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EVIDENCIA DE COBERTURA
COMMCARE BRIDGE
EVIDENCIA DE COBERTURA
Este plan de salud satisface los estándares de cobertura creditable mínima y cumplirá con
el mandato individual de que usted tenga seguro de salud. Consulte la página 7 para
obtener información adicional.
CeltiCare lo(a) aceptará en nuestro plan al recibir la referencia del Connector sin tener en
cuenta su ingreso, condición física o mental, edad, sexo, orientación sexual, religión,
discapacidad física o mental, etnicidad o raza, condición previa como miembro,
condiciones preexistentes, y/o estado de salud previo.
EVIDENCIA DE COBERTURA
Otros Formatos Disponibles
La información incluida en este folleto es acerca de sus beneficios del Plan de Salud
Celticare de Massachusetts (CeltiCare). Si necesita obtener la información en un
idioma diferente, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-895-1786
para que podamos ayudarle.
Ruso: Информация, содержащаяся в этом буклете, касается ваших льгот по
программе медицинского страхования для жителей штата Массачусетс CeltiCare.
Если вам требуется информация на другом языке, обратитесь, пожалуйста, за
помощью в справочную службу для участников программы по телефону 1-866-8951786.
Camboyano:
Chino- Tradicional: 「本手冊中的資訊有關您的CeltiCare Health Plan of Massachusetts
(CeltiCare)醫療計畫福利。如果您需要此資訊的其他語言版本，請致電會員服務部，以便我們為
您提供協助，電話號碼是
1-866-895-1786。」
Chino- Simplificado: “本手册中的信息有关您的CeltiCare Health Plan of Massachusetts (CeltiCare)
医疗计划福利。如果您需要此信息的其他语言版本，请致电会员服务部，以便我们为您提供协
助，电话号码是1-866-895-1786。”
Criollo haitiano: Enfòmasyon ki nan tiliv sa a, se sou avantaj nan CeltiCare Health Plan
nan Eta Massachusetts (CeltiCare). Si w bezwen enfòmasyon nan yon lòt lang, rele
Sèvis pou Manm yo nan 1-866-895-1786, pou nou kapab ede w.
Lao:
Portugués- Europeo: A informação incluída neste folheto diz respeito aos benefícios do
seu Plano de Saúde CeltiCare de Massachusetts (CeltiCare). Se necessitar de
informações numa outra língua, por favor ligue para os Serviços ao Associado através
do número 1-866-895-1786 para que o(a) possamos ajudar.
Portugués- Brasilero: As informações contidas neste folheto referem-se aos benefícios
do seu Plano de Saúde CeltiCare de Massachusetts (CeltiCare). Se precisar de
informações em outro idioma, telefone para o Atendimento aos Clientes para que
possamos ajudá-lo. O número é 1-866-895-1786.
Departamento de Servicios para Miembros 1-866-895-1786 (TDD/TTY) 1-866-614-1949
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Vietnamita: Thông tin trong tập sách này nói về các quyền lợi của quý vị trong chương
trình CeltiCare Health Plan of Massachusetts (CeltiCare). Nếu quý vị cần thông tin bằng
ngôn ngữ khác, xin gọi ban Dịch Vụ Hội Viên để được giúp đỡ tại số 1-866-895-1786.
Francés: L’information contenue dans ce livret concerne les avantages de votre
assurance maladie CeltiCare du Massachusetts (CeltiCare). Si vous souhaitez ces
informations dans une autre langue, veuillez appeler le Service pour les membres au
1-866-895-1786.
Polaco: Informacje zawarte w niniejszej broszurze dotyczą świadczeń w ramach planu
opieki zdrowotnej CeltiCare Health Plan of Massachusetts (CeltiCare). W razie potrzeby
otrzymania informacji w innym języku, udzielimy pomocy po skontaktowaniu się z
Działem Usług Członkowskich (Member Services) pod numerem 1-866-895-1786.
Griego: Οι πληροφορίες που παρέχονται στο παρόν φυλλάδιο αφορούν στις παροχές
σας του Προγράμματος Υγείας CeltiCare της Μασαχουσέτης (CeltiCare). Αν χρειάζεστε
πληροφορίες σε μια διαφορετική γλώσσα, παρακαλούμε καλέστε τις Υπηρεσίες Μελών
στο τηλέφωνο 1-866-895-1786 για να μπορέσουμε να σας βοηθήσουμε.
Italiano: Le informazioni contenute in questo opuscolo riguardano i benefici del suo
piano sanitario "CeltiCare Health Plan of Massachusetts (CeltiCare)". Se desidera
informazioni in una lingua diversa, la preghiamo di chiamare Member Services al
numero 1-866-895-1786 per ricevere l'assistenza richiesta.
Árabe:
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Índice
Otros Formatos Disponibles.......................................................................................................2
Índice ...........................................................................................................................................4
BIENVENIDO(A) ..................................................................................................................... 7
Bienvenido(a) a CeltiCare .......................................................................................................7
Estándares de Cobertura Creditable Mínima .......................................................................7
Su Evidencia de Cobertura ......................................................................................................8
Su Directorio de Proveedores...................................................................................................8
Sitio Web de CeltiCare..............................................................................................................9
Consejo Asesor de Miembros y la omunidad.......................................................................9
Mejora de la Calidad (QI, en inglés) ......................................................................................9
Cómo Comunicarse con Nosotros........................................................................................11
Otros Números Telefónicos Importantes...............................................................................11
Servicios de Intérprete.............................................................................................................11
Su tarjeta de Identificación del Miembro ............................................................................12
CÓMO FUNCIONA SU PLAN ............................................................................................... 13
Áreas de Servicio Cubiertas ...................................................................................................13
Servicios para los Miembros ...................................................................................................13
NurseWise® .................................................................................................................................13
Información sobre la Afiliación y Elegibilidad .....................................................................14
Cambios Importantes en la Vida ..........................................................................................14
Desafiliación..............................................................................................................................15
Terminación de la Cobertura.................................................................................................15
Tarifas Involuntarias y Voluntarias para los Miembros ........................................................16
Afiliación de Bebés Recién Nacidos.....................................................................................16
Primas .........................................................................................................................................16
BENEFICIOS .......................................................................................................................... 17
Servicios Cubiertos ...................................................................................................................17
Servicios Necesarios desde el Punto de Vista Médico ......................................................17
Commonwealth Care Bridge.................................................................................................18
INFORMACIÓN SOBRE COPAGOS..................................................................................... 20
Copagos....................................................................................................................................20
DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS.......................................................................20
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO ................................................................. 29
Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias..............................................................29
BENEFICIOS EXCLUIDOS...................................................................................................... 31
Servicios NO Cubiertos. ...........................................................................................................31
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA................................................................................ 38
Proveedor de Atención Primaria (PCP)................................................................................38
Información de reseña de los médicos................................................................................39
Cómo elegir a su PCP..............................................................................................................39
Cómo hacer una cita con su PCP ........................................................................................39
Citas con el PCP.......................................................................................................................39
Citas para servicios de salud del comportamiento ...........................................................40
Citas con su PCP fuera de horas normales de oficina ......................................................41
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Cómo cambiar de PCP ..........................................................................................................41
Qué hacer si su proveedor se retira de la red de CeltiCare ...........................................41
Continuidad y transición de la atención médica - Miembros nuevos ...........................42
MANEJO DE SALUD ............................................................................................................. 44
Programa CentAccount Healthy Rewards..........................................................................44
Programa Balance...................................................................................................................44
Servicios de planificación familiar.........................................................................................44
Cuando está Embarazada ....................................................................................................45
Servicios para el Embarazo y Maternidad ...........................................................................45
Start Smart for Your Baby ®......................................................................................................46
Manejo de Casos.....................................................................................................................47
Manejo del Asma y de la Diabetes ......................................................................................48
MANEJO DE LA UTILIZACIÓN.............................................................................................. 49
Criterio de Revisión ..................................................................................................................49
Servicios experimentales, de investigación y estudios clínicos ........................................49
Autorización previa para servicios ........................................................................................49
Revisión de la Utilización .........................................................................................................50
Segunda Opinión Médica ......................................................................................................52
Cómo obtener atención médica cuando está fuera de la región (área) de servicio52
Referencias ...............................................................................................................................54
Autorreferencias.......................................................................................................................54
Atención médica de urgencia después de horas de oficina.........................................55
Atención Médica de Emergencia ........................................................................................57
Servicios de Transporte de Emergencia ...............................................................................58
Servicios de Posestabilización ................................................................................................58
FARMACIA ........................................................................................................................... 59
Programa de Farmacia...........................................................................................................59
Lista de Medicamentos Preferidos ........................................................................................59
Autorizaciones Previas.............................................................................................................59
Exclusiones.................................................................................................................................60
Artículos de Venta sin Receta................................................................................................60
Terapia Escalonada.................................................................................................................60
Límites de Cantidad ................................................................................................................61
Medicamentos Genéricos......................................................................................................61
Productos Recién Aprobados................................................................................................62
Proveedor de Farmacia Especializado ................................................................................62
Surtido de una Receta ............................................................................................................62
Programa de Pedido por Correo ..........................................................................................63
SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROS ................................................................................... 64
Proceso Interno de Solicitud de Investigación....................................................................64
Proceso Interno de Quejas .....................................................................................................64
Cómo Presentar una queja....................................................................................................65
Programa para Desperdicio, Abuso y Fraude (WAF) ........................................................73
Autoridad y Responsabilidad.................................................................................................73
Qué hacer si recibe una cuenta...........................................................................................74
Otro Seguro ...............................................................................................................................74
Lesión Accidental o Enfermedad (subrogación) ...............................................................74
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Derechos de los Miembros .....................................................................................................74
Responsabilidades de los Miembros.....................................................................................77
Directivas Anticipadas ............................................................................................................78
Protección de su Privacidad ............................................................................................. 79
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ..........................................................................79
Aviso de Privacidad.................................................................................................................79
Cómo Usar sus Derechos ........................................................................................................83
Definiciones Importantes ........................................................................................................84
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EVIDENCIA DE COBERTURA
BIENVENIDO(A)
Bienvenido(a) a CeltiCare
Gracias por hacer de CeltiCare Health Plan of Massachusetts (CeltiCare) su opción
para atención médica. Esta Evidencia de cobertura describe sus beneficios de
atención médica y está diseñada para hacer más fácil que usted aproveche al
máximo los beneficios y servicios de CeltiCare. CeltiCare es un nuevo plan de
salud que combina la fortaleza de una empresa nacional con sociedades con
hospitales y médicos locales para brindar la calidad más alta en la atención
médica. Nos asociamos con El Programa de seguro de salud Commonwealth Care
Bridge [The Commonwealth Care Health Insurance Program (Commomwealth Care)]
para brindarle una nueva solución de salud que le sea asequible.
El programa Commonwealth Care Bridge es un programa de seguro de salud especial
subsidiado por el estado. El Commonwealth Health Insurance Connector Authority
(Connector) supervisa el programa Commonwealth Care Bridge. Además puede visitar
nuestro sitio Web en www.celticarehealthplan.com para obtener más información y
servicios.
Estándares de Cobertura Creditable Mínima
A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de reforma de la atención Médica de
Massachusetts requiere que los residentes de Massachusetts, de dieciocho (18) años
de edad y mayores, tengan cobertura de salud que satisface los estándares de
Cobertura creditable mínima fijados por el Commonwealth Health Insurance
Connector. Para obtener más información, llame al Connector al 1-877-MA-ENROLL o
visite el sitio Web del Connector (www.mahealthconnector.org).
Este plan de salud satisface los estándares de cobertura creditable mínima que entran
en vigencia el 1 de enero de 2009 como parte de la Ley de reforma de la Atención
Médica de Massachusetts (Health Care Reform Law). Si usted compra este plan, usted
cumplirá con el requisito legal de tener seguro de salud que satisfaga estos
estándares.
ESTA DIVULGACIÓN ES PARA ESTÁNDARES DE COBERTURA CREDITABLE MÍNIMA QUE
ENTRARON EN VIGENCIA EL 1 de enero de 2009. DEBIDO A QUE ESTOS ESTANDARES
PUEDEN CAMBIAR, REVISE LOS MATERIALES DE SU PLAN DE SALUD CADA AÑO PARA
DETERMINAR SI SU PLAN SATISFACE LOS ESTÁNDARES MÁS RECIENTES.
Si tiene preguntas sobre este aviso, puede comunicarse con la División de Seguros
(Division of Insurance) llamando al (617) 521-7794 o visitando su sitio Web en
www.mass.gov/doi .
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Su Evidencia de Cobertura
La Evidencia de cobertura es una guía detallada para CeltiCare. Es nuestro contrato
con usted. La Evidencia de cobertura explica sus derechos, beneficios y
responsabilidades como miembro de nuestro plan de salud. Por favor lea este libro
detenidamente. Este manual le dice cómo obtener acceso a servicios de atención
médica. Además le da información sobre sus beneficios y servicios de CeltiCare como
por ejemplo:
•
•
Qué cubre y qué no cubre CeltiCare
•
Cómo obtener la atención médica que usted necesita o cómo surtir sus
medicamentos
•
Lo que tendrá que pagar por su atención médica o recetas
•
Qué hacer si está descontento(a) con su plan o cobertura
•
Requisitos para la elegibilidad
•
•
El área geográfica de servicio de CeltiCare
Materiales que usted recibirá de CeltiCare
Cómo pagar sus primas de Commonwealth Care Bridge
Llame a Servicios para los miembros al 1-866-895-1786 para recibir una copia de la
Evidencia de cobertura (OEC por sus siglas en inglés) sin costo alguno.
Su Directorio de Proveedores
Una lista de médicos de CeltiCare está disponible en línea en
www.celticarehealthplan.com. Este folleto muestra el horario de trabajo del
proveedor.
En cualquier momento, usted puede solicitar una copia sin costo llamando a Servicios
para los Miembros al 1-866-895-1786. CeltiCare también puede ayudarle a escoger a
un proveedor de atención primaria (PCP). Podemos hacer vigente su opción de PCP el
siguiente día hábil.
Llame al consultorio del PCP si desea hacer una cita. Si necesita ayuda, llame a
Servicios para los Miembros al 1-866-895-1786. Le ayudaremos a hacer la cita.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Sitio Web de CeltiCare
El sitio Web de CeltiCare le ayuda a obtener respuestas. El sitio Web tiene recursos y
funciones que facilitan la obtención de atención médica de calidad. Puede obtener
acceso al sitio Web de CeltiCare en www.celticarehealthplan.com.
Además le da información sobre sus beneficios y servicios de CeltiCare como por
ejemplo:
•
•
•
Evidencia de cobertura
Noticias actuales y eventos
Programas y servicios de Celticare
•
•
Funciones de autoservicio para los
miembros
Envío de formularios en línea
Consejo Asesor de Miembros y la omunidad
Puede ayudar a Celticare con la manera en que funciona nuestro plan de salud.
Tenemos un Consejo Asesor de Miembros que da a los miembros como usted la
oportunidad de compartir sus pensamientos e ideas con CeltiCare. En las reuniones
usted tiene la oportunidad de hablar sobre la manera en que se brindan los servicios. El
consejo se reúne cada tres meses. Pedimos a los médicos y proveedores, miembros,
un representante comunitario, defensores y miembros del personal de CeltiCare que
asistan a la reunión. Esto le da la oportunidad de conversar sobre sus inquietudes con
una variedad de personas. Además tiene la oportunidad de darnos su opinión y
decirnos cómo estamos haciendo las cosas. Usted puede hacer preguntas o compartir
las inquietudes que tenga sobre la entrega de servicios. Llame a Servicios para los
Miembros al 1-866-895-1786 si le gustaría estar en el equipo.
Mejora de la Calidad (QI, en inglés)
CeltiCare está comprometido con brindar atención médica de calidad para usted y
su familia. Nuestro objetivo principal es mejorar su salud y ayudarle con cualquier
enfermedad o discapacidad. Nuestro programa concuerda con las prioridades del
Comité Nacional para la Aseguranza de la Calidad [Nacional Committee on Quality
Assurance (NCQA)] y del Instituto de Medicina [Institute of Medicine(IOM)]. Para
ayudar a promover atención médica segura, confiable y de calidad, nuestros
programas incluyen:
•
Llevar a cabo un chequeo completo de médicos cuando se incorporan a la red
de proveedores de CeltiCare.
•
Monitoreo del acceso de los miembros a todos los tipos de servicios de atención
médica.
•
Ofrecer programas y materiales educativos sobre atención médica general y
enfermedades específicas.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
•
Envío de recordatorios a miembros para que reciban pruebas anuales como por
ejemplo un examen físico del adulto, detección del cáncer cervical y detección
del cáncer de seno.
Investigación de las inquietudes de los miembros con respecto a la atención
médica recibida. Por ejemplo, si tiene una inquietud sobre la atención médica
que recibió de su médico o servicio que brinda CeltiCare, llámenos al 1-866-8951786.
CeltiCare cree que recibir la opinión del miembro puede ayudar a mejorar el
contenido y la calidad de nuestros programas. Cada año llevamos a cabo una
encuesta para miembros, que hace preguntas sobre su experiencia con la atención
médica y los servicios que usted recibe.
Departamento de Servicios para Miembros 1-866-895-1786 (TDD/TTY) 1-866-614-1949
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Cómo Comunicarse con Nosotros
CeltiCare
1380 Soldiers Field Road
Brighton, Massachusetts 02135
Horario normal de operación 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este
Servicios para los miembros ...................................................... 1-866-895-1786
Línea TDD/TTY ................................................................................. 1-866-614-1949
Fax ..................................................................................................... 1-866-614-1953
Servicios de retransmisión de Massachusetts ...................... 1-800-439-0183
Abuso de sustancias/Salud mental: ....................................... 1-866-896-5053
NurseWise® ...................................................................................... 1-866-895-1786, opción 7
Otros Números Telefónicos Importantes
Emergencia .................................................................................... Llame al 911
Servicios de Intérprete
Algunos miembros no hablan inglés. Otros hablan inglés, pero no es su idioma
preferido. CeltiCare tiene un servicio gratuito que ayuda a nuestros miembros que no
se sienten cómodos hablando inglés. Este servicio es muy importante porque usted y su
médico deben poder hablar sobre sus inquietudes médicas o de salud del
comportamiento de manera que ambos puedan entender. Nuestros servicios de
intérprete se brindan sin costo para usted y pueden ayudar con muchos idiomas
distintos, incluso lenguaje de señas y muchos otros. Además tenemos representantes
que hablan español a su disposición que pueden ayudar a nuestros miembros que
hablan español cuando llaman. Los miembros de CeltiCare que son ciegos o con
problemas de la vista y necesitan ayuda con interpretación pueden llamar a Servicios
para los Miembros para una interpretación oral.
Para coordinar servicios de interpretación, llame a Servicios para los Miembros al
1-866-895-1786 (TDD/TTY 1-866-614-1949).
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Su tarjeta de Identificación del Miembro
Cuando se inscriba en CeltiCare, recibirá una tarjeta de identificación del miembro
dentro de un plazo de 15 días del calendario desde la inscripción. Esta tarjeta es
prueba de que usted está inscrito(a) en el plan de CeltiCare. Usted necesita tener
consigo esta tarjeta en todo momento. Sírvase mostrar esta tarjeta cada vez que
vaya para obtener cualquier servicio bajo el programa CeltiCare. La tarjeta de
identificación de CeltiCare mostrará su nombre, número de identificación del
miembro, el número telefónico para servicios de salud del comportamiento, y
copagos requeridos en el momento del servicio. Si no recibe su tarjeta de
identificación de CeltiCare dentro de unas cuantas semanas después de afiliarse al
plan, llame a Servicios para los Miembros al 1-866-895-1786. Le enviaremos otra tarjeta.
Cara anterior
•
Nombre
•
Núm. de identificación del miembro:
•
Tipo de plan
•
Copagos
Cara posterior
•
Números telefónicos
•
importantes para miembros y
proveedores
•
Dirección para reclamaciones
médicas y del comportamiento
•
Dirección del sitio Web
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EVIDENCIA DE COBERTURA
CÓMO FUNCIONA SU PLAN
Áreas de Servicio Cubiertas
CeltiCare es un plan de salud disponible a través de Commonwealth Care Bridge en
Massachusetts. Esto significa que usted está cubierto(a) para beneficios siempre y
cuando usted resida en Massachusetts y use nuestra red de proveedores
Servicios para los Miembros
Nuestro departamento de Servicios para los Miembros le dirá cómo funciona
CeltiCare y cómo obtener la atención médica que necesita. Las llamadas que se
recibieron después de horario de oficina se derivan directamente a NurseWise que
está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso feriados. El
centro de llamadas de Servicios para los Miembros lo(a) puede ayudar con lo
siguiente:
•
•
Encontrar un PCP
Obtener una nueva tarjeta
de identificación
•
Obtener una lista
de proveedores del
plan de salud
•
Obtener información sobre
beneficios cubiertos y no
cubiertos
•
Reportar
problemas de
fraude potencial
•
Obtener información sobre
el manejo de casos
•
Solicitar nuevos
materiales para los
miembros
Llame al 1-866-895-1786 (TDD/TTY 1-866-614-1949). Atendemos de lunes a viernes de
8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora del este.
NurseWise®
NurseWise es una línea telefónica gratuita de información médica. NurseWise está lista
para contestar sus preguntas sobre salud las 24 horas del día – todos los días del año.
El personal de NurseWise está compuesto por personal de enfermería titulado. Estos
enfermeros han pasado mucho tiempo cuidando a personas. Ahora están listos y
ansiosos de ayudarle. Los servicios que se enumeran abajo están disponibles si llama a
NurseWise, la línea directa de enfermeros de CeltiCare que funciona las 24 horas del
día, al 1-866-895-1786, opción 7.
Departamento de Servicios para Miembros 1-866-895-1786 (TDD/TTY) 1-866-614-1949
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
Consejo médico
•
•
Biblioteca de información
médica
Consejo sobre un niño
enfermo
•
Información sobre el embarazo
•
Respuestas a preguntas sobre
su salud
Puede que algunas veces no esté seguro(a) de si necesita ir a la sala de emergencia.
Llame a NurseWise. Ellos pueden ayudarle a decidir dónde obtener atención médica.
Información sobre la Afiliación y Elegibilidad
Con el fin de ser elegible bajo CeltiCare, usted debe ser una persona que satisface los
requisitos de elegibilidad a través del Commonwealth Health Insurance Connector
Authority (Connector). El Connector determina su elegibilidad en Commonwealth
Care Bridge. Su afiliación a CeltiCare es válida por tanto tiempo como su elegibilidad
a través Commonwealth Care Bridge esté en vigencia. Además puede pagar sus
primas requeridas de Commonwealth al Connector.
CeltiCare lo(a) aceptará en nuestro plan al recibir la referencia del Conector sin tener
en cuenta su ingreso, condición física o mental, edad, sexo, orientación sexual,
religión, discapacidad física o mental, etnicidad o raza, condición previa como
miembro, condiciones preexistentes, y/o estado de salud esperado.
Para averiguar sobre la elegibilidad, las opciones de afiliación y beneficios de
Commonwealth Care Bridge, comuníquese con el Connector.
Commonwealth Care Health Insurance Connector Authority
PO Box 120089
Boston, MA 02112-9914
Teléfono: 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765)
TTY: 877-623-7773
www.mahealthconnector.org
De lunes a viernes, 8:00 a.m. - 5:00 p.m.
Cambios Importantes en la Vida
Si ha tenido un cambio importante en su vida, comuníquese con Servicios para los
miembros llamando al 1-866-895-1786. Algunos ejemplos de cambios importantes en
la vida son:
•
Un cambio en su nombre
•
Usted se muda a una dirección distinta
•
Cambia su número telefónico
•
Cambia de trabajo
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14
EVIDENCIA DE COBERTURA
•
Queda embarazada
Los cambios en la vida podrían afectar su elegibilidad para CeltiCare. Llame a la
oficina de elegibilidad del Connector si se muda a un nuevo condado en
Massachusetts o si se muda fuera del estado.
Usted debe llamar además al Connector al 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765) si tiene
un cambio en el tamaño de su familia. Esto podría significar que su familia creció
debido a un nacimiento o matrimonio. Además debe reportar cuando su familia
disminuya de tamaño. Esto puede ocurrir debido a que un familiar se muda o hay
una muerte en la familia.
Desafiliación
La terminación de su afiliación en CeltiCare puede ser voluntaria (de su propia
opción) o involuntaria (no de su propia opción. Para revisar su opción de afiliación
comuníquese con un Representante de servicios de Commonwealth Care llamando
al 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765 TTY 1-877-623-7773) de lunes a viernes, desde las
8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m.
Terminación de la Cobertura
CeltiCare no determina razones para la terminación del plan de salud. El Connector
hace la determinación sobre cuándo terminará su cobertura bajo el plan.
El Connector define a continuación las siguientes razones para la terminación:
•
Usted comete un acto de abuso físico o verbal, u otro comportamiento que
muestre falta de cooperación o que sea perturbador, no relacionado con su
condición física o mental, que representa una amenaza a cualquier proveedor,
miembro o al plan o empleado del plan.
•
CeltiCare ya no ofrece cobertura de salud a través del programa
Commonwealth Care Bridge.
•
Usted comete un acto de tergiversación o fraude para obtener servicios de
atención médica, cobertura o pagar por servicios de atención médica. Usted no
cumple de manera material con las reglas del plan.
•
Usted no da a CeltiCare o al Connector la información necesaria para mostrar
elegibilidad continua o para permitir que el plan le dé cobertura bajo los términos
de esta Evidencia de Cobertura.
•
Usted elige terminar la cobertura informando al Connector.
Usted elige mudarse fuera del área de servicio.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Tarifas Involuntarias y Voluntarias para los Miembros
CeltiCare está obligado a informarle de manera anual sobre las tarifas de
desafiliación voluntaria e involuntaria para los miembros. Comuníquese con Servicios
para los Miembros llamando al 1-866-895-1786 para obtener más información.
Afiliación de Bebés Recién Nacidos
CeltiCare no será responsable por costos asociados con recién nacidos en la fecha
de nacimiento o después de la misma ya que serán inscritos en el programa
MassHealth en su fecha de nacimiento. Comuníquese con CeltiCare tan pronto
como sea posible después del nacimiento de su niño de manera que podamos
ayudarle en este proceso.
Primas
Se requiere que usted pague una prima mensual directamente al Connector. No
envíe los pagos de primas a CeltiCare. Sírvase seguir las instrucciones que le
proporcionó Connector Authority para pagar sus primas. Si tiene preguntas con
respecto al pago de sus primas, llame al Centro de servicios al cliente de
Commonwealth al 1-877-MA-ENROLL o 1-877-623-6765, de lunes a viernes, desde las
8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m. Para las personas con pérdida de la audición parcial o
total, llame al TTY 1-877-623-7773.
Cada mes usted recibirá una cuenta que se debe pagar para el día 25 del mes.
Usted debe pagar esta cuenta todos los meses para que continúen sus beneficios de
salud. Usted puede solicitar una exención o reducción de sus pagos de prima si cree
que tiene una dificultad financiera extrema que afecta su capacidad de pagar.
Comuníquese con el Centro de servicio al cliente de Commonwealth Care llamando
al 1-877-MA-ENROLL o 1-877-623-6765, de lunes a viernes, desde las 8:00a.m. hasta las
5:00 p.m.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
BENEFICIOS
Servicios Cubiertos
Esta sección describe sus beneficios cubiertos, copagos y limitaciones de beneficios
de CeltiCare. Con CeltiCare, usted tiene derecho a recibir servicios necesarios desde
el punto de vista médico y beneficios que aparecen en esta sección. Usted es
responsable por copagos, si se requieren, en el momento del servicio. Usted es
responsable de los servicios no cubiertos. Además, algunos servicios cubiertos pueden
requerir autorización previa de CeltiCare antes de que se brinden los servicios.
Verifique con su médico de atención primaria, el proveedor que los indique, o con
Servicios para los miembros de CeltiCare para ver si el servicio requiere autorización o
si se ha obtenido autorización antes de brindarse los servicios. Consulte la sección de
autorización previa de la página 49 de este folleto. Consulte su tabla de beneficios
para una descripción completa de sus beneficios cubiertos. NOTA: No hay
limitaciones ni exclusiones por condiciones preexistentes con CeltiCare.
Servicios Necesarios desde el Punto de Vista Médico
Los servicios cubiertos sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista
médico. Los servicios que son necesarios desde el punto de vista médico son
aquellos que:
•
Son los materiales o nivel de servicio disponibles más apropiados para usted
teniendo en consideración los beneficios o daño potenciales.
•
Se sabe que son eficaces, basándose en evidencia científica, estándares
profesionales y opinión experta, para mejorar los resultados de salud.
Para servicios e intervenciones que no son de uso amplio se basa en evidencia
científica y los menos intensivos y más rentables disponibles.
Si tiene preguntas, llame a Servicios para los Miembros al 1-866-895-1786 (TDD/TTY)
1-866-614-1949. Podemos darle más información sobre cualquiera de los servicios
cubiertos descritos en las secciones siguientes.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Commonwealth Care Bridge
Beneficio cubierto
Atención médica para pacientes ambulatorios
Visitas al centro de salud comunitario (atención primaria y
especialista)
Visitas al consultorio (atención primaria y especialista)
Cirugía para pacientes ambulatorios (hospital y centros de cirugía
para pacientes ambulatorios)
Servicios de aborto
Radiografías/análisis de laboratorio
Atención médica y de maternidad para pacientes internados
Habitación y comida (incluye partos/cirugía/radiografías/análisis de
laboratorio)
Medicamentos recetados
Medicación mediante la farmacia (suministro de 1 mes)
Copago
$0/$25
$0/$25
$50
$50
$0
$250*
•
•
•
Medicamentos de mantenimiento a través del plan de pedido
por correo de CeltiCare (suministro de 3 meses)
•
•
•
Atención médica de emergencia
Genéricos $0
De marca preferidos
$50
De marca no preferidos
$50
Genéricos $0
De marca preferidos
$100
De marca no preferidos
$100
$100**
Salud mental y abuso de sustancias para pacientes internados*****
Salud mental y abuso de sustancias para pacientes ambulatorios*****
Tratamiento con metadona (dosificación, asesoría, análisis de
laboratorio)
Servicios de rehabilitación
$250*
$25
$0
Rehabilitación cardiaca
Atención médica en el hogar
Rehabilitación para pacientes internados (100 días combinados
por año de contrato)
Hospital de rehabilitación o para enfermedades crónicas
para pacientes internados
Rehabilitación a corto plazo para pacientes ambulatorios (terapia
física, ocupacional y/o del habla)***
Otros beneficios****
$0
$0
Ambulancia (emergencia solamente)
Equipo médico duradero, materiales, prostética, oxígeno y
equipo para terapia respiratoria
Ortótica (para diabéticos)
$250*
$25
$0
$50
$0
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Cuidado de los pies de rutina (para diabéticos)
Línea directa para triage por enfermeros 24/7****
Programa CentAccount Healthy Rewards******
$10
$0
$0
Bienestar (planificación familiar, asesoría en nutrición, prenatal, y
partera)
Gastos anuales de propio bolsillo por año de beneficios
Todos los servicios (excluyendo farmacia)
Farmacia
$0
Cantidad máxima
$1000
Ninguna
*El copago se exonera si se transfiere de otra unidad para pacientes internados.
**El copago se exonera si se le interna en una unidad para pacientes internados.
***20 sesiones combinadas de TF/TO/TH a menos que se exonere con autorización previa.
****Los planes pueden ofrecer beneficios adicionales, pero los costos adicionales no son parte de la tarifa de
presentación.
*****Los servicios de salud mental y para abuso de sustancias como paciente internado y ambulatorio están cubiertos de
conformidad con necesidad médica y pueden estar sujetos a autorización previa.
******Los miembros pueden ganar hasta $150 en el primer año por completar comportamientos saludables. Los fondos se pueden
usar para copagos u otros gastos relacionados con la atención médica.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
INFORMACIÓN SOBRE COPAGOS
Copagos
Puede que usted tenga que pagar un copago al proveedor por ciertos servicios
cubiertos en el momento en que reciba el servicio. Consulte las páginas 18-19 para
copagos y máximos de su propio bolsillo para copagos aplicables a usted.
Nota: Los proveedores pueden negarse a brindar servicios cubiertos si un miembro no
paga o se niega a pagar los copagos requeridos.
Hay un máximo de su propio bolsillo para copagos de $1000 por año por beneficios
cubiertos excluyendo medicamentos recetados. Una vez que haya pagado el
máximo de su propio bolsillo para copagos durante un año de beneficios, usted ya no
tendrá que pagar copagos por servicios cubiertos hasta el siguiente año de
beneficios. Un año de beneficios va desde el 1 de Julio hasta el 30 de junio.
Para las afiliadas embarazadas: Los copagos por medicamentos recetados cubiertos
relacionados con la atención prenatal se exoneran para miembros con un embarazo
confirmado. Sin embargo, las afiliadas deben informar al plan y al Connector si
quedan embarazadas.
Sincronización de los máximos de su propio bolsillo para copagos
Los copagos que usted ha pagado antes del inicio de un año de beneficios no
contarán para su máximo de su propio bolsillo para copagos para su año de
beneficios actual. Al inicio de cada nuevo año de beneficios, su acumulación de
copagos se volverá cero y usted comenzará a acumular nuevamente para su máximo
de su propio bolsillo para copagos para ese nuevo año de beneficios.
DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS
CeltiCare brinda cobertura para una amplia gama de servicios médicos y de salud del
comportamiento, necesarios desde el punto de vista médico para satisfacer sus
necesidades de atención médica. Para que un servicio sea cubierto y elegible para
reembolso, el servicio se debe describir como servicio cubierto en esta sección,
recetado por el médico que lo(a) trata o su PCP, y autorizado por CeltiCare cuando se
requiere autorización.
Consulte las secciones Descripción de Commonwealth Care Bridge y Beneficios
excluidos de este manual para los copagos aplicables, deducibles y exclusiones.
Ciertos servicios requieren que su proveedor obtenga autorización antes de que se
preste o brinde el servicio. Estos incluyen pero no se limitan a servicios o visitas a un
proveedor no participante, ciertos procedimientos quirúrgicos e internamientos. Si le
gustaría obtener o verificar la condición de un servicio que necesita autorización se
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EVIDENCIA DE COBERTURA
puede comunicar con Servicios para los miembros de CeltiCare llamando al 1-866-8951786. Puede encontrar información adicional con respecto a autorizaciones en la
sección Autorización previa para servicios de este manual.
SERVICIOS MÉDICOS
Aborto: La terminación voluntaria del embarazo (aborto) está cubierta, sólo según se
permite bajo la ley de Massachusetts (es decir, dentro de cierto periodo de tiempo
después de la concepción para circunstancias definidas), sin autorización cuando la
lleva a cabo un centro o proveedor de salud de la reproducción participante de
CeltiCare. Los servicios de aborto por un proveedor no participante
requieren autorización de CeltiCare. Comuníquese con su médico o Servicios para
miembros de CeltiCare llamando al 1-866-895-1786 si necesita ayuda. Nuestro
personal bilingüe está disponible 24/7 para ayudarle a encontrar un proveedor de
estos servicios. Además puede buscar en línea en www.celticarehealthplan.com una
lista de proveedores que llevan a cabo estos servicios. Consulte la sección Descripción
de Commonwealth Care Bridge de este manual para información sobre su copago.
Servicios de Ambulancia: El transporte de emergencia por tierra en ambulancia al
centro médico más cercano para atención médica de emergencia está cubierto. El
transporte en ambulancia a la sala de emergencia de un hospital en situaciones que
no son una emergencia no es un servicio cubierto bajo CeltiCare. El servicio de
ambulancia por mar o aire está cubierto cuando una ambulancia por tierra no puede
llegar a usted o que debido a la condición médica de emergencia es necesario usar
ambulancia por mar o aire. El transporte no está cubierto a citas médicas o de regreso
de las mismas, mediante ambulancia, taxi, elevadores de sillas o transporte público.
Rehabilitación Cardiaca: La rehabilitación cardiaca para pacientes ambulatorios está
cubierta cuando la receta un médico dentro de los 12 meses siguientes a la fecha en
que se le diagnosticó enfermedad cardiovascular o de un evento cardiaco y la brinda
un proveedor participante. Los servicios cubiertos incluyen Fase II - fase para pacientes
ambulatorios convalecientes del programa de rehabilitación después del alta del
hospital y Fase III – fase para pacientes ambulatorios del programa que trata la
reducción de riesgos múltiples, el ajuste a la enfermedad y el ejercicio terapéutico.
Dental – Servicios de Emergencia: CeltiCare cubre servicios dentales de emergencia
relacionados con lesión traumática a dientes en buen estado, naturales y
permanentes causada por una fuente externa a la boca Y los servicios de emergencia
los brinda un médico en una sala de emergencia o sala de operaciones de hospital
dentro de las 48 horas siguientes a la lesión. Los servicios cubiertos para
emergente/emergencia incluyen radiografías y cirugía oral de emergencia
relacionada con la reparación de tejidos dañados y/o el reposicionamiento de dientes
desplazados o fracturados.
Servicio y Materiales para Diabéticos: Los servicios y materiales necesarios desde el
punto de vista médico que se usan en el tratamiento de la diabetes están cubiertos
Departamento de Servicios para Miembros 1-866-895-1786 (TDD/TTY) 1-866-614-1949
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EVIDENCIA DE COBERTURA
cuando los receta y los obtiene un proveedor participante y/o cuando son necesarios
con la autorización apropiada de CeltiCare. Los servicios y materiales cubiertos
incluyen pero no se limitan a exámenes que incluyen exámenes de podiatría; cuidado
de rutina de los pies como por ejemplo recorte de las uñas y callos; pruebas
diagnosticas de laboratorio y radiológicas; equipo y materiales para el automanejo
como por ejemplo tiras para orina y/o cetonas, monitor para la glucosa en sangre
incluyendo materiales para el dispositivo, y jeringas o agujas; ortótica y zapatos para
diabéticos, asesoría educativa en salud y nutrición para el automanejo, exámenes de
los ojos y medicamentos recetados. Consulte la sección de Farmacia de este manual
para información sobre medicamentos recetados. Puede ser necesario que su
proveedor obtenga autorización de CeltiCare para ciertos artículos de EMD, pruebas
diagnósticas, y servicios de un proveedor no participante.
Diálisis: La diálisis que se lleva a cabo en un hospital, hogar, o un centro de diálisis
independiente está cubierta cuando la brinda un proveedor participante. La
cobertura incluye todos los materiales médicos, el equipo y los servicios relacionados;
incluso los costos de mantener o reparar el equipo comprado. Cuando la diálisis se
lleva a cabo en el hogar, no se brinda cobertura para la hemodiálisis en el hogar, los
costos de una persona para que ayude con su diálisis, o el costo de energía, agua o
sistemas de desecho de desperdicios.
Si tiene planeado viajar temporalmente fuera del área, CeltiCare cubrirá hasta 30 días
para diálisis fuera del área de servicio. Los servicios los debe autorizar por adelantado
su proveedor.
Sin importar su edad, si usted recibe diálisis o ha recibido un trasplante de riñón, puede
ser elegible para Medicare. Para obtener información puede comunicarse con la
Administración del Seguro Social llamando al 1-800-772-1213.
Equipo Médico Duradero (EMD) y Materiales: CeltiCare cubre EMD y materiales (incluso
oxígeno y equipo respiratorio y materiales) que son necesarios para cumplir un
propósito médico, no es útil en la ausencia de enfermedad o lesión, es apropiado para
uso en el hogar, y se ha obtenido autorización apropiada de CeltiCare para el alquiler,
la compra, el reemplazo y/o la reparación. La cobertura se limita al EMD menos
costoso adecuado para permitir la participación en actividades de la vida diaria. Si
CeltiCare determina que existe un EMD menos costoso para satisfacer las necesidades,
el miembro puede ser responsable por los costos por encima y adicionales a la
cantidad del dispositivo menos costoso. Cierto EMD requiere que su proveedor
obtenga autorización de CeltiCare.
Servicios de Emergencia: CeltiCare cubre todo el cuidado médico necesario desde el
punto de vista médico relacionado con una emergencia médica o condición de salud
mental sin autorización o referencia. Para obtener más información sobre servicios de
emergencia, consulte la sección Servicios de emergencia de este manual.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Fórmulas entéricas y alimentos con bajo contenido de proteínas: La fórmula entérica
sin receta y los productos alimenticios con bajo contenido de proteínas están cubiertos
cuando:
•
Los indica su médico, y
•
Son necesarios desde el punto de vista médico para tratar
-
-
Mala absorción causada por la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa,
reflujo gastroesofágico, motilidad gastrointestinal, pseudo obstrucción
intestinal crónica; o
Enfermedades hereditarias de los aminoácidos y ácidos orgánicos
Centro de atención médica extendida - Rehabilitación y centros para enfermedades
crónicas: La atención médica en un centro de atención médica extendida está
cubierta cuando es necesaria desde el punto de vista médico hasta por un total
combinado de 100 días por año de beneficios del contrato. Se requiere que el centro
de atención médica extendida obtenga autorización de CeltiCare antes del ingreso.
Servicios de Planificación Familiar: Los servicios de planificación familiar incluyen
cuidado, asesoría, materiales y servicios relacionados con la prevención de la
concepción. Estos servicios incluyen: asesoría para el control de la natalidad,
educación sobre la planificación familiar, examen y tratamiento, exámenes y pruebas
de laboratorio, métodos y procedimientos aprobados desde el punto de vista médico,
materiales y dispositivos de farmacia, y esterilización, incluso ligadura de trompas y
vasectomía.
CeltiCare cubre los siguientes servicios de planificación familiar de un médico
participante (PCP, obstetra o ginecólogo), enfermero practicante o partera autorizada:
•
Exámenes médicos de rutina
•
Pruebas diagnósticas y pruebas del embarazo
•
•
Asesoría para control de la natalidad
Asesoría genética
Anticonceptivos con receta y sin receta (medicamentos anticonceptivos, DIU,
diafragmas, capuchones cervicales, introducción o extracción de un sistema de
implante de levonorgestrel, e inyección de medicamentos anticonceptivos) cuando se
los administra un proveedor de la red durante una visita al consultorio
Bajo su beneficio de medicamentos recetados de CeltiCare, los anticonceptivos de
venta con receta como por ejemplo las píldoras anticonceptivas y los parches están
cubiertos. Nota: usted podría tener que pagar un copago para medicamentos
recetados para ciertos anticonceptivos recetados. Consulte la sección Farmacia de
este manual para información adicional sobre medicamentos recetados. El copago
por consultas se exonera cuando usted tiene un diagnóstico relacionado con la
planificación familiar.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Los siguientes servicios no se consideran servicios relacionados con la Planificación
familiar:
•
•
Aborto
Reversión de la esterilización voluntaria
•
Servicios para infertilidad- todos los servicios, materiales o medicamentos
relacionados con el diagnóstico o tratamiento de la infertilidad
Los servicios o las tarifas relacionados con el uso de una madre sustituta para
lograr embarazo.
Dispositivos, agentes o preparaciones para el control de la natalidad, que por ley no
requieren una receta (excepto cuando se los administra un proveedor de la red
durante una consulta)
•
Atención Médica en el Hogar: La enfermería para atención médica en el hogar y otros
servicios terapéuticos están cubiertos en su lugar de residencia (incluso un refugio para
personas sin hogar u otra residencia temporal o un entorno comunitario) cuando:
•
Un médico certifica que:
el(los) servicio(s) son necesarios desde el punto de vista médico
usted está confinado(a) a su hogar y no puede salir de su residencia o el
salir de su residencia para recibir atención médica y/o servicios requiere un
esfuerzo considerable
- los servicios son parte de su plan individual de atención médica con metas
médicas definidas
Su proveedor obtiene autorización de CeltiCare
-
Los servicios cubiertos incluyen infusión en el hogar, fisioterapia, terapia ocupacional,
terapia del habla, asistencia social médica, nutricionistas, servicios de un ayudante de
salud en el hogar y equipos médicos duraderos y materiales.
Los servicios de salud en el hogar que se brindan en un hospital, centro de enfermería,
centro de cuidado intermedio para las personas con retraso mental, o cualquier otro
centro institucional que brinda cuidado médico, de enfermería, de rehabilitación o
atención relacionada no están cubiertos por CeltiCare.
Ama de casa, descanso, limpieza pesada o reparaciones en el hogar no son servicios
cubiertos de atención médica en el hogar.
Ingresos y Estadías en el Hospital para Cuidado Médico Agudo y/o Quirúrgico:
CeltiCare cubre ingresos necesarios desde el punto de vista médico y estadías en el
hospital en un hospital autorizado; siempre y cuando la atención y los servicios
recibidos sean servicios cubiertos y necesarios desde el punto de vista médico. Ciertos
ingresos requieren que su proveedor o el centro obtenga autorización de CeltiCare; y
todos los ingresos opcionales o programados requieren que su proveedor obtenga
autorización de CeltiCare antes del ingreso.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Inmunizaciones y Vacunaciones: Las inmunizaciones y vacunaciones necesarias desde
el punto de vista médico están cubiertas cuando las brinda un proveedor participante.
Servicios de Laboratorio: CeltiCare cubre pruebas diagnósticas necesarias desde el
punto de vista médico en una oficina, hospital para pacientes internados o centro
diagnóstico o de laboratorio independiente. Ciertas pruebas diagnósticas requieren
que su proveedor obtenga autorización antes de que se brinden los servicios como por
ejemplo pruebas genéticas de mama, ovario, colorrectal o melanoma.
Servicios de Maternidad: CeltiCare cubre atención médica pre y posparto como
paciente ambulatoria e internada incluso exámenes, pruebas diagnósticas de
laboratorio y radiología, educación en salud, asesoría en nutrición, evaluación del
riesgo, clases de preparación para el parto, y estadías en el hospital para el parto u
otras razones necesarias desde el punto de vista médico. Una estadía como paciente
internado está cubierta durante al menos 48 horas después de un parto vaginal y
durante al menos 96 horas después de un parto por cesárea. CeltiCare también cubre
una visita de atención médica en el hogar después de su parto por una enfermera
titulada, médico, o partera; y visitas de atención médica en el hogar adicionales si son
necesarias desde el punto de vista médico.
Los costos de su recién nacido no están cubiertos por CeltiCare. Sin embargo su recién
nacido puede ser elegible para cobertura a través de MassHealth.
Salud Mental: Consulte la sección Servicios de Salud del Comportamiento
Asesoría en Nutrición: Asesoría médica en nutrición es servicios de asesoría para
prevenir y tratar enfermedades promoviendo hábitos de alimentación sanos,
evaluando científicamente su dieta, y haciendo sugerencias para la modificación de
la dieta. Las pruebas de nutrición ayudan a identificar si usted tiene riesgo, y le ofrecen
terapia dietética preventiva o terapéutica para producir un resultado positivo en el
papel que la nutrición cumple en mejorar los resultados de salud. La asesoría en
nutrición está cubierta para estados de enfermedad crónica en los que el ajuste de la
dieta tiene un papel terapéutico, cuando la receta un médico y la brinda un
proveedor participante. Ciertos servicios de asesoría en nutrición requirieron que un
proveedor obtuviera autorización de CeltiCare.
Usos para indicaciones no aprobadas de medicamentos para el cáncer y el VIH/SIDA:
CeltiCare cubrirá medicamentos para el tratamiento del cáncer o tratamiento para el
VIH/SIDA cuando el uso para indicaciones no aprobadas del medicamento no ha sido
aprobado por la administración federal de alimentos y drogas (Federal food and drug
Administration) (FDA) para esa indicación, si se reconoce el medicamento para el
tratamiento de la condición en uno de los compendios de referencia estándar, o en la
literatura médica, o por el Comisionado de Seguros del Estado de Massachusetts (State
of Massachusetts Insurance Commissioner) bajo las normas de la sección cuarenta y
siete P de MGL 175; a menos que esté contraindicado por la FDA para el tratamiento
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EVIDENCIA DE COBERTURA
de la condición para la que se usará. Se requiere que su proveedor obtenga
autorización de CeltiCare para el uso para condiciones no aprobadas de
medicamentos para el tratamiento del cáncer y del VIH/SIDA.
Consultas: Las consultas para ver a su médico de atención primaria (PCP) participante
de CeltiCare o un especialista están cubiertas. Su PCP puede necesitar obtener una
autorización de CeltiCare para consultas o servicios por ciertos proveedores
especialistas antes de la consulta o los servicios que se brindan.
Ortótica: Los aparatos no dentales y otros dispositivos mecánicos o moldeados están
cubiertos por CeltiCare cuando son necesarios desde el punto de vista médico para
apoyar o corregir defectos de forma o función del cuerpo humano debido a cirugía,
enfermedad o lesión. Soportes para el arco, plantillas para los zapatos, zapatos
terapéuticos y moldeados (no fijados a un aparato) y las plantillas están cubiertos sólo
para diabéticos. Ciertos dispositivos ortóticos requieren que su proveedor obtenga
autorización de CeltiCare antes de recibir servicios ortóticos relacionados.
Podiatría: CeltiCare cubre el cuidado de podiatría que no es de rutina, servicio,
tratamiento y/o procedimientos de un médico o podiatra participante en CeltiCare. El
cuidado de los pies de rutina sólo está cubierto para miembros con diabetes.
Servicios de Atención Médica Preventiva: Los exámenes y servicios de rutina que
realice su médico de atención primaria, obstetra, médico familiar, enfermero, u otro
profesional calificado participante para mantenerlo(a) sano(a) están cubiertos por
CeltiCare. Los servicios de atención médica preventiva incluyen pero no se limitan a
la salud general y/o exámenes ginecológicos anuales, inmunizaciones, laboratorio y
pruebas radiológicas de diagnóstico, examen y/o pruebas de la audición, pruebas
citológicas (prueba de Papanicolaou), mamografía, educación en salud y asesoría
en nutrición.
Protética: CeltiCare cubre dispositivos protéticos que incluyen evaluación,
fabricación, y ajuste de un proveedor participante y con solicitud de autorización de
CeltiCare por su proveedor tratante. Las prótesis de cabello con cuero cabelludo
(pelucas) que se usan para la pérdida de cabello sufrida como resultado del
tratamiento de cualquier forma de cáncer o leucemia están cubiertas. La cobertura
para las prótesis de cabello con cuero cabelludo está limitada a una cantidad
máxima de cobertura de $350.00 por año de beneficios del contrato.
Radiación y Quimioterapia: La radiación y/o quimioterapia están cubiertas cuando los
servicios los brinda un proveedor participante de CeltiCare.
Servicios de Radiología: CeltiCare cubre pruebas diagnósticas necesarias desde el
punto de vista médico en una oficina, hospital para pacientes internados o centro
diagnóstico o de laboratorio independiente. Ciertos procedimientos diagnósticos de
obtención de imágenes requieren que su proveedor obtenga autorización de
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EVIDENCIA DE COBERTURA
CeltiCare antes de que se brinden los servicios como por ejemplo TC, MRI, PET, y
exploraciones nucleares cardiacas.
Terapia – Terapia física, ocupacional y del habla para pacientes ambulatorios:
CeltiCare cubre terapia física, ocupacional y/o del habla de corto plazo en un
consultorio, hospital para pacientes ambulatorios, o centro de rehabilitación
independiente para pacientes ambulatorios cuando se reciben de un proveedor
participante y el proveedor que lo(a) trata obtiene autorización de CeltiCare. Los
servicios de terapia cubiertos incluyen evaluación diagnóstica e intervención
terapéutica que están diseñadas para mejorar, desarrollar, corregir, rehabilitar o
prevenir el empeoramiento de funciones que se han perdido, han sido comprometidas
o reducidas como resultado de condiciones médicas agudas o crónicas, anomalías
congénitas o lesiones.
La fisioterapia enfatiza una forma de rehabilitación que se concentra en el tratamiento
de las disfunciones que involucran los sistemas neuromuscular, músculo esquelético,
cardiovascular/pulmonar, o de tegumentos mediante el uso de intervenciones
terapéuticas para optimizar los niveles de funcionamiento.
Los programas de terapia ocupacional están diseñados para mejorar la calidad de
vida recuperando la competencia y previniendo lesión o discapacidad adicional y
para mejorar la capacidad de la persona de llevar a cabo tareas requeridas para el
funcionamiento independiente, de manera que la persona pueda participar en
actividades de la vida diaria.
Los trastornos del habla y del lenguaje son aquellos que afectan la articulación del
habla, sonidos, fluidez, voz, deglución (sin importar la presencia de una discapacidad
de la comunicación), y los que alteran la comprensión, hablada, escrita u otros
sistemas de símbolos que se usan para comunicación.
Servicios para Abuso de Sustancias: Consulte la sección Servicios de Salud del
Comportamiento
Cirugía: CeltiCare cubre la cirugía necesaria desde el punto de vista médico que se
lleva a cabo en un consultorio, hospital o centro de cirugía para pacientes
ambulatorios. Ciertos procedimientos quirúrgicos pueden requerir autorización previa a
que se brinde el servicio como por ejemplo pero sin limitarse a una cirugía voluntaria
que se lleve a cabo en un hospital como paciente internado; cirugía donde un
proveedor no participante o realizada por el mismo; procedimientos quirúrgicos que
son potencialmente cosméticos como por ejemplo la blefaroplastia, reconstrucción de
los senos, reducción de los senos, mastectomía para ginecomastia, tratamiento de las
várices; otras cirugías como por ejemplo trasplantes y cirugía bariátrica. Para obtener
información adicional con respecto a la autorización, consulte la sección Autorización
Previa para Servicios de este manual.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Trasplante: Los trasplantes humanos de órganos y células madre no experimentales,
incluso los trasplantes de médula ósea o trasplantes para personas a las que se les ha
diagnosticado cáncer metastásico de seno están cubiertos cuando se ha satisfecho
los criterios de trasplante específicos, el trasplante ha sido autorizado por adelantado
por CeltiCare y el trasplante lo ha hecho un proveedor participante o un proveedor
aprobado por adelantado por CeltiCare. Los servicios de trasplante cubiertos
incluyen:
•
•
Evaluación y pruebas diagnósticas del receptor de trasplante
Trasplante y cuidado del receptor
•
Costos de la búsqueda de donante por un registro de donantes establecido
Costos del donante si los costos no están cubiertos por otro seguro (incluso evaluación
del donante, preparación del donante y cirugía y recuperación del donante)
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EVIDENCIA DE COBERTURA
SERVICIOS DE SALUD DEL
COMPORTAMIENTO
Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias
Los beneficios se brindan de manera no discriminatoria a todos los afiliados para el
diagnóstico y el tratamiento activo y necesario desde el punto de vista médico de
trastornos mentales, emocionales y de abuso de sustancias según se describe en la
edición más reciente del DSM, que se reconocen y aprueban desde el punto de vista
científico por el comisionado de salud mental en consulta con el comisionado de la
División de Seguros. Se aplicarán deducibles, copagos y límites de tratamiento para
servicios de salud del comportamiento de la misma manera que los servicios de salud
física.
Si necesita servicios de salud del comportamiento, CeltiCare trabaja con Cenpatico
Behavioral Health (Cenpatico) para brindar los servicios apropiados. Cenpatico
administra el programa de salud del comportamiento de CeltiCare. Usted puede elegir
cualquier proveedor en la red de salud del comportamiento de Cenpatico y no necesita
una referencia de su PCP.
Los servicios de salud mental y para abuso de sustancias como paciente internado y
ambulatorio están cubiertos de conformidad con necesidad médica y pueden estar
sujetos a autorización previa. Las pautas de necesidad médica de Cenpatico se basan
en estándares de práctica aceptados actualmente y los revisa, actualiza según sea
necesario y aprueba al menos anualmente un panel de profesionales calificados. Los
servicios se deben brindar siempre en el entorno menos restrictivo apropiado desde el
punto de vista clínico. Cualquier determinación de que los servicios solicitados no son
necesarios desde el punto de vista médico la hará un profesional de salud mental
calificado autorizado. Las pautas de necesidad médica están disponibles al solicitarse y
se publican en nuestro sitio Web en www.cenpatico.com.
Criterios: Cenpatico utiliza pautas establecidas para el nivel de atención médica y
criterios de necesidad médica que toman en cuenta los requisitos legales y reguladores.
El Comité Asesor de Proveedores de CBH (CBH Provider Advisory Committee) desarrolla y
revisa anualmente los criterios. Los miembros del comité consideran las pautas de
práctica actuales de organizaciones profesionales de salud mental reconocidas y los
grupos de defensoría del consumidor; el conocimiento científico y basado en la
evidencia actuales; y estándares de práctica actuales y aceptables para servicios de
salud del comportamiento, cuando se desarrolle y se revise los criterios y buscará opinión
de profesionales externos y expertos clínicos dentro de diversos departamentos y
unidades comerciales de Cenpatico.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Los servicios cubiertos que requieren autorización incluyen:
•
Hospitalización como paciente internado para salud mental y abuso de sustancias
•
•
Cama de observación
Unidad de estabilización en crisis
•
Programas residenciales de tratamiento basados en la comunidad (CBAT)
•
Hospitalización parcial
•
Tratamiento durante el día
•
•
Tratamiento intensivo como paciente internado
Tratamiento de adultos durante el día
•
Equipo de estabilización de la familia
•
Servicios de apoyo comunitario
•
•
Terapia electroconvulsiva (ECT)
Programa estructurado para la adicción para pacientes ambulatorios (SOAP)
•
Pruebas psicológicas y neuropsicológicas
•
Servicios de metadona
•
Consultas para pacientes ambulatorios para evaluación y tratamiento (terapia
individual, familiar o grupal). No se requiere autorización previa para las primeras 12
visitas.
•
Las visitas de manejo de los medicamentos no requieren autorización previa para los
proveedores participantes.
Cenpatico ofrecerá beneficios de manera no discriminatoria para personas que buscan
tratamiento después de cualquier tipo de asalto o acto violento que haya causado
aflicción mental o emocional.
Llame a Cenpatico al 1-866-896-5053 si necesita ayuda para encontrar a un proveedor.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
BENEFICIOS EXCLUIDOS
Servicios NO Cubiertos.
Todos los servicios y beneficios que no se describen en la sección Servicios Cubiertos de
este manual no están cubiertos. Los siguientes son ejemplos de servicios y beneficios
excluidos; la intención con está lista no es que sea exhaustiva:
Beneficio excluido
Acupuntura
Medicina alternativa
Beneficios de otra fuente
Biorregulación
Servicios de
quiropráctica
Programas, alimentos y
suplementos de dietas
comerciales
Servicios y
procedimientos
cosméticos
Descripción
No se brinda cobertura para acupuntura a menos que sea
autorizada como parte de un programa de abuso de sustancias.
No se brinda cobertura de beneficios para medicina alternativa,
incluye pero sin limitarse a homeopatía, naturopatía, medicina china
tradicional y Ayurveda.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios y materiales
para tratar una enfermedad o lesión para la que usted tiene
derecho a beneficios bajo programas gubernamentales. Estos
incluyen servicios de la Administración de veteranos para una
enfermedad o lesión en conexión con el servicio militar, escuelas o
programas establecidos por otras leyes o normas locales, estatales,
federales o extranjeras que brindan o pagan por servicios de
atención médica y materiales o que requieren que el cuidado o
tratamiento se preste en un centro público. No se brinda cobertura
de beneficios si usted podría haber recibido beneficios
gubernamentales de haberlos solicitado a tiempo.
Además, no se brinda cobertura de beneficios para servicios cuyo
pago se requiere que lo asuma un plan de compensación al
trabajador o un empleador bajo ley estatal o federal.
No se brinda cobertura de beneficios para biorregulación excepto si
se autoriza para incontinencia urinaria.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios de
quiropráctica, incluso pero sin limitarse a evaluación, procedimientos
de tratamiento, equipo y materiales.
No se brinda cobertura de beneficios para planes y alimentos de
dietas comerciales (por ejemplo, Jenny Craig, Weight Watchers,
Seattle Sutton), programas y clínicas para pérdida de peso o control
del peso, y cualquier servicio relacionado con dichos planes o
programas (como por ejemplo los alimentos requeridos o
suplementos nutritivos, vitaminas o minerales).
No se brinda cobertura de beneficios para cirugía cosmética a
menos que se requiera para restablecer la función corporal o
corregir un menoscabo físico funcional después de una lesión
accidental, procedimiento quirúrgico previo o defecto
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Servicios de custodia y
de cuidado personal
Servicios dentales
Servicios educativos,
pruebas, y tratamiento
congénito/de nacimiento.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios que se llevan a
cabo únicamente con el fin de hacer que usted luzca mejor y se
sienta mejor consigo mismo(a) o para tratar una condición mental.
Dichos servicios incluyen pero no se limitan a cirugía para el acné,
braquioplastia, eliminación o restablecimiento del cabello,
liposucción, paniculectomía, rinoplastia, tratamiento de las arañas
vasculares, eliminación de tatuajes, blanqueado de los dientes u
otros procedimientos dentales cosméticos, tratamiento de las
arrugas, tratamiento del vitíligo o del melasma. No se brinda
cobertura de beneficios para cirugía cosmética a menos que se
requiera para restablecer la función corporal o corregir un
menoscabo físico funcional después de una lesión accidental,
procedimiento quirúrgico previo o defecto congénito/de
nacimiento.
No se brinda cobertura de beneficios para cuidado que se preste
principalmente para ayudar a una persona con actividades de la
vida diaria y no requiere atención día a día por personas con
capacitación médica.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios dentales que no
son de emergencia. Los servicios dentales que no son una
emergencia incluyen servicios dentales diagnósticos, de
endodoncia, exodoncia, ortodoncia, preventivos, periodónticos o
de restauración y dentaduras postizas.
Se brinda cobertura de beneficios para servicios dentales
emergentes/de emergencia. Los servicios dentales emergentes/de
emergencia incluyen tratamiento relacionado con lesión traumática
a dientes en buen estado, naturales y permanentes causada por
una fuente externa a la boca Y los servicios de emergencia los
brinda un médico en una sala de emergencia o sala de operaciones
de hospital dentro de las 48 horas siguientes a la lesión. Los servicios
cubiertos emergentes/de emergencia incluyen radiografías y cirugía
oral de emergencia relacionada con la reparación de tejidos
dañados y/o el reposicionamiento de dientes desplazados o
fracturados.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios educativos o
evaluaciones que se brindan únicamente para mejorar los logros
educativos (por ejemplo, pruebas de rendimiento en una materia o
pruebas de CI); resolver problemas con respecto al rendimiento
escolar; tratar discapacidades del aprendizaje, problemas del
comportamiento, y/o retrasos del desarrollo; o son servicios basados
en la escuela para tratar los trastornos del habla, lenguaje, y/o de la
audición.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Localidades de servicio
excluidas
Exámenes y servicios
requeridos por un
tercero
Equipo y materiales para
hacer ejercicio
Procedimientos
experimentales o en
investigación y servicios
relacionados
Cuidado de los pies.
Membresías en un
gimnasio y entrenadores
físicos particulares
Audífonos
Cuidados paliativos
Hipnoterapia e hipnosis
No se brinda cobertura de beneficios por servicios que se brindan a
afiliados en la cárcel, prisión, una casa de un centro correccional o
de custodia o en tratamiento residencial a largo plazo.
No se brinda cobertura de beneficios para exámenes físicos,
psiquiátricos y psicológicos, pruebas u otros servicios requeridos por
un tercero, incluso pero sin limitarse a empleo, seguro, autorización,
actividades recreativas o deportes, y exámenes y pruebas para
detección de drogas mandados por los tribunales o la escuela que
no son necesarios desde el punto de vista médico, consideradas
evaluaciones para el rendimiento relacionado con el trabajo, o que
son para fines de paternidad, forenses, o post-mortem.
No se brinda cobertura de beneficios para cargos relacionados con
el uso, el alquiler o la compra de equipo y dispositivos para ejercicios
o materiales relacionados como por ejemplo pero sin limitarse a
caminadoras o máquinas para correr (treadmills), pesas, u otro
equipo para gimnasio.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios de atención
médica que se reciben para cuidado, o en relación con el mismo,
que CeltiCare determine como relacionado con un servicio o
procedimiento en investigación. Se puede brindar cobertura de
beneficios para ciertos o todos los servicios que se brinden de
conformidad con un estudio clínico calificado si los servicios que se
recibieron son aquellos que normalmente estarían cubiertos y
reembolsados fuera de un estudio clínico y satisfacen todas las otras
normas relacionadas con su evidencia de cobertura y pautas de
revisión de la utilización.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios de cuidado de
los pies de rutina como por ejemplo recorte de callos y callosidades,
recorte de uñas, y otro cuidado higiénico; ortótica de los pies,
soportes para el arco, plantillas para los zapatos, ajustes, enyesados
y otros servicios relacionados con dispositivos, o zapatos ortopédicos
o de corrección que no son parte de un aparato para la pierna,
excepto cuando su atención médica es necesaria desde el punto
de vista médico debido a enfermedades circulatorias sistémicas
(como por ejemplo diabetes).
No se brinda cobertura de beneficios para cargos relacionados con
la afiliación o el uso de gimnasios, clubes deportivos, centros para
condicionamiento físico relacionados o servicios que brinda un
entrenador físico particular.
No se brinda cobertura de beneficios para audífonos y materiales,
exámenes para recetar o ajustes.
No se brinda cobertura de beneficios para cuidados paliativos
No se brinda cobertura de beneficios para hipnoterapia o hipnosis.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Tratamiento de la
infertilidad
Alojamiento y transporte
Terapia con masaje
Maternidad
Proveedores no
participantes
Ortodoncia
Otros servicios no
cubiertos
No se brinda cobertura de beneficios para el diagnóstico o
tratamiento de la infertilidad, incluso pero sin limitarse a
procedimientos o pruebas diagnósticas; terapia farmacológica oral
o inyectable; inseminación artificial; obtención y colocación de
óvulos y óvulos inseminados; fertilización in vitro; transferencias
intratubaricas de gametos o zigotos; inyección intrasitoplásmica de
esperma; criopreservación de esperma, preparación o
descongelado, evaluación o almacenamiento; almacenamiento en
bancos de esperma u óvulos inseminados; servicios y honorarios
relacionados con el logro de un embarazo a través de una madre
sustituta; o reversión de la esterilización voluntaria.
No se brinda cobertura de beneficios para alojamiento y transporte
que no es de emergencia o no autorizado asociado con el recibo
de servicios médicos.
No se brinda cobertura de beneficios para masajes o terapia de
relajación.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios de maternidad
de rutina que incluyen cuidado prenatal y posparto cuando usted
viaja fuera del área de servicio de CeltiCare y/o se brinda sin la
autorización de CeltiCare. Los partos en el hogar que son
planeados no están cubiertos.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios que brinda un
proveedor no participante excepto los que se brindan debido a una
emergencia médica o condición de salud mental o que son
autorizados por CeltiCare.
No se brinda cobertura de beneficios para la prevención o
corrección de dientes con posicionamiento o alineación anormal.
No se brinda cobertura de beneficios para:
• Cualquier servicio o material que no se describe como un beneficio
cubierto para su tipo de plan.
• Cualquier servicio o material que no es necesario desde el punto de
vista médico excepto la terminación voluntaria del embarazo, la
esterilización voluntaria, medicamentos anticonceptivos recetados y
los servicios de salud preventivos.
• El cargo de un proveedor por envío y manejo o impuestos.
• Cualquier servicio o material que no es necesario desde el punto de
vista médico.
• Un cargo de un proveedor por presentar una reclamación.
• El cargo de un proveedor por copias de sus expedientes médicos.
• El cargo de un proveedor por no asistir a citas.
• Medicamentos, dispositivos, tratamientos y procedimientos que no se
ha demostrado que sean eficaces desde el punto de vista médico.
• Cuidado de rutina cuando se viaja fuera del área de servicio de
CeltiCare.
• Servicios por los que no habría costo en la ausencia de seguro.
• Equipo especial necesario para fines deportivos o de trabajo.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
•
•
•
Artículos o servicios para
la comodidad y
conveniencia personal
Servicios o materiales que brinda un familiar muy cercano.
Servicios relacionados o que se brindan en conjunto con un servicio
no cubierto, como por ejemplo honorarios profesionales, equipo
médico, medicamentos y cobros por instalaciones.
Servicios recibidos cuando no está inscrito en CeltiCare.
Servicios que se pueden obtener de manera segura y eficaz en un
entorno de nivel de atención médica menos intensivo o para el cual
existe una alternativa más rentable.
No se brinda cobertura de beneficios para artículos o servicios para
la comodidad o conveniencia personal que se brindan para su
cuidado personal o para la conveniencia de su familia. Los artículos
siguientes generalmente se consideran artículos para la comodidad
o conveniencia personal:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acondicionadores de aire
Purificadores de aire
Equipo para el baño/bañarse como por ejemplo hidromasaje
(aqua massagers) y turbo jets
Elevadores para cama que no son de naturaleza médica
principalmente
Camas y colchones y camas ajustables que no son de tipo
hospitalario
Elevadores de sillas
Computadoras y/o software para computadoras
Dispositivos de comunicación computarizada
Cojines, almohadillas y almohadas excepto los descritos como
cubiertos
Deshumidificadores
Elevadores
Extremidades electrónicas o mioelectrónicas
Almohadillas calentadoras y/o bolsas para agua caliente
Dispositivos para baños en cama del tipo para el hogar que
requieren instalación
Camas de hospital de plaza y media (full), dos plazas (queen) y
king
Equipo higiénico que no sirve un fin principalmente médico
Equipo no médico a disposición del miembro que no cumple con
un fin principalmente médico
Cargos por habitación privada mayores que la tarifa de una
habitación semiprivada excepto cuando una habitación privada
es necesaria desde el punto de vista médico.
Tacómetros de pulso
Reemplazo o reparación de equipo médico duradero,
dispositivos protéticos u ortóticos debido a pérdida, daño
intencional, negligencia o robo.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
•
•
•
•
Pruebas genéticas antes
del implante
Servicios privados
Cirugía de los ojos para
corregir errores de la
refracción
Servicios de descanso
Reversión de la
esterilización voluntaria
Dispositivos de
automonitoreo
Reasignación sexual/de
sexo
Institución de enfermería
especializada
Tratamientos y
procedimientos para el
Humidificadores
Equipo de repuesto o de reemplazo
Ropa especial excepto el equipo o los dispositivos necesarios
desde el punto de vista médico como por ejemplo ayudas de
soporte con gradiente de presión, sostenes para mastectomía,
calcetines compresores (stump socks) y zapatos terapéuticos
moldeados para la enfermedad diabética de los pies.
Equipo de whirlpool usado generalmente para medidas de alivio
o comodidad
Teléfonos, radios y televisores
No se brinda cobertura de beneficios para las pruebas genéticas
previas al implante o servicios relacionados que se llevan a cabo en
gametos o embriones.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios privados que
incluyen pero no se limitan a los que brinda un enfermero (enfermero
profesional autorizado o enfermero titulado), asistente de
enfermería, ayudante de enfermería, ayudante privado o ayudante
de cuidado personal.
No se brinda cobertura de beneficios para cirugía de los ojos como
por ejemplo pero sin limitarse a la cirugía láser, la queratotomía
radial y la ortoqueratología para tratar condiciones como por
ejemplo miopía, hiperopia y el astigmatismo que se pueden corregir
por medios.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios de descanso.
No se brinda cobertura de beneficios para la reversión de cualquier
esterilización.
No se brinda cobertura de beneficios para dispositivos de
automonitoreo excepto:
• Dispositivos para el monitoreo de la glucosa en sangre para
miembros con diabetes (dependiente de insulina o no
dependiente de insulina) y la diabetes gestacional.
• CeltiCare determina que un dispositivo daría a un miembro, que
tiene síntomas particulares, la capacidad de detectar o detener
el inicio de una condición repentina que pone la vida en peligro
•
Medidores de flujo máximo que se usan en el monitoreo del
control del asma
No se brinda cobertura de beneficios para cirugía de reasignación
de sexo (cambio de sexo o reversión de un cambio sexual) y todos
los medicamentos y procedimientos relacionados.
No se brinda cobertura de beneficios para servicios de Institución de
enfermería especializada.
No se brinda cobertura de beneficios para el tratamiento o la
reducción del ronquido como por ejemplo uvulopalatoplastía
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EVIDENCIA DE COBERTURA
ronquido
asistida por láser, somnoplastía y protectores contra el ronquido.
Síndrome de la ATM
No se brinda cobertura de beneficios por servicios para tratar el
síndrome de la articulación temporomandibular.
No se brinda cobertura de beneficios por servicios para la vista de
rutina o que no son de rutina. Estos servicios incluyen exámenes de
rutina de los ojos, anteojos con receta, lentes de contacto y todos los
exámenes de los ojos para el tratamiento de condiciones médicas
del ojo.
Servicios para la vista
Si tiene preguntas sobre cualquiera de estos servicios, llámenos. Se puede comunicar con
nosotros llamando al 1-866-895-1786 (TDD/TTY 1-866-614-1949). Un Representante de
Servicios para Miembros le ayudará a entender sus beneficios.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Cuando usted se inscribe en CeltiCare debe elegir un PCP. Éste es el médico que usted
consulta de manera regular para atender a sus necesidades médicas básicas. Usted
debe recibir toda su atención médica básica de su PCP. Puede llamar a su PCP cuando
esté enfermo(a) y no sepa qué hacer. Si nunca ha visto a su PCP, apenas se inscriba en
CeltiCare debe llamar a su PCP, preséntese como miembro nuevo y haga una cita para
una visita preventiva. Es mejor no esperar hasta que esté enfermo(a) para conocer a su
médico por primera vez. Ver a su médico para los controles regulares le ayuda a
detectar problemas temprano. Su PCP debería brindarle toda su atención primaria.
Su PCP:
•
•
Se asegurará de que usted reciba todos
los servicios necesarios desde el punto de
vista médico, de manera oportuna.
Hará un seguimiento de la atención
médica que recibe de otros proveedores
médicos.
•
Se encargará de las referencias para
atención médica especializada y servicios
que ofrece Commowealth Care.
•
Proveerá toda la atención continua que
usted necesite.
•
Actualizará su expediente médico, que
incluye llevar la cuenta de toda la
atención médica que usted recibe de su
PCP y de especialistas.
•
Lo(a) aceptará como miembro, a menos
que el consultorio esté lleno y cerrado a
todos los miembros nuevos.
•
Brindará servicios de la misma manera
a todos los pacientes.
•
Le hará sus exámenes físicos regulares
según los necesite.
Brindará consultas para atención
médica preventiva.
•
•
•
•
Le pondrá las vacunas normales según
las necesite.
Se asegurará de que usted pueda
comunicarse con él/ella u otro
proveedor en todo momento.
Conversará con usted sobre qué son las
directivas anticipadas y archivará las
directivas apropiadamente en su
expediente médico.
CeltiCare cree que ver a su PCP es importante. CeltiCare ofrece un nuevo programa
llamado el programa CentAccount Healthy Rewards (Healthy Rewards). Consulte
información adicional sobre este programa en su paquete de bienvenida.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Información de reseña de los médicos
Se encuentra disponible información sobre los médicos autorizados (incluso
antecedentes de negligencia médica) de la Junta de Registro en Medicina del
Commonwealth of Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts Board of
Registration in Medicine) en www.massmedboard.org.
Cómo elegir a su PCP
El Directorio de proveedores de CeltiCare muestra a todos los PCP participantes
con sus direcciones, números telefónicos e idiomas, que no son el inglés, que el
proveedor puede hablar. Como miembro de CeltiCare, usted tiene la libertad de
elegir cualquier proveedor de práctica familiar, medicina general, medicina interna
o enfermero practicante de CeltiCare para que sea su PCP y las afiliadas pueden
elegir un obstetra/ginecólogo participante (gineco-obstetra) como su PCP. Si
recibiera servicios de un enfermero practicante, su cobertura de beneficios y
cantidades de copagos son los mismos que la cobertura y los copagos que
aparecen para servicios prestados por otros proveedores dentro de la red.
Consulte la sección Beneficios de este manual para información sobre servicios
cubiertos y para información sobre el copago.
Después de que informe a Servicios para miembros sobre su selección, usted
recibirá una nueva tarjeta de identificación con el nombre del PCP impreso.
Si quiere obtener más información sobre el PCP que le gustaría elegir, llame a
Servicios para Miembros. Además puede ver una lista de proveedores de la red en
www.celticarehealthplan.com .
Cómo hacer una cita con su PCP
Una vez que haya elegido un PCP, haga una cita para conocer a su médico. Esto
dará a usted y a su médico la oportunidad de conocerse. Su médico le puede dar
atención médica, consejo e información sobre su salud. Para hacer una cita con su
PCP, usted necesita llamar al consultorio de su PCP. Recuerde llevar consigo su
tarjeta de identificación cada vez que vaya al consultorio de su médico. Si tiene
dificultades
para conseguir una cita con su proveedor o verlo, llame a Servicios para los
Miembros al 1-866-895-1786.
Citas con el PCP
Usted debería poder conseguir una cita con su PCP como sigue:
•
•
Consultas de rutina con el PCP dentro de un plazo de 45 días del calendario.
De emergencia con el PCP el mismo día o dentro de un plazo de 48 horas.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Cuidado sintomático que no es de urgencia dentro de un plazo de 10 días desde la
solicitud.
Citas con especialistas
Las consultas con un especialista se deberían brindar como sigue:
•
•
Visitas de rutina en un plazo de 45 días desde la referencia.
Citas para atención médica de urgencia en un plazo de 48 horas desde le
referencia.
Citas de emergencia en un plazo de 24 horas desde la referencia.
Citas para servicios de salud del comportamiento
Usted debería poder conseguir una cita con un proveedor de Salud del
comportamiento como sigue:
•
Servicios de emergencia tan pronto como sea posible de una sala de
emergencia, programa de servicios de emergencia u otro proveedor de
atención médica de servicios de emergencia
•
Atención médica de urgencia dentro de un plazo de 48 horas para servicios
que no son de emergencia o de rutina
Todos los otros servicios de salud del comportamiento dentro de un plazo de 14 días
del calendario
NOTA: Usted puede obtener servicios de salud mental de emergencia, incluso
llamar al sistema local de servicios médicos de emergencia prehospitalarios
marcando el número telefónico de emergencia 911 o su equivalente local, si usted
tiene una condición de salud mental de emergencia que una persona lega
prudente juzgaría que requiere servicios de prehospitalarios de emergencia. No
desalentamos que use el sistema local de servicios médicos de emergencia
prehospitalarios usando el número telefónico de emergencia 911, o su equivalente
local.
No se le denegará cobertura por gastos médicos y de transporte en los que incurra
como resultado de dicha condición de salud mental de emergencia.
Si su administrador de Cenpatico ha solicitado que usted se comunique con su
administrador de Cenpatico, CeltiCare o su PCP dentro de un plazo de 48 horas
desde cuando recibe servicios de emergencia, se considerará que se ha dado
aviso si el proveedor de turno de la sala de emergencia se ha comunicado con
Cenpatico, CeltiCare o su PCP.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Citas con su PCP fuera de horas normales de oficina
Puede llamar al consultorio de su PCP para averiguar sobre cómo recibir atención
médica fuera de horas de oficina en su área. Si tiene un problema médico o
pregunta y no puede comunicarse con su PCP durante horas normales de oficina,
puede llamar a NurseWise, línea médica de enfermería de CeltiCare que atiende
las 24 horas al 1-866-895-1786, opción 7 para hablar con un enfermero. Si tiene una
emergencia llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana.
NOTA: Excepto para los servicios de emergencia y de planificación familiar, todos
los demás se deben obtener de proveedores de la red de CeltiCare o proveedores
fuera de la red, autorizados previamente.
IMPORTANTE: Si no puede cumplir con una cita, llame al consultorio del proveedor
para cancelar al menos 24 horas por adelantado. Si necesita cambiar una cita,
llame al consultorio del proveedor tan pronto como sea posible. Ellos le pueden dar
una nueva cita. Si necesita ayuda para conseguir una cita, llame a Servicios para
los Miembros.
Cómo cambiar de PCP
CeltiCare ofrece a miembros la libertad de opción para elegir proveedores de
atención primaria en nuestra red. Puede que haya elegido a un PCP cuando se
afilió a CeltiCare. Si no lo hizo, nosotros lo(a) asignamos a uno. Usted puede
cambiar su PCP hasta tres veces al año. Si decide que quiere cambiar de PCP,
usted puede llamar a Servicios para los miembros al 1-866-895-1786. Si cambia de
PCP, le enviaremos una tarjeta de identificación actualizada con el nombre de su
nuevo PCP impreso. Si necesita ayuda para cambiar de PCP o para elegir a un
nuevo PCP, llame a Servicios para los Miembros.
Qué hacer si su proveedor se retira de la red
de CeltiCare
Si su PCP está planeando retirarse de la red de proveedores de CeltiCare, le
enviaremos un aviso al menos 30 días antes de la desafiliación en que su proveedor
tiene planeado retirarse. Lo(a) reasignaremos automáticamente a otro PCP y le
enviaremos una nueva tarjeta de identificación que muestre a su nuevo PCP.
Además puede cambiar de PCP llamando a Servicios para los Miembros al 1-866895-1786.
CeltiCare permitirá que los miembros sigan siendo cubiertos para servicios de salud,
en concordancia con los términos de esta Evidencia de Cobertura, por el PCP
durante al menos 30 días después de la desafiliación del PCP. Si ha estado viendo
a un especialista que se desafilia de la red de proveedores de CeltiCare, llame a
Departamento de Servicios para Miembros 1-866-895-1786 (TDD/TTY) 1-866-614-1949
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Servicios para miembros y trabajaremos con usted para asegurar que su atención
médica continúe. Le ayudaremos a ubicar a otro especialista dentro de la red.
La continuación de la cobertura es condicional a que el PCP o especialista que se
desafilia esté de acuerdo con:
•
•
Aceptar reembolso de CeltiCare a las mismas tarifas que recibía antes de dar
aviso de desafiliación como pago completo y a no imponer copagos o
deducibles que excederían su copago y/o deducibles si el proveedor no se
hubiera desafiliado.
Adherirse a los estándares de garantía de la calidad de CeltiCare y a
proporcionar la información médica necesaria relacionada con la atención
médica.
Adherirse a las políticas y los procedimientos de CeltiCare, incluso procedimientos
con respecto a referencias, requisitos de autorización y según corresponda la
prestación de servicios de conformidad con un plan de tratamiento aprobado por
CeltiCare.
Continuidad y transición de la atención médica Miembros nuevos
A los miembros nuevos en CeltiCare que están en un curso de tratamiento activo,
en marcha cubierto con un proveedor que no es un proveedor participante de
CeltiCare se les puede permitir que continúen recibiendo atención médica y
cobertura de beneficios concordante con esta EOC durante un periodo de tiempo
de transición de hasta 30 días desde la fecha de entrada en vigencia.
Si usted es una nueva miembro en su segundo o tercer trimestre de embarazo
cuando se inscribió en CeltiCare, puede seguir consultando con su médico hasta
que haya dado a luz y haya cumplido con su primera consulta posparto incluso si él
o ella no tiene contrato con CeltiCare y la terminación del contrato del proveedor
o su desafiliación de CeltiCare no es por razones relacionadas con calidad o por
fraude. Si usted es un miembro con enfermedad terminal, puede continuar
consultando con su médico hasta la muerte.
CeltiCare hace determinaciones de continuidad de la atención médica para
miembros nuevos y existentes basándose en los criterios establecidos.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
CeltiCare permitirá que el PCP del miembro autorice una referencia permanente
para atención médica especializada que brinda un proveedor participante de
CeltiCare cuando:
•
•
Su PCP determina que dichas referencias son apropiadas.
El proveedor especializado participante de CeltiCare está de acuerdo con un
plan de tratamiento para usted y da a su PCP toda la información clínica y
administrativa necesaria de manera regular, y
Los servicios de atención médica que se brindarán concuerdan con los términos de
esta evidencia de cobertura.
NOTA: Si su proveedor de atención médica especialista lo(a) refiere a otro
especialista, su especialista puede necesitar obtener autorización por CeltiCare y
su PCP.
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43
EVIDENCIA DE COBERTURA
MANEJO DE SALUD
Programa CentAccount Healthy Rewards
CeltiCare tiene un programa para recompensarlo(a) por cumplir con
comportamiento saludables designados. Estos comportamientos saludables
comienzan con las pruebas de detección de salud. Usted recibirá este premio
cuando tenga una consulta con su PCP dentro de un plazo de 90 días de la
inscripción en CeltiCare. Se puede encontrar información sobre el programa
CentAccount Healthy Rewards (Recompensas de Salud) en su paquete de
bienvenida y en nuestro sitio Web en www.celticarehealthplan.com. Llame a
Servicios para Miembros al 1-866-895-1786 para obtener más información.
Programa Balance
Balance es un servicio gratuito y confidencial para ayudar a usted y su familia a
balancear las necesidades diarias del trabajo, la vida y la salud. Balance ofrece
recursos para ayudarle a eliminar las barreras de la vida y concentrarse en
hacerlo(a) más sano(a). El programa incluye un sitio Web con información
personalizada sobre temas de trabajo-vida como por ejemplo finanzas, estrés y el
bienestar emocional, así como vida sana, condición física y manejo del asma y la
diabetes. Se puede encontrar información sobre el programa Balance en su
paquete de bienvenida y en nuestro sitio Web en www.celticarehealthplan.com.
Llame a Servicios para Miembros al 1-866-895-1786 para obtener más información.
Servicios de planificación familiar
Los servicios de planificación familiar están directamente relacionados con la
prevención de la concepción. Estos servicios incluyen: asesoría para el control de la
natalidad, educación sobre la planificación familiar, examen y tratamiento,
exámenes y pruebas de laboratorio, métodos y procedimientos aprobados desde
el punto de vista médico, materiales y dispositivos de farmacia, y esterilización,
incluso ligadura de trompas y vasectomía. (El aborto no es un servicio de
planificación familiar).
El plan cubre los siguientes servicios de planificación familiar de un médico de la
red (PCP, obstetra o ginecólogo), enfermero practicante o partera autorizada:
•
•
Exámenes médicos de rutina
Pruebas diagnósticas y pruebas del embarazo
•
Asesoría para control de la natalidad
•
Asesoría genética
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Los anticonceptivos recetados y sin receta (medicamentos para control de la
natalidad, DIU, diafragmas, capuchones cervicales, inserción o extracción de un
sistema de implante de levonorgestrel e inyección de medicamentos para control
de la natalidad) cuando se los administra un proveedor de la red durante una
consulta.
Bajo el beneficio de medicamentos recetados del plan (consulte “Medicamentos
recetados” más adelante en este capítulo), los anticonceptivos recetados como
por ejemplo píldoras anticonceptivas y parches están cubiertos. Nota: usted puede
tener que pagar un copago para medicamentos recetados para ciertos
anticonceptivos de venta sin receta correspondiente a su tipo de plan.
El copago por consultas se exonera cuando usted tiene un diagnóstico
relacionado con la planificación familiar.
Exclusiones relacionadas:
•
Reversión de la esterilización voluntaria.
•
Servicios de infertilidad- todos los servicios, materiales o medicamentos
relacionados con el diagnóstico o tratamiento de la infertilidad.
•
Los servicios o las tarifas relacionados con el uso de una madre sustituta para
lograr embarazo.
Dispositivos para el control de la natalidad, agentes o preparaciones que por ley no
requieren una receta (excepto cuando se los administra un proveedor de la red
durante una consulta).
Cuando está Embarazada
Tenga estos puntos en cuenta si está embarazada ahora o quiere quedar
embarazada.
Vaya al médico tan pronto como crea que está embarazada. Es importante para
usted y para la salud de su bebé que vea a un médico tan temprano como sea
posible. Ver a su médico temprano ayudará a su bebé a tener un buen comienzo.
Es aún mejor si ve a su médico antes de quedar embarazada para preparar su
cuerpo para el embarazo.
Los hábitos de estilo de vida más sanos incluyen ejercicio, consumir comidas sanas
balanceadas y descansar durante 8 a 10 horas en la noche.
Servicios para el Embarazo y Maternidad
Hay cosas que puede hacer para tener un embarazo seguro. Consulte con su
médico sobre los problemas médicos que tenga como la diabetes y la presión
arterial alta. No use tabaco, alcohol ni drogas ahora ni cuando esté embarazada.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
CeltiCare recomienda que usted vea a su médico antes de quedar embarazada si
ha experimentado los siguientes problemas:
•
•
Tres o más abortos espontáneos.
Parto prematuro (esto significa que el bebé nació antes de las 37 semanas de
embarazo)
Bebé que nace muerto
Una nota sobre el ácido fólico: Usted debe tomar ácido fólico antes de quedar
embarazada. Algunos alimentos que contienen ácido fólico incluyen: jugo de
naranja, verduras verdes, frijoles, arvejas, cereales fortificados para el desayuno,
arroz enriquecido y pan integral. Es difícil obtener suficiente ácido fólico sólo de los
alimentos. Pregunte a su médico sobre las vitaminas prenatales y consulte con su
médico tan pronto como crea que está embarazada.
Si usted cree que está embarazada, nuestro Departamento de servicios para los
miembros puede ayudarle a comunicarse con el centro de afiliación de
MassHealth (MEC) para determinar si usted es elegible para cobertura para
embarazo de MassHealth.
Start Smart for Your Baby ®
Start Smart for Your Baby (Start Smart) es nuestro programa especial para mujeres
que están embarazadas y no son elegibles para MassHealth. Queremos ayudarle a
cuidarse a sí misma y a su niño a través de todo este proceso. La información se
dará por correo, teléfono y a través del sitio Web de Start Smart
www.startsmartforyourbaby.com. Nuestro personal de Start Smart puede contestar
preguntas y darle apoyo si tiene un problema. Podemos incluso coordinar una visita
en el hogar si es necesaria.
Si usted está embarazada y fuma cigarrillos, CeltiCare le puede ayudar a dejar de
fumar. Tenemos disponible un programa especial para dejar de fumar sin costo,
para mujeres embarazadas El programa tiene profesionales médicos capacitados
que están listos para establecer contactos personales con usted. Ellos le brindarán
la educación, asesoría y el apoyo que usted necesita para ayudarle a dejar de
fumar. Trabajando como equipo por teléfono, usted y su entrenador de salud
desarrollan un plan para hacer cambios en su comportamiento y estilo de vida.
Estos entrenadores lo(a) alentarán y motivarán para que deje de fumar.
Tenemos muchas maneras de ayudarle a tener un embarazo saludable. Antes de
que podamos ayudar, necesitamos saber que está embarazada. Podemos
ayudarle a inscribirse en MassHealth si usted es elegible para cobertura de
maternidad. Por favor llámenos al 1-866-895-1786 (TDD/TYY 1-866-614-1949) tan
pronto como se entere de que está embarazada. Coordinaremos el cuidado
especial que usted y su bebé necesitan.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Manejo de Casos
Entendemos que algunos miembros tienen necesidades especiales. CeltiCare
ofrece a nuestros miembros servicios de manejo de casos para ayudar a los
miembros con necesidades de atención médica especiales. La atención es
centrada en el miembro, concentrada en la familia y competentes desde el punto
de vista cultural. Si tiene necesidades de atención médica especiales o tiene
discapacidades, manejo de casos podría ayudarle. Nuestros administradores de
casos son enfermeros titulados o asistentes sociales. Ellos le pueden ayudar a
entender los problemas médicos importantes y coordinar la atención médica con
sus médicos. Un administrador de caso trabajará con usted y su médico para
ayudarle a conseguir la atención médica que necesita. Cuando los miembros
tienen condiciones médicas graves, el administrador de caso trabaja con usted, su
PCP y los proveedores de administración para desarrollar un plan de atención
médica que puede incluir tratamientos alternativos que normalmente no están
cubiertos. Si el plan de tratamiento alternativo brinda la atención médica más
apropiada necesaria desde el punto de vista médico, el Director Médico de
CeltiCare puede autorizar la atención médica siempre y cuando:
•
El miembro tenga una condición médica grave y se espera que requiera
tratamiento médico prolongado.
•
Los servicios alternativos son un sustituto para servicios cubiertos más costosos
que se brindan o se propone que se brinden.
•
Los servicios adicionales son necesarios desde el punto de vista médico.
El miembro está de acuerdo con el plan de tratamiento alternativo.
CeltiCare mantiene el derecho de terminar el plan de atención médica alternativa
en cualquier momento cuando se determina que el plan de atención médica
alternativo ya no es apropiado, eficaz o contribuye a la mejora de la condición del
miembro o ya no satisface los criterios anteriores.
MemberConnections®
MemberConnections es un programa de extensión que promueve la salud
preventiva y conecta a los miembros con atención médica de calidad y servicios
sociales comunitarios. Los representantes de Connections son personal
especializado capacitado quienes brindan apoyo a nuestros miembros. Ellos
pueden ayudarle a determinar qué proveedores están disponibles en su área,
encontrar servicios de apoyo y ayudar a coordinar servicios necesarios. El
representante de Connections trabaja con el personal de administración de casos.
Para comunicarse con un administrador de caso, llame al 1-866-895-1786 o TDD/TTY
1-866-614-1949.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
ConnectionsPLUS
ConnectionsPLUS es parte del programa MemberConnections que da teléfonos
celulares gratuitos a miembros con riesgo alto que no tienen acceso seguro y
confiable a un teléfono. Este programa permite a nuestros miembros tener acceso
instantáneo las 24 horas a médicos, administradores de casos, personal de
CeltiCare, servicios telehealth y 911. Para obtener más información sobre el programa,
comuníquese con un administrador de caso llamando al 1-866-895-1786 o TDD/TTY
1-866-614-1949 o visite nuestro sitio Web en www.celticarehealthplan.com .
Manejo del Asma y de la Diabetes
El plan Commonwealth Care Bridge brinda cobertura para servicios de manejo del
asma y de la diabetes. CeltiCare brinda estos servicios a través de Nurtur, una
empresa para el manejo de las enfermedades reconocida a nivel nacional. Nurtur
le provee materiales educativos y entrenadores de salud que le ayudan a aprender
cómo controlar su condición más eficazmente, tener menos complicaciones y
manejar su condición en un entorno para pacientes ambulatorios.
Para obtener más información llame al Departamento de Servicios para los
Miembros al 1-866-895-1786 (TDD/TTY) 1-866-614-1949.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
MANEJO DE LA UTILIZACIÓN
Criterio de Revisión
Los criterios se establecen y se evalúan y actualizan periódicamente con la
participación apropiada de médicos miembros del Comité de Manejo de la
utilización de CeltiCare. Las decisiones sobre la revisión de la utilización se toman
de conformidad con las prácticas médicas o de atención médica actualmente
aceptadas, tomando en cuenta circunstancias especiales de cada caso que
podrían requerir desviación de la norma en los criterios de selección. Se usan los
criterios para la aprobación de necesidad médica pero no para la denegación de
los servicios. Un revisor clínico igual de CeltiCare revisa todas las denegaciones
potenciales de la decisión de necesidad médica.
Un miembro o los proveedores que lo tratan pueden obtener los criterios usados
para hacer una determinación adversa específica comunicándose con el
Departamento de Administración médica llamando al 1-866-895-1786.
Servicios experimentales, de investigación y
estudios clínicos
La decisión de cobertura de un procedimiento que podría ser considerado
experimental y/o en investigación se toma caso por caso. Los servicios
experimentales y/o en investigación pueden incluir procedimientos médicos,
medicamentos, dispositivos y/o de estudio clínico. El Director Médico de CeltiCare
revisa todas las solicitudes para cobertura de un servicio que puede ser
experimental/en investigación. La información revisada para hacer una
determinación de la cobertura de beneficios incluye pero no se limita a la revisión
de literatura médica revisada por iguales publicada, declaraciones de política de
asociaciones médicas reconocidas a nivel nacional y sociedades especializadas,
informes de agencias gubernamentales que incluyen la FDA y consulta con
expertos médicos con respecto al procedimiento específico, medicamento, y/o
dispositivo.
Autorización previa para servicios
La autorización previa significa aprobación previa para servicios. La autorización
previa es para servicios que deben ser aprobados por CeltiCare antes de que
usted reciba el servicio. Verifique con su médico de atención primaria, el proveedor
que lo indica o Servicios para los miembros de CeltiCare para determinar si el
servicio requiere autorización. Cuando CeltiCare recibe una solicitud de
Autorización previa de su proveedor, nuestros enfermeros y médicos la revisan.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Informaremos a su médico y a usted si el servicio es aprobado o denegado.
CeltiCare tiene que seguir pautas para revisión y ofrecer decisiones sobre servicios
médicos. Para obtener más información sobre el proceso de revisión, incluso los
marcos de tiempo para tomar una decisión e informar a usted y su proveedor sobre
la decisión consulte la siguiente sección Revisión de la utilización.
Si hay cambios importantes al proceso de autorización previa, informaremos a los
miembros y proveedores inmediatamente.
Revisión de la Utilización
CeltiCare tiene un programa de Revisión de la utilización (Utilization Review) (UR)
que revisa servicios para asegurar que los servicios que usted recibe sean la mejor
manera de ayudarle a sentirse mejor o mejorar su condición. Los servicios médicos,
materiales y medicamentos se revisan para determinar si los servicios están
cubiertos para su tipo de plan, son necesarios desde el punto de vista médico, y se
brindan de la manera más apropiada desde el punto de vista clínico y más
rentable. Los siguientes métodos se usan para lograr esta meta.
Revisión prospectiva de la utilización: Los servicios que se propone brindar se
revisan y aprueban antes de que se lleve a cabo el servicio. Los ejemplos incluyen
ingresos voluntarios como pacientes internados, ciertos servicios como pacientes
ambulatorios o de atención médica en el hogar, y servicios quirúrgicos como
pacientes ambulatorios. Una determinación inicial se hará dentro de un plazo de
dos (2) días hábiles desde la obtención de toda la información necesaria.
“Información necesaria” incluye los resultados de toda evaluación clínica en
persona (incluso pruebas diagnósticas) o segundas opiniones que se puedan
requerir. Informaremos a su proveedor por teléfono dentro de un plazo de
veinticuatro (24) horas desde cuando se tomó la decisión seguido de una
confirmación escrita dentro de un plazo de dos (2) días hábiles tanto a usted como
a su proveedor por servicios que han sido aprobados y dentro de un (1) día hábil
por servicios que se han denegado o no han sido aprobados según se solicitaron.
Revisión simultánea de la utilización: Este proceso se usa para revisar servicios en
marcha o planes de tratamiento en el momento que se están llevando a cabo y
para determinar cuando el tratamiento ya no sea necesario desde el punto de
vista médico. Los ejemplos incluyen la revisión en marcha de un ingreso como
pacientes internados. Este proceso incluye planificación del alta para asegurar
que los servicios que usted necesita después del alta se coordinen y brinden. En
algunos casos el revisor simultáneo puede referirlo(a) a nuestro departamento de
administración de casos para apoyo continuo. Algunas condiciones como por
ejemplo VIH/SIDA, embarazo de alto riesgo, o miembros con discapacidades
pueden ser elegibles para servicios de administración de casos. Una determinación
inicial se hará dentro de un plazo de un (1) día hábil desde la obtención de toda la
información necesaria. “Información necesaria” incluye los resultados de toda
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EVIDENCIA DE COBERTURA
evaluación clínica en persona (incluso pruebas diagnósticas) o segundas opiniones
que se puedan requerir. Para servicios que son:
•
Aprobados - Informaremos a sus proveedores por teléfono dentro de un plazo
de un (1) día hábil desde la toma de la decisión, seguido de una confirmación
escrita a su proveedor que incluirá el número extendido de días o la siguiente
fecha de revisión dentro de un plazo de un (1) día hábil.
No aprobados – Informaremos a su proveedor por teléfono dentro de un plazo de
veinticuatro (24) horas, seguido de una confirmación escrita a usted y su proveedor
(incluso instrucciones para presentar una apelación interna si está en desacuerdo
con la decisión) dentro de un plazo de un (1) día hábil.
NOTA: Usted no es responsable desde el punto de vista financiero por los servicios
como pacientes internados en los que se incurrió antes de recibir un aviso de
determinación adversa; sin embargo, usted puede ser responsable desde el punto
de vista financiero por servicios un (1) día del calendario después de la fecha del
aviso de determinación adversa si se le da uno.
Revisión retrospectiva de la utilización: CeltiCare puede llevar a cabo una revisión
retrospectiva para asegurar que la información que se brindó en el momento de la
autorización era correcta y completa o casos en los que no se obtuvo autorización
y/o aviso oportuno de CeltiCare antes de que se brindaran los servicios debido a
circunstancias atenuantes. Se hará una determinación inicial dentro de un plazo
de treinta 30 días del calendario desde la obtención de toda la información.
“Información necesaria” incluye los resultados de toda evaluación clínica en
persona (incluso pruebas diagnósticas) o segundas opiniones que se obtuvo.
Informaremos a su proveedor mediante una correspondencia escrita.
Reconsideración: Cuando se informa inicialmente a su proveedor que se ha
denegado un servicio, CeltiCare ofrecerá a su proveedor la oportunidad de pedir
que nuestro director médico reconsidere el servicio. La reconsideración ocurrirá
dentro de un (1) día hábil desde haber recibido la solicitud de su proveedor. Si no
se revierte la denegación, usted o su representante autorizado (incluso el
proveedor) puede solicitar una apelación interna. El proceso de reconsideración
no es un prerrequisito para una queja o apelación interna.
Avisos de determinación adversa: Una denegación de servicios basándose en
necesidad médica es una determinación adversa. Una determinación adversa se
define como una determinación, basada en una revisión de información provista,
por CeltiCare, de denegar, reducir, modificar o terminar un ingreso, estadía
continuada de un paciente, o la disponibilidad de cualquier otro servicio de
atención médica, por no satisfacer los requisitos de cobertura basándose en
necesidad médica, lo apropiado del entorno de atención médica y del nivel de
cuidado, o eficacia.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
En caso de que se haga una determinación adversa, se le dará aviso escrito de la
determinación dentro de los marcos de tiempo especificados para una revisión
prospectiva, simultánea o retrospectiva. El aviso de determinación adversa escrito
incluirá:
•
•
Las razones médicas y científicas específicas de la determinación adversa,
incluso las razones específicas por las que los síntomas que usted presenta o su
condición, diagnóstico e intervenciones de tratamiento u otra evidencia
médica no satisfacen los criterios de revisión médica inmediatos;
Otros tratamientos, servicios o materiales alternativos cubiertos si corresponde;
La información, los criterios, pautas o estándares de cuidado específicos que
se usaron para hacer la determinación y disponibilidad de los criterios usados
para tomar la decisión;
Información que incluye marcos de tiempo para presentar una apelación interna
de la decisión o hacer una averiguación adicional.
•
Segunda Opinión Médica
Usted tiene derecho a una segunda opinión sobre la necesidad de un servicio
cubierto que un médico de la red le ha recetado. Esto significa hablar con otro
proveedor sobre un problema para escuchar su opinión. El segundo proveedor
puede darle su punto de vista. Esto le puede ayudar a decidir si ciertos servicios o
métodos son los mejores para usted. Si quiere escuchar otro punto de vista, informe
a su PCP.
Usted puede elegir a cualquier proveedor contratado de CeltiCare para que le dé
una segunda opinión. El único cargo para usted es cualquier copago aplicable. Su
PCP o Servicios para miembros puede ayudarle a encontrar a un proveedor que le
dé una segunda opinión. Si no puede encontrar a un proveedor en la red de
CeltiCare, le ayudaremos a encontrar a un proveedor fuera de la red. Si usted
necesita una segunda opinión de un proveedor fuera de la red, el único cargo será
el copago aplicable.
Todas las pruebas que se indiquen para una segunda opinión las debe llevar a
cabo un proveedor de la red de CeltiCare. Su PCP revisará la segunda opinión y le
ayudará a decidir sobre el mejor plan de tratamiento.
Cómo obtener atención médica cuando está fuera
de la región (área) de servicio
Si usted está fuera del área y tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala
de emergencia más cercana. Asegúrese de llamarnos y de informar sobre su
emergencia en un plazo de 48 horas. Usted no necesita aprobación previa.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
CeltiCare sólo cubrirá servicios de emergencia y urgentes necesarios desde el
punto de vista médico fuera del área de servicio.
Si está lejos de su hogar y tiene un problema urgente, vaya a una clínica de
atención médica urgente. Usted puede consultar con un PCP donde esté.
Asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación de CeltiCare para recibir servicios.
Las dos situaciones para las que está cubierto(a) para servicios fuera del estado
son las siguientes:
•
Usted está fuera del estado y tiene una emergencia médica o de salud del
comportamiento. Puede ir a una sala de emergencia en cualquier estado si
tiene una emergencia médica o de salud del comportamiento verdadera. Si
se le trata es un hospital fuera del estado para una emergencia, su cuidado de
seguimiento lo debe de recibir de un proveedor de la red de CeltiCare.
Además puede ser necesario que se comunique con su PCP para obtener una
referencia si necesita ver a un especialista.
Se determina que necesita atención médica especial que no puede recibir en
Massachusetts. Si CeltiCare lo aprueba, se cubrirá el costo de la atención médica
que recibe en otro estado. Los miembros no están cubiertos para servicios fuera de
los Estados Unidos.
Atención médica fuera de la red
Usted debe consultar siempre primero con un proveedor que tiene contrato con
CeltiCare a menos que el servicio que usted necesita inmediatamente es para
servicios de emergencia relacionados con una condición médica de emergencia –
Consulte Atención médica de emergencia en la página 57 de este manual. Si
necesita consultar con un proveedor que no tenga contrato con CeltiCare, es
necesario que obtenga una referencia de su PCP. La referencia la debe aprobar
CeltiCare antes de que usted reciba tratamiento que no es de emergencia o no es
urgente de un médico que no está en la red de CeltiCare. Será necesario que su
PCP llame a CeltiCare para obtener la aprobación de la referencia para usted. Si
su referencia a un proveedor fuera de la red la aprueba CeltiCare, su copago y
deducible serán los mismos que si el servicio lo hubiera brindado un proveedor
dentro de la red. Sin embargo, si usted no obtiene una referencia de su PCP y
aprobación de CeltiCare para un servicio o servicios de un proveedor no
participante, CeltiCare no dará cobertura de beneficios ni reembolso. Usted será
responsable desde el punto de vista financiero por el pago de los servicios del
proveedor no participante. Si usted no está seguro(a) de si un proveedor está en la
red de CeltiCare, llame a Servicios para Miembros al 1-866-895-1786. CeltiCare le
informará cuando se apruebe la referencia.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Referencias
Puede ser necesario que usted consulte con cierto proveedor para problemas
médicos específicos, condiciones, lesiones y/o enfermedades. Hable primero con
su PCP. Su PCP lo(a) referirá a un especialista de la red quien puede diagnosticar
y/o tratar su problema específico. No vaya a un especialista sin que lo(a) haya
referido su PCP. El especialista no podrá verlo(a) sin la aprobación de su PCP
excepto los que aparecen en la sección Autorreferencias de este manual.
Asegúrese siempre primero de que tiene una referencia de su PCP.
Los siguientes son servicios que requieren una referencia de su PCP:
•
Los servicios de especialistas, incluso referencias permanentes o continuas a un
proveedor específico.
•
Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
•
Servicios hospitalarios programados para pacientes ambulatorios
•
•
Ingreso planeado como paciente internado
Servicios en clínicas
•
Diálisis renal (enfermedad renal) (los proveedores fuera de la red requieren
aprobación de CeltiCare)
•
Equipo médico duradero (EMD) (requiere aprobación de CeltiCare)
Atención médica en el hogar (requiere aprobación de CeltiCare)
Autorreferencias
Usted se puede autorreferir para ciertos servicios cubiertos. No se requiere
referencia de su PCP o autorización de CeltiCare para estos servicios.
Servicios por los que usted se puede autorreferir y recibir cobertura de beneficios
menos el copago aplicable para su plan cuando los recibió de un proveedor
participante de CeltiCare incluyen los servicios siguientes. Su proveedor de
CeltiCare comunicará a su PCP información con respecto a su condición,
tratamiento, y según sea apropiado cuidado de seguimiento incluso referencia a
otro especialista si es necesario.
•
Exámenes anuales preventivos de salud ginecológica por un obstetra,
ginecólogo, parteras autorizadas o profesionales de familia; incluso servicios
obstétricos o ginecológicos subsiguientes determinados como resultado del
examen.
•
•
Cuidado de maternidad.
Evaluaciones necesarias desde el punto de vista médico y los servicios de
atención médica resultantes para condiciones ginecológicas agudas. Para las
condiciones ginecológicas de emergencia consulte Atención médica de
emergencia en la página 57 de este manual.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
Servicios de gineco-obstetricia, incluso los de una partera autorizada
especialista en salud femenina que participa en CeltiCare.
•
Centro de salud autorizado por el gobierno federal (Federally Qualified Health
Center) (FQHC) o Enfermero practicante autorizado (Certified Nurse
Practitioner) (CNP).
•
Consultas para salud mental de rutina para pacientes ambulatorios y para
dependencia química/abuso de sustancias (consulte la página 18).
Servicios y materiales de planificación familiar
Para obtener más información sobre servicios para mujeres, consulte las páginas 44
a 46 de este manual.
Los servicios para los que usted se puede autorreferir y recibir cobertura de
beneficios menos el copago aplicable para su plan ya sea que los reciba o no de
un proveedor participante de CeltiCare incluyen:
Servicios de emergencia que incluyen transporte en ambulancia de emergencia
terrestre para atención médica en una verdadera emergencia
Para obtener más información sobre servicios de emergencia, consulte la sección
Atención médica de emergencia de este manual.
Atención médica de urgencia después de horas
de oficina
La atención médica de urgencia no es atención médica de emergencia. La
atención médica de urgencia es necesaria cuando usted tiene una lesión o
enfermedad que se debe tratar dentro de un plazo de 48 horas. Normalmente no
pone la vida en peligro, pero no puede esperar para una consulta de rutina al
consultorio del médico.
Vaya a la sala de emergencia sólo si su médico le dice que vaya o usted tiene una
emergencia que pone la vida en peligro. Cuando necesite atención médica de
urgencia, siga estos pasos:
Llame a su PCP. El nombre y número telefónico están en su tarjeta de
identificación de CeltiCare. También puede que se muestre un número para
después de horas normales de oficina. Su PCP le puede dar atención médica
e instrucciones por teléfono.
Si es pasadas las horas normales de oficina y no se puede comunicar con su PCP,
llame a NurseWise al 1-866-895-1786 (TDD/TTY 1-866-614-1949). Presione la opción 7.
Se le comunicará con un enfermero. Tenga a la mano su número de tarjeta de
•
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EVIDENCIA DE COBERTURA
identificación de CeltiCare. El enfermero lo(a) puede dirigir a otro tipo de atención
médica. El enfermero lo(a) puede ayudar por teléfono dirigirlo(a) a otra atención
médica. Puede que tenga que dar su número telefónico al enfermero. Durante
horas normales de oficina, el enfermero le ayudará para comunicarse con su PCP.
Si se le indica que consulte con otro médico o que vaya a la sala de emergencia
del hospital más cercano, lleve consigo su tarjeta de identificación de CeltiCare.
Pida al médico que llame a su PCP o a CeltiCare.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Atención Médica de Emergencia
CeltiCare cubre servicios médicos de emergencia las 24 horas del día, los siete (7)
días de la semana. Los servicios de emergencia se requieren para tratar una lesión
accidental o un inicio de lo que razonablemente parece ser una condición médica
(consulte definición del Servicio de emergencia página 84). Se trata de una
emergencia cuando una persona lega razonable podría esperar que la falta de
atención médica resulte en peligro para la salud de un miembro o en el caso de
una mujer embarazada, la salud de su niño que no ha nacido.
Cuándo ir a la sala de emergencia
• Fracturas de huesos
• Heridas de bala o cuchillo
• Sangrado que no para
• Usted está embarazada, en trabajo
de parto y/o sangrando
• Dolor de pecho grave o ataque
cardiaco
• Sobredosis de medicamentos o
drogas
• Intoxicación
• Quemaduras fuertes
• Shock (usted puede sudar, sentir sed
o mareos o tener la piel pálida)
• Convulsiones o ataques
• Problemas para respirar
• Incapaz repentinamente de ver,
moverse o hablar
Cuándo NO ir a la sala de emergencia
• Gripe, resfríos, dolores de garganta y
dolores de oído
• Esguince o distensión
• Corte o rasguño que no requiera
puntos
• Para obtener más medicamento o
que se surta su medicamento
• Dermatitis del pañal
Las salas de emergencias son para emergencias. Si puede, llame primero a su
médico. Si su condición es grave llame al 911 o vaya al hospital más cercano. No
necesita la aprobación de un médico. Si no está seguro(a) de si se trata de una
emergencia, llame a su PCP. Su PCP le dirá qué hacer. Si su PCP no está disponible,
un médico que toma llamadas puede ayudar. Puede haber un mensaje que le
diga qué hacer. Además puede llamar a NurseWise, nuestra línea de consejo
médico que atiende las 24 horas al 1-866-895-1786 (TDD/TTY 1-866-614-1949) si tiene
preguntas. Presione la opción 7.
Está bien si el hospital no pertenece a la red de CeltiCare. Usted puede usar
cualquier hospital. Usted o alguien que actúe en su nombre DEBE llamar a su PCP y
a CeltiCare dentro de las 48 horas siguientes al ingreso. Esto ayuda a su PCP a
brindar o coordinar la atención médica de seguimiento que usted podría
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EVIDENCIA DE COBERTURA
necesitar. Le ayudaremos a obtener atención médica de seguimiento. Llámenos al
1-866-895-1786 (TDD/TTY 1-866-614-1949). Dependiendo de su tipo de plan, se
pueden aplicar copagos para la atención médica de emergencia que se reciba
en una sala de emergencia.
Servicios de Transporte de Emergencia
CeltiCare cubre transporte terrestre de emergencia en ambulancia al hospital más
cercano para atención médica de emergencia. El transporte en ambulancia a la
sala de emergencia de un hospital en situaciones que no son una emergencia no
es un servicio cubierto bajo CeltiCare. El transporte en ambulancia de un centro de
atención médica a otro está cubierto sólo cuando es necesario desde el punto de
vista médico, lo coordina y aprueba un proveedor de CeltiCare. El transporte no
está cubierto a citas médicas o de regreso de las mismas, mediante, taxi,
elevadores de sillas o transporte público.
Servicios de Posestabilización
Estos son servicios que son necesarios para estabilizar su condición después de una
emergencia. No requieren autorización previa. No importa si usted recibe la
atención médica de emergencia dentro o fuera de la red de CeltiCare.
Seguiremos cubriendo servicios para asegurarse de que usted esté estable después
de una emergencia.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
FARMACIA
Programa de Farmacia
CeltiCare está comprometido con brindar terapia farmacológica apropiada, de
alta calidad y rentable a todos los miembros de CeltiCare. CeltiCare Trabaja con
proveedores y farmacéuticos para asegurar que los medicamentos usados para
tratar una variedad de condiciones y enfermedades estén cubiertos. CeltiCare
cubre los medicamentos recetados y ciertos medicamentos de venta sin receta
cuando los indica un proveedor de CeltiCare. El programa de farmacia no cubre
todos los medicamentos. Algunos requieren autorización previa o tienen
limitaciones de edad, dosis y cantidades máximas.
Lista de Medicamentos Preferidos
La Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List) (PDL) de CeltiCare es la
lista de medicamentos cubiertos. La PDL se aplica a medicamentos que usted
recibe en las farmacias minoristas y farmacias de pedido por correo. LA PDL de
CeltiCare la evalúa continuamente el Comité de Farmacia y Terapéutica
(Pharmacy and Therapeutics Committee) de CeltiCare para promover el uso
apropiado y rentable de los medicamentos. El Comité está compuesto del Director
Médico de CeltiCare, Director del Programa de farmacia de CeltiCare, y varios
médicos de atención primaria y especialistas de Massachusetts.
Para obtener la PDL más actualizada de CeltiCare usted puede llamar a Servicios
para Miembros al 1-866-895-1786 o visite el sitio Web de CeltiCare
www.celticarehealthplan.com
Autorizaciones Previas
Algunos medicamentos que aparecen en la PDL de CeltiCare pueden requerir
autorización previa. Esto significa que CeltiCare puede requerir información
adicional de su proveedor la primera vez que él o ella le recete estos
medicamentos. CeltiCare cubrirá el medicamento si se determina que:
1. Hay una razón médica por la que usted necesita el medicamento
específico.
2. Dependiendo del medicamento, otros medicamentos de la PDL no han
funcionado.
Todas las revisiones las lleva a cabo un farmacéutico autorizado usando los criterios
establecidos por el Comité de Farmacia y Terapéutica de CeltiCare.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Si CeltiCare no da autorización previa, informaremos a usted y su proveedor y
daremos información con respecto al proceso de apelación. Consulte la página
64 para obtener información sobre nuestra sección Quejas y apelaciones de los
miembros. Si quiere más información sobre nuestro programa de farmacia, visite
nuestro sitio Web en www.celticarehealthplan.com o llámenos al 1-866-895-1786.
Exclusiones
Las siguientes categorías de medicamentos no son parte de la PDL de CeltiCare y
no están cubiertas por la política de suministro de emergencia de 72 horas:
Medicamentos para mejorar la fertilidad
•
Medicamentos experimentales o en investigación
•
Inmunizaciones y vacunas (excepto la vacuna antigripal)
•
Medicamentos de Puesta en práctica de estudios de eficacia de
medicamentos (Drug Efficacy Study Implementation) (DESI) e Idénticos,
relacionados y similares (Identical, Related and Similar) (IRS) que se clasifican
como ineficaces
•
Terapia de infusión y materiales
•
Oxígeno, sangre y plasma sanguíneo
•
•
Vitaminas y minerales por vía oral (excepto los que aparecen en la PDL)
Medicamentos y otros agentes que se usan para fines cosméticos o para el
crecimiento del cabello.
•
Medicamentos para disfunción eréctil recetados para tratar la impotencia
•
Medicamentos elegibles para cobertura bajo la parte D de Medicare
Medicamentos de venta sin receta (OTC) (excepto los que aparecen en
la PDL)
Artículos de Venta sin Receta
La PDL de CeltiCare cubre una variedad de medicamentos de venta sin receta
(OTC). Todos los OTC cubiertos aparecen en la PDL de CeltiCare con una
designación "OTC con Rx". Los OTC de la PDL de CeltiCare están cubiertos cuando
usted tiene una receta de un médico autorizado que satisface todos los requisitos
legales para una receta.
Terapia Escalonada
Algunos medicamentos que aparecen en la PDL de CeltiCare pueden requerir que
se usen medicamentos específicos antes de que usted pueda recibir el
medicamento de la terapia escalonada. Si CeltiCare tiene registro de que el
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EVIDENCIA DE COBERTURA
medicamento requerido se probó antes, los medicamentos de la terapia
escalonada son cubiertos automáticamente. Si CeltiCare no tiene un registro de
que se probó el medicamento requerido, se puede requerir que su proveedor dé
información adicional.
Si CeltiCare no da autorización previa, informaremos a usted y su proveedor y
daremos información con respecto al proceso de apelación.
Límites de Cantidad
Para asegurarse de que los medicamentos que usted recibe sean seguros,
CeltiCare puede limitar la cantidad de su medicamento que usted puede recibir
en una vez. Si su proveedor cree que usted tiene una razón médica para recibir
una cantidad grande, él o ella puede pedir una autorización previa.
Si CeltiCare no da autorización previa, informaremos a usted y su proveedor y
daremos información con respecto al proceso de apelación.
Medicamentos Genéricos
Cuando se encuentran disponibles medicamentos genéricos, no se cubrirá el
medicamento de marca sin autorización previa de CeltiCare. Los medicamentos
genéricos tienen el mismo ingrediente activo, actúan de la misma manera que los
medicamentos de marca, y tienen copagos menores. Si usted y su proveedor creen
que un medicamento de marca es necesario desde el punto de vista médico, su
proveedor puede pedir autorización previa.
Cubriremos el medicamento de marca de acuerdo con nuestras pautas clínicas si
hay una razón médica por la que necesita el medicamento de marca en
particular.
Si CeltiCare no da autorización previa, informaremos a usted y su proveedor y
daremos información con respecto al proceso de apelación.
La norma se exonera para los siguientes productos debido a su índice terapéutico
(IT) estrecho según lo reconoce la literatura médica y farmacéutica actual:
Aminofilina, amiodarona, carbamazepina, clozapina, ciclosporina, digoxina,
disopiramida, etosuximida, flecainida, L-tiroxina, litio, fenitoína, procainamida,
propafenona, teofilina, tiroides, valproato sódico, ácido valpróico y warfarina.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Productos Recién Aprobados
Revisamos los medicamentos para verificar su seguridad y eficacia antes de
añadirlos a la PDL de CeltiCare. Durante este periodo, el acceso a estos
medicamentos se considerará a través del proceso de revisión de PA.
Si CeltiCare no da autorización previa, informaremos a usted y su proveedor y
daremos información con respecto al proceso de apelación.
Proveedor de Farmacia Especializado
Ciertos medicamentos sólo están cubiertos cuando los suministra un proveedor de
farmacia especializado de CeltiCare. Caremark es nuestro proveedor de farmacia
especializado.
Nuestro Director del programa de farmacia y el Director Médico supervisan la
revisión clínica de estos medicamentos y Caremark le brinda los siguientes
servicios:
•
Entrega de medicamentos en su hogar o el consultorio del proveedor
•
Personal de farmacéuticos quienes pueden ayudarle las 24 horas al día, los
siete días de la semana para contestar sus preguntas y ofrecer ayuda con sus
medicamentos
Darle información, materiales y apoyo continuo para ayudarle a tomar los
medicamentos para manejar apropiadamente su condición de salud
Estos medicamentos no están disponibles en farmacias minoristas o a través de
nuestro programa de pedido por correo.
Surtido de una Receta
Usted puede hacer que se surtan sus recetas en una farmacia de la red o por una
farmacia de pedido por correo de CeltiCare.
•
Si decide hacer que se surta su receta en una farmacia de la red, puede
ubicar una farmacia cerca de usted usando su Directorio de proveedores.
Además puede llamar a un Representante de servicios para miembros para
que le ayude encontrar una farmacia. En la farmacia será necesario que dé
al farmacéutico su receta y su tarjeta de identificación de CeltiCare.
Si decide hacer surtir su medicamento de mantenimiento recetado por la farmacia
de pedido por correo, comuníquese con un Representante de Servicios para los
Miembros de CeltiCare para ayudarle.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Comuníquese con CeltiCare llamando al 1-866-895-1786 (TDD/TTY 1-866-614-1949) si
tiene preguntas sobre cómo surtir sus recetas.
Programa de Pedido por Correo
CeltiCare ofrece un suministro de 90 días (suministro de 3 meses) de medicamentos
de mantenimiento por correo para Commonwealth Care Bridge. Estos
medicamentos se usan para tratar condiciones y enfermedades prolongadas.
Puede encontrar una lista de medicamentos de mantenimiento cubiertos en
nuestro sitio Web www.celticarehealthplan.com . La información sobre cómo pedir
un suministro se incluye en su Paquete de bienvenida. Comuníquese con un
Representante de servicios para miembros de CeltiCare si tiene preguntas. Para
transferir una receta actualizada o para hacer que su médico pida una receta por
teléfono directamente a nuestra farmacia de pedido por correo – pueden llamar a
RxDirect al 1-800-785-4197.
Si quiere más información sobre nuestro programa de farmacia, visite nuestro sitio
Web en www.celticarehealthplan.com o llámenos al 1-866-895-1786.
Consulte la página 64 para obtener información sobre nuestra sección Quejas y
apelaciones de los miembros.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROS
Esperamos que nuestros miembros siempre estén contentos con nosotros y nuestros
proveedores. Si usted no está contento(a), por favor infórmenos. CeltiCare tiene pasos
para manejar problemas que usted pudiera tener. CeltiCare ofrece a nuestros
miembros los siguientes procesos para lograr la satisfacción de los miembros:
•
Proceso interno de indagaciones
•
Proceso interno de quejas
•
Proceso interno de apelaciones
Revisión externa por la Oficina de Protección de los Pacientes
CeltiCare mantiene registros de cada queja/apelación que presenta un miembro o por
el representante autorizado de los miembros, y respuestas a las mismas, durante un
periodo de siete años, los registros que deben estar sujetos a inspección por el
Comisionado de Seguros (Commissioner of Insurance) y la Oficina de Protección de los
Pacientes (Office of Patient Protection) según se describe en 105 CMR 128.303.
Proceso Interno de Solicitud de Investigación
CeltiCare ofrece un proceso interno de solicitud de investigaciones para los miembros.
Una solicitud de investigación le permite a los miembros la oportunidad de expresar
inquietudes con respecto a cualquier acción, política o procedimiento de CeltiCare,
una filial de CeltiCare o proveedor de atención médica. La mayoría de las solicitudes se
pueden resolver inmediatamente. Sin embargo, si usted no está satisfecho(a) o
CeltiCare no ha podido dar resolución dentro de tres días hábiles desde su solicitud,
usted tiene derecho a utilizar nuestro proceso formal interno de quejas.
El proceso de solicitud de investigación no se debe usar para revisión de un asunto
relacionado con calidad de la atención médica o una determinación adversa
(denegación que implica necesidad médica). Si su inquietud implica la calidad de la
atención médica que usted recibió de un proveedor de CeltiCare, Servicios para
miembros referirá su inquietud directamente a nuestro proceso interno de quejas. Si su
inquietud implica una determinación adversa, Servicios para los miembros referirá sus
inquietudes directamente a nuestro proceso interno de apelaciones.
Proceso Interno de Quejas
CeltiCare quiere resolver completamente sus problemas e inquietudes. CeltiCare no lo
usará en contra suyo(a) o lo(a) tratará de manera distinta si usted presenta una queja.
Una queja es un reclamo formal sobre acciones que tomó CeltiCare o un proveedor de
CeltiCare. Las quejas son los reclamos orales o escritos que se presenten a CeltiCare
que haya sido iniciado por usted, o su representante autorizado, con respecto a
cualquier aspecto o acción de CeltiCare en relación con usted, incluso, pero sin
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EVIDENCIA DE COBERTURA
limitarse a, revisión de determinaciones adversas con respecto al ámbito de la
cobertura, denegación de servicios, calidad de la atención médica y operaciones
administrativas. Una queja que implica la revisión de una determinación adversa (este
acuerdo con la determinación de la necesidad médica) es una apelación y se siguen
los pasos para una apelación interna.
Cómo Presentar una queja
La presentación de una queja no afectará sus servicios de atención médica. Nosotros
queremos conocer sus inquietudes de manera que podamos mejorar nuestros servicios.
Para presentar una queja, llame a Servicios para Miembros al 1-866-895-1786. Además
puede escribir una carta y enviar por correo o por fax su queja a CeltiCare al 1-866-6141951.
Asegúrese de incluir:
•
Su primer nombre y apellido.
•
•
Su número de identificación del miembro
Su dirección y número telefónico
•
Lo que lo(a) tiene descontento(a)
Qué le gustaría que pase (resultado deseado)
Usted tiene hasta 180 días del calendario para presentar una queja. Los 180 días del
calendario comienzan en la fecha de la situación con la que usted no está
satisfecho(a). Queremos que usted se comunique con nosotros en seguida de manera
que podamos ayudarle con su inquietud tan pronto como podamos. Se puede enviar
una queja escrita por correo a la dirección siguiente, electrónicamente por fax a 1-866614-1951. Además puede llamarnos al 1-866-895-1786 o presentar la queja en persona
a:
Appeals and Grievance Coordinator
CeltiCare
1380 Soldiers Field Road
Brighton, Massachusetts 02135
Si presenta su queja por teléfono o en persona, un Representante de servicios para
miembros escribirá un resumen de su queja y le enviará una copia dentro de un plazo
de 48 horas (a menos que el límite de tiempo exonerado o extendido por acuerdo
mutuo escrito entre usted o su representante autorizado y CeltiCare). Este resumen sirve
como un registro escrito de su queja así como un reconocimiento. Si usted presenta una
queja escrita, el AGC le enviará una carta dentro de un plazo de 10 días informándole
que hemos recibido su queja y la fecha esperada de resolución.
Si alguien más va a presentar una queja por usted, debemos tener su permiso escrito
para que esa persona presente su queja o apelación. Puede llamar a Servicios para
Departamento de Servicios para Miembros 1-866-895-1786 (TDD/TTY) 1-866-614-1949
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EVIDENCIA DE COBERTURA
miembros para recibir un formulario o vaya a www.celticarehealthplan.com. Este
formulario es para asignar su derecho a presentar una queja o apelación a alguien
más.
Si tiene alguna prueba o información que apoye su queja, puede enviárnosla y la
añadiremos a su caso. Usted puede suministrar esta información a un personal de
CeltiCare por correo, fax, en persona u otro método escrito. Además puede solicitar
recibir copias de cualquier documentación que CeltiCare usó para tomar la decisión
sobre su atención médica o queja, o apelación.
Para revisar su solicitud es posible que necesitemos obtener información adicional. Si no
se incluye una Autorización para divulgar información con su queja, se le enviará un
formulario para su firma. Si no se proporciona una autorización firmada dentro de un
plazo de 30 días hábiles desde la solicitud, CeltiCare puede emitir una decisión sobre la
queja sin revisión de parte o de toda la información. Cuando su representante
autorizado recibe una solicitud firmada, se debe proporcionar prueba apropiada de la
designación.
Usted puede esperar una resolución y una respuesta escrita dentro de un plazo de 30
días desde su queja. Si CeltiCare necesita más de 30 días para resolver la queja, nos
comunicaremos con usted para recibir aprobación e informarle dentro de dos días
hábiles.
No habrá represalias contra usted o su representante por presentar una queja o
apelación.
Proceso Interno de Apelaciones
Una apelación interna es una forma de queja para revisión de una determinación
adversa. Una determinación adversa es una decisión que se tomó, basándose en una
revisión de información que se proporcionó, para denegar, reducir, modificar o terminar
un ingreso, estadía continuada como paciente internado, o la disponibilidad de
cualquier otro servicio de atención médica, por no satisfacer los requisitos de cobertura
basándose en necesidad médica, lo apropiado del entorno de atención médica y el
nivel de cuidado, o eficacia. Una apelación interna se revisa como una apelación
interna estándar/no acelerada o como una apelación interna acelerada. Si se
requiere una decisión sobre una apelación inmediatamente debido a sus necesidades
de salud, se puede solicitar una apelación acelerada. Lo siguiente delinea el proceso
para cada uno.
Apelación Interna Estándar/No Acelerada
Presentación y acuse de recibo de apelación interna
Una apelación interna la puede presentar usted o su representante autorizado (con su
consentimiento escrito) hasta 180 días después del recibo de una carta de
determinación adversa.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Se puede presentar una apelación interna escrita por correo en la dirección siguiente,
electrónicamente por fax al 1-866-614-1951, llamándonos al 1-866-895-1786 o en
persona a la siguiente dirección.
Envíe la carta a:
Appeals and Grievance Coordinator
CeltiCare
1380 Soldiers Field Road
Brighton, Massachusetts 02135
Una apelación interna presentada por teléfono o en persona la recibirá un
Representante de Servicios para Miembros quien escribirá un resumen de la solicitud de
apelación interna y le enviará una copia dentro de un plazo de
48 horas (a menos que el límite de tiempo sea exonerado o extendido por acuerdo
mutuo escrito entre usted o su representante autorizado y CeltiCare).
Se enviará una carta de reconocimiento dentro de un plazo de 15 días hábiles desde el
recibo de la apelación interna.
Continuación de la atención médica con una apelación interna
Si usted todavía recibe los servicios que están bajo una apelación y los servicios son
servicios cubiertos, los servicios pueden continuar hasta que se tome una decisión sobre
la apelación interna. CeltiCare pagará por el costo de servicios continuados sin
importar el resultado menos cualquier copago o deducible aplicable. Esta
continuación de cobertura o tratamiento se aplica sólo a los servicios que, en el
momento de la iniciación del servicio, fueron aprobados por CeltiCare y no se
terminaron porque se agotó la cobertura de beneficios para el servicio.
Revisión de apelaciones internas
El contenido de la solicitud de apelación interna, incluso todos los aspectos de la
atención clínica implicados, se investigarán y documentarán por completo. Usted o su
representante autorizado tendrá derecho a presentar comentarios, documentación,
registros y otra información relevante para la apelación interna en persona o por
escrito. Un médico u otro profesional igual clínico apropiado de la misma especialidad
o similar evaluará la decisión de necesidad médica de una determinación adversa
final.
CeltiCare revisará, resolverá, y brindará a usted o a su representante autorizado con
aviso escrito de la decisión para una apelación interna no acelerada anterior o
posterior al servicio dentro de un plazo de 30 días hábiles desde el recibo de la
apelación interna, o dentro de un plazo de 30 días hábiles desde la presentación de
una autorización firmada para la divulgación de expedientes médicos e información
sobre tratamiento.
Aviso de determinación de apelación interna
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Una apelación interna estándar se resuelve y se envía a usted y a su representante
autorizado una respuesta por escrito dentro de un plazo de 30 días desde que
recibimos su apelación interna o si se necesita información médica dentro de un plazo
de 30 días desde el recibo de un formulario de autorización para divulgar expedientes
médicos firmado. Si la solicitud de apelación interna no fue anulada o resuelta
satisfactoriamente para usted o su representante autorizado, se podría solicitar una
revisión externa por una agencia revisora externa independiente. La agencia revisora
externa tiene contrato con el Departamento de Salud Publica/Oficina de Protección
de los Pacientes (Department of Public Health/Office of Patient Protection) del estado
de Massachusetts. La información para obtener una revisión externa se incluye en la
carta de determinación de la apelación interna. Si no recibe una respuesta a su
apelación interna dentro de los marcos de tiempo delineados o aquellos que se
establecen de mutuo acuerdo, su apelación se considerará como decidida en su
favor.
El aviso escrito de la resolución de la apelación interna estándar incluirá:
•
Las razones médicas y científicas específicas para la determinación adversa;
•
Una discusión de los síntomas presentes o la condición del miembro, el diagnóstico
y las intervenciones de tratamiento y las razones específicas como por ejemplo las
médicas; la evidencia no satisface los criterios de revisión médica relevantes;
•
Otros tratamientos, servicios o materiales alternativos cubiertos si corresponde;
Los criterios y/o las pautas clínicas o los estándares de atención médica que se
usan para hacer una determinación;
Información para obtener una revisión externa independiente a través de la Oficina de
Protección de los Pacientes (Office of Patient Protection), incluso el marco de tiempo
para su presentación.
•
Una apelación interna que no se procesó oportunamente se considerará como
anulada.
Reconsideración de la apelación interna
CeltiCare puede ofrecer a usted o a su representante autorizado la oportunidad para
reconsideración de una Determinación adversa final en la que información médica
relevante:
•
Se recibió demasiado tarde para ser revisada dentro de un marco de tiempo de 30
días hábiles; O
No se recibió pero se espera que llegue a estar disponible dentro de un periodo de
tiempo razonable después de la resolución escrita.
Cuando usted o su representante autorizado elige solicitar reconsideración, usted o su
representante autorizado debe mostrar un acuerdo por escrito para un nuevo periodo
de tiempo para revisión, pero en ningún caso mayor de 30 días hábiles desde el
acuerdo para reconsiderar la apelación interna.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Si usted o su representante autorizado solicitara reconsideración, el periodo de tiempo
para solicitar una revisión externa comenzará en la fecha de la resolución de la
reconsideración.
Apelación Interna Acelerada
Condiciones de la elegibilidad para una apelación interna acelerada
Si se requiere una decisión sobre la apelación inmediatamente debido a sus
necesidades de salud que no pueden esperar con el tiempo de resolución estándar, se
puede solicitar una apelación interna acelerada. Se puede solicitar una apelación
interna acelerada si:
•
Un proveedor certifica que una demora en el recibo del servicio solicitado
resultaría en un riesgo sustancial de daño grave o inmediato al miembro;
Actualmente está internado como paciente en un hospital; o
•
Usted padece de una enfermedad terminal; o
•
Un proveedor certifica que una demora en el recibo del equipo médico duradero
resultaría en un riesgo sustancial de daño grave o inmediato al miembro.
CeltiCare revertirá automáticamente la decisión de denegar cobertura por servicios o
equipo médico duradero, estando pendiente el resultado del proceso de apelaciones.
Presentación de la apelación interna acelerada
La apelación interna acelerada se solicita de la misma manera que una apelación
interna estándar. Para una apelación interna acelerada en la que usted es
actualmente un paciente internado en un hospital, un trabajador de la atención
médica o representante del hospital puede actuar como su representante autorizado
sin un consentimiento escrito firmado de usted.
Continuación de la atención médica con una apelación interna acelerada
Si actualmente usted recibe servicios cubiertos, puede continuar recibiendo servicios a
expensas de CeltiCare hasta que complete el proceso de apelación interna acelerada
si la apelación interna acelerada se presenta oportunamente y CeltiCare la autorizó
previamente.
Revisión de apelaciones internas aceleradas
El contenido de la solicitud de apelación interna acelerada, incluso todos los aspectos
de la atención clínica implicados, se investigarán y documentarán por completo. Usted
o su representante autorizado tendrá derecho a presentar comentarios,
documentación, registros y otra información relevante para la apelación interna
acelerada en persona o por escrito. Un médico u otro profesional igual clínico
apropiado de la misma especialidad o similar evaluará la decisión de necesidad
médica de una determinación adversa final.
Aviso de determinación acelerada
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Una apelación interna acelerada se revisará, resolverá y se dará a usted o a su
representante autorizado un aviso escrito de la decisión:
•
Dentro de un plazo de 48 horas si una demora en el recibo del servicio solicitado
resultaría en un riesgo sustancial de daño grave o inmediato;
•
Antes del alta si actualmente está internado(a) como paciente en un hospital;
•
Dentro de un plazo de 5 días si sufre de enfermedad terminal; y
Dentro de menos de 48 horas si una demora en el recibo del equipo médico duradero
solicitado resultaría en un riesgo sustancial de daño grave o inmediato.
Aviso escrito de la resolución de la apelación interna acelerada incluirá:
•
Las razones médicas y científicas específicas para la determinación adversa.
•
Una discusión de los síntomas presentes o la condición del miembro, el diagnóstico
y las intervenciones de tratamiento y las razones específicas como por ejemplo las
médicas; la evidencia no satisface los criterios de revisión médica relevantes
•
Otros tratamientos, servicios o materiales alternativos cubiertos si corresponde;
•
Los criterios y/o las pautas clínicas o los estándares de atención médica que se
usan para hacer una determinación;
Información para obtener una revisión externa acelerada y continuación de servicios a
través de la Oficina de Protección de los Pacientes (Office of Patient Protection), incluso
el marco de tiempo para su presentación.
Una apelación interna acelerada que no se procesó oportunamente se considerará
como anulada. Si la Oficina de Protección de los Pacientes aprueba la solicitud de
continuación de servicios, CeltiCare continuará la cobertura a expensas nuestra menos
los copagos y deducibles aplicables.
Reconsideración de la apelación acelerada - Servicios para miembros con
enfermedad terminal
Si no se anula la apelación interna acelerada y usted tiene una enfermedad terminal,
usted o su representante autorizado puede solicitar una conferencia. Usted o su
representante autorizado puede solicitar la conferencia de la misma manera que una
apelación acelerada. Si se solicita una conferencia, se programará dentro de un plazo
de 10 días hábiles desde que CeltiCare recibió la solicitud a menos que el proveedor,
después de consultar con el Director Médico de CeltiCare decida que la eficacia de
los servicios solicitados se reduciría materialmente; en cuyo caso la conferencia se
programará dentro de un plazo de 5 días hábiles. Usted y/o su representante
autorizado puede asistir a la conferencia. Se enviará una determinación por escrito a
usted o su representante autorizado después de la conferencia.
Revisión Externa
Si usted o su representante autorizado no está satisfecho con el resultado final de la
apelación interna o de la apelación interna acelerada, se puede solicitar una revisión
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70
EVIDENCIA DE COBERTURA
externa de la decisión a través de la Oficina de Protección de los Pacientes (Office of
Patient Protection) (OPP) del Departamento de Salud Pública de Massachusetts
(Massachusetts Department of Public Health).
Usted o su representante autorizado puede solicitar la revisión externa. Los formularios y
las instrucciones para presentar la solicitud se incluirán con la determinación adversa
final que se envíe. Se debe llenar los formularios requeridos y luego se deben presentar
a la OPP dentro de un plazo de 45 días desde el recibo de la determinación adversa
final que enviamos junto con las tarifas de presentación aplicables ($25.00). Se
completarán las revisiones externas y se enviará una decisión dentro de un plazo de 60
días hábiles desde el recibo de la solicitud por la agencia externa a menos que se haya
extendido o aceptado como una revisión externa acelerada.
•
•
Se puede solicitar una revisión externa acelerada si;
Un médico certifica por escrito que una demora en el recibo del servicio solicitado
resultaría en un riesgo sustancial de daño grave o inmediato a usted;
•
Actualmente está internado(a) como paciente en un hospital;
•
Usted padece de una enfermedad terminal; o
Un médico certifica por escrito que una demora en el recibo del equipo médico
duradero resultaría en un riesgo sustancial de daño grave o inmediato a usted.
La solicitud de una revisión externa acelerada se debe hacer para el final del segundo
día hábil después del recibo de la determinación adversa final. Si la OPP determina que
la solicitud es elegible para revisión acelerada, se hará una determinación dentro de un
plazo de 5 días hábiles desde que la agencia revisora externa recibe la solicitud.
Si la revisión externa se relaciona con la denegación de servicios en marcha, usted o su
representante autorizado puede solicitar de la OPP que los servicios continúen durante
el proceso de revisión externa. Dicha solicitud se debe hacer antes del final del
segundo día hábil después del recibo de la carta de determinación adversa final que
se envió. Si la OPP decide que la cobertura debería continuar porque podría ocurrir
daño considerable a usted si se terminara la cobertura, CeltiCare continuará la
cobertura a nuestras expensas menos los copagos y deducibles aplicables.
Si tiene preguntas, inquietudes, le gustaría obtener información adicional con respecto
a los derechos de los miembros, o tiene preguntas sobre el proceso de revisión externa,
puede comunicarse con la Oficina de Protección de los Pacientes (Office of Patient
Protection):
Department of Public Health
Office of Patient Protection
99 Chauncy Street
Boston, MA 02111
Teléfono (800) 436-7757 Fax: (617) 624-5046
Sitio Web www.mass.gov/dph/opp
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EVIDENCIA DE COBERTURA
La información siguiente también está disponible en la Oficina de Protección de los
Pacientes (Office of Patient Protection) (OPP):
•
Una lista de fuentes de información publicada independientemente que evalúa la
satisfacción de los miembros y que evalúa la calidad de los servicios de atención
médica que ofrece el plan de salud.
•
El porcentaje de médicos que terminó voluntaria e involuntariamente contratos de
participación con el plan de salud durante el año del calendario previo por el cual
se ha compilado dichos datos y las tres razones más comunes para la desafiliación
voluntaria e involuntaria de médicos.
El porcentaje de entrada por primas que gasta el plan de salud en servicios de
atención médica que se brinda a los miembros para el año más reciente para el
que está disponible la información.
Un informe que detalla, para el año calendario previo, el número total de: (1) quejas
presentadas, quejas que se aprobaron internamente, quejas que se denegaron
internamente, y quejas que se retiraron antes de la resolución; y (2) las apelaciones
externas que se busquen después de agotar el proceso interno de quejas y la
resolución de todas las apelaciones externas de ese tipo.
•
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Programa para Desperdicio, Abuso y Fraude (WAF)
Autoridad y Responsabilidad
CeltiCare es serio en cuanto a la identificación y el reporte de fraude y abuso. Nuestro
personal está disponible para hablar con usted al respecto. O puede llamar a
Commonwealth Care Health Connector Authority al respecto. Ésta es la dirección y el
número telefónico:
CeltiCare
Compliance Department
1380 Soldiers Field Road
Brighton, Massachusetts 02135
Fraude significa que un miembro, proveedor u otra persona está usando indebidamente
los recursos del programa Commonwealth Care Bridge. Esto podría incluir cosas como:
• Prestar, vender o dar su tarjeta
de identificación del miembro
a alguien
• Uso indebido de beneficios
• Facturación ilegal por un proveedor
• Toda acción para estafar al
programa
Sus beneficios de atención médica se le dan basándose en su elegibilidad para el
programa. No debe compartir sus beneficios con nadie. Los proveedores deben
reportar todo uso indebido de los beneficios a CeltiCare. CeltiCare debe reportar
también todo uso indebido o ilegal de beneficios al Commonwealth Health Insurance
Connector. Si usted usa indebidamente sus beneficios, podría perderlos por completo.
La Commonwealth Health Insurance Connector Authority también puede emprender
acción legal contra usted si usted usa indebidamente sus beneficios.
Abuso significa daño o lesión física, sexual o emocional. Además significa abandono o
explotación de otros. Su seguridad y bienestar son muy importantes para nosotros. Si
usted o su familia tienen alguna preocupación, llámenos en seguida.
Si cree que un proveedor, miembro u otra persona está usando indebidamente los
recursos del programa, infórmenos en seguida. Tomaremos medidas contra cualquiera
que hace esto. CeltiCare tomará su llamada sobre desperdicio, abuso y fraude
seriamente. Llame a la Línea directa para WAF de CeltiCare al 1-866-685-8664. No es
necesario que dé su nombre.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Qué hacer si recibe una cuenta
Asegúrese de hablar con su médico sobre servicios que están cubiertos y servicios que
no están cubiertos. No se le debe cobrar por servicios que están cubiertos, siempre y
cuando usted siga las reglas del plan. Si recibe una cuenta por un servicio que debería
estar cubierto por CeltiCare, llame a su proveedor en seguida. Asegúrese de que su
proveedor tenga toda su información sobre seguro y que sepa que debe cobrar a
CeltiCare. Si usted sigue recibiendo cuentas del proveedor después de dar su
información sobre seguro, llame a Servicios para los Miembros para que lo(a) ayuden.
No pague la cuenta usted mismo(a). Si paga la cuenta usted mismo(a), no podemos
devolverle el dinero.
Si usted pide un servicio que no esté cubierto, su médico le pedirá que firme una
declaración que dice que usted pagará por el servicio usted mismo(a). Si firma una
declaración que dice que pagará por el servicio no cubierto, entonces usted es
responsable de la cuenta. Si tiene preguntas acerca de una cuenta, puede llamar a
Servicios para Miembros.
Otro Seguro
Debe informar a CeltiCare y la Connector Authority si tiene cobertura de seguro con
otra empresa. CeltiCare le puede ayudar a coordinar sus otros beneficios con su
compañía de seguros principal.
Lesión Accidental o Enfermedad (subrogación)
Si un miembro de Celticare tiene que ver a un médico por una lesión o enfermedad
que fue causada por otra persona o empresa, debe llamar al departamento de
servicios para miembros para informarnos. Por ejemplo, si es lesionado(a) en un
accidente automovilístico, por una mordedura de perro o si cae y se lesiona en una
tienda, entonces otra compañía de seguro podría tener que pagar la cuenta del
médico y/o del hospital. Cuando llame necesitaremos el nombre de la persona que
tuvo la culpa, su compañía de seguros y los nombres de los abogados involucrados.
Derechos de los Miembros
Los miembros, tutores legales de los miembros, y los substitutos autorizados legalmente
para los miembros tienen ciertos derechos y responsabilidades. Es importante que
conozca sus derechos y responsabilidades.
•
Información: Usted tiene derecho a recibir de su Proveedor de atención primaria
(PCP) información sobre lo que podría estar mal (en la medida que se sepa), el
tratamiento y lo resultados posibles conocidos. Su PCP le puede informar sobre
tratamientos que pueden estar cubiertos o no por el plan, sin importar el costo.
Usted tiene derecho a conocer los costos que necesitará pagar. Esto se le debe
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EVIDENCIA DE COBERTURA
informar en palabras que usted pueda entender. Cuando no sea apropiado darle
información por razones médicas, la información se puede dar a una persona
legalmente autorizada. Su médico pedirá su aprobación para tratamiento a
menos que haya una emergencia y su vida y salud estén en peligro grave.
•
Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos.
•
Usted tiene derecho a que se le informe sobre cambios dentro de nuestra red de
CeltiCare.
•
Usted tiene derecho a que se la mantenga informado(a) sobre los servicios
cubiertos y no cubiertos de CeltiCare y Commonwealth Care Bridge, cambios en
los programas, cómo obtener acceso a servicios, asignación de PCP, proveedores,
información sobre directivas anticipadas, referencias y autorizaciones,
denegaciones de beneficios, derechos y responsabilidades de los miembros, y
otras reglas y normas de CeltiCare. CeltiCare le informará al menos 60 días antes
de la entrada en vigencia de las modificaciones. Dichos avisos deben incluir lo
siguiente:
-
Cambios en los criterios de revisión clínica
Una declaración del efecto de dichos cambios en la responsabilidad
personal del asegurado por el costo de dichos cambios.
•
Usted tiene derecho a información sobre Celticare y el sistema de Commonwealth
Care Bridge.
•
Usted tiene derecho a una lista actualizada de proveedores de Celticare. Además
puede obtener información sobre la educación, capacitación y práctica de su
proveedor.
•
Usted tiene derecho a hablar con su proveedor sobre usos nuevos de la
tecnología. Además puede pedir información a CeltiCare sobre nuestro plan de
calidad, cómo los miembros usan el plan y cómo revisamos la tecnología nueva.
Respeto y Dignidad: Usted tiene derecho a que se le brinde atención médica
considerada y respetuosa en todo momento. Usted tiene derecho a que se le
ayude de manera inmediata, cortés y responsable. Usted tiene derecho a que se
le trate con dignidad cuando reciba atención médica. Usted tiene derecho a
estar libre de acoso por el plan de salud o los proveedores del plan si hay
desacuerdos comerciales entre el plan y el proveedor.
•
•
Usted tiene derecho a seleccionar un plan de salud o cambiar de plan, dentro de
las pautas de Commonwealth Care Bridge, sin amenazas ni acoso.
•
Acceso: Usted tiene derecho a acceso adecuado a profesionales médicos
calificados:
•
Usted tiene derecho a acceso a tratamiento o servicios que son necesarios desde
el punto de vista médico sin importar la edad, raza, credo, sexo, preferencia
sexual, origen nacional o religión.
•
Usted tiene derecho a acceso a servicios de urgencia y emergencia necesarios
desde el punto de vista médico las 24 horas del día y los siete días de la semana.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
•
Si usted tiene una discapacidad, tiene derecho a recibir información en un formato
distinto en cumplimiento con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades
(Americans with Disabilities Act).
Consentimiento informado: Los miembros o sus tutores legales o representantes
legales tienen derecho a participar en la toma de decisiones en cuanto a su
atención médica. Esto incluye trabajar en cualquier plan de tratamiento y en la
toma de decisiones sobre la atención médica. Usted debe conocer todos los
riesgos posibles, problemas relacionados con la recuperación y la probabilidad de
éxito. usted no deberá recibir ningún tratamiento sin que usted o su substituto
legalmente autorizado que toma decisiones dé su consentimiento libremente. Se le
informará de sus opciones de atención médica. Usted tiene derecho a saber quién
aprueba y quién lleva a cabo los procedimientos o el tratamiento. Todos los
tratamientos probables y la naturaleza del problema se deben explicar
claramente. Usted tiene derecho a rechazar tratamiento.
•
Queja: Usted tiene derecho a presentar una apelación o una queja si ha tenido
una experiencia poco satisfactoria con CeltiCare o con cualquiera de nuestros
proveedores contratados o si usted está en desacuerdo con ciertas decisiones que
tomó CeltiCare.
•
Revisión Externa: Usted tiene derecho a solicitar una revisión externa independiente
a la Oficina de Protección de los Pacientes (Office of Patient Protection ) del
Departamento de Salud Pública (Department of Public Health) para apelaciones o
quejas que Celticare no ha resuelto a su entera satisfacción.
Políticas sobre Derechos y Responsabilidades: Los miembros tienen derecho a
hacer recomendaciones con respecto a las políticas sobre derechos y
responsabilidades de los miembros de la organización.
•
•
•
Rechazo de Tratamiento: Usted puede rechazar tratamiento en la medida que la
ley lo permita. Usted es responsable de sus acciones si rechaza tratamiento o si no
sigue las instrucciones del PCP. Debe conversar con su PCP sobre todas las
inquietudes que tenga sobre nuestro tratamiento. Su PCP puede conversar con
usted sobre diferentes planes de tratamiento, si hay más de un plan que le podría
ayudar. Usted tomará la decisión final.
Proveedor de Atención Primaria (PCP): Usted tiene derecho a escoger su PCP
dentro de la red del plan. Además tiene derecho a cambiar de PCP o solicitar
información sobre los médicos de CeltiCare cerca de su hogar o trabajo.
•
Identidad: Usted tiene derecho a conocer el nombre y el cargo de las personas
que le brindan atención médica. Además tiene derecho a saber que médico es su
PCP.
•
Idioma: Usted tiene derecho a un intérprete cuando no hable ni entienda el
idioma de la zona.
•
Segundas Opiniones: Usted tiene derecho a una segunda opinión por un médico
dentro de la red, sin costo para usted, si usted cree que su proveedor no está
autorizando la atención médica solicitada o si usted quiere más información sobre
su tratamiento.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Directivas Anticipadas: Todos los miembros de CeltiCare tienen derecho a hacer una
directiva anticipada para decisiones de atención médica. Los miembros de CeltiCare
también tienen derecho a negarse a hacer directivas anticipadas. No se le debe
discriminar por no tener una directiva anticipada. (consulte la página 78).
Responsabilidades de los Miembros
Todos los miembros son responsables de aprender cómo funciona el plan de CeltiCare
leyendo la Evidencia de cobertura.
•
Cómo dar Información: Usted debe dar información exacta y completa sobre las
condiciones actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y
otros asuntos relacionados con su salud. Usted debe dar a conocer si entiende
claramente su atención médica y lo que se espera de usted. Es necesario que
haga preguntas a su médico hasta que entienda la atención médica que está
recibiendo. Es necesario que revise y entienda la información que reciba sobre
CeltiCare. Usted necesita conocer el uso apropiado de servicios cubiertos por
CeltiCare.
•
El Consejo de su Médico: Usted debe seguir el plan de tratamiento sugerido por los
proveedores de atención médica. Debe hacer preguntas si no entiende alguna
parte del plan de tratamiento. Debe trabajar con su PCP para desarrollar metas de
tratamiento. Si no sigue el plan de tratamiento, tiene derecho a que se le informe
de los resultados posibles de su decisión.
•
Tarjetas de Identificación: Es importante que muestre su tarjeta de identificación de
CeltiCare antes de que reciba atención médica.
•
Uso de la Sala de Emergencia: Usted debe usar cualquier sala de emergencia sólo
cuando crea que tiene una emergencia médica. Para toda la otra atención
médica, debe llamar a su PCP.
•
Citas: Es necesario que asista a sus citas. Si no puede asistir a una cita, debe llamar
para cancelar o reprogramar. Debe programar citas durante horas de oficina
siempre que sea posible.
•
Proveedor de Atención Primaria (PCP): Usted debe saber el nombre de su PCP
asignado. Debe establecer una relación con su médico. Puede cambiar de PCP
verbalmente o por escrito comunicándose con nuestro Departamento de Servicios
para los Miembros.
Tratamiento: Debe tratar a todo el personal, los proveedores y otros miembros de
CeltiCare con respecto y dignidad. Cualquier inquietud que usted tenga sobre su
atención médica se la debe dar a Celticare de manera útil.
•
•
Cambios: Es necesario que informe al Connector sobre cambios en su dirección,
nombre, número telefónico, o cambios en su familia.
•
Otro Seguro Médico: Cuando usted se inscribe en CeltiCare, es necesario que dé
toda la información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga.
Si en cualquier momento, usted tiene otra cobertura médica además de la
cobertura de CeltiCare, debe informar al Connector.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Costos: Si obtiene acceso a atención médica sin seguir las reglas de CeltiCare, usted
puede ser responsable de los costos. Si corresponde, usted es responsable de pagar su
porción de la prima mensual de Commonwealth y todos los copagos en el momento
del servicio.
Directivas Anticipadas
Todos los miembros adultos de CeltiCare tienen derecho a hacer una directiva
anticipada para decisiones de atención médica. Esto incluye la planificación de
tratamiento antes de que lo necesite. Las directivas anticipadas son formularios que
usted puede llenar para proteger sus derechos para la atención médica. Pueden
ayudar a su PCP y a otros proveedores a entender sus deseos en cuanto a su salud. Las
directivas anticipadas no eliminarán su derecho a tomar sus propias decisiones y
trabajarán sólo cuando usted no puede hablar por sí mismo(a).
Ejemplos de directivas anticipadas incluyen:
•
•
• Testamento en vida
• Poder notarial para atención médica
• Ordenes de “No resucitar”
No se le debe discriminar por no tener una directiva anticipada.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO DE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y
CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO DETENIDAMENTE.
Protección de su Privacidad
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Aviso de Privacidad
Entrada en vigencia: 1 de Julio de 2009
For help to translate or understand this, please call 1-866-895-1786. If you are
hearing impaired, call our TDD/TTY line at 1-866-614-1949.
Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor llame al teléfono.
1-866-895-1786. TDD/TTY 1-866-614-1949.
Los servicios de intérprete se le ofrecen de manera gratuita.
En CeltiCare su privacidad es importante. Haremos todo lo que podamos para
proteger sus expedientes médicos. De acuerdo con la ley, debemos proteger sus
expedientes médicos y enviarle este aviso.
Este aviso le informa sobre cómo usamos sus expedientes médicos. Describe los
casos en que podemos compartir sus expedientes con otros. Explica sus derechos
en cuanto al uso de sus expedientes médicos. Además le informa sobre cómo
ejercer esos derechos y quién puede ver sus expedientes médicos. Este aviso no se
aplica a información que no lo(a) identifique.
Cuando hablamos de sus expedientes médicos en este aviso, esto incluye
cualquier información que esté relacionada con sus servicios médicos mientras es
miembro de CeltiCare. Esto incluye brindar atención médica a usted y además
incluye pago por su atención médica mientras usted es miembro nuestro.
Por favor note: También recibirá un Aviso de privacidad del Commonwealth Health
Insurance Connector que delinea sus normas para los expedientes médicos. Otros
planes de salud y proveedores de atención médica pueden tener otras reglas en
cuanto al uso o divulgación de sus expedientes médicos. Le pedimos que obtenga
una copia de su Aviso de privacidad y que la lea.
Cómo usamos o compartimos sus expedientes médicos
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Las siguientes son maneras en que podemos usar o compartir sus expedientes
médicos:
•
Para ayudar a pagar las cuentas médicas que nos envían los proveedores de
atención médica.
•
Para ayudar a que sus proveedores de atención médica le den la atención
médica apropiada. Por ejemplo, si está en el hospital, les podemos dar los
expedientes que nos envíe su médico.
•
Para ayudar a administrar su atención médica. Por ejemplo, podríamos
conversar con su médico sobre un programa para una enfermedad o de
bienestar que podría ayudar a mejorar su salud.
•
Para ayudar a resolver las apelaciones o quejas que usted o un proveedor
presente a CeltiCare o al Estado de Massachusetts.
Para asistir a otros que nos ayudan a brindarle servicios médicos. No
compartiremos sus expedientes con estos grupos externos a menos que estén
de acuerdo en protegerlos.
•
•
•
Para campañas de salud pública o ayuda a damnificados por un desastre
natural.
Para recordarle que tiene una visita al médico en los próximos días.
Para darle información sobre otros tratamientos y programas de atención médica,
como información sobre cómo dejar de fumar o bajar de peso.
Las leyes estatales y federales pueden requerir que entreguemos sus expedientes
médicos a otros por las siguientes razones:
•
•
A agencias estatales y federales que nos supervisan, como por ejemplo el
Commonwealth Health Insurance Connector o el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (United States Department of Health
and Human Services).
Para medidas de salud pública. Por ejemplo, puede que la Administración de
Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) necesite verificar
o hacer un seguimiento de problemas con medicamentos y dispositivos
médicos.
•
A grupos de salud pública si creemos que existe una amenaza grave a la salud
o seguridad pública.
•
A un organismo de salud para ciertas actividades. Esto podría incluir
auditorias, inspecciones y autorización o acciones para cumplimiento.
•
•
A un tribunal u organismo administrativo.
A los responsables de hacer cumplir la ley. Por ejemplo, se pueden usar
expedientes para identificar o encontrar a alguien que sea sospechoso,
fugitivo, testigo material o persona desaparecida.
•
A un miembro del gobierno debido a la ocurrencia de maltrato, abandono o
violencia infantil en su hogar.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
•
A un juez de instrucción o médico forense para que identifique a una persona
muerta o para ayudar a encontrar la causa de muerte. Estos los puede
necesitar un director funerario para ayudarles a llevar a cabo sus deberes.
Con fines de trasplante de órganos.
•
Para asuntos gubernamentales especiales, como actividades militares o de
veteranos, seguridad nacional y actividades de inteligencia y para ayudar a
proteger al Presidente y a otros.
•
Para lesiones relacionadas con el trabajo, debido a las leyes de su estado para
compensación al trabajador.
•
Si una de las razones anteriores no le corresponde, debemos obtener su
aprobación por escrito para usar o compartir sus expedientes médicos con
otros. Si cambia de opinión, puede cancelar su aprobación por escrito en
cualquier momento.
Si la ley estatal no permite o limita la divulgación de su información de salud,
obedeceremos la ley que proteja mejor su información de salud.
¿Cuáles son sus derechos?
Los siguientes son sus derechos con respecto a sus expedientes de salud. Si desearía
ejercer cualquiera de los siguientes derechos, sírvase comunicarse con nosotros.
Puede llamarnos al 1-866-895-1786.
•
Usted tiene derecho a pedirnos que entreguemos sus expedientes sólo a
ciertas personas o grupos y que le demos las razones. Además usted tiene
derecho a pedirnos que impidamos que se entreguen sus expedientes a
familiares u otras personas que estén involucradas en su atención médica. Por
favor note que aunque trataremos de cumplir con sus deseos, la ley no nos
obliga a hacerlo.
•
Usted tiene derecho a pedir que se le proporcionen comunicaciones
confidenciales sobre sus expedientes médicos. Por ejemplo, si cree que sería
perjudicado(a) si enviáramos sus expedientes a su dirección de correo actual,
nos puede pedir que enviemos sus expedientes de salud por otros medios. Estos
otros medios pueden ser fax u otra dirección.
Usted tiene derecho a ver y obtener copias de los expedientes que tenemos sobre
usted en su conjunto de expedientes designados. Esto está compuesto por todo lo
que usamos para tomar decisiones sobre su salud. Incluye inscripción, pago,
procesamiento de reclamaciones y expedientes médicos administrativos.
Usted no tiene derecho a recibir ciertos tipos de expedientes médicos. Podemos
decidir no darle lo siguiente:
•
Información incluida en la notas de psicoterapia.
•
Información recopilada en previsión razonable de, o para usarse en un caso
judicial u otro procedimiento legal.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
•
Información sujeta a ciertas leyes federales sobre productos biológicos y
laboratorios clínicos.
•
Es posible que en ciertas situaciones no le permitamos obtener una copia de
sus expedientes médicos. Se le informará por escrito. Puede que usted tenga
derecho a hacer que se revise nuestra acción.
Usted tiene derecho a pedirnos que cambiemos los expedientes médicos erróneos
o incompletos que tenemos sobre usted. Estos cambios se conocen como
enmiendas. Toda solicitud de enmienda debe hacerse por escrito. Es necesario que
dé una razón para su(s) cambio(s). Le responderemos por escrito, no más de 60 días
después de que recibamos su solicitud. Si necesitamos tiempo adicional, podríamos
tomar otros 30 días. Le informaremos sobre retrasos y la fecha en que le
responderemos.
Si hacemos sus cambios, le avisaremos que los hicimos. Además informaremos
sobre los cambios a otros que sabemos que tienen sus expedientes médicos y a
otras personas que usted nombre. Si decidimos no hacer sus cambios, le
informaremos de la razón por escrito. Usted tendrá derecho a presentar una carta
de desacuerdo con nosotros. Tenemos derecho a responder a su carta. Luego
usted tiene derecho a pedir que su solicitud original de cambios, nuestra
denegación y su segunda carta de desacuerdo se incluyan con sus expedientes
médicos para revelaciones futuras.
•
Usted tiene derecho a recibir un recuento de las divulgaciones de sus
expedientes médicos a otros durante seis años a partir del 1 de julio de 2009.
Por ley, no tenemos que darle una lista de lo siguiente:
•
Los expedientes médicos divulgados o usados para tratamiento, pago y para
fines de las operaciones de atención médica.
•
Expedientes médicos proporcionados a usted u otros con su aprobación
escrita.
•
Información que sea secundaria al uso o revelación que estén por lo demás
permitidas.
•
Expedientes médicos proporcionados a personas involucradas en su atención
médica o con otros fines de notificación.
Expedientes médicos que se usen con fines de seguridad nacional o
inteligencia.
•
Expedientes médicos que se den a prisiones, la policía, la FBI y otros que hacen
cumplir la ley u organismos de vigilancia de la salud.
Expedientes médicos que se proporcionan o usan como parte de un conjunto
limitado de datos para investigación, salud pública o para fines de las operaciones
de atención médica.
•
Para recibir un recuento de las divulgaciones, su solicitud la debe hacer por escrito.
Actuaremos con respecto a su solicitud en un plazo de 60 días. Si necesitamos
tiempo adicional, podríamos tomar otros 30 días. Su primera lista será gratuita. Le
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EVIDENCIA DE COBERTURA
daremos una lista gratuita cada 12 meses. Si pide otra lista en un plazo de 12
meses, podríamos cobrarle un honorario. Le informaremos sobre el honorario por
adelantado y le daremos la oportunidad de retirar su solicitud.
Cómo Usar sus Derechos
Usted tiene derecho a recibir una copia de este aviso en cualquier momento.
Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso. Cualquier
cambio en nuestras prácticas de privacidad se aplicarán a todos los
expedientes médicos que mantenemos. Si hacemos cambios, le enviaremos
un nuevo aviso.
Si tiene preguntas sobre este aviso o sobre cómo usamos o compartimos sus
expedientes médicos, llámenos. Puede llamarnos al 1-866-895-1786. Esa oficina
está abierta de lunes a viernes de 08:00:00 a.m. a 5:00 p.m.
•
Si cree que se han violado sus derechos a privacidad, puede escribir una carta de
reclamo a:
Privacy Official
CeltiCare
1380 Soldiers Field Road
Brighton, Massachusetts 02135
Teléfono: 1-866-895-1786
Fax: 1-888-828-5698
Además puede comunicarse con el Secretario del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (United States Department of Health and
Human Services):
Office for Civil Rights - Region I
U.S. Department of Health & Human Services
Government Center
J.F. Kennedy Federal Building - Room 1875
Boston, MA 02203
Teléfono para voz (617)565-1340
FAX (617)565-3809
TDD (617)565-1343
NO ACTUAREMOS EN SU CONTRA SI PRESENTA UNA RECLAMACIÓN.
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Definiciones Importantes
Determinación Adversa "una determinación, basada en una revisión de
información provista, por una aseguradora o su organización designada para
revisión de la utilización, de denegar, reducir, modificar o terminar un ingreso,
estadía continua de un paciente, o la disponibilidad de cualquier otro servicio de
atención médica, por no satisfacer los requisitos de cobertura basándose en
necesidad médica, lo apropiado del entorno de atención médica y nivel de
cuidado, o eficacia".
Apelación "Una forma de queja para revisión de una determinación adversa ".
Representante Autorizado “Una persona que CeltiCare puede documentar que ha
sido autorizada por el miembro, por escrito, para que actúe en nombre del
miembro con respecto a una queja o apelación interna”.
Criterios “Procedimientos de detección, decisiones, resúmenes, protocolos clínicos
y pautas de práctica usados por una aseguradora para determinar la necesidad
médica y lo apropiado de los servicios de atención médica.
Administrador de Salud del Comportamiento “una empresa, organizada bajo las
leyes del Commonwealth of Massachusetts u organizada bajo las leyes de otro
estado y calificada para operar en el Commonwealth, que ha entrado en un
arreglo contractual con una empresa para brindar o coordinar la provisión de
servicios de salud del comportamiento a miembros de la aseguradora inscritos
voluntariamente”.
Reclamo “Una solicitud de investigación que hace un miembro de CeltiCare o se
hace en nombre del mismo o un subcontratista de CeltiCare que no se explica o
resuelve a la entera satisfacción del asegurado.
Servicios/Beneficios Cubiertos “Servicios de atención médica a los que un miembro
tiene derecho bajo los términos de la elegibilidad del miembro con CeltiCare
(según se describe en la evidencia de cobertura del miembro)”.
Condición Médica de Emergencia “una condición médica, ya sea física o mental,
que se manifiesta con síntomas de gravedad suficiente, incluso dolor grave, para la
que sería razonable que una persona lega prudente, que posee un conocimiento
promedio de salud y medicina, esperara que la ausencia de atención médica
inmediata resultara en peligro grave para la salud de un asegurado o de otra
persona , alteración grave de las funciones corporales o disfunción grave de
cualquier órgano o parte del cuerpo , o, con respecto a una mujer embarazada,
según se define adicionalmente en § 1867(e)(l)(B) de la Ley del Seguro Social,
42 U.S.C. § 1395dd(e)(1)(B).”
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Apelación Interna Acelerada “Una forma de queja para revisión de una
determinación adversa para la que se requiere una decisión rápida debido a las
necesidades de salud del miembro que no puede esperar con el tiempo de
resolución estándar. Las situaciones/condiciones incluyen: 1) El proveedor certifica
que una demora en recibir el servicio solicitado resultaría en un riesgo sustancial de
daño grave o inmediato al miembro; o 2) El miembro está internado actualmente
como paciente en un hospital; o 3) El miembro tiene una enfermedad terminal; o 4)
Un proveedor certifica que una demora en recibir equipo médico duradero
resultaría en riesgo sustancial de daño grave o inmediato al miembro”.
Centro “Una institución autorizada que brinda servicios de atención médica o un
entorno de atención médica, incluso, pero sin limitarse a, hospitales y otros centros
autorizados para pacientes internados, centros de cirugía ambulatoria o
tratamiento, centros residenciales de tratamiento, centros de diagnóstico,
laboratorio y obtención de imágenes, y rehabilitación y otros entornos de salud
terapéuticos”.
Determinación Adversa Final “Una determinación adversa que se hace después de
que un miembro haya agotado todos los recursos disponibles a través del proceso
formal interno de quejas de una empresa”.
Queja “Todo reclamo oral o escrito que se presenta a CeltiCare que ha iniciado un
miembro, o el representante autorizado del miembro, con respecto a cualquier
aspecto o acción de CeltiCare en relación con el miembro, incluso, pero sin
limitarse a, revisión de determinaciones adversas con respecto al ámbito de la
cobertura, denegación de servicios, calidad de la atención médica y operaciones
administrativas. (Nota: Consulte solicitudes de apelación interna para revisiones que
involucren una determinación de necesidad médica que implique una
determinación adversa)”
Solicitud de Investigación “Cualquier comunicación de un miembro, o en nombre
del mismo, con CeltiCare o un subcontratista de CeltiCare que no ha sido sujeto de
una determinación adversa y que solicita reparación de una acción, omisión o
política de CeltiCare.”
Necesidad médica o necesario desde el punto de vista médico “los servicios de
atención médica que concuerdan con los principios generalmente aceptados de
práctica médica general según se determina si es que: (a) el servicio es el suministro
o nivel de servicio más apropiado para el asegurado en cuestión, considerando
beneficios y daños potenciales a la persona; (b) se conoce que es eficaz,
basándose en evidencia científica, estándares profesionales y opinión experta,
para mejorar los resultados de salud; o (c) para servicios e intervenciones que no
son de amplio uso, basándose en evidencia científica”
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EVIDENCIA DE COBERTURA
Miembro “persona elegible con CeltiCare a través del Connector Authority
Commonwealth Care Health Insurance Program“.
Proveedor no Participante “Un proveedor que no tiene un contrato con CeltiCare o
con su subcontratista para brindar servicios de atención médica a miembros de
CeltiCare”.
Enfermero Practicante “un enfermero titulado que tiene autorización en práctica de
enfermería avanzada como enfermero practicante bajo M.G.L. c. 112, §80B”.
Oficina de Protección de los Pacientes (Office of Patient Protection) (OPP) “Oficina
del Departamento de Salud Pública (Department of Public Health) establecida
para desarrollar normas y requisitos legales para gobernar los procedimientos
internos de quejas y externos de revisiones de las aseguradoras de atención
médica administrada“.
Proveedor Participante “un proveedor que, bajo un contrato con la aseguradora, o
con su contratista o subcontratista, ha aceptado brindar servicios de salud al
asegurado con una expectativa de recibir pago, que no sea coseguro, copagos o
deducibles, directamente o indirectamente de la aseguradora.
Proveedor de Atención Primaria (PCP): Un médico que elige un miembro de
CeltiCare (o que le asigna CeltiCare si no lo elige el miembro) para brindar y
coordinar todas las necesidades de atención médica del miembro y para iniciar y
monitorear referencias para servicios especializados cuando se requieren. El
proveedor de atención primaria puede ser uno de los siguientes tipos de
profesional: Medicina de familia, medicina interna, medicina general, enfermero
practicante, o para mujeres obstetricia/ginecología.
Proveedor “Un médico, otro profesional médico, o centro que esté autorizado,
acreditado, y/o certificado para llevar a cabo servicios médicos específicos en
concordancia con la ley de Massachusetts y el ámbito de especialidad individual
de la práctica profesional”.
Enfermedad Terminal “Una enfermedad que es probable, dentro de un grado
razonable de certeza médica, que cause la muerte de una persona dentro de un
plazo de seis meses”.
Revisión de la Utilización “un conjunto de técnicas formales diseñadas para
monitorear el uso de, o evaluar la necesidad clínica, lo apropiado, la eficacia, o
eficiencia de, servicios de atención médica, procedimientos o entornos. Dichas
técnicas pueden incluir, pero no se limitan a, revisión ambulatoria, revisión
prospectiva, segunda opinión, certificación, revisión simultánea, manejo de casos,
planificación del alta o revisión retrospectiva".
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EVIDENCIA DE COBERTURA
FORMULARIO PARA EL REPRESENTANTE AUTORIZADO
Usted tiene derecho a elegir a alguien que lo(a) represente durante su apelación con
CeltiCare. Para designar a un representante, llene este formulario y devuélvalo a Celticare.
Usted puede revocar esta designación en cualquier momento presentándonos esta
solicitud por escrito. Sírvase notar, si no recibimos un Formulario para el representante
autorizado firmado dentro del marco de tiempo para resolver su apelación, se podría
ignorar su apelación. Si se toma dicha medida, se le informará por escrito.
Por el presente doy permiso a _______________________________ a actuar como mi
Nombre del representante autorizado
representante autorizado con CeltiCare y a divulgar información que aparece abajo en
la sección II con respecto a mi apelación o queja con CeltiCare o su delegado.
1. CeltiCare puede compartir la siguiente información (marque todos los que
corresponden):
…
Avisos de elegibilidad e información sobre elegibilidad para mis beneficios de
CeltiCare y acceso a los mismos
…
Información sobre mi tratamiento médico (incluso expedientes médicos y
psiquiátricos). Al dar a mi representante permiso para divulgar mi información,
doy permiso específico para compartir información sobre tratamiento para
abuso de drogas y alcohol que se incluya en dicha información.
…
Otro: (especifique) _________________________________________________________
2. CeltiCare puede compartir información que aparece en la sección II arriba con la
persona u organización que sirve como mi representante autorizado.
3. CeltiCare puede compartir la información que aparece en la sección II para la
resolución oportuna de mi apelación.
4. Este permiso es válido hasta: ____/____/________.
Fecha
5. Entiendo que puedo cancelar este permiso en cualquier momento enviando una
carta a:
CeltiCare
ATTN: Appeals and Grievance Coordinator
1380 Soldiers Field Road
Brighton, Massachusetts 02135
He tenido la oportunidad de leer y considerar esta autorización y de aceptar sus términos.
__/__/__ ________________________________ _______________________________
Fecha Nombre en letra de Imprenta Firma
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