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CHP+
Folleto de los Beneficios
del Miembro
Child Health Plan Plus ofrecido por Colorado Access
¡Bienvenidos!
¡Bienvenidos a Child Health Plan Plus (CHP+) ofrecido por Colorado Access!
CHP+ ofrecido por Colorado Access (también conocido como CHP+ HMO) es un plan de salud que le trae
Colorado Access. Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro que ha estado atendiendo miembros
inscritos en CHP+ desde 1998. Colorado Access es patrocinado por The Children’s Hospital, Colorado
Community Managed Care Network y University of Colorado Hospital/University Physicians, Inc. Como
miembro, usted puede pedir información acerca de la estructura y funcionamiento de Colorado Access.
Llame al Servicio del cliente a los números que se detallan a continuación o visite nuestro sitio web en
http://www.coaccess.com/about-us.
Este folleto es una guía para conocer sus beneficios CHP+ HMO. Léalo cuidadosamente. Familiarícese con
sus beneficios, incluyendo las limitaciones y exclusiones. Conserve este folleto en un lugar seguro, de modo
que pueda encontrarlo cuando lo necesite. Mientras más conozca sobre sus beneficios, mejor le funcionarán.
Puede ir a nuestro sitio web a http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access para
obtener más información y también para encontrar consejos y herramientas sobre cómo administrar su
atención médica.
Si usted obtiene otro seguro, Medicaid o se muda fuera de Colorado, ya no será elegible para CHP+ o CHP+
HMO.
Si tiene preguntas acerca de sus beneficios, llame al Servicio del cliente en el horario de 8:00 a.m. a 5:00
p.m., de lunes a viernes. Puede llamar al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las
personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126, o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Estos números también se encuentran convenientemente impresos en la parte inferior de todas las páginas
de este folleto. También puede visitar nuestro sitio web en
http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access.
¿Necesita ayuda especial con este folleto?
Si necesita este folleto en un formato con letra grande, en una cinta o en otro idioma, llámenos. Si desea que
alguien le explique algo de este folleto, llámenos. Hablaremos con usted por teléfono o bien, podemos
visitarle personalmente. Estamos aquí para ayudarle. Simplemente llámenos al (303) 751-9021, llamada
gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126
o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Tenemos este libro disponible en español bajo el código:
Si necesita información en español, llámenos al (303) 751-9021. Tenemos este libro en español.
Gracias por elegir CHP+ HMO para su cobertura de atención médica. Le deseamos que disfrute de
buena salud.
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¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Folleto de Beneficios para los miembros
Atención miembros
Como miembro de CHP+ HMO, Colorado Access es responsable de:
♦
procesar los reclamos de su médico después de que recibe atención,
♦
referirle con los médicos que usted posiblemente necesite consultar,
♦
autorizar la atención que necesite,
♦
ofrecer administración de la atención y
♦
revisar los servicios que ha recibido (revisión de utilización)
Este folleto describe sus beneficios y su cobertura. Si hubiera cambios considerables, se lo haremos
saber por escrito treinta (30) días antes de que el cambio entre en vigencia. Los términos de este
folleto de Beneficios para los miembros CHP+ HMO no los puede cambiar un empleado de
Colorado Access al dar información incompleta o incorrecta.
En Colorado Access sabemos que cada niño es diferente. Nos esforzamos por satisfacer las
necesidades especiales de atención médica de cada niño. Queremos que la familia o el encargado de
cuidados participe en la atención médica de su niño. Es por ello que queremos asegurarnos de que la
información que le enviamos esté en el formato que usted necesita.
Si usted necesita este folleto o cualquier otro documento de CHP+ HMO en otro idioma, en formato
con letra grande, Braille o en cinta de audio, llámenos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. al
(303)751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101, o bien, al TTY para las personas sordas o con
dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Si necesita información en español, llámenos al (303) 751-9021 o al 1-888-214-1101.
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Información de contacto
Direcciones importantes
Servicio del cliente de Colorado Access
P.O. Box 17580
Denver, CO 80217-0580
(303) 751-9021 o 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY de Colorado Access para las personas sordas o con dificultad para escuchar
(720) 744-5126 o 1-888-803-4494 (llamada gratuita)
Child Health Plan Plus (elegibilidad e inscripción)
P.O. Box 929
Denver, CO 80201-0929
1-800-359-1991
Family Healthline (Información sobre programas y recursos de atención médica)
(303) 692-2229 o 1-800-688-7777 (llamada gratuita)
Centro de control de envenenamientos Rocky Mountain
1-800-332-3073
Delta Dental (Routine CHP+ Dental Benefits for Kids)
1-800-610-0201
Sitios web importantes
http://www.coaccess.com
Aquí usted puede encontrar información acerca de CHP+ HMO y sus beneficios, un directorio de
proveedores, cómo solicitar CHP+, además de otras útiles herramientas.
http://www.coaccess.com/presumptive-eligibility-and-certified-application-assistance
Aquí usted puede encontrar información que le ayudará a usted, a un amigo o a un familiar a
completar la solicitud de Asistencia médica para solicitar Medicaid y CHP+. Para obtener cobertura
inmediata de atención médica, podemos ayudarle a solicitar Presunta Elegibilidad.
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http://www.CHPplus.org
Aquí usted puede encontrar información acerca de beneficios, cómo solicitar CHP+, además de
otras útiles herramientas.
https://peak.state.co.us/selfservice/ (también denominado PEAK)
Aquí usted puede averiguar si es elegible para CHP+. También puede averiguar acerca de
programas de salud y nutrición.
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Folleto de Beneficios para los miembros
Índice
Índice
¡Bienvenidos!....................................................................................................................................... 1
Atención miembros ............................................................................................................................ 2
Información de contacto .................................................................................................................... 3
Direcciones importantes ................................................................................................................... 3
Sitios web importantes ..................................................................................................................... 3
Lo que debe saber acerca de CHP+ HMO ..................................................................................... 10
¿Qué es Colorado Access? ............................................................................................................. 10
Tarjeta de identificación del miembro............................................................................................ 10
Proveedores de atención primaria (PCP)........................................................................................ 10
Proveedores dentro de la red .......................................................................................................... 13
Recuerde ......................................................................................................................................... 13
Resumen de beneficios cubiertos .................................................................................................... 14
1: Derechos y responsabilidades de los miembros......................................................................... 19
Como miembro, usted tiene derecho a: .......................................................................................... 19
Como miembro, usted tiene la responsabilidad de:........................................................................ 20
Cambio de la información del miembro ......................................................................................... 20
2:
Acerca de su cobertura de atención médica........................................................................... 23
Tarjeta de identificación (Tarjeta de ID) ........................................................................................ 23
Cambio de su información ............................................................................................................. 23
Atención prenatal ........................................................................................................................... 23
Obtener información acerca de sus proveedores de atención médica ............................................ 24
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Índice
Otros seguros médicos ................................................................................................................... 24
Inscripción de recién nacidos ......................................................................................................... 24
3:
Atención administrada ............................................................................................................. 26
Herramientas o procesos de autorización previa ............................................................................ 26
Servicios de atención médica médicamente necesarios ................................................................. 28
Instalaciones apropiadas y autorización previa .............................................................................. 28
Revisión retrospectiva de reclamos ................................................................................................ 31
Necesidades de atención permanentes ........................................................................................... 31
Administración de utilización ........................................................................................................ 32
Administración de atención y administración de enfermedades .................................................... 32
Transición de cuidado .................................................................................................................... 33
4:
Lo que usted paga (costo compartido) por inscripción y servicios ...................................... 34
Exención de responsabilidad .......................................................................................................... 34
Cuándo se le pueden facturar los servicios .................................................................................... 34
Servicios de proveedores fuera de la red ........................................................................................ 34
Cuota de inscripción ....................................................................................................................... 34
Copagos .......................................................................................................................................... 35
Límite de desembolso directo anual ............................................................................................... 38
5:
Membresía................................................................................................................................. 39
Proceso de inscripción .................................................................................................................... 39
Proceso de renovación .................................................................................................................... 39
Periodo previo a HMO ................................................................................................................... 39
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Índice
Inscripción en CHP+ HMO ............................................................................................................ 39
Tarjetas de identificación e información de nuevo miembro ......................................................... 40
Inscripción de recién nacidos ......................................................................................................... 40
Política de terminación ................................................................................................................... 40
Cuando termina su cobertura de CHP+ .......................................................................................... 41
6:
Beneficios para los miembros: servicios cubiertos ................................................................ 42
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de atención preventiva.................. 43
Beneficios de los miembros. Servicios cubiertos. Planificación familiar/Salud reproductiva...... 45
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención para maternidad y el
recién nacido .................................................................................................................................. 47
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en el consultorio del proveedor ... 50
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios hospitalarios para pacientes
hospitalizados ................................................................................................................................. 53
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en centros para pacientes
ambulatorios ................................................................................................................................... 58
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención urgente/después del
horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país ....................................................... 61
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de transporte en ambulancia ......... 66
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Terapias para pacientes ambulatorios .......... 68
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención médica en el
hogar/Terapia de infusión en el hogar ............................................................................................ 71
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Cuidados paliativos ...................................... 73
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de trasplantes
de órganos y tejidos humanos ........................................................................................................ 76
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médico ....................... 82
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Índice
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.................... 87
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y nutrición ............. 91
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de salud mental
y por problemas de abuso de sustancias ......................................................................................... 94
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes
ambulatorios y medicamentos recetados ...................................................................................... 100
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos – Servicios de audiología ............................ 105
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de la vista.................................... 106
7:
Exclusiones y limitaciones generales .................................................................................... 107
8:
Información administrativa .................................................................................................. 115
Cuota de inscripción ..................................................................................................................... 116
Copagos (costo compartido)......................................................................................................... 116
Tarjeta de identificación de CHP+ HMO ..................................................................................... 116
Cambio de la información del miembro ....................................................................................... 116
Pagos en exceso ............................................................................................................................ 118
Incidentes catastróficos ................................................................................................................ 119
Cambios en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO .................................... 119
Fraude ........................................................................................................................................... 119
Contratistas independientes .......................................................................................................... 120
Aviso de prácticas de privacidad .................................................................................................. 120
No se retiene la cobertura de la atención necesaria ...................................................................... 120
Exámenes físicos y autopsias ....................................................................................................... 121
Negativa a seguir el tratamiento recomendado ............................................................................ 121
8
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Folleto de Beneficios para los miembros
Índice
Notificaciones ............................................................................................................................... 121
Límite de tiempo para ciertas defensas ........................................................................................ 122
9:
Coordinación de beneficios y subrogación ........................................................................... 123
Compensación al trabajador ......................................................................................................... 123
Disposiciones de seguro automovilístico ..................................................................................... 124
Responsabilidad de terceros: Subrogación ................................................................................... 125
10: Quejas y apelaciones ................................................................................................................ 127
¿Qué es un Representante designado del cliente (Designated Client Representative (DCR))? ... 127
Quejas ........................................................................................................................................... 127
Apelaciones .................................................................................................................................. 129
Apelaciones expeditas (“rápidas”) ............................................................................................... 132
Cómo solicitar una Audiencia justa del Estado ............................................................................ 132
11: Glosario ..................................................................................................................................... 135
9
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gratuita al 1-888-803-4494
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+
Lo que debe saber acerca de CHP+ HMO
¿Qué es Colorado Access?
Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro con sede de Colorado. Mientras esté inscrito
en nuestro Plan, Colorado Access es responsable del proceso de reclamos, referencias,
autorizaciones, administración de la atención y revisión de la utilización. Colorado Access cuenta
con un personal amigable que le ayudará cuando usted tenga preguntas. Puede llamarnos a Servicio
del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o
con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Tarjeta de identificación del miembro
Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Únicamente
el miembro que aparece en la tarjeta de identificación puede usar la tarjeta para obtener servicios.
Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus
proveedores de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las
farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro
médico. Llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al
1-888-803-4494, si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva.
Proveedores de atención primaria (PCP)
Todos los miembros de CHP+ HMO deben elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) de la
red. Un PCP puede ser un médico de cabecera, un internista, un profesional de medicina general o
un pediatra. Su PCP le ayuda con:
♦
chequeos
♦
información sobre cómo mantenerse saludable
♦
visitas por enfermedad
♦
encargarse de alguna condición crónica
♦
inyecciones
♦
referencias hacia un especialista, si necesita alguno
♦
averiguar qué está sucediendo (diagnóstico)
♦
encargarse de lo que está sucediendo (tratamiento)
Los pagos solamente se hacen por servicios cubiertos, incluso si los realiza su PCP o si su PCP lo
refiere para que reciba el servicio. Esto es sin importar la necesidad médica.
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Folleto de Beneficios para los miembros
Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+
Es importante que trabaje con su PCP. Si se necesita, su PCP puede enviarlo para que reciba
atención de un especialista. Su PCP coordinará su atención y obtendrá una autorización previa para
dichos servicios, si fuera necesario.
Usted no necesita una referencia o autorización previa de CHP+ HMO cuando reciba atención de un
especialista dentro de la red. Si su PCP le prescribe un servicio que necesita una autorización
previa, no significa que el servicio será cubierto y pagado.
Si no hay un especialista dentro de la red para un servicio cubierto, CHP+ HMO lo referirá con un
proveedor con las habilidades (experiencia) necesarias.
CHP+ HMO le motiva a que utilice una Casa médica. Una Casa médica es más que solo una oficina
o clínica. Una Casa médica es un equipo de atención médica que se asegura que usted y su familia
reciban toda la atención médica y los servicios relacionados con salud que necesite. Este equipo
incluye a su familia y a todos los proveedores que su hijo vea.
Elegir o cambiar a su PCP
Usted debe elegir un PCP dentro de la red. No existen restricciones respecto a quién elija como su
PCP dentro de la red. Puede encontrar una lista de PCP de la red en el Directorio de proveedores. La
información en el Directorio de proveedores incluye los nombres, cargos, direcciones y teléfonos de
los proveedores dentro de la red. Si necesita un Directorio de proveedores o necesita ayuda para
encontrar un PCP en su área, llame al Servicio del cliente. También puede encontrar un Directorio
de proveedores en línea en http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-coloradoaccess. Nuestra herramienta en línea del Directorio de proveedores también puede indicarle:
♦
qué proveedores están en su área
♦
los idiomas que habla el proveedor, aparte del inglés
♦
qué proveedores están aceptando pacientes nuevos (llame al proveedor para asegurarse)
Si no elige un PCP dentro de la red, elegiremos un PCP para usted en su área. Si no desea ver al
PCP que elegimos por usted, llame al Servicio del cliente.
Después de que elija a un PCP dentro de la red, llámenos y háganoslo saber. Llame al Servicio del
cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con
dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Usted recibirá una
nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre de su PCP en ella.
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Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+
Ir a consultar a su PCP
Cuando necesite ver a su PCP, llame a su consultorio para hacer una cita. El teléfono de su PCP se
puede encontrar en su tarjeta de identificación de CHP+ HMO. Cuando llame, indique en la clínica
que usted es un miembro de CHP+ HMO. El consultorio le ayudará a programar una cita.
Recuerde esta información importante cuando programe su cita:
Si su inquietud médica es:
Urgente
No de urgencia
Examen del niño sano
Su cita debe ser en:
48 horas
2 semanas
4 meses
Si no puede asistir a su cita, llame a su PCP por lo menos 24 horas antes de que se suponga que
usted esté ahí. Hable con el consultorio de su PCP para averiguar si existe una política de
cancelación. Es posible que su PCP le cobre una tarifa si no sigue la política de cancelación. CHP+
HMO no cubre esta tarifa y usted la tendrá que pagar. También debe informar al consultorio de su
PCP si va a llegar tarde a una cita. Es posible que su PCP le pida que cambie la cita a otro día.
Pregunte a su PCP cómo obtener:
♦
atención médica después del horario hábil de atención
♦
atención médica los fines de semana y feriados
♦
atención que no es de emergencia dentro del área de servicio para un problema de salud que
no amenace la vida pero que necesite atención médica inmediata
En caso de emergencia, llame al 911 o vaya directamente a la sala de emergencias más cercana.
Referencias
Su Proveedor de atención primaria (PCP) le brinda servicios básicos de salud y médicos. Esto
incluye atención de rutina y preventiva. Algunas usted pudiera necesitar consultar a un especialista
o a otro proveedor. Su PCP le ayudará a coordinar su atención proporcionándole una referencia.
Una referencia de su PCP le indica al especialista qué tipo de atención necesita. Su PCP se
asegurará de que toda la información importante se le proporcione al especialista. Después de
recibir la referencia de su PCP, debe asegurarse de que el especialista esté en la red y acepte CHP+
HMO. No necesita recibir aprobación de CHP+ HMO para visitar un especialista dentro de la red.
Puede buscar servicios por su cuenta con cualquiera de los proveedores o centros que se detallan
abajo. Debe asegurarse de que el proveedor o centro a donde vaya esté dentro de la red con
CHP+ HMO.
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Folleto de Beneficios para los miembros
Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+
♦
Un centro de emergencia o atención de urgencia.
♦
Un proveedor de obstetricia/ginecología o una partera certificada para obtener atención
obstétrica o ginecológica.
♦
Un optometrista u oftalmólogo para un examen de la vista rutinario.
♦
Servicios de salud mental. Puede referirse por su cuenta a servicios de salud mental. Es
posible que los servicios puedan necesitar autorización previa por parte de CHP+ HMO y
estar sujetos a límites de beneficios.
Asegúrese siempre de que los servicios que su PCP recomiende estén cubiertos por CHP+ HMO.
La referencia de un PCP no siempre significa que el servicio esté cubierto.
Proveedores dentro de la red
Asegúrese de que su proveedor esté dentro de la red con su plan CHP+ HMO. Si usted recibe
atención de su proveedor que no acepta su plan CHP+ HMO, es posible que deba pagar los
servicios que recibe.
Recuerde
♦
Muestre siempre su tarjeta de identificación de miembro CHP+ HMO cuando reciba
atención médica.
♦
Elija un PCP de la red
♦
Cuando reciba atención, asegúrese de que su proveedor esté dentro de la red; excepto en
una emergencia.
♦
Llame al Servicio del cliente si tiene alguna pregunta acerca de su cobertura al
(303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas
o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
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Folleto de Beneficios para los miembros
Resumen de beneficios
Resumen de beneficios cubiertos
Servicio
Beneficios
disponibles
Para obtener más
información
Servicios de médicos
Cubierta en su totalidad cuando la
proporciona su Proveedor de
atención primaria (PCP). Incluye
vacunaciones (inyecciones),
chequeos y exámenes de rutina.
Página 43
Planificación familiar/Salud
reproductiva
Cubierta en su totalidad cuando la
proporciona un proveedor dentro
de la red. Incluye chequeos de la
mujer sana.
Página 45
Servicios en el consultorio
del proveedor
Las visitas al Proveedor de
atención primaria (PCP) y las de
especialidad están cubiertas.
Aplican copagos estándar de
CHP+.
Página 50
Todas las visitas prenatales y el
parto están cubiertos en su
totalidad.
Página 47
Atención preventiva
Maternidad y atención del
recién nacido
Servicios de las instalaciones
Servicios hospitalarios para
pacientes hospitalizados
Cubiertos en su totalidad.
Página 53
14
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
Resumen de beneficios
Servicios de laboratorio,
rayos X y de diagnóstico
Cubiertos en su totalidad.
Centro de Enfermería
Especializada
Cubiertos hasta por 30 días
calendario por año de
beneficios.
Servicios del centro para
pacientes ambulatorios
Cubiertos en su totalidad.
Página 54
Página 56
Página 58
Servicios de emergencia y atención de urgencia
Atención urgente/después
del horario hábil,
emergencias y viaje fuera del
país
Cubiertos en su totalidad para
una emergencia que ponga en
peligro la vida o un miembro.
Aplican copagos estándar de
CHP+ ($0 a $20).
Página 61
Servicios de transporte en
ambulancia
Cubiertos en su totalidad para
una emergencia que ponga en
peligro la vida o un miembro.
Página 66
Medicamentos recetados
Medicamentos recetados
para pacientes ambulatorios
(Medicaciones)
Cubiertos en su totalidad, si está incluido
en el formulario. Aplican copagos
estándar de CHP+ ($0 a $10).
Página 100
Medicamentos de venta libre
(OTC)
Ciertos medicamentos de venta libre,
incluyendo vitaminas y Tylenol, están
cubiertos con una receta médica de su
médico. Copagos estándar de CHP+
($0 a $10).
Página 100
15
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
Resumen de beneficios
Salud mental y abuso de sustancias
Salud mental
Abuso de sustancias
La cobertura proporcionada
para servicios necesarios
médicamente y es posible que
se necesite una autorización
previa.
Página 94
La cobertura proporcionada
para servicios necesarios
médicamente para pacientes
ambulatorios y es posible que
se necesite una autorización
previa.
Página 96
Limpiezas, exámenes, rayos
X, rellenos y tratamientos del
conducto radicular. Un
beneficio máximo de $600 por
persona por año calendario.
Página 87
Servicios dentales
Atención dental
proporcionada por Delta
Dental
Otros servicios
Equipo médico duradero
Atención médica en el hogar
y terapia de infusión en el
hogar
Máximo de $2,000 por año
calendario, excluyendo gafas,
lentes de contacto o prótesis
auditivas.
Página 82
Servicios especializados
cubiertos con autorización
previa.
Página 71
16
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
Resumen de beneficios
Servicios de trasplantes de
órganos y tejidos humanos
Cobertura proporcionada para
trasplantes limitados con
autorización previa.
Página 76
Servicios de audiología
Cobertura para consultas de
atención preventiva apropiada
para la edad.
Página 105
Beneficios mejorados de CHP+ HMO
Servicios de la vista
Cobertura para consultas de
atención preventiva apropiada
para la edad y atención de
especialidades. El beneficio
estándar de CHP+ se limita a $50
para la compra de gafas, marcos
o lentes de contacto por año
calendario. Como un
BENEFICIO ADICIONAL, los
miembros de CHP+ HMO
reciben $100 adicionales, para
un total de $150 por miembro
por año calendario para la
compra de gafas, marcos o
lentes de contacto.
Página 106
17
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TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
Fisioterapia, terapia
ocupacional y terapia del
habla
Programa de alimentos y
vacunas
Resumen de beneficios
Para la rehabilitación física de
pacientes ambulatorios
(fisioterapia, terapia
ocupacional y/o terapia del
habla) la cobertura estándar de
CHP+ se limita a 30 visitas por
año calendario. Como un
BENEFICIO ADICIONAL,
los miembros de CHP+ HMO
reciben 10 visitas más como
pacientes ambulatorios, para
una cobertura total de 40
visitas como paciente
ambulatorio por diagnóstico
por año calendario. Para niños
de 0 a 3 años de edad, el
beneficio de fisioterapia,
terapia ocupacional y terapia
del habla es ilimitado.
Página 68
El Programa de alimentos y
vacunas es un programa
especial solamente para
miembros de CHP+ HMO.
Reciba una tarjeta de regalo de
$10 y una oportunidad para
ganar una tarjeta de regalo de
$250 cuando los niños estén al
día con sus vacunas antes de
los dos años de edad.
http://www.coaccess.com/access
-food-shots
Exclusiones: Si el servicio que usted necesita no aparece en la lista anterior, es posible que no
esté cubierto. Para obtener más información, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021,
llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para
escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Este es solamente un
resumen y no garantiza cobertura.
18
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gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
2: Acerca de su cobertura de atención médica
1: Derechos y responsabilidades de los miembros
Como miembro, usted tiene derecho a:
♦
obtener información acerca de sus beneficios de atención médica.
♦
que se le trate con igualdad y respeto.
♦
que no se le reprima o se le deje por su cuenta para que usted haga algo que no desea hacer.
♦
recibir todos los beneficios correctos de CHP+ HMO.
♦
obtener información de salud de su médico en una forma que usted comprenda. Esto incluye
averiguar qué está sucediendo (diagnóstico), encargarse de lo que está sucediendo
(tratamiento), y hablar acerca de lo que pudiera suceder en el futuro (prognosis).
♦
recibir copias de sus registros de tratamiento y planes de servicio.
♦
pedir que sus registros médicos se cambien si usted considera que están incorrectos o
incompletos.
♦
recibir la atención médica adecuada, de los proveedores adecuados, en el momento
adecuado, en el lugar adecuado.
♦
tener una conversación con proveedores acerca de cómo encargarse de lo que está
sucediendo con su salud, sin importar el costo o cobertura de beneficios. Esto incluye
cualquier tratamiento alternativo que pudiera llevar a cabo por su cuenta.
♦
ser parte al tomar la decisión acerca de qué es lo mejor que se puede hacer para su propia
atención médica.
♦
no seguir el plan de tratamiento de su proveedor. Su(s) proveedor(es) deben decirle lo que
podría sucederle a su salud si usted hace eso.
♦
obtener información acerca de cómo permanecer bien y cómo ayudarle a permanecer y vivir
saludablemente.
♦
indicarnos cualquier inquietud y reclamos que tuviera acerca de la atención y servicios que
recibe. CHP+ HMO revisará esto y tomará la acción correcta.
♦
presentar una queja o apelar una decisión con CHP+ HMO sin temor de que se use en su
contra (represalia) (Consulte la sección Quejas y apelaciones).
♦
esperar que su información de salud personal se mantenga de manera confidencial.
♦
recibir información acerca de las políticas de los Derechos y responsabilidades de los
miembros.
♦
recibir información acerca de CHP+ HMO, Colorado Access, otros planes de salud de
CHP+, servicios, proveedores y los derechos y responsabilidades de los miembros.
19
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
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gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
2: Acerca de su cobertura de atención médica
♦
preguntar cómo les pagamos a los proveedores y médicos con quienes trabajamos. También
puede preguntar acerca de algún plan de incentivos que les paguemos.
♦
pedir información acerca de nuestro programa Quality Assessment and Performance and
Population Health Outcomes Plan. También puede pedir los resultados de la encuesta de
satisfacción de nuestros miembros.
Como miembro, usted tiene la responsabilidad de:
♦
utilizar proveedores dentro de la red y mostrar su tarjeta de identificación de CHP+ HMO.
♦
permanecer en contacto con su Proveedor de atención primaria (PCP) y cualquier otro
médico que consulte para asegurarse de que su salud está bajo cuidado.
♦
ser honesto y dar a sus proveedores toda su información de salud, incluyendo su historial
médico.
♦
seguir el plan de tratamiento que sus proveedores le brinden.
♦
saber cómo obtener atención en situaciones de no emergencia y de emergencia. Usted
también necesita saber sus beneficios de atención médica fuera de la red, incluyendo
cobertura y qué debe pagar (copagos).
♦
indicar a su proveedor o CHP+ HMO acerca de sus inquietudes con los servicios o atención
que recibe.
♦
ser considerado con los derechos de otros miembros, proveedores y personal de Colorado
Access.
♦
leer y saber lo que indica su Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
♦
cumplir con todos los requerimientos de pago hacia los miembros a tiempo.
♦
dar información a CHP+ HMO acerca de cualquier otra cobertura de atención médica y/o
beneficios que tenga o reciba.
♦
trabajar con su proveedor de manera que él sepa cuáles son sus inquietudes sobre atención
médica. Su proveedor le ayudará a establecer sus objetivos y a cuidar de su salud.
Cambio de la información del miembro
Si su información de membresía cambia de alguna manera, llame a:
♦
Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las
personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1888-803-4494, y
♦
Elegibilidad e inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.
20
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
Envíenos un correo electrónico a [email protected]
Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
2: Acerca de su cobertura de atención médica
Si se muda, debe llamarnos en los siguientes 31 días después de que se mude. Si no llama, es
posible que deje de recibir avisos importantes de nosotros, como cuándo renovar su cobertura de
atención médica. Si no recibe ese aviso importante, de todas maneras tendrá que enviar su solicitud
de renovación. Si se muda a un lugar que está lejos del consultorio de su Proveedor de atención
primaria (PCP), usted puede elegir un PCP que esté más cerca de usted.
Instrucciones médicas anticipadas
Las instrucciones médicas anticipadas indican qué clase de atención médica desea si se enferma o
lesiona de gravedad para poder hablar o pensar con claridad.
Instrucciones médicas anticipadas:
♦
protegen su derecho a tomar decisiones y elecciones médicas acerca de su atención médica.
♦
ayudan a los familiares a tomar decisiones, si usted no puede.
♦
ayudan a sus médicos indicándoles sus deseos.
Existen tres clases de Instrucciones médicas anticipadas:
♦
Testamento en vida
Un testamento en vida le indica a su médico si usará o no apoyo artificial apoyo para vida
artificial si usted llega a estar “terminalmente enfermo” (enfermo de muerte). En las
instalaciones de atención médica, clínicas de los médicos o tiendas de útiles de oficina puede
encontrar copias de los formularios de Testamentos en vida. También puede obtenerlos de
Guardianship Alliance of Colorado al llamar al (303) 228-5382.
♦
Apoderado médico duradero (también denominado “Apoderado de atención médica”)
Un “apoderado médico duradero” es una persona que usted elige para que tome decisiones
de atención médica por usted, si usted no puede hablar por su cuenta.
♦
Instrucción de Resucitación cardiopulmonar (CPR)
CPR lo realiza alguien para que el corazón y/o respiración de alguna persona se inicie de
nuevo. Si usted tiene una “Instrucción CPR”, el personal médico no tratará de hacer que su
corazón o respiración inicien.
Usted recibirá más información sobre instrucciones médicas anticipadas si se le ingresa a un
hospital. No es necesario que tenga una. Si decide tener o cambiar una instrucción médica
anticipada, es importante hablar con su médico, familia y otras personas acerca de sus elecciones.
Proporcione copias de su directiva médica anticipada a su médico, a sus familiares y a su apoderado
de atención médica, si lo tiene.
21
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
Envíenos un correo electrónico a [email protected]
Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
2: Acerca de su cobertura de atención médica
¿Qué sucede si su Instrucción médica anticipada no se sigue?
♦
Puede presentar una queja a CHP+ HMO al llamar al (720) 744-5134, llamada gratuita al 1877-276-5184 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 7445126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Consulte la sección Quejas y apelaciones para
obtener más información.
♦
Llame al Colorado Department of Public Health and Environment: (303) 692-2980.
♦
O escriba a:
Colorado Department of Public Health and Environment
4300 Cherry Creek Drive South
Denver, CO 80246-1530
22
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
Envíenos un correo electrónico a [email protected]
Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
2: Acerca de su cobertura de atención médica
2: Acerca de su cobertura de atención médica
Saber cómo funciona su cobertura puede ayudarle a darle el uso óptimo a sus beneficios de atención
médica.
CHP+ HMO cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que
ayudan a garantizar que los miembros reciban los servicios de atención médica que necesitan.
Trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con especialistas y
obtener autorización previa para los servicios cuando se necesiten. Esto ayudará a asegurarse de que
usted recibe la atención adecuada, en el momento adecuado, en el lugar adecuado.
Tarjeta de identificación (Tarjeta de ID)
Su tarjeta de identificación de CHP+ HMO muestra que usted es un miembro de CHP+ HMO.
Siempre lleve su tarjeta de identificación de CHP+ HMO ID cuando necesite atención médica.
Tenga a mano su tarjeta de identificación cuando llame para hacer una cita y muéstrela a la
recepcionista cuando registre su cita. Si necesita una receta médica, muestre la tarjeta a la farmacia
en donde la surte. Si no ha recibido su tarjeta de identificación o necesita una nueva, llame al
Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas
sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Cambio de su información
Si cambia su información de la membresía, como cambios a su dirección o si desea cambiar su
Proveedor de atención primaria (PCP), llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada
gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720)
744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494. Le agradeceremos que también notifique a
Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991.
Atención prenatal
Usted no necesita una referencia de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo o a una partera
certificada dentro de la red para recibir servicios relacionados con su embarazo. También puede ver
a un Médico de cabecera familiar que proporciona atención prenatal. Le agradeceremos que trabaje
con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con los especialistas.
23
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
Envíenos un correo electrónico a [email protected]
Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
2: Acerca de su cobertura de atención médica
Obtener información acerca de sus proveedores de atención médica
Para obtener información acerca de los proveedores de atención médica, incluyendo médicos,
enfermeras, especialistas y farmacias, llame al Colorado Department of Regulatory Agencies
(DORA). Esta es la agencia del Estado que regula a los proveedores en Colorado. Ellos le pueden
indicar si la licencia de un proveedor está activa o en una buena posición. Se puede comunicar con
el Colorado Department of Regulatory Agencies (DORA) al (303) 894-7800.
Otros seguros médicos
Si tiene alguna otra cobertura de seguro válida, incluyendo Medicaid y cobertura individual no
colectiva y colectiva, usted no es elegible para CHP+ o CHP+ HMO.
Existen excepciones limitadas para esta regla. Los miembros de CHP+ HMO pueden tener los
siguientes planes de seguro y continuar aún con su cobertura de CHP+ HMO:
♦
Medicare
♦
Dental
♦
Visión
Los miembros con la cobertura de seguro médico COBRA pueden solicitar el programa CHP+
HMO. Después de que CHP+ HMO ha sido aprobado, la cobertura de seguro médico de COBRA se
debe cancelar. Los miembros pueden tener cobertura de CHP+ HMO y COBRA durante un periodo
de tiempo. Durante ese tiempo, COBRA será el plan de seguro primario. Recuerde: Los miembros
de CHP+ HMO deben recibir atención de proveedores que participen con CHP+ HMO para que la
atención la cubra CHP+ HMO.
Si usted obtiene otra cobertura mientras está en CHP+ HMO, debe llamar a Elegibilidad e
inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991 y hacerles saber acerca de la nueva cobertura. Si se
averigua que usted tiene otro seguro mientras está en CHP+ HMO, su cobertura de CHP+ HMO
finalizará (terminará) y se cancelará su inscripción del programa CHP+ HMO. En algunos casos,
regresaremos y finalizaremos su cobertura de CHP+ HMO en la fecha en que su otro seguro entre
en vigencia (inicie). A esto se le denomina terminación retroactiva.
Inscripción de recién nacidos
Si llegara a quedar embarazada, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al
1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o
llamada gratuita al 1-888-803-4494. Le podemos ayudar a encontrar un proveedor, si necesita uno,
y podemos ofrecerle servicios a través de nuestro Programa Prenatal.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
2: Acerca de su cobertura de atención médica
Es muy importante que usted llame a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991
después de que tenga a su bebé. Su bebé tendrá seguro bajo su cobertura de CHP+ HMO
solamente durante los primeros 30 días del bebé. Entonces usted deberá solicitar cobertura
para su recién nacido. Colorado Access puede ayudarle con el proceso de solicitud. Llámenos
al 1-855-221-4138. La mayoría de bebés cuyas mamás son adolescentes, son elegibles para
Medicaid. Sin embargo, es posible que algunos recién nacidos califiquen para CHP+.
Asignación de Proveedor de atención primaria (PCP) para recién nacidos
Su bebé será inscrito con su PCP en su fecha de nacimiento. Si su PCP solamente brinda atención a
adultos, su recién nacido se asignará a un PCP que proporcione atención a niños. Se desea elegir un
PCP diferente para su recién nacido, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada
gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720)
744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
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gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
3: Atención administrada
Para garantizar que usted recibe la atención médica apropiada para sus necesidades, CHP+ HMO
utiliza algunas herramientas o procesos de atención administrada. Esto incluye:
♦
autorización previa para servicios de atención médica,
♦
revisión hospitalaria concurrente,
♦
administración de la atención y educación sobre enfermedades, y
♦
transición de cuidado.
Esta sección del folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO explica la atención
administrada.
Herramientas o procesos de autorización previa
Esta sección también le ayudará a comprender lo que debe hace para obtener la atención
adecuada.
Para algunos servicios, debe obtener una autorización previa de CHP+ HMO antes de recibir el
servicio. Esto incluye algunos procedimientos, pruebas para averiguar qué está sucediendo (pruebas
de diagnóstico), equipo médico duradero, servicios de salud en el hogar, servicios IV en el hogar y
medicamentos. Cuando debe permanecer en el hospital (se le ingresa), excepto en situaciones de
emergencia, usted debe obtener una autorización previa. Consulte la sección Beneficios para los
miembros. Servicios cubiertos de este folleto para obtener más información.
El proveedor que desea que usted reciba más servicios y crea que usted necesita permanecer en el
hospital, es responsable de obtener la autorización previa.
CHP+ HMO analiza cada solicitud de autorización previa. Debemos asegurarnos de que el servicio
o suministro sea:
♦
un beneficio cubierto.
♦
adecuado para usted y sea en el lugar adecuado (instalaciones médicamente apropiadas).
El proceso de autorización previa puede suponer límites en su cobertura. Por ejemplo, CHP+ HMO
puede indicar que se pagará únicamente un cierto número de visitas (cubiertas). Si su proveedor
piensa que usted necesita más visitas, puede pedir más al hacer otra solicitud de autorización previa.
La cobertura se limita a los beneficios que se detallan en este folleto.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
Una autorización previa no significa que se pagará (cubierto) un servicio o suministro. El fraude o
abuso puede ocasionar que se deniegue un reclamo. Eso significa que CHP+ HMO no lo pagará.
Asimismo, cuando se recibe un reclamo, usamos el Folleto de Beneficios para los miembros de
CHP+ HMO como una herramienta para ver si está cubierto. Si recibimos un reclamo por un
servicio que no está cubierto, es posible que el reclamo se deniegue y no se pague. El reclamo
también se puede denegar y no pagar, si el servicio en el reclamo es diferente al servicio que se
autorizó previamente.
Si tiene alguna pregunta acerca de la autorización previa, llame al Servicio del cliente al (303) 7519021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para
escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Determinaciones adversas de servicios (denegación de servicios)
Una determinación adversa de servicios (denegación) significa que CHP+ HMO no aprobó la
solicitud de autorización previa. CHP+ HMO le enviará a usted y a su proveedor una carta para
todas las determinaciones adversas de servicios. Usted puede apelar la decisión al seguir el proceso
en la sección Quejas y apelaciones de este folleto.
Decisiones de beneficios cubiertos
Para decidir si un servicio es un beneficio cubierto, CHP+ HMO considera:
♦
si el servicio es adecuado para usted (médicamente necesario),
♦
si el servicio es experimental o aún está siendo investigado,
♦
si el servicio es cosmético, y
♦
si el servicio se excluye bajo esta cobertura.
Para ayudarnos a tomar esta decisión, CHP+ HMO usa una cantidad de herramientas, incluyendo:
♦
políticas médicas y lineamientos generales de la práctica de CHP+ HMO,
♦
información médica actual,
♦
lineamientos generales de organizaciones nacionales y grupos profesionales reconocidos, y
♦
reuniones con especialistas.
CHP+ HMO no promueve o da un incentivo a nuestros empleados o revisores de los proveedores
por denegar servicios médicamente necesarios que nuestros miembros necesitan y a los cuales
tienen derecho.
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gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
Servicios de atención médica médicamente necesarios
CHP+ HMO solamente cubre servicios, procedimientos, suministros o visitas médicamente
necesarios (excepto como se indique de otra manera en este Folleto de Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO). Para ayudar a decidir si un servicio es médicamente necesario, CHP+
HMO utiliza:
♦
política médica,
♦
lineamientos generales de la práctica médica,
♦
estándares profesionales, y
♦
revisión de colegas médicos externos.
Políticas médicas
CHP+ HMO elaboró nuestras políticas médicas después de estudiar estándares recientes de atención
e información científica. Los beneficios, exclusiones y limitaciones de la cobertura de un miembro
tienen prioridad sobre la política médica. Esto significa que si un servicio se detalla como excluido
o no está cubierto en este Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO, no está cubierto
y no se pagará, sin importar si cumple o no los estándares establecidos por la política médica.
Para asegurarnos que nuestras políticas médicas están actualizadas, CHP+ HMO las revisa y
actualiza regularmente.
Procedimientos experimentales/de investigación o cosméticos
CHP+ HMO no pagará ningún servicio, procedimiento, cirugías ni suministros que consideremos
que sea experimental/de investigación y/o cosmético. Debido a que estos servicios no están
cubiertos, CHP+ HMO no pagará las complicaciones que sean el resultado de algún servicio,
procedimiento, cirugía o suministro que se considere experimental/de investigación y/o cosmético.
Servicios excluidos
Servicios excluidos son los servicios que se detallan como no cubiertos o excluidos en este folleto
de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Consulte la sección Exclusiones y limitaciones
generales.
Instalaciones apropiadas y autorización previa
Los servicios de atención médica se pueden proporcionar en instalaciones para pacientes
hospitalizados o pacientes ambulatorios. Las instalaciones apropiadas dependen de qué tan seria sea
la condición médica y de los servicios necesarios para atender dicha condición.
28
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
CHP+ HMO cubre la atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios, siempre que la
atención se proporcione en las instalaciones apropiadas, esté autorizada previamente, si se
requiriera, y sea médicamente necesaria.
Ingresos para pacientes hospitalizados
Los ejemplos de instalaciones para pacientes hospitalizados incluyen:
♦
hospitales,
♦
centros de enfermería especializada, y
♦
centro de cuidados paliativos.
Todas las estadías para pacientes hospitalizados necesitan una autorización previa. Su proveedor
debe comunicarse con CHP+ HMO para pedir la autorización. CHP+ HMO revisará la solicitud. Si
la solicitud se aprueba, todos los servicios cubiertos los cubrirá y pagará CHP+ HMO. CHP+ HMO
puede pedir más información para asegurarse de que el servicio sea una necesidad médica.
Es posible que usted tenga que pagar (sea financieramente responsable) todos los cargos
vinculados a la estadía del paciente hospitalizado que no haya autorizado CHP+ HMO.
CHP+ HMO autorizará cierta cantidad de días para la estadía del paciente hospitalizado. Si su
proveedor solicita más días, CHP+ HMO revisará dicha solicitud. CHP+ HMO también puede
revisar su estadía mientras usted se encuentre en el hospital, si esta excede la cantidad de días
autorizada.
♦
Si CHP+ HMO comprueba que más tiempo en el hospital no es médicamente necesario, le
haremos saber al hospital y al proveedor el día que debe ir a casa (fecha de alta
recomendada).
♦
El hospital le hará saber nuestra decisión de manera oportuna. Si decide permanecer en el
hospital después de que le hayan hecho saber dicha información, CHP+ HMO no pagará los
servicios que reciba después de la fecha en que consideramos que debe ir a casa (fecha de
alta recomendada). Usted deberá pagar todos los cargos después de la fecha de alta
recomendada.
♦
CHP+ HMO le enviará a usted, a su proveedor y al hospital una carta (notificación) acerca
de nuestra decisión. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede apelar al seguir el
procedimiento en la sección Quejas y apelaciones.
29
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
Ingresos programados para pacientes hospitalizados
Todas las estadías para pacientes hospitalizados necesitan una autorización previa. Su proveedor
debe comunicarse con CHP+ HMO antes del ingreso programado de un paciente hospitalizado. Las
autorizaciones previas son buenas solamente para un lugar específico y durante fechas específicas.
Usted puede obtener únicamente el servicio aprobado en el lugar específico y durante las fechas
específicas que se detallan en la autorización previa. Si no recibe el servicio durante las fechas
específicas, o si necesita más servicios, su proveedor debe comunicarse de nuevo con CHP+ HMO
para pedir otra autorización.
Ingresos (no programados) en caso de emergencia
Es su responsabilidad asegurarse de que CHP+ HMO esté enterado acerca de un ingreso de
emergencia, a menos que usted no lo pueda hacer, en el siguiente día (1) de haber sido ingresado.
Un ejemplo de un ingreso de emergencia se da cuando un miembro es ingresado al hospital después
de un accidente o una enfermedad seria. Una vez CHP+ HMO esté enterado, le ayudaremos a
manejar sus beneficios hospitalarios. También le ayudaremos a hacer planes durante la
hospitalización y después de que se pueda marchar (le den el alta). Si no se asegura de que CHP+
HMO está enterado de un ingreso de emergencia, sus reclamos no serán pagados o es posible que se
deniegue su cobertura.
Duración apropiada de la estadía
CHP+ HMO trabaja con sus proveedores para decidir la duración de una estadía de un paciente
hospitalizado. Algunos elementos que se utilizan como ayuda para tomar esta decisión son políticas
médicas y lineamientos generales de atención médica. Los lineamientos de atención médica
incluyen los lineamientos de recuperación óptima en caso de pacientes hospitalizados y atención
quirúrgica. Al utilizar estos lineamientos generales y fomentar la educación, es más probable que
usted obtenga mejores resultados.
Revisión concurrente
Mientras esté en el hospital, CHP+ HMO revisará su atención médica para asegurarse de que usted
esté recibiendo la atención y servicios adecuados. A esto se le denomina revisión concurrente.
Procedimientos para pacientes ambulatorios
Los ejemplos de instalaciones para pacientes ambulatorios incluyen:
♦
consultorios de los proveedores,
♦ centros quirúrgicos ambulatorios,
♦ salud en el hogar, e
♦ instalaciones para cuidados paliativos.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
Los servicios para pacientes ambulatorios se pueden llevar a cabo en un hospital, de forma
ambulatoria, o en otras instalaciones, como un centro quirúrgico ambulatorio.
Algunos procedimientos realizados en un centro para pacientes ambulatorios deben contar con
autorización previa. Su proveedor de atención médica debe llamar y pedir una autorización previa.
Es posible que CHP+ HMO pueda pedir a su proveedor más información para decidir si el servicio
es médicamente necesario.
Las autorizaciones previas son buenas solamente para un lugar específico y durante fechas
específicas. Usted puede obtener únicamente el servicio aprobado en el lugar específico y durante
las fechas específicas que se detallan en la autorización previa. Si no recibe el servicio durante las
fechas específicas, o si necesita más servicios, su proveedor debe comunicarse de nuevo con CHP+
HMO para pedir otra autorización.
Revisión retrospectiva de reclamos
Cuando se nos envían reclamos, para decidir si el servicio está cubierto, CHP+ HMO puede hacer
una revisión retrospectiva del reclamo. Una revisión retrospectiva de reclamos se da cuando
revisamos los cargos por los servicios que ya le hemos proporcionado. Hacemos esto para
averiguar:
♦
si los servicios contaban con autorización previa, y
♦
si el reclamo estaba correcto (beneficio cubierto, cumple con la política médica y es
médicamente necesario)
Es posible que CHP+ HMO pueda analizar sus registros médicos como ayuda para tomar decisiones
de pago. Si CHP+ HMO decide que los servicios no están cubiertos, CHP+ HMO no pagará los
cargos.
Necesidades de atención permanentes
La atención permanente se coordina a través de servicios como administración de utilización,
administración de atención y educación sobre enfermedades, además de transición de atención.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
Administración de utilización
CHP+ HMO elaboró nuestro programa de administración de utilización después de estudiar los
lineamientos generales reconocidos en todo el país. La administración de utilización se usa para
decidir si usted está recibiendo la atención adecuada, en el momento adecuado, en el lugar
adecuado. La revisión de utilización se puede usar para decidir cuándo pagaremos por un servicio
recuperado. Sin embargo, la decisión de obtener el servicio la toma usted y su proveedor. CHP+
HMO no toma determinaciones de servicios cubiertos ni determinaciones de revisión de utilización
con base en motivos morales o creencias religiosas.
Para comprender mejor cómo el programa de administración de utilización decide si un servicio
es médicamente necesario, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al
1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126
o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Administración de atención y administración de enfermedades
Los equipos de administración de la atención y administración de enfermedades están formados por
profesionales de atención médica denominados instructores de salud, administradores de atención y
coordinadores de transición. Nuestro equipo tiene conocimiento acerca de las muchas y diferentes
condiciones de salud y enfermedades.
La administración de atención es una manera en la que ayudamos a los miembros con enfermedades
o lesiones serias. Puede ser muy difícil tratar con una enfermedad o lesión seria. Tener a un
representante con quien trabajar con frecuencia facilita el manejo de las cosas. En un caso como
este, un administrador de atención puede trabajar con el miembro para ayudar a coordinar o facilitar
la atención médica. El programa de administración de la atención trabaja para encontrar pacientes
que se pudieran beneficiar de la administración de atención tan pronto como sea posible.
Una vez un miembro se encuentre en el programa de administración de atención, las enfermeras y
otro tipo de personal médico denominado administradores de atención, trabajan con el miembro
para ayudarle a coordinar y facilitar la atención médica. Es posible que el miembro nunca tenga
contacto con el administrador de atención. Sin embargo, el administrador de atención está
trabajando para crear un plan de atención para el miembro. También ayudarán a poner en
funcionamiento el plan de atención y asegurarse de que esté funcionando. Ellos se aseguran de que
el miembro esté recibiendo la atención adecuada, en el momento adecuado, en el lugar adecuado.
También pueden ayudar a asegurarse de que sus médicos hablen entre sí.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
3: Atención administrada
CHP+ HMO decide qué miembros reciben administración de atención, y es posible que no ofrezcan
administración de atención a todos los miembros con el mismo tipo de condición de salud. La
administración de atención está diseñada para cada miembro en el programa. En algunos casos,
CHP+ HMO puede, según su opinión, proporcionar beneficios de atención que no se detallan como
servicios cubiertos. CHP+ HMO también puede ampliar los servicios cubiertos más allá de los
límites de beneficios contractuales de esta cobertura. Estas decisiones se tomarán de acuerdo con
cada caso. Si CHP+ HMO decide extender el beneficio o aprobar atención que no se detalla como
un servicio cubierto, no significa que estamos obligados a proporcionar los mismos beneficios de
nuevo a ese miembro o a otro miembro. CHP+ HMO puede (reservarse el derecho), en cualquier
momento, modificar o dejar de proporcionar los beneficios extendidos o aprobar la atención que no
se detalla como un servicio cubierto. En dichos casos, CHP+ HMO se lo hará saber por escrito a
miembro.
Involucrarse en la administración de la atención
Existen muchas maneras para que los miembros se involucren en el programa de administración de
la atención.
♦
CHP+ HMO puede identificar a los miembros y comunicarse con ellos.
♦
Los proveedores pueden referir sus pacientes de CHP+ HMO.
♦
Un miembro puede comunicarse con Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita
al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al
(720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Transición de cuidado
Como un miembro nuevo de CHP+ HMO, es posible que usted ya esté recibiendo atención
permanente (tratamiento) de un proveedor para cierta condición médica. Un ejemplo de atención
permanente es la atención prenatal/obstétrica.
Para asegurarse de que su atención permanente no se interrumpa, es posible que deba trasladar su
atención. La transición de atención se refiere a cualquier atención permanente que deba cambiarse
(trasladarse) a un nuevo proveedor que esté dentro de la red y acepte su CHP+ HMO. El cambio se
hace para que usted pueda continuar recibiendo la atención que necesita y asegurarse de que está
cubierta y se pagará.
Si necesita ayuda con la transición de atención, programe una cita para ver a su Proveedor de
atención primaria (PCP). Asimismo, si un médico o proveedor que está viendo le hace saber a
CHP+ HMO que dejará de ejercer o finalizará (terminará) su contrato con CHP+ HMO, le haremos
saber en los siguientes 15 días de dicha notificación y le ayudaremos a que se cambie a un nuevo
médico o proveedor.
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gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
4: Lo que usted paga por inscripción y servicios
4: Lo que usted paga (costo compartido) por inscripción y servicios
El costo compartido se refiere a cómo los miembros comparten el costo de los servicios de atención
médica con CHP+ HMO. Este define qué pagará CHP+ HMO y lo que el miembro deberá pagar. Los
miembros cumplen con los requisitos de costo compartido al pagar sus copagos (como se describe a
continuación).
Exención de responsabilidad
Los contratos que CHP+ HMO tiene con sus proveedores dentro de la red incluyen una “cláusula de
exención de responsabilidad”. Esta cláusula indica que el proveedor no puede facturarles a nuestros
miembros más allá de lo que paga CHP+ HMO, de acuerdo con el programa de cuotas (el programa de
cuotas es el monto que el proveedor acuerda aceptar de CHP+ HMO por los servicios proporcionados a
los miembros de CHP+ HMO). Si un proveedor dentro de la red le factura, llame al Servicio del cliente
al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad
para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Cuándo se le pueden facturar los servicios
Usted podría pagar los servicios si:
♦
recibe atención que no es de emergencia de un proveedor fuera de la red y el servicio no está
autorizado.
♦
recibe algún servicio que no esté cubierto.
♦
recibe servicios (por ejemplo, cirugía en el mismo día) sin una autorización de CHP+ HMO.
♦
recibe servicios cuando no es elegible para CHP+ HMO.
Servicios de proveedores fuera de la red
Los servicios que no son de emergencia de proveedores fuera de la red no están cubiertos, a menos que
sean autorizados por CHP+ HMO. Si los servicios de un proveedor fuera de la red están autorizados,
los copagos para estos servicios autorizados son los mismos que los copagos para los servicios
cubiertos recibidos de un proveedor dentro de la red.
Cuota de inscripción
Algunas familias pagan una cuota anual para estar inscritas en CHP+ HMO. Esta cuota de inscripción
se basa en el tamaño de la familia y en el ingreso. Usted recibirá un cobro de CHP+ HMO si debe una
cuota anual, antes de su fecha de reinscripción. Las cuotas de inscripción se deben enviar por correo
postal a:
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TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
4: Lo que usted paga por inscripción y servicios
CHP+
P.O. Box 17548
Denver, CO 80217
Copagos
Un copago es un monto en dólares que usted paga para poder obtener un servicio específico,
suministro o medicamento recetado. Usted debe pagar sus copagos a su proveedor al momento del
servicio o cuando reciba un medicamento con receta médica.
Los copagos de CHP+ HMO se basan en el tamaño de la familia y el ingreso. Los montos de copago se
detallan en su tarjeta de identificación como miembro. La siguiente tabla da algunos ejemplos de los
montos de copagos.
Beneficio CHP+ HMO
Copago
Nivel 1 de
ingresos
Nivel 2 de
ingresos
Nivel 3 de
ingresos
Nivel 4 de
ingresos
Atención de emergencia y urgencia/
Atención después del horario hábil
$3
$3
$15
$20
Transporte de emergencia/Servicios de
ambulancia
$0
$0
$0
$0
Servicios hospitalarios/De otros centros
$0
$0
$0
$0
♦
Paciente hospitalizado
$0
$0
$0
$0
♦
Médico
$0
$0
$0
$0
♦
Paciente ambulatorio
$0
$0
$0
$0
Visita de rutina al consultorio médico
$0
$2
$5
$10
Laboratorio y rayos X
$0
$0
$0
$0
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
Inmunizaciones infantiles preventivas
cubiertas y servicios de planificación
familiar
4: Lo que usted paga por inscripción y servicios
$0
$0
$0
$0
♦ Prenatal
$0
$0
$0
$0
♦ Atención del parto y pediátrica
para pacientes hospitalizados
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Atención de maternidad
Recetas médicas para control de
la natalidad
$0
Atención de enfermedad mental para
pacientes hospitalizados y abuso de
sustancias/Tratamiento en el mismo día
$0
$0
$0
$0
Salud mental y abuso de sustancias
tratados fuera del consultorio: (no hay
copago para los servicios en los centros,
escuelas, clubes u hogares donde se
atiende sin cita)
$0
$0
$0
$0
Salud mental y abuso de sustancias
tratados en el consultorio y como
pacientes ambulatorios:
$0
$2
$5
$10
Fisioterapia, terapia del habla y
ocupacional
$0
$2
$5
$10
Equipo médico duradero (DME)
$0
$0
$0
$0
36
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
4: Lo que usted paga por inscripción y servicios
Trasplantes
$0
$0
$0
$0
Atención médica en el hogar
$0
$0
$0
$0
Cuidado en un centro de cuidados
paliativos
$0
$0
$0
$0
Medicamentos con receta médica
(incluyendo medicamentos de venta
libre cubiertos, consulte la sección
Beneficios para los miembros, Servicios
cubiertos, Farmacia para pacientes
ambulatorios y medicamentos recetados
para obtener más información
$0
Servicios de diálisis
$0
Atención en Centro de enfermería
especializada
$3 – genérico
$1
$5
$3 – de
marca
$10
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Servicios de especialidad para la vista.
Un servicio de especialidad para la vista
se da cuando usted consulta a un
proveedor de servicios para la vista por
algo diferente a un examen de rutina
$0
$2
$5
$10
Servicios de audiología
$0
$0
$0
$0
$5
$10
$0
$2/visita al
consultorio
$0
$0
Dolor intratable
$0/ingreso
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
4: Lo que usted paga por inscripción y servicios
Cobertura por autismo
$2/visita al
consultorio
$0
$0/ingreso
$5
$10
$0
$0
Asesoría para dietas/Servicios
nutricionales
$0
$0
$0
$0
Terapias: Quimioterapia y radiación
$0
$0
$0
$0
Límite de desembolso directo anual
El máximo anual de desembolso directo está diseñado para proteger a las familias de los miembros
contra gastos de atención médica catastrófica. El límite anual de desembolso directo es cinco por
ciento (5%) de su ingreso bruto ajustado. Una vez que los copagos que usted ha pagado por servicios
médicos cubiertos durante un año calendario alcancen el límite de desembolso directo anual, no tiene
que pagar un copago por el resto de dicho año calendario.
Es su responsabilidad mantener el registro de todo el dinero que gasta hacia el límite de desembolso
directo anual. Siga estas instrucciones para llevar el registro:
♦
Guarde sus recibos de copagos por la atención médica cubierta y los medicamentos con receta
médica cubiertos.
♦
Cuando haya llegado a su límite anual de desembolso directo, llame a Elegibilidad e
inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.
♦
Elegibilidad e inscripción de CHP+ le pedirán prueba de que usted ha llegado a su límite anual
de desembolso directo. Envíeles copias de sus recibos como prueba.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
5: Membresía
5: Membresía
Proceso de inscripción
Para poder obtener la cobertura de CHP+ HMO, usted debe:
♦
seguir el proceso de inscripción de CHP+ del Estado de Colorado y completar los formularios
requeridos (solicitud). Para conocer más acerca de este proceso, visite
http://www.chpplus.org.
♦
vivir dentro del área de servicio de CHP+ HMO. Una lista de condados dentro del área de
servicio de CHP+ HMO se puede encontrar en línea en http://www.coaccess.com/chp-servicearea.
Una vez CHP+ determine que usted es elegible, su cobertura empezará en la fecha en que CHP+
reciba su solicitud completa.
Proceso de renovación
Usted deberá volver a solicitar CHP+ cada año. También deberá volver a solicitar si pierde su
cobertura bajo CHP+ por haberse vuelto elegible para otro plan, como Medicaid. Si tiene preguntas
acerca de cómo volver a aplicar para la cobertura de CHP+, llame a nuestro Sitio de Asistencia para
solicitudes al (303) 755-4138 o al 1-855-221-4138 (llamada gratuita). También puede comunicarse
con nosotros por correo electrónico al [email protected].
Periodo previo a HMO
El periodo previo a HMO es el tiempo transcurrido desde su solicitud hasta la fecha en que se
inscribe en CHP+ HMO. Durante el periodo previo a HMO, la Red que se encarga del manejo de la
salud del estado de CHP+ cubre sus servicios.
Inscripción en CHP+ HMO
Los servicios cubiertos recibidos antes de su fecha de entrada en vigencia con CHP+ HMO no están
cubiertos por CHP+ HMO pero estarán cubiertos por la Red que se encarga del manejo de la salud
del estado de CHP+.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
5: Membresía
Tarjetas de identificación e información de nuevo miembro
Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Lleve
consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus proveedores
de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las farmacias
(cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro médico. Llame
al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las
personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-8034494, si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva.
Además de una tarjeta de identificación de miembro, también recibirá un paquete de nuevo
miembro. El paquete de nuevo miembro incluye el Folleto de Beneficios para los miembros e
información acerca de los proveedores dentro de la red.
Inscripción de recién nacidos
Si llegara a quedar embarazada, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al
1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o
llamada gratuita al 1-888-803-4494. Le podemos ayudar a encontrar un médico, si necesita uno, y
podemos ofrecerle servicios a través de nuestro Programa Prenatal.
Es muy importante que usted llame a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al 1-800-359-1991
después de que tenga a su bebé. Su bebé tendrá seguro bajo su cobertura de CHP+ HMO
solamente durante los primeros 30 días del bebé. Entonces usted deberá solicitar cobertura
para su recién nacido. Colorado Access puede ayudarle con el proceso de solicitud. Llámenos
al 1-855-221-4138. La mayoría de bebés cuyas mamás son adolescentes, son elegibles para
Medicaid. Sin embargo, algunos recién nacidos es posible que califiquen para CHP+.
Política de terminación
Su cobertura de CHP+ HMO finalizará la primera vez que ocurra uno de los siguientes eventos:
♦
usted mintió o retuvo información en su solicitud o formularios (cometió fraude o falseó
hechos materiales).
♦
se mudó permanentemente fuera de Colorado.
♦
el Estado de Colorado o CHP+ HMO recibe una carta por escrito enviada por el miembro o
el representante del miembro para cancelar la cobertura de algún miembro. La cobertura se
detendrá al final del mes siguiente a la fecha en que recibamos la carta por escrito.
♦
usted no puede tener una buena relación paciente-proveedor con su Proveedor de atención
primaria (PCP). Se puede encontrar más información en Negativa a seguir el tratamiento
recomendado en la sección Información administrativa de este folleto.
40
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
5: Membresía
♦
si tiene un mal comportamiento y dificulta que se tengan operaciones normales de negocios en
Colorado Access o en el consultorio de su proveedor. O, está siendo deshonesto y tratando de
obtener una ventaja financiera o material.
♦
obtiene otro seguro médico. Si obtiene otro seguro o se averigua que tiene otro seguro, usted
ya no es elegible para CHP+ HMO durante el periodo de tiempo que el otro seguro estaba
vigente.
♦
usted no es elegible para el programa, con base en las reglas de elegibilidad en el Plan de
salud básica de los hijos.
♦
llega a los 19 años de edad. La cobertura de CHP+ HMO terminará el último día del mes de su
cumpleaños 19.
♦
usted fallece.
Cuando termina su cobertura de CHP+
Cuando finaliza la cobertura con CHP+, el Proveedor de elegibilidad del Estado de Colorado le
enviará un Certificado de cobertura acreditable. El Certificado de cobertura acreditable le indica el
periodo de tiempo que tuvo cobertura con CHP+. Es posible que pueda necesitar esta carta como
prueba de cobertura anterior cuando se inscriba en otros planes de salud.
Los beneficios de CHP+ HMO finalizan en la fecha en que su cobertura finalice. CHP+ HMO no
pagará servicios después de que termine su cobertura, incluso si CHP+ HMO autorizó previamente
el servicio, a menos que el proveedor verificó la elegibilidad en los dos (2) días siguientes antes de
que se recibiera cada servicio.
Si a usted se le está tratando en un centro para pacientes hospitalizados cuando su cobertura finalice,
CHP+ HMO continuará cubriendo su atención hasta que se le dé el alta de dicho centro o sea
transferido a otro nivel de atención. Esta cobertura está sujeta a los términos del folleto de
Beneficios para los miembros de CHP+ HMO y depende de la ausencia de fraude y abuso. Una vez
se le dé el alta o se le transfiera a otro nivel de atención, CHP+ HMO ya no cubrirá servicios.
Es posible que usted pueda ser responsable de los pagos que se deban o que haya hecho CHP+
HMO por los servicios proporcionados después de que su cobertura haya finalizado.
41
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
6: Beneficios para los miembros: servicios cubiertos
Esta parte del folleto le proporciona información acerca de los beneficios y servicios cubiertos de
CHP+ HMO. Los miembros deben seguir muy de cerca los lineamientos generales.
Recuerde:
♦
CHP+ HMO cubre servicios y suministros médicamente necesarios y preventivos.
♦
CHP+ HMO no cubre servicios detallados como excluidos o como exclusiones en este
folleto. Para obtener más información, consulte la sección Exclusiones y limitaciones
generales de este folleto.
♦
CHP+ HMO cubre servicios que son de práctica médica estándar para la enfermedad, lesión
o condición que sea tratada, y que sea legal en los Estados Unidos de América.
♦
El hecho de que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe un servicio, tratamiento
o suministro no lo hace médicamente necesario o un servicio cubierto. Eso significa que no
se garantiza que CHP+ HMO lo pagará.
♦
Si tiene alguna pregunta acerca de un servicio o beneficio, llame al Servicio del cliente al
(303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con
dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
♦
Todos los servicios cubiertos están sujetos a otras condiciones y limitaciones de este Folleto
de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
42
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de atención preventiva
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para atención
preventiva.
¿A quién debo ver para obtener servicios de atención preventiva?
♦
Diríjase con su Proveedor de atención primaria (PCP) para obtener servicios de atención
preventiva.
¿Qué servicios de atención preventiva están cubiertos?
♦
Los servicios de atención preventiva cubiertos son visitas al PCP, como exámenes de niño
sano y exámenes físicos de rutina.
♦
Otros servicios que están cubiertos son:
o vacunación programada regularmente en la niñez y para adultos (inyecciones).
o Vacunación contra HPV para miembros masculinos y femeninos.
o exámenes de detección para la vista y oído, apropiados para la edad.
o educación para la salud proporcionada por su PCP. Esto puede incluir información
acerca de cómo prevenir enfermedades y lesiones. Es posible que su PCP le pueda
hacer preguntas apropiadas a su edad durante su consulta. Esto ayudará a su PCP a
decidir sobre qué temas conversar durante su discusión sobre educación para la salud.
Consideramos que es bueno que usted vea a su PCP regularmente. CHP+ HMO sigue el programa
de visitas de niño sano preparado por la Academia Americana de Pediatría. A continuación
encontrará una tabla que le indica cuándo consideramos que debe ver a su PCP para obtener
servicios de atención preventiva.
Infancia
Niñez temprana
Niñez media
Adolescencia
Prenatal
12 meses
5 años
11 años
Recién nacido
15 meses
6 años
12 años
Primera semana
18 meses
7 años
13 años
1 mes
24 meses
8 años
14 años
2 meses
30 meses
9 años
15 años
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Infancia
Niñez temprana
Niñez media
Adolescencia
4 meses
3 años
10 años
16 años
6 meses
4 años
17 años
9 meses
18 años
¿Qué servicios de atención preventiva no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención preventiva no
están cubiertos:
♦
inmunizaciones necesarias para viajas internacionales.
♦
servicios para exámenes rutinarios físicos y de detección, así como inmunizaciones
administradas principalmente para seguros, otorgamiento de licencias, empleo, programas
para pérdida de peso o para cualquier otro propósito que no sea preventivo.
♦
cualquier servicio que no sea médicamente necesario.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios de los miembros. Servicios cubiertos.
Planificación familiar/Salud reproductiva
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para planificación
familiar/salud reproductiva.
¿A quién debo consultar para obtener servicios de Planificación familiar/Salud reproductiva?
♦
Los servicios para planificación familiar/salud reproductiva no necesitan autorización previa
ni referencia para ningún proveedor, sin importar si pertenecen a la red o no.
♦
Este podría ser un PCP o un OB/GYN.
¿Qué servicios de planificación familiar/salud reproductiva están cubiertos?
♦
Las píldoras anticonceptivas están cubiertas; consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos
recetados para obtener más detalles. Las recetas médicas para el control de la natalidad no
tienen copagos.
♦
Los servicios cubiertos de planificación familiar/salud reproductiva incluyen:
o recetas médicas para control de la natalidad
o Depo-Provera con propósitos anticonceptivos
o ajuste de un diafragma o capuchón cervical
o implante quirúrgico y retiro de un Dispositivo contraceptivo implantable
o ajuste, inserción o retiro del Dispositivo intrauterino (DIU)
o DIU, diafragmas, dispositivos contraceptivos implantables y capuchones cervicales
proporcionados en el consultorio de un proveedor
o pruebas para diagnosticar una posible enfermedad genética
o Pruebas de detección y tratamiento de ITS (Infecciones de transmisión sexual) / VIH.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
¿Qué servicios de planificación familiar/salud reproductiva no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios de planificación familiar/salud
reproductiva no están cubiertos:
♦
esterilización quirúrgica (por ejemplo, ligación de trompas o vasectomía) y los servicios
relacionados
♦
reversiones de procedimientos de esterilización
♦
algunos productos anticonceptivos de venta libre como espermicidas
♦
asesoría y pruebas de preconcepción, paternidad o genéticas ordenadas por el tribunal (por
ejemplo, pruebas para determinar el sexo o características físicas de un bebé en gestación)
♦
elegir terminar con un embarazo (terminación por elección), a menos que la terminación por
elección sea para salvar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de un acto de
violación o incesto.
46
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención para maternidad y el
recién nacido
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para atención para
maternidad y el recién nacido.
¿A quién debo consultar para obtener atención para maternidad y para el recién nacido?
♦
Un OB/GYN dentro de la red, partera certificada o Médico de cabecera de la familia que
atiende partos.
♦
En el caso de atención prenatal, puede ver a un OB/GYN de la red o una partera certificada
sin una referencia de su PCP.
¿Qué servicios de atención para maternidad y el recién nacido están cubiertos?
♦
Los beneficios se proporcionan para atención de maternidad y del recién nacido, incluyendo
averiguar qué pasa (diagnóstico), atención durante el embarazo y servicios para el parto.
Los servicios cubiertos incluyen:
♦
Servicios como paciente hospitalizada, paciente ambulatoria y en el consultorio del
proveedor (incluyendo atención prenatal, como vitaminas prenatales recetadas) para partos
vaginales, cesáreas y problemas (complicaciones) con el embarazo.
♦
Servicios de anestesia.
♦
Atención rutinaria de enfermería para el recién nacido, incluyendo los servicios del
proveedor.
♦
Para recién nacidos, toda la atención médicamente necesaria y tratamiento de lesiones y
enfermedad que incluye defectos congénitos médicamente diagnosticados y anormalidades
de nacimiento.
♦
Para recién nacidos de sexo masculino, la circuncisión.
♦
Pruebas para buscar (diagnosticar) una posible enfermedad genética.
♦
Servicios de laboratorio relacionados con atención prenatal, atención postnatal o terminación
de un embarazo.
♦
Terminación espontánea de un embarazo antes de llegar a término completo.
♦
Ultrasonidos antenatales.
47
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Las visitas por atención después del parto y seguimiento están cubiertas en su casa por parte
de un proveedor, enfermera o partera certificada no después de 72 horas de que usted y su
recién nacido hayan recibido el alta del hospital. Esta visita incluye, pero no se limita a:
o asegurarse de que usted y el recién nacido sean examinados,
o examinar el sistema de apoyo de su hogar, y
o ayuda y capacitación sobre cómo dar de mamar o alimentar con biberón.
♦
Cualquier prueba materna o neonatal para la madre o el recién nacido, incluyendo obtener
muestras por enfermedades hereditaria y exámenes de detección metabólica para recién
nacidos usualmente se realizan en el hospital después del parto. Si la madre lo desea, esta
visita se puede hacer en el consultorio de los proveedores.
♦
CHP+ HMO paga los servicios cuando los proporciona una partera certificada de la red o
una partera de ingreso directo. Estos son los beneficios cubiertos:
o Orientar, asistir o ayudar a la madre durante el embarazo, parto y nacimiento natural en
el hogar, y durante el periodo de postparto, de acuerdo con C.R.S. 12-37-101 et. al. seq.
que incluye una (1) prueba de detección metabólica, una (1) visita postparto, una visita
(1) para detección anticipada, y el alumbramiento y trabajo de parto real.
♦
CHP+ HMO pagará una estadía en el hospital que no sea menor a 48 horas para la madre y
el recién nacido después de un parto vaginal. Si el parto es por cesárea, pagaremos una
estadía en el hospital que no sea menor a 96 horas. Si el parto es entre las 8:00 p. m. y 8:00
a. m., la cobertura durará hasta las 8:00 a. m. de la mañana después del periodo de cobertura
de 48 o 96 horas. Después de hablar con la madre, el proveedor puede dejar que ella y el
recién nacido vayan a casa (dar el alta) antes, si fuera apropiado.
♦
Consulte la sección Membresía, para conocer información acerca de la cobertura e
inscripción para recién nacidos.
¿Qué servicios de atención para maternidad y el recién nacido no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención para maternidad y el recién
nacido no están cubiertos:
♦
atención de maternidad y/o partos fuera del área de servicio en las siguientes cinco (5)
semanas después de la fecha de parto, excepto en casos de emergencia
♦
los siguientes servicios; esta no es una lista completa:
o orientación antes de quedar embarazada (orientación antes de la concepción)
o una prueba para averiguar quién es el padre (prueba de paternidad)
o orientación y pruebas genéticas, (a menos que sea para averiguar si el recién nacido
tendrá una enfermedad u otro problema de salud no haya sido excluido arriba)
48
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o una prueba para buscar algún desorden médico que podría ser heredado de la madre o
del padre
o una conversación acerca del historial familiar o resultados de pruebas para averiguar el
sexo o características físicas de un bebé en gestación
♦
pagar para almacenar la sangre umbilical.
49
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en el consultorio
del proveedor
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios en el
consultorio del proveedor.
¿A quién debo ver para obtener servicios en el consultorio del proveedor?
♦
Usted debe recibir atención médica y los servicios en el consultorio de un proveedor dentro
de la red (a menos que se autorice de otra manera).
♦
Le agradeceremos que trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para que le
ayude a coordinar su atención cuando necesite ver a un especialista.
Usted no necesita obtener aprobación de CHP+ HMO cuando recibe atención de:
♦
un OB/GYN dentro de la red o partera certificada para atención durante el embarazo
(obstétrica) o atención especial para mujeres (ginecológica), o
♦
un oftalmólogo u optometrista dentro de la red para atención rutinaria de la vista.
Para obtener más información
Para obtener información acerca de atención preventiva, consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Servicios de atención preventiva.
Para obtener información acerca de servicios de planificación familiar, incluyendo atención de
maternidad, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Planificación
familiar/Salud reproductiva.
Para obtener información acerca del tratamiento en caso de alcoholismo, abuso de sustancias o
enfermedades mentales, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,
Atención de salud mental y por problemas de abuso de sustancias.
Para obtener información acerca de recibir atención después del horario hábil, llame al consultorio
de su PCP y pida ayuda, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,
Atención urgente/después del horario hábil, emergencias y viaje fuera del país.
Para obtener información acerca de salud en el hogar o cuidados paliativos, consulte la sección
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención médica en el hogar/Terapia de infusión
en el hogar y la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Cuidados paliativos.
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Para obtener información acerca de la atención mientras usted se encuentra en el hospital (paciente
hospitalizado), consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios
hospitalarios para pacientes hospitalizados.
Para obtener información acerca de los servicios relacionados con un accidente dental, cirugía oral o
trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ), consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.
¿Qué servicios en la clínica del proveedor están cubiertos?
♦
Atención médica, hablar con un proveedor antes de recibir algún servicio (consultas) y segundas
opiniones para examinar, averiguar qué sucede (diagnóstico), y tratar una enfermedad o lesión
cuando la adquiere en el consultorio de un proveedor.
♦
La ayuda de su proveedor para administrar su medicina (administración de medicamentos).
♦
Si considera que necesita una segunda opinión, puede hablar con otro proveedor dentro de la red
(consulta). Usted debe hablar con su PCP antes de obtener una segunda opinión. En ocasiones,
su PCP le puede sugerir que obtenga una segunda opinión.
♦
Cirugía y servicios quirúrgicos realizados en el consultorio del proveedor. Esto incluye anestesia
y suministros. Los cobros quirúrgicos incluye anestesia local y atención post operatoria normal.
Es posible que necesite obtener una autorización previa antes de que se realicen los servicios
quirúrgicos en el consultorio del proveedor. Consulte la sección Atención administrada de este
folleto para obtener información acerca de las guías generales de preautorización.
♦
Servicios diagnósticos realizados en el consultorio del proveedor para diagnosticar o monitorear
un síntoma, enfermedad o afección. Estos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
o Rayos X y otros servicios de radiología
o Servicios de laboratorio y patología
o Servicios de ultrasonido para afecciones diferentes a un embarazo. En el caso de
ultrasonidos relacionados con el embarazo, consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Atención para maternidad y el recién nacido.
♦
Pruebas de alergia para los siguientes servicios:
o pruebas de piel directa (percutánea e intradérmica) y alergia a parches y RAST (prueba de
radioalergosorbencia)
o medicamentos contra la alergia administrados por inyección en el consultorio de un
proveedor
o cargos por alergia de suero.
♦
Pruebas audiométricas (audición) y de la vista.
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
¿Qué servicios en la clínica del proveedor no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en el consultorio del proveedor no
están cubiertos:
♦
cualquier costo relacionado para obtener una copia de su expediente médico o transferir sus
archivos
♦
tratamiento para la pérdida de cabello, incluso si es ocasionado por una afección médica,
excepto por alopecia areata
♦
atención de rutina de los pies, como cuidado en el caso de callos, uñas encarnadas o
callosidades (excepto en el caso de miembros con diabetes)
♦
consultas por teléfono o internet
♦
tratamiento para la disfunción sexual
♦
servicios por infertilidad
♦
orientación genética
♦
reembolso separado por anestesia y atención post operatoria cuando los servicios los
proporciona el mismo proveedor en el consultorio del proveedor
♦
escaneados de densidad ósea periférica
52
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios hospitalarios para
pacientes hospitalizados
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios
hospitalarios para pacientes hospitalizados. Esta es la atención que recibe cuando se encuentra en el
hospital así como los servicios que necesita para ayudar a que los proveedores en el centro para
pacientes hospitalizados se encarguen de usted (servicios auxiliares y profesionales).
¿En dónde puedo obtener los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados?
♦
CHP+ HMO no pagará servicios que usted reciba en hospitales fuera de la red, a menos que
se trate de una emergencia o esté autorizado por CHP+ HMO.
♦
Todas las estadías intensivas en el hospital para pacientes hospitalizados debe ser en un
centro dentro de la red. Estos incluyen:
o un hospital de cuidados intensivos,
o un hospital de cuidados intensivos a largo plazo,
o un hospital de rehabilitación, u
o otro hospital para pacientes hospitalizados dentro de la red
¿Qué servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados están cubiertos?
♦
Todos los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados están sujetos a
preautorización por parte de CHP+ HMO o a las guías generales de notificación de ingresos
no programados. Consulte la sección Atención administrada para obtener información
acerca de las guías generales de autorización previa.
♦
Consulte la sección Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos para conocer los
servicios, incluyendo la desintoxicación médica aguda. En caso de accidente o atención
médica de emergencia, consulte la sección Beneficios para los miembros, Cirugía cubierta,
Atención urgente/después del horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país.
Para conocer los servicios dentales, consulte la sección Beneficios para los miembros,
Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.
♦
Servicios de los centros. Usted puede obtener muchos servicios mientras está como paciente
hospitalizado. Algunos de estos servicios que se pagarán, incluyen, pero no se limitan, a los
siguientes:
o cargos por una habitación semiprivada (con dos o más camas) y servicios de enfermería
en general
o uso de una sala de operaciones, sala de recuperación y equipo relacionado
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o vendajes médicos y quirúrgicos, suministros, bandejas quirúrgicas, yesos y férulas,
cuando las suministre el centro en donde está el paciente hospitalizado
o medicamentos recetados mientras está como paciente hospitalizado
♦
Una habitación en una unidad de cuidado especial una vez lo haya autorizado CHP+ HMO.
La unidad debe tener facilidades, equipo y servicios de apoyo para el cuidado intensivo de
pacientes críticamente enfermos.
♦
Servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados
o La rehabilitación de pacientes hospitalizados cuyo ingreso al hospital no era intensivo
está cubierta para atención médicamente necesaria para restablecer y/o mejorar las
funciones perdidas después de una lesión o enfermedad.
o Los beneficios de rehabilitación de los pacientes hospitalizados se limitan a 30 días por
año calendario.
o Estos servicios se deben recibir dentro de los siguientes seis (6) meses a partir de la
fecha en que ocurrió la enfermedad o lesión.
♦
Servicios auxiliares
o Muchos proveedores trabajan juntos para proporcionar toda la atención a las
necesidades de un paciente. Algunos servicios auxiliares cubiertos incluyen, pero no se
limitan a los siguientes:
♦
•
pruebas para averiguar qué está sucediendo (diagnóstico) como pruebas de
laboratorio y Rayos X (por ejemplo, tomografía computada (CT scan) o
resonancia magnética (MRI))
•
quimioterapia y terapia de radiación
•
diálisis
•
terapia respiratoria
•
fisioterapia, terapia ocupacional y/o terapia del habla
•
cargos por procesamiento, transporte, manejo y administración de sangre
Servicios profesionales
o Los servicios profesionales se refieren a la atención quirúrgica y médica proporcionada
durante el ingreso de un paciente hospitalizado. Algunos servicios profesionales
cubiertos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
•
servicios de proveedores para la(s) afección(es) médica durante el ingreso de
un paciente hospitalizado
•
servicios quirúrgicos, que incluyen atención post operatoria normal
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Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
•
anestesia y suministros y servicios de anestesia para una cirugía cubierta
•
cuidado médico intensivo para asistencia constante y tratamiento cuando la
afección del miembro lo necesite por un periodo de tiempo prolongado
•
asistentes quirúrgicos o cirujanos asistentes, según lo determine la política
médica de CHP+ HMO. No cubrimos ni pagamos asistentes quirúrgicos para
todos los procedimientos quirúrgicos.
•
servicios quirúrgicos para el tratamiento de obesidad mórbida. Estos servicios
están sujetos a cumplir los criterios incluidos en la política médica de CHP+
HMO. El hospital que realice cirugía por obesidad mórbida debe estar
designado y aprobado para realizar servicios específicos para este beneficio.
•
reconstrucción de una mama en donde se haya realizado mastectomía, y
cirugía y reconstrucción de la otra mama para que produzca una apariencia
simétrica. Los beneficios se proporcionan para todas las complicaciones
físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfoedema. Si un
miembro elige que no se le practique la reconstrucción quirúrgica después de
una mastectomía, pagaremos una prótesis externa.
Conversaciones con otro proveedor dentro de la red (consultas, incluyendo segundas
opiniones)
o Atención médica por parte de dos (2) o más proveedores al mismo tiempo debido a
múltiples enfermedades.
o Atención médica para un recién nacido elegible. Consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Atención para maternidad y el recién nacido.
♦
Centro de cuidados intensivos a largo plazo
o Los centros de cuidados intensivos a largo plazo proporcionan servicios de atención
crítica a largo plazo a los miembros con enfermedades o lesiones serias.
o El cuidado intensivo a largo plazo se proporciona para miembros con complejas
necesidades médicas, incluyendo miembros con enfermedad pulmonar de alto riesgo
con necesidades de ventilador o traqueotomía, miembros que están médicamente
inestables, miembros que necesitan un extenso cuidado de heridas o que tienen heridas
de cirugía post operatorias y miembros con lesiones craneal cerrada o en el cerebro.
o CHP+ HMO necesita autorización previa para el ingreso y estadía continua. Consulte la
sección Atención administrada para obtener información acerca de las guías generales
de autorización previa.
55
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Centro de Enfermería Especializada
o Los centros de enfermería especializada proporcionan atención de enfermería
especializada, terapias y supervisión protectora para pacientes que tienen afecciones
incontrolables, inestables o crónicas.
o La atención de enfermería especializada se proporciona bajo supervisión médica para
tratamiento no quirúrgico de afecciones crónicas o atención durante la recuperación de
una enfermedad o lesión aguda.
o La cobertura para centros de enfermería especializada no incluye la atención para
miembros con necesidades médicas crónicas.
o La atención de enfermería especializada debe ser preautorizada por parte de CHP+
HMO. Los beneficios están disponibles hasta por 30 días calendario por año de
beneficios, por diagnóstico o hasta que el miembro alcance le mejoría médica máxima,
lo que suceda primero. Si tiene necesidad de permanecer más tiempo, se necesita otra
preautorización. Consulte la sección Atención administrada de este folleto para obtener
información sobre las guías generales de preautorización.
¿Qué servicios en centros para pacientes hospitalizados no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en centros para pacientes
hospitalizados no están cubiertos:
♦
hablar con un proveedor (consulta) o visita relacionada con cualquier tipo de servicio no
cubierto
♦
servicios del proveedor para pacientes hospitalizados recibidos en una fecha de servicios en
que los cargos del centro fueron rechazados
♦
hablar con un proveedor por teléfono
♦
gastos por habitación privada cuando existen habitaciones semiprivadas disponibles, a
menos que su afección médica necesite que usted esté aislado para protegerle contra la
exposición a bacterias y enfermedades peligrosas. Afecciones que necesitan aislamiento
incluyen, pero no están limitadas a, quemaduras severas y aquellas de acuerdo a las leyes de
salud pública.
♦
ingresos relacionados con servicios o procedimientos no cubiertos. Consulte la sección
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.
♦
habitación y alimentos, así como los servicios relacionados en un asilo de ancianos
♦
ingresos a centros de atención no especializada o ingresos a instituciones similares. La
atención no especializada es la atención no médica que le puede ayudar con sus actividades
diarias, como preparar dietas especiales y ayudarle a tomar sus medicamentos.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
si usted deja el hospital u otro centro en contra el consejo médico, no pagaremos nada de la
atención que recibió mientras estuvo ahí (no cumplimiento de la atención)
♦
cargos por habitación y alimentación del centro por el día en que se le dio el alta
♦
es su responsabilidad seguir el consejo médico de su proveedor. Si usted no lo sigue y
resulta enfermo o lesionado, es posible que necesite una cirugía u otro procedimiento. Si
esto sucede, no lo pagaremos porque usted no siguió el consejo médico (falta de
cumplimiento). Por ejemplo, si no toma sus medicamentos recetados después de que le
extirpen las amígdalas (amigdalectomía) puede resultar con una infección. La curación de la
infección no estaría cubierta y usted tendría que pagar el procedimiento.
♦
procedimientos que son únicamente cosméticos por su naturaleza
♦
atención no especializada y/o de mantenimiento (esta es la atención que le ayuda con las
actividades de todos los días)
♦
cualquier servicio o atención para el tratamiento de disfunción sexual
♦
operaciones para cambio de sexo, preparación para una operación de cambio de sexo o
complicaciones que surjan por una operación de cambio de sexo
♦
comodidad personal y artículos de conveniencia, como televisores, teléfonos, comidas para
los invitados, artículos de higiene personal y otros servicios y suministros similares
♦
servicios quirúrgicos para queratoplastia refractiva, incluyendo queratotomía radial o Lasik,
o cualquier procedimiento para corregir un defecto refractivo visual
♦
procedimientos adicionales que no sean de rutina realizados durante la cirugía principal
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en centros para
pacientes ambulatorios
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios en
centros para pacientes ambulatorios.
¿En dónde puedo obtener los servicios en centros para pacientes ambulatorios?
♦
Todos los servicios en centros para pacientes ambulatorios deben ser en un centro dentro de
la red. Este plan no cubre servicios en centros para pacientes ambulatorios en centros fuera
de la red, a menos que los servicios sean para una emergencia o estén preautorizados por
CHP+ HMO.
♦
Usted puede obtener servicios en centros para pacientes ambulatorios en:
o el departamento para pacientes ambulatorios de cuidados intensivos en un hospital
o un centro de cirugía ambulatoria
o un centro de radiología
o un centro de diálisis
o la clínica de un hospital para pacientes ambulatorios
¿Qué servicios en centros para pacientes ambulatorios están cubiertos?
Algunos servicios en centros para pacientes ambulatorios necesitan preautorización. Consulte la
sección Atención administrada de este folleto para obtener información acerca de las guías
generales de preautorización.
Consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos para conocer los tratamientos
cubiertos para salud mental y contra el abuso de sustancias.
Consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención urgente/después
del horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país para conocer información acerca de
la atención de emergencia.
Para conocer los servicios dentales que cubre CHP+ HMO, consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados.
♦
Servicios de los centros. En un establecimiento de servicios para pacientes ambulatorios se
proporcionan diferentes servicios de atención médica. Algunos servicios cubiertos incluyen,
pero no se limitan a los siguientes:
o uso de una sala de operaciones, sala de recuperación y equipo relacionado
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o vendajes médicos y quirúrgicos, suministros, bandejas quirúrgicas, yesos y férulas,
cuando las suministre el centro durante el ingreso de un paciente ambulatorio
o medicamentos y medicinas administrados durante el ingreso de un paciente ambulatorio
♦
Servicios auxiliares. Algunos de los servicios auxiliares cubiertos incluyen, pero no se
limitan a los siguientes:
o servicios de diagnóstico como pruebas de laboratorio y rayos X (por ejemplo,
tomografía computada (CT scan) o resonancia magnética (MRI))
o vendajes médicos y quirúrgicos, suministros, bandejas quirúrgicas, yesos y férulas,
cuando las suministre un proveedor dentro de la red en un centro para pacientes
ambulatorios
o quimioterapia y terapia de radiación
o diálisis
o terapia respiratoria
o cargos por procesamiento, transporte, manejo y administración de sangre
♦
Los servicios de diálisis terapéuticas están cubiertos:
o cuando el miembro no es elegible para Medicare o está cubierto por Medicare pero no
cuenta con una póliza de seguro complementaria de Medicare. Consulte la sección
Coordinación de beneficios y subrogación, y
o cuando los servicios los proporciona un proveedor de diálisis dentro de la red.
♦
Los servicios de diálisis en el hogar requieren la preautorización de CHP+ HMO. Los
servicios cubiertos de diálisis incluyen:
o Hemodiálisis
o Diálisis peritoneal
o el costo del alquiler del equipo y suministros para la diálisis en el hogar
♦
Servicios profesionales. Los servicios profesionales se refieren a la atención quirúrgica y
médica proporcionada durante el ingreso de un paciente ambulatorio. Algunos servicios
profesionales cubiertos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
o servicios del proveedor para la(s) afección(es) médica(s) mientras usted se encuentre en
un centro para pacientes ambulatorios
o servicios quirúrgicos. La tarifa quirúrgica incluye atención post operatoria normal.
o anestesia y suministros y servicios de anestesia para una cirugía cubierta
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o asistentes quirúrgicos o cirujanos asistentes, según lo determine la política médica de
CHP+ HMO. CHP+ HMO no cubre ni paga asistentes quirúrgicos para todos los
procedimientos quirúrgicos.
o consulta por parte de otro proveedor cuando lo solicite el proveedor del miembro
•
Las consultas del personal solicitadas por los reglamentos del centro no están
cubiertas.
¿Qué servicios en centros para pacientes ambulatorios no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en centros para pacientes ambulatorios
no están cubiertos:
♦
es su responsabilidad seguir el consejo médico de su proveedor. Si usted no lo sigue y
resulta enfermo o lesionado, es posible que necesite una cirugía u otro procedimiento. Si
esto sucede, no lo pagaremos porque usted no siguió el consejo médico (falta de
cumplimiento). Por ejemplo, si no toma sus medicamentos recetados después de que le
extirpen las amígdalas (amigdalectomía) puede resultar con una infección. La curación de la
infección no estaría cubierta y usted tendría que pagar el procedimiento.
♦
procedimientos que son únicamente cosméticos por su naturaleza
♦
cualquier servicio o atención para el tratamiento de disfunción sexual
♦
operaciones para cambio de sexo, preparación para una operación de cambio de sexo o
complicaciones que surjan por una operación de cambio de sexo
♦
comodidad personal y artículos de conveniencia, como televisores, teléfonos, comidas para
los invitados, artículos de higiene personal y otros servicios y suministros similares
♦
servicios quirúrgicos para queratoplastia refractiva, incluyendo queratotomía radial o Lasik,
o cualquier procedimiento para corregir un defecto refractivo visual
♦
procedimientos adicionales que sean de rutina realizados durante la cirugía principal
♦
escaneados de densidad ósea periférica
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos.
Atención urgente/después del horario hábil, Atención de emergencia y viaje
fuera del país
Esta sección trata sobre los servicios cubiertos y las exclusiones para la atención urgente/después
del horario hábil, servicios de emergencia y viaje fuera del país.
Atención urgente/en horas no hábiles
♦
Atención urgente se refiere a las situaciones que no suponen una amenaza para la vida pero
que requieren atención médica inmediata, para que usted no resulte con un problema de
salud más serio. La atención de urgencia no se considera una emergencia que supone una
amenaza para la vida o un miembro y no requiere el uso de una sala de emergencias.
♦
Al elegir un centro de atención de urgencias, cuando sea apropiado, en lugar de una sala de
emergencias, sus gastos de desembolso directo podrían ser menores.
¿En dónde puede obtener atención urgente/en horas no hábiles?
♦
Los beneficios se proporcionan para un accidente o atención médica recibida de un centro de
atención urgente u otro centro, como el consultorio de un proveedor.
♦
La atención urgente y en horas no hábiles dentro del área de servicio de CHP+ HMO se
cubre solamente cuando es proporcionada por su PCP o centro de atenciones urgentes o un
proveedor de atención urgente.
♦
Cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de CHP+ HMO, está
cubierta la atención urgente/en horas no hábiles.
¿Qué atención urgente/en horas no hábiles no está cubierta?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención urgente/en horas no hábiles
no están cubiertos:
♦
la atención urgente/en horas no hábiles proporcionada a más de 50 millas del área de
servicio si sabía que podría necesitar atención antes de irse, o si podría haber viajado al
consultorio de su PCP sin resultados médicamente adversos
o Si está enfermo, visite a su PCP antes de salir de la ciudad. Si recibe atención lejos de
casa, llame a su médico en las siguientes 48 horas luego de haber recibido atención.
♦
atención de maternidad y/o partos fuera del área de servicio en las siguientes cinco
(5) semanas después de la fecha del alumbramiento, excepto en casos de emergencia
61
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Atención de emergencia
En caso de emergencia, llame al 911 o vaya al hospital o centro médico
más cercano.
La atención de emergencia es una afección médica repentina e inesperada que necesita atención
médica inmediata. Significa que si no recibe atención médica inmediatamente, podría ocasionar una
seria lesión a sus funciones corporales, órganos o podría poner su salud en serio peligro.
¿En dónde puedo recibir Atención de emergencia?
♦
La atención de emergencia médicamente necesaria incluye atención de emergencia por
accidentes y atención médica de emergencia recibida en un hospital u otro centro.
♦
CHP+ HMO cubre la atención de emergencia que se proporciona en hospitales dentro de la
red y fuera de la red, así como otros centros.
♦
Si no puede ir a un hospital dentro de la red, diríjase al centro médico más cercano.
♦
No necesita una preautorización para obtener atención de emergencia dentro de la red y
fuera de la red.
♦
A menos que usted esté demasiado lesionado o enfermo, debe llamar a su PCP en las
siguientes 48 horas después de recibir la atención de emergencia y hacérselo saber.
¿Qué servicios de atención de emergencia están cubiertos?
♦
Atención necesaria para pruebas de detección y estabilización, si una persona prudente y sin
autoridad en la materia, que tiene un conocimiento promedio de servicios médicos y
medicina y, actuando razonablemente, habría creído que existía una afección médica de
emergencia o emergencia que suponía una amenaza para la vida o miembro. Esto significa
que usted creyó que su vida estaba en peligro debido a la enfermedad o emergencia, o que
uno de sus miembros estaba en peligro (por ejemplo, pensó que se había quebrado la pierna).
♦
Los Servicios postestabilización también están cubiertos. Estos son servicios que el proveedor
que le atendió en una emergencia indica que necesita antes de ir a casa o a otro lugar para
recibir atención. Los servicios de atención postestabilización son servicios cubiertos que:
o están relacionados con una afección médica de emergencia;
o se le proporcionaron después de que se estabilizó; y,
o se le proporcionaron para conservar estable su afección, o bajo ciertas circunstancias
(consulte a continuación), para mejorar o resolver su afección
o El monto de costo compartido para los servicios de postestabilización debe ser el mimo
o menor para los proveedores que no son del plan que para los que sí son del plan.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
¿Qué hago si se me ingresa al Hospital después de recibir atención de emergencia?
♦
Si se le admite en el hospital, se exonerará el copago por la sala de emergencias. Esto
significa que usted no deberá pagarlo.
♦
Indíquelo al hospital para asegurarse de que CHP+ HMO sabe que usted fue ingresado.
Ellos deben hacer al día hábil siguiente (1) que ingresó. Deben hacérnoslo saber para que
podamos autorizar su atención.
♦
CHP+ HMO autorizará cierto número de días con base en la necesidad médica, según lo
determine nuestra política médica y guías generales.
♦
Si usted recibió tratamiento en un hospital fuera de la red en una situación urgente o por una
emergencia, indíquele al hospital que la factura detallada del hospital se debe enviar a:
Colorado Access
P.O. Box 17470
Denver, CO 80217
o Si el hospital fuera de la red acepta pagos de CHP+ HMO, entonces se le hará el
reembolso al hospital directamente. Usted será responsable de cualquier monto de
copago válido que pueda aplicar.
o Si el hospital no aceptará pagos de CHP+ HMO, entonces usted es el responsable de
pagar directamente al hospital.
♦
•
Después de que usted pague el hospital, puede pedirle a CHP+ HMO que le
haga el reembolso a usted, al presentar prueba de que usted pagó el servicio.
Un ejemplo de prueba de pago es un recibo del hospital que muestre el pago
o pagos que usted hizo.
•
CHP+ HMO revisará su solicitud. El reembolso no está garantizado y
depende de que esté cubierto el servicio.
•
Si se aprueba el reembolso, le enviaremos el reembolso directamente a usted.
El reembolso que usted reciba será el valor de la tarifa fuera de la red, que
posiblemente no sea el monto total que pagó al hospital.
Después de que usted esté estabilizado, la atención y tratamiento permanentes no se
consideran atención de emergencia. La atención de un proveedor fuera de la red que vaya
más allá de lo que se necesita para evaluar y/o estabilizar su afección será denegada, a
menos que CHP+ HMO autorice la atención para paciente hospitalizado continua por parte
del proveedor fuera de la red. Un gerente de atención puede ayudarle a transferirle a un
centro dentro de la red, una vez usted se encuentre médicamente estable.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
¿Qué servicios de atención de emergencia no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención de emergencia no están
cubiertos:
♦
No utilice un centro de emergencias para servicios que no son de emergencia. No está
cubierto.
♦
La atención de seguimiento, incluyendo pero sin limitarse a, retiro de puntos o cambio de
vendajes, recibidos en una sala de emergencias o centro de atención de urgencia, no se
considera atención de emergencia. Usted debe recibir toda atención de seguimiento por parte
de su Proveedor de atención primaria (PCP).
♦
Los servicios recibidos fuera del área de servicio, si sabía que necesitaba la atención antes
de salir del área de servicio.
♦
Atención de maternidad y/o partos fuera del área de servicio en las siguientes cinco (5)
semanas después de la fecha del alumbramiento, excepto en casos de emergencia.
Viaje fuera del país
Los servicios de atención médica proporcionados fuera del país están cubiertos para atención de
emergencia únicamente. Si tiene una emergencia fuera del país, debe dirigirse al centro médico más
cercano. Hágales saber que la factura detallada del hospital se debe enviar a:
Colorado Access
P. O. Box 17470
Denver, CO 80217
♦
Si el hospital está de acuerdo en facturar a CHP+ HMO y acepta el pago de CHP+ HMO,
entonces se le reembolsará al hospital directamente por los servicios cubiertos. Usted será
responsable del copago.
♦
Si el hospital no aceptará pagos de CHP+ HMO, entonces usted debe pagar al hospital.
o Si usted debe pagar directamente al hospital, le recomendamos que pague con una
tarjeta de crédito porque la compañía de la tarjeta de crédito transferirá
automáticamente la moneda extranjera a dólares de Estados Unidos.
o CHP+ HMO necesita una prueba de pago (por ejemplo, un recibo y documentación del
monto pagado en dólares de EE. UU.) para que se le haga el reembolso a usted
directamente. Consulte las instrucciones detalladas anteriormente en esta sección para
obtener más información.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Cuando regrese a casa, comuníquese con CHP+ HMO. Es posible que CHP+ HMO necesite
los registros médicos de los servicios que recibió. Usted es responsable de obtener estos
registros médicos y es posible que sea necesario proporcionar una traducción en inglés de
los registros médicos.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de transporte en
ambulancia
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para los servicios de
transporte en ambulancia.
¿Qué servicios de transporte en ambulancia están cubiertos?
♦
Servicios de transporte en ambulancia de emergencia o médicamente necesarios.
♦
Llamadas al 911 para servicios de ambulancia.
♦
Cuando usted va en una ambulancia de un hospital a otro porque el primero de estos estaba
demasiado lleno para aceptar nuevos pacientes (redirección).
♦
Cuando usted va en una ambulancia de un hospital a otro porque el primero de estos no
estaba equipado para proporcionar el nivel apropiado de atención que usted necesitaba.
♦
CHP+ HMO cubre el transporte de ambulancia local por parte de un vehículo designado,
equipado y utilizando solamente para transportarle si está enfermo o lesionado.
♦
El vehículo debe ser conducido por personal capacitado y con licencia como una
ambulancia. Puede llevarle desde su casa o la escena de un accidente o emergencia médica
hacia el hospital más cercano. El hospital debe contar con las instalaciones de emergencia
apropiadas. La ambulancia también puede llevarle de un hospital a otro para continuar la
atención médicamente necesaria como paciente hospitalizado o paciente ambulatorio.
♦
Ambulancia aérea.
o La ambulancia aérea es únicamente un beneficio cubierto cuando el camino, la distancia
o la condición física del miembro hace que sea importante para recibir atención
rápidamente. CHP+ HMO decidirá de acuerdo con cada caso si el transporte por
ambulancia aérea es un beneficio cubierto. Si CHP+ HMO decide que se podría haber
usado la ambulancia terrestre, el nivel de beneficios se limitará a aquellos de transporte
por medio de ambulancia terrestre. Usted deberá pagar el resto de la factura.
¿Qué servicios de transporte en ambulancia y no en ambulancia no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de transporte en ambulancia no están
cubiertos:
♦
transporte comercial (aéreo o terrestre), aviación privada o servicios de taxis aéreos
♦
transporte por automóvil privado, transporte comercial o público, o ambulancia para silla de
ruedas (ambu-taxi)
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
transporte en ambulancia si usted hubiera podido ser transportado por automóvil o transporte
comercial o público sin poner en peligro su salud y/o seguridad
♦
si usted elige no recibir transporte hacia un centro de emergencias después de haber llamado
una ambulancia, entonces usted es el responsable de cualquier cargo
♦
transporte en ambulancia desde un centro de emergencia hacia su hogar
♦
los servicios de transporte que no son de emergencia no están cubiertos. Esto significa que si
usted toma un taxi o bus (transporte público) hacia y desde la cita de su médico o farmacia,
usted deberá pagarlo
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Terapias para pacientes
ambulatorios
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para terapias para
pacientes ambulatorios. Esto incluye fisioterapia (FT), terapia ocupacional (TO) y terapia del habla.
¿En dónde puedo obtener terapias para pacientes ambulatorios?
Usted debe recibir toda su atención de un fisioterapeuta certificado dentro de la red, un terapeuta
ocupacional certificado o un terapeuta del habla certificado.
¿Qué terapias para pacientes ambulatorios están cubiertas?
♦
Fisioterapia, terapia ocupacional y/o terapia del habla están cubiertas.
♦
El beneficio estándar de CHP+ está limitado a treinta (30) visitas por diagnóstico, por año
calendario. Como un beneficio adicional para los miembros de CHP+ HMO, cubrimos
más de diez (10) visitas, para un total de cuarenta (40) visitas por diagnóstico por año
calendario.
♦
Usted debe empezar a recibir servicios dentro de los primeros seis (6) meses a partir de la
fecha de la lesión o enfermedad.
♦
Para niños de 0 a 3 años de edad, el beneficio para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia
del habla es ilimitado. Este beneficio ilimitado dura solamente hasta el fin del mes en que el
niño cumple tres (3) años de edad.
o Después del 3er cumpleaños, la terapia para paciente ambulatorio (fisioterapia, terapia
ocupacional y/o del habla) se limita a 40 visitas por diagnóstico, por año calendario.
♦
Para niños de 0 a 5 años de edad con un defecto congénito o anormalidad de nacimiento, los
siguientes servicios están cubiertos y CHP+ HMO los pagará. La duración de tiempo y
número de visitas se basará en la necesidad médica:
o trastornos de aprendizaje
o tartamudez
o trastornos de la voz
o trastornos del ritmo
Este beneficio dura hasta el fin del mes en que el niño cumple cinco (5) años de edad.
68
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Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Para que los servicios se consideren como cubiertos, la terapia para pacientes ambulatorios
debe cumplir las siguientes condiciones:
o existe una afección documentada o demora en recuperación que puede esperarse que
mejore con terapia en los siguientes 60 días de la referencia inicial para terapia;
o la terapia para paciente ambulatorio es médicamente necesaria; y,
o normalmente no podría esperar una mejora sin la terapia para paciente ambulatorio.
♦
Fisioterapia
o La fisioterapia se administra para aliviar el dolor, restablecer la función, prevenir la
discapacidad después de una enfermedad, lesión o pérdida de una parte del cuerpo,
retraso en el desarrollo o prevenir la discapacidad debido a defectos congénitos o
anormalidad desde el nacimiento.
La fisioterapia puede involucrar una amplia variedad de técnicas de evaluación y tratamiento. Los
ejemplos incluyen terapia manual, hidroterapia y calor, así como la aplicación de agentes físicos,
además de principios y dispositivos biomecánicos y neuropsicológicos.
♦
Terapia ocupacional
o La terapia ocupacional es aquella que ayuda a recuperar la independencia.
♦
Terapia del habla
o La terapia del habla tiene la finalidad de corregir la discapacidad del habla provocada
por una enfermedad, lesión, demora en el desarrollo o cirugía. Los terapeutas del habla
también pueden ayudar con la administración médica de trastornos al tragar.
o Las consultas por terapia del habla médicamente necesaria relacionadas con la afección
de paladar hendido o labio leporino son ilimitadas. Estas consultas por terapia del habla
se aplican hacia las consultas máximas como se describe arriba pero no están limitadas
al máximo de visitas.
¿Qué servicios de terapias para pacientes ambulatorios no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de terapias para pacientes ambulatorios
no están cubiertos:
♦
fórmula para cualquier afección médica que no cumpla los requisitos anteriores
♦
programas de rehabilitación cardiaca, a menos que sea después de un evento cardiaco mayor
♦
terapia de mantenimiento o atención proporcionada después de que usted haya llegado a su
potencial de rehabilitación, según lo determine CHP+ HMO
♦
programas en el hogar para acondicionamiento continuo y mantenimiento
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
terapias para trastornos de aprendizaje, tartamudez, trastornos de voz o trastornos de ritmo (a
menos que se detalle específicamente arriba). Diagnósticos no específicos relacionados con
trastornos del aprendizaje.
♦
equipo de ejercicio terapéutico como máquinas de andar y/o pesas recetadas para uso en el
hogar
♦
membresía en saunas para la salud o centros de acondicionamiento
♦
artículos de conveniencia, de acuerdo con lo determinado por CHP+ HMO
♦
compra de piscinas, piscinas de hidromasaje, saunas y dispositivos para hidroterapia
personal
♦
terapias y programas de autoayuda no identificados específicamente arriba
♦
terapia recreativa, sexual, de grito primal, del sueño y Z
♦
biorretroalimentación
♦
terapia de renacimiento
♦
programas de autoayuda y pérdida de peso
♦
análisis transaccional, grupos de encuentro y meditación trascendental (TM)
♦
capacitación sobre sensibilidad y asertividad
♦
rolfing, Pilates, mioterapia y proloterapia
♦
medicina holística y otros programas de bienestar
♦
programas educativos como modificación de la conducta o clases de artritis, excepto si se
especifica de otra manera en este Folleto de Beneficios para los miembros
♦
servicios para trastorno de integración sensorial
♦
terapias ocupacionales para terapias de diversión, recreativa o vocacional (por ejemplo,
pasatiempos, artes y manualidades)
♦
atención de acupuntura
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos.
Atención médica en el hogar/Terapia de infusión en el hogar
Esta sección le da información acerca de los servicios cubiertos y exclusiones para la atención
médica en el hogar/Terapia de infusión en el hogar.
¿Quién puede proporcionar Atención médica en el hogar y Terapia de infusión en el hogar?
♦
Los beneficios se proporcionan para los servicios realizados por una agencia de salud en el
hogar que participe en el arreglo y prestación de servicios de enfermería, servicios de ayuda
médica en el hogar y otros servicios terapéuticos.
¿Qué servicios de atención médica en el hogar y terapia de infusión en el hogar están
cubiertos?
♦
Los servicios de atención médica en el hogar están cubiertos solamente cuando son
necesarios, de modo que usted no deba estar en el hospital para recibir atención.
o No se necesita hospitalización previa para los servicios de atención médica en el hogar.
♦
Para que usted reciba los servicios de atención médica en el hogar, debe tener una orden
escrita de su proveedor. Su proveedor trabajará con la agencia de salud en el hogar para
establecer un plan de atención. Una enfermera certificada de la agencia de salud en el hogar
coordinará los servicios en el plan de atención.
♦
Toda la atención de salud en el hogar y los servicios de terapia de infusión en el hogar
necesita preautorización de CHP+ HMO. CHP+ HMO tiene el derecho de revisar los planes
de tratamiento en cualquier momento mientras recibe la atención médica en el hogar o los
servicios de terapia de infusión en el hogar.
♦
Los servicios de atención médica en el hogar incluyen:
o servicios de enfermería profesional prestados por una enfermera certificada (RN) o una
enfermera practicante certificada (LPN) en un programa definido de visitas
o servicios de una auxiliar de enfermería certificada, si está bajo la supervisión de una
enfermera certificada o un terapeuta certificado con servicios de enfermería
profesionales
o fisioterapia proporcionada por un fisioterapeuta registrado
o terapia ocupacional proporcionada por un fisioterapeuta registrado o asistente de
fisioterapeuta registrado
o servicios de terapia respiratoria y de inhalación
o terapia del habla y de la audición, así como servicios de audiología
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6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o servicios médicos/sociales
o suministros médicos (incluyendo suministros respiratorios), equipo médico duradero
(renta o compra), oxígeno, aparatos, prótesis y aparatos ortopédicos
o se cubren fórmulas para trastornos metabólicos, nutrición parenteral total, nutrición
entera y productos nutritivos, así como fórmulas para conductos de gastrostomía para
necesidades médicas documentadas, incluyendo el logro del crecimiento y desarrollo
normal
o medicamentos intravenosos (IV) y otros medicamentos recetados que no están
disponibles regularmente a través de una farmacia al menudeo
o orientación nutricional por un nutricionista o dietista
♦
Terapia de infusión en el hogar también conocida como terapia IV o terapia de inyección
en el hogar. Los beneficios para la infusión en el hogar incluyen una combinación de
enfermería, equipo médico duradero y servicios farmacéuticos en el hogar.
♦
Los servicios de terapia de infusión en el hogar incluyen, pero no se limitan a:
o terapia de antibióticos, terapia de hidratación y quimioterapia
o inyecciones intramusculares, subcutáneas y subcutáneas continuas
Consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y
nutrición para obtener información acerca de Nutrición parenteral total (TPN) y nutrición enteral.
¿Qué servicios de atención médica en el hogar y terapia de infusión en el hogar no están
cubiertos (exclusiones)?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios de atención médica en el hogar y
terapia de infusión en el hogar no están cubiertos:
♦
atención asistencial
♦
atención proporcionada por una enfermera que ordinariamente vive en su casa o es un
familiar inmediato
♦
servicios o suministros para comodidad personal o conveniencia, incluyendo servicios de
limpieza
♦
servicios de alimentos, comidas, fórmulas y suplementos, que no estén detallados arriba u
orientación para dietas, incluso si los alimentos, comida, fórmula o suplemento sea la única
fuente de nutrición
♦
orientación pastoral/religiosa o espiritual
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Cuidados paliativos
Esta sección le informa acerca de los servicios cubiertos y de las exclusiones para cuidados
paliativos.
¿Quién puede proporcionar servicios de cuidados paliativos cubiertos?
♦
Los cuidados paliativos se pueden proporcionar en el hogar del miembro o un centro para
pacientes hospitalizados. Los servicios paliativos se deben recibir a través de un programa
de cuidados paliativos dentro de la red.
¿Qué servicios de cuidados paliativos están cubiertos?
♦
CHP+ HMO debe preautorizar los servicios para cuidados paliativos para pacientes
ambulatorios o en el hogar para un miembro terminalmente enfermo antes de que se reciba
la atención.
♦
Para ser elegible para los beneficios de cuidados paliativos en el hogar o como paciente
hospitalizado, debe tener una esperanza de vida de seis (6) meses o menos, según lo
certifique el proveedor que le atiende.
♦
Los cuidados paliativos incluyen servicios médicos, físicos, sociales, psicológicos y
espirituales que enfaticen el cuidado paliativo para los pacientes.
♦
CHP+ HMO aprobará primero los cuidados paliativos durante tres (3) meses.
o Es posible que los beneficios puedan continuar hasta por dos (2) periodos de tres (3)
meses, para un total de nueve (9) meses. Estos no deben ser periodos consecutivos de
tres (3) meses.
o Después de tres (3) periodos de beneficios, CHP+ HMO trabajará con el proveedor y
con el proveedor de cuidados paliativos para decidir si los cuidados paliativos son la
mejor atención para usted.
o CHP+ HMO tiene el derecho de revisar los planes de tratamiento mientras recibe
cuidados paliativos.
♦
La cobertura para los cuidados paliativos está disponible para los siguientes servicios en el
hogar de un miembro:
o visitas del proveedor de cuidados paliativos
o servicios de enfermería especializada por parte de una enfermera certificada (RN) o una
enfermera practicante certificada (LPN)
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o los suministros médicos y el equipo suministrado por el proveedor de cuidados
paliativos que se utilizan durante una visita cubierta. Si el equipo no es proporcionado
por el proveedor de cuidados paliativos, consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médicos.
o medicamentos y medicinas que sean suministrados por el proveedor de cuidados
paliativos. Si los medicamentos no son proporcionados por el proveedor de cuidados
paliativos, consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,
Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos recetados.
o servicios de un terapeuta registrado o certificado para fisioterapia, terapia ocupacional,
respiratoria y del habla
o servicios sociales médicos proporcionados por una persona calificada con un título en
trabajo social, psicología u orientación, o el equivalente documentado en una
combinación de educación, capacitación y experiencia. Dichos servicios se deben
proporcionar, de acuerdo con la recomendación de un proveedor, para ayudarle a hacer
frente a la afección médica especificada.
o servicios de un auxiliar de salud en el hogar bajo la supervisión de una enfermera
registrada
o evaluación de nutrición, orientación y apoyo, como alimentación intravenosa,
hiperalimentación y alimentación enteral
♦
Los beneficios también están disponibles para los arreglos y servicios de cuidados paliativos
para pacientes hospitalizados.
♦
Cuidado temporal de reemplazo. El cuidado temporal de reemplazo es la atención total que
se proporciona a pacientes terminalmente enfermos durante un corto periodo de tiempo para
que la familia del paciente pueda tener un pequeño receso.
o El paciente puede ser colocado en cuidado temporal de reemplazo durante un periodo
que no exceda los cinco (5) días continuos por cada sesenta (60) días de cuidados
paliativos.
o El paciente no puede ser colocado en cuidado temporal de reemplazo por más de dos
(2) estadías de cuidado temporal de reemplazo durante un periodo de beneficio de
cuidados paliativos (un (1) periodo de beneficios de cuidados paliativos es igual a tres
(3) meses).
♦
El cuidado temporal de reemplazo de salud mental es un beneficio cubierto.
o Todas las solicitudes de cuidado temporal de reemplazo deben venir de un proveedor de
atención mental dentro de la red.
o Todo el cuidado temporal de reemplazo de salud mental necesita una preautorización y
una revisión de registros médicos.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o El cuidado temporal de reemplazo se basa en la necesidad médica y lo revisa un
Director médico de salud conductual de CHP+ HMO.
¿Qué servicios de cuidados paliativos no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Estos servicios en centros de cuidados paliativos no
están cubiertos:
♦
servicios de alimentos y comidas, que sean distintos a evaluación nutricional, orientación y
el apoyo indicado arriba
♦
servicios o suministros para comodidad personal o conveniencia, incluyendo servicios de
limpieza
♦
servicios de enfermeras privadas
♦
orientación pastoral/religiosa o espiritual fuera de las instalaciones de cuidados paliativos
♦
orientación para el sufrimiento para los familiares fuera del centro de cuidados paliativos
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,
Servicios de trasplantes de órganos y tejidos humanos
Esta sección contiene información de los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios de
trasplante de órganos y tejidos humanos.
¿Quién puede proporcionar los servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos?
♦
Los servicios de trasplante deben realizarse en los centros de trasplantes designados.
¿Cuáles servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos están cubiertos?
♦
La cobertura está disponible para los servicios de trasplante que sean médicamente
necesarios y no procedimientos en fase de experimentación.
♦
Se proporcionan los beneficios para los servicios directamente relacionados con los
siguientes trasplantes:
o corazón
o pulmón (uno o ambos) solo por enfermedad pulmonar en fase terminal
o corazón y pulmón
o riñón
o riñón y páncreas
o hígado
o médula ósea para un miembro con enfermedad de Hodgkin, anemia aplásica, leucemia,
enfermedad combinada con inmunodeficiencia grave, neuroblastoma, linfoma, alto
riesgo en etapa II o III de cáncer de seno o síndrome de Wiskott-Aldrich
o células madre de sangre periférica para los mismos procedimientos enumerados bajo
médula ósea
o córnea
♦
Los servicios se cubren con base en los criterios establecidos por la comunidad médica y
CHP+ HMO. Se necesita la referencia de su PCP y la autorización previa de CHP+ HMO
antes de los servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos. También debe seguir todas
las disposiciones de este programa de beneficios.
♦
Se deben cumplir los siguientes lineamientos para obtener los servicios de trasplante de
órganos y tejidos humanos:
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o Todos los trasplantes de órganos y tejidos humanos se deben realizar en un hospital
designado y deben contar con la aprobación de CHP+ HMO para cada servicio
específico cubierto especificado en esta sección.
o CHP+ HMO y el hospital aprobado deben determinar que un miembro es candidato
para cualquiera de los servicios cubiertos especificados en esta sección.
o Todos los trasplantes de órganos y tejidos humanos deben tener autorización previa con
base en los criterios clínicos y los lineamientos establecidos, adoptados o respaldados
por CHP+ HMO o su designado. La aprobación de esos servicios cubiertos queda a la
discreción única de CHP+ HMO.
o Se necesita la autorización previa para las hospitalizaciones que no sean de emergencia.
Si es necesario realizar los servicios con base en una emergencia médica, se debe
notificar a CHP+ HMO a más tardar un (1) día hábil después de la admisión.
♦
Servicios hospitalarios, médicos, quirúrgicos y otros servicios: Los siguientes servicios
hospitalarios, quirúrgicos, médicos y demás servicios son servicios cubiertos si tienen
autorización previa de CHP+ HMO. Consulte la sección 3: Atención administrada para
conocer la información sobre los requisitos de autorización previa.
♦
Servicios hospitalarios cubiertos
o Habitación semiprivada y alimentación. Si se utiliza una habitación privada, este
programa de beneficios solo proporcionará beneficios para los servicios cubiertos hasta
el costo de la tarifa de la habitación semiprivada, a menos que CHP+ HMO determine
que la habitación privada es médicamente necesaria.
o Servicios y suministros proporcionados por el hospital.
o Medicamentos recetados utilizados en el hospital.
o Sangre completa, administración de sangre y procesamiento de sangre.
o Vendajes y suministros médicos y quirúrgicos.
o La atención proporcionada en una unidad de atención especial, que incluye todos los
centros, equipos y servicios de apoyo necesarios para proporcionar un nivel intensivo
de atención a los pacientes en estado crítico.
o Uso de las salas de operaciones y de tratamiento.
o Servicios de diagnóstico, incluyendo una referencia para evaluación.
o Servicios de rehabilitación y terapia física de restauración.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Servicios médicos cubiertos
o Servicios profesionales para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
o Atención médica intensiva prestada cuando una afección requiere de la atención
constante de un proveedor y tratamiento durante un período de tiempo prolongado.
o Atención médica proporcionada por un proveedor aparte del cirujano que presta
servicios simultáneos durante la estancia en el hospital para el tratamiento de una
afección médica no relacionada con la afección por la que se realizó la cirugía.
o Atención médica proporcionada por dos (2) o más proveedores que prestan servicios
simultáneos durante la estancia en el hospital cuando la naturaleza o gravedad de la
afección requiere de las habilidades de otros proveedores.
o Servicios de consulta prestados por otro proveedor a solicitud del proveedor tratante,
aparte del personal de consulta que requieren las normas y los reglamentos del hospital.
o Visitas médicas en el hogar, la oficina y otras visitas médicas ambulatorias para
exámenes y tratamiento.
♦
Servicios quirúrgicos cubiertos
o Servicios quirúrgicos relacionados con trasplantes de órganos y tejidos humanos
cubiertos; no se harán pagos separados por los servicios pre y postoperatorios ni para
más de un procedimiento quirúrgico realizado al mismo tiempo.
o Servicios de un asistente quirúrgico en la realización de una cirugía cubierta autorizada
por CHP+ HMO.
o Administración de anestesia ordenada por el proveedor.
♦
Otros servicios cubiertos
o Medicamentos inmunosupresores médicamente necesarios recetados para uso
ambulatorio en relación con un trasplante de órganos y tejidos humanos cubierto,
despachados solo por receta médica escrita y aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration).
o Transporte del órgano o tejido del donante.
o Evaluación y extracción del órgano o tejido del donante y los suministros relacionados.
o Costos de transporte para ir y regresar del hospital para el receptor y un (1) adulto. Si se
ubica temporalmente fuera de su ciudad de residencia para recibir un trasplante de
órganos cubierto, tendrá cobertura del viaje a la ciudad en la que se realice el trasplante.
También tendrá cobertura del costo razonable de hospedaje para usted y un (1) adulto.
Los gastos de viaje y hospedaje para usted y su acompañante adulto están limitados a
un beneficio máximo vitalicio de $10,000 por trasplante, que es parte del beneficio
máximo vitalicio por trasplantes de órganos estipulados en "Trasplante de órganos
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
humanos". El costo de hospedaje se limita a $100 por día. Los gastos de viaje en que
incurra un donante no se aplican a los gastos vitalicios de viaje y hospedaje, pero se
aplican al beneficio máximo vitalicio para estos trasplantes. No hay cobertura para los
gastos de viaje relacionados con una evaluación previa al trasplante si se realiza más de
cinco (5) días del trasplante.
o En esta sección el término donante se refiere a una persona que proporciona un órgano
o tejido de órganos humanos para trasplantes. Si un donante proporciona un órgano o
un tejido de un órgano humano a un receptor de trasplante, se aplica lo siguiente:
♦
•
Cuando tanto el receptor como el donante son miembros de CHP+ HMO,
cada uno tiene derecho a los servicios cubiertos especificados en esta sección.
•
Cuando solo el receptor es miembro, tanto el donante como el receptor tienen
derecho a los servicios cubiertos especificados en esta sección.
•
Los beneficios del donante se limitan a aquellos que no se proporcionen ni
estén disponibles para el donante por medio de cualquier otra fuente. Esto
incluye entre otras, la cobertura de otro seguro médico, subsidios,
fundaciones y programas del gobierno.
•
Si el donante es miembro de CHP+ HMO, pero el receptor no, los beneficios
o gastos no se proporcionarán ni al donante ni al receptor.
•
Los gastos del donante se pagan solo después de que se hayan procesado los
reclamos iniciales del miembro por el trasplante. No hay cobertura para el
donante después de que le hayan dado de alta del centro de trasplantes.
•
No se proporcionarán beneficios por la obtención del órgano o tejido de un
órgano del donante, que no se utilice en un procedimiento de trasplante
cubierto, a menos que se cancele el trasplante debido a la condición de salud
o la muerte del miembro y el órgano no puede trasplantarse a otra persona.
•
No se proporcionarán beneficios por la obtención de un órgano o tejido de un
órgano del donante que haya sido vendido en lugar de donado.
Beneficio máximo vitalicio para trasplantes de órganos humanos
o La cobertura de todos los trasplantes de órganos cubiertos y todos los servicios
relacionados con el trasplante, incluyendo los gastos de viaje, alojamiento y del donante
o de la obtención del órgano se limita a un beneficio máximo vitalicio por trasplantes de
órganos principales de $1,000,000 por miembro.
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o Los montos que se incluyen hacia el beneficio máximo vitalicio por trasplante de
órganos incluyen todos los gastos relacionados con el trasplante, tales como las
hospitalizaciones y los servicios médicos relacionados con el trasplante y cualquier
hospitalización o servicio médico posterior en relación con el trasplante. La cobertura
de gastos de viaje, hospedaje y los gastos del donante también se aplica hacia el
beneficio máximo vitalicio para trasplantes de órganos.
o Un servicio o suministro se considera relacionado con el trasplante si se relaciona
directamente con un trasplante cubierto, de acuerdo con este folleto de Beneficios para
los miembros de CHP+ HMO y se recibe durante el período de beneficios del trasplante
(hasta cinco (5) días antes o dentro de un (1) año después del trasplante).
•
Excepciones: Se puede recibir una evaluación previa al trasplante más de
cinco (5) días antes del trasplante y se considerará relacionada con el
trasplante (esta excepción no incluye los viajes necesarios para recibir la
evaluación para el trasplante). Los servicios cubiertos recibidos durante la
evaluación estarán sujetos al beneficio máximo vitalicio para trasplantes de
órganos y a las limitaciones del beneficio de Trasplante de órganos humanos.
o Si un miembro recibe un trasplante cubierto (por ejemplo, un trasplante de corazón) y
más adelante necesita otro trasplante del mismo tipo (por ejemplo, otro trasplante de
corazón) los gastos cubiertos del nuevo trasplante se aplican a la porción restante (si la
hay) del beneficio máximo vitalicio disponible por miembro.
o Los pagos del beneficio de trasplante de órganos no se aplican a otros beneficios
máximos especificados.
o Los gastos de servicios relacionados con el trasplante cubiertos que excedan del monto
del beneficio máximo vitalicio para trasplantes de órganos no son pagaderos de acuerdo
con esta disposición y cualquier otra parte de este folleto de Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO.
¿Cuáles servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. No son servicios cubiertos para trasplantes de órganos
y tejidos humanos:
♦
Los servicios prestados por un hospital que CHP+ HMO no haya designado y aprobado para
prestar los servicios de trasplante de órganos y tejidos para el órgano o tejido a trasplantarse.
♦
Los servicios prestados si usted no es un candidato idóneo para trasplante según lo
determine el hospital designado y aprobado por CHP+ HMO para prestar dichos servicios.
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
Los servicios de búsqueda de donantes o de compatibilidad de los tejidos del donante o los
gastos personales relacionados con las búsquedas de donantes o la determinación de
compatibilidad de los tejidos del donante, para el receptor, para el donante, sus respectivas
familias o sus amigos.
♦
Cualquier trasplante, tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo,
servicio o suministro experimental o en investigación, incluyendo cualquier servicio o
suministro relacionado o que se utilice durante el seguimiento.
♦
Cualquier trasplante, tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo,
servicio o suministro que no cuente con la aprobación requerida de cualquier agencia federal
u otra agencia del gobierno en el momento de la prestación del servicio y cualquier servicio
o suministro relacionado o que se utilice durante el seguimiento.
♦
Los trasplantes de órganos que no sean los mencionados anteriormente en esta sección,
incluyendo los órganos que no sean humanos.
♦
Los servicios y suministros relacionados con corazones artificiales y/o mecánicos o con
dispositivos de ayuda ventricular y/o auricular relacionados con una afección cardíaca que
de alguna manera estén relacionados con el corazón artificial y/o mecánico o el fracaso de
esos servicios, siempre que cualquiera de los dispositivos especificados permanezca en su
lugar. Esta exclusión incluye los servicios relacionados con la implantación, la extracción y
las complicaciones. Esta exclusión no se aplica a los dispositivos de ayuda para el ventrículo
izquierdo cuando se utilizan como puente para un trasplante de corazón.
81
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médico
Esta sección le indica sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de suministros médicos,
equipo médico duradero (DME), oxígeno y equipo para oxígeno, así como dispositivos ortopédicos
y prótesis.
¿En dónde puedo obtener suministros y equipo médico?
♦
Los suministros, equipos y dispositivos descritos en esta sección son beneficios cubiertos
solo si los proporciona un proveedor de la red.
¿Qué suministros y equipo están cubiertos y se aplican al límite de $2,000?
♦
Los beneficios descritos en esta sección están permitidos hasta el pago del beneficio máximo
de $2,000 por año calendario.
Recuerde:
o Algunos suministros están sujetos a requisitos de autorización previa. Consulte la
sección 3: Atención administrada para conocer la información sobre los requisitos de
autorización previa.
o Los suministros y equipo cubiertos deben cumplir con los criterios de la política médica
de CHP+ HMO.
•
♦
Para obtener información sobre los suministros obtenidos en una farmacia,
consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,
Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos recetados.
El equipo médico duradero (también llamado DME) está cubierto si es médicamente
necesario y lo recetó un proveedor de la red. Por lo general el equipo médico duradero
soporta el uso repetido y debe tener un propósito médico.
o El equipo médico duradero incluye artículos como:
•
muletas
•
sillas de ruedas y suministros
•
equipo respiratorio como los nebulizadores
•
camas de hospital
•
todas las bombas y suministros relacionados (que no sean bombas
de insulina)
82
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o El equipo médico duradero se puede alquilar o comprar. Esta decisión es de CHP+
HMO. El alquiler o la compra aprobada de equipo médico duradero, incluyendo
reparaciones, cuando lo receta un proveedor y es necesario para uso terapéutico (por
ejemplo, sillas de ruedas y andadores).
•
Los costos de alquiler no deben sobrepasar el valor de compra y se aplicarán
al precio de compra.
o Reparación, mantenimiento y ajuste del equipo médico debido al uso normal es un
beneficio cubierto si CHP+ HMO compró el equipo o si hubiera sido aprobado. CHP+
HMO revisará otras situaciones según los casos individuales.
o Durante la reparación o el mantenimiento del equipo médico duradero, CHP+ HMO
proporcionará cobertura del alquiler de un reemplazo.
o El equipo médico duradero que se utilice durante una admisión como paciente
hospitalizado está cubierto como parte de la admisión en el hospital como paciente
hospitalizado.
♦
Prótesis y aparatos o dispositivos ortopédicos: la compra, ajuste, reparación y reemplazo
y la necesidad de ajustes de prótesis de brazos y piernas están excluidos del monto en
dólares del límite anual del beneficio de Equipo médico duradero. Todos los demás
dispositivos protésicos, a menos que se encuentren especificados en el Folleto de Beneficios
para los Miembros de CHP+ HMO están sujetos al monto en dólares del límite anual del
beneficio de Equipo médico duradero. Un ejemplo es un collarín.
♦
Aparatos ortopédicos: se proporcionan beneficios por compra, ajuste y reparación, así
como los ajustes necesarios de los aparatos ortopédicos.
o Los aparatos ortopédicos incluyen artículos como una rodillera.
o Un aparato ortopédico es un dispositivo rígido o semirrígido de apoyo que sirve para
aumentar el uso de una parte del cuerpo, miembro o extremidad que no funciona
correctamente, limitando o impidiendo el movimiento de la parte del cuerpo que está
débil o no funciona bien.
o CHP+ HMO cubre el modelo más apropiado que cumple adecuadamente sus
necesidades médicas.
o Ortótica (que no sean zapatos ortopédicos, a menos que exista un diagnóstico
de diabetes)
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Otros aparatos: los beneficios de otros aparatos incluyen lo siguiente:
o Un juego de anteojos estándar recetados o un juego de lentes de contacto (lo que sea
apropiado para la afección médica) cuando sea necesario reemplazar los lentes humanos
ausentes al momento del nacimiento o que se pierdan debido a una cirugía intraocular,
una lesión ocular o para el tratamiento de queratocono o afaquia.
o Prótesis de seno y sostenes protésicos para después de una mastectomía.
Límite de pago – Servicios cubiertos que no se aplican al límite de $2,000:
♦
Los siguientes artículos no estarán sujetos al beneficio máximo de $2,000 si su Proveedor de
atención primaria (PCP) los ordena y son médicamente necesarios:
o Únicamente los suministros médicos, quirúrgico, oxígeno y equipo para oxígeno y
zapatos ortopédicos con el diagnóstico de diabetes no están sujetos al pago del
beneficio máximo de $2,000 por año calendario.
o Suministros médicos
•
Los suministros médicos (incluyendo yesos, vendajes y tablillas utilizadas en
lugar de yeso) utilizados durante las visitas cubiertas de pacientes
ambulatorios.
•
Los artículos desechables recibidos de un proveedor de la red que son
necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión están cubiertos
tanto para pacientes hospitalizados como para pacientes ambulatorios. Se
proporcionan beneficios para los siguientes ejemplos, que incluyen sin
limitación:

jeringas

bombas de insulina y suministros

agujas

vendajes quirúrgicos

tablillas

otros artículos similares para tratar una afección médica
o El equipo médico duradero que se utilice durante una admisión cubierta o una visita
cubierta como paciente ambulatorio es propiedad del centro.
o Las prótesis o los dispositivos implantados autorizados por CHP+ HMO antes de que
reciba el dispositivo (incluyendo los implantes cocleares).
o Zapatos ortopédicos solo para los miembros con diagnóstico de diabetes
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Oxígeno y equipo para oxígeno
o Se proporcionan beneficios para el oxígeno y el alquiler del equipo necesario para
administrarlo (una unidad estacionaria y una portátil por miembro).
o Es posible que se requiera la autorización previa de CHP+ HMO.
♦
Prótesis y aparatos o dispositivos ortopédicos: la compra, ajuste, reparación y reemplazo
y la necesidad de ajustes de prótesis de brazos y piernas están excluidos del monto en
dólares del límite anual del beneficio de Equipo médico duradero. Todos los demás
dispositivos protésicos, a menos que se encuentren especificados en el folleto de Beneficios
para los miembros de CHP+ HMO están sujetos al monto en dólares del límite anual del
beneficio de Equipo médico duradero. Un ejemplo es un collarín.
o Un dispositivo protésico reemplaza total o parcialmente una parte o extremidad (brazos
y piernas) del cuerpo para mejorar su función.
¿Cuáles servicios no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes suministros y equipo médico no son
servicios cubiertos:
♦
Suministros, equipo y aparatos para comodidad, lujo o conveniencia (por ejemplo, carretillas
para sillas de ruedas o una unidad Cryo/Cuff). El equipo y los aparatos que incluyen más
funciones de las necesarias para la afección médica se consideran como artículos de lujo y
de conveniencia (por ejemplo, equipo motorizado, tal como sillas de ruedas eléctricas o
scooters eléctricos, cuando se puede utilizar equipo de operación manual).
♦
Los beneficios estándar de CHP+ HMO no cubren artículos disponibles sin receta médica,
tales como los artículos de venta libre o que se encuentran en el hogar para uso general. Esto
incluye, sin limitación, vendas, gasa, cinta adhesiva, hisopos de algodón, vendajes,
termómetros, almohadillas de calor y jalea de petróleo.
♦
Acondicionadores de aire, purificadores, humidificadores, deshumidificadores, iluminación
especial u otros modificadores del ambiente, soportes y corsés quirúrgicos u otros artículos
de ropa, jacuzzi, tinas calientes, saunas, colchones de flotación y equipo de
biorretroalimentación.
♦
Los dispositivos de autoayuda que no sean de naturaleza médica, independientemente del
alivio o la seguridad que proporcionen para un afección médica, incluyendo sin limitación,
accesorios de baño (incluyendo elevadores para bañera), brazos de teléfono, modificaciones
en el hogar para el uso de sillas de ruedas, artículos de conveniencia para sillas de ruedas,
elevadores para sillas de ruedas y modificaciones en vehículos.
♦
Prótesis dentales, de cabello/cráneo, de pene u otras prótesis con propósitos cosméticos.
♦
Insertos para zapatos ortopédicos (excepto para miembros diabéticos).
85
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
Equipo para ejercicios y terapia en el hogar.
♦
Camas de consumidor, ajustables o de agua.
♦
Reparaciones o reemplazos necesarios debido al mal uso o abuso de cualquier suministro o
equipo médico identificado en esta sección.
♦
Zapatos ortopédicos no unidos a un soporte ortopédico (excepto para los miembros
diabéticos).
86
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados
Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios
dentales relacionados.
Cobertura dental de rutina: Delta Dental
♦
Los servicios dentales cubiertos por CHP+ HMO se limitan únicamente a los servicios
dentales relacionados con accidentes.
♦
Delta Dental proporciona cobertura de servicios dentales no relacionados con accidentes.
Comuníquese con Delta Dental al (303) 741-9300 o llamada gratuita al 1-800-610-0201 si
tiene alguna pregunta sobre los servicios dentales que cubre Delta Dental para CHP+ HMO.
¿Qué servicios dentales cubre CHP+ HMO?
♦
Servicios dentales relacionados con accidentes, servicios dentales para pacientes
hospitalizados y afecciones de labio leporino y paladar hendido.
♦
Este folleto incluye la cobertura de afecciones médicas y no se debe considerar como
cobertura dental para el miembro.
♦
Todos los servicios y suministros dentales están sujetos a los lineamientos de autorización
previa. Consulte la sección 3: Atención administrada para conocer la información sobre los
requisitos de autorización previa.
♦
Servicios dentales relacionados con accidentes:
o Se proporciona cobertura para las reparaciones dentales relacionadas con accidentes
para dientes naturales saludable o tejido corporal relacionado en las próximas 72 horas
después de un accidente.
o Los servicios dentales para estabilizar los dientes después de un accidente o una lesión
están cubiertos si se reciben en las próximas 72 horas después de un accidente.
o La cobertura de servicios dentales relacionados con accidentes no incluye la
restauración dental.
o Si los servicios dentales se reciben más de 72 horas después del accidente, no tienen
cobertura. Esto incluye la atención de seguimiento.
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
¿Qué servicios dentales me puede proporcionar mi PCP?
Servicios de aplicación de barniz de flúor
Esta sección proporciona información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios
de aplicación de barniz de flúor cuando se proporcionen en el consultorio de un Proveedor de
atención primaria (PCP). También puede aplicar el barniz de flúor un dentista de la red. Consulte la
sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados en este
folleto.
¿En dónde puedo obtener los servicios cubiertos de aplicación de barniz de flúor?
♦
Puede obtener los servicios de aplicación de barniz de flúor de un PCP de la red.
Beneficios cubiertos de la aplicación de barniz de flúor realizada por su PCP
♦
Los servicios proporcionados por un PCP de la red no requieren autorización previa.
♦
Hasta dos (2) tratamientos con barniz de flúor por año calendario.
♦
Para niños de cero (0) a cuatro (4) años de edad.
♦
La aplicación del barniz de flúor se debe recibir en el consultorio de un PCP de la red.
♦
El PCP también debe hacer una evaluación de riesgos al realizar el tratamiento de barniz de
flúor.
♦
El PCP debe contar con la capacitación adecuada para el tratamiento con barniz de flúor.
Beneficios de aplicación de barniz de flúor no cubiertos (exclusiones)
♦
Niños de cinco (5) años de edad y mayores.
♦
Servicios obtenidos de un PCP fuera de la red.
♦
Servicios obtenidos de un proveedor que no sea PCP.
♦
El tratamiento con barniz de flúor que no incluye evaluación de riesgos realizada por
el PCP.
Anestesia dental: CHP+ HMO cubre los siguientes servicios de anestesia dental:
♦
Anestesia general cuando se proporciona en un hospital, un centro de cirugía ambulatoria u
otro centro. Los cargos asociados del hospital o centro por la atención dental.
88
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Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Para que los servicios de anestesia dental tengan cobertura usted debe:
o Tener una afección de compromiso físico, mental o médico;
o Tener necesidades dentales para las cuales la anestesia local no es eficaz debido a una
infección aguda, una variación anatómica o una alergia;
o Ser considerado extremadamente poco colaborador, difícil de tratar y poco
comunicativo o ansioso según su proveedor y sus necesidades dentales se deben
considerar de tal importancia que no se pueda aplazar o
o Haber padecido trauma orofacial o dental extenso.
♦
Admisión como paciente hospitalizado para recibir atención dental
o Cuando sea médicamente necesario, CHP+ HMO cubre los servicios relacionados con
la atención dental que se reciban en un centro como paciente hospitalizado, incluyendo
habitación y alimentación.
o Delta Dental cubre los servicios dentales que cumplen con los requisitos.
♦
Labio leporino y paladar hendido: CHP+ HMO cubre los siguientes servicios relacionados
con el tratamiento de labio leporino y/o paladar hendido cuando los proporcione un
proveedor o se proporcionen bajo la dirección de un proveedor y están incluidos en la
medida en que sea médicamente necesario.
♦
La cobertura se proporciona solo si no tiene una póliza o un plan de seguro dental en
vigencia en el momento que se reciben los servicios:
o cirugía oral y facial, manejo quirúrgico y atención de seguimiento de cirujanos plásticos
u orales
o tratamiento protésico, tal como obturadores, aparatos de voz y dispositivos de
alimentación
o tratamiento de ortodoncia médicamente necesario
o tratamiento de prostodoncia médicamente necesario
o terapia del habla
o tratamiento de otorrinolaringología
o evaluaciones y tratamiento audiológico
o Las consultas por terapia del habla médicamente necesaria relacionadas con la afección de
paladar hendido o labio leporino son ilimitadas. Estas visitas de terapia del habla se aplican
hacia el máximo de 30 visitas de terapia pero no se limitan al máximo de visitas.
89
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
¿Cuáles servicios dentales no están cubiertos (exclusiones)?
Los siguientes servicios dentales no están cubiertos (exclusiones):
♦
restauración de la boca, dientes o mandíbula debido a lesiones por morder o masticar
♦
restauraciones, suministros o aparatos, que incluyen sin limitación, restauraciones
cosméticas, reemplazo cosmético de restauraciones funcionales y materiales (tales como
metales preciosos) que no sean médicamente necesarios para estabilizar dientes dañados
♦
servicios para pacientes hospitalizados o ambulatorios debido a la edad del miembro, la
afección médica del miembro y/o la naturaleza de los servicios dentales, excepto los
descritos anteriormente
♦
aumento o reducción de mandíbula superior o inferior (cirugía ortognática) aunque la
afección se debe a una característica congénita o adquirida
♦
dispositivos artificiales implantados e injerto de hueso por uso de dentaduras postizas
♦
La terapia o cirugía de articulación temporomandibular (TMJ) no está cubierta, a menos que
tenga un fundamento médico.
♦
cargos por administración de anestesia para servicios dentales, sala de operaciones y de
recuperación y los servicios del cirujano, excepto lo que está permitido, que se mencionó
anteriormente
90
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y
nutrición
Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de la terapia de
alimentación y nutrición.
¿Quién puede suministrar servicios de alimentos y nutrición?
♦
Un terapeuta de la red con licencia o una agencia de salud en el hogar debe proporcionar los
servicios de nutrición.
♦
Los alimentos médicos cubiertos requieren receta médica de su proveedor y debe obtenerlos
a través de una farmacia de la red. Usted tendrá que pagar el copago de la farmacia.
¿Qué servicios de alimentos y nutrición están cubiertos?
♦
La terapia enteral (alimentación por sonda) y la nutrición parenteral total (TPN) e incluye
una combinación de servicios de enfermería, equipo médico duradero y farmacia.
♦
El equipo médico duradero y los suministros relacionados con los servicios de alimentos y
nutrición están sujetos al límite de pago que se indica en la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médico.
♦
Se necesita autorización previa para todos los servicios. Consulte la sección Atención
administrada para obtener información acerca de las guías generales de autorización previa.
♦
Terapia enteral y nutrición parenteral total (TPN)
o La terapia enteral es la administración de nutrientes al tracto gastrointestinal por medio
de una sonda.
o Las visitas médicamente necesarias que no sean de enfermería asistencial para ayudar
con la nutrición enteral están cubiertas por los beneficios de salud en el hogar. Por lo
general estos servicios son proporcionados por una agencia de salud en el hogar. Para
obtener más información, consulte las secciones Beneficios para los miembros,
Servicios cubiertos, Atención médica en el hogar y terapia de infusión en el hogar y
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Cuidados paliativos.
o TPN es la administración de nutrientes por medio de una sonda intravenosa
directamente al torrente sanguíneo.
o La TPN médicamente necesaria que se reciba en el hogar es un beneficio cubierto
durante los primeros 21 días después del alta del hospital.
o Si es médicamente necesario, se puede permitir días adicionales hasta un máximo de 42
días por año calendario, según se considere médicamente necesario y si cuenta con la
autorización previa de CHP+ HMO.
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Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Alimentos médicos
o CHP+ HMO cubre los alimentos médicos para uso en el hogar para los trastornos
metabólicos.
o Los alimentos médicos cubiertos tienen que ser recetados por su proveedor.
o CHP+ HMO cubre los alimentos médicos apropiados para los trastornos enzimáticos
heredados que afectan el metabolismo de aminoácidos, ácidos orgánicos y ácidos
grasos. Esos trastornos incluyen: fenilcetonuria, fenilcetonuria materna, enfermedad de
orina de jarabe de arce, tirosinemia, homocistinuria, histidinemia, trastornos del ciclo de
la urea, hiperlisinemia, acidemias glutáricas, acidemia metilmalónica y acidemia
propiónica.
o Este beneficio no incluye alimentos médicos para los miembros con intolerancia a la
lactosa o a la soya.
♦
Otros tipos de nutrición médica: los siguientes servicios también están cubiertos:
o Miembros con diagnóstico de diabetes: asesoría de nutrición para pacientes
hospitalizados, nutrición de pacientes ambulatorios y capacitación de automanejo y
visitas de seguimiento para los miembros con diagnóstico de diabetes.
o Miembros en centro de cuidados paliativos: evaluación, asesoría y apoyo de nutrición,
tal como alimentación intravenosa, hiperalimentación y alimentación enteral.
o Las fórmulas para trastornos metabólicos, la nutrición parenteral total, la nutrición
enteral y los productos nutritivos y las fórmulas para tubos de gastrostomía tienen
cobertura para las necesidades médicas documentadas, incluyendo el logro del
crecimiento y desarrollo normal. La fórmula enteral está cubierta por el beneficio de
Atención médica en el hogar. El pago de la fórmula necesita autorización previa y se
tendrá en consideración solo si existe un trastorno gastrointestinal (incluyendo de la
cavidad oral), síndrome de mal absorción o una afección del patrón de crecimiento o de
la absorción normal de nutrientes. El costo de las bombas, sondas y otros suministros
para la administración de las fórmulas por sonda o vía intravenosa están incluidos.
o Evaluación de nutrición y terapia para bebés y niños que requieren fórmulas especiales,
alimentación por vía enteral o parenteral o con necesidad médica documentada, incluido
el logro del crecimiento y desarrollo normal, incluyendo el retraso en el crecimiento.
o Aparatos y evaluaciones de alimentación médicamente necesarias en afecciones en que
las condiciones orales/esofágicas no permiten la ingesta normal de los alimentos.
o Obesidad/sobrepeso: evaluación y terapia de nutrición utilizando los estándares de
manejo de peso pediátrico. La obesidad se define como un peso mayor que el 95.o
percentil para la altura o mayor que el 95.o por ciento del índice de masa corporal
(BMI) para la edad (utilizando las matrices de crecimiento de CDC/NCHS).
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o La evaluación y la terapia médicamente indicadas, pero sin limitarse a afecciones como
espina bífida, fibrosis quística, parálisis cerebral, disfagia, labio leporino/paladar
hendido, alergias e intolerancia a los alimentos, hiperlipoproteinemia, trastornos
convulsivos, trastornos alimenticios, enfermedad cardiaca congénita, insuficiencia
renal, cáncer SIDA, síndrome de Prader-Willi y síndrome de Rett.
o Leche materna humana de un banco de leche cuando sea necesario para la
supervivencia del bebé. Equipo para lactancia materna, tal como bombas sacaleches y
un sistema de suplementos nutricionales (SNS) cuando hay retraso en el crecimiento del
bebé frágil y se considera que la mejor opción es que continúe lactando.
¿Qué servicios de alimentos y nutrición no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. No son servicios de alimentos y terapia de nutrición
cubiertos:
♦
alimentación enteral, excepto lo estipulado anteriormente en esta sección
♦
administración de fórmula por sonda, excepto lo estipulado anteriormente en esta sección
♦
programas de pérdida de peso, equipo para ejercicios, clases de ejercicios, membresías de
clubes de salud, entrenadores personales, medicamentos recetados y de venta libre para la
pérdida de peso o tratamiento de la obesidad (excepto el tratamiento quirúrgico
médicamente necesario o según le estipulado anteriormente en esta sección), aunque el peso
adicional o la obesidad agraven otra afección
♦
alimentos, comida, fórmulas y suplementos que no sean los mencionados anteriormente en
esta sección aunque sean la única fuente de nutrición, excepto lo estipulado anteriormente en
esta sección
♦
educación sobre lactancia materna y fórmulas para bebés
♦
clínicas de alimentación
93
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Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de salud mental y por
problemas de abuso de sustancias
Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios de
salud mental y por problemas de abuso de sustancias.
Salud mental
¿Cómo obtengo los servicios de salud mental?
♦
No necesita una referencia de su proveedor de atención primaria (PCP) para obtener los
servicios de salud mental.
♦
CHP+ HMO trabajará con usted y su proveedor de servicios de salud mental para determinar
la necesidad médica, el nivel de tratamiento adecuado y el entorno adecuado para los
servicios de salud mental.
♦
Algunos servicios de salud mental pueden requerir autorización previa. Debe llamar a
Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las
personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al
1-888-803-4494 para determinar si los servicios de salud mental que está recibiendo
necesitan autorización previa.
o
Si no obtiene la autorización previa o recibe los servicios de un proveedor que no sea el
proveedor autorizado por CHP+ HMO, los servicios no serán cubiertos.
♦
Hay disponibilidad de consejeros que saben lenguaje de señas e intérpretes de lenguaje de
señas.
♦
Si está recibiendo servicios de un profesional de salud mental en el momento de su
inscripción, llame al Servicio del cliente para averiguar si necesita autorización. Si el
profesional de salud mental que está consultado no pertenece a la red, necesitará una
autorización para las próximas visitas. Un administrador de la atención puede ayudarle a
hacer el cambio a un proveedor de la red si fuera necesario.
♦
Se debe avisar a CHP+ HMO sobre cualquier admisión de emergencia, incluyendo las que
ocurran durante los fines de semana o días festivos a más tardar el próximo día hábil.
¿Cuáles servicios de salud mental están cubiertos?
♦
Tratamiento de pacientes ambulatorios: CHP+ HMO cubre los servicios de salud mental
para pacientes ambulatorios. Los tratamientos cubiertos para pacientes ambulatorios no
requieren autorización previa si se reciben de un proveedor de la red de CHP+ HMO. Los
servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
94
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
Envíenos un correo electrónico a [email protected]
Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o consejería individual
o consejería familiar
o consejería en grupo
o servicios de manejo de casos
♦
Manejo de medicamentos: CHP+ HMO cubre el manejo de medicamentos para afecciones
de salud mental de parte de un proveedor médico, un psiquiatra o una enfermera que tenga
autorización legal para recetar (autoridad de prescripción).
♦
Tratamiento diurno: los servicios de tratamiento diurno son para necesidades específicas de
salud mental y educación y algunas veces son parte del Plan de educación individualizada
(IEP). Los servicios de tratamiento diurno requieren autorización previa. Los servicios de
tratamiento diurno incluyen, pero no se limitan a:
o consejería individual
o consejería familiar
o consejería en grupo
o servicios de apoyo educativo
♦
Manejo de casos: un administrador de casos de CHP+ HMO puede ayudarle a:
o obtener la atención adecuada de los médicos, proveedores, escuelas y otros programas
o ayudarle a encontrar recursos (como alimentos, ropa y vivienda)
Si desea obtener información sobre el manejo de casos, llame al Servicio del cliente.
♦
Servicios de emergencia
o Consulte la sección Beneficios para obtener más detalles.
o Si tiene una emergencia o crisis de salud mental, vaya directamente a la sala de
emergencias más cercana o llame al 911. Los servicios de emergencia están disponibles
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
♦
Servicios para pacientes hospitalizados: CHP+ HMO cubre las estancias médicamente
necesarias de pacientes hospitalizados para el tratamiento de afecciones de salud mental. Las
estancias cubiertas para pacientes hospitalizados requieren autorización previa. Las estancias
de pacientes hospitalizados son un servicio de salud mental durante las 24 horas que se
proporciona en un hospital para la atención de enfermedades mentales. Los servicios
cubiertos incluyen:
o visitas al proveedor recibidas durante una estancia cubierta como paciente hospitalizado
o habitación semiprivada o servicios auxiliares para pacientes hospitalizados
o psicoterapia de grupo
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
o consejería familiar para que los miembros de la familia colaboren con su diagnóstico
y tratamiento
o manejo de medicamentos
♦
servicios de tratamiento residencial
o Para los servicios de tratamiento residencial se cubren los mismos servicios que los de
pacientes hospitalizados.
o Los servicios de tratamiento residencial son servicios proporcionados en un centro
autorizado de tratamiento residencial que puede proporcionar servicios diurnos y
supervisión de 24 horas después del programa diurno.
o Los servicios de tratamiento residencial requieren autorización previa y son aprobados
solo si los cargos son iguales o menores que los de la hospitalización parcial.
♦
Servicios en el hogar: son servicios especializados de salud mental que se reciben en el
hogar cuando los servicios tradicionales de salud mental no son eficaces. Los servicios en el
hogar cubiertos requieren autorización previa.
♦
Evaluación/valoración: una evaluación (también llamada valoración) es una forma de
determinar sus necesidades de salud mental para encontrar el mejor tipo de atención para
usted. Los servicios cubiertos pueden requerir autorización previa. Llame al Servicio del
cliente si tiene alguna pregunta sobre las autorizaciones previas.
♦
Trastorno del espectro de autismo: El tratamiento para el diagnóstico de trastornos del
espectro de autismo es un beneficio cubierto cuando el tratamiento es médicamente
necesario, apropiado, eficaz o eficiente. Dicho tratamiento incluye la evaluación y
valoración, la atención de habilitación y rehabilitación, tal como la terapia física,
ocupacional y del habla para retrasos en la motricidad fina y gruesa y servicios psiquiátricos
y psicológicos. Para conocer más detalles, consulte la sección Beneficios para los miembros,
Servicios cubiertos, Atención de salud mental y por problemas de abuso de sustancias en
este folleto. La terapia de análisis conductual aplicado (ABA) no es un beneficio cubierto
por CHP+ HMO.
♦
Otros servicios: si tiene alguna pregunta sobre otros servicios de salud mental que no se
mencionan, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-2141101 o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126
llamada gratuita al 1-888-803-4494.
Abuso de sustancias
¿Cómo obtengo los servicios para abuso de sustancias?
♦
No necesita una referencia de su proveedor de atención primaria (PCP) para obtener los
servicios para abuso de sustancias.
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¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
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TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
CHP+ HMO trabajará con usted y su proveedor de servicios para abuso de sustancias para
determinar la necesidad médica, el nivel de tratamiento adecuado y el entorno adecuado para
los servicios para abuso de sustancias.
♦
Algunos servicios pueden necesitar una autorización previa. Debe llamar a Servicio del
cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las personas
sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494
para determinar si los servicios para abuso de sustancias que está recibiendo necesitan
autorización previa.
o Si no obtiene la autorización previa o recibe los servicios de un proveedor que no sea el
proveedor autorizado por CHP+ HMO, los servicios no serán cubiertos y usted tendrá
que pagarlos.
♦
Hay disponibilidad de proveedores de servicios para abuso de sustancias que saben lenguaje
de señas e intérpretes de lenguaje de señas.
♦
Si está recibiendo servicios de un proveedor de servicios para abuso de sustancias en el
momento de su inscripción, llame al Servicio del cliente para averiguar si necesita
autorización. Si el profesional de salud mental que está consultado no pertenece a la red,
necesitará una autorización para las próximas visitas. Si es apropiado, un administrador de la
atención puede ayudarle a hacer la transición a un proveedor de la red.
♦
Se debe avisar a CHP+ HMO sobre cualquier admisión de emergencia, incluyendo las que
ocurran durante los fines de semana o días festivos a más tardar el próximo día hábil.
¿Cuáles servicios para abuso de sustancias están cubiertos?
CHP+ HMO cubre los tratamientos médicamente necesarios para el abuso de sustancias de
pacientes ambulatorios y hospitalizados.
♦
Los servicios cubiertos para pacientes ambulatorios no requieren autorización previa.
♦
Los tratamientos por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados requieren
autorización previa.
¿Cuáles servicios de salud mental y abuso de sustancias no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios de salud mental y abuso de
sustancias no son beneficios cubiertos:
♦
gastos de habitación privada
♦
servicios vocacionales (incluye sin limitación, elaboración de currículum, habilidades para
entrevistas, capacitación en habilidades de trabajo y desarrollo de carrera)
♦
tratamiento psicosocial (incluye sin limitación, habilidades para el hogar y el presupuesto)
♦
biorretroalimentación
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gratuita al 1-888-803-4494
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
psicoanálisis o psicoterapia que un miembro puede utilizar como crédito hacia la obtención
de un título o complemento educativo
♦
hipnoterapia
♦
consejería religiosa, matrimonial y social
♦
el costo de cualquier daño que cause un miembro en un centro de tratamiento
♦
terapia recreativa, sexual, de grito primal, del sueño y Z
♦
programas de autoayuda y pérdida de peso
♦
análisis transaccional, grupos de encuentro y meditación trascendental
♦
capacitación de sensibilidad y asertividad
♦
terapia de renacimiento
♦
atención asistencial
♦
atención domiciliar
♦
tratamiento que ordene la policía o un tribunal que de otra forma no tendría cobertura
♦
servicios no autorizados por CHP+ HMO
♦
Terapia de análisis conductual aplicado (ABA).
98
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
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TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Programa para dejar de fumar
♦
Si fuma y desea dejar de fumar, comuníquese con su proveedor de atención primaria (PCP).
Él o ella puede proporcionarle recursos adicionales y ayudarle a elaborar un plan para dejar
de fumar. También puede llamar a Colorado QuitLine al 1-800-QUITNOW
(1-800-784-8669) para que le proporcionen ayuda para dejar de fumar. Para participar
en el programa Quit debe tener por lo menos 15 años de edad. Los servicios que ofrece el
programa Quit son un beneficio de CHP+ HMO. Esto incluye la información y el apoyo
para ayudarle a dejar de fumar. Cuando llame, proporcióneles su número de identificación
de CHP+ HMO y le proporcionarán los servicios sin costo.
99
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
Envíenos un correo electrónico a [email protected]
Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes
ambulatorios y medicamentos recetados
Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de farmacia para
pacientes ambulatorios y medicamentos recetados.
¿En dónde puedo obtener los medicamentos recetados?
♦
CHP+ HMO cuenta con una red de farmacias minoristas a nivel nacional. La red de
farmacias es amplia e incluye a la mayoría de farmacias de Colorado.
♦
Su directorio de proveedores incluye una lista de farmacias de la red y puede encontrarlo en
http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access. También puede
llamar al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494.
♦
Para obtener medicamentos recetados, vaya a una farmacia minorista de la red. Presente al
farmacéutico la receta médica de su proveedor y su tarjeta de identificación de CHP+ HMO.
¿Tengo que pagar un copago por los medicamentos recetados?
♦
Algunos miembros de CHP+ HMO deben pagar un copago por los medicamentos recetados.
Si debe pagar un copago, el monto de su copago se indica en su tarjeta de identificación de
CHP+ HMO.
♦
Si tiene un copago por medicamentos recetados, la farmacia minorista le pedirá que lo pague
antes de entregarle los medicamentos.
♦
Si surte más de una receta médica, debe pagar un copago separado por cada medicamento o
suministro cubierto.
♦
Si el precio minorista del medicamento es menor que su monto de copago, usted paga el
precio minorista.
♦
El copago no se reduce por descuentos o rebajas.
♦
CHP+ HMO no paga ningún medicamento o suministro cubierto, a menos que la tarifa
negociada exceda cualquier copago aplicable del cual sea responsable el miembro.
¿Cuáles medicamentos recetados están cubiertos?
CHP+ HMO cubre un suministro para 30 días de un medicamento recetado obtenido en una
farmacia de la red. Se pueden aplicar los lineamientos de cobertura y los límites de cantidad.
Consulte la lista del formulario para obtener más información. La lista del formulario está
disponible en http://www.coaccess.com/child-health-plan-plus-offered-colorado-access.
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¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
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TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Para que CHP+ HMO cubra estos medicamentos, debe tener una receta médica de su
proveedor. Lleve la receta médica a una farmacia minorista de la red. Para obtener más
información sobre cómo obtener los medicamentos recetados, lea la información en
¿En dónde puedo obtener los medicamentos recetados?, en esta sección.
♦
Los anticonceptivos orales están limitados a un (1) paquete de píldoras (normalmente para
28 días) por mes si se obtienen en una farmacia minorista de la red.
♦
Cuando sea necesario, hay una excepción de un (1) mes disponible si va a viajar fuera del
área de servicio.
♦
Para ciertos medicamentos recetados, se le puede pedir al proveedor que los receta que envíe
información adicional a CHP+ HMO para determinar la necesidad médica.
♦
CHP+ HMO puede a su única discreción, establecer límites de cantidad para medicamentos
recetados específicos.
♦
Los servicios cubiertos se limitarán con base en la necesidad médica, los límites de cantidad
establecidos por CHP+ HMO o los lineamientos de uso.
♦
CHP+ HMO cubre más de 200 medicamentos de venta libre como Tylenol y vitaminas con
receta médica de su médico.
♦
Las Epi-Pen están cubiertas con una receta de su médico.
♦
Lista del formulario
o CHP+ HMO usa una lista del formulario. Esta es una lista de medicamentos cubiertos
por CHP+ HMO.
o El formulario actualizado está disponible en http://www.coaccess.com/child-healthplan-plus-offered-colorado-access. Si desea una copia en papel, llame al Servicio del
cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las
personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al
1-888-803-4494.
o La lista del formulario promueve y refuerza el uso adecuado de los medicamentos
mediante la revisión de dosificaciones incorrectas, potenciales interacciones entre
medicamentos e interacciones relacionadas con los medicamentos durante el embarazo.
o Si su proveedor receta un medicamento que no está incluido en el formulario, debe
obtener una autorización previa para el medicamento.
o El formulario está sujeto a revisión y puede variar.
o La inclusión de un medicamento o artículo relacionado en el formulario no es una
garantía de cobertura.
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¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
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TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Autorización previa de medicamentos recetados
o Ciertos medicamentos recetados o la cantidad recetada de un medicamento en particular
pueden requerir autorización previa. En el formulario se puede encontrar la lista de
medicamentos recetados que requieren autorización previa.
o Si necesita un medicamento recetado que requiere autorización previa, el proveedor que
lo recetó debe comunicarse con CHP+ HMO.
o Si le deniegan la autorización previa, puede apelar la decisión siguiendo las
instrucciones de la sección Quejas y apelaciones.
o Si su médico no obtiene la autorización previa y usted intenta surtir la receta médica, el
farmacéutico de la farmacia minorista de la red le indicará que el medicamento requiere
autorización previa. Debe comunicarse con el proveedor que recetó el medicamento y
pedirle que envíe la información a CHP+ HMO. Si necesita ayuda, llame al Servicio del
cliente.
♦
Beneficios de farmacia para pacientes hospitalizados: CHP+ HMO cubre los medicamentos
proporcionados durante una estancia cubierta como paciente hospitalizado cuando los
medicamentos sean cobrados por un hospital u otro centro. Consulte la sección Beneficios
para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios hospitalarios para pacientes
hospitalizados para obtener información sobre la atención de pacientes hospitalizados.
♦
Otros beneficios
o Para obtener información sobre los alimentos especiales y fórmulas para satisfacer
necesidades metabólicas y nutricionales, consulte la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y nutrición. Consulte la sección
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención médica en el hogar y
terapia de infusión en el hogar para obtener información sobre los beneficios
relacionados con la terapia intravenosa (IV) en el hogar.
o Si no obtiene ciertos suministros, equipos y aparatos a través de una farmacia de la red,
pueden ser cubiertos como suministros médicos o equipo médico duradero. Consulte la
sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo
médico para obtener información sobre los beneficios de suministros médicos y equipo
médico duradero.
¿Qué debo hacer si pago un medicamento que está cubierto por CHP+ HMO?
Si no lleva consigo su tarjeta de identificación cuando vaya a una farmacia de la red o si surte la
receta médica en una farmacia fuera de la red, es posible que tenga que pagar el costo total del
medicamento recetado.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Si paga el costo total de un medicamento recetado cubierto, siga estos pasos:
♦
Pida al farmacéutico un recibo detallado que demuestre que pagó el medicamento recetado
cubierto. Incluya su nombre y dirección.
♦
Envíe por correo el recibo detallado junto con una solicitud de reembolso por escrito a:
Colorado Access
Grievance and Appeals Department
P. O. Box 17950
Denver, CO 80217-0950
♦
CHP+ HMO revisará su solicitud de reembolso y el recibo detallado.
♦
Si el medicamento que pagó no está incluido en el formulario o requiere autorización previa,
CHP+ HMO puede solicitar información al proveedor que receté el medicamento para
verificar la necesidad médica del medicamento.
♦
Si se aprueba su solicitud, se le hará un reembolso basado en el costo del medicamento
cubierto menos cualquier copago correspondiente. Los medicamentos recetados que se
despachen en exceso de un suministro para 30 días no son reembolsables.
¿Cuáles medicamentos recetados no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios de farmacia para pacientes
ambulatorios y medicamentos recetados no están cubiertos:
♦
Medicamentos recetados y suministros recibidos de una farmacia fuera de la red.
♦
A menos que se haya indicado específicamente anteriormente o en el formulario de CHP+
HMO, los medicamentos de venta sin receta y de venta libre no están cubiertos. Esto incluye
las preparaciones homeopáticas o a base de hierbas; los medicamentos recetados que tienen
equivalente de venta libre, aunque tenga receta médica escrita y medicamentos que de
acuerdo con la ley federal no necesitan receta médica (incluyendo los medicamentos que
requieren receta médica según la ley estatal pero no según la ley federal), excepto la insulina
inyectable. Algunos medicamentos rectados pueden no estar cubiertos aunque el miembro
tenga una receta médica de su proveedor.
♦
Medicamentos recetados para controlar el peso o reducir el apetito.
♦
Medicamentos o preparaciones utilizados con fines cosméticos para promover o impedir el
crecimiento del cabello, cosméticos medicados o para el crecimiento del mismo, incluyendo
sin limitación, Rogaine®, Vaniqa® y tretinoina (se vende bajo marcas registradas como
Retin-A®).
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
♦
Cualquier medicamento, producto o tecnología dentro de un período de seis (6) meses
después de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). CHP+
HMO puede, a su única discreción, exonerar esta exclusión total o parcialmente para un
producto o tecnología de medicamento recién aprobado por la FDA en particular.
♦
Cualquier medicamento utilizado para tratar infertilidad.
♦
Los beneficios estándar de CHP+ HMO no cubren fórmulas, alimentos y suplementos
alimenticios especiales (a menos que sea para el tratamiento de trastornos metabólicos),
consulte la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de
alimentación y nutrición para obtener información sobre los beneficios.
♦
Cargos por entrega de recetas médicas.
♦
Los cargos por la administración de cualquier medicamento, a menos que sea dispensado en
el consultorio del proveedor o a través de los servicios de salud en el hogar.
♦
Medicamentos proporcionados como muestras al proveedor.
♦
Jabón/detergente antibacteriano, dentífrico en pasta/gel, champú o enjuague bucal.
♦
Agujas hipodérmicas, jeringas o dispositivos similares, excepto cuando se utilizan para la
administración de un medicamento cubierto cuando se ha recetado de conformidad con los
términos de esta sección.
♦
Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluyendo prendas de soporte y otros suministros no
médicos (independientemente del uso previsto).
♦
Medicamentos recetados dispensados en cantidades que exceden de los límites aplicables,
que establece CHP+ HMO a su única discreción.
♦
Surtidos que exceden de la cantidad que recetó el proveedor o que se reabastecen más de un
año a partir de la fecha de la receta.
♦
Medicamentos rectados para el tratamiento de disfunción sexual e impotencia,
independientemente del origen de la causa (incluyendo medicamentos como Viagra®, para el
tratamiento de la disfunción eréctil).
♦
Medicamentos recetados dispensados con fines de viaje internacional.
104
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos – Servicios de audiología
Esta sección contiene información sobre los servicios de audiología cubiertos.
¿En dónde puedo obtener los servicios de audiología?
♦
Debe obtener los servicios de audiología de un audiólogo o centro de audición de la red.
¿Cuáles servicios de audiología están cubiertos?
Los siguientes servicios de audiología están cubiertos:
♦
Pruebas de detección auditiva apropiadas para la edad como atención preventiva.
♦
Pruebas de detección auditiva a recién nacidos y seguimiento de afecciones.
♦
Un aparato de corrección auditiva cada cinco (5) años. Se pueden proporcionar aparatos de
corrección auditiva adicionales si es médicamente necesario, incluyendo:
o Un nuevo aparato de corrección auditiva cuando no es posible satisfacer sus
necesidades al hacer alteraciones al aparato de corrección auditiva existente.
♦
Servicios y suministros, incluyendo sin limitación, la evaluación inicial, pruebas, ajustes
y capacitación auditiva que se proporciona de acuerdo a los estándares profesionales
aceptados.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
6: Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos
Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de la vista
Esta sección contiene información sobre los servicios cubiertos y las exclusiones de los servicios de
la vista.
¿En dónde puedo obtener los servicios de la vista cubiertos?
♦
Debe obtener los servicios de la vista de rutina y especializados (visitas al consultorio para
exámenes de la vista de rutina) de un oftalmólogo u optometrista de la red. Los exámenes de
la vista de rutina no están cubiertos si los recibe de un proveedor fuera de la red.
♦
Los lentes, aros y/o lentes de contacto se pueden comprar a un proveedor de la red o fuera de
la red, sujeto a los límites de beneficios.
¿Cuáles servicios de la vista están cubiertos?
♦
Los servicios de la vista cubiertos para pacientes ambulatorios no requieren autorización
previa.
♦
CHP+ HMO cubre las pruebas de detección de la vista adecuadas para la edad y exámenes
de la vista de rutina.
♦
Se cubre un examen de la vista de rutina por año calendario.
♦
El beneficio de CHP+ HMO proporciona un crédito de $150 por miembro, por año
calendario hacia la compra de lentes, aros y/o lentes de contacto. Los lentes, aros y/o lentes
de contacto se pueden comprar a un proveedor de la red o fuera de la red.
♦
CHP+ HMO cubre los servicios especializados de la vista obtenidos de proveedores
contratados. Un servicio especializado de la vista es cuando consulta a un proveedor de la
vista por un examen que no es de rutina.
o Algunos servicios especializados de la vista pueden requerir autorización previa.
¿Cuáles servicios de la vista no están cubiertos?
A continuación se presentan las exclusiones. Los siguientes servicios no están cubiertos:
♦
terapia de la vista
♦
tratamientos especializados de la vista recibidos sin autorización previa, si se requiere una
autorización
♦
servicios relacionados con queratoplastía refractaria, queratotomía radial o cualquier
procedimiento destinado a corregir la visión
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
7: Exclusiones y limitaciones generales
Esta lista de exclusiones describe los servicios que no están cubiertos por CHP+ HMO. Esta no es
una lista completa de todos los servicios, suministros, afecciones o situaciones que no son servicios
cubiertos. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios cubiertos o sobre las exclusiones, llame
al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las
personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al
1-888-803-4494.
Estas exclusiones generales se aplican a todos los beneficios descritos en este folleto de Beneficios
para los miembros de CHP+ HMO. Además de estas exclusiones generales, las limitaciones,
afecciones y exclusiones específicas se aplican a los servicios cubiertos específicos, que se pueden
encontrar en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos y en cualquier otro lado
en este folleto.
Recuerde:
♦
Es posible que se le cobren los servicios que no están cubiertos. Aunque reciba una
referencia de su PCP, los servicios no serán cubiertos si el servicio es una exclusión o si no
es un beneficio cubierto.
♦
Si el servicio no está cubierto, no se cubrirá ningún servicio relacionado con dicho servicio
que se realice.
♦
CHP+ HMO es la autoridad final que determina si los servicios y suministros son
médicamente necesarios para fines de pago.
CHP+ HMO no cubrirá los siguientes servicios, suministros, situaciones o gastos relacionados:
(Esta no es una lista inclusiva de todos los servicios no cubiertos).
Acupuntura: esta cobertura no cubre los servicios y suministros relacionados con la acupuntura.
Medicamentos alternativos o complementarios: esta cobertura no cubre la medicina alternativa o
complementaria. Los servicios que se consideran de medicina alternativa o complementaria
incluyen, sin limitación, medicina holística, homeopatía, hipnosis, aromaterapia, terapia de masajes,
terapia Reike, medicina a base de hierbas, terapias o productos vitamínicos o dietéticos, naturopatía,
termografía, terapia ortomolecular, análisis por contacto reflejo, técnica de sincronización
bioenergética (BEST), enemas o iridiología.
Gastos de adopción o de madre sustituta: Esta cobertura no cubre los gastos relacionados con
adopciones o servicios de madres sustitutas.
107
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
Concepción artificial: esta cobertura no cubre los servicios relacionados con la concepción
artificial.
Terapia de análisis conductual aplicado (ABA): esta cobertura no cubre los servicios de terapia
de análisis conductual aplicado.
Antes de la fecha de vigencia: Esta cobertura no cubre ningún servicio recibido antes de la fecha
de vigencia de la cobertura de CHP+ HMO del miembro.
Biorretroalimentación: esta cobertura no cubre los servicios y suministros relacionados con la
biorretroalimentación.
Agentes quelantes: esta cobertura no cubre ningún servicio, suministro o tratamiento para el cual
se utilice un agente quelante, excepto para el tratamiento de intoxicación por metales pesados.
Servicios quiroprácticos: esta cobertura no cubre ningún servicio o suministro relacionado con la
atención de un quiropráctico. Un médico osteopático (DO) debe realizar los procedimientos de
manipulación de la columna vertebral; la atención que proporcione un quiropráctico no es un
beneficio cubierto.
Dolor crónico: esta cobertura no cubre los servicios y suministros para el tratamiento del dolor
crónico.
Investigación clínica: esta cobertura no cubre ningún servicio o suministros que se proporcione
como parte de una investigación clínica, a menos que la política médica de CHP+ HMO lo permita.
Un formulario de consentimiento de sujetos de investigación humana firmado se considera prueba
de que un miembro participa en un programa de investigación clínica.
Complicaciones de servicios no cubiertos: esta cobertura no cubre las complicaciones que surjan
debido a los servicios y suministros no cubiertos. Los ejemplos de los servicios no cubiertos
incluyen, sin limitación, cirugía cosmética y operaciones y procedimientos de cambio de sexo y los
servicios que se determine que son experimentales o de investigación.
Atención por convalecencia: excepto cuando se estipule específicamente lo contrario, esta
cobertura no cubre la atención por convalecencia después de un período de enfermedad, una lesión
o una cirugía, a menos que la atención de convalecencia se reciba normalmente por una afección
específica según se determine por la política médica de CHP+ HMO. La atención de convalecencia
incluye los servicios del proveedor o del centro.
Servicios o equipo de conveniencia/lujo: esta cobertura no cubre los servicios y suministros
utilizados principalmente para la comodidad o la conveniencia personal del miembro. Dichos
servicios y suministros incluyen, sin limitación, bandejas de comida para visitantes, servicios de
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
salón de belleza o barbería, compras en la tienda de regalos, cargos de teléfono, televisores, kits de
admisión, servicios de lavandería personal y paquetes calientes y fríos.
Esta cobertura no cubre los suministros, equipo y aparatos para comodidad, lujo o conveniencia
(por ejemplo, carretillas para sillas de ruedas, aros de anteojos de moda o una unidad Cryo/Cuff). El
equipo y los aparatos que solicite el miembro, que incluyen más funciones de las necesarias para la
afección médica se consideran como artículos de lujo y de conveniencia (por ejemplo, equipo
motorizado, tal como sillas de ruedas eléctricas o scooters eléctricos, cuando se puede utilizar
equipo de operación manual) no están cubiertos.
Servicios cosméticos: esta cobertura no cubre los procedimientos, servicios, equipo o suministros
con fines cosméticos que se proporcionen por motivos psiquiátricos o psicológicos, para cambiar las
características familiares o para mejorar la apariencia.
Esta cobertura no cubre los servicios necesarios como resultado de una complicación o resultado de
un servicio cosmético no cubierto.
Algunos ejemplos de los procedimientos cosméticos incluyen, sin limitación, cirugías de
estiramiento facial, inyecciones de Botox, aumento de senos, rinoplastía y corrección de cicatrices.
Servicios ordenados por un tribunal: esta cobertura no cubre los servicios prestados por orden de
un tribunal, en libertad bajo palabra o en libertad condicional, a menos que los servicios estén
cubiertos de otra manera en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
Atención asistencial: esta cobertura no cubre la atención principalmente con fines de asistirle en
las actividades diarias o para satisfacer sus necesidades personales, no médicas, que no sea un
tratamiento específico para una enfermedad o lesión.
♦
No se puede esperar que la atención asistencial mejore sustancialmente una afección médica
y tiene un valor terapéutico mínimo.
♦
La atención puede ser asistencial, si es o no recomendada o realizada por un profesional y si
se realiza o no se realiza en un centro (por ejemplo, un hospital o un centro de enfermería
especializada) o en el hogar.
♦
Los ejemplos de atención asistencial incluyen sin limitación, los siguientes:
o asistencia para caminar, bañarse o vestirse;
o trasladarse a la cama o cambiar de posición;
o administración de medicamentos autoadministrables o autoinyectables;
o preparación de comida;
o ayuda para comer;
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
o higiene oral;
o cuidado rutinario de la piel y las uñas;
o aspiración;
o ayuda para ir al baño y
o supervisión del equipo médico y su uso.
Servicios dentales: - Delta Dental proporciona los servicios a menos que se indique
específicamente en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales
relacionados.
Alta no recomendada por el médico: esta cobertura no cubre los servicios del hospital u otro
centro si se retira contra las recomendaciones médicas de su proveedor.
Gasto del día del alta: esta cobertura no cubre los cargos de habitación y alimentación del día
del alta.
Alta de un centro (servicios recibidos después de la fecha de alta autorizada previamente) esta
cobertura no cubre los servicios proporcionados después de la fecha de alta indicada en la
autorización previa de CHP+ HMO. La fecha apropiada de alta se determina con base en los
lineamientos de atención administrada.
Atención domiciliar: esta cobertura no cubre la atención recibida en una institución sin fines de
tratamiento, en una escuela o casa de rehabilitación.
Cobertura doble: la cobertura doble se refiere a tener la cobertura de CHP+ HMO y la de otro
seguro médico, tal como Medicaid o un plan comercial al mismo tiempo. No puede ser elegible ni
estar cubierto por otro seguro, excepto Dental y Medicare mientras esté inscrito en CHP+ HMO.
Terminación electiva del embarazo: esta cobertura no cubre la terminación terapéutica o electiva
del embarazo (aborto), a menos que se realice para preservar la vida de la madre o si el embarazo es
el resultado de una violación o incesto.
Procedimientos experimentales/en investigación: esta cobertura no cubre ningún tratamiento,
procedimiento, droga/medicamento o dispositivo que CHP+ HMO haya determinado que no cubre los
criterios de elegibilidad para la cobertura. Si un servicios no tiene autorización previa, CHP+ HMO
puede hacer la determinación antes o después de que se haya prestado el servicio que el servicio no se
considera elegible para la cobertura o que es experimental o de investigación. CHP+ HMO no cubre
los tratamientos o procedimientos experimentales o de investigación que no se ha probado que son
eficaces, según lo determina la política médica o si no hay una política médica disponible, según lo
determinen las autoridades médicas/quirúrgicas seleccionadas por CHP+ HMO.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
Pruebas/consejería genética: esta cobertura no cubre los servicios que incluyen sin limitación,
pruebas previas a la concepción, pruebas de paternidad, consejería y pruebas genéticas ordenadas
por un tribunal, pruebas de trastornos heredados y discusión de los antecedentes familiares o
pruebas para determinar el sexo de un bebé no nacido. Las pruebas genéticas para evaluar los
riesgos de trastornos por algunas afecciones pueden estar cubiertas con base en la política, la
revisión y los criterios médicos y después de la obtención de una autorización previa.
Centro operado por el gobierno: esta cobertura no cubre los servicios y suministros para todas las
discapacidades relacionadas con el servicio militar que se presten en un centro médico militar
operado y financiado por el gobierno federal, estatal o local o sus agencias, incluyendo a los centros
de administración de veteranos, a menos que CHP+ HMO autorice el pago por escrito antes de que
se reciban los servicios.
Pérdida del cabello: esta cobertura no cubre el tratamiento para la pérdida del cabello (excepto por
alopecia areata), incluyendo sin limitación, medicamentos, pelucas, peluquines, peluquines
artificiales, prótesis de cabello o de cráneo, trasplantes o implantes de cabello, aunque cuente con
una receta médica y exista una razón médica para la pérdida del cabello.
Hipnosis: esta cobertura no cubre los servicios relacionados con hipnosis, con fines médicos o
de anestesia.
Conducta ilegal: esta cobertura no cubre ningún servicio requerido como resultado de su
participación o intento de cometer un delito o que la causa contribuyente sea el resultado de su
participación en un acto ilícito.
Fórmula para bebés: esta cobertura no cubre la fórmula para bebés, a menos que sea un beneficio
permitido detallado en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
Deficiencias de aprendizaje: esta cobertura no cubre la educación especial, consejería, terapia,
rehabilitación o atención por deficiencias de aprendizaje, que estén o no relacionadas con retraso
mental u otro tipo de trastorno.
Terapia de mantenimiento: esta cobertura no cubre ningún tratamiento que no mejore o aumente
significativamente su capacidad de funcionamiento o su productividad ni la atención proporcionada
después de que logre la mejora médica máxima según se determina en la sección Beneficios para
los miembros, Servicios cubiertos en este folleto.
Necesidad médica: esta cobertura no cubre los gastos por servicios y suministros que no sean
médicamente necesarios. Se puede denegar la cobertura de los servicios antes o después del pago, a
menos que los servicios tengan autorización previa.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
♦
La decisión respecto a la necesidad médica de un servicio o suministro se basa en la política
médica y en la literatura médica revisada por compañeros, en cuanto a lo que está aprobado
y a las prácticas médicas y quirúrgicas aceptadas.
♦
El hecho de que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe un servicio no significa
en sí que el servicio sea médicamente necesario.
Terapia de nutrición médica: este plan no cubre vitaminas, suplementos dietéticos/nutricionales,
comidas especiales, fórmulas de venta libre para bebés o dietas, a menos que se incluyan
específicamente como cubiertos en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
Faltas a las citas: esta cobertura no cubre los cargos por el incumplimiento del miembro para
asistir a las citas programadas. Usted es el único responsable de pagar los cargos.
Proveedores de servicios no cubiertos esta cobertura no cubre los servicios y suministros
recetados o administrados por un proveedor u otra persona, proveedor o centro no incluido
específicamente como cubierto en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Estos
proveedores o centros no cubiertos incluyen sin limitación los siguientes:
♦
centros de spa de salud o de acondicionamiento de salud (ya sea que los servicios sean o no
prestados por un proveedor registrado o con licencia)
♦
enfermería escolar
♦
terapeuta de masajes
♦
hogar para ancianos
♦
institución residencial o casa de rehabilitación (una institución en donde los servicios
principales son habitación y alimentación y supervisión constante o una rutina diaria
estructurada para una persona que está discapacitada pero que su afección no requiere
hospitalización para atención aguda)
♦
servicios dentales o médicos patrocinados por un empleador, asociación de beneficios
mutuos, sindicato laboral, fideicomisario o cualquier persona o grupo similar
♦
servicios proporcionados al miembro por el miembro, por un miembro de la familia o por
una persona que por lo general reside en el hogar del miembro
♦
instructor atlético
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
Gastos no médicos: esta cobertura no cubre los gastos no médicos, incluyendo sin limitación, los
siguientes:
♦
gastos de adopción o de madre sustituta
♦
clases y suministros no proporcionados por el proveedor de atención médica del miembro, a
menos que esté específicamente permitido entre los beneficios detallados en este folleto de
Beneficios para los miembros de CHP+ HMO
♦
servicios de capacitación vocacional y suministros
♦
gastos de envío por correo o de envío y manipulación
♦
gastos por intereses y pago de tarifas por pagos morosos
♦
modificaciones en el hogar, vehículo o lugar de trabajo, independientemente de la afección
médica o discapacidad
♦
cuotas de membresía en spas, clubes de salud u otros centros similares u honorarios para
entrenadores personales aunque sea médicamente recomendable, independientemente del
valor terapéutico
♦
artículos de conveniencia personal, tales como acondicionadores de aire, humidificadores o
equipo para ejercicios
♦
servicios personales como cortes de cabello, champús, comidas para visitantes, radios o
televisores
♦
sintetizadores de voz u otros dispositivos de comunicación, excepto lo permitido por CHP+
HMO
♦
Cirugía médica ortognática: Esta cobertura no cubre la cirugía de aumento o reducción de
mandíbula superior o inferior (cirugía ortognática) aunque la afección se deba a una
característica congénita o adquirida, excepto lo estipulado en la sección Beneficios para los
miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados y por orden de la ley estatal.
Ortótica: esta cobertura no cubre las plantillas de zapatos ortopédicos (excepto para los miembros
diabéticos), sea funcional o no, independientemente del grado de alivio que proporcionen.
Otro seguro: No puede ser elegible ni estar cubierto por otro seguro, excepto Dental y Medicare
mientras esté inscrito en CHP+ HMO.
Productos de venta libre (OTC): esta cobertura no cubre los productos de venta libre que no son
medicamentos y otros artículos que usualmente se mantienen en el hogar para uso general,
incluyendo sin limitación, vendas, gasa, cinta adhesiva, hisopos de algodón, vendajes, termómetros,
almohadillas de calor y jalea de petróleo (vaselina). Esta cobertura no cubre los kits de pruebas de
laboratorio para uso casero, incluyendo sin limitación, pruebas de embarazo y pruebas de detección
de VIH.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
Medicamentos y productos de venta libre (OTC): no están cubiertos a menos que se indique lo
contrario en este folleto de beneficios del miembro de CHP+ HMO (consulte la sección Beneficios
para los miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos
recetados) o en el formulario; esta cobertura no cubre los medicamentos de venta libre y los que se
venden sin receta médica. Esto incluye las preparaciones homeopáticas o a base de hierbas; los
medicamentos recetados que tienen equivalente de venta libre, aunque tenga receta médica escrita y
medicamentos que de acuerdo con la ley federal no necesitan receta médica (incluyendo los
medicamentos que requieren receta médica según la ley estatal pero no según la ley federal),
excepto la insulina inyectable. Algunos medicamentos rectados pueden no estar cubiertos aunque el
miembro tenga una receta médica de su proveedor.
Beneficios después de la finalización de la cobertura: esta cobertura no cubre los beneficios de
atención que se reciban después de la finalización de la cobertura, excepto lo dispuesto en la sección
Membresía. La atención de seguimiento no está cubierta después de la finalización de la cobertura
aunque se permita la admisión en un centro como paciente hospitalizado.
Servicio de enfermería privada: esta cobertura no cubre los servicios de enfermería privada.
Gastos de habitación privada: esta cobertura no cubre los servicios relacionados con una
habitación privada, excepto lo dispuesto en la sección Beneficios para los miembros, Servicios
cubiertos.
Descuentos o cortesía de profesionales: esta cobertura no cubre ningún servicio cuando se exonera
el pago de la parte del miembro debido a un descuento o cortesía del profesional.
Servicios de radiología: esta cobertura no cubre la exploración Ultrafast CT ni las pruebas de
densitometría ósea periférica.
Esta cobertura no cubre la exploración por tomografía computarizada de todo el cuerpo, ni la
evaluación no médica de rutina.
Mamoplastía de reducción: este plan no cubre la mamoplastía de reducción, a menos que se
realice en conjunto con la reconstrucción por mastectomía y exista diagnóstico de cáncer.
Preparación de informes: esta cobertura no cubre los cargos por la preparación de informes
médicos, facturas detalladas o cargos por copias de los registros médicos del proveedor cuando los
solicite el miembro.
Operaciones de cambio de sexo: esta cobertura no cubre los servicios o suministros relacionados
con operaciones de cambio de sexo, la reversión, las complicaciones derivadas de esos
procedimientos ni los servicios que se reciban antes de los mismos.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
7: Exclusiones y limitaciones generales
Disfunción sexual: esta cobertura no cubre los servicios, los suministros ni los medicamentos
recetados para el tratamiento de la disfunción sexual o impotencia.
Impuestos: este plan no cubre los impuestos por ventas, servicios u otro tipo de impuesto legal que
se aplique a los servicios cubiertos.
Cirugía de articulación temporomandibular (TMJ) o terapia/cirugía ortognática: esta
cobertura no cubre los servicios relacionados con la cirugía de la articulación temporomandibular
(TMJ), excepto la cirugía de TMJ con fundamento médico.
Responsabilidad de terceros (subrogación): esta cobertura no cubre los servicios y suministros
que pueden ser reembolsados por terceros. Para obtener información, consulte la sección
Información administrativa.
Gastos de viaje: esta cobertura no cubre los gastos de viaje y alojamiento suyos, de su familia o de
su proveedor, excepto lo dispuesto en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos,
Servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos.
Ligadura de trompas: esta cobertura no cubre las ligaduras de trompas.
Vasectomías: esta cobertura no cubre las vasectomías.
Vista: esta cobertura no cubre ningún servicio quirúrgico, medico u hospitalario ni los suministros
proporcionados en relación con cualquier procedimiento designado para corregir hipermetropía,
miopía o astigmatismo.
Terapia de la vista: esta cobertura no cubre la terapia de la vista, incluyendo sin limitación, los
tratamientos como el entrenamiento de la vista, ortóptica, entrenamiento ocular o capacitación para
los ejercicios oculares.
Afecciones relacionadas con guerras: esta cobertura no cubre los servicios o suministros
necesarios para tratar enfermedades o lesiones resultantes de una guerra, guerra civil, insurrección,
rebelión o revolución.
Programas de pérdida de peso: esta cobertura no cubre los servicios de programas de pérdida
de peso.
Compensación al trabajador: esta cobertura no cubre los servicios y suministros para accidentes o
enfermedades relacionados con el trabajo. Para obtener información, consulte la sección
Información administrativa.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
8: Información administrativa
8: Información administrativa
Esta sección explica la información administrativa que puede ser útil mientras esté inscrito en
CHP+ HMO.
Cuota de inscripción
Algunas familias pagan una cuota anual para estar inscritas en CHP+ HMO. Esta cuota de
inscripción se basa en el tamaño de la familia y en el ingreso. Si debe una cuota anual, antes de su
fecha de reinscripción recibirá una factura de CHP+ HMO.
Copagos (costo compartido)
Debe pagar un copago cuando visite a un proveedor o cuando compre medicamentos recetados. Los
copagos estándar de CHP+ HMO pueden ser de $0 a $20 por visita. El monto de su copago se
indica en su tarjeta de identificación de CHP+ HMO. Usted es responsable de pagar el copago a su
proveedor o farmacia en el momento en que obtenga los servicios. No hay copagos para las visitas
preventivas. Tampoco hay copagos para los servicios de planificación familiar o de cuidados
prenatales.
Tarjeta de identificación de CHP+ HMO
Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Únicamente
el miembro que aparece en la tarjeta de identificación puede usar la tarjeta para obtener servicios.
Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus
proveedores de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las
farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro
médico. Llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY
para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al
1-888-803-4494, si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva.
Cambio de la información del miembro
Si su información de membresía cambia de alguna manera, llame a:
♦
Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las
personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al
1-888-803-4494, y
♦
Elegibilidad e inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
8: Información administrativa
Si se muda, debe llamarnos dentro de los 31 días de su mudanza. Si no llama, es posible que deje de
recibir avisos importantes de nosotros, como cuándo renovar su cobertura de atención médica. Si no
recibe ese aviso importante, de todas maneras tendrá que enviar su solicitud de renovación. Si se
muda a un lugar que está lejos del consultorio de su Proveedor de atención primaria (PCP), usted
puede elegir un PCP que esté más cerca de usted.
Procedimientos de facturación de los servicios cubiertos dentro de la red
Cuando un proveedor de la red facture a CHP+ HMO, CHP+ HMO le pagará al proveedor los
cargos correspondientes a los servicios cubiertos. Usted es responsable de proporcionar al
proveedor de la red toda la información necesaria, tal como su tarjeta de identificación, para que el
proveedor pueda enviar un reclamo.
Recuerde, usted es responsable de pagar cualquier monto de copago cuando obtenga los servicios
cubiertos.
Procedimientos de facturación de los servicios cubiertos fuera de la red
Los servicios que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no contratado para
proporcionar servicios a CHP+ HMO) estarán cubiertos únicamente en caso de emergencia, como
se describe en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de
urgencia/después del horario hábil, Atención de emergencia y durante viajes fuera del país o
cuando estén preautorizados por CHP+ HMO.
En caso de emergencia o necesidad de atención de urgencia, infórmele al hospital o al proveedor de
atención de urgencia que debe enviar el reclamo a:
Colorado Access
P. O. Box 17470
Denver, CO 80217
♦
Si el hospital fuera de la red acepta pagos de CHP+ HMO, entonces se le hará el reembolso
al hospital directamente. Usted tendrá que pagar cualquier monto de copago que pueda
aplicar.
♦
Si el hospital no acepta pagos de CHP+ HMO, entonces usted debe pagar directamente al
hospital.
♦
Después de pagar el hospital, puede pedirle a CHP+ HMO que le haga el reembolso. Tendrá
que enviar una constancia de que pagó el servicio. Un ejemplo de prueba de pago es un
recibo del hospital que muestre el pago o pagos que usted hizo.
♦
CHP+ HMO revisará su solicitud. El reembolso no está garantizado y depende de que el
servicio esté por CHP+ HMO.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
8: Información administrativa
Si se aprueba el reembolso, CHP+ HMO le enviará el reembolso directamente a usted. El
reembolso que usted reciba será el valor de la tarifa fuera de la red, que posiblemente no sea
el monto total que pagó al hospital.
Recuerde:
♦
Es posible que tenga que pagar los servicios que no son de emergencia ni de urgencia que
obtenga fuera del área de servicio o de un proveedor fuera de la red.
♦
Usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que el proveedor pertenece a la red antes de
obtener los servicios.
♦
Si tiene alguna pregunta acerca del proveedor o necesita encontrar un proveedor de la red,
llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY
para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita
al 1-888-803-4494.
¿A dónde deben enviar las facturas los proveedores?
Los proveedores deben presentar los reclamos en los próximos 120 días después de la fecha de
servicio o la fecha acordada entre CHP+ HMO y el proveedor. Cualquier reclamo que se presente
después de este período se puede rechazar, a menos que el proveedor tenga una razón válida para no
haber presentado el reclamo dentro del plazo.
CHP+ HMO procesará los reclamos de acuerdo con los plazos requeridos según la ley estatal para
recibir un pronto pago en la medida en que las leyes sean aplicables. Los proveedores deben
presentar los formularios de reclamo a la siguiente dirección:
Colorado Access
P. O. Box 17470
Denver, CO 80217
Pagos en exceso
Si CHP+ HMO paga de más, podemos pedirle al proveedor que devuelva el monto que se le pagó
por error. CHP+ HMO puede cobrar al proveedor lo que pagó de más deduciendo el monto del pago
de futuros reclamos. CHP+ HMO también se reserva el derecho de tomar acciones legales para
corregir los pagos en exceso.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
8: Información administrativa
Incidentes catastróficos
En caso de incendio, inundación, guerra, disturbios civiles, orden del tribunal, huelga, actos de
terrorismo u otra causa que salga del control de CHP+ HMO, es posible que no podamos procesar
los reclamos oportunamente. No se puede promover acciones legales o demandas contra CHP+
HMO debido a una demora resultante de estos incidentes.
Cambios en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO
Nadie, aparte de Colorado Access puede cambiar este folleto de Beneficios para los miembros de
CHP+ HMO. Colorado Access administrará este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+
HMO estrictamente de conformidad con los términos escritos. Las declaraciones orales o escritas no
reemplazan los términos de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
Fraude
Como parte de sus responsabilidades como miembro de CHP+ HMO, debe proporcionar
información verdadera en relación con su tratamiento de atención médica. Es ilegal que un miembro
de CHP+ HMO proporcione a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa para su
beneficio o el de otra persona. Por lo general a esto se le llama fraude. Las sanciones por fraude
pueden incluir la cárcel, multas monetarias y denegación de la cobertura de seguros. Si considera
que CHP+ HMO le ha proporcionado este tipo de información puede informar a la División de
Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance) del Department of Regulatory Agencies en
http://www.dora.state.co.us/.
El costo de investigar y presentar las demandas por fraude provoca que aumente el costo del seguro
de atención médica. Puede ayudar a reducir estos costos haciendo lo siguiente:
♦
Tenga cuidado si su proveedor le ofrece exonerar su copago. Por lo general esta práctica es
ilegal.
♦
Tenga cuidado con los laboratorios móviles de pruebas de salud. Pregunte qué compañía de
seguros está a cargo de la prueba.
♦
Siempre lea y familiarícese con este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+
HMO. Si existe alguna diferencia entre lo que estipula este folleto de Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO y el tratamiento que le ofrecen, llame al Servicio del cliente al
(303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con
dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
♦
Tenga cuidado sobre la información que proporciona a cualquier persona por teléfono, en
relación con su cobertura de seguro de CHP+ HMO.
119
¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
8: Información administrativa
Si sospecha que un proveedor, otro miembro o cualquier otra persona está cometiendo fraude, debe
comunicarse con CHP+ HMO. También puede llamar a la línea directa de cumplimiento (Colorado
Access Compliance Hotline) al 1-877-363-3065.
No tiene que proporcionar su nombre ni su número de miembro cuando llame a la línea directa, a
menos que usted lo desee.
CHP+ HMO se reserva el derecho de recuperar cualquier pago de beneficios que haya hecho en
nombre del miembro si el miembro cometió fraude o tergiversó materialmente la información al
solicitar la cobertura o al presentar un reclamo de beneficios.
Contratistas independientes
CHP+ HMO tiene contratos con los proveedores de atención médica que autorizan a los
proveedores a proporcionar tratamiento a los miembros. Estos proveedores no pueden prometerle
nada en nombre de CHP+ HMO. CHP+ HMO no tiene control sobre cualquier diagnóstico,
tratamiento, atención u otro servicio que proporcione cualquier proveedor al miembro. CHP+ HMO
no es responsable de ningún reclamo relacionado con lesiones que sufra el miembro mientras reciba
atención de cualquier proveedor.
CHP+ HMO también puede contratar a ciertas compañías que pueden proporcionarle servicios
especializados en ciertas áreas, tales como los servicios de medicamentos recetados o de tratamiento
por abuso de sustancias.
Aviso de prácticas de privacidad
CHP+ HMO tiene el compromiso de proteger la confidencialidad de su información médica.
Además de regirse por las leyes que protegen su privacidad, CHP+ HMO tiene sus propias políticas
y procedimientos de privacidad que ayudan a proteger su información. Si desea una copia del aviso
de privacidad, visite http://www.coaccess.com/privacy-policies-and-disclosure o llame al Servicio
del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las personas sordas
o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
No se retiene la cobertura de la atención necesaria
♦
CHP+ HMO no compensa, premia o incentiva, financieramente o de otra manera a los
asociados por restringir incorrectamente la atención.
♦
CHP+ HMO no promueve ni da incentivos de ningún tipo a los empleados o revisores de los
proveedores por retener una aprobación de beneficios de los servicios médicamente
necesarios a los que usted tiene derecho.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
8: Información administrativa
♦
Las decisiones de revisión de utilización y de cobertura de beneficios se basan en la
idoneidad de la atención y los servicios, así como en los términos de este folleto de
Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
♦
CHP+ HMO no designa, calcula, concede o permite incentivos financieros o de otro tipo con
base en la frecuencia de denegaciones de las autorizaciones de la cobertura, las reducciones
o limitaciones en la duración de las estancias en el hospital, servicios o cargos médicos, ni
llamadas telefónicas u otras formas de comunicación con los proveedores o con los
miembros.
Exámenes físicos y autopsias
CHP+ HMO tiene el derecho y la oportunidad, a su costo, de solicitar un examen de una persona
cubierta por CHP+ HMO cuando sea razonable y con la frecuencia necesaria durante la revisión de
un caso o reclamo. Tras la muerte del miembro, CHP+ HMO puede solicitar una autopsia cuando la
ley lo permita.
Negativa a seguir el tratamiento recomendado
Si rechaza el tratamiento que le recomendó un proveedor de la red, el proveedor puede decidir que
su negativa compromete la relación proveedor-paciente, lo cual dificulta la prestación adecuada de
la atención médica. Los proveedores intentarán prestarle todos los servicios necesarios y adecuados,
de acuerdo con sus deseos, de acuerdo con el juicio del proveedor. Si se niega a seguir el
tratamiento o procedimiento recomendado, tiene derecho a consultar a otro proveedor de la misma
especialidad para obtener una segunda opinión. También puede seguir el proceso de apelaciones. Si
el segundo proveedor respalda la opinión del primer proveedor y usted todavía se niega a seguir el
tratamiento recomendado, es posible que se cancele su cobertura de CHP+ HMO después de
enviarle un aviso con 30 días de anticipación. Si se cancela su cobertura, CHP+ HMO y cualquier
otro proveedor dejarán de tener la responsabilidad de proporcionarle la atención. CHP+ HMO
también puede cancelar la cobertura de cualquier miembro que actúe de manera perjudicial e impida
la operación correcta de cualquier proveedor de la red o del personal de CHP+ HMO.
Notificaciones
Todas las notificaciones a los miembros se consideran enviadas y recibidas por el miembro cuando
se envían por el Servicio Postal de los Estados Unidos con porte pagado, a nombre del miembro a la
última dirección que se encuentra en los registros de membresía de CHP+ HMO.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
8: Información administrativa
Límite de tiempo para ciertas defensas
Un (1) año después del inicio de su cobertura de CHP+ HMO, no se utilizará ninguna declaración
inexacta que haya hecho el miembro durante el proceso de solicitud para cancelar la cobertura o
para denegar un reclamo o discapacidad, a menos que la declaración se haya hecho de manera
fraudulenta. Consulte la sección Fraude para obtener más información.
Ningún reclamo por una pérdida incurrida o discapacidad, como se define en la póliza, comenzando
un (1) año después de la fecha de emisión de la póliza, se debe reducir o denegar con base en que
una enfermedad o afección física no excluida de la cobertura por nombre o por su descripción
específica y en vigencia en la fecha de la pérdida existía antes de la fecha de vigencia de esta póliza.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
9: Coordinación de beneficios y subrogación
9: Coordinación de beneficios y subrogación
CHP+ HMO no coordinará los beneficios con ninguna otra cobertura, excepto la cobertura de
Medicare, dental, de la vista o de COBRA. La calificación para CHP+ HMO depende de la ausencia
de otra cobertura de seguro, excepto el Programa de Atención para Indigentes de Colorado
(Colorado Indigent Care Program) y el Programa de Salud para Niños con Necesidades Especiales
(Health Care Program for Children with Special Needs, HCP). Si tiene alguna otra cobertura de
seguro válida, incluyendo Medicaid y cobertura individual no colectiva, usted no es elegible para
CHP+ HMO.
Si obtiene otra cobertura, debe llamar a Elegibilidad e inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991. Si
se averigua que usted tiene otro seguro, se cancelará (terminará) su cobertura de CHP+ HMO. En
algunos casos la cobertura se cancelará retroactivamente a partir del momento en que el otro seguro
entró en vigencia. Esto significa que regresaremos y finalizaremos su cobertura en la fecha en que
su otro seguro entró en vigencia (inició). Usted puede ser responsable de pagar cualquier servicio
médico que haya recibido durante ese tiempo. Las excepciones a esta regla son las coberturas de
Medicare, dental, de la vista y COBRA.
Coordinación de beneficios
CHP+ HMO coordina los beneficios de los miembros de CHP+ HMO que tienen Medicare como su
cobertura de seguro principal o un plan independiente de cobertura dental, de la vista o COBRA. En
este caso, CHP+ HMO será el pagador secundario.
Compensación al trabajador
Para recibir los beneficios del seguro de compensación al trabajador por enfermedades o lesiones
relacionadas con el trabajo, debe ejercer sus derechos en virtud de la Ley de compensación al
trabajador o cualquier ley de responsabilidad del empleador que corresponda. Esto incluye la
presentación de una apelación a la División de compensación al trabajador (Division of Workers’
Compensation). CHP+ HMO puede pagar los reclamos durante el proceso de apelación si usted
firma un convenio en el que se comprometa a reembolsar a CHP+ HMO hasta el 100% de los
beneficios pagados, que también fueron pagados por otra fuente.
Los servicios y suministros proporcionados como resultado de enfermedades o lesiones
relacionadas con el trabajo no son beneficios cubiertos por este folleto de Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
9: Coordinación de beneficios y subrogación
Esta exclusión de la cobertura se aplica a los gastos resultantes de accidentes o enfermedades
ocupacionales con cobertura en virtud de lo siguiente:
♦
leyes de enfermedades ocupacionales
♦
seguro de responsabilidad del empleador
♦
ley municipal, estatal o federal
♦
la Ley de compensación al trabajador
CHP+ HMO no pagará los servicios relacionados con reclamos de Compensación al trabajador
debido a que:
♦
Usted no presentó un reclamo dentro del plazo permitido por la ley aplicable.
♦
Usted obtuvo atención no autorizada por el seguro de compensación al trabajador.
♦
Su empleador no tiene el seguro de compensación al trabajador requerido. En este caso, el
empleador se convierte en responsable de cualquier gasto por enfermedades o lesiones
relacionadas con el trabajo del empleado.
♦
Usted no cumplió con cualquier otra disposición de la Ley de compensación al trabajador.
Disposiciones de seguro automovilístico
Colorado Access coordinará los beneficios de CHP+ HMO con los beneficios de una póliza de
seguro automovilístico que cumple con los requisitos. Una póliza de seguro automovilístico que
cumple con los requisitos es una póliza de seguro aprobada por la División de Seguros de Colorado
(Colorado Division of Insurance) que proporciona por lo menos la cobertura mínima que requiere la
ley y está sujeta a la Ley de Reparaciones de Accidentes Automovilísticos de Colorado (Colorado
Auto Accident Reparations Act) o los Estatutos Revisados de Colorado (Colorado Revised Statutes)
§§ 10-4-601 a 10-4-633. Cualquier ley estatal o federal que requiera beneficios similares a través de
la legislación o la reglamentación también se considera una póliza que cumple con los requisitos.
Cómo coordina CHP+ HMO los beneficios con las pólizas que cumplen con los
requisitos
Los beneficios de CHP+ HMO se pueden coordinar con las pólizas que cumplen con los requisitos.
Después de que se agotan (acaban) los beneficios ofrecidos por la póliza que cumple con los
requisitos, CHP+ HMO pagará los beneficios sujeto a los términos y condiciones que se establecen
en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Si existe más de una póliza que
cumple con los requisitos que ofrece cobertura, se debe agotar cada póliza antes de que CHP+ HMO
sea responsable de cualquier pago adicional.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
9: Coordinación de beneficios y subrogación
Usted debe cooperar plenamente con CHP+ HMO para asegurar que la póliza que cumple con los
requisitos haya pagado todos los beneficios requeridos. CHP+ HMO puede pedirle que se someta a
un examen físico en casos controversiales. Si hay una póliza que cumple los requisitos en vigencia,
y usted renuncia o no ejerce sus derechos de esos beneficios, este plan no pagará los beneficios que
podrían haber estado disponibles en virtud de la póliza que cumple los requisitos.
Nota:
♦
Antes de pagar cualquier beneficio, CHP+ HMO puede pedir una constancia de que la póliza
que cumple los requisitos ha pagado todos los beneficios primarios.
♦
Además, CHP+ HMO puede pero no tiene el requisito de hacer pagos bajo este folleto de
Beneficios para los miembros de CHP+ HMO y más adelante coordinar o pedir reembolso a
la póliza que cumple con los requisitos.
♦
En todos los casos, después del pago, CHP+ HMO tiene derecho a ejercer sus derechos en
virtud de este plan y de la ley aplicable contra todas y cada una de las partes o aseguradoras
potencialmente responsables. En ese caso, CHP+ HMO puede ejercer los derechos que se
indican en la sección Información administrativa.
Si no tiene otra póliza
CHP+ HMO pagará los beneficios que reciba por cualquier lesión mientras esté u opere un vehículo
motorizado de su propiedad si el vehículo no tiene cobertura de una póliza que cumple los
requisitos, según lo requiere la ley.
CHP+ HMO también pagara los beneficios en virtud del folleto de Beneficios para los miembros de
CHP+ HMO por cualquier lesión que tenga si usted es un operador, pasajero o transeúnte que no es
el propietario y sufre un accidente en un vehículo motorizado si sus lesiones no están cubiertas por
una póliza que cumple con los requisitos. En ese caso, CHP+ HMO puede ejercer los derechos que
se indican en la sección Coordinación de beneficios y subrogación.
Responsabilidad de terceros: Subrogación
La responsabilidad de terceros se refiere a que alguien aparte de usted es o puede ser responsable
legalmente de su afección o lesión. CHP+ HMO no pagará ningún servicio o suministro en virtud de
este folleto de Beneficios para el miembro de CHP+ HMO del cual sea responsable un tercero.
Sin embargo, CHP+ HMO puede proporcionar los beneficios en las siguientes condiciones:
♦
Cuando se establezca que no existe responsabilidad de terceros.
♦
Cuando usted garantice por escrito que reembolsará a CHP+ HMO cualquier reclamo que
hay pagado en su nombre si más adelante el tercero llega a un acuerdo con usted en cuanto
al monto o si el miembro recupera cualquier monto por daños en un tribunal.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
9: Coordinación de beneficios y subrogación
Derechos de CHP+ HMO en virtud de la responsabilidad de terceros
CHP+ HMO tiene derechos de subrogación cuando un tercero es o puede ser responsable de pagar
los cualquier gasto cubierto pagadero a usted o en su nombre en virtud de este folleto de Beneficios
para los miembros de CHP+ HMO. Esto significa que CHP+ HMO tiene derecho a demandante
directo o codemandante para hacer valer su reclamo contra un tercero por los beneficios pagados a
usted o en su nombre.
Obligaciones del miembro en virtud de la responsabilidad de terceros
Usted tiene la obligación de cooperar en la satisfacción del interés de subrogación de CHP+ HMO o
de refrenar cualquier acción que pueda perjudicar los derechos de CHP+ HMO en virtud de este
folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Si CHP+ HMO debe tomar medidas
legales para defender sus derechos y la resolución de esas acciones favorece a CHP+ HMO, usted
tendrá que pagar a CHP+ HMO los gastos legales, incluyendo los honorarios de abogados y los
costos del tribunal.
Si un tercero es o puede ser responsable de hacer los pagos a usted o en su nombre por cualquier
beneficio disponible bajo CHP+ HMO, entonces, debe ocurrir lo siguiente:
♦
Usted debe notificar oportunamente a CHP+ HMO, por escrito de su reclamo contra el
tercero.
♦
Usted o su abogado debe proporcionar el monto de los beneficios pagados por CHP+ HMO
en cualquier acuerdo con el tercero o con la compañía de seguros del tercero.
♦
Si recibe dinero por el reclamo por una demanda, un acuerdo o de otra manera, debe
reembolsar a CHP+ HMO el monto total de los beneficios que se le proporcionaron en
virtud de este certificado. No puede excluir la recuperación de los beneficios de atención
médica de CHP+ HMO de cualquier tipo de recuperación o acuerdo por daños.
♦
Debe cooperar en todo lo necesario para ayudar a CHP+ HMO a hacer valer sus derechos de
subrogación.
Nota: El incumplimiento de las obligaciones estipuladas en esta sección puede ocasionar la
cancelación de la cobertura en virtud de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
10: Quejas y apelaciones
10: Quejas y apelaciones
Infórmenos si no está satisfecho con CHP+ HMO, nuestros proveedores, sus servicios o cualquier
decisión que se haya tomado respecto a su tratamiento.
♦
Tiene derecho a expresar una inquietud sobre cualquier aspecto con el que no esté
satisfecho.
♦
También tiene derecho a apelar. Esto significa que puede pedir una revisión de alguna
acción o decisión de CHP+ HMO relacionada con los servicios que obtiene.
♦
Llame a nuestro Departamento de Quejas y Apelaciones al (303) 751-9021, llamada gratuita
al 1-888-214-1101, al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720)
744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
No perderá sus beneficios de CHP+ HMO si expresa sus inquietudes, presenta una queja o una
apelaciones. Es la ley.
¿Qué es un Representante designado del cliente (Designated Client Representative
(DCR))?
Un DCR es alguien que usted nombra para que hable en su representación cuando tiene una
inquietud o presenta una apelación relacionada con sus servicios. Puede ser un proveedor, un
defensor, un abogado, un miembro de su familia o cualquier persona en quien usted confíe.
Si decide usar un DCR, debe firmar un formulario con el nombre, la dirección y el número de
teléfono de su DCR. El propósito es que podamos comunicarnos con él o ella durante la
investigación y el proceso de apelación. Esta persona no verá sus registros médicos ni obtendrá
información acerca de su situación, a menos que usted también firme un formulario de autorización
de divulgación de la información médica. El Formulario de Representante designado del cliente se
encuentra en la parte de atrás de este folleto.
Quejas
Si no está satisfecho con algo que no sea una decisión de servicios, puede presentar una queja. La
queja puede ser sobre cualquier cosa que no sea una decisión que tomó CHP+ HMO de denegar,
limitar o cambiar un servicio que usted o su proveedor solicitó. Tiene derecho. No tiene que
preocuparse de que lo vayan a tratar mal por presentar una queja. Deseamos asegurarnos de que
reciba un trato justo y el mejor servicio posible. Esta es una manera en la que puede hacer valer sus
derechos. También nos ayuda a mejorar nuestros servicios para usted y para los demás. Para
ayudarle mejor, en la parte de atrás de este folleto hay un Formulario de quejas de los miembros de
CHP+ HMO.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
10: Quejas y apelaciones
Los ejemplos de las quejas pueden incluir:
♦
La recepcionista se comportó de manera grosera.
♦
Su proveedor no le deja revisar sus registros de salud mental.
♦
Su plan de servicio no ofrece lo que desea trabajar.
♦
No puedo obtener una cita cuando la necesitaba.
¿Con quién se debe comunicar para presentar una queja?
♦
Usted o su DCR puede llamar al Departamento de quejas y apelaciones de CHP+ HMO o
♦
puede llenar el Formulario de quejas de los miembros de CHP+ HMO que se encuentra al
final de este folleto y enviárnoslo o
♦
escribirnos una carta. Si necesita ayuda para escribir su queja, llámenos.
♦
Otras personas pueden ayudarle a usted o a su DCR con la queja, incluyendo:
o Su proveedor puede ayudarle con cualquier denegación de servicios.
o El Departamento de Políticas y financiamiento de atención médica. Su número de
teléfono es (303) 866-3513 o llamada gratuita al 1-800-221-3943.
Cómo presentar una queja ante CHP+ HMO
Usted o su DCR puede llamar o escribir al Departamento de Quejas y Apelaciones de Colorado
Access. Debe hacerlo dentro de los siguientes 30 días después de la fecha en que ocurrió el
problema. Para ayudarle mejor, hay un formulario de quejas de los miembros al final de este folleto.
Colorado Access
Grievance and Appeals Department
P.O. Box 17950
Denver, Colorado 80217-0950
Teléfono: (303) 751-9021 o 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
Asegúrese de incluir su nombre, número de identificación (ID) del estado, dirección y número de
teléfono.
¿Qué sucede cuando se presenta una queja?
♦
Le enviaremos una carta en los próximos dos (2) días hábiles después de que recibamos su
llamada telefónica o su carta. La carta le informará que recibimos su queja.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
10: Quejas y apelaciones
♦
Revisaremos su queja. Es posible que hablemos con usted o su DCR y con las personas
involucradas en la situación, así como revisar sus registros médicos.
♦
Una persona que no esté involucrada en la situación que originó su queja y que cuenta con la
experiencia correcta, revisará su queja.
♦
En los siguientes 15 días después de que recibamos su carta le enviaremos una carta
informándole de nuestros hallazgos y la manera en que resolvimos la situación. O bien, le
informaremos que necesitamos más tiempo. Le enviaremos una carta al terminar la revisión.
♦
Trabajaremos con usted o su DCR para tratar de encontrar la mejor solución para usted. En
algunos casos no podemos corregir el problema.
Cómo comunicarse con el Departamento de Políticas y financiamiento de atención médica.
Si no está satisfecho con nuestra revisión, usted o su DCR se puede comunicar con el Departamento
de Políticas y financiamiento de atención médica. Ellos harán otra revisión. Su decisión respecto a
su queja es definitiva.
Usted o su DCR puede llamar o escribir al Departamento de Políticas y financiamiento de atención
médica e informarles que presentó una queja.
Department of Health Care Policy and Financing
MCO Contract Manager
1570 Grant Street
Denver, Colorado 80203
Teléfono: (303) 866-3586
Infórmeles que es un miembro de CHP+ HMO. Infórmeles de qué se trata el problema. Infórmeles
cómo desea que se solucione.
El Departamento de Políticas y financiamiento de atención médica revisará su queja. Trabajarán con
usted para encontrar una solución. Recibirá una carta del Departamento de Políticas y
financiamiento de atención médica. En la carta le explicarán los resultados de la revisión. Esta
decisión es definitiva.
Apelaciones
Una apelación es cuando usted trata de cambiar una decisión, llamada una “acción” que toma CHP+
HMO respecto a sus servicios. Usted tiene este derecho. Si CHP+ HMO toma una acción, usted o su
proveedor recibirá una carta indicándole la razón. Esta carta también explicará cómo presentar una
apelación si lo desea.
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Actualizado 10/2012
CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
10: Quejas y apelaciones
Puede apelar cualquiera de las siguientes acciones:
♦
Cuando denegamos o limitamos un tipo o nivel de servicio que solicitó.
♦
Cuando reducimos, suspendemos o detenemos un servicio que anteriormente estaba
aprobado.
♦
Cuando denegamos un pago de cualquier parte de un servicio.
♦
Cuando no proporcionamos o autorizamos (aprobamos) los servicios oportunamente.
♦
Cuando no cumplimos con los plazos requeridos por el estado para proporcionarle
notificaciones.
♦
Si vive en un área rural y denegamos su solicitud de buscar atención fuera de nuestra red.
Si usted o su DCR solicita un apelación, revisaremos la decisión. Su proveedor puede presentar una
apelación en su nombre o ayudarle a presentarla como su DCR. Para que su DCR obtenga sus
registros médicos para una apelación, usted o su tutor legal debe autorizar por escrito a su
proveedor.
No perderá sus beneficios si presenta una apelación. Si recibe servicios que ya han sido aprobados
por CHP+ HMO, se posible que pueda continuar recibiéndolos durante la apelación, si se cumplen
todos los siguientes requisitos:
♦
usted o su proveedor envió su apelación dentro de los plazos requeridos;
♦
un proveedor de la red solicitó que usted reciba los servicios;
♦
no ha finalizado el plazo de aprobación (autorización) de los servicios y
♦
usted solicitó específicamente la continuación de los servicios.
Es posible que usted tenga que pagar los servicios que obtenga durante la apelación si el resultado
de la apelación no es favorable para usted. Si el resultado de la apelación es favorable, no tendrá
que pagar. Infórmenos cuando solicite una apelación si desea continuar recibiendo sus servicios.
Si continúa recibiendo los servicios aprobados, continuarán durante un período determinado. Los
servicios continuarán hasta que:
♦
usted retire su apelación;
♦
haya transcurrido un total de 10 días después de que enviamos por correo la notificación
original de la denegación de su apelación. Si solicita una Audiencia justa del Estado dentro
de esos 10 días, sus beneficios continuarán hasta que finalice la audiencia
♦
la oficina de Audiencias justas del Estado decide si se deniega su apelación
♦
finaliza la autorización de los servicios.
130
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Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
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gratuita al 1-888-803-4494
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Folleto de Beneficios para los miembros
10: Quejas y apelaciones
Los ejemplos de las decisiones que puede apelar incluyen:
♦
Le informan que le están dando de alta del hospital y no se siente listo para salir.
♦
Denegación de la continuación de los servicios, tales como la terapia física, que usted
considera que todavía necesita.
Cómo solicitar una apelación (otra revisión) de una decisión o acción:
♦
Si la apelación está relacionada con una nueva solicitud de servicios, usted o su DCR puede
solicitar una apelación en los próximos 30 días calendario a partir de la fecha de la carta que
indica la acción que tomó o planea tomar CHP+ HMO.
♦
Si apela una acción para reducir, cambiar o interrumpir un servicio autorizado, debe
presentar una apelación a tiempo. A tiempo significa en las siguientes fechas o antes (lo que
ocurra después):
o Dentro de los siguientes 10 días a partir de la fecha de envío de la carta de Notificación
de acción.
o La fecha en que tendrá vigencia la acción.
♦
Usted o su DCR puede llamar al Departamento de quejas y apelaciones de Colorado Access
para iniciar su apelación. El número de teléfono es (303) 751-9021 o 1-888-214-1101
(llamada gratuita). Infórmeles que es un miembro de CHP+ HMO. Infórmeles que desea
apelar una decisión o acción. Si llama para iniciar su apelación, usted o su DCR debe
enviarnos una carta después de la llamada telefónica, a menos que él o ella solicite una
resolución expedita. La carta debe ir firmada por usted o su DCR. Si necesita ayuda,
podemos ayudarle con la carta. Debe enviar la carta a:
Colorado Access
Grievance and Appeals Department
P.O. Box 17950
Denver, Colorado 80217-0950
♦
Usted o su DCR puede solicitar una apelación "rápida" o expedita si usted está en el hospital
o considera que esperar el resultado de la apelación regular pondría en peligro su vida o su
salud. Consulte la sección Apelaciones expeditas (“rápidas”) para obtener más información
sobre las apelaciones expeditas.
♦
Si recibe servicios que ya han sido aprobados por CHP+ HMO, se posible que pueda
continuar recibiéndolos durante la apelación. Es posible que usted tenga que pagar los
servicios que obtenga durante la apelación si el resultado de la apelación no es favorable
para usted. Si el resultado de la apelación es favorable, no tendrá que pagar. Infórmenos
cuando solicite una apelación si desea continuar recibiendo sus servicios.
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10: Quejas y apelaciones
¿Qué sucede durante una apelación?
♦
Le enviaremos una carta en los próximos dos (2) días hábiles después de que recibamos su
llamada telefónica o su carta. Esta carta le indicará que recibimos su solicitud de apelación.
♦
Usted o su DCR puede informarnos en persona o por escrito por qué considera que CHP+
HMO debe cambiar su decisión o acción. Usted o su DCR también puede proporcionarnos
cualquier información o registro que considere útil para su apelación. Usted o su DCR puede
hacer preguntas y preguntar qué criterios o información utilizamos para tomar nuestra
decisión. Usted o su DCR puede ver nuestros registros que se relacionan con su apelación.
♦
Si la decisión o acción que está apelando se relaciona con una denegación o un cambio de
los servicios, un médico revisará sus registros médicos y demás información. Este médico
no será el mismo que tomó la primera decisión.
CHP+ HMO tomará una decisión y le notificará en un plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha
en que recibamos su solicitud. Le enviaremos una carta informándole de la decisión y la razón de la
misma.
Si necesitamos más tiempo para tomar la decisión, le enviaremos una carta para informarle. O bien,
usted o su DCR puede pedir más tiempo.
Apelaciones expeditas (“rápidas”)
Si considera que esperar la decisión de una apelación afectaría seriamente su vida o su salud mental,
es posible que necesite una decisión rápida de CHP+ HMO. Usted o su DCR puede solicitar una
apelación expedita “rápida”. En el caso de la apelación rápida, se toma una decisión en un plazo de
tres (3) días hábiles en lugar de los 10 días hábiles que toma una apelación regular.
Tomaremos nuestra decisión sobre una apelación expedita en un plazo de tres (3) días hábiles. Esto
significa que usted o su DCR tiene poco tiempo para revisar nuestros registros y proporcionarnos
información. Puede proporcionar la información en persona o por escrito. Durante este tiempo, sus
servicios continuarán sin cambios.
Si se deniega su solicitud de apelación rápida, CHP+ HMO lo llamará tan pronto como sea posible
para informarle. También le enviaremos una carta en un plazo de dos días hábiles. Luego
revisaremos su apelación de la manera regular. Recibirá una carta informándole de la decisión de la
apelación y la razón.
Cómo solicitar una Audiencia justa del Estado
Una Audiencia justa del Estado significa que un Juez de Leyes Administrativas (ALJ) revisará la
decisión o acción de CHP+ HMO. Puede solicitar una Audiencia justa del Estado:
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gratuita al 1-888-803-4494
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10: Quejas y apelaciones
♦
en lugar de utilizar el proceso de apelaciones de CHP+ HMO;
♦
en cualquier momento durante su apelación con CHP+ HMO o
♦
si no está satisfecho con la decisión de CHP+ HMO acerca de su apelación.
Debe hacer la solicitud de Audiencia justa del Estado por escrito.
No perderá sus beneficios de CHP+ HMO si expresa sus inquietudes, presenta una queja o una
apelaciones o solicita una Audiencia justa del Estado. Es la ley.
♦
Si su solicitud se relaciona con un tratamiento que no ha sido aprobado anteriormente, usted
o su DCR debe hacer la solicitud dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la
fecha de la carta que le informa sobre la acción que tomo o planea tomar CHP+ HMO.
♦
Si su solicitud se relaciona con un tratamiento que ha sido aprobado anteriormente, usted o
su DCR debe hacer la solicitud dentro de un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha
de la carta que le informa sobre la acción que tomo o planea tomar CHP+ HMO o antes de la
fecha de vigencia de la finalización o el cambio de los servicios, lo que suceda después.
♦
Si usted o su DCR desea solicitar una Audiencia justa del Estado, usted o su DCR puede
llamar o escribir a:
Office of Administrative Courts
633 Seventeenth Street - Suite 1300
Denver, CO 80202
Teléfono: (303) 866-2000
Fax: (303) 866-5909
La Oficina de Tribunales Administrativos le enviará una carta explicándole el proceso y fijará una
fecha para su audiencia.
En la Audiencia justa del Estado puede hablar por sí mismo o puede tener un DCR que hable en su
nombre. Un DCR puede ser un abogado, un pariente, un defensor o cualquier otra persona. El juez
revisará la decisión o acción de CHP+ HMO. Luego, el juez tomará una decisión. La decisión del
juez es definitiva.
Le recomendamos presentar su solicitud al Juez de Leyes Administrativas (ALJ) al mismo tiempo
que presente su apelación a CHP+ HMO. Esto lo mantendrá dentro del plazo límite de días
calendario y protegerá su derecho a tener una audiencia con un ALJ. La información de contacto del
ALJ se proporciona arriba. Su solicitud de audiencia con un ALJ debe estar por escrito y firmada.
Si recibe servicios que ya han sido aprobados por CHP+ HMO, se posible que pueda continuar
recibiéndolos mientras espera la decisión del juez. Pero, si la decisión de la Audiencia justa del
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10: Quejas y apelaciones
estado no es favorable para usted, es posible que tenga que pagar los servicios que obtenga durante
la apelación. Si el resultado es favorable, no tendrá que pagar.
Si necesita ayuda con cualquier parte del proceso de apelaciones, comuníquese con nosotros.
Podemos responder a cualquier pregunta que tenga o ayudarle a presentar una apelación. Llámenos
al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con
dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.
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11: Glosario
11: Glosario
Esta sección define palabras y términos que se utilizan a lo largo del folleto de Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO. Debe consultar esta sección para saber exactamente cómo se utiliza una
palabra o un término en este folleto.
Abuso de sustancias: el uso de alcohol y/u otras sustancias que conducen a efectos negativos en la
salud física o mental de una persona.
Administración de atención: es una manera en la que ayudamos a los miembros de CHP+ HMO
que tienen enfermedades o lesiones serias. La administración de atención se utiliza cuando las
enfermedades o lesiones son tan complejas que se necesita coordinación personalizada de la
atención. Algunas veces la administración de atención también se llama manejo de casos.
Administración de utilización: la evaluación de la idoneidad, necesidad médica y eficacia de los
servicios, procedimientos y centros de atención médica, de acuerdo con los criterios o lineamientos
establecidos por las disposiciones de los beneficios de CHP+ HMO.
Administrador de atención/casos un profesional (por ejemplo, enfermera, médico o trabajador
social) que trabaja con los miembros, proveedores y CHP+ HMO para coordinar los servicios que
se consideran médicamente necesarios para el miembro.
Admisión: el período de tiempo que transcurre entre la fecha en que ingresa un paciente a una
instalación como paciente hospitalizado y la fecha en que le dan de alta.
Afección de salud mental: trastornos mentales no biológicos que tienen diagnóstico psiquiátrico o
requieren tratamiento psicoterapéutico específico, independientemente de una afección subyacente
(por ejemplo, depresión secundaria a la diabetes o depresión primaria). CHP+ HMO define las
afecciones de salud mental con base en las líneas generales de la Asociación Psiquiátrica Americana
(American Psychiatric Association).
Agencia de cuidados paliativos: una agencia con licencia del Colorado Department of Public
Health and Environment para proporcionar cuidados paliativos en Colorado. Un centro de cuidados
paliativos es un programa administrado centralmente de cuidados paliativos (atención para controlar
el dolor y aliviar los síntomas) y servicios de apoyo de un equipo interdisciplinario que proporciona
atención física, psicológica, espiritual y sociológica a las personas que tienen enfermedades
terminales y a sus familias, en una relación continua de atención a pacientes hospitalizados,
atención médica en el hogar y servicios de seguimiento de duelo disponibles las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
Agencia de salud en el hogar: una agencia certificada por el Colorado Department of Public
Health and Environment, que cumple con las disposiciones del Título XVIII de la Ley Federal del
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11: Glosario
Seguro Social y sus enmiendas, para las agencias de salud en el hogar. Una agencia de salud en el
hogar tiene como función principal la coordinación y la provisión de servicios de enfermería, de
asistencia de salud en el hogar, terapéuticos y los servicios relacionados.
Alcoholismo y abuso de sustancias: afecciones definidas por los patrones de consumo que
continúan a pesar de los problemas ocupacionales sociales o físicos. Abuso significa uso
inusualmente excesivo de alcohol u otras sustancias. Estas afecciones también se pueden reconocer
por los síntomas de abstinencia severos si el uso de alcohol u otras sustancias se interrumpe.
Ambulancia: un vehículo designado y equipado especialmente para ser utilizado únicamente para
el transporte de personas enfermas y lesionadas. Debe tener el equipo acostumbrado de seguridad y
para salvar vidas, tal como los suministros de primeros auxilios y el equipo para oxígeno. El
vehículo debe ser conducido por personal capacitado y con licencia como una ambulancia.
Anormalidad de nacimiento: una afección que se detecta en el momento del nacimiento, tal como
un brazo fracturado.
Año calendario: un período de un año que inicia en enero y termina en diciembre.
Aparato ortopédico: un soporte rígido o semirrígido que se utiliza para eliminar, restringir o
apoyar una parte móvil del cuerpo que está enferma, lesionada, débil o tiene una malformación.
Apelación: proceso de reconsideración de una decisión de CHP+ HMO relacionada con el reclamo
de un miembro o la autorización previa.
Área de servicio de CHP+ HMO: el área geográfica en donde está disponible la inscripción en
CHP+ HMO.
Asistente quirúrgico: un asistente del cirujano principal que proporciona los servicios quirúrgicos
necesarios durante un procedimiento quirúrgico cubierto. CHP+ HMO, a su única discreción,
determina en cuáles cirugías se necesita un asistente quirúrgico.
Atención administrada: un sistema de prestación de atención médica. Los objetivos de la atención
administrada son proporcionar a los miembros acceso a la atención médica económica y de calidad
al optimizar la utilización y el costo de los servicios y medir el desempeño de los proveedores y de
la cobertura.
Atención aguda: atención proporcionada en un consultorio, en un centro de atención de urgencia,
en una sala de emergencias o en un hospital por una enfermedad, un accidente o una lesión. La
atención aguda puede ser de emergencia, de urgencia o no urgente, pero su naturaleza no es
principalmente preventiva.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
Atención alternativa/complementaria: prácticas terapéuticas de sanación o de tratamiento de
enfermedades que no se consideran actualmente una parte integral de la práctica médica
convencional. Las terapias se llaman complementarias cuando se utilizan además de los
tratamientos convencionales y alternativas cuando se utilizan en lugar del tratamiento convencional.
La medicina alternativa incluye sin limitación, la medicina oriental, tal como la china o ayurvédica,
el tratamiento a base de hierbas, la terapia con vitaminas, la medicina homeopática, la naturopatía,
la sanación de fe y otros remedios no tradicionales para el tratamiento de enfermedades y
afecciones.
Atención asistencial: atención que se proporciona con el fin principal de satisfacer las necesidades
personales el paciente. Incluye la ayuda para caminar, bañarse o vestirse. También incluye, sin
limitación, la preparación de comida o dietas especiales, alimentación, administración de
medicamentos que por lo general son autoadministrables o cualquier otra atención que no requiere
los servicios continuos de personal médico especializado.
Atención de rutina: servicios para afecciones que no requieren atención inmediata y que por lo
general se pueden recibir en el consultorio del PCP o servicios que por lo general se realizan
periódicamente den plazos específicos (por ejemplo, vacunas y exámenes físicos).
Atención de urgencia: atención proporcionada a personas que requieren atención médica inmediata
pero cuya afección no pone en riesgo su vida (no es de emergencia).
Atención después del horario hábil: servicios solicitados en un consultorio después del horario
normal del proveedor, del horario publicado del consultorio o en fines de semana y días festivos.
Atención médica: servicios de atención médica no quirúrgica que se proporcionan para la
prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, lesiones y otras afecciones generales.
Atención médica para pacientes ambulatorios: servicios no quirúrgicos proporcionados en el
consultorio de un proveedor, en el departamento atención de pacientes ambulatorios de un hospital
u otro centro o en la casa del paciente.
Atención médica subaguda: atención médica que requiere menos atención que la de un hospital
pero con frecuencia requiere más atención que la de un centro de enfermería especializada. La
atención médica subaguda puede ser la atención de transición cuando la afección de un paciente está
mejorando, pero el paciente no está listo para ingresar a un centro de enfermería especializada o
recibir atención médica en el hogar.
Atención preventiva: atención integral con énfasis en la prevención, detección temprana y
tratamiento temprano de las afecciones a través de exámenes físicos de rutina, vacunas y educación
para la salud.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
Autorización: aprobación de los beneficios de un procedimiento o servicio cubierto. También
consulte Autorización previa.
Autorización previa: un proceso en el que se revisan las solicitudes de procedimientos, servicios o
ciertos medicamentos recetados antes de proporcionarlos, para la aprobación de los beneficios,
duración de una estancia en el hospital, ubicación adecuada y necesidad médica. En el caso de los
medicamentos recetados, el comité de farmacia y terapéutica designado por CHP+ HMO define los
medicamentos y los criterios de cobertura, incluyendo la necesidad de obtener una autorización
previa para ciertos medicamentos.
Beneficio máximo: no hay beneficio máximo vitalicio en CHP+ HMO, sin embargo, algunos
servicios cubiertos tienen límites de beneficio máximo por admisión, por año calendario, por
diagnóstico o según se defina específicamente en este folleto de Beneficios para los miembros de
CHP+ HMO.
Cargos facturados: el monto en dólares que cobra un proveedor por los servicios o suministros
antes de cualquier descuento o ajuste aplicable del proveedor de la red.
Centro de cuidados intensivos de largo plazo: una institución que proporciona una gama de
servicios de cuidados críticos de largo plazo a los pacientes que tienen enfermedades o lesiones
graves. El cuidado intensivo de largo plazo se proporciona a los pacientes con necesidades médicas
complejas. Incluye a los pacientes con afecciones pulmonares de alto riesgo que tienen necesidad de
ventilador o traqueotomía o que son médicamente inestables, pacientes que necesitan cuidado por
heridas extensas o que necesitan cuidados postoperatorios de heridas de cirugía y pacientes con
lesiones cerradas de cabeza de nivel bajo. Los centros de cuidados intensivos de largo plazo no
proporcionan atención de las necesidades de baja intensidad de los pacientes.
Centro de enfermería especializada: una institución que proporciona atención de enfermería
especializada (por ejemplo, terapias y supervisión de protección para pacientes con afecciones
descontroladas, inestables o crónicas). La atención de enfermería especializada se proporciona bajo
supervisión médica para tratamiento no quirúrgico de enfermedades crónicas o etapas de
convalecencia de enfermedades agudas o lesiones. Los centros de enfermería especializada no
proporcionan atención a los pacientes que tienen necesidades médicas de alta intensidad ni a los
pacientes que son médicamente inestables.
Centro de tratamiento por abuso de sustancias: un centro de desintoxicación y/o rehabilitación
con licencia del estado para tratar el alcoholismo y/o el abuso de sustancias.
Cirugía: una variedad de procedimientos técnicos para el tratamiento o el diagnóstico de
enfermedades anatómicas o lesiones, incluyendo sin limitación, cortes, microcirugía (uso de lentes
de aumento), procedimientos con láser, injertos, suturas, yesos, tratamiento de fracturas,
dislocaciones, destrucción eléctrica, química o médica de los tejidos, exámenes endoscópicos,
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Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
procedimientos de anestesia epidural, y otros procedimientos invasivos. Los servicios quirúrgicos
cubiertos también incluyen la anestesia usual y relacionada y la atención pre y postoperatoria,
incluyendo la recolocación de yesos.
Cirugía electiva: un procedimiento que no tiene que ser realizado de emergencia y que puede
aplazarse razonablemente. Dicha cirugía todavía puede considerarse médicamente necesaria.
Cirugía reconstructiva: cirugía que restaura o mejora la función corporal al nivel que tenía antes
del incidente que originó la cirugía o, en el caso de un defecto congénito, a un nivel considerado
normal. La cirugía reconstructiva puede tener un efecto cosmético coincidente.
Cirugía reconstructiva de seno: un procedimiento quirúrgico realizado después de una
mastectomía en uno o en ambos senos para restablecer la simetría entre ambos senos. El término
incluye, sin limitación, la mamoplastía de aumento, la mamoplastía de reducción o la mastoplastía.
Consulta: una visita que el paciente hace a un proveedor para determinar cuáles exámenes o
procedimientos médicos, si los hubiera, son adecuados y necesarios.
Copago: un monto en dólares que usted paga para obtener un servicio específico, un suministro o
un medicamento recetado. Un copago es un monto fijo predeterminado que se paga en el momento
en que se recibe el servicio. El monto del copago está impreso en la tarjeta de identificación de cada
miembro de CHP+ HMO.
Costo compartido: el término general que se utiliza para los gastos de desembolso directo que paga
un miembro. Un copago es un tipo de costo compartido.
Cryo/Cuff una almohadilla de diseño especial que tiene una bomba. La bomba hace circular líquido
a través de la almohadilla. El líquido proporciona terapia continua con frío o calor al área
específica.
Cuidados paliativos: una forma alternativa de atender a las personas que tienen enfermedades
terminales con énfasis en los cuidados paliativos. Los cuidados paliativos se enfocan en la relación
paciente/familia como unidad de atención. Se ofrecen servicios de apoyo a la familia antes y
después del fallecimiento del paciente. Los cuidados paliativos tratan las necesidades físicas,
sociales, psicológicas y espirituales del paciente y su familia.
Cuota de inscripción anual: Algunas familias pagan una cuota anual para estar inscritas en CHP+
HMO. Esta cuota de inscripción se basa en el tamaño de la familia y en el ingreso. Los miembros
reciben un cobro de CHP+ HMO si deben una cuota anual, antes de su fecha de reinscripción.
Defecto congénito: una afección o anormalidad que existe o surge durante el nacimiento, tal como
la afección de paladar hendido o pie zambo. Los trastornos del crecimiento y del desarrollo que
surgen con el tiempo no se consideran congénitos.
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Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
Dependencia de sustancias químicas: dependencia de alcohol y/u otras sustancias como las
drogas. También consulte Abuso de sustancias.
Desintoxicación: tratamiento agudo para reducir los efectos físicos causados por el alcohol u otras
sustancias.
Diálisis: el tratamiento de afecciones renales crónicas o agudas. Durante la diálisis, se eliminan las
impurezas del cuerpo con equipo de diálisis.
Dispositivo anticonceptivo implantable: dispositivo que se inserta debajo de la piel para prevenir
el embarazo.
DIU (IUD) significa dispositivo intrauterino, un dispositivo anticonceptivo que se inserta en el
útero para prevenir el embarazo.
Dolor crónico: dolor continuo que dura más de 6 meses y se debe a causas que no ponen en peligro
la vida, que no responden a los métodos de tratamiento actualmente disponibles. El dolor crónico
puede continuar durante el resto de la vida de una persona.
Dolor intenso: un dolor cuya causa no puede eliminarse y que en el curso generalmente aceptado
de la práctica médica no es posible aliviar o curar la causa del dolor o no se ha encontrado ninguna
después de realizar esfuerzos razonables, incluyendo sin limitación, la evaluación del proveedor
tratante y uno o más proveedores especializados en el tratamiento del área, el sistema o el órgano
del cuerpo que se percibe como la fuente del dolor.
Drogas y medicamentos recetados:
♦
Lista del formulario: una lista de productos farmacéuticos desarrollada en consulta con los
proveedores y farmacéuticos y aprobada por su calidad y rentabilidad.
♦
Medicamento genérico recetado: medicamentos que la FDA ha determinado que son
bioequivalentes a los medicamentos de marca y que no son fabricados ni comercializados
bajo un nombre comercial registrado o una marca registrada. Los compuestos activos de un
medicamento genérico son exactos a los de un medicamento de marca. Los medicamentos
genéricos deben cumplir con las mismas especificaciones de la FDA que los medicamentos
de marca, en lo relacionado a seguridad, pureza y concentración y se deben despachar en las
mismas formas de dosificación (tableta, cápsula, crema) que los medicamentos de marca de
la contraparte. En promedio, los medicamentos genéricos cuestan aproximadamente la mitad
de lo que cuestan los medicamentos de marca de la contraparte.
♦
Medicamento recetado con leyenda: Una sustancia medicinal, despachada para uso de
pacientes ambulatorios, que de acuerdo con la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y
Cosméticos debe llevar en la etiqueta de su empaque original la leyenda: “Precaución: la ley
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Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
federal prohíbe la venta sin receta médica”. Los medicamentos compuestos que contienen
por lo menos una de dichas sustancias medicinales se consideran medicamentos recetados
con leyenda. La insulina se considera un medicamento recetado con leyenda en este folleto
de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
♦
Medicamentos recetados de marca: la versión inicial de un medicamento desarrollado por
un fabricante farmacéutico o una versión comercializada bajo un nombre comercial
registrado o una marca registrada propiedad del fabricante farmacéutico. El fabricante
original obtiene una patente exclusiva para fabricar y comercializar un medicamento durante
determinada cantidad de años. Al vencer la patente, después de cumplir con los requisitos de
la FDA, cualquier fabricante puede producir el medicamento y venderlo bajo su propia
marca o bajo el nombre del compuesto químico del medicamento (genérico).
Emergencia: el aparecimiento, súbito, en el momento e inesperado de una afección de salud que
requiere atención médica inmediata, cuando no proporcionar atención médica ocasionaría un
deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo,
o pondría la salud de la persona en serio peligro.
Equipo médico duradero (DME) cualquier equipo que soporte uso repetido, esté diseñado para
una afección médica, no es útil para una persona que no esté enferma o lesionada y es adecuado
para su uso en el hogar.
Especialista: un profesional, por lo general un proveedor, que se dedica específicamente al
tratamiento de una enfermedad, afección o parte del cuerpo. Ejemplo: ortopedista: un proveedor que
se especializa en el tratamiento de los huesos y músculos.
Evaluación/asesoría de nutrición: terapia de nutrición médica proporcionada por un profesional
en nutrición calificado, tal como un dietista registrado con capacitación en nutrición pediátrica. Los
servicios que proporcione un dietista registrado pueden requerir autorización previa de CHP+
HMO. La terapia de nutrición médica incluye evaluación de la nutrición, apoyo y asesoría para
determinar un plan de tratamiento para mejorar la ingesta nutricional para promover el crecimiento
adecuado, la sanación y una mejora en la salud.
Explicación de beneficios: también conocida como EOB. Una EOB es un documento impreso que
envía una compañía de seguros a un miembro después de que haya presentado un reclamo y se haya
tomado una decisión al respecto. La EOB incluye información, tal como la fecha de servicio, el
nombre del proveedor, el monto cubierto y el saldo del paciente.
Farmacia: un establecimiento con licencia para despachar medicamentos recetados y otros
medicamentos a través de un farmacéutico con licencia, después de recibir la orden de un
profesional de atención médica autorizado. Una farmacia puede ser un proveedor de CHP+ HMO o
un proveedor fuera de la red. Una farmacia de la red tiene contrato con CHP+ HMO para
proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros bajo los términos y condiciones de este
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Una farmacia fuera de la red no tiene
contrato con CHP+ HMO.
Fecha de vigencia: la fecha de inicio de la cobertura de CHP+ HMO.
Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO: este documento explica los beneficios,
las limitaciones, las exclusiones, los términos y las condiciones de la cobertura de salud de los
miembros de CHP+ HMO. Este documento también sirve de contrato entre CHP+ HMO y sus
miembros.
Explicación de beneficios: también conocida como EOB. Una EOB es un documento impreso que
envía una compañía de seguros a un miembro después de que haya presentado un reclamo y se haya
tomado una decisión al respecto. La EOB incluye información, tal como la fecha de servicio, el
nombre del proveedor, el monto cubierto y el saldo del paciente.
Fórmulas: se cubren fórmulas para trastornos metabólicos, nutrición parenteral total, nutrición
enteral y productos nutritivos, así como fórmulas para conductos de gastrostomía para necesidades
médicas documentadas, incluyendo el logro del crecimiento y desarrollo normal.
Gastos de habitación: gastos que incluyen el costo de la habitación, los servicios generales de
enfermería y los servicios de alimentación del paciente.
Hemodiálisis: el tratamiento de una afección renal aguda o crónica durante el cual se eliminan las
impurezas de la sangre con equipo de diálisis.
Hospital: una institución médica que ofrece instalaciones, camas y servicios continuos las 24 horas
del día y cumple con todos los requisitos de licencias y certificación de las agencias reguladoras
locales y estatales.
Lesiones accidentales: lesiones internas o externas no intencionales, por ejemplo, esguinces,
mordeduras de animales, quemaduras, contusiones y abrasiones (cortaduras) que provocan trauma
al cuerpo. Las lesiones accidentales son diferentes de las afecciones relacionadas con enfermedades
(estar enfermo) y no incluyen enfermedades ni infecciones.
Máximo anual de desembolso directo: el monto total (costo compartido) del que un miembro de
CHP+ HMO puede ser responsable durante un período específico según se especifica en este
folleto. El máximo anual de desembolso directo está diseñado para proteger a las familias de los
miembros contra gastos de atención médica catastrófica. En cada período de beneficios del
miembro por año calendario, después de haber alcanzado el monto anual máximo de desembolso
directo, se pagará el 100% del cargo permitido para la mayoría de servicios, durante el resto del año
calendario.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
Médicamente necesario: una intervención que se proporciona o se proporcionará con fines de
diagnóstico, evaluación y tratamiento de una afección, enfermedad, dolencia o lesión que CHP+
HMO únicamente determine que es:
♦
médicamente adecuado y coherente con los síntomas y el diagnostico o tratamiento
adecuado de la afección, enfermedad, dolencia o lesión
♦
obtenido de un proveedor con licencia, certificado o registrado
♦
proporcionado de acuerdo con los estándares médicos o profesionales aplicables
♦
reconocido por su eficacia comprobada por evidencia científica en la mejora de los
resultados en la salud
♦
el suministro, entorno o nivel de servicio más adecuado que puede proporcionarse de
manera segura al paciente y que no puede omitirse, es coherente con los estándares
profesionales reconocidos de atención (que en el caso de la hospitalización, también
significa que no se puede obtener atención segura y adecuada como paciente ambulatorio)
♦
económico comparado con las intervenciones alternativas, incluyendo la ausencia de
intervención (económico no significa el precio más bajo)
♦
no experimental/de investigación
♦
no tiene el propósito principal de brindar conveniencia al paciente, a la familia del paciente
o al proveedor
♦
no está sujeto de otra manera a exclusión en virtud de este folleto de Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO
♦
el hecho de que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe la atención, el
tratamiento, los servicios o los suministros no significa en sí que la atención, el tratamiento,
los servicios o los suministros sean médicamente necesarios
Medicamento genérico: el equivalente químico de un medicamento recetado de marca. Por ley, los
medicamentos genéricos y de marca deben cumplir los mismos estándares de seguridad, pureza,
concentración y calidad.
Medicina holística: varias técnicas preventivas y de sanación basadas en la influencia del ambiente
externo y las diferentes formas en que los tejidos del cuerpo tienen efecto sobre otros, con los
poderes naturales de sanación del cuerpo.
Médico: un doctor en medicina u osteopatía que tiene licencia para practicar la medicina en virtud
de las leyes del estado o jurisdicción en donde se proporcionan los servicios.
Mejora médica máxima: una determinación de CHP+ HMO a su única discreción que establece
que no puede esperarse razonablemente que ninguna atención médica adicional pueda mejorar
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
sensiblemente la afección de un paciente. La mejora médica máxima se debe determinar
independientemente de que la continuación de la atención sea necesaria para prevenir el deterioro
de la afección o que sea útil para prolongar la vida.
Miembro: cualquier persona que esté inscrita en la cobertura de CHP+ HMO.
Mioterapia: el diagnóstico físico, el tratamiento y el control del dolor en afecciones que causan
dolor en los músculos y huesos.
Nefritis: infección o inflamación del riñón.
Nefrosis: afección en la cual existen cambios degenerativos en los riñones sin presencia de
inflamación.
Ortótica: un soporte o aparato para articulaciones o músculos débiles o ineficaces.
Paraprofesional: un colega capacitado que ayuda a un profesional, tal como un técnico en
radiología.
Planificación del alta: la evaluación de las necesidades médicas de un paciente y la coordinación
de la atención adecuada después del alta del centro.
Procedimientos o servicios experimentales o de investigación:
(a) Cualquier droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento, servicio o suministro que se utilice para el diagnóstico, evaluación o
tratamiento de una enfermedad, lesión, dolencia y otra afección de salud que CHP+ HMO
determine a su discreción única que es experimental o de investigación.
CHP+ HMO considerará que cualquier droga/medicamento, producto biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro es experimental o
de investigación si determina que se aplica uno o más de los siguientes criterios cuando se presta el
servicio en cuanto al uso y a los beneficios que se persiguen.
La droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento, servicio o suministro:
♦
No se puede comercializar legalmente en Estados Unidos sin la aprobación final de la
Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)) o
cualquier otra agencia reguladora estatal o federal y dicha aprobación se ha concedido.
♦
La FDA no aconseja el uso específico.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
♦
Se proporciona como parte de un protocolo de investigación clínica o ensayo clínico o se
proporciona de cualquier otra manera con la intención de evaluar la seguridad, toxicidad o
eficacia de la droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto,
equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro; o está sujeto a la revisión y
aprobación de una Junta de Revisión Institucional (Institutional Review Board (IRB)) u otro
organismo con funciones similares.
♦
Se proporciona de conformidad con documentos de consentimiento informado que describen
la droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento, servicio o suministro como experimental o de investigación, o
de otra manera indican que se está evaluando la seguridad, la toxicidad o la eficacia de la
droga/medicamento, producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento, servicio o suministro.
(b) Aunque un servicio no se considere experimental o de investigación según los criterios de la
subsección (a), de todas maneras CHP+ HMO lo puede considerar experimental o de investigación.
Para determinar si un servicio es experimental o de investigación, CHP+ HMO considerará la
información descrita en la subsección (c) y evaluará todo lo siguiente:
♦
Si la evidencia científica es conclusiva en cuanto al efecto del servicio en los resultados
sobre la salud.
♦
Si la evidencia demuestra que el servicio mejora los resultados netos sobre la salud de la
población total para la cual se puede destinar el servicio como cualquier alternativa
establecida.
♦
Si la evidencia demuestra que se ha demostrado que el servicio mejora los resultados netos
sobre la salud de la población total para la cual se puede destinar el servicio en condiciones
normales de la práctica médica fuera de los entornos de investigación clínica.
(c) La información que CHP+ HMO considera o evalúa para determinar si una droga/medicamento,
producto biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio
o suministro es experimental o de investigación en virtud de las subsecciones (a) y (b) puede incluir
uno o más de los aspectos de la siguiente lista, que no es completa:
♦
ensayos clínicos aleatorizados y controlados publicados en una revista de autoridad, revista
médica revisada por pares en Estados Unidos o revista científica
♦
evaluaciones de asociaciones médicas nacionales, paneles de consenso y otros organismos
de evaluación tecnológica
♦
documentos publicados o presentados ante la FDA u otra agencia federal, estatal o local con
autoridad para aprobar, regular o investigar el uso de la droga/medicamento, producto
biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o
suministro
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
♦
documentos de una IRB u otro organismo similar que tenga sustancialmente la misma
función
♦
documentos de consentimiento utilizados por los proveedores tratantes, otros profesionales
médicos o instalaciones o por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o
instalaciones que estudien sustancialmente la misma droga/medicamento, producto
biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o
suministro
♦
protocolos escritos utilizados por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o
instalaciones o por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o instalaciones
que estudien sustancialmente la misma droga/medicamento, producto biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro
♦
las opiniones de los proveedores de consulta y otros expertos en el campo
(d) CHP+ HMO tiene autoridad y discreción única para identificar y evaluar toda la información y
determinar todas las preguntas respecto a que una droga/medicamento, producto biológico,
dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro sea
experimental o de investigación.
Prótesis: un dispositivo que reemplaza total o parcialmente una parte del cuerpo.
Proveedor: una persona o centro que CHP+ HMO reconoce como proveedor de atención médica y
cumple con una o más de las siguientes descripciones:
♦
Centro proveedor: un centro proveedor para pacientes hospitalizados y ambulatorios,
según se define a continuación:
o Centro proveedor para pacientes ambulatorios: es un centro de diálisis, una agencia
de atención médica en el hogar u otro centro proveedor, tal como un centro de cirugía
ambulatoria (no un hospital, centro de tratamiento por abuso de sustancias ni un centro
de tratamiento residencial) reconocido por CHP+ HMO, con licencia o certificado para
proporcionar los servicios de atención médica designados por el estado o la jurisdicción
en que se proporcionen los servicios. Los servicios de esos proveedores deben estar
incluidos entre los servicios cubiertos por este plan y están sujetos a la revisión de una
autoridad médica nombrada por CHP+ HMO.
o Centro proveedor para pacientes hospitalizados: es un hospital, centro de
tratamiento por abuso de sustancias, centro residencial, centro de cuidados paliativos,
centro de enfermería especializada u otro centro que CHP+ HMO reconozca como
proveedor de atención médica. Estos centros proveedores se llaman colectivamente
centro proveedor o por separado, centro proveedor de tratamiento por abuso de
sustancias.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
♦
11: Glosario
Proveedor profesional: un proveedor que tiene licencia u otro tipo de autorización del
estado o de la jurisdicción en la que se proporcionan los servicios de atención médica
designados. Para que los beneficios sean pagaderos, los servicios de un proveedor deben
estar dentro del alcance de la autoridad que le confiere la licencia y estar cubiertos por este
plan. Esos servicios están sujetos a la revisión de una autoridad médica nombrada por CHP+
HMO. Otros proveedores profesionales pueden ser, entre otros, enfermeras parteras
certificadas, dentistas, optometristas y enfermeras anestesistas registradas. Los servicios de
esos proveedores deben estar incluidos entre los servicios cubiertos por este certificado y
están sujetos a la revisión de una autoridad médica nombrada por CHP+ HMO.
Proveedor de atención primaria (PCP): el proveedor apropiado con licencia y credenciales que
tiene contrato con CHP+ HMO para supervisar, coordinar y proporcionar atención inicial y básica a
los miembros de CHP+ HMO, iniciar una referencia para atención de un especialista y mantener la
continuidad de atención del paciente.
Proveedor de CHP+ HMO: también se conoce como proveedor de la red. Es un profesional
proveedor de atención médica o un centro (por ejemplo, un proveedor, un hospital o una agencia de
salud en el hogar) que tiene contrato con CHP+ HMO para proporcionar servicios a los miembros
de CHP+ HMO. Los proveedores de la red aceptan facturar directamente a CHP+ HMO los
servicios prestados y aceptan el monto de pago de CHP+ HMO (proporcionado de acuerdo con las
disposiciones del contrato) y el copago del miembro como el pago total de los servicios cubiertos.
CHP+ HMO paga directamente a los proveedores de la red. CHP+ HMO puede agregar, cambiar o
eliminar proveedores específicos a su discreción o recomendar a un proveedor específico para la
atención especializada, según sea médicamente necesario para el miembro.
Proveedor de la red: un proveedor contratado por CHP+ HMO para proporcionar servicios a los
miembros de CHP+ HMO.
Proveedor fuera de la red: un proveedor de atención medica con la debida licencia que no tiene
contrato con CHP+ HMO para proporcionar servicios a los miembros de CHP+ HMO. Es posible
que CHP+ HMO no cubra los servicios prestados por un proveedor fuera de la red, a menos que se
obtenga una autorización previa. Un miembro puede ser responsable de pagar los servicios
proporcionados por un proveedor fuera de la red, a menos que se indique lo contrario en este folleto
de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO, o que CHP+ HMO apruebe (autorice) una
referencia del PCP del miembro.
Queja: una expresión de insatisfacción con los servicios de CHP+ HMO o las prácticas de un
proveedor de la red, de naturaleza médica o no médica. Algunas veces se le llama reclamo.
Queratocono: protuberancia de la córnea con forma de cono.
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
Quimioterapia: terapia con medicamentos que se administra como tratamiento de afecciones
malignas y enfermedades de ciertos sistemas del cuerpo.
Reclamo: una expresión de insatisfacción con los servicios de CHP+ HMO o las prácticas de un
proveedor de la red, de naturaleza médica o no médica. Algunas veces se le llama queja.
Rehabilitación médica para pacientes hospitalizados: atención que incluye por lo menos tres (3)
horas de terapia, por ejemplo, terapia del habla, terapia respiratoria, terapia ocupacional y/o terapia
física y con frecuencia alguna terapia del fin de semana. La rehabilitación médica para pacientes
hospitalizados por lo general se proporciona en una sección de rehabilitación de un hospital o en un
centro independiente. Algunos Centros de servicios de enfermería especializada tienen camas de
“rehabilitación”.
Rehabilitación subaguda: atención que incluye un mínimo de una hora de terapia cuando un
paciente no tolera o no requiere tres horas de terapia al día. Por lo general la rehabilitación
subaguda se proporciona en un centro de enfermería especializada.
Referencia: CHP+ HMO considera que una referencia es una comunicación clínica entre un
proveedor de atención primaria (PCP) y el proveedor especialista para fines de la continuidad de la
atención, la planificación del tratamiento y para proporcionar un entorno médico. Las visitas al
consultorio de los especialistas no participantes requiere una autorización previa de CHP+ HMO y
se considerarán por casos individuales en cuanto a las necesidades clínicas particulares.
Residente: una persona que mantiene su domicilio legal dentro del estado de Colorado, que se
supone, para fines de este acuerdo, que tiene su residencia principal en el estado, de acuerdo con
tres de las siguientes evidencias:
♦
pago del impuesto sobre la renta de Colorado
♦
empleo en Colorado, que no sea un empleo temporal que se proporciona normalmente a los
estudiantes
♦
propiedad de bienes raíces residenciales en Colorado
♦
tarjeta de identificación o licencia de conducir del estado
♦
aceptación de futuro empleo en el estado de Colorado
♦
vehículo registrado en Colorado
♦
registro electoral de Colorado
♦
factura de teléfono o servicios de Colorado
Revisión de utilización: un conjunto de técnicas formales que utilizan los criterios estandarizados
para supervisar el uso o evaluar la necesidad clínica, la idoneidad, la eficacia o la eficiencia de los
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CHP+ ofrecido por Colorado Access
Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
servicios, procedimientos o entornos de atención médica. Las técnicas incluyen revisiones
ambulatorias, revisiones prospectivas, segundas opiniones, certificaciones y revisiones
concurrentes, administración de la atención, planificación del alta y/o revisiones retrospectivas. La
revisión de utilización también incluye las revisiones para determinar la cobertura. Se basa en que el
procedimiento o el tratamiento se considere experimental/de investigación en determinadas
circunstancias (excepto si se excluye específicamente en este folleto de Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO) y la revisión de las circunstancias médicas de un miembro, cuando dicha
revisión es necesaria para determinar si se aplica una exclusión en determinada situación.
Segunda opinión: una visita a otro proveedor profesional (después de una primera visita a un
proveedor diferente) para revisar la opinión del primer proveedor respecto a una cirugía o un
tratamiento propuesto.
Segunda opinión quirúrgica: un mecanismo que utilizan las organizaciones de atención
administrada para reducir las cirugías innecesarias al animar a las personas a obtener una segunda
opinión antes de someterse a cirugías electivas. En algunos casos, CHP+ HMO puede pedir una
segunda opinión antes de una cirugía electiva específica.
Servicios auxiliares: servicios y suministros (además de los gastos de habitación) que cobran los
hospitales y otros centros. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
♦
uso de una sala de operaciones, una sala de recuperación, salas de tratamiento y equipo
relacionado; unidades de cuidados intensivos y coronarios.
♦
drogas/medicamentos y fármacos, productos biológicos (medicamentos a base de
organismos vivos y sus productos) y farmacéuticos.
♦
suministros médicos (vendajes y suministros, bandejas estériles, yesos y tablillas utilizadas
en lugar de yeso).
♦
equipo médico duradero de propiedad del centro que se utilice durante una admisión
cubierta.
♦
servicios terapéuticos y de diagnóstico.
♦
costos y administración del procesamiento, transporte y manipulación de sangre.
♦
anestesia: hay 2 tipos diferentes de anestesia:
o anestesia general, también conocida como anestesia corporal total, que provoca
inconsciencia al paciente o lo duerme durante un período de tiempo.
o anestesia regional o local que provoca pérdida de la sensación o adormecimiento en un
área específica sin causar pérdida de la consciencia y por lo general se inyecta con un
medicamento anestésico local como Lidocaína. La anestesia debe ser administrada por
un proveedor o enfermera anestesista registrada certificada (CRNA).
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Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
Servicios cosméticos: servicios o cirugía que se realizan en una característica física para mejorar la
apariencia de una persona.
Servicios cubiertos servicios, suministros o tratamientos que son:
♦
médicamente necesarios o incluidos específicamente de otra manera como beneficios en
virtud de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.
♦
dentro del alcance de la licencia del proveedor que realiza el servicio.
♦
prestados mientras está vigente la cobertura en virtud de este folleto d Beneficios para los
miembros de CHP+ HMO.
♦
no experimentales/de investigación y no están excluidos ni limitados de otra manera en el
folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO, ni por alguna enmienda que se
haya realizado al folleto ni por alguna cláusula adicional.
♦
autorizados previamente por CHP+ HMO si requiere autorización previa de CHP+ HMO.
Servicios de acupuntura tratamiento de una enfermedad o afección mediante la inserción de agujas
especiales en vías nerviosas específicas con fines terapéuticos. La colocación de las agujas varía
según la enfermedad o la afección que se trate.
Servicios de audiología: las pruebas que se realizan para trastornos de la audición a través de la
identificación y evaluación de la pérdida de la audición.
Servicios de diagnóstico: pruebas o servicios ordenados por un proveedor para determinar la causa
de una enfermedad.
Servicios de enfermería privada: servicios que requieren de la capacitación, juicio y habilidades
técnicas de una enfermera registrada (RN) que ejerce activamente o de una enfermera practicante
certificada (LPN). El proveedor tratante debe recetar esos servicios para el tratamiento médico
continuo de la afección.
Servicios de laboratorio y de patología: procedimientos de prueba requeridos para el diagnóstico
o el tratamiento de una afección. Por lo general, estos servicios implican el análisis de una muestra
de tejido u otro material que se ha extraído del cuerpo.
Servicios de maternidad: servicios requeridos por un paciente para el diagnóstico y la atención
durante el embarazo, las complicaciones del embarazo y el parto. Los servicios de parto incluyen:
♦
parto vaginal normal
♦
parto por cesárea
♦
terminación espontánea del embarazo antes de llegar a término
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Folleto de Beneficios para los miembros
♦
11: Glosario
terminación terapéutica o electiva de un embarazo, cuando la terminación se realice para
preservar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de una violación o incesto
Servicios de rayos X y radiología: servicios que incluyen el uso de equipo de radiología, medicina
nuclear y ultrasonido para obtener imágenes visuales de las estructuras y órganos internos del
cuerpo y la interpretación de esas imágenes.
Servicios de salud en el hogar: también se llama atención médica en el hogar. Son servicios de
enfermería profesional, de ayuda de enfermería certificada, suministros médicos, equipo y aparatos
adecuados para su uso en el hogar y terapia física, ocupacional, patología del habla y servicios de
audiología proporcionados por una agencia de salud en el hogar a los miembros elegibles, que
tienen un plan de atención en su lugar de residencia.
Servicios de salud reproductiva: servicios que incluyen exámenes de Papanicolaou, pélvicos y de
los senos, pruebas y tratamiento de ITS/VIH, educación para la salud, asesoría y una variedad de
opciones de anticonceptivos, incluyendo la abstinencia (planificación familiar).
Servicios dentales: servicios realizados para el tratamiento de afecciones relacionadas con los
dientes o las estructuras de soporte de los dientes.
Servicios fuera del área: servicios cubiertos proporcionados a un miembro de CHP+ HMO cuando
se encuentra fuera del área de servicio. También consulte Área de servicio de CHP+ HMO.
Servicios quiroprácticos un sistema de terapia en la que se considera que las enfermedades son el
resultado del funcionamiento anormal del sistema nervioso. Este método de tratamiento por lo
general involucra la manipulación de la columna vertebral y el ajuste específico de las estructuras
del cuerpo.
Sobrepeso/obesidad: peso en relación con la altura arriba del 95.° percentil o índice de masa
corporal (BMI) arriba del 95.° percentil. La obesidad infantil tiene consecuencias a largo plazo que
se convierten en grandes problemas de salud más adelante en la vida. Los planes de tratamiento son
programas estándar de manejo del peso pediátrico con supervisión médica de los profesionales
médicos y rara vez se recurre a intervenciones quirúrgicas o farmacológicas, debido a los efectos
secundarios a largo plazo de estos tratamientos.
Suministros médicos: artículos (excepto los medicamentos recetados) necesarios para el
tratamiento de una enfermedad o lesión.
Tarjeta de identificación (ID): la tarjeta que CHP+ HMO proporciona a los miembros de CHP+
HMO que contiene información como el nombre del miembro, el número de identificación, el PCP
y el monto de copago (si corresponde). También se conoce como tarjeta de identificación de
miembro de CHP+ HMO.
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Folleto de Beneficios para los miembros
11: Glosario
Terapia de manipulación osteopática (OMT): una modalidad práctica para evaluación,
diagnóstico y tratamiento utilizando la palpación de los tejidos corporales y el sistema
musculoesquelético con una variedad de técnicas que involucran la fascia, los músculos y las
articulaciones para ayudar a resolver las lesiones musculoesqueléticas agudas y crónicas.
Terapia de radiación: uso de rayos X, radón, cobalto, betatrón, telocobalto, isótopos radioactivos y
similares para el tratamiento de enfermedades malignas y otras afecciones médicas.
Terapia del habla (también llamada patología del habla): servicios que se utilizan para el
diagnóstico y el tratamiento de trastornos del habla y del lenguaje. Un patólogo del habla/lenguaje
con licencia y acreditado debe realizar la terapia del habla.
Terapia física: el uso de agentes físicos para tratar una discapacidad ocasionada por una
enfermedad o lesión. Los agentes físicos incluyen calor, frío, corriente eléctrica, ultrasonido,
radiación ultravioleta, masajes y ejercicios terapéuticos. Un proveedor o un terapeuta físico
registrado debe realizar la terapia física.
Terapia fría: la aplicación de frío para reducir la hinchazón, el dolor o el espasmo muscular.
Terapia ocupacional: el uso de técnicas educativas y de rehabilitación para mejorar la capacidad
funcional para vivir independientemente de un paciente. La terapia ocupacional requiere que un
terapeuta ocupacional (OT) acreditado o un asistente de terapia ocupacional (COTA) certificado
realice la terapia.
Trasplante de órganos: un proceso quirúrgico que implica la extracción de un órgano de una
persona para colocarlo en otra persona. El trasplante también puede ser la extracción de sustancias
corporales, tales como células madre o médula ósea con el fin de dar tratamiento y reimplantar el
órgano o tejido extraído a la misma persona. Los beneficios de trasplante de órganos que se
proporcionan a los miembros de CHP+ HMO pueden estar sujetos a un beneficio máximo vitalicio.
Ultrasonido: una técnica de imágenes radiológicas que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia
para obtener una imagen visual de los órganos internos del cuerpo o del feto de una mujer
embarazada.
Unidades de atención especial: áreas especiales de un hospital con personal altamente calificado y
equipo especial para proporcionar cuidados intensivos, con tratamiento y observación constante.
Visita de niño sano: una visita a un proveedor, que incluye los siguientes componentes: examen
físico adecuado a la edad, historial, orientación anticipada y educación (por ejemplo, examinar el
funcionamiento y la dinámica de la familia, orientación para la prevención de lesiones, discusión de
problemas de la dieta, revisión de conductas apropiadas para la edad, etc.) y evaluación del
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¿Preguntas? ¿Necesita ayuda? ¡Estamos aquí para ayudarle en su idioma!
Llámenos al (303) 751-9021, 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada
gratuita al 1-888-803-4494
Envíenos un correo electrónico a [email protected]
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crecimiento y el desarrollo. Para niños mayores, una visita de niño sano también incluye orientación
sobre seguridad y educación para la salud.
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Formulario de quejas de los miembros de CHP+ HMO
Información del miembro:
Nombre del miembro: _________________________________________________________
N.° de identificación del Estado o de CHP+ HMO___________________________________
Nombre del DCR (Representante designado del cliente) del miembro o tutor si corresponde:
___________________________________________________________________________
Teléfono de contacto: _________________________________________________________
Descripción de la inquietud: (Si es necesario, agregue otra página o escriba en la parte de atrás).
___________________________________________________________________________
Fecha del o los incidentes: ____________________________________________________
Personas o proveedores involucrados:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Detalles: (Si es necesario, agregue otra página o escriba en la parte de atrás).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Envíelo por correo a Colorado Access a la siguiente dirección:
CHP+ HMO
Grievance and Appeals Department
P. O. Box 17950
Denver, Colorado 80217-0580
Si necesita más información, puede llamar a Servicios al cliente al (303) 751-9021 o al 1-888-2141101 (llamada gratuita).
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Formulario de Representante designado del cliente
Envíe por correo el formulario lleno a:
Colorado Access
P. O. Box 17950
Denver, CO 80217-0950
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda
para llenar el formulario, llámenos al
(303) 751-9021 o al 1-888-214-1101 (llamada gratuita)
Miembro: _______________________________________________________________
Representante autorizado: __________________________________________________
Relación con el miembro: __________________________________________________
Dirección del representante: _________________________________________________
________________________________________________________________________
Número de teléfono del representante: _________________________________________
Por este medio nombro a la persona que se indica arriba para que actúe como mi Representante
designado del cliente para todos los fines relacionados con mi queja y/o apelación.
___________________________________
Firma del miembro
______________________________
Fecha de hoy
También autorizo a CHP+ HMO para divulgar a mi Representante designado del cliente cualquier
registro médico o información personal que se relacione con mi queja o apelación. Esta autorización
entrará en vigencia el día que la firme y continuará vigente hasta que mi queja o apelación se cierre
formalmente. Entiendo que en cualquier momento puedo llamar o escribir a CHP+ HMO para
cancelar esta autorización. También entiendo que si cancelo mi autorización, CHP+ HMO no puede
revertir ninguna divulgación que ya haya hecho basándose en esta autorización.
___________________________________
Firma del miembro
______________________________
Fecha de hoy