Download Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1

129
Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.
considerar la edad y el estadío de desarrollo puberal para la
correcta interpretación de los resultados.
Los puntos de corte para insulina en la PTOG son, según el
Criterio de Reaven: Insulinemia en ayunas hasta 15 μ U/ml , 120
min hasta 75 μ U/ml. Pico max. de secreción hasta 150 μ U/ml.
La PTOG tiene como desventajas la variabilidad intraindividuo
y el requerir una reserva estimulable de insulina endógena
La formula de HOMA para insulinorresistencia es HOMA
(IR) = Ins ay (μ U/ml) x Gluc ay (mmol/l) / 22,5
Se debe medir glucemia e insulinemia por la mañana luego de
10 a 12 horas de ayuno y realizar la medida en 3 oportunidades con un intervalo de 5 minutos entre cada una de ellas.
En ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre
Diabetes M. tipo 1 y Diabetes M. tipo 2 en pediatría.
El laboratorio puede ser orientador, utilizando la determinación de Autoanticuerpos, Estudios de genética molecular, Pruebas e Indices para Insulinoresitencia y Péptido C
como indicador de reserva pancreatica.
La clínica y la evolución tendrán la última palabra en el
diagnostico de estos casos.
Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1
Montagna G., Manucci C. Ramos O., Santillán S., Agnese L., Moreno I
Insulinoterapia: distintos esquemas, distintos objetivos.
Ramos O.
Presidente del 36º Meeting ISPAD - 2010
La insulina es una hormona cuya actividad primaria es la
regulación del metabolismo de la glucosa. Tiene además
actividades anabólicas y anticatabólicas en varios tejidos
del organismo humano. En el músculo y otros tejidos
(excepto el cerebro), la insulina causa un rápido transporte
de glucosa y aminoácidos intracelularmente, promueve el
anabolismo e inhibe el catabolismo proteico. En el hígado,
la insulina favorece la captación y almacenamienbto de
glucosa en forma de glucógeno, inhibe la gluconeogénesis
y promueve la conversión del exceso de glucosa en grasa.
La insulinoterapia es un elemento fundamental del tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y la
industria farmaceutica ha respondido a la necesidad de
lograr controles glucémicos cada vez más cercanos a la
normalidad ofreciendo al mercado distintas insulinas con
diferentes acciones farmacocinéticas.
De todos modos como los niveles glucémicos son modificados por muchos factores como son las características
del paciente, alimentación, actividad física, nivel de stress
etc. no siempre se logran los resultados deseados a pesar
de las nuevas insulinas así como los diferentes esquemas
terapéuticos.
Lograr que un niño o un adolescente transcurra el camino
hacia la adultez sin presentar descompensaciones agudas
(hipo y/o hiperglucemia) graves y sin o con mínimas complicaciones crónicas es una tarea artesanal, que involucra al niño,
su familia, y los profesionales a cargo en una tarea mancomunada donde esfuerzo siempre tiene su recompensa.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la
Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes?
• Favorecer el desenvolvimiento normal de la vida del
paciente
• Mantener el crecimiento y el desarrollo según los
patrones genéticos
• Prevenir las complicaciones agudas
•
•
Prevenir o posponer las complicaciones crónicas
Detectar y tratar enfermedades asociadas
¿Cuál es el tratamiento?
El esquema del tratamiento ideal es el que permite cumplir
con los objetivos clínicos y metabólicos de la manera más
simple, manteniendo al paciente con valores glucémicos
cercanos a la normoglucemia sin hipoglucemia, evitando
alterar en lo posible su ritmo de vida habitual.
El tratamiento consiste en:
•
•
•
•
•
Insulina
Plan de alimentación
Actividad física
Educación diabetológica
Apoyo psicoterapéutico
Niño y su familia
Está ampliamente comprobado que la hiperglucemia permanente o la hiperglucemia postprandial son deletéreas
para el sistema micro y macrovascular del paciente. Por
lo tanto es imprescindible lograr glucemias dentro de un
rango que se acerque a los valores normales durante la
mayor parte del día.
¿Cuáles son los valores que se consideran normales?
De acuerdo a las normas de ISPAD 2000 podemos considerar:
Glucemia
Ideal
Optimo
Suboptimo
Preprandial
65 – 100
70 – 126
<150
Postprandial
80 - 126
90 – 200
<250
HbA1c
<6.05
<7.6
7.6 - 9
Insulinoterapia
La administración de insulina debe realizarse tratando
130
Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.
de semejar la secreción de la insulina por la célula del
Islote de Langerhams.
El perfil fisiológico de secreción consta de un perfil basal
constante mínimo acompañado por excursiones prandiales rápidas y de corta duración.
Los requerimientos de la insulina a inyectar tienen en
general las siguientes características, de acuerdo a:
• Al debut de la enfermedad la dosis es aproximadamente de 0.3 - 0.5U/kg
• La dosis usual en los prepúberes es de 0.7 – 1U/kg
• La dosis usual en los adolescentes es de 1.2-1.8/kg
• Terminado el crecimiento disminuyen los requerimientos de insulina
Por otra parte la dosis depende de múltiples factores
como ser:
• Edad, peso, estadío puberal
• Tiempo de evolución de la diabetes (período de luna
de miel, remisión, etc.)
• Alimentación: cantidad, calidad y distribución
• Actividad física: intensidad, frecuencia, etc
• Exámenes: glucemia, glucosuria, cetonuria, HbA1c
• Enfermedades intercurrentes
¿Cuál podría ser entonces un esquema de insulinoterapia?
Un esquema clásico de insulinoterapia consiste en
aplicar insulina NPH porcina o tipo humana en 1, 2 o 3
aplicaciones en distintas proporciones a lo largo del día
de acuerdo a las necesidades del paciente, así puede
inyectarse:
• 100 % de la dosis antes del desayuno
• 75% antes del desayuno – 25% antes de la cena
• 50% antes del desayuno, 35% antes del almuerzo,
15% antes de la cena
Agregando insulina corriente porcina o tipo humana ó
preferentemente análogos rápidos antes de las comidas
en pequeñas cantidades de acuerdo al valor glucémico
y en algunos casos teniendo en cuenta la cantidad de
hidratos de carbono a ingerir.
¿Cuáles son los nuevos análogos de insulina?
Análogos acción
rápida
Análogos acción
prolongada
Lispro: Humalog ®
Aspártica: NovoRapid ®
Glulisima: Apidra ®
Glargina: Lantus ®
Detemir: Levemir ®
¿Cuáles son los tipos y acción?
Tipo
Acción rápida Análogos
Aspártica, Lispro y Glulisina
Acción prolongada (Análogos
basales) Glargina / Detemir
Inicio
15 min
1 - 2 hs
Tipos de acción
Max
Duración
30 - 60 min 3 - 4 hs.
---
18 - 24 hs
¿Qué debemos tener en cuenta para la utilización de
los análogos rápidos?
• El tiempo que dura su acción es independiente de la
dosis.
• La insulina lispro y la aspártica tienen efectos idénticos. Pueden ser intercambiables
• Empiezan a los 5 a 10 minutos, alcanzando el máximo
de acción a la hora y media ó 2 horas y desaparecen
a las 4 a 6 horas de aplicada.
• Pueden ser administrados antes o después de las
comidas
• Con los análogos rápidos se logra una reducción de
la hiperglucemia postprandial y de la hipoglucemia
tardía, especialmente nocturna.
• Su utilización es segura y útil en niños pequeños con
un menor riesgo de hipoglucemias severas.
Chase Diabetes Care 24(3): 430-4, 2001
¿Qué sucede con los análogos de acción prolongada
(insulinas basales)?
La insulina Glargina es una solución ácida que precipita
en hexámeros y se libera lentamente.
La insulina Detemir es un análogo insulínico acilado con un
ácido graso de 14 carbonos que permite su unión reversible
con la albúmina, lo que conduce a una lenta absorción.
¿Cuáles son sus características?
• La curva de acción de la insulina basal tiene un perfil
plano salvo la elevación que se produce a la hora ó dos
horas de su aplicación.
• No se recomienda la mezcla con preparaciones de insulina de acción rápida
• Su impacto más importante parece ser una reducción de
los episodios hipoglucémicos nocturnos y graves mas
que una mejoría importante del control metabólico.
• No hay suficiente experiencia aún en su utilización en la
edad pediátrica.
¿Cual sería un esquema con análogos?
La aplicación de 1 o 2 dosis de análogo de acción prolongada separadas en el caso de 2 dosis por 12hs aproximadamente, con el agregado preprandial de análogos de acción
rápida. La dosis de estos últimos estará relacionado con
las glucemias y con la cantidad de Hidratos de Carbono a
ingerir. Se deberá ser cauto en estas dosis ya que el exceso
puede llevar a la ganancia rápida de peso
Métodos de aplicación
La insulina puede administrarse mediante las clásicas jeringas de insulina descartables preparadas para distintas concentraciones de insulina. En la actualidad se prefieren las de
100 U.I./ml, ya que los viales o frascos de insulina utilizados
habitualmente tienen la insulina en concentración 100 U.I./
ml. En estas jeringas cada división o rayita equivale a 2 U.
Existen jeringas de 1/3 ó 1/2 ml que permiten graduar la
insulina de a 1 U por rayita o división, estas son ideales
en el tratamiento de niños pequeños.
Otros métodos de aplicación son los distintos tipos de
VOL. XVI - Nº 4 - Año 2008
131
Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.
lapiceras (pens) de distintas marcas y modelos que han
facilitado enormemente el tratamiento.
Finalmente las Bombas de Infusión de Insulina en sus
distintas presentaciones acompañadas en algunos casos
de sensores glucémicos externos constituyen otra posibilidad para la administración de la insulina.
En nuestro Servicio de Nutrición y Diabetes se colocan
Bombas de Infusión desde el año 1980, o sea que hemos
acumulado una vasta experiencia y consideramos que
realizada una indicación correcta es la manera más fisiológica de administrar insulina.
Sin embargo no se debe olvidar que es una herramienta
en el tratamiento y por lo tanto no reemplaza al pensamiento y al accionar del médico, del paciente y su familia
y del equipo multidisciplinario.
El costo elevado de la bomba y su mantenimiento así
como las características del niño y su familia deben hacer
pensar al profesional si es válida su indicación.
El futuro de nuestros pacientes es promisorio, múltiples
propuestas como serán expuestas a lo largo de este
curso nos brindarán un lógico optimismo que deberemos
transmitir a nuestros pacientes.
Educación. La importancia del Automonitoreo: nuevos métodos
didácticos y su alcance pedagógico
Santillan S.
Educación Terapéutica de Enfermedades Crónicas - Federación Argentina de Diabetes - Sociedad Argentina de Diabetes
Siempre al hablar de tratamiento de la diabetes, se consideró a la educación como uno más de los pilares del
tratamiento.
Actualmente y siguiendo la línea Khuniana de pensamiento, sobre el avance de las ciencias, la medicina actual
frente al advenimiento de las enfermedades crónicas,
da cabida al nuevo paradigma de tratamiento en dichas
patologías donde emerge con increíble fuerza una nueva
visión de complejidad tanto en la consideración del
paciente ( como una integralidad junto a su familia y entorno social); como del avance en los tratamientos médicos,
donde la educación se ubica ya en la base misma de los
pilares del tratamiento de la diabetes.
De esta manera la exaltación del conocimiento de los
conceptos sobre esta patología crónica, deben incluir a
los conocimientos sobre el procedimiento mismo frente al
manejo de la terapia por parte del paciente; que incluya el
cambio en la actitud de la persona educada, en la prevención a través del autocontrol.
Por lo tanto el automonitoreo como parte de uno de los
pilares necesarios junto al plan alimentario, la actividad
física y la medicación, son las cuatro caras de la educación diabetológica, donde el proceso de enseñanzaaprendizaje cobra un gran protagonismo tanto en la figura
de quien enseña como de quien aprende.
Enfatizando en el interjuego mismo de este proceso de
enseñanza-aprendizaje el intercambio en los roles educativos, generando una mayor complementariedad en la
tarea misma del aprender a aprender.
Así el automonitoreo trasciende lo meramente conceptual
para convertirse en un verdadero contenido procedimental en donde se evidencia esta dialéctica del aprendizaje;
y se enfatiza la internalización del proceso de aprender, a
partir de la conjugación de una habilidad motora desprendida de una habilidad cognitiva y viceversa.
El aprendizaje del automonitoreo como contenido procedimental implica aplicar una determinada secuencia o
serie de pasos para la concreción del autocontrol como
medida preventiva cuyo objetivo es el mantenimiento de
los niveles normales de glucemia y/o para la resolución
de problemas que se puedan presentar en determinadas
situaciones de la cotidianeidad de una persona con diabetes; de aquí su carácter fundamentalmente metodológico
pues enfatiza un orden en la realización de las tareas con
un objetivo; el alcance en su concreción.
El aprendizaje del automonitoreo como contenido procedimental en la planificación didáctica del tutor en diabetes
debe basarse fundamentalmente en la ejercitación y aplicación del procedimiento en sí, que ira complejizándose
a medida que se incorpore en la tarea pedagógica, una
enseñanza que apunte a la ejercitación desde lo simple a
lo complejo, desde lo mecánico a lo concientizado. Por lo
cual una acción automatizada de enseñanza del automonitoreo como un aprendizaje no reflexivo del mismo, no
constituye un verdadero aprendizaje procedimental pues
estaría faltando la toma de conciencia, la comprensión
(como reconstrucción entendible del proceso de resolución del problema) y ulteriormente la formalización del
acto mismo a través de su verbalización.
Para Zabala Vidiella “un contenido procedimental incluye
reglas, técnicas, métodos, destrezas, habilidades, estrategias, procedimientos; en definitiva es un conjunto de
acciones ordenadas y finalizadas, es decir dirigidas a la
consecución de un objetivo”.
En el automonitoreo la adquisición y mejora de las habilidades a partir de la ejercitación reflexiva a través del uso de
estrategias de acción, implica siempre el uso de secuencias
ordenadas y encadenadas en mayor complejidad.
¿Qué metodología de enseñanza se aplicaría para el
aprendizaje del automonitoreo?
Si el objetivo didáctico es que el paciente aprenda una estrategia para su autocontrol y no solamente el dominio de
una técnica; además de las repeticiones de las acciones
que incluyen el automonitoreo independientemente del
reflectómetro que se utilice; resultará de alta importancia
132
el acompañamiento en esa repetición de una constante reflexión por parte del paciente y evaluación (tanto
heteroevaluativa, es decir desde el tutor diabetológico al
paciente; como autoevaluativa, es decir desde el propio
paciente) de todas las acciones ejecutadas positivamente
o no con la finalidad de establecer el equilibrio glucémico.
El tutor diabetológico deberá recordar que para enseñar
al paciente a automonitorearse, es necesario planificar la
tarea, y evaluar la misma a través de diferentes actividades
que involucren:
• Acciones ejecutables en forma ordenada y secuenciada en su técnica.
• Ejercitaciones variadas y abundantes.
• Reflexiones del paciente sobre su propio accionar.
• Evaluaciones de los pasos ejecutados y de los resultados obtenidos.
Para ello la metodología didáctica deberá apuntar a
presentar el automonitoreo como una secuencia ordenada de clara ejecución en la tarea, atendiendo a un
proceso gradual y por ende debería estar siempre en
manos de quienes educan en diabetes y no en quienes
promocionan los aparatos. A su vez debe posibilitar
un pensamiento creativo en su uso frente a situaciones
hipotéticas que se le puedan presentar no sólo frente a su
enfermedad, sino también con respecto al uso indebido
de los elementos que se utilizan en el automonitoreo.
El tutor en diabetes debe partir siempre de situaciones
significativas y de su función didáctica modeladora para
el paciente, dando pie a la observación detallada de cada
secuencia implicada por parte del mismo, asegurándole
de esta manera la internalización del procedimiento en sí.
Didácticamente es de gran valor la puesta en práctica del
modelado por parejas, en las que en díada cada paciente
sea modelo y ejecutor alternativamente. De esta forma el
Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.
alcance pedagógico encuentra sentido en la detección
y corrección para generar su propio perfeccionamiento
continuo, siempre respetando los ritmos de aprendizaje
diferentes y el grado de complejidad de la situación presentada acorde a las características de cada paciente en
particular.
Observar la tarea, detectar errores a través de la
verbalización de las acciones por parte del paciente, conduce a la reflexión sobre el propio accionar.
Si bien el automonitoreo forma parte del “saber hacer”,
incluyen así mismo al saber de la enfermedad y al saber
ser del paciente frente a la misma en sus cambios de actitudes pues refieren a una puesta en acto e implican “saberes intelectuales y valorativos” manifestándose en una
dimensión pragmática; que incluyen habilidades comunicativas, tecnológicas y organizativas por parte del paciente siempre acordes a su edad cronológica y madurativa.
Así una buena educación en el uso de esta metodología;
lo llevará al paciente a comprender que si controla sus
glucemias buscando un equilibrio, el registro trimestral
de su hemoglobina glicosilada será la coronación a su
buena conducta y una satisfacción para los profesionales
que lo han ido educando en el cambio de actitud frente a
su enfermedad. En definitiva; un reflectómetro, una tira
reactiva concientemente utilizada, y el saber del valor de
esos registros lo ubicará tanto al paciente como al tutor
en un mismo plano de éxito educativo.
Bibliografía:
- Cesar Coll, J. Enseñanza y aprendizaje de conceptos,
procedimientos y actitudes” edit Santillana, 1995.
- Khun Thomas S.”La estructura de las revoluciones
científicas” edit Fondo de cultura económica, 2004.
- Zabala Vidiella, Antoni. "La práctica educativa: cómo
enseñar” edit Grao, 1995.
El paciente con Diabetes Mellitus, su familia y su entorno: como
atenuar el impacto del diagnóstico y la evolución de la enfermedad.
Agnese L.
Director del Postgrado de la Especialidad Psquiatría Infanto Juvenil de la Facultad de Medicina, Universidad de Bs As.
Entre los extraordinarios adelantos en el tratamiento y evolución de la enfermedad existe un momento crítico, muy emotivo, que el médico pediatra y/o diabetólogo debe enfrentar:
es comunicar a los padres y al paciente el diagnóstico. Suele
ser un stress agudo que genera esta revelación, a veces sospechada por los antecedentes familiares pero siempre con la
secreta esperanza de que el gen no se hubiera expresado.
La familia como el entorno primario y privilegiado en relación al
desarrollo del niño y del adolescente es el primer soporte para
el paciente, soporte que dependerá grandemente de la unidad
de criterio educativo en ambos padres así como de relaciones
familiares solidarias en un clima de comunicación y calidez.
Debo mencionar que nuestro enfoque de asesoramiento
o terapia de familia cuando el niño o el adolescente son el
paciente referido, permite incluir a todo el grupo conviviente, y
si es necesario el no conviviente para permitir la expresión de
sentimientos, emociones y clarificar las relaciones interpersonales incluyendo a los hermanos del niño con diabetes.
Estas reuniones permiten un aspecto educacional por parte
del médico tratante y un enfoque sistémico por parte del
terapeuta
Para el médico tratante constituye un desafío poder dar
la información para el manejo de la enfermedad a padres
que atraviesan una profunda crisis emocional producida
por el impacto del diagnóstico donde los temores, la
incertidumbre respecto del futuro, posibles complicaciones de la enfermedad generan ansiedad que en función
de la personalidad previa de los padres y los pacientes,
niños o adolescentes puede contenerse relativamente en
un primer momento.
VOL. XVI - Nº 4 - Año 2008
133
Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.
Pienso que disminuir el impacto es un proceso entre el
equipo tratante pediatra/ diabetólogo/ enfermera/ asistente
social/ psicólogo/ psiquiatra que deberán realizar un trabajo
interdisciplinario con la red familiar y escolar colaborando en
forma permanente con el niño o adolescente con diabetes
y su familia a fin de prestar el apoyo, clarificación e indicaciones médicas pertinentes y guiando los aspectos críticos
emocionales de los padres.
Al área de Salud Mental le cabe la responsabilidad de indicar
tratamiento psicoterapéutico para la pareja parental, puntal
básico del paciente o para uno o ambos progenitores y de
acuerdo a las comorbilidades en los niños o adolescentes
con diabetes, un estudio psicodiagnóstico, psicopedagógico o psicomotriz para definir que estrategia terapéutica será
la más adecuada.
Los tratamientos individuales, los grupos de apoyo, bicicleteadas, campamentos, etc. suelen colaborar con el paciente
y su familia.
Asimismo pensemos que en el momento del diagnóstico es
importante que los padres y el paciente sepan que deben
enfrentan un problema pero que tienen un equipo valioso
multidisciplinario para ayudarlos durante las 24 hs. del día,
los 365 días del año. La presencia de este soporte profesional permite atenuar el stress que produce el diagnóstico
y además del seguimiento para lograr la mayor adherencia
posible al tratamiento, que es lo que más va a contribuir a
buenos resultados.
No es cuestión de “buena suerte” o “mala suerte” ha dicho
un investigador en el tema sino de que manera se enfrenta
la adversidad. Si se cumplen rigurosamente las pautas del
tratamiento y los controles tendremos buenos resultados, de
lo contrario aumentaran sensiblemente los riesgos.
Este concepto debe quedar claro en el momento del diagnóstico donde se pone la piedra fundacional de un largo
camino que debe mantener unido al equipo tratante, a los
padres y al paciente y al decir de la Dra. Olga Ramos la unidad conyugal constituye la mejor insulina. En el momento de
informar al paciente acerca del diagnóstico, es importante
recordar que el proceso de comunicación está sustentado
en la bidireccionalidad.
El paciente debe sentirse libre para opinar, expresar sus temores, creencias y conocimientos acerca de la enfermedad. Para
el profesional, enunciar, ejemplificar, explicar los fundamentos
del diagnóstico y de la estrategia terapéutica propuesta.
Detallar las instrucciones y cambios en el estilo de vida.
Comprobar la asimilación y acomodación de los conocimientos por parte de padres y pacientes (por favor explíqueme como va a medir la glucemia capilar).
Puede ser importante contar con material audio visual para
lograr mejor comprensión de lo informado. Se sugiere frases
cortas, vocabulario neutro, evitando palabras que puedan
stressar aún más a los padres. Dicción clara y entonación
adecuada. Utilizar guías y folletos para que los padres y
pacientes puedan leer en sus casas.
Se pueden usar métodos conductuales induciendo el entrenamiento para habilidades y destrezas necesarias para
el control de la enfermedad. También el refuerzo positivo:
premiando, alabando los logros progresivos de los niños y
adolescentes.
La extinción de una conducta no saludable debe hacerse
en forma progresiva (hoja de registro).
Apoyo: proporcionar los medios para contactar al equipo de
salud, por teléfono o mail cuando lo necesiten.
Oportunidad de encontrarse con otros padres cuidadosamente seleccionados. El compartir sus experiencias y
sensaciones con otros que han vivido una situación similar
puede ser de gran ayuda.
Estudios realizados por Marteau no encontraron una relación
entre el adecuado control de la enfermedad con la clase
social, el ingreso familiar o el estatus laboral de los padres.
Estos investigadores encontraron que el escaso control estaba fuertemente ligado a problemas vinculares dentro de la
familia (disfunción conyugal, competencia entre hermanos).
Minuchin sugiere que la sobreprotección a los niños, la falta
de flexibilidad y escasa capacidad para resolver conflictos
se observan frecuentemente en estas familias.
Es mucho menos claro si esa perturbación es primaria o
secundaria al muy considerable estrés que produce un niño
con diabetes en la familia.
El manejo de la diabetes en el hogar produce numerosos
momentos de conflictos; especialmente si el niño no coopera para los test en sangre, en orina, en la dieta y/o en las
inyecciones de insulina.
Una sobredosis de insulina puede ser una manipulación en
un adolescente depresivo.
Se sugiere que al menos un tercio de los niños tienen considerables trastornos emocionales y conductuales siendo
menos responsables para el cuidado de su enfermedad.
Es fundamental el compromiso de los padres para mantener
un manejo adecuado de la enfermedad.
El deporte y la actividad lúdica, ¿como obtener solo ventajas?
Moreno I.
Hospital de Niños de la Plata ”Sor María Ludovica”
La actividad física ha sido considerada un pilar terapéutico
en el manejo de la diabetes mellitus desde hace mucho
tiempo. No obstante esto, no se la implementa con el mismo
rigor que los minuciosos planes alimentarios y los esquemas
insulínicos optimizados.
A mediano y largo plazo, los beneficios de la actividad
física en las personas mejora el perfil lipídico (disminuye
los triglicéridos, aumenta el colesterol HDL, y disminuye
el colesterol LDL ); aumenta el gasto energético (con lo
cual disminuye la grasa corporal total y el peso); contribu-
134
Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.
ye a descender la tensión arterial y a madurar el sistema
músculoesquelético.
Estos efectos metabólicos positivos alejan el riesgo de presentar diabetes 2, y a las complicaciones de ambos tipos
de diabetes.
En la población pediátrica se adicionan beneficios psicosociales, como facilitar la sociabilización y la autodisciplina,
desarrollando habilidades psicomotrices con afianzamiento
de la autoestima y el buen humor.
El metabolismo hidrocarbonado durante el ejercicio debe
proveer sustrato suficiente al tejido muscular sin descuidar
el flujo energético a los tejidos vitales. En actividad, se
produce una relativa inhibición de la secreción pancreática de insulina mediada por neuromecanismos que liberan
catecolaminas. La pequeña concentración remanente
de insulina es insuficiente para evitar la glucogenolisis y
lipolisis pero alcanza para facilitar la entrada de glucosa al
músculo en actividad. Gran parte de la energía inicial se
obtiene de los ácidos grasos libres de los depósitos lipídicos, y mas tarde se libera la glucogenolisis (por incremento
de glucagón y hormona de crecimiento) y la gluconeogénesis ( por incremento del cortisol).
En caso de tener diabetes, pueden producirse tres situaciones bien diferentes según el grado de insulinización y
control glucémico previos a la actividad.
En un diabético bien controlado, los eventos son iguales a
los fisiológicos descriptos.
En un niño sobreinsulinizado hay riesgo de hipoglucemia
severa, ya que se mantiene el consumo pero se bloquean
los eventos productores de glucosa (glucogenólisis y neoglucogénesis).
En caso de subinsulinización, se empeora la hiperglucemia
y se favorece la cetosis (ya que las hormonas del stress no
tiene contraregulación).
La actividad física aeróbica, progresiva y cotidiana, disminuye el requerimiento insulinico en la diabetes 1, y la hiperglucemia posprandial, por incremento del número y afinidad de
receptores a la insulina.
Cuando se prescribe la actividad física, debemos conocer al
niño y su familia: lo que puede concretar según la madurez
motriz de su edad, sus preferencias, las oportunidades que
le ofrece su entorno y las posibilidades de la familia.
Al igual que el plan alimentario, el de actividades debe ser
consensuado y acompañado por la familia.
Dejando de lado los riesgos inherentes a cada actividad, las
áreas potenciales de problemas se resumen en: hipoglucemia, cetosis, presencia de complicaciones.
Un adolescente con retinopatía proliferativa o reciente
aplicación de laser debe evitar ejercicios bruscos temporariamente.
Un control glucémico alto o presencia de cetonuria contraindican momentáneamente la actividad hasta la resolución
del problema.
Con respecto a la hipoglucemia, además de informar a su
entorno con los síntomas de sospecha y su manejo, se la
trata de evitar con hidratos de carbono complejos extra
previos al ejercicio y un suplemento de 15 a 20 g cada
30 minutos de actividad, de mono o disacáridos (hidratos
rápidos) Es importante recordar el efecto hipoglucemiante tardío que puede aparecer a la noche o madrugada
de jornadas extenuantes, y monitorear la glucemia para
advertir y solucionar cualquier inconveniente.
El campamento educativo es un marco ideal por un lado
para incentivar la actividad física, y por otro lado para
experimentar el ajuste de las variables alimentación, insulina y ejercicios. Como la situación personal se multiplica
con lo que le sucede al resto, son aprendizajes intensos
para el niño y el equipo de salud.
Distintos aspectos del diagnóstico y tratamiento de las
complicaciones crónicas
García A., Arce L., Rojas MI., Badia JA., Elbert A., Trifone L., Gontaretti I.
Trastornos del crecimiento y desarrollo en el paciente con Diabetes.
Rojas MI
Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú
Como toda enfermedad crónica, la diabetes mellitus afecta el crecimiento y desarrollo de los niños y adolescentes
mediante una combinación de procesos fisiopatológicos
que pueden incluir, además del gasto calórico por la hiperglucemia, una acidosis crónica, hipotiroidismo o malabsorción secundaria a una enfermedad celíaca. Antes del
descubrimiento de la insulina en 1922, era común observar
un grado severo de desnutrición y muerte prematura. En los
años siguientes, con la reducción de la mortalidad se encontraron niños con el síndrome de Mauriac, conocido también
como “enanismo diabético”, expresión máxima de una deficiencia crónica de insulina. El síndrome se caracterizaba por
una estatura muy baja, velocidad de crecimiento disminuída,
retardo puberal, piel pálida y gruesa, abdomen protuberante
y hepatomegalia.
Actualmente este cuadro es muy inusual ya que una adecuada atención integral a cargo de un equipo multidisciplinario
permite lograr uno de los principales objetivos del tratamiento en el paciente pediátrico: mantener un crecimiento
y desarrollo normales, eliminar los síntomas y prevenir las
VOL. XVI - Nº 4 - Año 2008