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Estudio de Caso Clı́nico
Clinical Chemistry 57:1
9–13 (2011)
Incremento Persistente de Concentraciones
de Acetaminofén
Bonnie Mei-wah Fong,1 Tak Shing Siu,1 and Sidney Tam1*
CASO
Se admitió en un hospital regional a una mujer de 31
años de edad por dolor abdominal, decremento de
apetito, malestar, confusión y orina de color de té. Las
investigaciones mostraron falla aguda de hı́gado con
un marcado decremento en la función del hı́gado caracterizado por un fuerte incremento de aminotransferasas, concentración de bilirrubina, tiempo de protrombina y la relación normalizada internacional. No
existı́a historia de daño de hı́gado o consumo de hierbas medicinales o medicación sobre el conteo. Su condición empeoró 2 dı́as después y fue transferida a nuestro hospital para continuar con el tratamiento y la
posibilidad de trasplante de hı́gado. Un examen fı́sico
reveló una mujer ictérica en una condición general
aceptable y con un cuadrante superior derecho suave
pero tierno sin protección suave en el abdomen. Entró
en un estado semicomatoso 1 dı́a después. Las pruebas
de laboratorio de rutina de una muestra de sangre obtenida a su llegada en el hospital revelaron los siguientes resultados: bilirrubina, 1210 ␮mol/L (intervalo e
referencia, 7–19 ␮mol/L); alanina aminotransferasa
6170 U/L (intervalo de referencia, 5–3 U/L); aspartato
aminotransferasa, 5080 U/L (intervalo de referencia,
200 –360 U/L); fosfatasa alcalina, 150 U/L (intervalo de
referencia, 34 –104 U/L); amonio, 171␮mol/L (intervalo de referencia 0 –33 ␮mol/L); lactato deshidrogenasa 6830 U/L (intervalo de referencia 200 –360 U/L);
tiempo de protrombina, 39.7 s (intervalo de referencia
11.3–13.2 s); razón normalizada internacional, 3.3; acetaminofén, 121 ␮mol/L (terapéutico mayor a 100
␮mol/L). Los otros resultados no fueron significativos.
La evaluación serológica fue negativa para hepatitis A y
B. La concentración de acetaminofén en plasma derivó
en que el médico sospechara de sobredosis de drogas,
pero ella negó haber tomado acetaminofén. Las enzimas del hı́gado de la paciente, el tiempo de protrombina, la relación normalizada internacional y las con-
1
Division of Clinical Biochemistry, Queen Mary Hospital, Hong Kong.
* Dirigir correspondencia al autor a: Division of Clinical Biochemistry, Queen
Mary Hospital, LG 131, Block K, Queen Mary Hospital, 102 Pokfulam Road,
Pokfulam, Hong Kong SAR. Fax ⫹852–28559915; e-mail [email protected].
Recibido para su publicación Febrero 1, 2010. Aceptado para su publicación Junio
15, 2010.
PREGUNTAS A CONSIDERAR
1. ¿Cuáles son las causas más comunes de falla aguda de
hı́gado?
2. ¿Cuál es el patrón farmacoquinético del acetaminofén
después de la ingestión y cómo causa daño al hı́gado la
sobredosis?
3. ¿Qué métodos están disponibles para medir concentraciones de acetaminofén?
4. ¿Qué factores intervienen con la medición de
acetaminofén?
centraciones de acetaminofén fueron monitoreadas en
los dı́as subsecuentes. Su condición general y la función
del hı́gado fueron mejorando gradualmente, pero su
concentración de acetaminofén en plasma permaneció
⬎ de 100 ␮mol/L. Se sospecha que la falla del hı́gado
metabolizó la droga y se contempló el trasplante de
hı́gado ante esa coyuntura.
DISCUSIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se define la falla aguda de hı́gado como una rápida aparición de complicaciones severas (encefalopatı́a hepática y
sı́ntesis de proteı́nas alterada) después de los primeros signos de enfermedad del hı́gado. Estas complicaciones
pueden ser evidentes por una coagulopatı́a. Las causas
comunes de falla aguda del hı́gado son lesión tóxica, reacción idiosincrática a la medicación, hepatitis alcohólica,
hepatitis viral, lesión isquémica e idiopática (sin causa
aparente). En muchos paı́ses, la incidencia de hepatitis
viral aguda ha decrecido marcadamente debido a la introducción de vacunas para hepatitis A y B y pruebas de sangre para hepatitis C. La hepatitis inducida por drogas se
incrementa y es la causa más común de todas. Para la
hepatitis inducida por drogas, el acetaminofén puede llegar a causar falla aguda de hı́gado; también es la causa de
absolutamente el mayor número de fatalidades. Otras
drogas que causan hepatitis incluyen agentes antiinflamatorios no esteroidales y los anticonvulsivos. En el sureste
de Asia, es común que los remedios herbales provoquen la
hepatitis.
9
Estudio de Caso Clı́nico
Además de una historia detallada de drogas, incluyendo la ingesta probable de hierbas medicinales o
exposición a hepatotoxinas, una evaluación inicial de
pacientes con falla aguda del hı́gado incluye pruebas de
hepatitis A, B y C. Otras causas menos comunes de falla
aguda del hı́gado incluyen hepatitis autoinmune y enfermedad de Wilson.
FARMACOQUINESIS DE ACETAMINOFÉN Y EL EFECTO DE LA
SOBREDOSIS EN EL DAÑO AL HÍGADO
A dosis terapéuticas, más del 90% del acetaminofén es
metabolizado por el hı́gado al sulfato inactivo, no
tóxico y conjugados glucorónido que posteriormente
excreta la orina (1 ). Menos del 5% se metaboliza por
citocromo P450 2 E1 para N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI),2 un intermediario altamente
reactivo y tóxico (1– 4 ) que ocurre en el hı́gado y riñones. El NAPQI es reducido generalmente a un mercaptato no tóxico conjugado por glutatión. En situaciones
de sobredosis, el camino del sulfation y la glucoronidación se saturan, por lo tanto causan la derivación de
más acetaminofén bajo la vı́a de P450 para producir
NAPQI excesivo (3–5 ). El incremento de NAPQI agota
el almacenamiento de glutatión. Cuando el suplemento de glutatión cae a ⬍30% de lo normal, el
NAPQI se enlaza de manera no especı́fica a las proteı́nas intracelulares, particularmente aquellos con
grupos de sulfidril, causando disfunción celular y
muerte. El tratamiento oportuno con el precursor de
glutatión N-acetilcisteı́na (NAC) puede minimizar o
prevenir daño hepatocelular, pero su efectividad disminuye rápidamente de 12 a 24 horas después de la
exposición al acetaminofén (6 ). La medición de concentraciones de acetaminofén en plasma en estado
agudo puede establecer el tratamiento de NAC adecuado. Por lo tanto, la concentración de acetaminofén
en plasma debe medirse tan pronto como sea posible
para todos los casos en que se sospeche sobredosis de
drogas. Para casos en los que el acetaminofén es indetectable y/o no existe historia, la medición de aductos
de acetaminofén en proteı́nas del suero puede ser útil
en el diagnóstico de toxicicidad del acetaminofén. (7 ).
ciones de acetaminofén en muestras biológicas. Estos
ensayos, sin embargo, involucran procedimientos de
análisis prolongados que requieren instrumentación
cara y un alto nivel de habilidades técnicas para realizarse. Para el ensayo rápido de acetaminofén en el entorno clı́nico, lo más común es utilizar métodos colorimétricos simples automatizados para comparar
enzimas. Más recientemente, están disponibles los inmunoensayos automatizados, pero generalmente son
más caros y no han sido adoptados por lo general. El
2008, 1972 de 3095 laboratorios participaron en un
programa de pruebas de habilidad para acetaminofén
en el College of American Pathologist usando métodos
de medición con colorı́metro. En nuestro laboratorio,
el acetaminofén se mide con sistemas Vitros (Ortho
Clinical Diagnóstics), que se basan en principios de espectrofotometrı́a.
FACTORES QUE INTERFIEREN CON LA MEDICIÓN DE
ACETAMINOFÉN
A pesar de que los ensayos basados en enzimas son
convenientes y económicos comparados con el inmunoensayo, generalmente son más propensos a la interferencia de moléculas biológicas, como la bilirrubina y
hemoglobina, que están presentes en las muestras de
pacientes. La bilirrubina tiene un potencial considerable para intervenir con la medición espectrofotométrica debido a su anchura, absorbencia intensa en las
regiones ultravioleta y visibles del espectro electromagnético (8 ). El método Vitros de acetaminofén se basa
en la conversión enzimática del acetaminofén en
p-aminofenol y la reacción subsecuente con o-cresol
para formar el indofenol color azul, que es medido por
el cambio en absorbencia en 600 nm. Un incremento
en la absorbencia de respaldo a 600 nm causada por la
presencia de bilirrubina puede contribuir a un incremento falso de acetaminofén. De acuerdo con la literatura del producto, la interferencia ocurre a concentraciones de bilirrubina a ⬎342 ␮mol/L. Algunos ensayos
enzimáticos también son sujeto de interferencia en la
presencia de concentraciones terapéuticas de NAC (9 )
y son menos susceptibles a la interferencia por bilirrubina y hemoglobina.
MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL ACETAMINOFÉN
Muchos métodos, incluyendo varias técnicas cromatográficas y espectrométricas, han sido descritos
para los ensayos de acetaminofén. Los más actualizados
son en su mayorı́a automatizados en el laboratorio
clı́nico. EL GLC y HPLC son métodos que han probado
ser confiables y precisos para cuantificar las concentra-
2
Abreviaturas no estándar: NAPQI, N-acetil-p-benzoquinoneimina; NAC,
N-acetilcisteı́na
10 Clinical Chemistry 57:1 (2011)
RESOLUCIÓN DEL CASO
Debido a que el incremento prolongado de concentraciones de acetaminofén en plasma era inconsistente
con la expectativa farmacoquinética, consideramos
que la interferencia de bilirrubina podrı́a ser la causa de
concentraciones de acetaminofén falsamente incrementadas. Evaluaos el uso de la ultrafiltración de
plasma para remover sustancias interferentes antes de
medir el acetaminofén con el método enzimático. Un
ultrafiltrado es similar al plasma en su concentración
de moléculas pequeñas pero es virtualmente libre de
Estudio de Caso Clı́nico
Tabla 1 Concentraciones de acetaminofén y bilirrubinaa
Concentración ␮mol/L
Metodologı́a
Muestra
Ensayos de plasma enzimático
Muestra del Paciente
Pruebas
Acetaminofén
Muestra del Paciente
Control Positivo
Plasma, HPLC
a
Dı́a 3
121
115
104
1170
960
610
611
609
12
12
13
⬍30a
⬍30
⬍30
Bilirrubina
⬍2
⬍2
⬍2
Acetaminofén
Bilirrubina
Ensayo enzimático ultrafiltrado
Dı́a 2
1210
Bilirrubina
Control Positivo
Dı́a 1
Acetaminofén
Acetaminofén
609
610
607
Bilirrubina
⬍2
⬍2
⬍2
Muestra del paciente
Acetaminofén
⬍1
⬍1
⬍1
Control Positivo
Acetaminofén
612
613
612
La concentración más baja reportable de concentración de acetaminofén medible con el analizador de Vitros chemistry es de 30 ␮mol/L.
proteı́nas, incluyendo la bilirrubina unida a proteı́nas,
hemoglobina y lipoproteı́nas (10 ). Conseguimos dispositivos de micropartición Centrifree® de Amicon
Biosepartions/Millipore. Colocamos 1 mL del plasma
de la paciente y un control positivo en el reservorio del
dispositivo, centrifugamos en una centrı́fuga en ángulo
fijo a 1000g-2000g por 10 min, colectamos el ultrafiltrado y practicamos la prueba de acetaminofén y bili-
PUNTOS PARA RECORDAR
• A Se recomienda que en la evaluación inicial de falla
aguda del hı́gado se realice una historia detallada de
uso de drogas y evaluación de marcadores virales.
• Se recomienda la medición de bilirrubina para todas las
muestras de laboratorio en las que se utilicen métodos
basados en espectrofotometrı́a para medición de acetaminofén. La ultrafiltración de la muestra antes de la
medición de acetaminofén se recomienda si la concentración de bilirrubina es mayor que la concentración que
interfiere con la medición de acetaminofén, de acuerdo
con la documentación.
• Un tratamiento oportuno con el precursor de glutatión
NAC puede minimizar o prevenir daño hepatocelular,
pero su efectividad disminuye rápidamente entre las
12 y 24 horas después de la exposición de acetaminofén. Con el tiempo la intervención terapéutica basada
en la medición confiable de drogas es crı́tica.
• Es necesaria la precaución cuando se interpretan resultados de acetaminofén para pacientes ictéricos y se
requiere la consulta con el laboratorio.
rrubina con el sistema Vitros. Los resultados indicaron
que la ultrafiltración con el dispositivo de micropartición Centrifree removió la interferencia ictérica (Tabla
1). Los datos de ultrafiltración mostraron que el paciente no habı́a ingerido acetaminofén. El funcionamiento de su hı́gado mejoró gradualmente con un
manejo de soporte y tuvo una recuperación sin incidentes después de 3 semanas. La etiologı́a exacta del
daño agudo del hı́gado continúa desconocida, sin embargo. Haciéndose cargo de tomar en cuenta que la
cuenta de suplementos que contienen ingredientes
hepatotóxicos es una posibilidad, además esta causa no
aparece en la historia planteada por esta paciente. Una
hepatitis viral más rara, como la causada por el virus de
Epstein-Barr, no ha sido rigurosamente excluida en
este caso.
Recomendamos que la bilirrubina sea medida en
todas las muestras para las cuales una medición de acetaminofén por métodos enzimáticos será requerida. La
ultrafiltración puede ser realizad antes que la medición
de acetaminofén para muestras con concentración de
bilirrubina mayor a la que la interferencia ha sido reportada para el ensayo.
Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas en
la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación
de éstos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su contenido
intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Deslinde de los autores de posibles conflictos de interés: Ningún
autor declaró algún potencial conflicto de interés.
Clinical Chemistry 57:1 (2011) 11
Estudio de Caso Clı́nico
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ninguna participación en el diseño del estudio, elección de
pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito.
6.
Referencias
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London: Update Books; 1981. p 104 –12.
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droga). J Pharmacol Exp Ther 1973; 187: 185–94.
3. Jollow DJ, Mitchell JR, Potter WZ, Davis DC, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: II. Role of covalent binding in vivo
(Necrosis hepática inducida por acetaminofén: II Papel de la unión covalente
en vivo). J Pharmacol Exp Ther 1973; 187: 195–202.
4. Potter WZ, Davis DC, Mitchell JR, Jollow DJ, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: III. Cytochrome P-450-mediated
covalent binding in vitro (Necrosis hepática inducida por acetaminofén: III
Citocromo P-450-mediado por unión convalente in vitro). J Pharmacol Exp
Ther 1973; 187: 203–10.
5. Mitchell JR, Jollow DJ, Potter WZ, Gillette JR, Brodie BB. Acetaminophen-
7.
8.
9.
10.
induced hepatic necrosis: IV. Protective role of glutathione (Necrosis hepática
inducida por acetaminofén: IV Papel protector del glutatión). J Pharmacol
Exp Ther 1973; 187: 211–7.
Ellenhorn MJ, Barceloux DG, eds. Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning (Toxicologı́a médica: diagnóstico y tratamiento de
envenenamiento humano). New York: Elsevier Science; 1988. Chapter portion, Treatment; p 161– 4. Portion of chapter 9: Acetaminophen (paracetamol).
Davern TJ, James LP, Hinson JA, Polson J, Larson AM, Fontana RJ, et al.
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acute liver failure (Medición de aductores de la proteı́na acetaminofén en
suero en pacientes con falla aguda de hı́gado). Gastroenterology 2006; 130:
687–94.
Bertholf RL, Johnnsen LM, Bazooband A, Mansouri V. False-positive acetaminophen results in a hyperbilirubinemic patient (Resultados de acetaminofén falso positivo en un paciente con hiperbilirrubinemia). Clin Chem 2003;
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Mayer M, Salpeter L. More on interference of N-acetylcysteine in measurement of acetaminophen (Más sobre la interferencia de N-acetilcisteı́na en la
medición de acetaminofén). Clin Chem 1998; 44: 892–3.
da Fonseca-Wollheim F, Heinze KG, Lomsky K, Schreiner H. Serum ultrafiltration for the elimination of endogenous interfering substances in creatinine
determination (Ultrafiltración de suero para la eliminación de sustancias
endógenas interferentes en la determinación de creatinina). J Clin Chem Clin
Biochem 1988; 26: 523–5.
Comentario
Roger L. Bertholf*
La falla fulminante del hı́gado es una condición que
amenaza la vida con un pobre pronóstico y la evaluación clı́nica por lo general se enfoca en 3 causas comunes: hepatitis viral, enfermedad de hı́gado alcohólico y toxicidad por drogas. Otras causas menos
frecuentes incluyen la obstrucción biliar y varias toxinas quı́micas y biológicas. Una falla del hı́gado inducida por drogas por lo general se debe a sobredosis de
acetaminofén (paracetamol). La medición de concentraciones de acetaminofén en plasma, en combinación
con el nomograma de Rumack-Matthew es de utilidad
para predecir el grado de daño tóxico en el hı́gado (con
la ingestión de una sola o gran cantidad de droga) y la
probabilidad de que el tratamiento con N-acetilcisteı́na
pueda ser efectiva. Se creı́a anteriormente que el tratamiento de N-Acetilcisteı́na era inefectivo entre las 12 y
24 horas después de la concentración más alta de acetaminofén, pero evidencias más recientes sugieren que
el tratamiento es benéfico sin tomar en cuenta el
Department of Pathology, University of Florida Health Science Center/Jax, Jacksonville, FL.
* Dirigir correspondencia al autor a: University of Florida Health Science Center/
Jax, Department of Pathology, 655 W. 8th St., Jacksonville, FL 32209. Fax
904-244-4290; e-mail [email protected].
Recibido para publicación Agosto 16, 2010. Aceptado para publicación Septiembre 1, 2010.
12 Clinical Chemistry 57:1 (2011)
tiempo desde la ingestión o la concentración de droga
en el plasma. Se piensa que el beneficio ocurre a través
de un mecanismo que supuestamente involucra el
mayor aporte de oxı́geno a los tejidos (1, 2 ).
La aromaticidad de la estructura lineal de la bilirrubina tetrapiron le proporciona una amplia absorbencia en el espectro ultravioleta y visible, pero este
producto del heme metabolismo también es una especie quı́mica altamente reactiva, una propiedad que
puede contribuir a su toxicidad en el sistema biológico. La
interferencia desde la bilirrubina en métodos analı́ticos
no necesariamente está limitada a sus propiedades en el
espectro; también puede aparecer desde su reactividad
quı́mica con reactivos. Por otra parte, la bilirrubina existe
de múltiples formas fisiológicas-libre, mono- y disconjugada, unida a la albúmina- ası́ que la evaluación de la interferencia de bilirrubina en adición a la bilirrubina pura
puede producir resultados equivocados, comparado
con aquellos que son para muestras endogénicamente
hiperbilirrubinémicas. La interferencia quı́mica y del
espectro de la bilirrubina es una variable problemática
en muchos métodos de laboratorio clı́nico, en este reporte de caso se proporciona un ejemplo convincente.
Afortunadamente, un tratamiento innecesario
con N-acetilcisteı́na contiene un riesgo médico muy
pequeño pero el incremento falso de la cantidad de
acetaminofén puede desviar la atención de la causa ver-
Estudio de Caso Clı́nico
dadera de la falla hepática y demorar las intervenciones
más apropiadas.
cientes reclutados, revisión e interpretación de datos o preparación o
aprobación del manuscrito.
Referencias
Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas en
la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación
de éstos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su contenido
intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Deslinde de los autores de posibles conflictos de interés: Ningún
autor declaró algún potencial conflicto de interés.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ninguna participación en el diseño del estudio, elección de pa-
1. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Improvement
by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic
failure (Mejoramiento por acetilcisteı́na de hemodinámicas y transporte de
oxı́geno en falla hepática fulminante). N Engl J Med 1991; 324: 1852–7.
2. Harrison PM, Keays R, Bray GP, Alexander GJ, Williams R. Improved outcome
of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of
acetylcysteine (Resultado mejorado de llalla hepática fulminante inducida por
paracetamol a través de la administración tardı́a de aceticisteı́na) . Lancet
1990; 335: 1572–3.
Comentario
William M. Lee*
La sobredosis por acetaminofén que conduce a daño
severo del hı́gado o falla aguda del hı́gado, son extremadamente comunes y han sido estudiados de manera extensiva (1 ). La medición de concentraciones de
acetaminofén en el plasma parece haber sido algo sencilla, pero de hecho no lo es. Los ensayos de acetaminofén se utilizan para determinar la cantidad ingerida y
detectar la presencia de cualquier cantidad del compuesto principal, debido a que los pacientes pueden
fallar al reportar su uso, por una gran cantidad de razones. Estos ensayos están sujetos a resultaos falsopositivos, como los autores han mostrado. La sospecha
de un falso positivo aparece cuando la concentración
de acetaminofén puede no cambiar desde el valor inicial a subsecuentes o cuando el paciente niega el uso de
acetaminofén y los valores sugieren ingestión tóxica.
Las sustancias interferentes pueden ser problemáticas en cualquier ensayo. Los autores señalan esto de
manera puntual en respuesta al acetaminofén con el
uso de una columna para remover la bilirrubina. Debido a que muchas sustancias fueron removidas indudablemente además de la bilirrubina, no es posible probar que ésta última por si misma fue el agente infractor
(aunque es el más probable).
Después de haber observado dos casos similares al
descrito, nosotros hemos buscado poner a prueba diferentes ensayos para determinar cuál es el problema (2 ).
Obtuvimos resultados similares a aquellos reportados:
Division of Digestive and Liver Diseases, University of Texas Southwestern
Medical Center, Dallas, TX.
* Dirigir correspondencia a este autor a: Division of Digestive and Liver Diseases,
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX. E-mail
[email protected].
Recibido para publicación Octubre 4,, 2010. Aceptado para publicación Octubre
11, 2010.
Ensayos colorimétricos darán resultados falso positivos, particularmente con concentraciones muy altas de
bilirrubina. Se utilizaron seis plataformas de diferentes
ensayos en laboratorios de hospitales locales. Cuatro de
los 6 ensayos demostraron resultados falso-positivos
por 5 a 27 de las 36 muestras. Un inmunoensayo tuvo
pocas muestras falso-positivas, ¡mientras que 1 ensayo
colorimétrico se realizó perfectamente! El ensayo
Vitros fue el más afectado en nuestras manos. Las concentraciones altas de bilirrubina en suero parecen no
haber sido las culpables, ya que no se observaron efectos cuando la concentración de bilirrubina fue ⬍de 10
mg/dL.
De la nota, los pacientes admitidos con daño al
hı́gado causado por acetaminofén eran conocidos por
sus concentraciones muy altas de aminotransferasas y
relativamente bajas concentraciones de bilirrubina
(mediana, 4.2 mg/dL en una serie), por lo tanto la presencia de un valor muy alto de bilirrubina pudo ser muy
atı́pico en una sobredosis de acetaminofén en cualquier
caso y pudo haber llevado a considerar otros diagnósticos (3 ).
Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas en
la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación
de éstos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su contenido
intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Deslinde de los autores de posibles conflictos de interés: Sobre el
desarrollo del manuscrito, todos los autores elaboraron la forma de
Deslinde de Potenciales Conflictos de Interés. Potenciales conflictos de
Interés:
Empleo o liderazgo: No se declara.
Papel del consultor o asesor: W.M. Lee, Eli Lilly, Novartis, GlaxoSmithKline, Pfizer, y Forest Laboratories.
Propiedad: No se declara.
Clinical Chemistry 57:1 (2011) 13
Estudio de Caso Clı́nico
Honorarios: No se declara.
Fondos de investigación: W.M. Lee, Bristol-Myers Squibb, Gilead
Sciences, Merck/Schering-Plough, Roche, Aegerion Pharmaceuticals, Globeimmune, OraSure Technologies, y Siemens.
Testimonio de expertos: No se declara.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras tuvieron
un papel directo en la aprobación final del manuscrito.
Referencias
1. Larson AM, Fontana RJ, Davern TJ, Polson J, Lalani EK, Hynan LS, et al.,the
Acute Liver Failure Study Group. Acetaminophen-induced acute liver failure:
14 Clinical Chemistry 57:1 (2011)
results of a United States multicenter, prospective study (Grupo de estudio en
falla de hı́gado. Falla aguda de Hı́gado: resultados de un estudio prospectivo
multicentros en los Estados Unidos). Hepatology 2005; 42: 1364 –72.
2. Polson J, Wians FH, Jr, Orsulak P, Fuller D, Murray NG, Koff JM, et al.,the
Acute Liver Failure Study Group. False positive acetaminophen concentrations
in patients with liver injury (El grupo de estudio defalla aguda del hı́gado.
Concentraciones falso positivo de acetaminofén en pacientes con daño en el
hı́gado). Clin Chim Acta 2008; 391: 24 –30.
3. Khandelwal N, James LP, Sanders C, Larson AM, Lee WM. Unrecognized
acetaminophen toxicity as a cause of ‘indeterminate’ acute liver failure
(Toxicidad irreconocible del acetaminofén como una causa para falla “indeterminada” aguda de hı́gado). Hepatology. 2010 11 4. Accepted version
online.