial periférica. MEJORÍA DE LA ENTRENAMIENTO DILATACIÓN DEL ENDOTELIO MEDIADA POR EL La dilatación de las grandes arterias de conducción se produce con la actividad muscular y sirve para reducir la resistencia aguas arriba para perfundir de manera óptima el músculo activo. Se desarrolla en respuesta a una reducción en la resistencia aguas abajo en el músculo activo, lo que resulta en un aumento del flujo a través del conducto arterial. La ausencia de esta dilatación puede impedir el flujo a los músculos activos. Se cree que la dilatación mediada por flujo (FMD), observado experimentalmente como el aumento en el diámetro de arterias de conducción establecidos por la isquemiareperfusión, para reflejar principalmente vasodilatación endotelial. Esta medida de la "salud" endotelial, típicamente obtenido a partir de la arteria braquial o femoral, se ha convertido en un índice útil de la salud cardiovascular, ya que hay una reducción significativa en la dilatación mediada por flujo en pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas y es un predictor independiente de mayor riesgo de enfermedad de la arteria coronaria. Del mismo modo, en la dilatación mediada por flujo bajo es un predictor independiente de la PAD. De hecho, la mayoría de los pacientes con PAD exhiben una dilatación mediada por flujo significativamente menor, en comparación con los individuos sanos. Esto podría contribuir a la menor velocidad de perfusión, cinética modificada de la saturación de Hb, y los ajustes metabólicos en el músculo activo observada en pacientes con enfermedad arterial periférica. Además, un aumento en la producción simpática, se cree que están asociadas con la PAD, podría ser un contribuyente a la alteración de la dilatación mediada por flujo, que actúa a través de una estimulación α-simpática exagerada. El aumento en el potente vasoconstrictor endotelina1, que se produce en la circulación después del ejercicio en pacientes con arteriopatía periférica, también se podría confundir la respuesta dilatoria durante la dilatación mediada por flujo. Curiosamente, los pacientes de PAD que hacen ejercicio hasta el límite máximo de tolerancia exhiben una mayor reducción de la dilatación mediada por flujo que es relativamente de corta duración, con una recuperación de más de 4 h. Al parecer, se necesita un esfuerzo extremo al máximo la tolerancia al ejercicio, como el ejercicio submáximo no altera la dilatación mediada por flujo. Esta distinción se piensa que es debido al consiguiente aumento en las especies reactivas de oxígeno (ROS), observado durante el ejercicio máximo, lo que puede reducir la biodisponibilidad del óxido nítrico. En efecto, de forma experimental que proporciona el antioxidante vitamina C elimina la reducción inducida por el ejercicio de la VDE. Por lo tanto, una considerable evidencia indica que existe una disfunción en la dilatación mediada por flujo en las arterias de los pacientes con PAD que probablemente contribuye a las limitaciones funcionales en el rendimiento muscular. El ejercicio físico puede mejorar la reducción de la dilatación mediada por flujo que se observa en pacientes con PAD. Programas de entrenamiento supervisados mejoran la tolerancia al ejercicio (el tiempo de inicio del dolor y el esfuerzo máximo) y la dilatación mediada por flujo en la arteria braquial, sin embargo, un programa de ejercicio sin supervisión no fue efectivo, probablemente relacionado con la falta de cumplimiento. La mejora en el tiempo de la aparición del dolor, establecido por la práctica de ejercicio, se correlacionó con el aumento en el flujo nitrito de plasma, un índice del metabolismo de óxido nítrico. Hay una asociación general entre los niveles más altos de actividad física y la capacidad de respuesta de la dilatación mediada por flujo en una población seleccionada de pacientes con enfermedad arterial periférica, incluso al ajustar por edad, sexo, raza, ABI, los factores de riesgo cardiovascular y otros factores de confusión potenciales. Esto es similar a la mejora general de respuestas vasodilatadoras observadas con la práctica de ejercicio, incluso en sujetos sanos. Por lo tanto, una mejoría en las respuestas vasodilatadoras de las arterias de suministro probablemente contribuye a la mejoría de la perfusión muscular, mejorando así la tolerancia a la marcha en pacientes con PAD que participan en un programa de entrenamiento físico. ADAPTACIONES AL ENTRENAMIENTO EN EL MÚSCULO ACTIVO: INCREMENTO DE LA CAPILARIDAD Una de las adaptaciones sello inducidas dentro del músculo esquelético activo por la práctica de ejercicio de tipo resistencia, es un aumento de la capilaridad del músculo activa provocada por el proceso de la angiogénesis. Este aumento en la densidad capilar debería mejorar el flujo de sangre nutricional dentro del músculo que se contrae mediante el aumento del tiempo de tránsito de glóbulos de intercambio de oxígeno, por el acortamiento de la longitud de trayectoria de difusión, y al aumentar el área de superficie capilar para la difusión. Si bien es evidente que la media de difusión longitud de la trayectoria más corta para el oxígeno debería proporcionar una ventaja, Hepple y compañeros de trabajo proporcionaron pruebas de que la mayor capilaridad imparte una ventaja debido a un área de mayor capilaridad al tejido de la superficie, que se cree es un sitio importante de resistencia para la difusión del oxígeno. Independientemente de la base fisiológica precisa, se espera una capilaridad muscular mejorada para dar lugar a una mayor extracción de oxígeno y el rendimiento muscular. Tales adaptaciones con formación podría ser más significativa en los pacientes con enfermedad arterial periférica donde la optimización de la utilización del suministro de oxígeno limitado a los músculos distales sería una ventaja, como se ilustra hace años por Zetterquist y Sorlie y Myhre. Incluso en la ausencia de la formación, Askew y compañeros de trabajo encontraron una correlación entre el área de las fibras de alta oxidativas, de alta capilaridad en el músculo de la pantorrilla, indicativos de buen funcionamiento de las mitocondrias, y la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad arterial periférica. Una reducción de la densidad capilar se encuentra en el músculo gastrocnemio de los pacientes con PAD que experimentan la claudicación intermitente, y en esta población, la densidad capilar se correlaciona significativamente con varios indicadores de la tolerancia al ejercicio, tales como el consumo de oxígeno pico, tiempo máximo de deambulación y tiempo de inicio de claudicación. Por otra parte, un programa de entrenamiento físico puede inducir aumentos en la densidad capilar en el músculo gastrocnemio de los pacientes de PAD, que precede a las mejoras en el consumo máximo de oxígeno. Por lo tanto, es probable que una mayor capilaridad muscular, típica de entrenamiento de resistencia que en los individuos normales, es también un factor importante en la mejora de la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad arterial periférica. Como tal, es importante para entender mejor el proceso de la angiogénesis y su control. ELABORADO POR: YURITZAN ALEJANDRA DEVIA LEÓN RESIDENTE DE III AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS – HUISJ – HUSJ