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Resumen de beneficios
para CareMore Flex (HMO)
Disponible en el condado de Stanislaus
SBSTANFLEX15_SP
Y0017_15_081487B CHP CMS Accepted (09082014)
Sección I:
Introducción al Resumen de beneficios
Existen opciones acerca de cómo
obtener sus beneficios de Medicare
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a
través de Original Medicare (Tarifa por servicio de
Medicare). Original Medicare es dirigido directamente
por el gobierno federal.
Otra opción es que obtenga los beneficios de Medicare
afiliándose a un plan de salud de Medicare (como
CareMore Flex (HMO)).
Consejos para comparar sus opciones
de Medicare
Este cuadernillo de Resumen de beneficios le ofrece un
resumen de lo que cubre CareMore ESRD (HMO
SNP)y lo que usted paga.
Si desea comparar nuestros planes con otros planes
de salud de Medicare, solicite a los otros planes los
cuadernillos del Resumen de beneficios. O utilice la
opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes
de Medicare) en http://www.medicare.gov.
Si desea obtener más información sobre la cobertura
y los costos de Original Medicare, consulte su manual
"Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en
http://www.medicare.gov o solicite una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este cuadernillo
Lo que necesita saber sobre CareMore Flex (HMO)
Prima mensual, deducible y límites en el monto que
paga por los servicios cubiertos
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Beneficios de medicamentos recetados
Este documento podría estar disponible en otros formatos
como Braille o texto con letras grandes.
Este documento podría estar disponible en idiomas
distintos del inglés. Para obtener más información,
llámenos al 1-800-499-2793.
Lo que necesita saber sobre CareMore
Flex (HMO)
Horario de atención
Puede llamarnos del 1.º de octubre al 14 de febrero,
los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora del Pacífico.
Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre,
de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del
Pacífico.
Números telefónicos y sitio web de
CareMore Flex (HMO)
Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita
1-888-426-5985 (TTY/TDD: 711).
Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita
1-866-622-2820 (TTY/TDD: 711).
Nuestro sitio web: http://www.caremore.com
¿Quién puede inscribirse?
Para unirse a CareMore Flex (HMO), debe tener
derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare
Parte B con trastornos cardiovasculares, insuficiencia y
vivir en nuestra área de servicios.
Nuestra área de servicios incluye el siguiente condado en
California: Stanislaus.
This document is available in other formats such as Braille
and large print.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias
puedo usar?
This document may be available in a non-English
language. For additional information, call us at
1-800-499-2793.
CareMore Flex (HMO) posee una red de médicos,
hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa
Página 2 - CareMore Flex (HMO)
proveedores que no están en la red, es posible que el plan
no pague esos servicios.
Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red
para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de
la Parte D.
Puede ver el directorio de proveedores y farmacias del
plan en nuestro sitio web (http:www.caremore.com).
O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios
de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare,
cubrimos todo lo que Original Medicare cubre, y más.
Los miembros del plan obtienen todos los
beneficios cubiertos por Original Medicare. En el
caso de algunos de estos beneficios, usted paga más
en nuestro plan que lo que pagaría en Original
Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos.
Los miembros del plan también obtienen más que
lo quecubre Original Medicare. Algunos de los
beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además,
cubrimos los medicamentos de la Parte B como
quimioterapia y algunos medicamentos administrados
por su proveedor.
Puede consultar el formulario completo del plan (lista
de medicamentos recetados de la Parte D) y las
restricciones en nuestro sitio web, http://
www.caremore.com.
O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determinaré los costos de mis
medicamentos?
El monto que usted paga por los medicamentos depende
de los medicamentos que está tomando y de la etapa del
beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este
documento discutiremos las etapas del beneficio que
tienen lugar una vez que alcance su deducible: cobertura
inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso de
catástrofe.
Página 3 - CareMore Flex (HMO)
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o sobre los costos de este plan,
comuníquese con el plan de salud de CareMore para obtener más información.
Sección II:
Resumen de beneficios
CareMore Flex (HMO)
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS
SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuál es el monto de la
prima de su plan?
$28.80 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan tiene deducibles para algunos servicios hospitalarios y médicos, y para
medicamentos recetados de la Parte D.
$147 por año para servicios dentro de la red. Este monto puede cambiar en 2015.
$320 por año para medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay algún límite sobre el Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites
monto que pagaré por mis anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria.
servicios cubiertos?
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:
$6,700 por servicios que usted recibe de los proveedores de la red.
Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y
hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos
para sus medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay algún límite sobre el Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red.
monto que pagará el plan? Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican.
El plan de salud de CareMore es un plan HMO/HMO SNP que se brinda a través de un contrato con Medicare. La
inscripción en el plan de salud de CareMore depende de la renovación del contrato.
BENEFICIOS DE COBERTURA MÉDICA Y HOSPITALARIA
NOTA:
Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico.
ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura y otras
terapias alternativas
Sin cobertura
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CareMore Flex (HMO)
Ambulancia
20 % del costo
Atención quiropráctica
Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de
los huesos de la columna vertebral están fuera de lugar): 20 % del costo
Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 anuales): No paga nada
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención,
el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): 20 % del costo
Servicios dentales preventivos:
Limpieza: $0-$45 de copago, dependiendo del servicio
Radiografía(s) dentale(s) (hasta 1 cada tres años): No paga nada
Tratamiento de fluoruro: $0-$10 de copago, dependiendo del servicio
Examen oral: No paga nada
Usted no paga nada por las restauraciones de amalgama.
Servicios y suministros
para diabéticos
Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo
Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: 20 % del costo
Calzados terapéuticos o plantillas: 20 % del costo
Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o
marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos.
Pruebas de diagnóstico,
Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas):
servicios de laboratorio y 20 % del costo
radiología, y radiografías
Pruebas de diagnóstico y procedimientos: 20 % del costo
Servicios de laboratorio: No paga nada
Radiografías para pacientes ambulatorios: 20 % del costo
Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer):
20 % del costo
Visitas al consultorio del
médico
Visitas al médico de atención primaria: 20 % del costo
equipo médico duradero
(sillas de rueda, oxígeno,
etc.)
20 % del costo
Atención de emergencia
Copago de $65.
Consulta con un especialista: 20 % del costo
Página 5 - CareMore Flex (HMO)
CareMore Flex (HMO)
Atención de emergencia
(continuación)
Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo
de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes
internados" de este cuadernillo para conocer otros costos.
Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia
fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual.
Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por
la visita a la sala de emergencias.
Cuidado de los pies
(servicios de podología)
Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes
y/o reúne ciertas condiciones: 20 % del costo
Cuidado de los pies de rutina (hasta 12 visitas anuales): No paga nada
Servicios de audición
Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: 20 % del
costo
Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): No paga nada
Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): No paga nada
Audífonos: No paga nada
Nuestro plan paga hasta $1,500 cada dos años por audífonos.
Atención médica a
domicilio
No paga nada
Atención de salud mental Visita de pacientes internados:
Nuestro plan cubre hasta un máximo de por vida de 190 días de atención de la salud
mental como paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de
la salud mental como paciente internado no se aplica para servicios mentales para
pacientes internados brindados en un hospital general.
Los copagos para beneficios hospitalarios y del centro de enfermería especializado (SNF)
se basan en períodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en el que
usted ingresa como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido ninguna atención
hospitalaria para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante
60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada
después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de
beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada
periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada.
Nuestro plan cubre 90 días de internación hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales"
que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar
estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura
de internación hospitalaria se limitará a 90 días.
Página 6 - CareMore Flex (HMO)
CareMore Flex (HMO)
Atención de salud mental En 2014, los montos para cada periodo de beneficios fueron:
(continuación)
Deducible de $1,216 del día 1 al 60
$304 de copago por día para los días 61-90
Copago de $608 por día por 60 días de reserva de por vida
Estos montos pueden cambiar en 2015.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20 % del costo
individual: 20 % del costo
Rehabilitación para
pacientes ambulatorios
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una
hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): 20 % del costo
Visitas de terapia ocupacional: 20 % del costo
Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: 20 % del costo
Abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20 % del costo
Cirugía para pacientes
ambulatorios
Centro de cirugía ambulatoria: 20 % del costo
Artículos de venta libre
Sin cobertura
Aparatos protésicos
(aparatos ortopédicos,
extremidades artificiales,
etc.)
Aparatos protésicos: 20 % del costo
Diálisis renal
20 % del costo
Transporte
No paga nada
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20 % del costo
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 20 % del costo
Suministros médicos relacionados: 20 % del costo
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por año para 40 viajes de ida hacia el lugar aprobado por el plan.
Atención urgente
20 % del costo
Si es internado en el hospital dentro de 3 días, no tiene que pagar su parte del costo
para atención urgente. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes
internados" de este cuadernillo para conocer otros costos.
Página 7 - CareMore Flex (HMO)
CareMore Flex (HMO)
Servicios de la visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la
detección de glaucoma anual): 20 % del costo
Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): No paga nada
Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): No paga nada
Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto.
Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): No paga nada
Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos.
Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $20.
Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: 20 % del costo
Atención preventiva
No paga nada
Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen:
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo
Densitometría ósea
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares
Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal
Colonoscopía
Pruebas de detección de cáncer de colorrectal
Prueba de detección de depresión
Pruebas de detección de diabetes
Prueba de sangre oculta en materia fecal
Sigmoidoscopias flexibles
Prueba de detección del VIH
Servicios de terapia nutricional médica
Prueba de detección de obesidad y asesoramiento
Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA)
Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento
Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos
de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco)
Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía
Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez)
Visita de "Bienestar" anual
Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato
anual tendrá cobertura.
Página 8 - CareMore Flex (HMO)
CareMore Flex (HMO)
Centro para enfermos
terminales
Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de
Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención
de relevo.
ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS
Atención hospitalaria para Los copagos para beneficios hospitalarios y del centro de enfermería especializado (SNF)
pacientes internados
se basan en períodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en el que
usted ingresa como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido ninguna atención
hospitalaria para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante
60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada
después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de
beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada
periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada.
Nuestro plan cubre 90 días de internación hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales"
que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar
estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura
de internación hospitalaria se limitará a 90 días.
En 2014, los montos para cada periodo de beneficios fueron:
Deducible de $1,216 del día 1 al 60
$304 de copago por día para los días 61-90
Copago de $608 por día por 60 días de reserva de por vida
Estos montos pueden cambiar en 2015.
Atención de la salud
mental para pacientes
internados
Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección
"Atención de la salud mental" de este cuadernillo.
Centro de enfermería
especializada (Skilled
Nursing Facility, SNF)
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
En 2014, los montos para cada periodo de beneficios fueron:
Usted no paga nada para los días 1 a 20
$152 de copago por día para los días 21-100
Estos montos pueden cambiar en 2015.
No se requiere hospitalización previa.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia1: 20 % del
costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20 % del costo
Página 9 - CareMore Flex (HMO)
CareMore Flex (HMO)
Cobertura inicial
Después de pagar su deducible anual, usted paga 25 % del costo para todos los
medicamentos cubiertos por este plan hasta que sus costos por medicamentos anuales
totales alcancen los $2,960. El total anual de los costos de medicamentos es el total de
los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red.
Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia
minorista.
Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo precio que
en una farmacia de la red.
Farmacia de atención a largo plazo
Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos
de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden
dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su
plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa
un suministro de menos de un mes.
Farmacias de venta por correo estándar
Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando
se dispensa un suministro de menos de un mes.
Periodo sin cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin
cobertura (también llamado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que hay un
cambio temporario en el cual usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin
cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que
nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960.
Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para los
medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los medicamentos
genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,700, lo que constituye el final del
periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura.
Periodo de cobertura en
caso de catástrofe
Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los
medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo)
alcanzan los $4,700, usted paga el mayor entre:
5 % del costo, o
$2.65 de copago para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca
considerados genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.
Usted reúne las condiciones para la etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus
costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez
Página 10 - CareMore Flex (HMO)
CareMore Flex (HMO)
Periodo de cobertura en
caso de catástrofe
(continuación)
que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta
etapa por lo que resta del año.
Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red
Después de que los costos anuales de bolsillo por medicamentos lleguen a $4,700, se
le reembolsará el total de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo
del plan de los medicamentos menos la parte del costo que se le indicó anteriormente.
No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la
red y la cantidad aprobada para las farmacias dentro de la red del plan.
Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá
en esta etapa por lo que resta del año.
Página 11 - CareMore Flex (HMO)
Sección III:
Centros médicos CareMore
Los Centros médicos CareMore ofrecen fácil acceso a la atención médica y la coordinación de la atención. Los programas
ofrecidos* en su Centro médico CareMore local son:
Comienzo saludable - Examen de salud llevado a cabo por un enfermero profesional capacitado. Se ofrecen
recomendaciones para cuidado futuro.
Jornada saludable - Examen anual completo para los miembros del Plan para necesidades especiales.
Programa de prevención de caídas - Evaluación para personas que se han caído o están en riesgo.
Programa de manejo de la diabetes - Educación y tratamiento para controlar el nivel de azúcar en sangre.
Asesoramiento nutricional con dietista. Se ofrece línea de ayuda sin cargo.
Programa de hipertensión - Tratamiento para presiones sanguíneas que son difíciles de controlar. Control de la
presión sanguínea, clases y exámenes de seguimiento.
Centro del pie - Exámenes del pie y corte de uñas de rutina.
Programa de cuidado de heridas - Suministros y atención personalizada para heridas.
Programa de tratamiento anticoagulante - Para miembros con medicamentos anticoagulantes. Educación y
control de efectos secundarios e interacciones.
Programa de insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF) - Para miembros con CHF.
Ayuda a prevenir exacerbaciones, mejorar la educación del paciente y mejorar el estado de salud.
Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
COPD) - Para miembros con COPD. Ayuda a prevenir exacerbaciones y promueve el bienestar que disminuye la
hospitalización.
Programa de vida ideal - Aparatos para el control electrónico a domicilio para miembros que presentan CHF o
hipertensión.
*No todos los programas están disponibles en todos los centros.
Página 12 - CareMore Flex (HMO)