Download Diapositiva 1

LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES EN LA
PREVENCION DE LA E.T.V. EN PACIENTES MEDICOS
AGUDOS HOSPITALIZADOS.
Dr. F. García-Bragado Dalmau.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.
• Worcester study *:
 73 % ETV ambulatorias.
 36.8% pacientes médicos agudos hospitalizados en los 3 meses
anteriores.
 2/3 diagnosticados al mes de el alta y 1/3 entre los meses 2 y 3.
• Varios ECC han demostrado la eficacia y seguridad de la profilaxis
ampliada en pacientes intervenidos de prótesis de cadera, fractura de
fémur o cirugía oncológica.
• El estudio “Million Women Study” ha contribuido a conocer mejor la
duración y magnitud del riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos.
Spencer FA. Arch.Intern. Med. 2007;167:1471-1475.
Sweetland, S. et al. BMJ 2009;339:b4583
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
ETV como Diagnóstico Secundario (95.149 casos):
Agrupación por Categoría Diagnóstica Mayor
1
Sistema Nervioso
2
3
4
5
Sistema Respiratorio
Sistema Circulatorio
6
7
8
Ojos
ORL y Boca
Aparato Digestivo
Hepatobiliar y Páncreas
Sistema Musculoesquelético y Conectivo
9
Piel, Subcutáneo y Mama
10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas
11 Riñón y Tracto Urinario
12 Sistema Genital Masculino
13 Sistema Genital Femenino
14 Embarazo, Parto y Puerperio
15 Recien Nacido y Procesos Perinatales
16 Sangre e Inmunología
17 Mieloproliferativos y Tumores Pobremente Diferenciados
18 Infecciosos y Parasitarios
19 Psiquiatría
20 Alcohol y Drogas
21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos
Médicos:
74%
Quirúrgicos: 26%
22 Quemados
23 Otros factores que influyen en la Salúd
24 Infecciones VIH
25 Politraumatismos
0
2000
4000
6000
8000
10000 12000 14000 16000
PACIENTES MEDICOS.
• La duración optima de la profilaxis en pacientes médicos agudos hospitalizados
es desconocida.
• Disponemos de escasos datos sobre la duración y magnitud de el riesgo de
ETV en pacientes médicos hospitalizados; posiblemente porque se trata de una
población muy heterogénea en comparación con las poblaciones quirúrgicas
estudiadas.
• Estudio EXCLAIM: mayor eficacia a coste de mayores hemorragias. Análisis de
subgrupos: mayores de 75 años, mujeres y paciente con inmovilidad grado 1.
Relative risk for VTE across specific patient subgroups during the double-blind treatment
period.Assessed in the total efficacy population.
Relative risk for VTE across specific patient subgroups during the double-blind treatment
period.Assessed in the total efficacy population.
Hull R D et al. Ann Intern Med 2010;153:8-18
©2010 by American College of Physicians
Hull R D et al. Ann Intern Med 2010;153:8-18
©2010 by American College of Physicians
Dia 10
(6–14)
Dia 1
Dia 30
Apixaban 2.5 mg/12h (oral) 30 dias
Reclutamiento 6.528 pacientes.
Placebo s.c./24h
10±4 dias 2.211 p.
Evaluables 4.495
Screening
90-dia
Periodo
seguimiento
R
Pacientes ≥40
años
hospitalizados por
enfermedad
médica aguda con
movilidad
disminuida
Enoxaparina
40 mg/24h 10±4 dias. 2.284 p.
Placebo/12h (oral) 30 dias.
Ultrasonografia
dia 104
Ultrasonografia
dia 30
ESTUDIO ADOPT: diseño.
* N.Engl. J. Med. 2011: 365:2167 - 2177
Dia 35
(31–39)
Dia 10
(6–14)
MAGELLAN: diseño
Día 90
(83–97)
Rivaroxaban oral10 mg/24h 35±4 dias
Placebo s.c.10±4 dias
Pacientes ≥40 años
hospitalizados por
enfermedad
médica aguda con
movilidad
disminuida.
8.101 pacientes
reclutados
Periodo de
seguimiento
hasta dia 90
R
Placebo oral 35±4 dias
Enoxaparina s.c.
40 mg/24h 10±4 dias
N. Engl. J. Med. 2013:368: 513 – 523.
Ultrasonografia
dia 10±4
Ultrasonografia
dia 35±4
Evento eficacia
principal (noinferioridad)
Evento eficacia principal
(superioridad)
VARIABLES.
ADOPT.
MAGELLAN.
Principal
ETV sintomática y
asintomática a los 30 días.
1.-ETV sintomática y
asintomática días 1 – 10 (NI)
2.- ETV sintomática y
asintomática día 35. (S)
Secundaria
ETV sintomática y
asintomática el final
tratamiento parenteral.
1.- Variable compuesta ETV +
muerte cualquier causa.
2.- Análisis superioridad ITT
variable principal a partir día 10.
Hemorragias mayores
Hemorragias mayores + HCR*
EFICACIA
SEGURIDAD
Hemorragias mayores + HCR
Hemorragias totales
HCR: Hemorragias no mayores pero clínicamente relevantes.
ADOPT: resultados.
Apixaban.
Enoxaparina
+ placebo.
RR. IC 95%. P
V. P. Eficacia
2.71%
3.06%
0.87. (0.6 . 1.23)
P= 0.44.NNT= 285
V.S. Eficacia
1.73%
1.61%
1.06 (0.69 – 1.63)
NNT = 816
Hemorragias mayores
0.47%
0.19%
2.58 (1.02 – 7.24)
p= 0.04. NNH = 352
Hemorragias mayores +
HCR
2.67%
2.08
1.28 (0.93 – 1.76) p = 0.12
Hemorragias totales
7.73%
6.81%
1.13 (0.95 – 1.34) p = 0.18
Muertes
4.1%
4.1%
* Limitaciones: falta potencia estadística; 36% no se hicieron estudio CUS seguimiento.
MAGELLAN: resultados.
EFICACIA.
Rivaroxaban.
Enoxaparina +
Placebo
RR. IC 95%. p
10 días.
2.7%
2.7%
0.97 (0.71 – 1.31)
p = 0.003 (N.I.).
NNT=1.179
35 días.
4.4%
5.7%
0.77 (0.62 – 0.92)
p = 0.02 (S). NNT =77
Entre días 11 a 35
2.5%
3.8%
0.65 (0.49 – 0.87)
p = 0.004
10 días
2.8%
HF: 5
1.2%
HF: 1
2.3 (1.63 – 3.17)
p < 0.001. NNH= 65
35 días
4.1%
HF: 7
1.7%
HF: 1
2.5 (1.85 – 3.25)
p < 0.001. NNH =42
SEGURIDAD
HF = hemorragias fatales.
CONCLUSIONES.
• En base a los estudios ADOPT y MAGELLAN, no se puede
recomendar la profilaxis ampliada con apixaban o
rivaroxaban en las poblaciones estudiadas.
• Necesidad de estratificar mejor a los pacientes médicos
susceptibles de beneficiarse de una profilaxis ampliada en
base a las escalas de predicción de riesgos de ETV y
hemorragias.
• ¿Explorar otras dosis de menor intensidad?
• Profundizar en el conocimiento de la magnitud y duración
del riesgo de ETV en los pacientes médicos hospitalizados.
• Actualmente estudio APEX con betrixaban en fase de
reclutamiento.