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TROMBOEMBOLIA PULMONAR Y EMBARAZO.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez.
La llamada “cascada de la coagulación” representa un mecanismo protector, que
se encarga de limitar la pérdida sanguínea en caso de que se haya perdido la continuidad
y hermetismo del sistema cardiovascular, al regular las interacciones entre componentes
de la pared vascular, plaquetas y proteínas del plasma. Sin embargo, si este mecanismo
funciona mal y se activa anormalmente, puede producir complicaciones severas, que
pueden algunas veces terminar con la vida del paciente.
Aunque no es la única clase de tromboembolia, la venosa (un trombo venoso que
emboliza hacia la circulación pulmonar, o TEV) es una importante causa de muerte
materna1. Durante el embarazo y el puerperio inmediato, el riesgo de padecer un
tromboembolismo se aumenta entre dos y cuatro veces 2, y para la mujer que ya ha
padecido un episodio de TEV el embarazo parece aumentar el riesgo de que presente
otro 3.
Existen factores genéticos que en el embarazo, aumentan el riesgo
de que la mujer presente tromboembolia; de 100 a 150 veces mayor si la paciente
presenta Factor V de Leiden, mutaciones de la protrombina (Protrombina 20210A), o
deficiencia de antitrombina. También se ha conocido y enfatizado el aumento de riesgo
para TEV causado por viajes aéreos de larga duración, así como la asociación entre
Síndrome Antifosfolípidos (SAF) y la Trombosis Venosa (TV) [70%] y Trombosis Arterial
(TA) [30%]4.
Se estima que la incidencia de TEV sea alrededor de 1: 1000, según la literatura
occidental5. Al aumentar la edad, se aumenta también la incidencia hasta 1:1006. Esta
enfermedad causa 50,000 muertes anuales en EEUU. Los factores convencionales de
riesgo para TV como serían el embarazo, inmovilización prolongada, cirugía,
traumatismos, etc. actúan influenciando una o todas las variables de la tríada.
Recientemente se ha fijado la atención de los clínicos en los estados
hipercoagulables, desde que se tiene conciencia de que los viajes aéreos pueden
aumentar el riesgo de TEV7.
El conocimiento de las trombofilias, patologías hereditarias ( o trombofilias
primarias), que pueden predisponer a la hipercoagulabilidad, han disminuido el porcentaje
de trombosis “idiopáticas”8. Aquí
típicamente las trombosis se manifiestan como
thrombosis venosas recurrentes, frecuentemente en los jóvenes, en áreas anatómicas
atípicas o con cuadro clínico grave.
El término trombofilia entonces se utiliza para
describir una patología del sistema hemostático, que predispone al paciente a la
trombosis9. Las trombofilias secundarias o adquiridas se refieren a aquellas enfermedades
que se asocian con trombosis. P. Ej: Hemoglobinuria paroxística nocturna, Cáncer,
Enfermedad mieloproliferativa, etc.10.
Hablemos de los factores de riesgo:
a) Cirugía y Trauma: Se ha relacionado a la cirugía de cualquier tipo con un
riesgo mayor para TEV, aunque no de manera concluyente. Los pacientes se
encuentran en riesgo elevado, no en el postoperatorio inmediato, sino a lo
largo de varios meses después. El factor relacionado es trauma a vasos
grandes, e inmovilización prolongada. Las áreas operatorias asociadas con
mayor riesgo son: Cirugía abdominal y Cirugía ortopédica mayor11. En cirugía
de cadera y rodilla, el riesgo de TEV alcanza 30-50%. Mientras que la cirugía
ginecológica y pélvica. Especialmente la prostatectomía, se asocian con un
riesgo del 30%6. La cirugía que dure menos de 30’ presenta un riesgo menor
para trombosis venosa profunda (TVP). La tercera causa de muerte en
víctimas de trauma grave que sobrevivieron más de 24h, fue la Tromboembolia
Pulmonar (TEP)1.
b) Inmovilización, Viajes: Recientemente se ha puesto énfasis en el riesgo que
propone aplicar presión a la cara posterior de las piernas al permanecer
sentado por largos períodos de tiempo, lo que disminuye el flujo venoso y
aumenta el hematocrito gradualmente8. Los mecanismos implicados pueden
ser: hemoconcentració, reducción en la fibrinólisis endotelial espontánea,
deshidratación, etc.7, 11.
c) Obesidad y vida sedentaria: Ocasionalmente se ha asociado a la obesidad
con el TEV. Algunos estudios le han atribuído riesgos relativos de 2.9 a 3.9211.
La inmovilización es el factor precipitante más importante en la aparición de
TEV11. Las trombofilias primarias y secundarias, así como los estados
trombogénicos, como el embarazo, cirugía y trauma, frecuentemente
manifiestan
sus
poderes
para
formar
trombos
durante
períodos
de
11
inmovilización .
d) Embarazo y puerperio: Por muchas décadas se ha identificado al embarazo
como un estado hipercoagulable. Existe una alta incidencia para trombosis
tanto venosa como arterial durante la gestación y el puerperio. Durante el
embarazo existen todos los componentes de la tríada de Virchow.
Dentro de los cambios en el sistema de coagulación que se presentan en la
gestante, tenemos: a) aumento en el fibrinógeno y casi todos los factores de la
coagulación, inhibición de la fibrinólisis, y aumento en el número de plaquetas y
de los factores de activación plaquetaria I y II. Durante el segundo y tercer
trimestre se presenta éstasis venosa debido al incremento de la capacitancia
venosa debido a la progesterona, y al aumento de la presión venosa en las
extremidades inferiores a causa de la compresión causada por el útero
creciente13. En el reporte de Koster et al, referente a la trombofilia de Leiden se
establece que el embarazo confiere un riesgo relativo de 4 para el desarrollo
de TEV5. Durante el puerperio el riesgo es aún mayor, y se estima en 2.3 a 6.1
por 1000 mujeres, lo que le confiere un riesgo relativo de 3-56. Tomado en
cuenta que el puerperio es de corta duración (42 días), se ha calculado que
este período es de 20 a 30 veces más trombogénico que la población en
general6.
La enfermedad de tromboembolismo venoso (TEV) es una causa importante
de morbildad y mortalidad materna14. Dentro de los factores de riesgo que se
presentan durante este estado de la mujer, podemos contemplar: el aumento
de estrógenos, que causan distensión venosa y contribuyen a la estasis
sanguínea en el sistema venoso, el aumento en el volumen plasmático y la
compresión de la vena cava inferior a causa del útero grávido contribuyen a la
estasis venosa también. Se ha demostrado que la velocidad del flujo
sanguíneo está disminuído en las mujeres embarazadas, particularmente en la
pierna izquierda cuando la mujer se encuetra en posición supina. Este
fenómeno explic la mayor incidencia de trombosis en esta extremidad durante
la gestación.
Aún más, la concentración de factores de la coagulación cambia durante el
embarazo. El fibrinógeno, factor de Won Willebrand, protrombina, y factores V,
VII, VIII. IX, X y XII aumentan, mientras la concentración del factor XI y proteína
S (trombolíticos) decrecen, lo mismo que la actividad fibrinolítica, a la vez que
los niveles de los activadores 1 y 2 del plasminógeno aumentan15, 16.
Cuando valoremos el riesgo tromboembólico de una mujer embarazada
también debemos tomar en cuenta su edad, índice de masa corporal,
tabaquismo,
e
inmovilización,
así
como
comórbidos
que
causen
hipercoagulabilidad.
e) Estógenos, anticonceptivos, talidomida, heparina: La ingesta de píldoras
anticonceptivas constituye la causa más importante de trombofilia adquirida en
la cultura occidental. Algunos estudios recientes le han conferido un riesgo de
4-4.517.
Recientemente se inició el uso de talidomida para el tratamiento de neoplasias
hematológicas, y se utilización se ha asociado con TEV, hasta el grado de que
el medicamente ha tenido que ser suspendido, o se agregan anticoagulantes18.
La trombosis es una complicación conocida del uso de la heparina no
fraccionada, y es mucho menor con las heparinas de bajo peso molecular19.
Esta complicación proviene de la aparición de aticuerpos a la heparina, que se
adhieren al complejo heparina-Factor 4 plaquetario (PF4) y promueven
trombosis in vivo tanto venosos como arteriales (5:1). La trombocitopenia
producida por la Heparina es frecuentemente una emergencia médica y la tasa
de mortalidad es del 20%. Generalmente las plaquetas inician a disminuir 5-9
días después del inicio de la administración de la Heparina20, 21.
f)
Antecedentes: Un antecedente de TVP ó TEP será un factor de riesgo para
una nueva TVP ó TEP. En diferentes estudios se ha visto una recurrencia de
alredor del 20-30%9, 22, 23.
g) Trombofilias primarias: A partir de 1965, cuando se describió la primera
trombofilia primaria, la deficiencia de antitrombina III en una familia noruega por
Egeberg, se han descrito muchas otras trombofilias. El descubrimiento de de
resistencia a la proteína C activada, y la mutación del Factor V de Leiden en
1995 ha producido muchos estudios en esta materia, lo que ha dado resultados
profusos. En ellas, el estado hipercoagulable resulta de alteraciones en los
mecanismos de coagulación que protegen normalmente de la producción de
trombina y su progresión a un trombo activo.
A causa de que el embarazo se asocia a factores que promueven la coagulación,
el médico que encuentre factores de sospecha de trombosis venosa en una paciente
gestante debe promover la evaluación inmediata. El ultrasonido continúa siendo la técnica
diagnóstica inical. Este método no propone peligro para el feto, y puede detectar
trombosis en la vena femoral común y poplítea con una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 96%, aunque es menos efectivo para el dignóstico de trombosis de las
venas de la pantorrilla24. A causa de esta especificidad y sensibilidad, una mujer con
sospecha de TV cuyos resultados iniciales no hayan sido concluyentes debe someterse a
búsquedas seriadas con ultrasonido25.
En casos en que el diagnóstico es evasivo, se puede intentar con una resonancia
magnética nuclear con contraste, que aunque somete al feto a una pequeña dosis de
radiación, pudiera proporcionar una ventaja diagnóstica24.
Se utiliza también la titulación del dímero D en conjunto con los estudios
imagenológicos para valorar el diagnóstico de TV en pacientes embarazadas. La
sensibilidad de esta prueba es del 85 al 95% en este grupo26. Hay que considerar que
algunas patologías coexistentes con el embarazo, como trabajo de parto prematuro,
desprendimiento de placenta, e hipertensión del embarazo, pueden elevar el dímero D,
por lo que disminuyen la especificidad de este estudio26. Sin embargo, una cifra normal de
dímero D proporciona al clínico una valiosa información.
Cuando la imagenología de las extremidades inferiores no revela evidencia de
trombo en una mujer embarazada con sospecha de TV o TEP, el médico puede ordenar
una tomografía computarizada helicoidal, que se ha convertido en el estudio estándar
para el diagnóstico de la TEP en diversos centros hospitalarios. Cabe reflexionar que aún
con protección estándar en radiología, el procedimiento resulta en exposición fetal a
aproximadamente 16 mrads27. Se debe evitar la radiación repetida del feto, aunque este
nivel anteriormente mencionado probablemente no causa ningún daño25.
En la mujer embarazada con sospecha de TEP se utiliza también la gamagrafía
ventilatoria-perfusoria, pero también tiene limitaciones. En un estudio prospectivo se
encontró que cuando se utiliza en este grupo poblacional, este método diagnóstico resulta
en un 24.8% de resultados no diagnósticos28.
Finalmente, la angiografía pulmonar puede ser utilizada para el diagnóstio de la
TEP en los casos en que los anteriores métodos no resultaron aceptables.
Hablando de la TEP, la incidencia de ésta se estima que sea de 65 casos por cada
100,000 personas29, 30. Un tercio de estos episodios causan o contribuyen a la muerte del
paciente. De hecho, se ha considerado qu la TEPes la causa del 7% de las muertes
intrahospitalarias31, pero la incidencia de TEP diagnosticada clínicament en pacientes
intrahospitalarios es menos del 1%32.
La presentación clínica de la TEP varía ampliamente, y puede ser tan grave que su
presentación sea un paro cardíaco. La evaluación clínica, sin embargo, presenta
consistentemente disnea, dolor torácico (que puede ser de tipo pleurítico), hemoptisis, tos,
hipotensión y taquicardia. Una TEP de importancia puede llevar al paciente a edema
pulmonar, como resultado de insuficiencia ventricular izquierda33. Todos estos hallazgos
inespecíficos pueden hacer que el diagnóstico no sea oportuno, a menos que se esté
pensando en él, como sería prudente en toda mujer embarazada que presentara este
cuadro.
Las manifestaciones fisiopatológicas
son en su mayor parte causadas por la
obstrucción vascular en el territorio pulmonar, e incluyen:

Hipoxemia arterial, siendo ésta proporcional al tamaño del émbolo34.

Aumento del espacio muerto alveolar, que adquiere proporciones
importantes cuando el 80% del flujo sanguíneo pulmonar se reduce35.

La reducción del surfactante lleva a atelectasias y a edema pulmonar.

Reducción en el volumen pulmonar.

Hipertensión pulmonar si se obstruye más del 50% de la vasculatura. Sin
embargo, en adición a la obstrucción vascular simple, ocurre liberación de
agentes vasoconstrictores y mecanismos reflejos de vasoconstricción, que
hacen más probable la aparición de hipertensión.
Los émbolos normalmente se alojan en ramas de la arteria pulmonar, y sólo unos
pocos son de tal magnitud que se sitúen en la bigurcación de la arteria (émbolos en silla
de montar). La historia natural de estos émbolos es que se lizan por el sistema fibrinolítico
del paciente, o se organiza y sufre canalización, que vuelve a permitir el paso de la
sangre. En casos de embolias repetidas, antes de que se lice el material embólico, es
más probable que ocurra hipertensión pulmonar. El infarto pulmonar es un evento raro,
debido en gran parte a la presencia de un segundo sistema de aporte sanguíneo al
pulmon, las arterias bronquiales. Cuando ambos sistemas, pulmonar y bronquial son
inadecuados, como en caso de tromboemboli en un paciente con insuficiencia cardíaca,
ocurre infarto pulmonar. En general, ocurre infarto en el 15% de los casos de TEP36.
Para el diagóstico de certeza de la TEP no es suficiente la sospecha clínica,
aunque hemos aclarado que es indispensable que exista, para iniciar las maniobras
diagnósticas. Se incluye en estas maniobras, el electrocardiograma (ECG), la medición
del p02 arterial y dímero D. Los dos primeros tienen baha especificidad para diagnosticar
una TEP; hallazgos de “S1Q3T3”, bloqueo de rama derecha, desviación del eje cardíaco a
la derecha e hipertrofia del ventrículo derecho son signos todos de cor pulmonale, de
cualquier causa, y se encuentran normalmente en pacientes con embolismo severo, por lo
tanto no en la mayoría de pacientes. Lo mismo sucede con la hipoxemia, que pude
deberse a una infinidad de causas diferentes a la TEP. Sin embargo, estos exámenes
diagnósticos pueden servir para sugerir otras causas responsables del estado clínico del
paciente (p. ej infarto al miocardio).
Los dímeros D han sido utilizados ampliamente para estudiar a los pacientes con
sospecha de TV. Estos son productos de degradación de la fibrina, que se encuentra en
grandes cantidades en caso de que ocurra un tromboembolismo, y son una medida de la
actividad fibrinolítica. El estudio de estas sustancias en el diagnóstico de la TEP se ha
encontrado que tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad37. Su mayor utilidad es
par descartar la TEP, pues tiene un gran valor predictivo negarivo 38, 39. Por lo tanto podría
ser útil iniciar el estudio de pacientes con probabilidad diagnóstica, con este exámen; no
hay que perder de vista, sin embargo, que falsos negativos pueden ocurrir, especialmente
en caso de TEP subsegmental40.
Dentro
de
los
métodos
imagenológicos
para
el
diagnóstico
de
TEP,
consideraremos a la radiografía de tórax, gamagrafía pulmonar ventilatoria y perfusoria,
tomografía espiral, resonancia magnética y arteriografía pulmonar. Además de estos
métodos directos, los indirectos incluyen el ultrasonido Doppler, la tomografía
convencional y la resonancia magnética venográfica de las piernas para buscar TV
profunda.
La trombosis venosa en el embarazo se trata con heparina. Hasta el advenimiento
de las heparinas de bajo peso molecular a finales de los 80s, el anticoagulate de eleción
para las mujeres embarazadas con TV era la heparina no fraccionada, la cual no causa
teratogenicidad porque no cruza la placenta. Sin embargo, su uso tiene algunos
inconvenientes, como osteoporosis (uso por > de 1 mes), trombocitopenia, e
impredecibilidad en su farmacocinética41.
Ahora, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por su mejor perfil de
efectos secundarios, confiabilidad en su farmacocinética e igual eficacia en el tratamiento,
representan el anticoagulante más utilizado para el tratamiento de la TV en el embarazo 42.
El riesgo de osteoporosis parece ser menor que con la heparina no fracionada43, 44. Es
razonable basar la dosis de HBPM en el peso de la gestante al inicio del embarazo, y no
en el peso del momento de inicio del tratamiento45. Se prefiere dividir la dosis total en dos
aplicaciones (c/12 h) en vez de una vez al día, a causa del mayor aclaramiento renal de
algunas drogas durante la gestación46. Algunos médicos continúan la terapia a dosis tope
durante todo el embarazo en mujeres gestantes con TV, porque consideran a este estado
de la mujer cono un factor de alto riesgo para que ocurra repetidamente un
tromboembolismo venoso. Hay otros médicos que utilizan la dosis tope durante un
período de tiempo, y luego pasan a administrar una dosis intermedia. Este último
esquema pudiera beneficiar a las pacientes susceptibles a los efectos secundarios de la
anticoagulación, como el sangrado o la osteoporosis41.
La warfarina está contraindicada en la embarazada. Cruza la placenta y puede
causar anormalidades del sistema nervioso del feto, así como otros efectos teratogénicos,
o incluso hemorragia fetal47. Sin embargo, se puede utilizar en el puerperio, tras un
período de adaptación en que se combina con heparina.
La anticoagulación con HBPM debe suspenderse cuando menos 12 a 24h antes
del momento esperado del parto, según la dosis y la droga utilizada. La heparina no
fraccionada puede continuarse hasta 6h antes del evento obstétrico. Si se precipitan los
sucesos, y existen dudas acerca del nivel de anticoagulación, se deberían utilizar los
exámenes de tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT) o factor Xa activado. En
caso de extrema urgencia, se podría utilizar el sulfato de protamina para revertir la
anticoagulación con heparina no fraccionada.
Si una mujer que recibe HBPM tiene también un alto riesgo de TEP, se puede
convertir el esquema a heparina no fraccionada, lo que nos permite dejar sólo 4 a 6h
descubierta a la paciente. Recordemos que las HBPM no tienen hasta el momento
antídoto, por lo que tanto la técnica de resolución del embarazo como el manejo
anestésico deben planearse con anticipación.
Los riesgos de la anestesia, tanto regional como general, deben evaluarse con
cuidado en las mujeres que reciben anticoagulación, porque en ellas se incrementa la
posibilidad de sangrado, formación de hematoma epidural y el consecuente daño
neurológico, así como posibilidad de sangrado de la vía aérea en caso de que sea
necesario una manipulación de ella. Las ventajas de la anestesia regional son: Analgesia
superior, disminución en la necesidad de transfusión por menor pérdida sanguínea, menor
incidencia de complicaciones tromboembólicas48, y evirar el manejo de la vía aérea en
una paciente en que se debe considerar siempre como con estómago lleno y vía aérea
difícil, deberán evaluarse contra el peligro de un hematoma epidural. Los factores de
riesgo para esta complicación grave serían. Entre otros, que la paciente reciba HBPM, y el
tiempo transcurrido entre la más reciente dosis del anticoagulante y la colocación de la
aguja y catéter epidural,
o retiro de éste, el uso concurrente de antiagregantes
plaquetarios, así como un procedimiento de Anestesia Regional traumático49.
Los síntomas del hematoma epidural que se manifiestan más frecuentemente son:
déficit motor tardío pero progresivo, o disfunción de la vejiga o intenstinos, y no dolor
lumbar o radicular48. La incidencia del hematoma espínal ha sido reportada después de la
anestesia epidural o la subaracnoidea, pero la primera ha producido más casos48.
En una paciente que se programe para parto electivo se puede utilizar una técnica
epidural cuando no ha recibido HBPM por cuando menos 12h con dosis profiláctica, y
preferentemente 24h cuando se utilizan dosis terapéuticas. Esta aseveración es cierta
también para la paciente que se someterá a cesárea electiva.
También el retiro del catéter epidural debe programarse, dejando pasar entre 12 y
20h después de la dosis más reciente de HBPM50. Generalmente se considera seguro
administrar una nueva dosis de HBPM después de 2 horas de removido el catéter.
Evítese el uso concomitante de agentes antiagregantes plaquetarios (aspirina,
antiinflamatorios no esteroideos y otros).
Existe un nuevo medicamento pentasacárido sintético, Fondaparinus (Atrixtra) de
especial interés en este tema, pues tiene una vida media muy larga (21h)
y hace
necesario que se planee muy bien su uso, sobre todo durante el embarazo, aunque en
realidad se conoce poco acerca del riesgo asociado de formación de hematoma espinal49.
En caso de una paciente que se someterá a una cesárea de urgencia y ha recibido
una dosis cercana de HBPM, el anestesiólogo debe valorar los pros y contras de los
métodos ueanestésicos a su alcance. Reordemos que se puede aplicar una anestesia
subaracnoidea con punción en la línea media, con aguja de pequeño calibre, y
depositando un anestésico local que nos garantice la anestesia para la cirugía, más un
adyuvante opioide (morfina), que contribuya a la analgesia en el posoperatorio.
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