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Formulario de Admisión de Participante
1
Instrucciones: Ser completado por el participante, o por su padre/ cuidador
Formulario completado por:
Fecha de hoy:
Información del participante:
Nombre completo del participante:
Masculino
Género del participante:
Fecha de nacimiento del participante:
____ / ____/ ________
Mes
Lugar de nacimiento del participante:
Femenino
Dia
_______
Ciudad
Año
_______
Estado
_______
País
Etnicidad del participante:
Hispano/Latino
No Hispano/Latino
Raza del participante (marque todas las que
apliquen):
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiatico
Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico
Blanco
Negro o Afroamericano
Otro ________
¿Con cual raza se identifica más (si hay
más de una raza)?
Países de herencia del participante (por
favor liste todos):
Idioma principal del participante:
¿En dónde vive el participante
actualmente?
Orden de nacimiento del participante:
Casa de la familia
Casa hogar (nombre:___________)
Independientemente
Areglo de vivienda apoyada
Otro: ________________
Participante nació _________ de _________ niños en la familia
Estado presente de empleo del
participante:
Trabaja tiempo completo (35 horas or más por semana)
Trabaja medio tiempo (menos de 35 horas por semana)
No trabaja actualmente
Estatus de escuela del participante:
Estudiante de tiempo completo
Estudiante de medio tiempo
No esta en la escuela actualmente
Participant ID: __________________
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2
Información de los hermanos:
Para hermanos biológicos (círcule uno):
 Completo
 Medio
Hermano(a) 1:
hermano
materno
paterno

M
F
__________
M
F
__________
M
F
__________
M
F
__________
M
F
__________
M
F
__________
M
F
__________
M
F
__________
Nombre:
Nombre:
Nombre:

Hermano(a) 10:
__________
Nombre:

Hermano(a) 9:
F
Nombre:

Hermano(a) 8:
M
Nombre:

Hermano(a) 7:
__________
Nombre:

Hermano(a) 6:
F
Nombre:

Hermano(a) 5:
nacimiento:
M

Hermano(a) 4:
Lugar de nacimiento:
Nombre:

Hermano(a) 3:
 Medio
hermano

Hermano(a) 2:
Fecha de
Género:
Nombre:
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
______ ___ ___
Ciudad
Estado
País
Participant ID: __________________
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3
Historial Médico:
Sección 1. La Salud en el Desarollo
Historial Diagnóstico:
¿Alguna vez fue diagnosticado el
participante con un Trastorno del
Sí
No
Si su respuesta es sí, por favor
Inseguro
continúe:
Espectro Autista (TEA)?
Diagnóstico de autismo:
Autismo
Trastorno del Espectro Autista
Síndrome de Asperger
Trastorno generalizado del desarrollo no
________________________especificado (PDD-NOS)
años
Edad al diagnostic de TEA:
Hospital
Lugar en donde fue diagnósticado:
meses
Un consultorio médico privado
Un lugar para pacientes ambulatorios o de terapia
Otro __________________
Nombre del lugar: __________________________
Diagnóstico fue realizado por:
Pediatra
Psiquiatra
Psicólogo Clínico
Neurólogo
Otro __________________
Nombre del médico: __________________________
¿Se ha diagnosticado el
participante con cualquiera de los
siguientes?
Retraso general del desarrollo:
Sí
No
Inseguro
Retraso en el desarrollo cognitivo:
Sí
No
Inseguro
Retraso en el desarrollo del habla:
Sí
No
Inseguro
Retraso en el desarrollo motor:
Sí
No
Inseguro
Participant ID: __________________
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Trastorno en la comunicación
Sí
social:
No
4
Inseguro
Si responde sí, nivel de CI
Sí
Discapacidad intelectual:
No
(coeficiente intellectual):
Inseguro
_____________
Historial Prenatal/Postparto Temprano:
Si su respuesta es sí, por favor explique:
Complicaciones durante el
embarazo:
Sí
No
Inseguro
Sí
No
Inseguro
Sí
No
Inseguro
Medicamentos recetados usados
por la madre durante el
embarazo:
¿Tuvo la madre enfermedades
durante el embarazo?
Tipo de parto:
¿Nació el participante a
término?
Vaginal
Cesárea
Cuánto tiempo fue el embarazo (en semanas)?
Sí
No
Inseguro
________________
Peso al nacer:
lbs.
¿Cuánto midió al nacer?
pulgadas
semanas
oz.
Historia del Desarrollo:
Edad cuando caminó sus
primeros 10 pasos:
años
meses
años
meses
Edad cuando dijo sus primeras
palabras:
Participant ID: __________________
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5
Edad cuando dijo sus primeras
años
oraciones de 3 palabras:
meses
¿Ha perdido el participante
alguno de los siguientes que él /
ella ya haiga desarollado y
utilizado?
El habla:
Sí
No
Inseguro
Habilidades de motor:
Sí
No
Inseguro
Habilidades sociales:
Sí
No
Inseguro
Sí
No
Inseguro
Sí
No
Inseguro
¿Es verbal el participante
actualmente?
Si es así, ¿puede él/ella hablar
usando frases u oraciones
cortas?
Pruebas Genéticas:
¿Se le ha hecho una prueba al
participante para el Síndrome
Sí
No
Inseguro
Sí
No
Inseguro
Sí
No
Inseguro
Resultados:
Sí
No
Resultados:
Normal
X Frágil?
¿Ha tenido el participante una
prueba de
cromosoma/cariotipo?
¿Ha tenido el participante un
Microarray/aCGH?
Anormal
Resultados:
Normal
Anormal
Por favor explique en mayor
detalle cualquier resultado:
Participant ID: __________________
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Sección 2. Historial Médico
Por favor marque los elementos que han sido una preocupación para el participante (por ejemplo, é//ella buscó atención médica)
Salud General:
Marque todas las que
Si su respuesta es sí, por favor explique:
apliquen:
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Problemas dentales:
Actual
Pasado
Problemas de la piel:
Actual
Pasado
Problemas de sueño:
Actual
Pasado
Náuseas/Vómitos:
Actual
Pasado
Reflujo:
Actual
Pasado
Diarrea:
Actual
Pasado
Estreñimiento:
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Problemas de la vista:
Problemas de
audición:
Problemas
estomacales
Dolor
estomacal/abdominal:
Problema de
alimentación:
Participant ID: __________________
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7
Problemas renales
(problema con los
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
riñónes):
Problemas de la
vejiga:
Problemas cardíacos
(de corazon):
Asma:
Otro problema
pulmonar:
Problema en los
huesos o en las
articulaciones:
Problemas de sangre
o anemia:
Problemas
hormonales o
endocrinos:
Cirugías previas?
Sí
Si responde sí, ¿tuvo
No
metal implantado?
Sí
No
Alergias
Alergias alimentarias:
Alergias a
medicamentos:
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Participant ID: __________________
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Alergias ambientales:
Actual
8
Pasado
Otros diagnósticos
médicos:
Preocupaciones Neurológicos:
Marque todas las que
Si su respuesta es sí, por favor explique:
apliquen:
Migrañas:
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Actual
Pasado
Tics (por ejemplo:
parpadeo de los ojos,
aclarar la garganta)::
Convulsiones febriles
(convulsiones
provocadas por
fiebre):
Convulsiones no
febriles:
Diagnóstico de
epilepsia:
Edad de inicio: ______________
Actual
Pasado
Aproximadamente cuántas en total: ______________
Actual
Pasado
¿Se le ha hecho una
toma de imágenes a la
cabeza del
Sí
No
Si responde sí, indique qué tipo:
PET
MRI
CT
Otro_______________
participante?
Por favor explique los
resultados:
Participant ID: __________________
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Sección 3. Historial de Salud Mental
Por favor marque los elementos que son una preocupación para el participante actualmente (por ejemplo, él / ella buscó atención
médica)
Salud Mental:
Preocupación?
Recibió diagnóstico?
Recibió tratamiento?
Trastorno bipolar:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Depresión:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Ansiedad:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Trastorno de obsesión
compulsiva:
Trastorno por déficit de la
atención con hiperactividad
(TDAH):
Trastorno de oposición
desafiante:
Trastorno de conducta:
Trastorno de procesamiento
sensorial :
Trastorno de la alimentación:
Comportamiento Auto
Perjudicial:
Participant ID: __________________
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10
Medicamentos:
Por favor marque el medicamento(s) que el participante está tomando
actualmente:
Otras recetas
actuales
Medicamentos de venta
libre
Abilify
Concerta
Methylin
Trileptal
1.
1.
Adderall
Daytrana
Proventil
Ventolin
2.
2.
Adderall XR
Depakote
Prozac
Volmax
3.
3.
Alti-valproic
Focalin
Risperdal
Vyvanse
4.
4.
Apo-Salvent
Lamictal
Ritalin
Zoloft
5.
5.
Catapres
Lexapro
Strattera
6.
6.
Celexa
Metadate
Tenex
7.
7.
Sección 4. Historial de Servicios
Si usted ha tenido una evaluación anteriormente, por favor traiga esto a su visita programada.
Si se está recibiendo actualmente:
¿Ha recibido el participante los
servicios siguientes?
Liste las edades que
recibio el servicio:
¿Dónde?
¿Con qué frecuencia (circule
uno)?
Plan Individualizado de Servicios para la
Familia (IFSP)
Plan de Educación Individualizada (IEP)
o el plan 504
Terapia del habla/lenguaje
Terapia física
Terapia ocupacional
Servicios de verano
Análisis de Comportamiento Aplicado
(ABA)/ Terapia de comportamiento
Terapia familiar
Otro: _________________
Dentro de la escuela
Fuera de la escuela
Dentro de la escuela
Fuera de la escuela
Dentro de la escuela
Fuera de la escuela
Dentro de la escuela
Fuera de la escuela
______ semana/ mes
Dentro de la escuela
Fuera de la escuela
______ semana / mes
Dentro de la escuela
Fuera de la escuela
Dentro de la escuela
Fuera de la escuela
______ semana / mes
______ semana / mes
______ semana / mes
______ semana / mes
______ semana / mes
Participant ID: __________________
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Historial Escolar:
Tipo:
Nombre:
Ubicación (ciudad,
Fechas de asistencia:
estado):
Escuela
/
-
/
/
-
/
Escuela primaria
/
-
/
Escuela media
/
-
/
/
-
/
/
-
/
preescolar
Jardín infantil
(kindergarten)
Escuela
secundaria
Otro:
Participant ID: __________________