Download Goal: The multidisciplinary MCH programs will be interwoven with

Shawnee County
Community Health Center
Patient At
tendance
Agreemen
t
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General Information:
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
Please call to cancel or reschedule your appointment at least 4 hours before the scheduled
appointment time.
It is our policy to provide excellent medical care to all our patients; therefore, it is
important that all patients keep their scheduled appointments. Missed appointments
prevent us from being able to help others. Please remember: if you are not present for
your appointment, we can’t help better your health and wellness.
How do I cancel my Appointment?
Call 785-251-2000 and follow instructions for Scheduling.
Leave a message with the following info:
 Your name, date of birth and phone number
 The date and time of your appointment is scheduled
 The reason you are cancelling your appointment
What happens if I miss my Appointment and do not call to cancel?
First Missed Appointment — Letter informing you of missed appointment is sent with a copy
of Patient Attendance Agreement.
Second Missed Appointment — Patient is called to determine need for rescheduling missed
appointment and to remind patient of Attendance Agreement. Further missed appointments may
result in possible discontinuation of services due to not making proper cancellation of
scheduled appointments.
Third Missed Appointment — May be discharged from SCHA – Community Health Center.
Furthermore, your insurance carrier may be notified.
An appointment is considered “Missed” if:
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

Do not show up for scheduled appointment
Show up late, exceeding the 10 minute mark after the scheduled appointment time
Do not cancel appointment at least 4-hours prior to appointment time
I understand the importance of keeping scheduled appointments and I agree to follow the
Agreement.
Date:
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Patient Name: _________________________________________________________________
Patient Signature: _______________________________________________________________
Is patient a minor? Yes/No (If Yes, provide parent/guardian name and signature)
Parent/guardian Name: __________________________________________________________
Parent/guardian Signature: ________________________________________________________
Centro de Salud Comunitario
Del Condado Shawnee
Acuerdo
de
Asistencia
del Paciente
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Información General:
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Por favor llame para cancelar o reprogramar su cita por lo menos 4 horas antes de la
programación de su cita.
Es nuestra política proveer un excelente cuidado médico a todos nuestros pacientes; por
lo tanto, es importante que todos los pacientes asistan a sus citas programadas. El no
acudir a su cita nos previene de poder ayudar a otros. Por favor recuerde: si no está
presente para su cita, no podemos ayudar a mejorar su salud y bienestar.
¿Como cancelo mi Cita?
Llame al 785-251-2000 y Siga las instrucciones para Programación de Citas.
Deje un mensaje con la siguiente información:
 Su nombre, fecha de nacimiento y numero telefónico
 La fecha y hora en la que su cita está programada
 La razón por la cual esta cancelando su cita
¿Que pasa si no acudo a mi Cita y no llamo para cancelar?
Primer Cita Perdida — Se le envía una carta informándole que falto a su cita con una copia
del Acuerdo de Asistencia del Paciente.
Segunda Cita Perdida — Se le llama al paciente para determinar la necesidad de reprogramar
la cita perdida y recordarle al paciente el Acuerdo de Asistencia. Mas citas perdidas pueden
resultar en una posible suspensión de servicios debido a no hacer una cancelación apropiada de
citas programadas.
Tercer Cita Perdida — Puede ser dado de baja del Centro de Salud Comunitario – ASCS.
Además, su compañía de seguro puede ser notificada.
Una cita es considerada “Perdida” si:
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No llega a su cita programada


Llega tarde, excede del tiempo de 10 minutos después de la programación de su cita
No cancela la cita por lo menos 4 horas antes de la programación de la cita
Yo entiendo la importancia de acudir a mis citas programadas y consiento en seguir el
Acuerdo.
Fecha:
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Nombre del Paciente:
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Firma del Paciente:
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¿Es el paciente un menor? Si/No (Si lo es, proporcione nombre y firma del padre/guardián)
Nombre del Padre/guardián: ____________________________________________________
Firma del Padre/guardián: ________________________________________________________