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Curso Práctico de Capsuloendoscopia
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Marzo 2004
Cápsula Endoscópica en la
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
Javier Romero Vázquez
Capsuloendoscopia en la HDOO
Definición
Sangrado digestivo recurrente objetivado como
hematemesis, melena o hematoquecia,
O...
HD Oscura Manifiesta
Presencia de sangre en las heces / PSOH
positiva, con o sin anemia ferropénica crónica
DESPUÉS DE...
HD Oscura Oculta
Un estudio endoscópico negativo
(gastroscopia, colonoscopia)
AGA (Zuckerman et al), Gastroenterology 2000 ; 118 : 197-200
Capsuloendoscopia en la HDOO
 Supone entre un 5-10% de todas las hemorragias
gastrointestinales. (Adrain AL et al, 1996)
 HDOO está presente en el 38% de pacientes con
anemia ferropénica crónica de origen digestivo.
(N Engl J Med 1993 ; 329 : 1691-1695)
 HDOO está presente en el 47-52% de los pacientes
con PSOH positiva. (AGA, 2000)
 Entre un 45% y 75% de casos provienen de lesiones
en intestino delgado (Douard R et al, 2000)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Repercusiones de la HDOO:
 Ingresos hospitalarios repetidos
 Demora diagnóstica (2-3 años)
 Estudios endoscópicos repetidos.
 Estudios radiológicos e isotópicos
repetidos.
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: Etiología
 Angiodisplasia
 Tumores
70-80 %
5-10 %
 Miscelánea
10-25 %
Relacionada con medicación (AINEs...)
Infecciones (tuberculosis...)
Enfermedad de Crohn
Divertículo de Meckel
Enteritis por Radiación
Isquemia Mesentérica Crónica ...
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: Técnicas diagnósticas
Procedimiento
Resultado Diagnóstico
Estudios Radiológicos
• Tránsito Intestinal
• Enteroclisis
• EnteroTAC, EnteroRNM
5%
10-21%
20-60%
Gammagrafías
• Hematíes marcados 99Tc
• Pertecnectato 99Tc
26-78%
75-100%
(mucosa gástrica ectópica)
Angiografía
• Sangrado activo
• Sangrado NO activo
50-86%
25-45%
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: Tránsito Intestinal y Enteroclisis
- Eficacia: 5-20%
- Sólo detecta lesiones excrecentes >1 cm
- No detectan lesiones vasculares
- No invasiva
Tránsito Intestinal
Enteroclisis
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: TAC, RNM
- Eficacia: 5-20%
- Sólo detecta lesiones excrecentes >1 cm
- No detectan lesiones vasculares
- No invasiva
TAC
RNM
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: Gammagrafía de Hematíes marcados
- Eficacia: 26-78%
- Requiere caudal activo
de al menos 0.5 ml/min
- Tasa de falsos +: 20%
- Dificultad en la
localización de la lesión
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: Arteriografía y Arterio-RNM
- Eficacia: 50-86% en sangrado activo (25-45% si no es activo)
- En ocasiones, posible terapéutica
- Requiere un caudal activo de al menos 1 ml/min.
- Invasiva.
Arteriografía
Arterio-RNM
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: Enteroscopia por Pulsión

Endoscopio de unos 200-250 cm de longitud.

Profundidad de inserción: 15-160 cm más allá del
ángulo de Treitz (Yeyuno medio-distal)
(Zuckerman G et al, 2000)

Tasa de diagnóstico: 28-70% (Zuckerman G et al, 2000)

Posibilidad de biopsia y terapéutica: Inyección,
electrocoagulación, polipectomía ...

Molesto para el paciente, requiere sedación.
Dependiente del explorador.

Complicaciones (en especial con sobretubo).
Capsuloendoscopia en la HDOO
HDOO: Enteroscopia por Pulsión
Capsuloendoscopia en la HDOO
Rendimiento diagnóstico según la indicación
27/86
(31.4%)
50%
41%
40%
33%
27%
30%
30%
32%
30%
30%
18%
27%
20%
Hallazgos Endoscópicos
Lesiones Biopsias
27%
20%
10%
0%
Diarrea
Malabs
Control
Evolut
Despist
Lesional
Anemia
Hgia Digest Dispepsia
GLOBAL
(Serie Propia)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Enteroscopia por Pulsión: Resultados en HDOO
AUTOR
Pts.
Rendimiento
Diagnóstico
Lesiones al
alcance de EDA
CHACK (1997)
129
70%
50%
DESCAMPS (1999)
233
53%
10%
HAYAT (2000)
78
55%
30%
BANAI (2001)
140
58%
23%
KOVACS (2002)
206
76%
50%
MOLINA-PEREZ (2002)
117
66%
15%
LINDER (2002)
89
66%
47%
LIN (2003)
203
44%
47%
PENNAZIO (2003)
375
49%
9%
Serie Propia (2003)
86
31.4%
1656
55%
Total
32%
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
Enteroscopia Intraoperatoria
- Eficacia: 70-93% (Gold Standard)
- Visión de todo el intestino. Posible terapéutica y biopsias.
- Invasiva (requiere laparotomía).
- Complicaciones: Infecciones, perforación ...
Pérez-Cuadrado E,
et al 2003
Capsuloendoscopia en la HDOO
Cápsula
Estación Receptora
Antena
y
grabadora
Iddan G, et al. Nature 405;417 (2000)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Indicaciones









Hemorragia digestiva de origen oscuro
Anemia Ferropénica no filiada
Diarrea crónica con o sin dolor abdominal.
Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento
de la enfermedad de Crohn y Celiaquía.
Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y
supervivencia post-terapéutica de tumores GI.
Enteropatía por AINEs.
Visualización de anastomosis quirúrgicas.
Imágenes anormales de intestino delgado.
Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…
Capsuloendoscopia en la HDOO
Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia
n
Capsula
Endoscópica
Enteroscopia
por Pulsión
Ell et al.
Endoscopy 2002
32
66 % *
28 %
Saurin et al.
Endoscopy 2003
Pennazio et al.
Gastroenterology 2004
Lewis and Swain
Gastrointest Endosc 2002
Mylonaki et al.
Gut 2003
58
69 % *
38 %
51
59 % *
29 %
20
55 %
30 %
50
76 % *
38 %
* p<0.05
Capsuloendoscopia en la HDOO
% PACIENTES DIAGNOSTICADOS
Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia
21/32
66%
70
60
50
40
30
11/20
55%
p= 0.062
6/20
30%
CÁPSULA
ENDOSCÓPICA
ENTEROSCOPIA
POR PULSIÓN
p= 0.001
9/32
28%
20
10
0
Lewis BS & Swain P, 2002
Ell et al, 2002
Capsuloendoscopia en la HDOO
Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia
Pacientes
n=50
Resultado
Diagnóstico total
(%)
Resultado
Diagnóstico en
lesiones de ID (%)
Enteroscopia
por Pulsión
19/50 (38%)*
16/50 (32%)*
Cápsula
Endoscópica
38/50 (76%)*
34/50 (68%)*
 Sangre fresca considerada un hallazgo en 8 pacientes.
*p < 0.05
 La enteroscopia aportó el diagnóstico en una lesión intestinal no vista por CE
 La CE cambió el tratamiento en 25/38 pacientes (66%) con hallazgos +.
Mylonaki M, et al. Gut 2003;52:1122-6.
Capsuloendoscopia en la HDOO
Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia
Pacientes
n=58
Resultado
Diagnóstico (%)
Enteroscopia por Pulsión
22 (37.9)*
Cápsula Endoscópica
40 (69)*
Se detectaron lesiones en 43 pacientes:
Con CE y E:
Sólo con CE:
Sólo con E:
*p = 0.04
19 (32.8%)
21 (36.2%)
3 (5.1%)
Saurin JC, et al. Endoscopy 2003;35:576-84.
Capsuloendoscopia en la HDOO
Cambios en el manejo del paciente después de CE
Pacientes
Cambios en el
manejo del paciente
Guda (DDW 2003)
36
9 (25%)
Mylonaki (Gut 2003)
38
25 (66%)
Favre (2nd Given Conf. 2003)
44
19 (43%)
Saurin (DDW 2003)
47
14 (30%)
Cave (DDW 2003)
137
62 (45%)
Caunedo (AEED 2002)
13
6 (46%)
Autores
Capsuloendoscopia en la HDOO
Estudios de seguimiento después de CE
Autores
Pacientes
Resultado Seguimiento
Medio
Diagnóstico
(meses)
Chong
DDW 2003
Ciorba
DDW 2003
Rastogi
DDW 2003
Chutkan
DDW 2003
Sangrado
resuelto
22
17 (77%)
3
4/17
(24%)
37
18 (49%)
9 (6-12)
19/28
(68%)
6.7±2.5
7/43
(16%)
8 (3-14)
8/31
(26%)
43
54
18 (42%)
31 (57%)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Rendimiento diagnóstico de la CE según
el tipo de sangrado
TIPO DE HEMORRAGIA
RENDIMIENTO DE LA CE
Hemorragia oscura manifiesta
actual (n=26)
92.3%
Hemorragia oscura oculta
(n=43)
44.2%
Hemorragia oscura manifiesta
previa (n=31)
12.9%
(p < 0.0001)
Pennazio M, et al. Seguimiento de pacientes con HDOO después de
CE: Revisión de 100 casos consecutivos. Gastroenteroloy 2004
Capsuloendoscopia en la HDOO
Valor predictivo positivo y negativo del diagnóstico por
capsuloendoscopia. Pennazio M et al Gastroenterology 2004
100 pacientes
91 con datos de seguimiento
56 con verificación independiente del diagnóstico
36 con diagnóstico final positivo 20 con diagnóstico final negativo
a) 32 CE +
b) 4 CE –
Verd. positivo Falso negativo
c) 19 CE –
d) 1 CE +
Verd. negativo Falso positivo
Sensibilidad = 88.9%
Especificidad = 95%
Valor predictivo positivo
a/a+d : 32/33 = 97%
Valor predictivo negativo
c/b+c : 19/23 = 82.6%
Capsuloendoscopia en la HDOO
Conclusiones
La Cápsula Endoscópica posee un elevado rendimiento
diagnóstico en la HDOO, lo que podría traducirse en un
diagnóstico más precoz de estos pacientes y en una
optimización de su manejo.

Actualmente, la Cápsula Endoscópica y la Enteroscopia
parecen tener un papel complementario en la HDOO.

Se requieren más estudios randomizados, amplios y bien
diseñados para apoyar la mejoría en los resultados que
aporta la cápsula en el manejo de la HDOO.

El correcto manejo de estos pacientes pasa por equipos
multidisciplinarios formados por Gastroenterólogos,
Radiólogos y Cirujanos.

Capsuloendoscopia en la HDOO
Cápsula Endoscópica:
Nuestra Experiencia de 2 años
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen Macarena
Capsuloendoscopia en la HDOO
Indicaciones de la técnica en nuestra serie:
N
Mujeres
Edad
Diarrea crónica
85
45
38.1817.21
Dolor abdominal no filiado
82
48
48.9715.97
HDOO
33
14
56.0319.27
Anemia no filiada
40
28
53.9717.64
Extensión Tumores
10
5
44.7012.34
Extensión EII
12
4
3616.09
Grupo Control
16
12
44.1210.84
TOTAL
278
156
46.1917.84
Capsuloendoscopia en la HDOO
Pacientes

73 pacientes:
 31 hombres y 42 mujeres.
 Edad media: 54.89 ± 18.27 años.

Manifestaciones clínicas:
Rectorragia / Melenas
Anemia Ferropénica
(n=33)
(n=40)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Material y Métodos

Se realizó al menos una colonoscopia y
una gastroscopia a todos los pacientes, no
observándose lesiones potencialmente
sangrantes.

Todos los pacientes fueron sometidos a
un tránsito intestinal, que no mostró
anormalidades en ninguno de ellos.
Capsuloendoscopia en la HDOO
Pacientes con hallazgos relacionados con la indicación
90
Nº PACIENTES
80
Nº PACIENTES
70
50/85
(58.82%)
60
PAC. CON HALLAZGOS RELACIONADOS CON LA INDICACIÓN
32/82
(39.02%)
50
21/33
(63.64%)
40
24/40
(60%)
30
20
7/10
(70%)
45/73
(61.64%)
10
10/12
(83.33%)
0
DIARREA
DOLOR ABD
HDOO
ANEMIA
TUMORES
EXT EII
Capsuloendoscopia en la HDOO
Diagnósticos principales en pacientes sometidos a
capsuloendoscopia por ANEMIA FERROPÉNICA:
Diagnóstico
n
Malformaciones vasc intestinales
10
Malformación vasc gástrica
1
Enteropatía por AINES
6
Enfermedad de Crohn
6
Úlcera péptica
5
Enteritis post-RT
2
Capsuloendoscopia en la HDOO
Diagnósticos principales en pacientes
sometidos a capsuloendoscopia por HDOO:
Diagnóstico
n
Malformación vascular
22
Enfermedad de Crohn
4
Tumores intestinales
3
Úlcera péptica
4
Enteritis post-RT
1
Capsuloendoscopia en la HDOO
Angiodisplasias con sangrado activo
2 angiodisplasias yeyunales en paciente con IRC terminal,
que consultaba por anemia microcítica refractaria a rEPO
Capsuloendoscopia en la HDOO
Angiodisplasias con sangrado activo
Capsuloendoscopia en la HDOO
Angiodisplasias intestinales
Capsuloendoscopia en la HDOO
Angiodisplasias intestinales
Capsuloendoscopia en la HDOO
Malformaciones vasculares
Capsuloendoscopia en la HDOO
Úlceras yeyunales
Capsuloendoscopia en la HDOO
Úlceras intestinales ( AINEs)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Erosiones y Estenosis intestinales ( AINEs)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal
Capsuloendoscopia en la HDOO
Enteritis, úlceras y estenosis secundarias a
Radioterapia
Capsuloendoscopia en la HDOO
Adenocarcinoma de intestino delgado
Capsuloendoscopia en la HDOO
Metástasis intestinal sangrante de
Histiocitoma maligno cardiaco
Capsuloendoscopia en la HDOO
Pacientes con HDOO y sospecha de
Enfermedad de Crohn (erosiones)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Pacientes con HDOO y sospecha de
Enfermedad de Crohn (erosiones)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Complicaciones Cápsula en HDOO

Ausencia de excreción (2 casos; 6.06%):

1 caso: Anastomosis ileoanal, Enf Crohn
(endoscopia)

1 caso: Metástasis intestinal de Histiocitoma
maligno cardiaco (cirugía)
Capsuloendoscopia en la HDOO
Complicaciones Cápsula en ANEMIA
FERROPÉNICA:

Ausencia de excreción (3 casos; 7.5%):



2 casos: Estenosis por AINES (cirugía)
1 caso: Estenosis por Radioterapia (cirugía)
Dolor autolimitado durante la exploración:

1 caso (2.5%): Estenosis parcial por Enf de Crohn.
Capsuloendoscopia en la HDOO
Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal
Capsuloendoscopia en la HDOO
Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal
Capsuloendoscopia en la HDOO
La submucosa aparece
engrosada y fibrosada.
La mucosa conserva
su arquitectura y la población
celular habitual, sin signos
histológicos de malignidad.
Vasos de paredes gruesas
y con áreas excéntricas de
cambios hialinos.
Diagnóstico:
FIBROSIS
SUBMUCOSA
POSTRADIACIÓN
Capsuloendoscopia en la HDOO
Conclusiones :

La cápsula endoscópica M2A permite
visualizar, en la mayoría de los casos,
completamente el intestino delgado con
una calidad de imagen aceptable.

Las hallazgos más frecuentemente
encontradas fueron malformaciones
vasculares, lesiones sugestivas de
Enfermedad de Crohn y Enteropatía por
AINEs.
Capsuloendoscopia en la HDOO
Conclusiones :

La eficacia diagnóstica de la CE en la
HDOO, en nuestra serie, fue del 61.64%
(63.64% en pacientes con rectorragia o
melenas y 60% en pacientes con anemia
ferropénica).

Los efectos adversos observados fueron
dolor abdominal autolimitado (1/73;
1.34%), y la ausencia de excreción por
estenosis no observadas en estudios Rx
previos (5/73; 6.85%)
Capsuloendoscopia en la HDOO
SANGRADO GASTROINTESTINAL; ANÉMIA FERROPÉNICA
GASTROSCOPIA Y COLONOSCOPIA
SÍ
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
NO
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
OCULTO
MANIFIESTO
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
ENTEROSCOPIA ?
TRÁNSITO BARITADO ?
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
YES
DIAGNOSIS
NO
- ENTEROSCOPIA
- ANGIOGRAFÍA
- ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA
SÍ
DIAGNÓSTICO
NO
- OBSERVACIÓN
- TTO MÉDICO
Cave DR. Clin Perspective Gastroenterol 2002;4:203-7