Download Returning Patient Spanish.pages
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
(Sólo para uso de oficina) Auth # Med Insur Network: In Out Información del Paciente Existente Apellido(s)____________________________ Nombre___________________________ Masculino Su dirección ha cambiado? Sí No Femenino ____________________________________________________________ Fecha de Nacimiento_______________________ Direcciόn de correo electrόnico__________________________ Teléfono# __________________________ Últimos 4 dígitos SS# ________ Patrón ___________________________ Ocupación________________________ Teléfondel trabajo_______________________ Extensión___________ Padre o Encargado____________________ Médico/ Pediatra ________________________ Teléfono de oficina _________________________ Información del Seguro Nombre de la persona de la póliza de seguro _______________________ Nombre del seguro __________________ Últimos 4 dígitos SS# ________ Fecha Nacimiento _____________ Edad ______ Seguro Id# __________________ Patrón _________________________ Ocupación ________________________ Correo electrόnico ______________ Dirección_____________________________ Ciudad __________________ Estado/Zip _________________ Teléfono # ____________________ Teléfondel trabajo ____________________ Extensión ______________ POLITICA DE LA OFICINA Procesamos la orden de sus anteojos de inmediato. Por esta razón, ninguna cancelación será permitida. Cada par de anteojos es fabricado a la medida y preferencia de cada paciente, con la receta específica que le corresponde. Además, cada lente se corta para acomodarse a la medida del armazón que haya escogido el paciente, por lo tanto el paciente no podrá intercambiar su armazón luego de que su lente haya sido cortado. Por estas razones, no es posible hacer devoluciones en efectivo. Sin embargo, a reción de el/la optómetra, pacientes que no se puedan adaptar a sus nuevos lentes progresivos tendrán derecho a que se le realice nuevamente su receta en un lente de su elección sin costo adicional hasta un máximo de 30 días luego de la compra original. Luego de transcurridos los 30 días, se le aplicarán los cargos correspondientes. Descuentos serán provistos únicamente al momento del servicio. Cualquier descuento en promoción no podrá ser combinado con otras ofertas. Cualquiera de los servicios que no están cubiertos por el seguro del paciente será su responsabilidad. Iniciales del paciente o encargado_______________ PRACTICA DE LA LEY HIPAA (Ley de Portabilidad y Contabilidad de los Seguros de Salud) Nosotros en AZFVC estamos dedicados a proteger la información sobre la salud de nuestros pacientes de acuerdo a las Normas Federales delineadas en la ley HIPAA. No vendemos ni distribuimos información personal. CONSENTIMIENTO DE INTERCAMBIO DE INFORMACION MEDICA: Yo ___________________________________ autorizo a cualquier portador de información médica/ óptica a divulgar cualquier información que sea necesaria sobre mi persona a otros profesionales de la salud o autoridades judiciales por medio de correo electrónico o correo regular. Cualquier paciente tiene el derecho a negarse a firmar este documento. Sin embargo, de ser así se requerirá que el paciente pague EN EFECTIVO todos los servicios obtenidos y la oficina se reservará el derecho de negarse a aceptar cualquier otro método de pago, ya sea tarjeta de débito o tarjeta de crédito. Negarse a firmar el documento significará que la oficina NO tiene su permiso de someter reclamaciones de servicios de la visión en su nombre o de obtener autorización o evidencia de aseguranz a de su parte. He leído y entiendo la información provista sobre la ley HIPAA y sobre la política de la oficina. NOMBRE DEL PACIENTE EN LETRA DE MOLDE ___________________________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE/ENCARGADO _____________________________________________ FECHA ___________________ Historial Médico Marque “U” si alguna de las siguientes condiciones le aplica a usted. Marque “F” si aplica a algún familiar. U U U F Alergia/ Inmunológicas alergia a medicamentos alergia ambiental artritis reumatoidea lupus otro_______________ F Sistema cardiovascular enfermedad del corazón presión alta derrame cerebral enfermedad vascular otro_______________ U U F Constitucional F Ojos glaucoma cataratas degeneración macular cirugía desorden inflamatorio ceguera otro_______________ F Gastrointestinal enfermedad de Crohn colitis úlcera digestivo otro_______________ U F Neurológico esclerosis múltiple epilepsia migraña otro_______________ U F Psiquiátrico depresión pánico esquizofrenia otro_______________ U F Sistema Respiratorio fumador(a) de cigarrillo asma bronquitis enfisema otro_______________ U F incapacidad en desarrollo pérdida de peso fiebre fatiga trauma colesterol alto otro_______________ U S U U F Oído, Nariz & Garganta Infección en tracto de sistema respiratorio superior otro_______________ F Endocrino diabetes sin insulina diabetes con insulina disfunción de la tiroides disfunción hormonal otro_______________ F Sistema Inmunológico VIH SIDA otro _____________ U U F Genitourinario STD- herpes, Clamidia otro_______________ F Hematólogico/Lynfático anemia pérdida de sangre leucemia otro_______________ Alergias: _________________________ _________________________ Otro: _________________________ Medicamentos Sí No Nómbrelos:_______________ U F Intergumentario eczema rosácea psoriasis otro_______________ _________________________ _________________________ _________________________ Por cuánto tiempo? _______ Frecuencia: ______________ U F Musculoesqueletal fibromialgia distrofia muscular osteoartritis espondilitis anquilosante otro_______________ Propósito: _______________ _________________________ _________________________ Para Mujeres: Estas Embarasada? Yes No ¡La Detección Temprana es un Factor Crucial para su Salud! Su doctor recomienda que se realice la dilatación de su pupila como parte de su examen de rutina. Al dilatar su pupila, su doctor podrá examinar de manera más efectiva la retina (localizada en la parte posterior de su ojo). El tejido sensible que constituye la retina es susceptible a una gran variedad de enfermedades que pueden resultar en la pérdida parcial o total de su visión de no ser atendidas a tiempo. La dilatación de su pupila ayuda a detectar cualquier anormalidad que no haya sido detectada durante la examinación de rutina. Las gotas que se utilizan para la dilatación no son dolorosas. Sin embargo, su visión de cerca puede ser afectada por un periodo de dos a tres horas. De no ser cubierta por su aseguranza, el costo de la dilatación será de $10. ____ Acepto que la dilatación forme parte de mi examen en el día de hoy. ____ Luego de leer y entender la importancia de la dilatación de mis pupilas, prefiero que la misma no forme parte de mi examen en el día de hoy. NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________________________________ FIRMA (Padre o Encargado) _______________________________ FECHA: _______________ Acceso a Archívos Medícos Por favor incluya una lista de cualquier persona (18 años o más) que usted quiere tener accesoa sus archivos médicos , recetas o materiales. Si la persona no está en esta lista, no van a tener acceso a su archivo y no se les permitirá recoger sus gafas, los contactos o las recetas para usted. Ellos deben mostrar una identificación al presentar en su nombre en nuestras oficinas . Nombre Fecha Nacimiento _________________________________ _____________________ _________________________________ _____________________ _________________________________ _____________________ _________________________________ _____________________ _________________________________ _____________________ Personas autorizadas para consentir al tratamiento Entendemos que puede haber momentos en los que los padres no pueden acompañar a sus hijos a una cita con Arizona Family Vision Center , P. C. Por favor, utiliza este formulario para designar hasta cuatro adultos que tienen su permiso para acompañar a su hijo y buscar el tratamiento de nuestros médicos . Tenga en cuenta - que cada individuo designado debe ser un adulto mayor de 18 años de edad. Las siguientes personas tienen mi permiso para buscar tratamiento para la atención de emergencia y preventiva para mi niño en Arizona Family Vision Center, P.C .: 1.________________________________________ Nombre _______________________ Fecha de nacimiento ________________________________________ Relacion hacía el niño 2.________________________________________ Nombre _______________________ Fecha de nacimiento ________________________________________ Relacion hacía el niño 3.________________________________________ Nombre _______________________ Fecha de nacimiento ________________________________________ Relacion hacía el niño Nombre Paciente:___________________________ Encargado:________________________________ Firma del Paciente:__________________________ Firma del Encargado:________________________ Fecha:____________ Fecha:____________