Download Aplicaciones de la monitorización del tratamiento con fármacos

Co
ng
re
so
Na
Aplicaciones
de
la
monitorización
cio
del tratamiento
con fármacos:
na
ld
¿Cuáles
el hacer?
La
bo
ra
tor
Fernando
io Izquierdo Quirce
Cl
FEA Análisis Clínicos. Hospital Galdakao-Usansolo,
Bizkaia
nic de la SEQC
Comisión de monitorización de fármacos y toxicologíaíclínica
Comisión de interferencias y efectos de los medicamentosode la SEQC
Madrid, 7 de Octubre2
de02015
15
Co
ng
International Association of
Therapeutic Drug Monitoring and Clinical
Toxicology
re
so
Na
• TDM a priori: ci
on
Fostering education, research and practice in TDM and CT
al
consiste en determinar el régimen de dosis inicial que haya de atribuirse a un paciente, basado en criterio de
valoración clínica y sobre relaciones farmacocinético-farmacodinámicas (PK / PD) sobre poblaciones definidas.
Estas relaciones ayudan a identificar subpoblaciones de pacientes con diferentes requerimientos de dosificación,
mediante la utilización de datos demográficos, datos clínicos, resultados de química clínica y/o en su caso,
características farmacogenéticas.
• TDM a posteriori:
de
lL
ab
or
ato
rio
incluye las fases pre-analítica, analítica y post-analítica, cada uno con la misma importancia; se basa con
mayor frecuencia en las determinaciones específicas, exactas, precisas y oportunas de las formas activas y/o
tóxicas de los fármacos en muestras biológicas recogidas en los momentos adecuados en los contenedores
correctos (monitoreo PK), o puede emplear la medición de biomarcadores como marcadores indirectos o de
punto final de efecto (control PD) por ejemplo, concentración de un compuesto endógeno, la actividad
enzimática, la expresión génica, etc., ya sea como complemento a la supervisión PK o como la principal
herramienta TDM; requiere la interpretación de los resultados, teniendo en cuenta las condiciones pre-analíticas,
información clínica y la eficacia clínica de la pauta posológica actual; esto puede implicar el modelado PK-PD;
pueden beneficiarse potencialmente de enfoques PK / PD poblacionales posiblemente combinado con técnicas
de predicción farmacocinéticas individuales o datos farmacogenéticos.
Cl
ín
ico
20
15
Amended by IATDMCT Executive Committee, 2011
Approved by IATDMCT Executive Committee, 2004
Proposed by Standards of Laboratory Practice Committee, 2003
Co
ng
Evolución
TDM fármacos HGU
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Evolución
TDM fármacos HGU
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng¿Qué fármacos hay que monitorizar?
re
so
Na
cio
• No existe un consenso común
na en laboratorio acerca de la clasificación de
la utilidad y necesidad de monitorizar
l d los niveles de distintos fármacos.
el
• En entorno clínico hay recomendaciones
basadas en la evidencia,
Lade expertos.
conferencias de consenso y reuniones
bo o niveles, en función del
• Se consideran generalmente varios grupos
ra
grupo de fármacos.
tor
• Los más habituales valoran varios niveles de monitorización,
en los
i
o
cuales varía de mayor a menor, es decir de aquellos
en los que está
C
lín
completamente justificado, hasta los que no se recomienda.
ico
• Puede haber diversas recomendaciones en función de enfermedades
o
procesos.
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Adaptado de
Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, Atkins D, for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services
Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.
Co
ng evidencia monitorización antipsicóticos
Nivel
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Verdura EJ, Ballesteros D, Sanz-Fuentenebro J. Monitorización de niveles plasma de antipsicóticos atípicos.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (115), 499-519.
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Recomendaciones
1. La obtención de muestras para la determinación de Cmín de vancomicina
administrada en perfusión intermitente debe efectuarse inmediatamente
antes de la administración de la dosis siguiente (grado de evidencia I, nivel
de recomendación A).
2. La obtención de muestras para la determinación de Cmáx de vancomicina
administrada en perfusión intermitente debe efectuarse a las 2-3 h de
finalizar la infusión del antibiótico (grado de evidencia I, nivel de
recomendación A).
3. Cuando se administra vancomicina en perfusión continua la
determinación de concentraciones plasmáticas debe efectuarse a las 24 h
de haberse iniciado el tratamiento si se ha administrado la dosis de carga
(grado de evidencia III, nivel de recomendación A).
4. La obtención de muestras para la determinación de Cmín de
aminoglucósidos administrados en régimen convencional debe efectuarse
inmediatamente antes de la administración de la dosis siguiente (grado de
evidencia I, nivel de recomendación A).
5. La obtención de muestras para la determinación de Cmáx de
aminoglucósidos, tanto en régimen convencional como en régimen en
ampliación del intervalo, debe efectuarse a los 30 min de finalizar la
infusión intravenosa o a los 60 min de la administración intramuscular
(grado de evidencia I, nivel de recomendación A).
6. Cuando se administran los aminoglucósidos con ampliación del intervalo
debe obtenerse una muestra adicional entre 8 y 12 h después de finalizada
la infusión (grado de evidencia I, nivel de recomendación A).
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
Álvarez-Lerma F, Olaechea P, Grau S, Marín M, Domínguez
A, Martínez-Lanao J, Soy D et al. Recomendaciones para la
monitorización de antibióticos en pacientes críticos
ingresados en UCI. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008
Apr;26(4):230-9.
15
Co
ng
Argumentos
para la realización (o no) de TDM
r
es
oN
ac
Evidencia de la necesidad
ion
Nivel de Hospital/centro
a
Urgencia de la determinación
Tiempo de respuesta aceptable
Justificación demanda clínica
Imprecisión/inexactitud test
Disponibilidad instrumental
Control de calidad del análisis
Disponibilidad de medios humanos Transferibilidad de resultados
Demanda prevista
Evitación de duplicidades
Estudio Coste/efectividad
ld
el
La
bo
r
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng Proceso de Análisis Global
Fases
r
es
oN
ac
ion
• Preanalítica
• Analítica
• Postanalítica
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng preanalítica
Fase
r
es
oN
ac
• Pregunta clínica ion
al
de
• Selección del test
• Volante de petición
• Recolección del espécimen
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
Volante
de petición
ng
re
so
N
acsiguientes items:
Debe incluir los
iolanmuestra
Hora de toma de
al tratamiento actual
Tiempo que lleva con el
de
Dosis, duración, forma farmacéutica
lL
ab
Datos demográficos del paciente
or
Sospecha diagnóstica
ato
Motivo de la solicitud
rio
Medicación concomitante
Indicaciones para la monitorización
Cl
ín
ico
20
15
Co
Factores
que afectan según el tipo de
ng
re
paciente
s
• Infancia:
oN
ac
ion
al
• vida media del fármaco mas corta, mayor variabilidad interindividual, mayor
volumen de distribución, aclaración renal mas elevada.
• Embarazo:
de
lL
ab
or
• El fármaco puede afectar al feto, diferente unión a proteínas, variable
metabolismo, distribución y eliminación. Varios fármacos se ven afectados p.e.
carbamacepina, fenitoína, valproato, fenobarbital.
• Edad avanzada
ato
rio
Cl
ín
• El metabolismo se puede ver afectado, así como la función renal, y situaciones
concomitantes, anemia, hipo albuminemia. También suelen ser pacientes más
medicados, la posibilidad de interacciones aumenta.
ico
20
15
Co
ng
Recogida
del espécimen
r
es
oN
a
• Hora de extracción ci
on
al
Según la determinación a realizar, verificar que corresponde a una de las
siguientes situaciones:
d
• Extracción realizada en valle: e
Toma
de muestra justamente antes de la
l
Lael valor más bajo de concentración que
administración de una dosis. Representa
el fármaco alcanza en el paciente. Además
suministra información sobre el
b
or
alcance de concentraciones mínimas eficaces.
atoser post 30, 60, 120 min, o 4
• Extracción en pico: En función del fármaco, puede
horas.
rio
• En infusión continua de fármacos la extracción de la muestra se puede realizar
Cl estacionario.
en cualquier momento, siempre que se haya alcanzado el estado
ínide preferencia,
• Muestras de primera hora de la mañana, generalmente son las
co
siempre pre dosis, por que hay que asegurarse de que la distribución
del
20
fármaco haya sido completa (variable según fármaco).
15
Co
ng
Recogida
del espécimen
r
es
oN
ac
• Zona de extracción
• Generalmente porio
venopunción
n
al una vía no extraer las muestras de la misma
• Si el paciente tiene abierta
depreferencia de uso del antebrazo opuesto,
vía de administración, con
l Lcercanía de la vía.
para evitar la contaminación por
ab desechar los primeros 5 a 10 mL,
• Si se ha de extraer de la vía, conviene
or (ciertos fármacos se pueden
para evitar contaminación por arrastre
ato
adherir al catéter)
rio con capilares sin
• En pacientes pediátricos se suelen requerir extracción
anticoagulante (el número de ellos es dependiente
de la cantidad de
C
suero que se necesite para la determinación)
lín
ico1 tubo (1 a 3
• Para pacientes adultos suele ser suficiente la extracción de
mL de suero)
20
15
Co
ng
Recogida
del espécimen
r
es
oN
• Día de extraccióna
cio no se
Como regla general
extraerán muestras nantes
al de
de de
que se alcance el estado
equilibrio (generalmente lse
L
considera que es después de a
5 vidas medias del fármaco).
bo
r
ato
rio
Excepciones a esto se pueden hacer:
C
• Para asegurar la eficacia rápidamente.
lín
ico es
• Cuando hay sospecha de toxicidad, aunque la interpretación
20
menos fiable.
15
• En situaciones de urgencia para dar mejor idea de la situación
clínica del paciente, valorándose el resultado en el contexto clínico.
Co
ng
Contenedores
de muestra
r
es
o
• Material del tubo:
Na
Los tubos de carácter
plástico inducen formación de coágulos más
c
gelatinosos que los deiocristal, con lo que la separación del suero puede
na
empeorar.
ld
• Material del tapón:
el
Los tapones que contienen el plastificante
tris-(2-butoxietil)-fosfato (TBEP)
L
ab
alteran la distribución de quinidina, propanolol,
lidocaína, antidepresivos
tricíclicos, flufenazina y clorpromazina. o
r
ato
• Presencia de gel separador:
Puede afectar a la adsorción de determinadosrifármacos
al gel. Afecta
o
principalmente a sustancias lipofílicas y/o hidrofóbicas
tales como
C
lín pudiendo
fenitoína, fenobarbital, carbamacepina, quinidina y lidocaína,
hacer decrecer las concentraciones del fármaco desde 20 iac50 % tras 24
o2
horas a 4ºC.
01 sin
La recomendación más general es que la extracción se haga en tubos
gel separador.
5
Co
ng
Contenedores
de muestra
r
es
oN
• Anticoagulante:
Algunos provocanac
cambios en la unión del fármaco a proteínas. La
on alterando la proporción de libre y unida. El
heparina liga ciertos iiones
anticoagulante heparina dealitio
l d interfiere en la determinación de litio.
• Activadores de coagulación: e
l
La sílice y silicona SF se asocian conLinterferencias
en la medición de litio,
a
bo
al interactuar con las membranas electrodo
selectivas produciendo
ra
resultados falsamente elevados.
t
or
• Surfactantes:
io
La polivinilpirrolidona (PVP) induce la producción de C
señales múltiples en
lín que dificultan
espectrometría de masas (en el rango m/z de 1000 a 3000)
y complican la interpretación de los espectros de masas deicen
rangos de
o
bajo peso molecular, fundamentalmente en técnicas2 MALDI
(desorción/ionización láser asistida por matriz) o SELDI (Desorción/Ionización 0
por
Láser
1
5
de Superficie)
Co
ng
Material
r de muestra
es
o
• Suero.- obtenido
por venopunción. Es el material preferente. Podemos
N
ac completo y los ultrafiltrados para determinar
considerar el suero
ion
fármaco libre.
al de forma alternativa, aunque tiene una
• Plasma.- Puede ser utilizado
deValproato y antidepresivos tricíclicos las
serie de limitaciones, así en
mediciones no son comparableslaLlas obtenidas con el suero.
•
Heparina de Litio.- Interfiere en: ab
or
• Litio por el propio litio del anticoagulante
• Aminoglucósidos (por métodos EIA homogéneos, ya
RIA por unión de heparina los enzimas de
tor
detección).
•
Fluoruro/Oxalato.- interfiere en la medición io
de fenitoína y valproato
Cl
disminuyendo su concentración.
ínidisminuyendo su
•
Citrato.- interfiere en la medición de fenitoína y valproato
co
concentración.
20 con
• Sangre anticoagulada con EDTA.- uso para aquellos fármacos
distribución eritrocitaria predominante. P.e. inmunodepresores. 1
5
• Saliva.- No invasiva. Fácil de obtener. Tiene limitaciones
Co
ng de la medida de fármaco libre
Utilidad
r
es
oN
Causas de cambio en la unión de fármacos a proteínas
a
• Fisiológicas ci
on gestación, ancianos)
• Hipoalbuminemia (infancia,
al libres en ayuno, embarazo y ejercicio
• Aumento de ácidos grasos
de
• Farmacológicas
l variable en función de su concentración. P.e.
• Fármacos con unión a proteínasL
ab
valproato
or a proteínas (p.e. admón.
• Competencia entre fármacos por la unión
ato
concomitante de salicilatos)
• Patológicas
rio
• Hipoalbuminemias
Cl
• Quemaduras
íni
• Cirrosis hepática
c
• En situación de fase aguda (síndrome coronario, enfermedades inflamatorias,
o2
neoplasias)
• Hiperbilirrubinemia
01
La medida de la fracción libre en fármacos es útil en los que se unen con gran afinidad
5a
las proteínas plasmáticas (fracción libre inferior al 0,20), es decir >80% de unión
Co
ng
Fármaco
r libre VS Fármaco total
es
oN
Ventajas
• Es mejor indicadorade
la actividad
c
ion
del fármaco.
al
• Soslaya
algunas
situaciones
clínicas problemáticas.
de
• Ayuda a valorar mejor a losl L
pacientes.
Inconvenientes
• Solamente es útil es aquellos
fármacos con elevada unión a
proteínas.
• Valores más bajos, la limitación
de la técnica puede ser un
problema.
• Son precisos pasos adicionales de
manipulación
manual,
la
posibilidad de cometer errores
aumenta.
• Es menos reproducible.
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
La opción más adecuada es la valoración de los dos: fármaco libre y total
Saliva
como matriz en TDM
C
on
gr
es
o
Ventajas
Na
• Muestra relativamente fácilcde obtener, hay
dispositivos comerciales paraio
su obtención,
na
y no requiere personal especialmente
ld
adiestrado.
el
• Puede ser tomada en el propio hogar de
L
paciente.
• Refleja la concentración libre del fármaco
(Las concentraciones que se obtienen
suelen estar en el orden de las que se
obtienen en la medida del fármaco libre,
excepto la gabapentina)
• Es indicativa de la actividad del fármaco.
• Se ha demostrado su utilidad en
carbamacepina, fenitoína, etosuximida y
primidona (aunque estudios recientes
amplían este abanico)
Inconvenientes
• Depende de propiedades físico-químicas,
como peso molecular, la liposolubilidad, el
pKa y la unión a proteínas.
• Pueden obtenerse resultados espurios
debido a contaminación.
resultar insuficiente el volumen
ab• Puede
obtenido.
or haber diferencias de viscosidad que
• Puede
ato la toma de muestra.
dificulten
riopuede estar en concentración
• El fármaco
demasiado baja.
Cl
• Solo es útil cuandoín
el fármaco se une con
ico (>80 %)
elevada afinidad a las proteínas
• Puede ser preciso la utilización
de
2
fórmulas de corrección del pH. 0
15
Co
ng de error en fase preanalítica
Causas
r
es
oN
ac
ion
• Respecto al paciente
al
d
el
• Respecto a la toma de muestra
L
ab
or
• Respecto a la farmacología/farmacodinamia
ato
r
io
Cl
ín
ico
20
15
Co
“Los
ng medicamentos no funcionan en aquellos
re que no los toman”
pacientes
s
oN
Dr. Everett Koop
ac
ion
Farmacocinética: CLADME
al
• Cumplimiento – ¿está eldpaciente tomando la medicación?
e
lL
• Liberación
a
bo
• Absorción
r
ato
• Distribución
rio
• Metabolismo
C
• Excreción
lín
ico
20
15
Co
Causas
error fase preanalítica
ng
re
so
Na
• Con respecto al c
paciente
ion
• No toma la medicación
al
• Error identificación paciente
deposología, etc.)
• Inexactitud datos (edad, sexo,
l L al que toma
• Se ha solicitado una fármaco diferente
ab
• Error en la administración de la dosis
otomada.
• Vómitos, diarreas que modifican la dosis
r
a o lugar de absorción. P.e.
• Interacción de alimentos con el fármaco entel
unión de la tetraciclina a cationes, o quelación
rio con resinas, la
colestiramina quelante de ácidos biliares secuestra la warfarina, tiroxina
Cl
y digitoxina.
íni
co
20
15
Co
ng error fase preanalítica
Causas
r
es
oN
ac
• Toma de muestra io
n
al
• Toma de muestra a tiempo incorrecto
• No se ha alcanzado la fase estacionaria
• Se ha tomado de catéter
• Toma post dosis
• Causas farmacológicasy/o farmacodinámicas
• Paciente con situación clínica/enfermedad que afecta la
distribución del fármaco, o a la unión entre fármaco libre y
unido a proteínas.
• Interacciones medicamentosas. Algunos fármacos inducen
positivamente o negativamente sobre otros, alterando los
niveles de los mismos.
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng Fase analítica
re
so
Na
cio
• Preparación del espécimen
na
• Realización del análisisl d
e
• Verificación del resultado l
La
bo
r
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Preparación
del espécimen
r
es
oN
ac
ion
al
• Identificación positiva
• Toma de alícuotas
• Centrifugación
• Interferencias endógenas.
• Conservación hasta el análisis
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng error fase analítica
Causas
r
es
oN
ac
• Errores de identificación
iondel
tubo
al
d
• Estado del instrumento
• Estado de los reactivos
• Errores en Calibración
• Estado del control de calidad
el
• Errores informados por la
instrumentación
• Límites de linealidad
L•aErrores de aspiración, coágulos,
bo
burbujas,
detección de nivel.
ra
• Interferencias
t
or
io
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng de calidad
Control
r
es
oN
• Interno
ac
ion de calidad de las técnicas.
Verificar las especificaciones
al
• Externo
d
el con número suficiente de inscritos.
Inscripción a programa contrastado
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Co
ng
Objetivos
de calidad TDM
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Larry D. Bowers. Analytical goals in therapeutic drug monitoring. Clin Chem. 1998; 44(2): 375-380
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2011/08/WC500109686.pdf
Co
ng admisibles EMA
Límites
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
QCnginterno
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
QCngSEQC
fármacos
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Programa
EQAS
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
Programa
IPTS
ng
re
so
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cio
n
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lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
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lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Programa
LGC
r
es
oN
ac
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al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
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Na
cio
n
al
de
lL
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Cl
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ico
20
15
Co
ng
re
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Na
cio
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al
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lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng postanalítica
Fase
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
• Informe del resultado
• Respuesta clínica
• Acción tomada
• Efecto en el cuidado del paciente
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng de error en fase postanalítica
Causas
r
es
oN
ac
• Error en transcripción
iodatos
na
• Error en identificación paciente
l d con respecto a las que figuran en el
• Unidades de medida equivocadas
el
informe
L
ab
• No información de valores de referencia/terapéuticos
or
• Retraso en la comunicación
ato
• No comunicación valores de pánico, intoxicación
r
ioelectrónico
• Errores en comunicación telefónica y/o fax, correo
C
• Informe farmacológico con errores
lín
ico
20
15
Co
ng farmacológicos
Grupos
r
es
oN
ac
ion
Grupo
farmacológico
Fármacos tipo
Uso
Antibióticos
Gentamicina, vancomicina
Infecciones resistentes a otros AB
al
de
Anticonvulsivantes
Carbamacepina, fenitoína
Epilepsia, prevención de las convulsiones
Anticancerosos
Metotrexato
Antirretrovirales
Ritonavir, indinavir
Antifúngicos
Fluconazol, Itraconazol
Antituberculosos
Isoniacida, rifampicina
Broncodilatadores
Teofilina
Cardioactivos
Digoxina, amiodarona
Arritmias, insuficiencia cardíaca
Inmunosupresores
Ciclosporina A, tacrolimus
Prevención rechazo trasplantes
Psiquiátricas
Litio, antidepresivos tricíclicos, clozapina
Depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar
lL
ab
or
Neoplasias
VIH
ato
rio
Infecciones fúngicas
Tuberculosis
Cl
ín
Asma, EPOC
ico
20
15
Co
Fármacos
cardioactivos
ng
Clasif.reVaughan
Williams
s
o
Son fármacos que
tratan distintas afectaciones cardíacas, como arritmias,
N
fibrilación, insuficiencia
ac cardiaca congestiva. Se clasifican en:
ion
• Antiarrítmicos de clase Ia.-l Bloquean el canal de sodio hacia el interior
del miocardio. Tienen una dtoxicidad
significativa, el control TDM no
e
aumenta mucho la seguridad. Entre
l L ellos están quinidina, disopiramida,
procainamida, lignocaina, mexiletina,
abflecainida, propafenona.
• Agentes de Clase II .- Son simpaticomiméticos,
en particular
or
atno
bloqueadores β-adrenérgicos. Normalmente
requieren TDM.
o
• Antiarritmicos de Clase III .- Incluyen el sotalolryi la amiodarona, en esta
suele ser útil TDM para controlar el cumplimientooy la toxicidad.
C
• Antiarritmicos de Clase IV .- Incluyen el verapamilo,lín
antagonistas del
calcio y diltiazem. Estos se controlan normalmente por
icolos efectos
hemodinámicos, en lugar de utilizar TDM.
2 el
• Otros agentes .- Incluyen la digoxina y la perhexilina. TDM es útil0para
15
seguimiento de la administración y de la seguridad.
Co
ng
Digoxina
r
es
oN
ac
ionDigoxina
Nombre comercial: Lanacordin,
al obtenido a partir de la digitalis sp. (digital).
Descripción: Es un glucósido cardiotónico
defibrilación auricular, y taquicardia supraventricular.
Uso: En insuficiencia cardiaca congestiva,
Mecanismo de acción: Actúa aumentando
l Lla contractibilidad cardíaca (efecto inotrópico)
inhibiendo la bomba Na/K ATPasa en el corazón
produciendo efecto inotrópico positivo.
a
boel tratamiento urea y creatinina sérica,
Causas de modificación de dosis: Vigilar durante
ra
Valorar diuresis.
torefectos cardíacos (fibrilación,
Efectos tóxicos: Se manifiestan por encima de 2 mg/mL,
arritmias, y bloqueo), letargia, gastrointestinales (náuseas, vómitos,
io diarrea) y neurológicos
(cefalea, trastornos visuales).
C
lín Prolongada en
Vida media de eliminación: 50 a 100 horas (función renal normal).
insuficiencia renal.
ico
Vías de eliminación: Su eliminación es renal y hepática, por lo que hay que vigilar patologías
20 y es
relacionadas con esos órganos. Algunos fármacos alteran su biodisponibilidad,
15con
aconsejable un control más intenso en personas de edad avanzada, fundamentalmente
deterioro de la función renal y/o deshidratación.
Volumen de distribución: 7 - 8 L/kg.
Co
ng
Digoxina
r
es
oN
Factores que afectanaa la concentración:
c
ioHipopotasemia,
Predisponen a toxicidad:
hipomagnesemia, enfermedad arterial
n
coronaria, cor pulmonale, hipotiroidismo
sin corregir, disfunción renal, y fármacos
al
que disminuyen el aclaramiento
de de digoxina (quinidina, y verapamilo).
Incrementada en uso concomitante
l L de amiodarona, diltiacem, quinina,
ciclosporina y atorvastatina, anticolinérgicos,
propafenona, flecainida,
ab
antifúngicos (itraconazol, ketoconazol), lapatinib,
or antibióticos macrólidos
(claritomicina, eritromicina), ranolacina, rifampin,
atoy ciprofloxacino. Remedios
vegetales como el hipérico (conocido también como rla hierba de San Juan o St.
John's wort), y lirio del valle (lily of the valley) afectanio
a los niveles de digoxina.
Cl
También el consumo de regaliz puede afectar.
í
nc
Predisponen a baja respuesta clínica: Hiperpotasemia, ihipertiroidismo,
medicamentos que retrasan o impiden la absorción oralo (antiácidos,
20 la
colestiramina, metoclopramida). Se han descrito también la domperidona,
15
sulfasalacina y el caolín-pectina.
Co
Digoxina
n
•
•
•
•
•
•
•
•
gr
es estado estacionario: 5-7 días del inicio de tratamiento. 1 a 3 semanas
Tiempo hasta alcanzar
o
en insuficiencia renal.N
a ng/mL.#
Rango terapéutico: 0,8 y 2c
ion
Extracción de muestra:12 horas desde la última toma del fármaco.
al
Disponible en urgencias: Si.
de
lL
Recogida del espécimen: Suero, preferentemente.
ab
Métodos de análisis: inmunoanálisis, HPLC, LC/MS/MS
or
ato
Interferencias: *
rio
Cl
íni
co
20
15
DLIS. Equivalentes endógenos de digitalis. (pac.hipervolémicos con uremia, enf. Hepática, trasplantados, eclampsia y embarazadas).
Espironolactona.
Canreonato potásico
Digibind/DigiFab (Tratam. sobredosis digoxina)
Dasgupta, Amitava. Impact of Interferences Including Metabolite
Anticuerpos heterófilos (HAMA)
Crossreactivity on Therapeutic Drug Monitoring Results. Ther Drug
Chan-su, Lu-Shen-Wan. Remedios herbales de medicina china
Monit 2012; Vol 34(5): 496–506.
Vegetales que contienen Oleander sp. (adelfa y similares).
Ginseng*
Co
ng
# Solapamiento
toxicidad/No
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Ju-Seop, Min-Ho Lee. Overview of Therapeutic Drug Monitoring. Korean J Intern Med. 2009 Mar; 24(1): 1–10.
Co
ng
Antibióticos
r
es
oN
ac parte de los antibióticos utilizados en terapéutica
Solamente una pequeña
ionsusceptible de monitorización farmacológica, y
antinfecciosa suele ser
al a la proximidad entre niveles terapéuticos
suele ser debido generalmente
de
y niveles tóxicos. Los antibióticos
que suelen ser candidatos a
monitorización son:
lL
ab
• Aminoglucósidos
or
• Gentamicina
ato
• Tobramicina
rio
• Amikacina
• Vancomicina
Cl
íni
• Cloranfenicol
c
o2
• Tetraciclinas
01
5
Co
ng
Gentamicina
r
es
oN
Nombre comercial: Gentamicina,
Rexgenta, Supragenta
Descripción: Inhiben síntesis
acproteica de bacteria inactivando la subunidad 30S de ribosomas.
Uso: Infecciones resistentes aiotros
AB.p.e. Acinetobacter sp, Citrobacter sp, Enterobacter sp,
o
na
Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus sp, y Serratia sp.
Mecanismo de acción: bactericida. l
de insuficiencia renal, En lactantes y neonatos los
Causas de modificación de dosis: ajuste en
lL
niveles a conseguir son diferentes.
ab Otros factores de riesgo son dosis total
Efectos tóxicos: Nefrotoxicidad (5-10% de pacientes).
orhipovolemia, hipotensión, enfermedad
administrada, duración Tto., edad, deshidratación,
ato y coadministración de otros
hepática, acidosis metabólica, hipopotasemia, hipomagnesemia,
fármacos nefrotóxicos. Ototoxicidad (1-3% de los pacientes).
rio Otros efectos son bloqueo
neuromuscular, náuseas, dolor de cabeza, e hipersensibilidad.
Cl
Tiempo de reanálisis: cada 3-4 días. No prolongar terapia más de 10 días.
íni
Vida media de eliminación: 2,5-4 horas
co
Vías de eliminación: renal
20
Volumen de distribución: 0,3 L/Kg.
15
Unión a proteínas: 5-9%
Co
ng
Gentamicina
r
es
o N estado estacionario: 12-24 horas (dep. Función renal).
Tiempo hasta alcanzar
ac5-10 mg/L , Valle <2 mg/L. Menor pico (5 mg/L) en infección
Rango terapéutico: Pico
ion por bacterias gram +. Toxicidad >12 mg/L.
de vías urinarias o endocarditis
a
l d (no heparina).
Extracción de muestra: suero o plasma
e
l L antes de la siguiente dosis (<1 día).
Disponible en urgencias: Si, aunque se admite
a
bopost 60 min , valle predosis.
Recogida del espécimen: pico a 30 min, I.M. pico
r
ato
Factores que afectan a la concentración:
rio
• Incrementada en insuficiencia renal.
Cl
• Disminuída en ascitis, fibrosis quística y sepsis.
í
nic
Estabilidad del espécimen: 1 día a 2-8ºC, 2 Horas Tª ambiente
o
Interferencias: Hemólisis (por distribución intraeritrocitaria)
20
15
interacción en admón. conjunta con betalactámicos.
Métodos de análisis: Inmunoanálisis, HPLC, LC/MS/MS .
Co
ng
Vancomicina
r
es
Nombre comercial:oVancomicina
Na con actividad bactericida frente a cocos tanto gram (+) como gram (-).
Descripción: Es un glicopéptido
c o y endocarditis. Útil en colitis (c. difficile y S. aureus) y
Uso: Neumonía, osteomielitis, imeningitis
na
estafilococos MRSA.
l
Mecanismo de acción: Bactericida. Inhibedbiosíntesis
el de la pared celular bacteriana, interfiere en la
La
síntesis de ARN
bo
Causas de modificación de dosis: daño renal.
ra Potencia efecto neuro o
Efectos tóxicos: Toxicidad renal y auditiva, bloqueo neuromuscular.
tor
nefrotóxico de: anfotericina B, aminoglucósidos, bacitracina, polimixina
io B, colistina, viomicina,
Ccrecimiento
cisplatino. Hipersensibilidad. Riesgo de colitis pseudomembranosa y sobre
bacteriano.
lí semanalmente.
Tiempo de reanálisis: nivel valle se suele tomar en el día 2 o 3 de la terapia, yn
ico
Vida media de eliminación: 6-10 horas (función renal normal)
2
01
Vías de eliminación: Renal, del 70-90% se elimina inalterada por orina.
5
Volumen de distribución: 0,7 L/Kg.
Co
ng
Vancomicina
r
es
oN
Tiempo hasta alcanzar estado estacionario: 30-35 horas.
ac
Rango terapéutico: Valle entre
io10ny 15 mg/L, pico entre 20 y 40 mg/L.
al
Extracción de muestra: suero.
de requerir con urgencia relativa (<1 día).
Disponible en urgencias: Si, aunque se puede
l
Lcuyo
Recogida del espécimen: Valle antes de la dosis,
rango terapéutico oscila entre 10 y 15
a
mg/L. Pico en algunos casos se suele medir, tomadab
entre 1 y 2 horas post perfusión.
or
ato
Factores que afectan a la concentración:
rio
• Incrementada en daño renal.
• Disminuída en quemaduras graves
Cl
íni
• Realizar hemograma para descartar neutropenia
co
http://www.drugs.com/drug-interactions/vancomycin.html
Estabilidad del espécimen: 1 día a 2-8ºC, 2 Horas Tª ambiente
20
15
Interferencias: paraproteínas.
Métodos de análisis: inmunoanálisis, HPLC, LC/MS.
Co
Anticonvulsivantes
ng
re
o antiepilépticos
s
oN
Tratamiento o prevenir
las convulsiones que se producen
a
cio
en la epilepsia, y otros casos.
nade acción:
Tienen diferentes mecanismos
• Bloqueadores de los canales del sodio
de
• Bloqueadores de los canales de calciol
L
• Bloqueadores de receptores específicos ab
or
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica
a
tor
• Potenciadores del neurotransmisor GABA
io
• Moduladores del glutamato
• Moduladores de la corriente
La mayoría de ellos son inductores enzimáticos.
Vía principal de eliminación hepática. Las hepatopatías o
el fallo hepático inducen vidas medias prolongadas.
Se unen bastante a proteínas, por lo que suelen ser
buenos candidatos para medida de fármaco libre.
Entre ellos:
• Carbamacepina
• Fenobarbital
• Fenitoína
• Valproato
• Lamotrigina
• Gabapentina
• Etosuximida
C•l Clonazepam
íni
• Topiramato
co
• Oxcarbamacepina
20
• Levetiracetam1
5
• Pregabalina
• Vigabatrina
Co
ng
Estructura
anticonvulsivantes
r
es
oN
ac
ion
Carbamacepina
Oxcarbamacepina
/ Oxcarbazepina
al
de
Fenitoína/Difenil hidantoína
Lamotrigina
Fenobarbital
lL
Ácido Valproico/Valproato
ab
or
ato
rio
Levetiracetam
Cl
ín
Topiramato
ico
Gabapentina
Etosuximida
Vigabatrina
20
Pregabalina
15
Co
ng
Carbamacepina
r
es
oN
Nombre comercial:
Carbamazepina, Tegretol
Descripción: Es del grupo
de la imipramina, no posee actividad antidepresora clara.
a
cio tónico-clónicas, en neuralgia del trigémino, y en Tno
Uso: Tratamiento de convulsiones
bipolar.
na
Mecanismo de acción: Modula el lcanal del sodio, regulando la excitabilidad de la señal
neuronal. Se metaboliza a través del d
citocromo
P450 (CYP3A4), es susceptible de
e
lL
inducción.
ab es una potente inductora enzimática.
Causas de modificación de dosis: La carbamazepina
o
radiplopía, parestesias,
Efectos tóxicos:. Signos neurológicos (vértigos, ataxia,
tor (náuseas y vómitos, diarrea),
somnolencia, nistagmo, y visión borrosa). Gastrointestinales
io
arritmias e hiponatremia.
Cdespués
Tiempo de reanálisis: tras cambio de dosis se recomienda valorar
de 1 semana.
l
íntto.
Vida media de eliminación: 30-35 horas (dosis única). 15-20 horas en
Continuo.
ico activos
Vías de eliminación: metabolismo hepático con producción de varios metabolitos
(ppal. metabolito carbamazepina-10,11-epóxido). Eliminación urinaria 70%. 2
01
Volumen de distribución: de 0,8 a 1,9 L/Kg.
5
Unión a proteínas: 75% , en niños 55-60%
http://www.drugs.com/drug-interactions/carbamazepine,tegretol-xr-index.html?filter=3&generic_only=
Co
Carbamacepina
n
gr
es estado estacionario: >2 semanas.
Tiempo hasta alcanzar
oN
Rango terapéutico: entre 4 y 12 mg/L
a
cio
Extracción de muestra: predosis.
na Aceptable un tiempo de respuesta < 1 día.
Disponible en urgencias: Si, con limitaciones.
l
de
Recogida del espécimen: suero.
l
La
Factores que afectan a la concentración:
• Incrementada en enfermedad hepática, y por uso b
concomitante
de eritromicina, cimetidina,
o
diltiazem, verapamil e isoniazida.
ra
to.r
• Disminuida por uso concomitante de fenitoina o fenobarbital
io
Estabilidad del espécimen: <8h a Tª ambiente, 1 día a 2-8ºC
C
lín
Interferencias: *
ico
Métodos de análisis: Inmunoanálisis, GC, HPLC, LC/MS/MS.
20
*
15
Co
ng
Fenitoína
o DifenilHidantoína (DPH)
r
es
o
Nombre comercial: Fenitoina,
Na Sinergina, Epanutin.
Descripción: Relacionada c
con los barbitúricos. 5,5-difenil-2,4-imidazolidinadiona sódica
ionsimples o complejas y crisis generalizadas de tipo tónicoUso: Crisis epilépticas parciales
clónico. Reversión de arritmias causadas
al por intoxicación digitálica.
Mecanismo de acción: Inactivaciónd el canal del sodio estabilizando las neuronas,
el de calcio, e inhibe la liberación de
también tiene efecto sobre las corrientes
Ladel voltaje, así como la acción de la
neurotransmisores excitadores dependientes
boactividad antiarrítmica.
calmodulina y segundos mensajeros. También tiene
Causas de modificación de dosis: Hipoalbuminemia,ra
otros tratamientos farmacológicos.
tor de sales de calcio.
La absorción se ve afectada por administración concomitante
Efectos tóxicos: En sistema nervioso central, disminución en ila
capacidad de raciocinio y
o
descoordinación motora (ataxia). También hiperplasia gingival. C
lín la
Vida media de eliminación: 7- 42 horas (aumenta a medida que aumenta
ico
concentración)
Vías de eliminación: metabolismo hepático 90%. Excretada a través de la bilis por la
20
orina.
15
Volumen de distribución: 0,6 L/Kg
Unión a proteínas: cerca del 90%
Co
ng
Fenitoína
o DifenilHidantoína (DPH)
r
es
o N estado estacionario: 5-10 días.
Tiempo hasta alcanzar
ac mg/L. neonato 6-14 mg/L
Rango terapéutico:.10-20
ion
Extracción de muestra: Predosis.
al
de
Disponible en urgencias: Si.
lL
Recogida del espécimen: Suero preferentemente.
ab
o día a 2-8ºC.
Estabilidad del espécimen: <8h a Tª ambiente, 1ra
t
or que pueden interferir en
Interferencias:. Existen determinadas situaciones clínicas
io
la determinación (anticuerpos heterófilos, HAMA, etc.)
Cl
íni
Existen varias fórmulas de corrección en función de la albúmina:
c (0.02 x albumina) +
• Ecuación 1) Usar si CrCl >25mL/minuto:
Conc.Corregida = Conc.Observada o
20
0.1
• Ecuación 2) Usar si CrCl <10mL/minuto: Conc.Corregida = Conc.Observada (0.01 x albumina)1+ 0.1
5
Métodos de análisis: Inmunoanálisis, HPLC, LC/MS/MS. Suele ser de utilidad la
Co
ng
Fenitoína
o DifenilHidantoína (DPH)
r
es
oN
Factores que afectan aala concentración: Tiene muchas interacciones farmacológicas y es un
cio disminuye las concentraciones de otros fármacos como
potente inductor enzimático,
carbamazepina, etosuximida, n
felbamato, lamotrigina, primidona, tiagabina y topiramato.
Presenta efectos sobre valproatoay fenobarbital. También interacciona con anticoagulantes
ld
orales (warfarina, riboxaban), corticoides,
teofilina, furosemida, praziquantel
e
e
inmunosupresores (tacrolimus, ciclosporina).
Su metabolismo hepático es saturable a dosis
l
terapéuticas y pequeños incrementos enL la dosis pueden inducir niveles altos. La
a
hipoalbuminemia (cirrosis hepática, embarazo,b paciente crítico) obliga a corregir la
concentración, procediendo en este caso la medidaode
fenitoína libre (farmacológicamente
r
a
activa).
t
or concomitante de inhibidores
• Incrementada en fallo hepático crónico y por administración
io
de enzimas hepáticos.
C
• Disminuída en hepatitis aguda y por administración concomitante
línde inductores de
enzimas hepáticos.
http://www.drugs.com/drug-interactions/phenytoin.html
ico
20
15
Co
ng Valproico/Valproato
Ácido
r
es
o NDepakine, Valproico
Nombre comercial:
Descripción: Ácido 2-propilvalérico,
ácido graso de cadena ramificada relacionado
a
cio
con el GABA.
Uso:. Crisis de ausencia, n
convulsiones tónico clónicas, convulsión febril, y en
al agentes anticonvulsivantes.
mioclonías, solo o asociado a otros
Mecanismo de acción:. Inhibiciónde
postsináptica del enzima GABA transaminasa,
l L su síntesis estimulando la glutamico
inhibe la degradación del GABA, y aumenta
ab
decarboxilasa. Inhibe la transmisión excitatoria
del glutámico. Afecta a la
or
conductancia del calcio y el potasio.
Efectos tóxicos:. Afectación hepática (toxicidadagrave) y encefalopatía aguda.
tor poliquístico, pancreatitis,
Gastrointestinales (náuseas y vómitos), síndrome del ovario
somnolencia. Cognitivas (vértigos, agresividad, temblor,io
debilidad), hematológicas
Cl de peso.
(trombocitopenia, neutropenia, anemia aplásica), alopecia, y aumento
íni
Vida media de eliminación: 12-15 horas, 9 en politerapia.
co
Vías de eliminación: metabolismo hepático y eliminación urinaria
20
Volumen de distribución: 0,1-0,4 L/Kg
Unión a proteínas: cerca del 90%
15
Co
ng Valproico/Valproato
Ácido
r
es
o N estado estacionario: 2-3 días.
Tiempo hasta alcanzar
ac mg/L
Rango terapéutico: 50-100
ion
Extracción de muestra: Suero, preferentemente
al
de
Disponible en urgencias:. Si
l
La
Recogida del espécimen:. Pre dosis
bo fármacos inducen metabólicamente
Factores que afectan a la concentración: Algunos
r
ato la concentraciones. Baja
incrementando su metabolismo renal, y disminuyen
rio por elevada unión a las
correlación entre dosis administrada y concentración séricas
proteínas. Este proceso es saturable, incluso a concentracionesC
terapéuticas.
l
íni
http://www.drugs.com/drug-interactions/valproic-acid.html
co
Estabilidad del espécimen: día a 2-8ºC
20
15
Interferencias: *
Métodos de análisis: Inmunoanálisis, (medida de la fracción libre), HPLC, GC/MS,
Co
Inductores
positivos para antiepilépticos
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Antiepilépticos
inductores negativos
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharmacol. 2006 Mar; 61(3): 246–255.
Co
ng
Medicaciones
psiquiátricas
r
es
oN
ac del ánimo: Se utilizan principalmente
• Estabilizadores
ion del trastorno bipolar.
para el tratamiento
a
• Antidepresivos: Se l d
usan en tratamiento demencia,
esquizofrenia, en casoselde vértigo, cuadros eméticos,
L
ab crónico neuropático,
deprivación alcohólica, dolor
terapia de cesación de fumar. ora
tor
• Ansiolíticos: Son fármacos depresores
del sistema
i
nervioso central que son utilizados o
para
Cl disminuir o
eliminar la ansiedad.
íni
co de
• Antipsicóticos: Son los utilizados en el tratamiento
20
los distintos tipos de psicosis.
15
Co
ng
Estabilizadores
del ánimo
r
es
oN
Entre algunos están
aclos siguientes:
ion
• Litio
al
• Ácido Valproico/Valproato
d
el
• Carbamazepina
L
• Lamotrigina
• Oxcarbazepina
• Gabapentina
• Topiramato
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Antidepresivos
r
es
oN
• Inhibidores de laa
monoaminoxidasac(IMAO)
ion
• Antidepresivos tricíclicosaclásicos
ld
• Imipramina
e
lL
• Amitriptilina
• Maprotrilina
• Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (IRSS)
• Fluoxetina
• Sertralina
• Paroxetina
• Fluvoxamina
• Escitalopram
• Inhibidores mixtos de la
recaptación de
serotonina/noradrenalina
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Inhibidores mixtos de la
recaptación de
noradrenalina/dopamina
• Bupropión
• Antidepresivos con otro
mecanismo de acción
• Mirtazapina
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Antipsicóticos
r
es
oN
Antipsicóticos típicos
ac
(neurolépticos)
ion
•
•
•
•
•
Clorpromacina
Levomepromazina
Flufenazina
Haloperidol
Tioridazida
Antipsicóticos atípicos
al
de
lL
•
•
•
•
•
•
•
ab
or
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Clozapina
Ziprazidona
Amisulpiride
Aripiprazol
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Ansiolíticos
r
es
oN
• Clonazepam a
cio
• Alplazolam
n
al
de
• Lorazepam
• Midazolam
• Bromazepam
• Diazepam
• Clordiazepóxido
• Lofacepato de etilo
• Análogos de benzodiacepinas
•
•
zolpidem
zopiclona
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Litio
re
s
o Plenur
Nombre comercial:
Na usado en forma de sal, como carbonato.
Descripción: Es un alcalinotérreo
Uso: En depresión mayor yctrastorno bipolar.
ion con la recaptación de catecolaminas, incrementa
Mecanismo de acción: Relacionado
norepinefrina, y serotonina. Tiene a
efectos electrolíticos sobre sodio, calcio y magnesio.
l d excreción renal es mayor en niños, y pueden ser
Causas de modificación de dosis: La
necesarias dosis más altas. En embarazo e
eslpotencialmente teratogénico (primer trimestre) y se
La aumenta en embarazo, por mayor flujo
deben valorar riesgos y beneficios. El aclaramiento
bque
sanguíneo renal, mayor filtración glomerular, por lo
puede ser necesario aumentar dosis.
o
Efectos tóxicos: Por encima de 1,5 mmol/L. Náuseas,
ravómitos, diarrea, aumento de peso,
irritabilidad, estupor, convulsiones, hiperreflexia, letargia,tapatía,
sequedad de boca, dificultad
o
rio ejes hormonales.
en lenguaje, ataxia, trastornos cardíacos y renales. Afecta a diversos
Tiempo de reanálisis: En inicio de terapia, o tras cambio de dosis monitorizar
tras 4 a 5 dias (no
C
<7 días), en fase constante cada 3 meses. En ancianos, con menor
función renal, y/o en
l
í
nic
tratamiento con diuréticos vigilar niveles con mayor frecuencia.
Vida media de eliminación: 18 a 36 horas
o2
Vías de eliminación: Renal (95%)
01
Volumen de distribución: 0.8 L/kg.
5
Co
ng
Litio
r
es estado estacionario: 4 a 7 días.
Tiempo hasta alcanzar
o
Rango terapéutico: 0.5 aN
1,2 mmol/L.
a
cioplasma (evitar plasma con heparina de litio). Se ha estudiado la
Extracción de muestra: Suero,
determinación en eritrocitos, y la n
relación RBC/plasma como indicador de respuesta terapéutica y
a
potencial neurotoxicidad, aunque tienelamplia variabilidad inter e intraindividual.
de
Disponible en urgencias: Si.
lL
a puede estar en distribución).
Recogida del espécimen: >12 horas postdosis (antesb
o
ra
Factores que afectan a la concentración:
tor
Incrementada en daño renal, uso de diuréticos, IECAs, antagonistas
del receptor de la angiotensina
i
o
II, AINEs, en hiponatremia e infección intercurrente .
Cl
íni
Disminuida por uso de teofilina, acetazolamida y cisplatino.
c
o2
Estabilidad del espécimen: 1 día a 2-8ºC
01
Interferencias: * según método de análisis
5
Métodos de análisis: Espectrometría de emisión atómica (fotometría de llama), Espectrometría de
absorción atómica, Electrodo selectivo, Colorimetría.
Co
ng
Clozapina/Norclozapina
re
s
Nombre comercial:oLeponex, Aremis
Na tricíclico de dibenzodiacepina
Descripción:. Es un derivado
cio(resistencia a otros antipsicóticos), en trastornos con conducta
Uso: Se utiliza en esquizofrenia
suicida, depresión, estrés postraumático,
pánico, obsesivo-compulsivos, y en parkinsonismo.
n
al sobre receptores dopaminérgicos (D1, D2, D3, D4 y D5).
Mecanismo de acción: Acción bloqueante
También posee efecto anti α-adrenérgico,
deanticolinérgico, y antihistamínico.
Efectos tóxicos:. El principal es la agranulocitosis
en 1-2 % de los pacientes, se requieren
l
La leucocitarios. Se ha descrito que es debida
hemogramas periódicos de sangre para vigilar niveles
bo convulsiones (tónico clónicas, mioclónica,
principalmente a la norclozapina. Además puede inducir
atónica o parcial).
ra
Tiempo de reanálisis: Semanal durante los 6 meses desde inicio,
tor posterior mensual. Vigilar
leucocitos.
i
oC
Vida media de eliminación: 6-26 horas (media 14 horas)
Vías de eliminación: Metabolismo hepático por CIT P450 (CYP1A2 y CYP34A),
varios metabolitos
l
í
nic
de los que el principal es la Norclozapina (desmetilclozapina), activo farmacológicamente
aunque
con menor actividad. Eliminación 50% renal por orina, y 30 % vía biliar.
o2
Volumen de distribución: 1,6 L/Kg
01
Unión a proteínas: 95%
5
Co
ng
Clozapina/Norclozapina
re
so
Tiempo hasta alcanzar
estacionario: 7-10 días.
Nestado
ac 3 valores: clozapina, norclozapina, y su suma, generalmente se
Rango terapéutico: Debe incluir
i oscilar
ignora la norclozapina. Sueleno
entre 100 y 600 mg/L para la clozapina y la mitad para la
n
al + norclozapina está sobre los 1000 mg/L.
norclozapina. Niveles tóxicos para clozapina
d
Extracción de muestra: Suero o plasma e
lL
Disponible en urgencias: No
ab
Recogida del espécimen: >12 horas tras última dosis o
ra
tor hepática, absorción gástrica,
Factores que afectan a la concentración: Tabaquismo, afectación
io
mayores en ancianos y en género femenino.
Cl
Estabilidad del espécimen: 5 días a Tª ambiente.
íni
Interferencias: *
co
Métodos de análisis: HPLC, LC-MS-MS, solid phase extraction (SPE) tandem mass
20
spectrometry (SPE/MS/MS).
15
Debe detectar tanto clozapina como norclozapina.
Co
ng
Clozapina/Norclozapina
re
s
oN
inhibidores
del metabolismo
Inductores del metabolismo
• Cafeína
• Carbamazepina
a
• Cimetidina ci
• Efavirenz
o
• Ciprofloxacino
• Fenobarbital
na
• Fluoxetina
• Primidona
l
d
• Fluvoxamina
• Tabaco
e
l L • Rifabutina
• Indinavir
ab• Itraconazol
• Itraconazol
• Ketoconazol
•o Rifampicina
ra (dosis altas)
• Nelfinavir
• Ritonavir
tor
• Norfloxacino
io
• Omeprazol
Cl
• Ritonavir
íni
• Saquinavir
co
• Verapamil
20
• Voriconazol
15
Co
ng
Antineoplásicos
re
so
Na que tratan
Son aquellos fármacos
cio de una
de combatir las células
neoplasia caracterizadas
na por
tener
una
alta
actividad
ld
replicativa, aunque
también
el
pueden afectar a aquellas otras
no tumorales que tambiénLa
poseen elevada replicación como bo
ra
son las células germinales, los
tor
epitelios y médula ósea.
io
Se caracterizan por combatir las
células cancerosas a través de
afectación en algún paso del ciclo
celular generalmente, aunque
pueden tener otro mecanismo de
acción.
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Clasificación
de fármacos antineoplásicos
r
es
o• Alquilantes
Na
• Ciclofosfamida
cio
• Nitrosureas
na
• Antibióticos
• Bleomicinal d
• Actinomicina De
l
La
• Antimetabolitos
• Metotrexato
• 5-Fluorouracilo
• Complejos de platino
• Cisplatino
• Carboplatino
• Fijadores de la tubulina
• Paclitaxel
• Docetaxel
• Inhibidores de la topisomerasa
• Irinotecan
• Otros agentes
bo
r
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Metotrexato
re
so
Nombre comercial: Bertanel,
Metoject, Emthexate, Metotrexato
N
Descripción: Análogo del
ácido fólico.
a
Uso: En leucemia aguda,clinfomas
no Hodgkin, neoplasia trofoblástica gestacional, y otras
i
o
neoplasias. A dosis bajas se emplea
na para tratamiento de enfermedades autoinmunes como la
artritis reumatoide, psoriasis, síndrome
de Reiter y artritis juvenil.
l
de antagonista del ácido folínico que tiene varias
Mecanismo de acción: Es un antimetabolito
acciones: Inhibe competitivamente su lal entrada al interior de la célula, disminuye la
La sintetasa, compite directamente por la
poliglutamación compitiendo por la folilpoliglutamato
bositio de unión.
dihidrofolatorreductasa (DHFR) desplazándolo de su
ra derrame pleural, insuficiencia renal,
Efectos tóxicos:. Toxicidad hepática, neumonitis intersticial,
tor eritema multiforme, y agrava
necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson,
psoriasis.
io
Tiempo de reanálisis: Infusión: postinfusión 24h,36h,48h,72h. Otros
casos 1-3 meses, vigilar
C
enzimas hepáticos, aclaramiento de creatinina, y realizar hemograma. lí
n
Vida media de eliminación: 8-15 horas (altas dosis), 3-10 horas (bajas dosis)ic
o 2 Eliminación
Vías de eliminación: Metabolismo hepático e intracelular (formas poliglutamadas).
predominantemente renal (80-90%), vía biliar <10%.
0
15
Volumen de distribución:.0,4-0,8 L/Kg (IV)
Unión a proteínas: 50%
Co
ng
Metotrexato
re
so
Na estacionario: depende de uso y dosis
Tiempo hasta alcanzar estado
ciode uso y dosis. Habitualmente la pauta de dosificación en
Rango terapéutico: depende
n
neoplasias es con dosis de choqueay seguimiento. Se puede hacer medidas a 24, 48 y 72 horas
l 24 horas, > 1 μmol/L a las 48 horas, >0.1 μmol/L a las 72
post. Si metotrexato ( >10 μmol/L a lasd
el
horas) procede rescate.
L
ab
Extracción de muestra: Suero
or
Disponible en urgencias: Si
ato
Recogida del espécimen: En función de vía y dosis
rio
Factores que afectan a la concentración: en administración oral dependiente
Cl de dosis y varía con
tránsito intestinal. La ingestión de comida, la diarrea y tratamientoín
con antibióticos no
ico
absorbibles disminuyen la absorción, el estreñimiento lo aumenta.
20
Estabilidad del espécimen: dosis bajas 2 días Tº ambiente, 6 días a 2-8ºC
15
Interferencias: *
Métodos de análisis: enzimoinmunoanálisis, HPLC, LC/MS/MS y electroforesis capilar (CE).
Co
ng
re Interacciones Metotrexato
so
Na
Amoxicilina
Indometacina
cio
Trimetoprima
Nabumetona
Triamtereno
Doxiciclina
na
l d Penicilina G
Omeprazol
el Flurbiprofeno
Tamoxifeno
La
Ketoprofeno
AAS
bo
Clotrimoxazol
Tazobactam
ra
Piroxicam
Sulfametoxazol
t
o
Diflunisal
Mercaptopurina r
i
oC
Ketorolaco
Etodolaco
lín
Diclofenaco
Aciclovir
ico
Piperacilina
Fenilbutazona
Naproxeno
Citarabina
Kanamicina
20
15
Co
ng
Inmunosupresores
re
so
N
• Inmunosupresión
ac es la imposibilidad o la interferencia para
desarrollar una respuesta
ion inmunitaria normal. Puede ser causada por
una enfermedad, comoael VIH, o puede ser inducida médicamente
l dde determinados fármacos para evitar el
por medio de la utilización
el
rechazo en trasplantes.
La se puede conseguir ese objetivo,
• Existen diferentes vías por las cuales
b
aunque las terapias actuales tiendenoa utilizar varios fármacos que
rade conseguir una mejor
actúan a diferente nivel, con objeto
tor
inmunosupresión.
i
o
• Otra característica es que suele haber fármacos
Clde inducción y
fármacos de mantenimiento.
íni
co
• Los fármacos de mantenimiento son los candidatos a TDM.
20
15
Co
ng Fármacos inmunosupresores usados
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
Grupo de fármacos
Fármacos
Indicación TDM
Esteroides
Prednisona
Metilprednisona
No
Inhibidores calcineurina
Ciclosporina A
Tacrolimus
Si
Si
Tiopurinas
Azatioprina
No
Inhibidores mTOR
Sirolimus
Everolimus
Si
Si
Inhibidor síntesis purinas
Micofenolato Mofetilo
(MMF)
Si
Anticuerpos
Basiliximab
Alemtuzumab
No
Observaciones
medida de la actividad de Tiopurina
metil transferasa (TPMT)
Se usan en inducción
15
Individual Immunosuppressive Drugs and Sites of Action
Co
in the Three-Signal Model.
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Halloran PF. N Engl J Med 2004;351:2715-2729.
Co
ng
Ciclosporina A (CsA)
re
so
Nombre comercial: Sandimmun, Gengraf, Cicloral
Ncíclica de 11 aminoácidos, aislada a partir del hongo Tolypocladium
Descripción: Molécula a
cio
inflatum.
Uso: En perfusión para trasplante
de órganos sólidos (hígado, riñón, corazón, médula ósea y
n
páncreas) y trasplante de médulaa
ósea.
Dosis oral para uveítis endógena, síndrome nefrótico,
l
decolitis ulcerosa , dermatitis atópica grave y otras más.
artritis reumatoide grave, psoriasis grave,
Mecanismo de acción: Se une a inmunofilinas
l L citoplasmáticas para inhibir la calcineurina,
actuando sobre transcripción del gen de IL-2, bloqueando
la proliferación linfocitaria.
a
bo
Distribución: En sangre es dependiente del hematocrito.20-40%
en plasma, 5-15% en
ra
leucocitos, y más >50% en eritrocitos. La Tª también influye*
tor temblor muscular, náusea,
Efectos tóxicos: Afectación hepática y renal, hipertensión,
hiperplasia gingival, hipercaliemia. Niveles tóxicos a partir de 600-700
io ng/mL.
Vida media de eliminación: 4-10 horas, trasp.renal 4-50 horas, Cirrosis
hepática: 10 – 48 horas
C
lín(CYP3A4 y CYP3A5),
Vías de eliminación: Metabolismo hepático por citocromo P450
interacciona con muchos fármacos#. Se producen metabolitos, menos activos.
ico La eliminación
por bilis y heces (>90%).
20
Volumen de distribución: 3,5-4 L/Kg
15
Unión a proteínas: 90% (depende de temperatura y otros factores).
Co
ng
Ciclosporina A (CsA)
re
s
o Nestado estacionario: 3 días.
Tiempo hasta alcanzar
acsegún casos, generalmente de 100-400 mg/L
Rango terapéutico:Variable
i Anticoagulada
Extracción de muestra:Sangreo
con EDTA K3. (otros anticoagulantes pueden
na
producir microcoágulos que atrapan parte
l d de la ciclosporina)
el
Disponible en urgencias:No
Lahoras desde la última. Variantes*
Recogida del espécimen: predosis, preferente >12
bo
Factores que afectan a la concentración: ver enlace
ra
torya que la ciclosporina se adhiere
Si se utiliza la vía endovenosa no extraer la muestra del catéter,
io más elevados
a las paredes del tubo y contamina la muestra produciendo resultados
Cl
Estabilidad del espécimen: 2h Tª ambiente, si no congelar.
íni
co
Interferencias: &
20
Métodos de análisis: Inmunoanálisis, HPLC, LC/MS/MS.
15
CDocumento
de Consenso Español para el uso de Ciclosporina para microon
emulsión(Sandimmun
Neoral") en Dermatología. Ferrándiz C, Hernanz J.M,
gr
Puig L, Vanaclocha
es F, Andrés I.
o
Interaciones medicamentosas
Na de la ciclosporina
Aumentan los
Antibióticos: Eritomicina, claritromicina, docicilina,
cio ketoconazol, itraconazol, fluconazol
niveles de
Antifúngicos:
nadel calcio: verapamil, diltiazem, nicardipina
ciclosporina
Bloqueadores
Diuréticos: furosemida,
diuréticos tiazidicos
l
d
Glucocorticoides:metilprednisolona
e
l L danazol, metoclopramida
Otras: alopurinol, bromocriptina,
ab
or Carbamacepina
Disminuyen los
Anticonvulsivantes: fenitoína, fenobarbital,
niveles de
Antibióticos: rifampicina, isoniacida,a
Trimetroprim-sulfametoxazol,
tor
ciclosporina
nafcillina.,
io
Otras: ticlopidina, octreótido
Cl
Aumentan
Antibióticos: aminoglucosidos, Trimetroprim-sulfametoxazol
íni
nefrotoxicidad
Antifúngicos: Anfotericina B, ketoconazol
Antineoplásicos: melfalan
c
o2
Medicaciones gástricas: Cimetidina, ranitidina
Inmunosupresores: Tacrolimus
01
AINES: diclofenaco
5
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
Gracias por
l L su atención
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15