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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Departamento de Postgrado
CAPSULA ENDOSCÓPICA
Experiencia de un año de trabajo en un Centro
de Derivación
Carrera de Especialista Universitaria en Gastroenterología
Director: Dr. Chopita Nestor
Autor: Leticia Alejandra Baroni
Lugar de realización: Hospital San Martín de La Plata
2
CAPSULA ENDOSCÓPICA
Experiencia de un año de trabajo en un Centro de Derivación.
INTRODUCCION
La cápsula endoscópica (CE) es un método no invasivo para el examen
visual de la mucosa del intestino delgado, que fue introducido en el año 2001 y luego de
una década de avances tecnológicos, numerosos trabajos publicados avalan su eficacia
diagnóstica, sencilla relización, buena tolerancia y bajo índice de complicaciones.
En la actualidad las principales indicaciones de CE son: La hemorragia
digestiva de origen oscuro (HDOO), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la
enfermedad celíaca (EC) refractaria, las lesiones neoplásicas y los síndromes
polipósicos.
Se recomienda el uso cuidadoso en los pacientes
con sospecha de
obstrucción intestinal, fístulas y trastornos de motilidad por la posibilidad de retención
de la CE, que es menor alrededor del 1%.
La HDOO representa cerca del 5% de las hemorragias gastrointestinales.
Es definida como un sangrado persistente o recurrente y/o anemia ferropénica originada
en el tubo digestivo, con endoscopías altas y bajas normales. La etiología mas común es
la vascular, que frecuentemente es hallada en intestino delgado. La eficacia diagnóstica
aumenta cuanto más corto es el período entre la CE y el último episodio de sangrado. La
tasa de resangrado en la HDOO con CE negativa es muy baja (4,6%), comparada con la
de CE positiva (48%).
En la EII la CE permite evaluar el intestino delgado en toda su extensión,
determinar grado de severidad y complicaciones. Sin embargo, en la Enfermedad de
Crohn, su baja especificidad y la necesidad de estudios radiológicos y/o endoscópicos
previos por la alta tasa de retención (13%), pueden limitar su uso como estudio de
primera línea. En la CU es raro su uso. Su utilización puede estar indicada a formas
refractarias severas antes de una eventual colectomía para descartar patología de ID.
En la EC la CE es utilizada en la evaluación de pacientes con enfermedad
refractaria. En la EC complicada o refractaria se pueden presentar síntomas de diarrea,
3
fiebre, dolor abdominal o sangrado digestivo. Se han documentado estenosis,
ulceraciones y neoplasias en mas del 45% de los casos estudiados.
Las neoplasias de intestino delgado son relativamente raras; conforman el
1-2% de los tumores del tubo digestivo. El dolor abdominal asociado a anemia
ferropénica es la forma de presentación mas frecuente. La suboclusión intestinal es un
síntoma tardío. Los tumores mas comunes son el adenocarcinoma, los linfomas, los
estromales, neuroendócrinos y las metástasis.
La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y el Síndrome de PeutzJeghers (SPJ) son sindromes polipósicos hereditarios, con una alta incidencia de pólipos
benignos y cáncer de intestino delgado. Hasta la actualidad se han realizado pocos
estudios que evalúen la utilidad diagnóstica de la CE en estas enfermedades. Se ha
notado la mayor prevalencia de poliposis en yeyuno e íleon tanto en la PAF como en la
poliposis duodenal., por lo que estaría recomendado realizar vigilancia con CE a este
grupo de pacientes. En SPJ el riesgo de neoplasia intestinal es de el 13% a lo largo de la
vida por lo cual la vigilancia regular está recomendada a partir de los 10 años. La CE
sería el método de elección previo al uso de técnicas mas invasivas como la
enteroscopía asistida con balón o endoscopía intraoperatoria.
OBJETIVOS
•
Enumerar los motivos de solicitud de CE en los pacientes atendidos en un
Centro de Derivación.
•
Características de los pacientes.
•
Análisis de los resultados.
•
Comparar los resultados hallados con series reportadas en publicaciones
internacionales.
4
MATERIAL Y METODO
Durante el periodo comprendido entre Enero de 2011 y Abril del 2012 se
incluyeron los pacientes derivados al Servicio de Gastroenterología del Hospital
General San Martin de La Plata para la realización de un examen con Cápsula
Endoscópica.
Descripción de los Pacientes
•
Se registró el número, edad y sexo
•
Motivo de la solicitud de CE.
•
Firma de un Consentimiento informado.
Descripción de la Aparatología
•
Cápsula Endoscópica Given Image .
•
Procesador de CE que consta de: bateria recargable, 7 sensores abdominales, y
receptor de datos portátil.
•
Una computadora.
•
Software Rapid de Given Image.
Descripción del Método
Para la realización se indicó dieta con líquidos claros y limpieza
intestinal con fosfato monosódico y disódico 12 horas previo a la ingesta de la CE. El
dia del estudio se colocan los sensores abdominales, el equipo receptor y se le da a
tomar la CE. Se permite que el paciente deambule libremente durante las 8 horas de la
captación de imágenes, pudiendo consumir líquidos a partir de las 3 horas. Una vez
alcanzado el tiempo del estudio, se retiran los sensores y el receptor. La cápsula no se
recobra, ya que es eliminada naturalmente por el paciente. Los estudios son
posteriormente descargados en una computadora mediante el software Rapid,
pudiéndose proceder a la interpretación visual de las imágenes captadas. Según los
hallazgos se generará el informe. Se volcarán en una ficha para cada paciente. Una vez
recabados todos los resultados, se procederá a su análisis y se expondrán en una tabla
de prevalencias..
5
RESULTADOS
Los pacientes incluidos en el presente estudio fueron 30 pacientes a los
cuales se les realizó un examen con CE. La edad promedio fue de 54 años (r 7- 83
años). El sexo correspondió a 18 varones y 12 mujeres. Las indicaciones se detallan en
la tabla 1.
Tabla 1
N° de
Pacientes
12
6
1
2
6
1
1
1
Motivo de Consulta
Anemia
Melena / Enterorragia
EC refractaria
Diarrea Crónica + SRG
Sind Polipósicos
EII
SRG
Tm Carcinoide
De los 18 pacientes con hemorragia digestiva de origen oculto, 6
presentaban evidencia de sangrado a través de melena en 5 casos y de enterorragia en 1
caso. El estudio con CE demostró lesiones vasculares en 4 pacientes (66,6%), siendo el
examen normal en 2 pacientes. Los 12 pacientes restantes tenían anemia ferropénica sin
otras causas extradigestivas.
En este grupo se hallaron lesiones vasculares en 5
pacientes (41,6%), poliposis ileal en un paciente (8,33%), no hallando anormalidades en
los 6 restantes (50%).
Por consiguiente, en la HDOO se pudo realizar un estudio completo en el
100% de los casos y efectuar el diagnóstico etiológico en 10/18 pacientes (55,5%).
Con respecto al caso de la EC refractaria, el examen se indicó, porque a
pesar de la correcta adherencia a la dieta libre de gluten y medidas higiénicas, el
paciente persistía con anemia y diarrea. El estudio no demostró alteraciones en la
mucosa del intestino delgado.
En cuanto a los 2 casos con diarrea crónica persistente asociado a
síndrome de repercusión general la CE fue indicada para descartar patología de intestino
delgado como causal de estos síntomas. En uno de ellos se diagnosticó una yeyunoileitis
ulcerativa, sin hallar alteraciones mucosas en el otro paciente.
6
Por otra parte, los 6 pacientes portadores de Sindromes polipósicos
fueron estudiados con CE para evaluar el compromiso del intestino delgado. Se halló
afectación de este órgano en 4 pacientes (66,6%) . Los 2 restantes no presentaron
alteraciones.
El paciente portador de una EII, correspondió a una enfermedad de
Crohn con afectación colónica, en remisión endoscópica, pero con dolor abdominal
persistente a pesar del tratamiento. El objetivo fue descartar el compromiso de intestino
delgado. La CE no evidenció afectación de ID.
En lo referente al Sindrome de Repercusión General, se trataba de una
paciente con leucemia linfática crónica y caquexia. Se solicitó la CE para descartar un
proceso linfoproliferativo de ID . El estudio no demostró anomalías en la mucosa del
ID.
Por último se estudió un paciente con antecedente de una resección
segmentaria de yeyuno por tumor carcinoide. En el seguimiento se realizó una TAC de
abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso, observando una adenopatía
pelviana.
Para descartar una recidiva se realiza CE hallando una lesión
polipoide pediculada yeyunal. Se interviene quirúrgicamente con asistencia endoscópica
intraoperatoria, realizando la resección del tumor. El resultado de anatomía patológica
confirmó el tumor carcinoide.
Tabla de Resultados
N° de
Pacientes
6
12
Motivo
CE Patológica
CE Normal
HDOO evidente
Anemia Ferropénica
4 Lesiones vasculares
5 Lesiones vasculares
1 Poliposis intestinal
2
6
6
2
Sind Polipósicos
Diarrea Crónica + SRG
4 Poliposis intestinal
1 Yeyunitis ulcerativa
6
1
1
Enf de Crohn
No
1
1
EC refractaria
No
1
1
SRG
No
1
1
Recidiva Tm Carcinoide
1 Tumor Carcinoide
1
7
DISCUSION
En la actualidad los avances en las técnicas de imágenes y endoscópicas
ha permitido el diagnóstico y terapéutica de las enfermedades de intestino delgado, que
hasta hace unos años presentaban grandes dificultades. Con respecto a los métodos
diagnósticos la Cápsula Endoscópica ha mostrado un
rápido crecimiento y una
ubicación importante el en algorritmo diagnóstico de las patologías del tubo digestivo,
en especial del Intestino Delgado, gracias a su fácil realización, eficacia y bajo índice de
complicaciones.
Para realizar esta práctica no hay métodos estandarizados de preparación.
El uso de dietas con líquidos claros y ayuno, laxantes como polietilenglicol o fosfato de
sodio, estimulantes del peristaltismo y simeticona, tienen como objeto limpiar los
residuos, burbujas de aire y bilis que oscurecen la luz del tubo digestivo. El metanálisis
de Rokkas et al. ha demostrado que la preparación con laxantes mejora las posibilidades
diagnósticas y calidad de imagen (1). El estudio controlado randomizado de Ge et al
demostró que la utilización de simeticona para reducir las burbujas de aire mejoró la
visibilidad de la mucosa, al menos en la porción proximal del ID.(2). El metanálisis de
Song et al afirma que la utilización de simeticona mejora la calidad de imagen del ID
(3). Asimismo, la utilización de prokinéticos no mejora la calidad visual, ni el
diagnóstico, por lo cual no se recomienda su uso en la preparación (3). Los prokinéticos,
si bien disminuyen el tiempo de permanencia de la cápsula en estómago, aceleran el
tránsito intestinal, lo cual puede dificultar la captura de imágenes diagnósticas. En este
trabajo se utilizaron 2 dosis de fosfato sódico junto con una dieta con líquidos claros,
observando una correcta limpieza y calidad de imagen.
El examen completo del ID con CE tiene un rango entre 80 y 88 % (4)
(5). Los factores que pueden predecir estudios incompletos son: antecedentes de
cirugías abdominales, limpieza deficiente y retardo de vaciado gástrico (6). En esta serie
el examen se pudo completar en la totalidad de los casos.
La retención de la CE es una complicación poco frecuente. Varios
estudios prospectivos y retrospectivos han evaluado esta complicación, que oscila entre
1.2 y 2.6%, siendo los porcentajes mas elevados,
los trabajos retrospectivos en
pacientes afectados de Enfermedad de Crohn y lesiones neoplásicas (5). Otras
publicaciones citan a la ingesta prolongada de antiinflamatorios y a la injuria por
radiación como factores predisponentes de retención (7). Los pacientes pueden estar
8
asintomáticos o presentar síntomas de suboclusión u oclusión intestinal. El tratamiento
es medicamentoso en algunos casos y en la gran mayoria es endoscópico o quirúrgico
(8)(9). En el presente trabajo no hubo casos de retención de la CE. Esto probablemente
se deba a la ausencia o escaso número de patologías que podrían provocar esta
complicación.
La HDOO conforma aproximadamente el 5% de las hemorragias
digestivas (10). Puede presentarse como un sangrado evidente en forma de
hematoquezia o melena, u oculto por la presencia de una anemia ferropénica persistente.
La indicación de un estudio con CE se realiza luego de una endoscopía digestiva alta y
baja negativas (5). En la revisión de Zhuan et al. se analizan 224 estudios, y constituye
el 60,5% de las indicaciones (5), que coincide con los resultados de este trabajo que es
60% (18/30 pac.). La CE es un método efectivo para la evaluación inicial de las HDOO
tanto evidentes como las ocultas (11). En el campo diagnóstico, brinda mayor eficacia
que la radiología con bario, enteroclisis y enteroscopía por empuje, en determinar la
causa del sangrado. Por otra parte, la enteroTAC (entero tomografía axial computada) se
considera un método complementario de la CE. La enteroscopía asistida por balón y la
CE
han demostrado similar eficacia diagnóstica en la HDOO, de acuerdo a los
metanálisis publicados; asimismo es recomendado realizar CE antes de EDB porque
mejora significativamente los resultados y la eventual terapeútica (11).
La principal indicación al igual que en las publicaciones extrajeras es la
HDOO. En los 18 pac. estudiados con CE, se pudo averiguar la causa en 10 pac.
(55,5%). En 9 pacientes se hallaron lesiones vasculares y en 1 poliposis intestinal.
Cuando analizamos las HDOO evidentes en 6 pacientes, el diagnóstico se efectuó en 4
pac. ( 66,6%) y en las HDOO ocultas en 12 pac., se pudo aclarar la causa en 6
pac.(50%). Estas cifras son similares al estudio restrospectivo de la Clínica Mayo, en el
cual se obtuvo en HDOO evidentes 60% de efectividad, significativamente mejor que
en las HDOO ocultas que fue de 46% (12). Otra publicación que analiza una larga
serie, demuestra la causa de HDOO en el 41,6% al 61,4% (13) (14). En las HDOO el
rendimiento de la CE es significativamente mayor en sangrados evidentes que en los
ocultos; además también es mas eficiente cuando se realiza dentro de las 48hs del
episodio de sangrado (15).
Nuestra 2da. indicación fue los síndromes polipósicos, 6 pac. de un total
de 30 pac.(20%), en contraste con otras series internacionales en las cuales la EEI es la
9
2da. indicación luego de las HDOO. En los 6 casos examinados se hallaron 4 pacientes
con poliposis intestinal (66.6%).
En los últimos años algunos estudios han comparado la eficacia de la CE
con Enteroclisis radiológica y por RMN (16,17,18), mostrando que la CE tiene mayor
sensibilidad para detectar pólipos pequeños, siendo Enteroclisis por RMN mas eficaz
para evaluar la localización y tamaño de las lesiones mayores de 15mm.(17). Otras
publicaciones revelan resultados comparables entre CE y EDB en cuanto al diagnóstico
de pólipos y tumores (19) (20). La CE tiene limitaciones para la visualización de
pólipos en el duodeno y región periampular dado su rápido pasaje en esa zona, y la
oscuridad visual que provoca a la bilis; por consiguiente, se aconseja la
complementación con endoscopía de visión lateral del duodeno (21) (22). De acuerdo a
las recomendaciones de Plum et al. el seguimiento con CE debe ser realizado cada 2
años en los pólipos menores de 10 mm sin anormalidades macroscópicas. Si son
mayores de 10 mm o presentan anormalidades, se debe realizar EDB para obtener
biopsias y realizar su resección. Si no es posible arrivar con EDB se propone efectuar
endoscopía intraoperatoria y resección quirúrgica, y luego controles cada 4 años(23).
En cuanto al SPJ, el seguimiento recomendado es endoscopía alta, baja y estudios de ID
a partir de los 10 años, con intervalos de 2 años. Está aún en debate el método óptimo
en ID (24).
La CE fue solicitada sólo en 1 paciente con EEI. Se trataba de una
Enfermedad de Crohn con afectación colónica, en el que se deseaba investigar el
compromiso de ID. El examen resultó normal. Si bien los hallazgos de la CE en EC no
son específicos y deben interpretarse con cuidado, un resultado negativo excluye la EC
en un 96-100% de los casos (25). En la EEI la CE puede capturar fácilmente
alteraciones mucosas como erosiones, úlceras, eritema, lesiones vellosas y estenosis.
Algunos de estos hallazgos son similares a las observados por drogas antinflamatorias,
isquemia, enfermedad celíaca, y hasta pueden hallarse en individuos normales (26) (27).
La CE, Entero TC y EnteroRMN tienen similares performances, con buena correlación
entre ellas. La CE detecta mas enfermedad mucosa y las técnicas de imagen, mas
fístulas, abcesos y otras manifestaciones extraintestinales.(28) (29). En resumen la CE
en la EC se debe indicar de acuerdo a la publicación de De Melo et al. para: 1)
monitorear la extensión y actividad; 2) Alta sospecha clínica con ileocolonoscopía y
radiología negativas; 3) Evaluación postoperatoria de recurrencia; 4) Anemia
ferropénica en pacientes con EEI y radiología-endoscopía negativas; 5 ) Pérdida de
10
peso, laboratorio de sangre y fecal compatibles con inflamación, después de radiología y
colonoscopia negativas (30).
El riesgo de retención de la cápsula en EC establecida es de 4%-6.7%
(31) en otra serie es 5% al 13% (32), es por ello que se aconseja un estudio radiológico
previo a la CE cuando existe la sospecha de estenosis en ID. La cápsula retenida puede
ser extraida por EDB (8) (9), o por vía quirúrgica.
La indicación de CE en la Enfermedad Celíaca se efectuó en un paciente
que presentaba una forma refractaria de la enfermedad, cuyo resultado fue normal. La
utilidad de la CE ha sido investigada en los no respondedores y refractarios a la dieta
libre de gluten (32)(33). La atrofia vellositaria o ulceraciones son frecuentemente
reportadas en la EC complicada (33). Esto puede indicar severas complicaciones como
yeyunoileitis ulcerativa, linfoma de células T o adenocarcinoma (34, 35, 36),
descartando la ingesta de antiflamatorios y/o aspirinas (37). En los pacientes con EC y
síntomas de alarma como pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal severo, diarreas
recurrentes o evidencias de sangrado gastrointestinal, la CE debe ser realizada en forma
temprana (38). La CE ofrece una alternativa a la biopsia duodenal en pacientes que no
aceptan o no pueden someterse a una endoscopia convencional (39).
Con respecto a los tumores de ID, la CE se solicitó en un paciente que
estaba operado de un tumor carcinoide, en el que se sospechó recidiva de la lesión. El
estudio pudo demostrar la reaparición del tumor, confirmada por EDB y cirugía.
Los tumores de intestino delgado constituyen el 1-2% de las neoplasias
del tubo digestivo, y entre el 6 al 12% de las HDOO (40). La indicación por HDOO
abarca el 70 -90% de las neoplasias de ID (20)(41). La mayoría de estos tumores son
adenocarcinomas, seguidos por carcinoides, linfomas, sarcomas y hamartomas. Los
GIST son las neoplasias benignas mas frecuentes (20). Los tumores están localizados en
el yeyuno entre el 40 al 60%, ileon entre el 25 al 40%, y menos frecuentemente en
duodeno entre el 15 al 20%. La detección temprana de estas lesiones mejora las chances
de resección y por hende la sobrevida (42).
11
CONCLUSIONES
La introducción de la CE en este Centro de Derivación, ha permitido el
diagnóstico de un elevado número de patologías del intestino delgado, en especial las
HDOO, que hasta el presente eran de difícil diagnóstico.
Al igual que en estudios internacionales
se halló como indicación
principal a la HDOO, y como causa prevalente las lesiones vasculares.
En esta serie, los sindromes polipósicos fueron la 2da.indicación, siendo
en las publicaciones extranjeras la EEI. Esta situación probablemente se deba a la menor
incidencia de Enfermedad de Crohn en nuestro medio.
El escaso número de pacientes con el resto de las afecciones
diagnosticadas no nos permite sacar conclusiones .
En el futuro el desarrollo de nuevas cápsulas, ofreceran un gran potencial
para el diagnóstico minimamente invasivo, y probablemente con objetivos terapéuticos.
12
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