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Monitorización
de pacientes
con LMC
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de
Monitorización
pacientes con LMC
Índice
Introducción........................................................................... 5
Monitorización hematológica
y citogenética en el paciente con LMC........................................ 7
Monitorización molecular en la práctica clínica........................... 15
Recomendaciones ELN ‘09..................................................... 19
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de
Monitorización
pacientes con LMC
Introducción
J.L. Steegmann Olmedillas
Hospital de la Princesa. Madrid
El imatinib es el fármaco de elección en el tratamiento de la Leucemia mieloide crónica (LMC) [1]. Tanto la Red Europea
de Leucemia (ELN, European LeukemiaNet) [2], con sus recomendaciones, como las guías de la Red Nacional del Cáncer
de los EEUU (NCCN, National Comprehensive Cancer Network) recomiendan el imatinib a 400 mg. al día como la
primera opción del tratamiento en el paciente con LMC [3].
Estos dos organismos, recomiendan una monitorización estrecha no sólo clínica, sino hematológica, citogenética y molecular [2] [3] que permita detectar aquellos casos con resultados terapéuticos inadecuados.
Aunque se ha hecho recientemente mucho hincapié en el problema de la falta de adherencia de los pacientes ya que se
asocia a una respuesta inadecuada a imatinib [4], no parece menor el problema de la falta de adherencia de los médicos
(o del sistema en el que trabajan) a las guías o a lo publicado en artículos científicos. Las recomendaciones de la ELN
fueron publicadas en 2006, y ya, en ese momento, miles de pacientes estaban recibiendo imatinib, ya que el estudio
IRIS había sido ampliamente difundido[5]. En este sentido el estudio UNIC ha sido muy ilustrativo. Lanzado poco después de la publicación de ELN de 2006, este estudio incluyó 1.493 pacientes con LMC tratados con imatinib en 8 países
europeos, entre ellos España. Los resultados fueron llamativos. En el último año de evolución, 31% de los pacientes no
habían sido analizados citogenéticamente, un 10% no tenían análisis molecular y un 57% no tenían análisis mutacional[6]. Por lo tanto el estudio UNIC ha mostrado que el patrón real de monitorización del tratamiento difiere mucho de
lo recomendado por la comunidad científica.
Algunos de los posibles corolarios de lo antedicho puede ser que independientemente de lo que pueda parecer, existen
obstáculos que impiden que la información científica, vehiculada tanto por medios académicos o por la industria se
traslade a la clínica y se traduzca en unos procesos adecuados de monitorización.
Nuestra hipótesis es que confiamos en exceso en la eficacia de los inhibidores tirosincinasa y la información que se da
no es totalmente eficiente.
Dado que creemos que una monitorización subóptima puede traducirse en un tratamiento inadecuado, y por ende,
en un mal resultado, la misión que nos hemos impuesto es tratar de mejorar el conocimiento de los procedimientos
adecuados de monitorización, mediante la realización de unos Talleres Prácticos Tutelados (TPT).
Estos Talleres estarán coordinados por Hematólogos que, actuando como facilitadores, ayudarán a los participantes a
mejorar su conocimiento acerca de la importancia de la monitorización.
Pensamos que con ello habremos contribuido a mejorar los resultados del tratamiento de la LMC en nuestro país.
5
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Monitorización
de pacientes con LMC
Bibliografía:
1. HOCHHAUS, A., O’BRIEN, S. G., GUILHOT, F., DRUKER, B. J., BRANFORD, S., FORONI, L., GOLDMAN, J. M., MULLER, M. C., RADICH, J. P.,
RUDOLTZ, M., MONE, M., GATHMANN, I., HUGHES, T. P., LARSON, R. A.: Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the first-line
treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia 2009.
2. BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A.,
GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T.,
GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European
LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Chronic Myelogenous Leukemia, v.2.2010. http://
www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cml.pdf. 2009. Ref Type: Report
4. NOENS, L., VAN LIERDE, M. A., DE BOCK, R., VERHOEF, G., ZACHEE, P., BERNEMAN, Z., MARTIAT, P., MINEUR, P., VAN EYGEN, K.,
MACDONALD, K., DE GEEST, S., ALBRECHT, T., LETVAK, L., ABRAHAM, I.: Patient Nonadherence and Treatment Response to imatinib in
Patients with Chronic Myeloid Leukemia: Results from the ADAGIO Study. ASH Annual Meeting Abstracts 112, 2379, 2008.
5. O’BRIEN, S. G., GUILHOT, F., LARSON, R. A., GATHMANN, I., BACCARANI, M., CERVANTES, F., CORNELISSEN, J. J., FISCHER, T., HOCHHAUS,
A., HUGHES, T., LECHNER, K., NIELSEN, J. L., ROUSSELOT, P., REIFFERS, J., SAGLIO, G., SHEPHERD, J., SIMONSSON, B., GRATWOHL, A.,
GOLDMAN, J. M., KANTARJIAN, H., TAYLOR, K., VERHOEF, G., BOLTON, A. E., CAPDEVILLE, R., DRUKER, B. J., INVESTIGADOR PRINCIPAL: JL
STEEGMANN: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N.
Engl. J Med. 348, 994-1004., 2003.
6. MORRA, ENRICA, MICHALLET, MAURICETTE, STEEGMANN,JUAN, COSTA, DAVID MARIN, OSSENKOPPELE, GERT, VERHOEF, GREGOR,
KUHR, THOMAS, BJOREMAN, MATS, PAGA, COSIMO, COHEN, CARINE, VILLANUEVA, ISIDRO, HALKIN, VERONIQUE, INTORCIA, MICHELE,
and CERRI, KARIN. Real-Life Rates of Disease Monitoring in Clinical Practice in Europe: The “Unmet Needs in CML and Ph+ALL” (UNIC)
Study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 110[11], 1959. 16-11-2007. Ref Type: Abstract
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Pruebas
hematológicas y citogenéticas
Monitorización hematológica
y citogenética en el paciente con LMC
Javier López-Jiménez
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN:
1) El hemograma, el frotis y otras pruebas en SP:
Constituyen las primeras pruebas que hacen pensar
en el diagnóstico de LMC, especialmente si se asocian
a esplenomegalia. Característicamente se observa leucocitosis con desviación izquierda, con predominio de
neutrófilos y mielocitos. Los eosinófilos y basófilos suelen encontrarse aumentados. Con la historia clínica, la
exploración física, el hemograma y el frotis se puede:
- Favorecer el diagnóstico de LMC sobre el de reacción
leucemoide (en el que predomina la neutrofilia),
mielofibrosis, mastocitosis sistémica, síndromes mielodisplásicos y otras causas de eosinofilia/basofilia.
Pruebas como la Fosfatasa alcalina granulocitaria (muy
descendida en el paciente con LMC, salvo en casos
de fase acelerada, infección, toma de anticonceptivos,
etc.) son hoy menos importantes ante la posibilidad
de realizar PCR cualitativa/FISH en sangre periférica.
- Adscribir al paciente a una de las fases de la enfermedad (F. Crónica, F. Acelerada, F. Blástica).
- Incluirlo en un grupo pronóstico (Sokal, Hasford).
2) El examen de médula ósea:
- La citología permite la confirmación de la fase de
la enfermedad (recuento de basófilos, eosinófilos,
blastos+promielocitos, etc.) y valorar la existencia de displasia, etc.). La realización de biopsia medular puede ser
recomendable para valorar el grado de fibrosis.
- El inmunofenotipo, a diferencia de otras hemopatías,
no es necesario para el diagnóstico de LMC en fase crónica o acelerada, sí en la distinción entre crisis blástica
linfoide y mieloide. Algunos grupos han puesto de manifiesto que la coexpresión de CD7 en células CD34 positivas de pacientes con LMC presentan un mayor riesgo
de evolución clonal.
- Las pruebas citogenéticas son esenciales pues sin reordenamiento BCR-ABL (determinado mediante citogenética convencional “Presencia de cromosoma Ph”, FISH o
PCR), el paciente no puede ser diagnosticawdo de LMC:
• La realización del cariotipo en médula ósea, buscando la t(9;22), sigue siendo el estándar oro en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento
en el paciente con LMC.
• La t(9;22) puede observarse en el 95% de los pacientes. En el 5% restante pueden observarse reordenamientos que afectan a otros cromosomas. En
estos casos (reordenamientos Philadelphia “crípticos”), que son de difícil identificación por técnicas de
citogenética convencial, el FISH puede ser de gran
ayuda. La sensibilidad de la citogenética convencional es baja (5%) pues se analizan únicamente 20
metafases. La citogenética convencional permite, en
cambio, detectar otras anomalías cromosómicas adicionales (ACA) tanto al diagnóstico como durante el
seguimiento de la enfermedad, tanto en células Ph+
como Ph-:
- Al diagnóstico puede detectarse presencia
de ACAs hasta en el 10% de los pacientes.
En el momento del diagnóstico las ACAs
pueden representar una anomalía constitucional, un clon evolucionado u otra anomalía
citogenética adquirida. Su pronóstico es controvertido y hace unos años se consideraba
que estos pacientes eran de alto riesgo. Sin
embargo, en la era de los inhibidores de tirosin cinasa, la presencia de estas ACAs en
células Ph-(trisomía del 8, pérdida del Y, etc.)
no parece empobrecer el pronóstico. Tampoco la presencia de del 9q+. En cambio, la
presencia de ACA en células Ph+ es un signo
de atención.
- Sin embargo, durante el seguimiento, la
aparición de anomalías cromosómicas en
células Ph+ es considerado fallo del tratamiento.
- Las mutaciones suelen ser negativas al diagnóstico.
No es necesario hacer PCR cuantitativa aunque la
determinación del tipo de transcrito puede ser útil.
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TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Monitorización hematológica y citogenética
en el paciente con LMC
TABLA I: PRUEBAS HEMATOLÓGICAS EN LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CON LMC
Al diagnóstico
- El hemograma y el frotis, sobre todo si el paciente presenta esplenomegalia, nos hacen
sospechar el diagnóstico de LMC:
• En LMC se observa leucocitosis con desviación izquierda, con predominio de neutrófilos y mielocitos. Basófilos y eosinófilos están aumentados.
• Diagnóstico diferencial con: Reacción leucemoide (en el que predomina la neutrofilia y no hay basofilia), mielofibrosis, mastocitosis sistémica repetida, síndromes mielodisplásicos y otras causas de eosinofilia/basofilia reactivas y mastocitosis sistémica.
• La determinación de la Fosfatasa alcalina granulocitaria (muy descendida en el
paciente con LMC, salvo en casos de fase acelerada, infección, toma de anticonceptivos, etc.) es hoy en día menos importante ante la posibilidad de realizar PCR cualitativa/FISH en sangre periférica.
- Hemograma, frotis y exploración clínica nos permiten además:
• Adscribir al paciente a una de las fases de la enfermedad (F. Crónica, F. Acelerada,
F. Blástica).
• Incluirlo en un grupo pronóstico (Sokal, Hasford).
Ver http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp
- El examen citológico medular permite descartar displasia y la biopsia, medir el grado de
fibrosis. El inmunofenotipo en médula ósea, a diferencia de otras hemopatías, no constituye
un estándar en la LMC.
Tiempos
- Evaluar la respuesta hematológica cada 2 semanas hasta su consecución.
- Una vez conseguida la respuesta hematológica, es suficiente monitorizarla cada 3 meses.
Importancia
- Condición mínima pero no suficiente: El NO alcanzar una respuesta hematológica completa
se considera fracaso del tratamiento a partir de los 3 meses del diagnóstico.
- La pérdida de respuesta hematológica empeora:
- El pronóstico en pacientes en fase acelerada de la enfermedad.
- El resultado del tratamiento con inhibidores de tirosincinasa de segunda generación.
- En pacientes con fase acelerada o blástica, con Inhibidor tirosincinasa de segunda
generación, la respuesta citogenética mayor no acompañada de respuesta hematológica completa se asocia con pronóstico adverso.
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Pruebas
hematológicas y citogenéticas
Monitorización hematológica y citogenética
en el paciente con LMC
TABLA II: CRITERIOS DE RESPUESTA HEMATOLÓGICA Y FASE ACELERADA
Respuesta hematológica completa
Respuesta
Hematológica
Completa
ELN2
NCCN1,*
- Normalización de los recuentos en sangre periférica con leucocitos <10 x 109/L y plaquetas < 450 x 109/L.
- Normalización de los recuentos en
sangre periférica con leucocitos <10 x
109/L y plaquetas < 450 x 109/L.
- Ausencia de elementos inmaduros en el frotis.
- Ausencia de elementos inmaduros en el frotis.
- Basófilos <5%.
- Ausencia de sintomatología clínica
y de esplenomegalia palpable
- Ausencia de esplenomegalia palpable.
Criterios de Fase Acelerada
Parámetro Sokal
IBMTR
MD Anderson
OMS
Blastos (MO
o SP)
≥5%
≥10%
≥15%
10-19%
-
≥20%
≥30%
-
≥20%
Eos+Basof ≥20%
≥20%
≥20%
Trombocitosis
persistente
≤100
≤100 o ≥1000
Promielos+Blastos
(MO o SP)
Basófilos
Plaquetas (x109)
≥1000
Otras:
Evolución clonal,
Evolución clonal, Evolución clonal
Mielodisplasia, Anemia/Trombopenia
Fibrosis colágena, no atribuibles
Anemia/trombopenia
al tratamiento,
no atribuibles al Esplenomegálica
tratamiento,
progresiva, Esplenomegalia
Mal control de la
importante, leucocitosis
Tiempo duplicación
leucocitos inferior
a 5 días
Evolución clonal
Esplenomegalia
progresiva
Mal control de la
leucocitosis
*: Respuesta hematológica parcial: Mismos criterios que para completa pero existe persistencia de elementos inmaduros en el frotis y/o los recuentos plaquetarios son superiores a 450 x
109/L y/o esplenomegalia palpable (pero la cifra de plaquetas y la esplenomegalia tienen que ser inferiores al menos en un 50% con respecto al diagnóstico).
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TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Monitorización hematológica y citoge
TABLA
MON
TABLA III:
III: PRUEBAS
PRUEBAS CITOGENÉTICAS
CITOGENÉTICAS EN
EN LA
LA MON
Al diagnóstico
Sin reordenamiento BCR-ABL (determinado mediante citogenética convencional–presencia de cromosoma Ph, FISH o PCR), el paciente no puede ser diagnosticado de LMC.
Las técnicas para detección de este reordenamiento incluyen:
A) Citogenética convencional:
• La cuantificación del cromosoma Philadelphia mediante la realización del cariotipo en médula ósea sigue
siendo el estándar oro en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento en el paciente con LMC.
• La sensibilidad de la citogenética convencional es baja (5%) pero permite detectar otras anomalías cromosómicas adicionales (ACA), tanto al diagnóstico como durante el seguimiento de la enfermedad:
Al diagnóstico:
- La presencia de del 9q+ ya no es considerada como signo de mal pronóstico.
- La presencia de ACA en células Ph- (trisomía del 8, pérdida del Y, afectación cromosoma 7, etc.),
puede presentarse al diagnóstico hasta en el 7%-10% de los pacientes y no parece empobrecer el
pronóstico en la era de los inhibidores de la tirosincinasa.
- La presencia de ACA en células Ph+, es considerada como “atención” (Criterios de ELN).
Durante el seguimiento:
- La aparición de ACA en células Ph- es considerada como “atención” (Criterios de ELN)
- La aparición de ACA en células Ph+ es considerada progresión clonal y fallo del tratamiento.
Se requiere la detección de estas anomalías clonales en dos exámenes citogenéticos debiendo observarse la misma ACA en al menos dos células Ph+ para considerar fallo del tratamiento.
B) Hibridación in situ (FISH):
• La realización de FISH en sangre periférica puede ser útil para confirmar el diagnóstico de la enfermedad.
• En raros casos, el FISH contribuye a detectar estos reordenamientos Philadelphia “crípticos”.
• La técnica del doble FISH permite el diagnóstico de traslocaciones variantes pero no es lo suficientemente
precisa para diagnosticar remisión citogenética completa, por lo que no es útil en el seguimiento.
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Pruebas
hematológicas y citogenéticas
itogenética en el paciente con LMC
NN LA
MONITORIZACIÓNDEL
DELPACIENTE
PACIENTECON
CONLMC
LMC
LA MONITORIZACIÓN
Seguimiento
A) Citogenética:
• Método recomendado para el seguimiento de los pacientes. Examen mínimo de 20 metafases. Realizar bandas.
B) FISH:
• No estandarizado. No detecta anomalías cromosómicas asociadas.
• Se considera aceptable únicamente en el seguimiento de los pacientes con remisión citogenética completa si no se obtienen suficientes metafases o células medulares. Utilizar sondas de doble color, D-FISH, con
extraseñal frente a BCR-ABL1, examinando al menos 200 núcleos.
• Presenta 5-10% de falsos positivos por el “ruido de fondo” (situación en el que la sonda marcadora de BCR y ABL
se encuentran cerca por azar pudiendo pensarse que existe la traslocación positiva en el 1-10% de las metafases).
• El FISH en hipermetafase es más sensible que el FISH en interfase (éste último no requiere división celular), pero sólo puede realizarse en médula ósea.
Tiempos
- En el tratamiento con imatinib en 1ª línea: al tercer y sexto mes de iniciado imatinib. Después, cada 6 meses,
hasta alcanzar R. Citogenética Completa. Luego es suficiente con monitorización por PCR en sangre periférica. Debe
realizarse análisis citogenético en cualquier momento si se detecta: a) Resistencia primaria o secundaria; b) Anemia,
leucopenia o trombocitopenia no explicadas.
- Si no se realiza seguimiento molecular (PCR cuantitativa en sangre), una vez obtenida la Respuesta Citogenética Completa, se recomienda realizar cariotipo en médula anualmente.
- En el tratamiento con ITC de 2ª generación de la LMC-FC resistente a imatinib: a los 3,6 y 12 meses. La no
obtención de Respuesta Citogenética Menor (Ph+<65%) a los 3 meses de iniciado el ITC de 2ª generación
hace muy improbable la posterior obtención de Respuesta Citogenética Parcial o Completa a los 12 meses
de iniciado el tratamiento con ITC de segunda generación.
Importancia
- La negativización del cromosoma Ph constituye el evento más importante en la predicción de progresión de la
LMC a fase acelerada/blástica: en el estudio IRIS, a 7 años del diágnóstico, sólo el 3% de las LMC en Respuesta
Citogenética Completa habían progresado a fase acelerada/crisis blástica. La mayoría de las pérdidas de respuesta
se observan en los primeros años. Únicamente el 3% desarrolla progresión sin pérdida de Respuesta Citogenética.
- Sin embargo, los pacientes en Respuesta Citogenética Completa constituyen un grupo heterogéneo en el que
pueden observarse progresiones. El grado de Respuesta Molecular puede ayudar a identificar los pacientes en
riesgo.
- La obtención de una Respuesta Citogenética rápida (Ph+<35% a los 3 meses) favorece el desarrollo de respuestas
posteriores tanto en primera línea como en pacientes con inhibidores de la tirosincinasa de segunda generación.
- En pacientes que reciben un inhibidor de tirosincinasa de segunda generación, la obtención de Respuesta
Citogenética Completa se ve influida por el grado de respuesta con imatinib, el desarrollo de neutropenia con
imatinib, score Sokal y tiempo desde el desarrollo de resistencia al inicio del inhibidor de segunda generación.
RESPUESTA CITOGENÉTICA: GRADACIÓN
ELN NCCN1
- 0% metafases Ph+: Completa
- 1-35% metafases Ph+: Parcial
- 36-65% metafases Ph+: Menor
- 66-95% metafases Ph+: Mínima
- Más de 95% metafases Ph+: Nula
- 0% metafases Ph+: Completa*.
- 1-34% metafases Ph+: Parcial*.
- 35-90% metafases Ph+: Menor.
2
Definición
*: R. Citogenética Mayor: Completa+Parcial: 0-35% metafases Ph positivas
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Monitorización
de pacientes con LMC
Monitorización hematológica y citogenét
TABLA IV: INFLUENCIA RESPUESTA CITOGENÉTICA SOBRE LA ACTITUD TERAPÉUTICA E
NCCN1
3 meses
6 meses
12 meses
18 meses
Resp. Hematológica
≤34% Ph+
0% Ph+
0%
35%-90% Ph+
≤34% Ph+
≤34% Ph+
o Recidiva citogenética
ELN*,**,2
No Resp. Hematológica/ ≥91% Ph+
Recidiva Hematológica
≥35% Ph+
o Recidiva citogenética
3 meses
12meses
6 meses ≥35% Ph+
18 meses
Respuesta Hematológica ≤35% Ph+
0% Ph+
Respuesta Molecular
Completa con ≤65% Ph+ Mayor
Respuesta Hematológica >35% Ph+
1-35% Ph+
<Respuesta Molecular
Completa con >95% Ph+ Mayor
No Respuesta >95% Ph+
>35% Ph+
≥1% Ph+
Hematológica
Completa
Respuesta Citogenética
Completa con menos que
Respuesta Molecular Mayor
*: Óptima significa que no hay indicación de cambio de terapia (imatinib); La respuesta “Subóptima” se interpreta como que el paciente puede beneficiarse a
largo plazo de continuar con el tratamiento pautado pero las expectativas se ven reducidas con respecto a la categoría anterior (algunos autores opinan que es
una categoría heterogénea con peor pronóstico para pacientes con respuesta subóptima a los 6 meses que a los 12 ó 18 meses); En los pacientes con “Fallo”
del tratamiento prescrito deben valorarse tratamientos alternativos ya que existen pocas expectativas a largo plazo de que el tratamiento seguido tenga éxito.
**: Al diagnóstico, vigilar pacientes con score Sokal de alto riesgo o presencia de ACA en Ph+.
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Pruebas
hematológicas y citogenéticas
genética en el paciente con LMC
PÉUTICA EN LOS PRIMEROS 18 MESES DE TRATAMIENTO CON IMATINIB
En cualquier momento
Actitud
Continuar con imatinib
-A los 6 y 12 meses: Mantener imatinib a igual dosis
o subir hasta 800 mg.
-A los 18 meses: dasatinib, nilotinib, aumentar imatinib
a 800 mg., trasplante, otros tratamientos
ética
-Diagnóstico: Valorar cumplimiento (niveles imatinib)***
y estudio mutaciones
-Opciones terapéuticas: dasatinib, nilotinib, aumentar
imatinib a 800 mg., trasplante, otros tratamientos.
En cualquier momento
Respuesta
ar
-Respuesta Molecular Mayor
Óptima
estable o mejorando
ular
-Pérdida de RMM
-Aparición de mutaciones
sensibles a imatinib
-Pérdida de RHC
-Pérdida de RCyC
-ACA en células Ph+
-Aparición de mutaciones
poco sensibles a imatinib
Subóptima
Fallo
Atención
-Aumento de los tránscritos
de 2 a 10 veces (según
laboratorio) -ACA en células Ph***: Las guías NCCN no contemplan realizar mutaciones ni niveles de imatinib a los 12 meses
en caso de recidiva citogenética
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TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Bibliografía
1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Chronic Myelogenous Leukemia v.2.2010. En: www.ncnn.org
2.BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A.,
GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T.,
GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European
LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.
3.ALVARADO Y, KANTARJIAN H, O´BRIEN S. Significance of suboptimal response to imatinib, as defined by the European LeukemiaNet, in the
long-term outcome of patients with early chronic myeloid leucemia in chronic phase. Cancer 2009; 115: 3709-3718.
4.QUINTÁS-CARDAMA A, KANTARJIAN H, JONES D et al. Delayed achievement of cytogenetic and molecular response is associated with
increased risk of progression among patients with chronic myeloid leukaemia in early chronic phase receiving high-dose or standard-dose
imatinib therapy. Blood 2009; 113: 6315-6321.
5.FAVA C, KANTARJIAN H, JABBOUR E et al. Failure to achieve a complete hematologic response at the time of a major cytogenetic response
with second-generation tyrosine kinase inhibitors is associated with a poor prognosis among patients with chronic myeloid leukaemia in
accelerated or blast phase. Blood 2009; 113: 5058-5063.
6.DEININGER MW. Milestones and monitoring in patients with CML treated with imatinib. Hematology 2008: 419-426.
7.ROSS DM, HUGHES TP. Current and emerging tests for the laboratory monitoring of chronic myeloid leukaemia and related disorders.
Pathology 2009; 40: 231-246.
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Pruebas
moleculares
Monitorización molecular
en la práctica clínica
Mª Teresa Gómez Casares
Hospital Universitario de GC Dr. Negrín
INTRODUCCIÓN: La realización de un seguimiento
molecular supone para los pacientes diagnosticados
de LMC un gran beneficio ya que les permite conocer
su respuesta al tratamiento con el método más sensible del que se dispone en la actualidad. Por otro lado
según las recomendaciones vigentes, el estado de esta
respuesta molecular a los 12 y 18 meses, sirve como
criterio para establecer una alarma o una respuesta
subóptima, respectivamente. Debemos tener en cuenta que el porcentaje de pacientes que alcanzan una
respuesta citogenética completa es muy alto (87% a
los 60 meses) y a partir de ahí, la única forma de obtener información sobre la enfermedad mínima residual
(EMR) es la monitorización del BCR-ABL mediante
Q-PCR. Este análisis de la respuesta molecular detecta
además incrementos en el nº de tránscritos BCR-ABL
que podrían estar indicando la aparición de un clon
mutado de BCR-ABL y puede ser también de utilidad
en el seguimiento de la EMR post-TPH alogénico. En
conclusión la monitorización frecuente identifica aquellos pacientes (30-50% según estudios) que pueden
beneficiarse de un cambio en la terapia.
Entre los mecanismos de resistencia al tratamiento
con ITC se encuentra la aparición de mutaciones en el
dominio quinasa de la proteína ABL por lo que no podemos olvidar la realización de estudios mutacionales
cuando los datos de respuesta lo indican. El estudio de
las mutaciones puede servir para la elección del ITC de
segunda generación.
La Monitorización molecular se esta realizando en
numerosos laboratorios lo que implica diferentes métodos y diversidad en los resultados, esto hace que
hayan surgido esfuerzos a nivel internacional que
pretenden optimizar y estandarizar la metodología
además de la expresión de los resultados, de tal manera que los niveles de BCR-ABL se expresen según
una escala internacional (EI) y se aplique un factor de
conversión (FC) que nos permita su interpretación de
una forma homogénea, entendible y comparable. Así
los resultados deberán expresarse como ratio COPIAS
BCR-ABL/COPIAS GEN CONTROL x 100 y cuando hablemos de una RMM esta deberá corresponder a un
nivel de BCR-ABL/GEN CONTROL x 100= 0.1%. Para
el correcto establecimiento de este FC se hace urgente
la necesidad de calibradores certificados que supriman
en los informes términos como línea basal o reducción
logarítmica.
En este sentido podemos observar que las guías y recomendaciones clínicas de más difusión como NCCN
(Nacional Comprehensive Cancer Network), y ELN
(European LeuKemiaNet) aunque similares en la mayor parte de lo que a monitorización molecular se refiere tiene diferencias en el material, métodos, en los
periodos de realización… Lo que en este manual se
pretende es dotar a los médicos que manejan pacientes con LMC y entienden la importancia de la monitorización molecular, de herramientas para su adecuada
realización e interpretación.
15
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Monitorización de la respuesta molecular a imatinib
MD Anderson8
NCCN-20107
Al Diagnóstico
No especificado
Q-PCR en MO y si no es posible en SP
Análisis de
BCR-ABL
Definición de RMM
≥3log de reducción con respecto ≥3log de reducción con respecto
#
a la línea basal y/o ratio a la línea basal
BCR-ABL/ABL < 0.05%
Definición de RMC
BCR-ABL indetectable por RT-PCR
BCR-ABL indetectable por RT-PCR
Periodicidad
Después de RCyC cada 6 m
Diagnóstico, Cada 3 meses hasta RCyC y luego cada 3-6 meses
Estudio
Mutacional
Método
Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO
Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO
Actitud si aumento de tránscritos No existe consenso
- 1log sin pérdida de RMM: Repetir cada 1-3 meses
- 1 log con pérdida de RMM: valorar la RCy
Cuando
FC: FC: - Respuesta inicial inadecuada *
- Respuesta inicial inadecuada *
- Signos de pérdida de respuesta**
- Signos de pérdida de respuesta**
FA/CB: siempre
FA/CB: siempre
Método
Estandarización
16
Secuenciación Sanger
Necesaria
Pruebas
moleculares
atinib según diferentes guías
Adelaida9
n SP
Q-PCR en SP
CyC ELN-20091
No especificado
Ratio BCR-ABL/BCR ≤ 0.1%
según escala internacional
(EI)
Ratio BCR-ABL/GEN control
≤ 0.1% según escala
internacional (EI)
Q-PCR con descenso de más
de 4.5 log por debajo de la línea basal según EI (≤ 0.003%)
o indetectable
Ratio BCR-ABL/GEN control
indetectable y/o RT-PCR negativa
en dos muestras consecutivas
de adecuada calidad
Al diagnóstico y luego cada 3 meses
Aumentar frecuencia si se sospecha recaída
Cada 3 meses hasta RMM
confirmada en dos ocasiones
y luego cada 6 meses
Q-PCR en los leucocitos totales de SP
En los leucocitos totales de SP
por RT-Q-PCR
Análisis de mutaciones cuando
se detectan aumentos > de 2 veces y si > de 4 veces cuando
bcr-abl ≤ 0.01% en EI
Aumentos con pérdida de RMM:
análisis de mutaciones
Linea basal: Nivel de BCR-ABL en pacientes no tratados. En el MDA 0.05%
supone la media de valores de EMR en pacientes en RCC después del
tratamiento con IFN
#
Todos los pacientes que:
Todos los pacientes que:
- Fallo del tratamiento*** o pérdida - Fallo del tratamiento***
de cualquier respuesta
- Respuesta subóptima ****
- < RCyP a los 6 m - Elevación de tránscritos BCR-ABL
- En cualquier momento de con pérdida de RMM
obtención de muestra hasta RCyP
- Elevación de tránscritos BCR-ABL
según apartado anterior
Secuenciación directa
Secuenciación directa y/o HPLC
Necesaria
Necesaria
* Respuesta inicial inadecuada según NCCN: - No RHC a los 3m. - No RCy
mínima a los 6m (Ph+>65%). - No RCM (Ph+>35%) a los 12m
**Signos de pérdida de Respuesta según NCCN: - Recaída hematológica. Recaída Cg. - Incrementos en BCR-ABL de 1log con pérdida de RMM
***Fallo al tratamiento según ELN: - No RHC a los 3m. - Ninguna RCy a
los 6m (Ph+ >95%). - Menos de RCyP a los 12m (Ph+ >35%). - No RCyC
a los 18m. - Pérdida de respuesta (hematológica, CyC, mutaciones con alto
nivel de resistencia, ACA en células Ph+).
**** Respuesta subóptima según ELN: - No RCy (Ph+>95%) a los 3m. - <
respuesta RCyP a los 6m (Ph+ >35%). - No RCyC a los 12m (Ph+ 1-35%).
- No RMM a los 18m. - Pérdida de RMM o aparición de mutaciones
sensibles a imatinib.
MO = médula ósea
SP = sangre periférica
17
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Principales diferencias entre las recomendaciones
Americanas (NCCN/MDACC) y las Europeas (ELN)
• Las NCCN no tienen es sus guías el concepto de subóptima
• Las NCCN no dan importancia a conseguir la RMM a los 18 meses
• Entre los signos de fallo no están: mutaciones con alto nivel de resistencia, ACA en células
Ph+
• En lo que se refiere a la periodicidad, las NCCN consideran que la monitorización molecular se puede espaciar tras RCyC y los europeos son más partidarios de hacerlo tras RMM
• Las Guías Americanas siguen hablando de un descenso de 3log por debajo de la línea
basal para la RMM y para la RMC exigen determinación por nested, cosa que no hacen
las europeas.
Bibliografía
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM. Chronic Myelogenous Leukemia. V.2. 2010
2. TIMOTHY HUGHES, MICHAEL DEININGER, ANADREAS HOCHHAUS, SUSAN BRANDFORD, JERALD RADICH, JASPAL KAEDA, MICHELE
BACCARANI, JORGE CORTES, NICHOLAS C. P. CROSS, BRIAN J. DRUKER, JEAN GABERT, DAVID GRIMWADE, RU¨DIGER HEHLMANN,
SUZANNE KAMEL-REID JEFFREY H. LIPTON, JANINA LONGTINE, GIOVANNI MARTINELLI, GIUSEPPE SAGLIO, SIMONA SOVERINI,
WENDY STOCK, and JOHN M. Goldman. Monitoring CMLpatients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and
recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing
results. Blood 2006; 108: 28-37
3. MÜLLER MC, CROSS NC, ERBEN P, SCHENK T, HANFSTEIN B, ERNST T, HEHLMANN R, BRANDFORD S, SAGLIO G, HOCHHAUS A.
Harmonization of molecular monitoring of CML therapy in Europe. Leukemia. 2009 Nov; 23(11): 1957-63.
4. DEININGER MW. Milestones and monitoring in patients with CML treated with imatinib. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2008:419-26.
5. BRANDFORD S. Chronic myeloid leukemia: molecular monitoring in clinical practice.Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2007:376-83.
6. CLARK RE. Facts and uncertainties in monitoring treatment response in chronic myeloid leukaemia. Leuk Res. 2009;33(9):1151-5.
7. BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A.,
GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T.,
GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European
LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.
8. Comunicación personal Kantarjian H.
9. Comunicación personal Hughes T.
18
Recomendaciones ELN ‘09:
Estado actual
J.L. Steegmann Olmedillas
Hospital de la Princesa.
Madrid
19
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Cambios respecto a las Guías 2006
En alarmas
En respuesta
subóptima
En fallo
Nuevo grupo:
Respuesta óptima
Respuesta a nuevos
inhibidores
Secuencia de análisis citogenético [2]
Primer
año
Cada 6
meses
20
3 mes
6 mes
12 mes
Cada 6 meses hasta RCyC
Si RCyC,
cada 12
meses
Después de RCyC, cada 12 meses, si
no es posible evaluación molecular
Siempre
si
Respuesta subóptima, fallo, mielodisplasia, previo a cambio de tratamiento
Recomendaciones ELN ‘09:
Estado actual
Secuencia de PCR cuantitativa [2]
Basal
Basal: No especificado
Cada 3
meses
Cada 3 meses hasta RMM
Cada 6
meses
Después de RMM, cada 6 meses
21
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Cambios respecto a las Guías 2006 [1]
En alarmas
Desaparece la del 9q+.
Respuesta subóptima
ELN ‘09, no tener R. Citogenética a los 3 meses.
ELN ‘06, no tener RHC a los 3 meses.
En el resto de los tiempos, igual.
2006
[1]
Tiempo
Diagnóstico
Fallo
NA
3 meses
- Sin RH
6 meses
- Menos que RHC
- No RCy
(Ph+ > 95%)
- Menos que RCyP
(Ph+ > 35%)
- Menos que RCyC
(Ph+ ≥ 1%)
- Menos que RCyP
(Ph+ > 35%)
- RCyP
(Ph+ 1 - 35%)
- Menos que RMM
(BCR-ABL/ABL>0.10)
- Menos que RMM
(BCR-ABL/ABL>0.10)
- Pérdida de RHC
- Pérdida de RCyC
- Mutaciones*
- Pérdida de RMM
- ACA en células Ph+
- Mutaciones**
- Cualquier aumento en el
nivel de tránscritos
- ACA en células Ph-
Fallo
Respuesta subóptima Alarmas
12 meses
18 meses
En cualquier
momento
2009
Respuesta subóptima Alarmas
NA
- Alto riesgo
- Del 9q+
- ACA en células Ph+
- Menos que RHC
[2]
Tiempo
Basal
- Alto riesgo
- ACA en células Ph+
3 meses
- No RHC
6 meses
- Ph+>95%
- No RCy
- Ph+>95%
- Ph+>35%
12 meses
18 meses
- Ph+>35%
- No RCyC
- No RCyC
- No RMM
En cualquier
momento
- Pérdida de RHC
- Pérdida de RMM
- Pérdida de RCyC
- Mutación con sensibilidad
- Mutación con baja sensibi- intermedia a IM***
lidad a IM**
- Anomalías clonales en Ph+
* Alto nivel de insensibilidad a IM
** Bajo nivel de insensibilidad a IM
*** Mutaciones aún sensibles a IM
22
Respuesta
Óptima
- RHC y
Ph+<66%
- Ph+<36%
- No RMM
- RCyC
- RMM
- Cualquier aumento en nivel - RMM estable
de tránscritos
- RMM mejorando
- ACA en células Ph-
Recomendaciones ELN ‘09:
Estado actual
En la definición de fallo
ENL ‘09, no haber conseguido RHC a los 3 meses.
ENL ‘06, no tener RH a los 3 meses.
En cualquier momento:
Evolución clonal Ph+.
Respuesta óptima
3º mes.
RHC con al menos RCy
menor (Ph+ ≤65% ).
6º mes.
RCy Parcial (Ph+ ≤35%).
12º mes.
RCy Completa.
18º mes.
Respuesta Molecular Mayor (RMM).
En cualquier momento.
RMM estable o mejorando.
No más novedades
En el resto de los tiempos, igual a
las ELN’06
23
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Toma de decisiones: En la línea de salida
Revisemos su
grupo de riesgo
Revisemos la
genética
¿Alto?.
¿Tiene anomalías
cromosómicas
clonales en las
células Ph+?.
Atención.
Atención.
En el 3º mes se toman las primeras decisiones.
¿Tiene Respuesta Hematológica Completa?
Si
No
¿Tiene Respuesta
Citogenética?
Fallo
Si
¿65% Ph+ o
menos?
Respuesta óptima
24
No
subóptima
Recomendaciones ELN ‘09:
Estado actual
En el 6º mes se toman las siguientes decisiones. Para
entonces se asume que el paciente está en RHC. Si no
es así, es un fallo del tratamiento.
¿Tiene Respuesta
Citogenética?
Si
No
¿35% Ph+ o menos?
Fallo
Si
No
Respuesta óptima
subóptima
En el 12º mes se toman las siguientes decisiones. Para
entonces se asume que el paciente está en RHC. Si no
es así, es un fallo del tratamiento.
¿Tiene al menos una
Respuesta Citogenética Parcial?
Si
No
¿Parcial o Completa?
Completa
Fallo
Parcial
Respuesta óptima
subóptima
¿Tiene Respuesta
Molecular Mayor?
Si
Respuesta óptima
No
Atención
25
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
En el 18º mes se toman las siguientes decisiones. Para
entonces se asume que el paciente está en RHC. Si no
es así, es un fallo del tratamiento.
¿Tiene al menos una
Respuesta Citogenética Completa?
26
Si
No
¿Tienes Respuesta Molecular Mayor?
Fallo
Si
No
Respuesta óptima
subóptima
Recomendaciones ELN ‘09:
Estado actual
Toma de decisiones:
En cualquier momento del tratamiento [2]
Revisemos su
hematología
¿Ha perdido la RHC?.
Por lo tanto, fallo del
tratamiento.
Revisemos
la genética
¿Tiene evolución clonal
en los Ph-?: Alarma.
¿Tiene evolución clonal
en los Ph+?: Fallo.
Revisemos la PCR
cuantitativa
Cociente estable o
mejorando:
Respuesta óptima
El cociente ha
aumentado sin perder
la RMM: Alarma.
Se ha perdido la
respuesta Molecular
Mayor: Subóptima.
¿Tenemos datos de
mutaciones?
Si, no hay:
Respuesta óptima
Mutación débil:
Subóptima.
Mutación fuerte: Fallo.
27
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Actitudes terapéuticas
Política de tratamiento
Inicial.
IMATINIB 400.
Intolerante a IMATINIB.
NILOTINIB, DASATINIB.
Investigacional.
Respuesta subóptima.
Igual dosis.
Investigacional (incremento de dosis, NILOTINIB, DASATINIB).
Fallo.
DASATINIB, NILOTINIB.
Investigacional.
28
Recomendaciones ELN ‘09:
Estado actual
Política de trasplante alogénico
Criterios de búsqueda de donantes
Búsqueda de donante familiar:
Diagnóstico
En pacientes con FA o CB.
En niños y adolescentes (menos de 20 años).
En pacientes con factores de alarma.
Al fallo de tratamiento
En todos.
Búsqueda de donante no emparentado,
si no se encuentra donante familiar:
Diagnóstico
En pacientes con FA o CB.
Al fallo de tratamiento
En pacientes con resitencia hematológica a imatinib.
En pacientes que progresan a FA o CB.
En pacientes con T315I.
Durante o tras el tratamiento con ITC
de 2ª generación
En caso de fallo de tratamiento.
En pacientes cono Respuesta subóptima, si score EBMT 0-2.
29
TALLER EN:
Monitorización
de pacientes con LMC
Política de trasplante alogénico
Criterios de Transplante a,b
Diagnóstico
En pacientes con FA o CB.
Al fallo de tratamiento con imatinib
En pacientes que progresan a FA o CB.
En pacientes conT315I.
Al fallo de tratamiento con ITC de 2ª generación
En todos los pacientes.
En caso de Respuesta subóptima a ITC
de 2ª generación
El transplante puede ser una opción en pacientes con signos de alarma
(p.ej: resistencia hematológica a imatinib, mutaciones y en pacientes con
riesgo EBMT 0-2).
a- En todas las situaciones, se recomienda tratamiento previo con ITC de 1ª o 2ª
generación según la indicación.
b- Estas recomendaciones se aplican a los pacientes que por edad y condiciones clínicas
son considerados elegibles para transplante con el procedimiento mieloablativo estandar.
Respuesta a Inhibidores de 2ª Generación [1]
Subóptimo
Fallo
3 meses
36-65% Ph+
6 meses
1-35%
12 meses
No RMM
RG nula
Neo Mutación fuerte
>65% Ph+
Neo Mutación fuerte
>35% Ph+
Neo Mutación Fuerte
Basal
30
Alarma
No RH a imatinib
Mutaciones fuertes
Progresión clonal
66-95% Ph+
36-65% Ph+
Recomendaciones ELN ‘09:
Estado actual
Bibliografía:
1.M. BACCARANI, et al . Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf
of the European LeukemiaNet. Blood 2006 (15): 1809-1820
2.BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A.,
GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T.,
GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European
LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.
Código de siglas
Hematológicas:
RHC (Respuesta Hematológica Completa)
RHM (Respuesta Hematológica Mayor)
RHP (Respuesta Hematológica Parcial)
Citogenéticas:
RCyC (Respuesta Citogenética Completa)
RCyM (Respuesta Citogenética Mayor)
RCyP (Respuesta Citogenética Parcial)
Moleculares:
RMC (Respuesta Molecular Completa)
RMM (Respuesta Molecular Mayor)
RMP (Respuesta Molecular Parcial)
31
DASA0910TPT1