Download trazodone en trastornos del sueño en un nivel de atención primaria1

Trazodone en trastornos del sueño
TRAZODONE EN TRASTORNOS DEL SUEÑO
EN UN NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA 1
César H. Gonzalez Caro
2
Objetivo
Objetivo:: Evaluar a nivel ambulatorio la eficacia del trazodone en pacientes
que presentan problemas de sueño, provocados por alteraciones depresivas
leves a moderadas.
Métodos
Métodos:: Se reclutaron 46 pacientes ambulatorios entre l8 y 70 años de edad
que asistieron a un Centro de Atención Primaria y que además cumplían
criterios de inclusión . Según la severidad del cuadro se inició 50 y 100 mg por
día de trazodone y se evaluaron cada semana hasta completar cuatro
semanas de tratamiento.
Resultados
Resultados:: Después de la primera semana los pacientes que tenían
alteraciones leves o moderadas de sueño presentaron mejorías estadísticamente
significativas. Casi todos calificaron la calidad del sueño como restauradora.
Esta mejoría se sostuvo hasta el final del estudio. La medicación fue bien
tolerada y no hubo cambios significativos en presión arterial (PA) y frecuencia
cardíaca (FC). El medicamento respondió a las expectativas terapéuticas en
96% de los casos.
Conclusiones
Conclusiones:: El trazodone a dosis de 50 y l00 mg por día se puede
considerar una alternativa eficaz para el tratamiento de trastornos del sueño en
pacientes ambulatorios que consultan a centros de atención primaria con
alteraciones depresivas leves o moderadas concomitantes.
Palabras claves: Insomnio; Trastornos depresivos; Agentes antidepresivos.
Objective
Objective:: To evaluate level tolerance and activity of trazodone in outpatients
having sleep troubles with simultaneous mild or moderate depressive symptoms.
Methods
Methods:: 46 ambulatory patients between 18 and 80 y.o. from a Centre of
Primary Attention were involved in the study. They had sleep problems as well
as mild or moderatedepression. In accordance with symptoms severity they
were given 50 or 100 mg of trazodone daily. Patients were assessed weekly until
accomplishing four weeks of treatment.
Results
Results:: After first week of therapy moderate or light sleep alterations were
improved with statistic significance. Almost all of the patients described sleep
quality as a repairing one. These improvements, as well as those of previous
parameters, were kept until concluding the study. Trazodone was well tolerated
with no significant changes of clinical parameters such as blood pressure and
myocardial frequency. In 96% of cases trazodone satisfied therapeutic
expectancies.
Conclusions: Trazodone doses of either 50 or 100 mg daily may be seen as
an efficient alternative for treatment of sleep problems in ambulatory patients
with simultaneous mild or moderate depression symptomatology.
Key words: Insomnia; Depressive disorders; Antidepressive agents.
1
2
Programa de Salud Mental. Secretaría Municipal de Salud de Buga, Valle, Colombia.
Profesor Auxiliar. Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
213
González César
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones del sueño son muy
frecuentes en la población general.
Durante el curso de un año alrededor
de 30% a 35% de los adultos manifiestan alguna dificultad para dormir. El
insomnio es la queja subjetiva de sueño inadecuado e insuficiente, que se
presenta en la mayoría de las personas y su etiología comprende diversas causas. La más frecuente en quienes ofrecen algún tipo de psicopatología corresponde a individuos deprimidos, alcohólicos y ansiosos en más
o menos 35% de los casosl,2 . Esta
queja es muy común y tanto las anomalías del sueño como los síntomas
depresivos generan muchas molestias en el enfermo. En ambientes
médicos de atención primaria esta
queja es quizá la única que lleva al
individuo a buscar ayuda terapéutica.
Se estima que casi 80 % de los pacientes con depresión mayor experimentan dificultades para dormir, dificultades para conciliar el sueño o
despertares tempranos. Del mismo
modo está demostrado que la arquitectura del sueño tiene alteraciones
características de su patrón normal
en los sujetos deprimidos3,4. También
se ha demostrado una relación directa entre las anormalidades del sueño
y la depresión. Los trastornos del sueño pueden ser un síntoma temprano
en el progreso de una depresión
mayor. Algunos informes epidemiológicos sugieren que la persistencia
del insomnio tiende a aumentar el
riesgo de desarrollar desórdenes psiquiátricos. En pacientes deprimidos
las dificultades en el sueño pueden
predecir recaídas y obstaculizar los
progresos en la terapia.
El trazodone es un derivado de la
triazolopiridina. Muestra propiedades
antidepresivas significantes5 y genera menos efectos secundarios (p. e.,
214
sequedad bucal y constipación) que
los antidepresivos tricíclicos. Su vida
media es más corta que la de otros
antidepresivos que tienen efectos sedantes. Debido a que los trastornos
del sueño son un signo muy importante en depresión, el trazodone se ha
evaluado en un amplio número de
sujetos con insomnio, pacientes deprimidos y en controles sanos6,7. Otros
informes comunican el uso simultáneo de trazodone con otros medicamentos para el manejo de las personas deprimida s que persisten en sus
problemas de sueño o que hicieron
nuevos episodios de insomnio a pesar del tratamiento8. Sin embargo hay
pocos datos en personas deprimidas
con alteraciones del sueño, sobre la
efectividad y tolerabilidad del trazodone a dosis bajas de 50 y l00 mg
diarios.
MATERIALES Y MÉTODOS
Los enfermos que participaron en este
estudio, asistían al Programa Ambulatorio de Salud Mental que se desarrolla en la ciudad de Buga (Valle). Un
psiquiatra y ocho médicos generales
con adiestramiento para descubrir
problemas de salud mental, seleccionaron a quienes estaban entre 18 y
70 años de edad y cumplían los siguientes criterios: pacientes con síntomas depresivos: tristeza, falta de
autoestima, disminución de sus intereses y/o de la fuerza de voluntad,
melancolía crónica. Síntomas ansiosos (por lo menos uno), irritabilidad,
tensión, sensación de ansiedad, somatización y/o trastornos sexuales.
Los trastornos del sueño se catalogaron de la siguiente forma:
· Dificultad para dormir o aumento en
el tiempo de latencia para iniciar el
sueño: retardo de 2 o más horas para
conciliar el sueño.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
Trazodone en trastornos del sueño
· Despertares durante la noche
· Despertar temprano en la mañana:
Despertar anticipado en dos o mas
horas de lo acostumbrado.
· Para evaluar el estado depresivo se
utilizó la Escala de Depresión de Hamilton de l7 ítems (HAM-D) 9. Para
obtener la información se diseñó un
cuestionario de fácil manejo donde
se consignaban datos demográficos
y de identificación del paciente. En
cada visita se hizo una entrevista clínica en la cual se pidió al paciente que
expresara las quejas subjetivas que
correspondían a sus alteraciones del
sueño. Se registraron semanalmente
las evaluaciones clínicas y los parámetros de PA y FC, así como los
efectos colaterales. Por último, el
médico formulaba una impresión clínica global (ICG) y evaluaba las expectativas sobre el medicamento en
relación con su capacidad para mejorar de manera total o parcial el insomnio. Se registró cualquier evento
médico o no médico que se presentara en el curso del estudio.
La investigación se realizó durante
cuatro semanas. Los pacientes con
depresión leve (HAM-D <l8) iniciaron
tratamiento con 50 mg de trazodone
por día. A los pacientes con depresión moderada (HAM-D l8-22) se les
suministró l00 mg de trazodone diarios. En la visita de los días 7 y 2l se
tuvieron en cuenta todos los parámetros de la evaluación inicial (Escala de
Depresión de Hamilton o entrevista
con el paciente para juicio clínico)
para evaluar la gravedad del cuadro
depresivo y al final se hizo una evaluación clínica global en relación con el
efecto terapéutico del producto. Durante el estudio no se permitió que el
paciente consumiera fármacos que
tuviesen acción directa o indirecta
sobre el sistema nervioso central (anRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
siolíticos, antidepresivos, antisicóticos
o anticonvulsivantes) y todos los individuos comprometidos antes de ser
aceptados al estudio recibieron datos
completos sobre la finalidad del mismo y firmaron un consentimiento escrito con respecto a su participación.
Se descartaron los enfermos que presentaban cuadros psicóticos, problemas médicos graves y cuyas condiciones estuvieran particularmente
deterioradas, problemas neurológicos ( epilepsia y enfermedad de Parkinson) y cuadros depresivos severos
(HAM-D >22) que ameritaran tratamientos antidepresivos con dosis normales elevadas del fármaco.
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el Programa StatView SE + Graphics, Abacus Concept, Inc. Berkeley, California, haciendo uso de la pueba del chi cuadrado
para grupos pareados.
RESULTADOS
Se estudiaron 46 pacientes ambulatorios (37 mujeres y 9 hombres), con
edad promedio de 46.7 años. Todos
presentaban cuadros depresivos de
acuerdo con los criterios de inclusión
(28 leves y l8 moderados).
Todos tenían alguna alteración del
sueño que se catalogó como leve en
33% y moderada en 67% de los casos.
ALTERACIONES EN EL SUEÑO
a) Dificultad para conciliar el sueño.
El 98 % de los pacientes presentaron
esta queja en la evaluación inicial y al
término del estudio su mejoría fue
significativa, 11% informaron con persistencia del síntoma (Tabla 1 y Figura
1). Esta mejoría fue significativa en
pacientes que tenían dificultades leves y moderadas para conciliar el
215
González César
Tabla 1
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO
CALIFICACION
BASAL
DIA 7
DIA 21
SI
98%
32%
11%
NO
2%*
68%
89% **
* Basal vs. día 7 P=0.001 ** Basal vs. día 21 P=0.0003
Figura 1
Porcentaje de
pacientes
Dificultad para conciliar el sueño
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
BASAL
DIA 7
DIA 21
Período de tratamiento
sueño. (La severidad se calificaba a
juicio del clínico y del paciente según
el grado de malestar provocado por
el síntoma)
b) Despertares nocturnos. El 86% de
los pacientes (n=39) presentaron esta
queja con un promedio de 3 episodios por noche. El número disminuyó
de modo notorio desde la primera
semana de tratamiento. Al cabo de
las tres semanas se redujo el promedio de despertares a 0.3/noche. (Tablas 2 y 3)
c) Despertar precoz. El 90% de los
pacientes comunicaron esta queja al
principio del tratamiento, pero a la
semana ya se había presentado una
mejoría significativa. Al finalizar la terapia sólo l0% informaban esta molestia.
d) Calidad del sueño. Al comienzo del
estudio sólo l2% de todos los pacien216
tes calificaron el sueño
como restaurador. En
las evaluaciones de los
días 7 y 2l hubo mejorías significativas, pero
no se observaron diferencias entre los que
pertenecían al grupo de
las alteraciones leves y
moderadas (Tabla 4 y
Figura 2 ).
e) Efecto residual matinal. ( molestia
consistente en sensación de somnolencia que desaparece en el transcurso de las dos horas siguientes al
despertar). Esta queja fue idéntica
desde la primera evaluación hasta la
última en 32% de los pacientes.
EFECTOS COLATERALES
Al finalizar el estudio tan sólo l0 pacientes informaron efectos colaterales que, en orden de frecuencia, fueron: mareo (n=6), somnolencia (n=3),
y vómito ( n=1) . Es de anotar que
ninguno suspendió la terapia a causa
de efectos secundarios.
PARÁMETROS CLÍNICOS
Para la evaluación inicial el valor promedio de la presión arterial en los
pacientes fue: l2l/76; al cabo de las
cuatro semanas de tratamiento el
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
Trazodone en trastornos del sueño
Tabla 2
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO
CALIFICACION
BASAL
DIA 7
DIA 21
SI
86%
29%
12%
NO
14%*
71%
88% **
* Basal vs. día 7 P=0.001 ** Basal vs. día 21 P=0.0001
Tabla 3
NUMERO DE DESPERTARES SEGUN SEVERIDAD DEL CUADRO
SEVERIDAD
BASAL
DIA 7
DIA 21
LEVE
2.56
0.5
0.22**
3.05
0.67
0.32**
MODERADA
** Basal vs. día 21 P=0.0001
valor fue ll9/73. No hubo cambios o
modificaciones significativas en este
parámetro clínico. Similares resultados se encontraron en la medición de
la frecuencia cardíaca (Tabla 6). No
se presentaron episodios de hipotensión postural.
EVALUACIÓN CLÍNICA GLOBAL
Es la impresión del investigador sobre el estado clínico global del paciente y va desde la mejoría total
hasta la enfermedad severa. En 9l %
de los casos de trastornos del sueño
hubo mejoría clínica, discriminada de
la siguiente manera: mejoría notable
(63%) y mejoría discreta (28%); ningún
paciente informó empeoramiento en
su cuadro inicial.
EXPECTATIVAS DE RESPUESTA
AL MEDICAMENTO
El fármaco respondió adecuadamente a las expectativas clínicas en 96%
de los casos, calificado como totalmente en 63% de los casos y en el
33% de los casos mejoró uno o varios
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
de los parámetros bajo estudio. Sólo
4% no presentaron respuesta a las
expectativas iniciales.
DISCUSIÓN
La administración de bajas dosis de
trazodone (50 - l00 mg por día) en
pacientes deprimidos con alteraciones de sueño fue efectiva. La mejoría
se observó en la dificultad para conciliar el sueño, en la calidad del sueño
y en la disminución de los despertares nocturnos.
El trazodone fue bien tolerado y los
efectos colaterales que se presentaron, coinciden con los que aparecen
en individuos que reciben dosis más
altas para cuadros depresivos severos10 .
Los resultados de este estudio confirman los hallazgos de otros investigadores sobre la efectividad de trazodone en trastornos de sueño asociados con trastornos ansioso-depresivos 1l-14 y sugieren que su uso por
médicos no especialistas entrenados
en diagnóstico y manejo de patología
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González César
Tabla 4
DESPERTAR PRECOZ
CALIFICACION
BASAL
DIA 7
DIA 21
SI
90%
38%*
10%**
NO
10%*
62%*
90% **
* Basal vs. día 7 P=0.0001 ** Basal vs. día 21 P=0.0001
Figura 2
Sueño reparador
Porcentaje de
pacientes
mental, puede constituirse en una herramienta valiosa para el tratamiento de los trastornos de sueño asociados con sintomatología
depresiva leve a moderada en atención primaria.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
BASAL
DIA 7
DIA 21
Período de tratamiento
Tabla 5
CALIDAD DE SUEÑO
CALIFICACION
BASAL
DIA 7
DIA 21
RESTAURADOR
12%
70%
82%
NO RESTAURADOR
88%
30%
18%
Tabla 6
EVOLUCION DE PA* Y FC* DURANTE TRATAMIENTO CON TRAZODONE
PARAMETRO
BASAL
DIA 7
DIA 21
TA MAX.
121
119
119
NO RESTAURADOR
76
71
73
FC.
78
78
77
* Valores expresados como la media del grupo
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Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
Trazodone en trastornos del sueño
AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Jaime Paredes Gómez, Médico del Hospital del Divino Niño de Buga
y a los médicos en Servicio Social Obligatorio adscritos al programa de Salud
Mental de la Secretaría Municipal de Salud del Municipio por su contribución
a la recolección de la información. Así mismo a la generosidad de Laboratorios Tecnoquímicas que soportó el suministro del medicamento utilizado en
el estudio.
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