Download protocolo DE IDENTIFICACION DE PACIENTES

2015
[PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
DE PACIENTES]
COD CM/011
Versión: Nº 1.2
Característica: GCL 1.12
Elaborado por: Comité de Calidad.
Febrero 2015.
Aprobado por: Dirección Médica.
Marzo 2015.
Revisado por: Enfermera Jefe.
Marzo 2015.
Nº De Páginas: 10
Próxima Revisión : 2018
[PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES]
COD: CM/011
Versión: Nº 1.2
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. ALCANCE
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
5.
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO
7.1 Datos a incluir en la identificación
7.2 Procedimiento de confección e instalación de brazalete
7.3 Obligatoriedad de instalación de brazalete de identificación
7.4 Criterios específicos
8. DISTRIBUCIÓN
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
10. INDICADOR
11. ANEXO
Anexo nº 1: Pauta de Supervisión Identificación de Paciente
12. TABLA CONTROL DE CAMBIOS
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CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN
Todo paciente tiene derecho a una atención segura. Con frecuencia los problemas de
identificación de pacientes se asocian a eventos adversos, tales como error en
administración de medicamentos, en intervenciones quirúrgicas, transfusiones o pruebas
diagnósticas. La identificación verbal de los pacientes no ofrece garantías por una serie de
situaciones inherentes al estado del paciente en condición de hospitalizado, sedación,
pérdida de atención, confusión, dolor, barreras de lenguaje y muchos otros que inciden en
error y seguridad de la atención. Sumado a lo anterior, el alto grado de rotación del personal
de salud en los diferentes servicios clínicos y en cada uno de los estamentos y la dinámica
evolución clínica que puede ocurrir en un paciente, necesariamente confluyen en el
movimiento y cambio, lo cual incide en la atención del paciente hospitalizado. Este
protocolo define la identificación de pacientes como el acto de acreditar a una
persona su identidad, describe el procedimiento y fundamenta su correcta ejecución
2. OBJETIVO
Estandarizar y supervisar el correcto funcionamiento del procedimiento de Identificación de
Paciente en Clínica Mayor.
3. ALCANCE
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




Servicio de Pabellón y Recuperación.
Unidad de Paciente Crítico.
Servicio Médico Quirúrgico.
Servicio Gineco Obstétrico.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Admisión.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA



Pauta de Cotejo, Manual de Atención Cerrada. Superintendencia de Salud.
Compendio de Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la
interpretación de las normas del Sistema de Acreditación para Prestadores
Institucionales de Salud. Intendencia de Prestadores de Salud. Superintendencia de
Salud. Versión Nº 1, Febrero 2012 y Nº 2, Mayo 2013.
Circular Nº 21. 14 de junio 2012. Reitera Instrucción sobre la Atención de Personas
Trans en la Red Asistencial.
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5. RESPONSABLE DE LA EJECUCION.
Responsable de la confección del brazalete (transcripción manual de datos definidos por
protocolo):
- Administrativo de Ingresos Clínicos: en horario hábil 08:00 a 20:00 hrs.
- Admisión de Urgencia: en horario inhábil a partir de las 20:00 a 08:00 hrs, fin de
semana y feriados.
Responsable de la instalación del brazalete con la identificación realizada:
- Enfermera (o) y/o Matrona clínica del servicio donde ingresa el paciente.
Supervisoras (es) de Servicios Clínicos serán responsables de; aplicar pautas de supervisión,
emitir y analizar datos estadísticos e implementar plan de mejora continua.
6. DEFINICIONES.
Identificación: Acto de acreditar a una persona, su identidad a partir de los datos
personales que la individualizan y permiten que sea reconocida.
Brazalete de identificación: Pulsera que cuenta con un cierre seguro, donde se registran
datos del paciente, en forma manual.
Pacientes Extranjeros: Todos aquellos pacientes de nacionalidad no Chilena que no tienen
cédula de identidad nacional.
Pacientes no identificados: Corresponde a aquellas personas que no se puede comprobar
la identificación por el motivo que sea.
Pacientes transgénero: una persona que se identifica con el sexo opuesto a su sexo
biológico, por lo que desea un cuerpo acorde con su identidad y vivir y ser aceptado como
una persona del sexo que siente pertenecer.
Nombre formal (NF): Corresponde a la identificación de la persona según cédula de
identidad o certificado de nacimiento
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7. DESARROLLO.
En Clínica Mayor el tipo de identificación que se utilizara en los pacientes será un
brazalete ó pulsera que cuenta con un cierre seguro, donde se registran los datos del
paciente en forma manual.
7.1 Datos a incluir en la identificación.
 Para pacientes Pediátricos y Adultos:
Nombre.
Dos apellidos.
RUT.
 Para Recién Nacido:
Hijo de: nombre madre y dos apellidos.
Fecha de nacimiento, hora (de 0 a 24 horas/minutos).
Peso en gramos.
Talla en centímetros.
Circunferencia craneana en centímetros.
Sexo: femenino/ masculino o indiferenciado.
 Para pacientes Extranjeros:
Nombre
Dos apellidos
RUT ficticio. Que corresponde al Ru que asigna el sistema Master key (MK).
 Para pacientes No Identificados. (NN)
Se identificara de manera transitoria como “NN” en el brazalete, y se le asignara un Rut.
ficticio para poder ingresarlo al sistema MK y registrar en su ficha.
La pulsera de identificación será cambiada solo si se cuenta con el carné de identidad ó
certificado de nacimiento.
Se registrara:
NN
RUT ficticio. Que corresponde al Rut que asigna el sistema Master key (MK).
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 Para pacientes Transgénero:
Los pacientes trangénero se identificarán con su nombre según certificado de
nacimiento o cédula de identidad. Además, se le preguntará si desea ser identificado por
su nombre social (NS), en cuyo caso, se registrara:
“NS” Nombre Social: Nombre y dos apellidos.
“NF” Nombre Formal: Nombre y dos apellidos.
RUT.
 Estos datos deben ser claramente legibles para todo el personal clínico.
7.2 Procedimiento de confección e instalación de brazalete.








A la llegada de un paciente a Ingresos Clínicos o Admisión de Urgencia, el personal de
dicha unidad confecciona manualmente el brazalete de identificación, con cedula de
identidad o en su defecto pasaporte, corroborando esta información con pacientes o
familiares. Si paciente no tuviese ninguno de estos dos documentos antes descritos, se
accederá a la obtención de Certificado de Nacimiento en línea. (www.registrocivil.cl)
Debe consignar con letra legible, para pacientes pediátricos y adultos: nombre, dos
apellidos y RUT.
Enfermera(o) o Matrona clínica del servicio, ya sea hospitalizado y/o pabellón,
confirma con cedula de identidad o certificado de nacimiento que datos estén
correctos e instala el brazalete.
La instalación será en el siguiente orden de prioridad: muñeca brazo derecho,
muñeca brazo contrario, tobillo derecho, tobillo izquierdo. En el caso que no sea
posible la colocación del brazalete en ninguna extremidad (quemados o
politraumatizados) este se instalará en algún lugar del cuerpo visible, el que podrá ser
fijado con apósito adhesivo transparente.
Cuando por algún procedimiento diagnostico, terapéutico se requiera el retiro de este,
será él o la profesional Enfermera (o) y/o Matrona quien indique el retiro, confección y
reinstalación inmediata en otro lugar.
En caso de retiro accidental, personal que se percate de esto, debe informar al
profesional Enfermera (o) y/o Matrona quien deberá confeccionar y reinstalar
inmediatamente el brazalete de identificación.
Una vez que el brazalete está instalado se le informa al paciente o familiar sobre su
finalidad y la importancia de dar aviso al personal clínico si este se extravía.
Cada turno debe constatar la presencia del brazalete de identificación y verificar los
datos.
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La presencia de Brazalete será contralado en las siguientes situaciones:
- A todo paciente al ingreso a los servicios de hospitalización. (pacientes adultos –
pediátricos y recién nacidos).
- A todo paciente con compromiso de conciencia.
- Pacientes que ingresan a pabellón. (Previo a todo acto quirúrgico o anestésico).
- En el caso de pacientes que se encuentran hospitalizados, se debe controlar; previo a
todo acto clínico, a toda transfusión de sangre u hemoderivados, previo a todo
procedimiento radiológico y endoscópico.





En los Recién Nacidos, la Matrona tratante confecciona e instala el brazalete de
identificación en la Unidad de Recién Nacido Inmediato, seleccionando color celeste o
rosado según corresponda al sexo de recién nacido, masculino o femenino
respectivamente; en lo posible en presencia de padre o acompañante de la madre,
siempre que se cuente con alguno de ellos.
Una vez identificado el recién nacido, la matrona tratante explica la finalidad del
brazalete a sus padres.
Posteriormente matrona tratante entrega el recién nacido a técnico paramédico de
modulo de cuidados básicos neonatal quien verifica la identificación correcta del
neonato, corroborándolo con la ficha clínica.
El paciente permanecerá durante toda su hospitalización con el brazalete de
identificación.
Una vez que se da de alta al paciente, personal clínico le indica como retirarse el
brazalete en su hogar, para evitar riesgos.
7.3 Obligatoriedad de instalación de brazalete de identificación.

-
Se considera obligatorio la instalación del brazalete en pacientes:
Recién Nacidos.
Pediátricos.
Pacientes con compromiso de conciencia.
Pacientes que ingresan a pabellón.
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7.4 Criterios Específicos.
Para medir el indicador se utilizara una pauta de supervisión con los siguientes criterios a
evaluar: (Anexo nº1)
 Rut del Paciente.
 Existencia de Brazalete.
 Indemnidad del brazalete.
 Datos Completos según protocolo.
 Legibilidad de los datos.
8. DISTRIBUCIÓN.
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
Dirección Médica y Comité de Calidad.
Servicio Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Critico.
Servicio de Pabellón y Recuperación.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
Dirección Médica, será responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento y
junto a Comité de Calidad supervisar plan de mejora continua y establecer modificación al
documento que en la práctica se precisen.
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10. INDICADOR.
Característica
GCL 1.12 % Se aplica un programa y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de
Identificación del Paciente.
Definición del indicador
% de cumplimiento del uso de brazalete de identificación en pacientes de la Unidad/Servicio
según Protocolo.
Formula
(N° de Pautas de Supervisión aplicadas a pacientes de la Unidad/Servicio que cumplen con el uso
de brazalete de identificación según Protocolo en el Trimestre/N° Total de Pautas de Supervisión
aplicadas a pacientes de la Unidad/Servicio en el Trimestre) x 100
Criterios
Según lo establecido en Protocolo de Identificación de Pacientes.
Dimensión
Seguridad.
Justificación
Acreditar la identificación de pacientes hospitalizados para garantizar la seguridad en la atención
clínica.
Fuente de información
Pauta de Supervisión, listado de pacientes diario.
Umbral
100%
Periodicidad
Trimestral
Responsable
Enfermera y/o Matrona supervisora servicios hospitalizados y pabellón
Informa a
Unidad de Calidad.
11. ANEXO.
Anexo nº 1: Pauta de Supervisión Identificación de Paciente.
Nº
Rut paciente
Existencia
de Brazalete
Brazalete
Indemne
Datos
Completos
Datos
Legibles
1
2
3
9
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12. TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS.
Versión que
se modifica
Versión nº 1.1
Fecha
del
cambio
Febrero
2015
Descripción de la
Modificación
Se agregan ítems al desarrollo;
criterios específicos y datos a
incluir en la identificación.
Se agrega procedimiento para
personas NN y transgenero.
Se modifica tabla de
Indicador.
Se modifica pauta de
supervisión.
Responsable
del cambio.
E.U Michelle
Venegas P.
Encargada de
Calidad
Publicado en
Marzo 2015.
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