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La agitación un reto clínico
José Luis Lirio Castejón
Master ACCEP, 2014
Tutor:
Carmen Lafuente Balle
1 Índice Por qué existe interés en hablar de Agitación
pag 3 La Agitación, amplia diversidad de circunstancias pag 5 Concepto y definiciones de Agitación pag 6 La Agitación en los procesos neuróEcos pag 10 La valoración con escalas
pag 18 ¿Cómo se percibe la Agitación?
Pag 20 Fisiopatología de la Agitación pag 22 La rotura de la relación terapeuta/paciente
pag 23 El abordaje de la Agitación
pag 25 El proyecto BETA Conclusiones
pag 31 pag 32 BibliograQa
pag 33
2 ¿Por qué existe interés en hablar de Agitación? La elección de este tema por mi parte estriba en la percepción de que se trata de un capítulo de gran severidad en la historia de diferentes enEdades clínicas, que irrumpe con violencia y en ocasiones con diQcil previsibilidad, que resulta terriblemente disrupEvo en el curso de las terapias, y que marca inflexiones en la evolución de los pacientes, que a menudo implican volver a atrás en los logros alcanzados, pudiendo comprometer, en función de como se resuelva, buena parte de la confianza y de la alianza terapéuEca que se haya construido con el paciente. La Agitación requiere en primer lugar de un diagnósEco diferencial acertado, que permita encauzar adecuadamente tanto el abordaje del episodio en cuesEón, como el conjunto de la situación clínica del paciente. Los episodios de Agitación precisan de una correcta interpretación de su significado, y de una gran respeto a la hora de su manejo, debiendo siempre procurar se preservarse al máximo la dignidad del paciente aún en situaciones tan compromeEdas como estas, siempre con la prudencia que sea necesaria. Por otra parte, mi actual desempeño profesional me ha brindado la oportunidad de acceder a información y a un contacto con este tema, que creo que vale la pena poder comparEr. Por úlEmo quería expresar mi agradecimiento a la Dra Lafuente por su valioso apoyo, tanto en el proceso de acceder a cursar el master de ACCEP, como en su tutoría sobre el presente trabajo. 3 Desde el punto de vista conceptual la agitación : 1.  Es un problema ubicuo que esta presente en la mayoría de las situaciones clínicas del campo de la trastorno mental. 2.  Es un cuadro heterogéneo. 3.  Es un problema clínico. 4.  Es una situación que requiere intervención. 5.  Es un problema que no esta bien definido. La agitación es un síndrome, no una enfermedad en sí. Y se puede asocia r a muchos trastornos mentales y psíquicos. Existen disEntos niveles de agitación sobre los que se pueden intervenir, y hay que hacerlo antes de que la misma progrese y se complique. Y además, en lo posible se puede prevenir. 4 La Agitación, se asocia a una amplia diversidad de circunstancias Causas médicas!
·∙ Tirotoxicosis ·∙ EncefaliEs ·∙ MeningiEs ·∙ Sepsis ·∙ Trauma Encefálico ·∙ Demencia ·∙ Delirium ·∙ Convulsiones"
Causas tóxicas!
·∙ Intoxicación -­‐ Alcohol -­‐ Drogas ilegales ·∙ AbsEnencia de alcohol"
Trastornos mentales!
·∙ Histeria . Neurosis . Esquizofrenia ·∙ Trastorno esquizoafecEvo ·∙ Trastorno Bipolar ·∙ Trastorno Límite ·∙ TOC ·∙ Trastorno de pánico ·∙ TPEPT Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-­‐12. Ng et al.,Primary Psychiatry 2010; 17(8) 5 Conceptos y definiciones de Agitación •  Muchas veces el concepto de agitación se considera un estado máximo de alerta, e incluso de agresividad. •  Aunque existen varias definiciones que van desde la:
–  Inquietud motora acompañada de tensión
mental (Battaglia, 2005)
–  Actividad verbal y/o motora excesiva
(Citrome, 2002)
•  Para llegar a ese estado de agitación extrema debemos considerara que existe un conEnuum. •  Ese conEnuum se puede considerar como un escalado de niveles. –  Esto es, que existen distintos niveles de agitación
sobre los que se pueden intervenir, se puede
actuar y se puede prevenir que se complique
Inquieto Agitado Agresivo Violento 6 ¿Hay consenso sobre lo que se enEende por agitación? Sólo aparentemente. Lo cierto es que el concepto de agitación NO se enEende exactamente igual en todas partes. Específicamente, el termino agitación que se uEliza en ingles, significa algo disEnto que en español. En español agitación se hace sinónimo de un estado ya muy extremo de inquietud psicomotriz, psicológica, y de un malestar intenso. Tal es así que muchas veces ese estado, obliga ya a una intervención: •  bien de contención mecánica o física
• 
bien administrando un tratamiento
farmacológico involuntario
El termino Agitación, en inglés, como se enEende en EEUU, Eene un significado mucho mas amplio, y no se restringe a esta definición, digamos tan extrema. Abarca estados de inquietud, de nerviosismo, de malestar. Y se centra sólo, ese extremo tan drásEco del paciente que ya esta en condiciones de agresividad y/o violencia. 7 Definición (traducida) según el DSM-­‐V Actualizado a Abril 2013. APA SFC
•  La agitación psicomotriz es una acEvidad motora excesiva, por lo general repeEEva e incoherente, que es claramente percepEble por el observador. •  Y que, en su grado extremo, suele ir asociado a gritos o quejas aparatosas. •  Y que en ocasiones, adopta una forma violenta y destrucEva que impide toda sujeción. 8 En nuestra realidad •  La agitación es en realidad un estado de inquietud, de malestar en el cuerpo, Qsico y psicológico, pero que no necesariamente, siempre debe desembocar en violencia o agresividad. •  Es pues un conEnuum que parEendo de un estado de inquietud efectúa un escalado progresivo que pudiera terminar en el extremo de agresividad y violencia. •  Este estado permite una intervención precoz, antes de que la situación escale e incremente hasta el estado en que se hace necesario un tratamiento involuntario. 9 La Agitación en los procesos neuróEcos Dentro de este conjunto de trastornos, y con gran importancia a la hora de llevar a cabo un correcto diagnosEco diferencial , especialmente entre las causas de origen mental/psicológico de la Agitación destacan los cuadros de Ansiedad, Fóbicos e Histéricos. Ansiedad La neurosis de angus>a varía en su severidad, desde períodos de agitación moderada hasta estados de profunda ansiedad, caracterizados por una gran tensión. En las neurosis de angusEa es posible que en forma transitoria se presenten otras manifestaciones neuróEcas como obsesiones, fobias y quejas de Epo hipocondriaco. Los trastornos de Epo fisiológico como palpitaciones, hipervenElación, excesiva sudoración, temblores, insomnio o perdida de apeEto son unos de los más nombrados por estos pacientes. A menudo los primeros senEmientos que Eenen los pacientes son terror, hipervenElación, sofocación, mareo, parestesias y otras sensaciones amenazantes que llevan al paciente a buscar ayuda médica urgente. CaracterísEcas diagnósEcas. La caracterísEca principal de una crisis de angusEa es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáEcos o cognosciEvos. 10 La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez (habitualmente en 10 min o menos), acompañándose a menudo de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 síntomas somáEcos o cognosciEvos vienen consEtuidos por palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácicos, náuseas o molesEas abdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o «volverse loco», miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones. Las crisis que reúnen los restantes criterios, pero presentan menos de 4 de estos síntomas, se denominan crisis sintomáEcas limitadas. Los individuos que solicitan ayuda terapéuEca por estas crisis de angusEa inesperadas acostumbran a describir el miedo como intenso, y relatan cómo en aquel momento creían estar a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente vascular cerebral o «volverse locos». Describen asimismo un urgente deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis. Al ir repiEéndose, estas crisis pueden presentar un menor componente de miedo 11 Fobias En las neurosis fóbicas aparece un miedo irrazonable y desproporcionado ante ciertos objetos o situaciones. El miedo se desencadena siempre ante el mismo esomulo específico que lo provoca, pese a los esfuerzos del enfermo para vencerlo, pues comprende que su miedo es absurdo y patológico. Los contenidos de las fobias son variadísimos, y en los anEguos tratados se incluían listas interminables de las posibles fobias y sus nombres «técnicos» derivados del griego y del laon (agorafobias, claustrofobias, pirofobias, ofidiofobias, …). Durante la infancia son frecuentes las reacciones de pánico ante la oscuridad, la soledad, los perros, etc., que llegan a fijarse si el ambiente familiar es patógeno, formando estos miedos infanEles una posible base del trastorno en la vida adulta. La relación entre neurosis de angusEa y neurosis fóbica es importante. La diferencia estriba en que en la neurosis de angusEa la reacción de temor aparece espontáneamente, y en cambio en la fóbica la angusEa brota ante un determinado esomulo, habitualmente el mismo. 12 El esomulo ante el cual surge la angusEa es sólo su causa aparente; en realidad no es más que un susEtuto, al que el sujeto ha desplazado inconscientemente la angusEa derivada del esomulo «latente», reprimido en el subconsciente y por tanto olvidado. Las fobias Eenen un carácter defensivo. El paciente obEene un «beneficio» de su fobia, pero paga un precio a menudo excesivo (la claustrofobia puede impedir viajar en avión, una agorafobia puede coaccionar al paciente no salir de su casa,…). Los síntomas de la neurosis fóbica aparecen en cuanto el sujeto se pone en contacto con el objeto de la fobia. Las sensaciones subjeEvas son idénEcas a las de la neurosis de angusEa; desazón, inquietud, temor. Si el individuo intenta sobreponerse a la fobia, aparece una desazón creciente y la angusEa adquiere tales proporciones que puede llegar a provocar una reacción tempestuosa de temblores, gritos y movimientos desordenados; Agitación, o incluso de pérdida de la conciencia. La psicoterapia (los fármacos son sólo una ayuda puntual) en estos cuadros consiste en seguir a la inversa el camino que va desde el trauma de origen hasta el síndrome fóbico actual, pasando por las etapas intermedias de desplazamiento, represión, subsEtución, sensibilización y proyección. 13 Se emplean también, como un Epo de tratamiento sintomáEco y sencillo, aunque sin una visión holísEca del problema, los descondicionamientos, según el esquema de la teoría del aprendizaje… en este caso buscando el "desaprendizaje”, lo que no Eene en cuenta el origen de la fobia. Ahora bien, dado que la causa está situada en un objeto desplazado, un objeto de otra representación inconsciente, a la que hay que acceder por otros medios, es a través de una Psicoterapia Psicoanalítica que podemos conseguirlo. De ese modo se puede modificar, no solo su síntoma, sino -­‐y eso es lo más importante-­‐ su posición subjeEva respecto al equilibrio entre goce y la castración. Con ello, la modificación obtenida será más consistente y duradera que la del mero enfoque conducEsta del desaprendizaje. 14 Histeria La neurosis histérica se caracteriza por la hiperexpresividad somáEca de las ideas, de las imágenes y de los afectos inconscientes. La eEmología de la palabra nos lleva aun origen cultural que la sitúa como una alteración propia de mujeres, que incluso en algún momento se relacionó con movimientos anormales del útero. Con el advenimiento de una medicina más cienofica, la atención se centró en la naturaleza de los síntomas, en la búsqueda de una relación con la patología Qsica. Pronto se hizo evidente, sin embargo, que los pacientes a menudo presentaban síntomas que parecían representar enfermedades Qsicas conocidas para las cuales no se podían encontrar lesiones patológicas. Fue Sydenham, a finales del siglo XVII, quien subrayó que estos fenómenos histéricos podían aparentar casi todas las enfermedades Qsicas conocidas, pero no ofrecía ninguna explicación del mecanismo de la formación de síntomas histéricos. La histeria, por tanto, se hizo familiar a los clínicos de los dos siglos siguientes parEcularmente, como cajón de sastre en lugar de diagnósEco preciso, pero no fue hasta que Charcot empezó sus estudios cuando se llevó a cabo un intento real de comprender el síndrome. El interés que Charcot atrajo a muchos jóvenes capacitados a la Salpêtriére. Entre ellos, destacan Pierre Janet y finalmente Sigmund Freud, cada uno de los cuales se dedicó al estudio de la histeria y contribuyó a sus formulaciones teóricas. La historia de la neurosis se ha confundido durante mucho Eempo con la de la histeria. Ya a finales del s. XVII, Thomas Willis reunía con el nombre de histeria, que se remonta a Hipócrates, la mitad de las enfermedades crónicas. 15 Cabe señalar la influencia tan especial de los fenómenos socioculturales sobre las manifestaciones exteriores de la histeria; ninguna forma patológica es más sensible al espíritu de la época: los síntomas de la histeria han variado mucho desde Charcot a nuestra época, varían según las culturas, siguen las modas y la evolución de la medicina. No sucede lo mismo con la estructura histérica que, aunque con formas variables, consEtuye el fondo permanente e invariable de la neurosis. Los sintomas histéricos Clásicamente, puede considerarse una ordenación en tres grupos de los síntomas mulEformes de la histeria: 1º Los paroxismos: las crisis neuropáticas. Aquellos que plantean un
diagnóstico diferencial en el marco de una Agitación.
2º Las manifestaciones duraderas por inhibición de las funciones
psicomotrices del sistema nervioso.
3º Los trastornos viscerales o tisulares: "trastornos funcionales", descritos a
veces en la histeria.
Revisaremos pues el primero de estos puntos, el de los paroxísmos, crisis neuropáEcas, ó los grandes ataques de histeria, que marcan una época. La gran crisis a "lo Charcot" comprendía cinco períodos: 1-Pródromos
2-Período epileptoide
3-Período de contorsiones ("clownismo")
4-Período de trance o de actitudes pasionales, en el cual, la enferma imitaba
escenas violentas o eróticas
5-Período terminal o verbal en el curso del cual la enferma, en medio de
"visiones alucinatorias", de contracturas residuales, volvía más o menos
rápidamente a la conciencia.
16 2º Formas menores . Se observan crisis degradadas o camufladas: son las crisis de nervios, en
las que la agitación, la similitud con la epilepsia, el carácter expresivo
de la descarga emocional, la sedación consecutiva al brote erótico o
agresivo, conservan todos los rasgos esenciales de la crisis descrita por
los clásicos. Existen crisis atípicas más difíciles de diagnosticar: a) La
crisis "sincopal". b) La crisis con sintomatología de tipo extrapiramidal .
Agruparemos aquí también a manifestaciones motrices que pueden ser
consideradas como equivalentes menores de la gran crisis: acceso de
hipo, de bostezos, de estornudos; crisis de risa o de lloro incoercibles;
temblores, sacudidas musculares, tics o grandes movimientos de tipo
coreico. c) La histeroepilepsia. d) Histeria y tetania. C) Hiperpnea.
3º Los estados crepusculares y los estados "segundos" . El estado crepuscular histérico consiste en una debilitación de la
conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos, que puede ir de la
simple obnubilación al estupor y que comporta una experiencia
semiconsciente de despersonalización y de extrañeza generalmente
centrada sobre una "idea fija" . El síndrome de Ganser, el paciente
adopta una actitud aparentemente absurda, con la intención de imitar
una psicosis. La finalidad que con ello se persigue, a veces evidente, es
la de eludir un castigo o, al menos, un juicio severo. Los enfermos hacen
sistemáticamente las cosas al revés.
4º Las amnesias paroxísEcas. La amnesia también puede presentarse como el único síntoma que,
posteriormente, permite suponer la existencia de un estado crepuscular.
5º Los ataques catalépEcos. La tríada característica del sueño (miosis, estrabismo divergente por el
predominio del tono del gran oblicuo, contracción activa del orbicular
de los párpados).
17 La valoración con escalas: Incluye todos esos aspectos que medimos con la subescala de Agitación de la PANNS (PANNS-­‐EC ó PEC)* Incluye aspectos como: •  La hostilidad.
•  Falta de cooperación.
•  Dificultades de autocontrol.
•  Incluso de violencia.
Componentes de la PEC Pobre control de impulsos Tensión Hos>lidad Falta de cooperació
n Excitación • Calificados cada uno según la intensidad: 1 = ausente; 2 = mínima; 3 = leve; 4 = moderada; 5 = moderada-­‐grave; 6 = grave; 7 = extrema • Puntuación total: 5 -­‐ 35 Montoya et al., Health Quality Life Outcomes 2011; 9:18
Zeller y Rhoades , Primary Psychiatry 2010 ; 17(8) * La Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) es uno
instrumentos muy utilizados para valorar la sintomatología de los
pacientes psicóticos. Se estructura en la existencia de cinco factores:
negativo, positivo, excitación, ansiedad/depresión y desorganización 18 (o
cognitivo).
Visión dimensional de la Agitación •  Esta visión dimensional y mas amplia de la agitación es la que permite intervenir precozmente •  Si uno se limita a definir la agitación como un estado extremo de violencia, agresividad, entonces esta perdiendo la oportunidad de prevenir esos estados •  El estado extremo de violencia en realidad son el producto final de una escalada que sabemos que se inicia en un estado no tan grave 19 ¿Como se percibe la Agitación? •  A.-­‐Una percepción común es que los profesionales y el entorno se sienten asustados por el paciente agitado y su volaElidad •  B.-­‐Sin embargo, son los pacientes quienes opicamente se sienten asustados y angus>ados, y esto los lleva a agitarse •  Los pacientes agitados describen su experiencia como: Sin tratamiento, •  Explosividad, Ira la agitación •  Baja tolerancia a la frustración puede escalar •  Ansiedad rápidamente •  Sensación de pérdida de control hasta un •  Sobrepasados, inquietos comportamient
•  Agresivos verbalmente o amenazador, •  Agresivos Lsicamente, violentos, agresivo y dispuestos a pelearse violento
•  Paranoicos Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-­‐12. Ng et al.,Primary Psychiatry 2010; 17(8) 20 Como percibe el propio paciente los episodios de Agitación que sufre? Los pacientes agitados normalmente son conscientes de lo que les está pasando, y a menudo lo describen como una progresión de intensidad creciente, que puede durar días y tener altos y bajos. Todo ello como se puede ver en las representaciones gráficas que a instancias de estas preguntas, ellos mismos dibujan. 21 La fisiopatología de la Agitación No existe como tal eEología y fisiopatología común: –  Sin embargo, se cree que el mecanismo fisiopatológico involucrado en la psicosis, y posiblemente la mayoría de los casos de agitación, está relacionado con una hiperdopaminergia en los ganglios basales –  Por otra parte, algunas vías serotoninérgicas pudieran modular la ac>vidad dopaminérgica cor>cal a través de unos receptoresespecíficos 5-­‐HT2A –  Así, las sustancias que reducen el tono dopaminérgico, o que aumentan el tono serotoninérgico o GABAérgico, atenuarían la agitación, independiente de la eEología la mayoría de las veces Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-­‐12. Ng et al.,Primary Psychiatry 2010; 17(8) 22 La rotura de la relación terapeuta-­‐paciente •  A parEr de la aparición de un episodio de Agitación que sea reducido de forma violenta, a menudo los pacientes pueden comenzar a desconfiar, no infrecuente que se vuelvan más incumplidores de los tratamientos, de todo Epo. •  No deja de ser esta interrupción de la relación de confianza que el paciente Eene que tener con su terapeuta, una ruptura de la Alianza TerapéuEca que tan valiosa resulta para la evolución del tratamiento. •  Actuar ante la Agitación de forma prevenEva o prematura, o mediante estratégicas mínimamente agresivas, empezando por los desescalados verbales, resulta fundamental. No sólo por el episodio en sí, si no por el curso general del tratamiento del paciente. Hay pues que preservar al máximo esa Alianza TerapéuEca que t anto cuesta de construir. 23 El abordaje de la agitación? No hay guías centradas en agitación, sino que son generales de emergencias psiquiátricas: •  Consensus Statement of the American AssociaEon for Emergency Psychiatry Project BETA [Best pracEces in EvaluaEon and Treatment of AgitaEon] (2012) •  Guías NICE (2011) Recomendaciones generales: 1.  Usar primero contención verbal, para calmar al sujeto 2.  Siempre que sea posible, indagar sobre la causa más plausible de la agitación y decidir el tratamiento en función de ésta 3.  Se debe perseguir, siempre que sea posible, la colaboración del paciente. (elección medicación: oral vs IM). 4.  Siempre prevalece la oral a la IM Wilson et al., West J Emerg Med 2012; 12(1) 24 Agitación -­‐ tratamiento"
•  1. Aproximación no coerciEva/colaboraEva al paciente: Contención verbal "
Agitación
extrema /
agresividad"
Contención
verbal "
Inquietud
psicomotora"
Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108."
Agitación -­‐ tratamiento"
•  2. Si no resolución: Primera línea de tratamiento: frecuentemente medicación oral •  Evitar medidas coerciEvas/agresivas"
Agitación
extrema /
agresividad"
Contención
verbal "
Medicación
oral "
Inquietud
psicomotora"
Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108."
Agitación -­‐ tratamiento"
•  3. Si no resolución: Contención + Medicación intramuscular (IM) •  La contención del paciente permanece como opción pero sólo en agitación severa y cuando el resto de medidas han sido agotadas"
Agitación
extrema /
agresividad"
Medicación
oral "
Contención
verbal "
Inquietud
psicomotora"
Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108."
Contención +
IM "
¿Cómo mejorar la percepción en el paciente y en el medico u personal sanitario? ObjeEvos terapéuEcos •  Estabilizar la crisis aguda rápidamente •  Evitar coacción, UElizar la estrategia menos restricEva •  Construir / mantener la alianza terapéuEca •  Reducir la angusEa y las conductas peligrosas rápidamente •  Intervenir antes de la violencia ObjeEvos para el paciente • 
• 
• 
• 
• 
• 
Quiere evitar una mala experiencia No desea ser coaccionado (forzado) Prefiere tratamiento no invasivo Quiere tomar parte en la toma de decisión terapéuEca Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-­‐108.
Zeller y Rhoades , Primary Psychiatry 2010 ; 17(8)
28 La psicofarmacología en el tratamiento de la agitación Principios básicos del tratamiento •  En todo paciente agitado la primera elección de tratamiento es la contención verbal •  Para agitación psicóEca los anEpsicóEcos son el fármaco de primera elección, y los anEpsicóEcos de segunda generación son la primera opción •  Para pacientes colaboradores los anEpsicóEcos orales son de preferencia frente a los intramusculares (IM) Principales fármacos uElizados •  AnEpsicóEcos: inhibición de la trasmisión dopaminérgica (↓ DA) •  Benzodiacepinas: aumento de la trasmisión gabaérgica (↑ GABA) 29 ¿Cual es el tratamiento ideal? No invasivo y fácil de administrar Rápido inicio de efectos Sedación sin somnolencia Acción en la patología de base Tener un buen perfil de seguridad Objetivo: conseguir la rápida tranquilización del
paciente, calmándolo, pero permitiendo su
colaboración y compromiso con su tratamiento Allen et al., J Psychiatr 2005 Suppl 1: 5-­‐108. 30 Proyecto BETA sobre el manejo de la Agitación en USA Agitación asociada a delirio Sin sospecha de absEnencia a EtOH o BZD Agitación debida a intoxicación IdenEficar y corregir el trastorno médico subyacente
Evitar benzodiazepinas (BZD)
1. An>psicó>cos de 2ª generación orales
Risperidona 2 mg
Olanzapina 5-­‐10 mg
2. An>psicó>cos de 1ª generación orales
Haloperidol (dosis baja)*
3. An>psicó>cos de 2ª generación parenterales Olanzapina 10 mg IM Ziprasidona 10-­‐20 mg IM
4. An>psicó>cos de 1ª generación parenterales Haloperidol (dosis baja)* IM or IV (con precaución)
*Hay pruebas sólidas de que dosis superiores a 3 mg (diarios) en pacientes con delirio se asocian a un riesgo significante de SEP, por lo que los pacientes que reciban > 3 mg/d deben evaluarse con cuidado en busca de SEP.
Depresor del SNC ( ej. EtOH)
EsEmulan
te del SNC
Con sospecha de absEnencia a EtOH o BZD 2. Benzodiazepinas parenterales
Lorazepam 1-­‐2 mg IM o IV
Agitación indiferenciad
a o presentación compleja 1. Benzodiazepinas orales Lorazepam 1-­‐ 2 mg
Chiordiazepóxido 50 mg
Diazepam 5-­‐10 mg
Agitación asociada a psicosis en paciente con trastorno psiquiátrico conocido Evitar benzodiazepinas, si es posible
1. An>psicó>cos de 1ª generación orales Haloperidol 2-­‐10 mg
2. An>psicó>cos de 1ª generación parenterales Haloperidol 2-­‐10 mg IM 1. An>psicó>cos de 2ª generación orales
Risperidona 2 mg**
Olanzapina 5-­‐10 mg** 2. An>psicó>cos de 1ª generación orales
Haloperidol 2-­‐10 mg con BZD 3. An>psicó>cos de 2ª generación parenterales Olanzapina 10 mg IM** Ziprasidona 10-­‐20 mg IM** Sin psicosis evidente
Igual que la agitación debida a absEnencia Con psicosis evidente
Igual que en trastorno psiquiátrico conocido
4. An>psicó>cos de 1ª generación parenterales Haloperidol 2-­‐10 mg IM con BZD **Si el anEpsicóEco solo no es suficientemente eficaz añadir lorazepam 1-­‐2 mg (oral o parenteral).
31 Conclusiones En suma, la Agitación es una circunstancia clínica frecuente y grave, especialmente en el ámbito de la salud mental. Con significado per ser y por como afectan sus episodios en la historia evoluEva de un paciente y como impactan en su entorno biográfico y social. Estos episodios frecuentemente han llevado al rechazo del paciente y a la dificultad del tratamiento. El exceso de medicalización hasta la fecha había propiciado aún más la dificultad en la interacción. En este úlEmo punto volver a romper una lanza en pos del tratamiento por la palabra, con especial énfasis en los desescalados verbales, y recurrir más allá, sólo cuando sea preciso, y a los más mínimamente agresivos/invasivos tratamientos. 32 BibliograQa • 
Sigmund Freud Obras completas 2. Estudios sobre la Histéria Con J. Breuer 1893-­‐1895. Amorrortu ed. Primera aprox. histórica rigurosa y con enfoque psicoanalítico.
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Jacques Lacan Seminario X. La AngusEa. 1962. Paidos ed. Angustia y vida pulsional. Comentarios de Hector López
• 
de Pablo J, Jiménez Fàbrega X, Pérez V, et al. Protocols, codis d’acEvació i circuits d’atenció urgent a Barcelona ciutat. Malalt amb agitació psicomotora. Barcelona: Consorci SanitaE de Barcelona, 2005. Protocolo de manejo del paciente agitado.
• 
Fernández Gallego V, Murcia Pérez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Gómez Estarlich MC. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias 2009; 21(2): 121-­‐132. Presenta un algoritmo práctico de abordaje.
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Hankin CS, Bronstone A, Koran LM. AgitaEon in the inpaEent psychiatric se‡ng: a review of clinical presentaEon, burden, and treatment. J Psychiatr Pract 2011; 17(3):170-­‐85. Revisión global muy bien documentada.
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Powney M, Adams C, Jones H. Haloperidol para la agresión o agitación inducida por la psicosis (tranquilización rápida). Cochrane Database of SystemaEc Reviews 2012 Issue 11. Art. No.: CD009377. DOI: 10.1002/14651858.CD009377 Cambios de paradigmas en el tratamiento de la agitación.
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Villagrán JM. Tratamiento de la agitación en psiquiatría. Una propuesta de protocolización basada en la evidencia. Madrid: Pfizer, 2011. Revisión muy bien estructurada y exhaustiva sobre el tema.
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